Роль стресс-эхокардиографии в ранней диагностике поражения коронарных артерий сердца у больных сахарным диабетом 2-го типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Ядрихинская, Мария Николаевна

• Ядрихинская, Мария Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ядрихинская, Мария Николаевна

Оглавление.

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Особенности течения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

1.2 Сложности клинической верификации ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом.

1.2.1 ИБС с атипической симптоматикой у больных сахарным диабетом.

1.2.2 Безболевая ишемия миокарда у больных сахарным диабетом: клиническое и прогностическое значение.

1.2.3 Причины развития безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом.

1.3 Сложности электрокардиографической верификации ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом.

1.3.1 Диагностическая значимость ЭКГ-покоя в диагностике ИБС у больных сахарным диабетом.

1.3.2 Роль нагрузочного стресс-теста в диагностике ИБС у больных сахарным диабетом.

1.3.3 Риск метаболических осложнений при проведении теста с физической нагрузкой у больных сахарным диабетом.

1.4 Роль стресс-эхокардиографии в диагностике ИБС.

1.4.1 Стресс-эхокардиография: физиологическое обоснование.

1.4.2 Диагностические возможности стресс-эхокардиографии в обычной популяции больных.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика обследованных лиц.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Сбор анамнеза.

2.2.2 Вычисление индекса массы тела.

2.2.3 Оценка типа распределения подкожно-жировой клетчатки.

2.2.4 Измерение артериального давления.

2.2.5 Обследование глазного дна.

2.2.6 Электрокардиография.

2.2.7 Эхокардиография.

2.2.8 Стресс-эхокардиография с дозированной максимальной физической нагрузкой на тредмиле.

2.2.8.1 Техническая оснащенность и порядок проведения стресс-эхокардиографии.

2.2.8.2 Критерии прекращения тредмил-теста у больных сахарным диабетом 2 типа.

2.2.8.3 Параметры оценки тредмил-теста.

2.2.9 Коронароангиография.

2.2.10 Лабораторные методы.

2.2.10.1 Определение показателей углеводного и липидного обмена.

2.2.10.2 Определение азотовыделительной функции почек.

2.2.10.3 Определение суточной экскреции альбумина с мочой (микроальбуминурия).

2.2.10.4 Определение уровня гликозилированного гемоглобина.

2.2.11 Методы статистического анализа.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1 Клинические проявления ишемической болезни сердца по данным опроса у больных СД 2 типа.

3.2 Факторы риска развития ИБС у больных СД 2 типа.

3.3 Верификация ИБС в группе больных СД 2 типа с клиническими симптомами ИБС.

3.3.1 Стандартные проявления ИБС на ЭКГ-покоя у больных СД 2 типа с клиническими симптомами ИБС.

3.3.2 Верификация ИБС нагрузочным ЭКГ-тестом у больных СД 2 типа с клиническими симптомами ИБС.

3.3.3 Верификация ИБС методом стресс-эхокардиографии у больных СД 2 типа с клиническими симптомами ИБС.

3.3.4 Сопоставление результатов клинического, ЭКГ и ЭХОКГ методов верификации ИБС у больных СД 2 типа с клиническими симптомами ИБС.

Клинический пример типичного клинического течения ИБС у больного СД типа.

Клинический пример «атипичного» клинического течения ИБС у больного СД 2 типа.

3.4 Верификация ИБС в группе больных сахарным диабетом 2 типа с отсутствием клинических признаков ИБС.

3.4.1 Стандартные проявления ИБС на ЭКГ-покоя у больных СД 2 типа с отсутствием клинических признаков ИБС.

3.4.2 Верификация ИБС нагрузочным ЭКГ-тестом у больных СД 2 типа с отсутствием клинических признаков ИБС.

3.4.3 Верификация ИБС методом стресс-эхокардиографии у больных СД 2 типа с отсутствием клинических признаков ИБС.

3.4.4 Сопоставление результатов ЭКГ и ЭХОКГ методов верификации ИБС у больных СД 2 типа с отсутствием клинических признаков ИБС.

Клинический пример безболевого течения ИБС у больной СД 2 типа.

Клинический пример ЭКГ-негативного безболевого течения ИБС у больного СД 2 типа.

3.5 Особенности нагрузочного теста у больных СД 2 типа с болевой и безболевой формами ИБС.

3.6 Показатели сократимости миокарда ЛЖ по данным эхокардиографии до и сразу же после нагрузки у больных СД 2 типа с болевой и безболевой формами ИБС.

3.7 Особенности больных СД 2 типа с ЭКГ-негативными проявлениями

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль стресс-эхокардиографии в ранней диагностике поражения коронарных артерий сердца у больных сахарным диабетом 2-го типа»

Актуальность проблемы.

Во всем мире наблюдается неуклонный рост количества больных с сахарным диабетом 2 типа. В 1995 году в мире насчитывалось 135 миллионов больных этим заболеванием, а к 2025 году ожидается, что их число достигнет 300 миллионов человек (3,67).

Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти больных сахарным диабетом 2 типа. Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности в ограничении продолжительности жизни у абсолютного большинства больных сахарным диабетом 2 типа позволила Американской Кардиологической Ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям (49). По данным Международной Федерации Диабета в большинстве стран сахарный диабет поглощает до 10% национальных фондов здравоохранения. Более половины этих средств тратится на лечение его сердечно-сосудистых осложнений (36).

Ранняя диагностика ИБС при сахарном диабете затруднена в связи с большим количеством безболевых форм ИБС (25,26,61,90,85,93,97) и недостаточной чувствительности стандартных нагрузочных тестов (47).

Стресс-эхокардиография является недорогим и высокоинформативным неинвазивным методом выявления стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, хорошо кореллирующим с данными коронароангиографии (1,12,21,80,114, 115,121,123).

Внедрение новых неинвазивных способов ранней диагностики ишемической болезни сердца ставит вопрос об алгоритмах их применения по сравнению с ранее использованными методами диагностики ИБС. Цель исследования: Изучить особенности неинвазивной диагностики ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа и оценить вклад в нее стресс-эхокардиографии.

Задачи исследования:

1. Сформировать группу больных сахарным диабетом 2 типа с 2 и более факторами риска ИБС, имеющих и не имеющих клинические признаки стенокардии напряжения 1-II функционального класса.

2. Провести всем больным стандартный тест с физической нагрузкой для диагностики ишемической болезни сердца.

3. Верифицировать полученные результаты стандартного стресс-теста с помощью стресс-эхокардиографии.

4. Оценить вклад комплекса стресс-эхокардиографии в диагностику ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа.

5. Сравнить показатели сократимости миокарда ЛЖ по данным стресс-эхокардиографии у больных сахарным диабетом 2 типа с клинически манифестирующей и безболевой формой ИБС.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что использование стресс-эхокардиографии у больных сахарным диабетом с клиническими признаками стенокардии напряжения не имеет существенных преимуществ в выявлении ИБС при сравнении с использованием стандартного теста с физической нагрузкой. Впервые доказана ограниченная ценность электрокардиографических методов диагностики ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском ее развития, но не имеющих клинической картины стенокардии. Впервые показана возможность существования ЭКГ-негативных безболевых форм ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа. Впервые доказано, что алгоритм диагностики ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском развития ИБС должен включать в себя в качестве первого этапа обследования стресс-эхокардиографию. Впервые обнаружено, что у 19% больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском развития ИБС диагноз безболевой формы ИБС может быть верифицирован только с помощью стресс-эхокардиографии. Впервые показано, что выраженность электрокардиографических признаков ишемии миокарда зависит от степени компенсации сахарного диабета 2 типа. Практическая значимость.

В результате исследования разработан дифференцированный алгоритм ранней диагностики ишемической болезнью сердца у больных сахарным диабетом 2 типа. При наличии клинической картины стенокардии напряжения или ее клинических аналогов рекомендуется начинать диагностические процедуры с проведения стандартного стресс-теста, в то время как при отсутствии клинической картины методом первого выбора является стресс-эхокардиография. При принятии решений о необходимости обследования и выборе последующей терапии рекомендуется учитывать то, что клиническая картина ИБС при сахарном диабете 2 типа появляется на фоне выраженного поражения левого желудочка сердца, а плохо контролируемое течение сахарного диабета снижает диагностические возможности стандартных электрокардиографических исследований. Отсутствие клинической картины ИБС не должно снижать настороженность врача в отношении этого заболевания у больных сахарным диабетом 2 типа, так как безболевые формы ИБС могут быть обнаружены среди 34 - 51% больных сахарным диабетом 2 типа с 2 и более факторами риска этого заболевания. Внедрения.

Алгоритм неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца с использованием метода стресс-эхокардиографии внедрен в работу отделения кардиологии ЭНЦ РАМН. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре диабетологии факультета усовершенствования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатских диссертаций ЭНЦ РАМН 23.03.2004 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 1 за рубежом. Материалы работы были доложены на Российском Национальном конгрессе кардиологов (2002 и 2003 гг.), Российском диабетологическом конгрессе (2002г.), 18-м Конгрессе Международной Диабетической Федерации (Париж, 2003 г).

Структура диссертации.

Основной текст диссертации изложен на 101 странице шрифтом 14 Times New Roman, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих описание методов исследования, характеристику обследованных больных и собственные результаты, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 35 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Ядрихинская, Мария Николаевна

Выводы:

1. У больных сахарным диабетом с типичными клиническими признаками ИБС диагностические возможности ЭКГ-стресс-теста в отношении выявления ишемической болезни сердца (77,3%) практически не отличается от возможностей стресс-эхокардиографии (91%).

2. У больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском развития ИБС, но без клинических проявлений стенокардии проведение стандартного нагрузочного теста позволяет выявить наличие безболевой формы ИБС у 32,4% обследованных лиц.

3. Использование стресс-эхокардиографии у больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском развития ИБС, но без клинических проявлений стенокардии позволяет в 1,6 раз увеличить выявляемость безболевой формы ИБС, по сравнению со стандартным нагрузочным тестом.

4. У 19% больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском развития ИБС, но без клинических проявлений стенокардии, безболевая форма ИБС не может быть поставлена с помощью стандартного стресс-теста.

5. Больные сахарным диабетом 2 тира с клинической картиной стенокардии отличаются от больных с безболевой формой ИБС достоверно большей тяжестью нарушений локальной сократимости ЛЖ при стресс-эхокардиографии.

6. Чем хуже компенсирован углеводный обмен (по показателям HbAlc) у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих ИБС, тем меньше ишемия миокарда находит отражение в депрессии сегмента ST на ЭКГ при стресс-тесте с физической нагрузкой.

Практические рекомендации:

1. У больных сахарным диабетом 2 типа с клинической картиной стенокардии дополнительное стресс-эхокардиографическое исследование рекомендуется проводить только при наличии сомнительных результатов нагрузочного теста.

2. Стресс-эхокардиографическое исследование является основным методом выбора для диагностики ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа с двумя и более факторами риска ИБС при отсутствии клинической картины заболевания.

3. Отсутствие ЭКГ-признаков ишемии миокарда при нагрузочном тесте не может рассматриваться в качестве доказательства отсутствия ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа с высоким риском этого заболевания.

4. Адекватная компенсация углеводного обмена (по показателям HbAlc) у больных сахарным диабетом 2 типа является необходимым условием при проведении стандартного нагрузочного теста для выявления ИБС.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ядрихинская, Мария Николаевна, 2004 год

1. Алехин М.Н., Божьев A.M., Морозова Ю.А., Седов В.П., Сальников Д.В., Сидоренко Б.А. Стресс-эхокардиография с тредмилом в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Кардиология 2000; 2: 8-12.

2. Верткин A.JL, Мартынов И.В., Гасилин B.C., Мартынов А.И., Тополянский А.В., Круглов В.А. Безболевая ишемия миокарда. Москва, «Тетрафарм», 1995, с.62.

3. Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения. Сахарный диабет 1998; 1:7-18.

4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Москва, «Универсум паблишинг», 2003.

5. Дощицин В Л. Практическая электрокардиография. Москва, «Медицина», 1987.

6. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике (Под ред. В.В. Митькова, В.А. Сандрикова). V том. Москва 1998: с. 139.

7. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. Москва, «Медицина», 1984: с.269.

8. Мурашко ВВ, Струтынский АВ. Электрокардиография. Москва, «Медицина», 1991.

9. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. Москва, «Медицина», 1983.

10. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. Москва, «Медицина», 1986.

11. Ремизов О.В. Физическая активность и сахарный диабет. Клиническая эндокринология (реферативный сборник), 1999: с.1-19.

12. Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В. Стресс-эхокардиография. Москва, 2000.

13. Abbott RD, Donahue RP, Kannel WB, Wilson PW. The impact of diabetes on survival following myocardial infarction, the Framingham study. J. Am. Med. Assoc. 1988; 260: 3456-3460.

14. Abbud ZA, Shindler DM, Wilson AC, Kostis JB. Effect of diabetes mellitus on short- and long-term mortality rates of patients with acute myocardial infarction: A statewide study. Am. Heart J. 1995; 130: 51-58.

15. Aschcroft FM, Gribble FM. ATP-sensitive К channels and insulin secrition: Their role in health and disease. Diabetologia 1999; 42: 903-919.

16. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabet. Med. 1998; 15: 539-53.

17. Ambepityia G., Kopelman P.G., Ingram D., Swash M., Mills P.G., Timmis A.D. Exertional myocardial ischemia in diabetes: a quantitative analysis of anginal perceptual treshold and the influence of autonomic function. J.Am. Coll.Card. 1990; 15: 72-77.

18. American Diabetes Association: Economic consequences of diabetes mellitus in the U.S. in 1997. Diabetes Care 1998; 21: 296-309.

19. American Diabetes Association: Consensus Development Conference on the Diagnosis of Coronary Heart Disease in People With Diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 1551-1559.

20. Armstrong W.F., O'Donne 1 J., Ryan T. and Feigenbaum H. Effect of prior myocardial infarction and extent and location of coronary disease on accuracy of exercise echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol. 1987; 10: 531-538.

21. Barzilay JI, Kronmal RA, Bittner V, Eaker E, Foster ED. Coronary artery disease in diabetic and nondiabetic patients with lower extremity arterial disease: A report from the Coronary Artery Surgery Study Registry. .Am Heart J 1998; 135(6 Pt l):1055-62.

22. Bradley RF, Partamian JO. Coronary heart disease in the diabetic patient. Med Clin North Am. 1963; 78: 1093-1104.

23. Bradley RF, Schoenfield SJ. Diminished pain in diabetic patients with acute myocardial infarction. Geriatrics. 1962; 17: 322-326.

24. Callaham PR, Froelicher VF, Klein J, Risch M, Dubach P, Friis R. Exercise-induced silent ischemia: age, diabetes mellitus, previous myocardial infarction and prognosis. J Am Coll Cardiol. 1989; 14: 1175-1180.

25. Campbell IW, Ewing DJ, Clarke BF. Painful myocardial infarction in severe diabetic autonomic neuropathy. Acta Diabetol Lat. 1978; 15: 210-214.

26. Chiariello M, Indolfi C, Cotecchia MR, Sifola C, Romano M, Condorelli M. Asymptomatic transient ST changes during ambulatory ECG monitoring in diabetic patients. Am Heart J. 1985; 110: 529-534

27. Chipkin SR, Frid D, Alpert JS, Baker SP, Dalen JE, Aronin N. Frequency of painless myocardial ischemia during exercise tolerance testing in patients with and without diabetes mellitus. Am J Cardiol. 1987; 59: 61-65.

28. Clauson BJ, Bell ET. Incidence of fatal coronary disease in nondiabetic and in diabetic persons. Arch. Pathol. 1949; 48: 105-109.

29. Cowan JC, Williams EM. The effects of various fatty acids on action potential shortening during sequential periods of ischemia and reperfusion. J. Mol. Cell. Cardiol. 1980; 12 : 347-369.

30. Cross H, Radda G, Clarcke K. The role of Na+/K+ATPase activity during low flow ischemia in preventing myocardial injury: a 31P, 23Na and 87Rb NMR spectroscopic study. Magn. Reson. Med 1995; 34: 673-685.

31. Deedwania P.C., Carbajal E.V. Prevalence and patterns of silent myocardial ischemia during daily life in stable angina patients receiving conventional antianginal drug therapy. Am.J.Cardiol. 1990; 65: 1090-1096.

32. Diabetes and Cardiovascular Disease. Time to act. International Diabetes Federation, 2001.

33. Diabetes Mellitus and Exercise. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 1999; 22 (S.l).

34. Donahue R.P., Goldberg R.J., Chen Z., Gore J.M., Alpert J.S. The influence of sex and diabetes mellitus on survival following acute myocardial infarction: A community-wide perspective. J.Clin. Epidemiol. 1993; 46; 245252.

35. Earle K.A., Mishra M., Morocutti A., Barnes D., Stephenes E., Chambers J., Viberti G.C. Microalbuminuria as a marker of silent myocardial ischemia in IDDM patients. Diabetologia 1996; 39(7): 854-856.

36. Eving D.J., Campbell I.W., Clarke B.F. Mortality in diabetic autonomic neuropathy. Lancet 1976; 1: 601-603.

37. Fava S, Azzopardi J, Muscat HA, Fenech FF: Factors that influence outcome in diabetic subjects with myocardial infarction. Diabetes Care 1993; 16: 1615-1618.

38. Fearman I, Faccio E, Melei J, Numez R, Jedzinsky M, Fox D, Rappaport M. Autonomic neuropathy and painless myocardial infarction in diabetic patients: histologic evidence of their relationships. Diabetes 1977; 26: 11471158.

39. Gaddi O., Tortorella G., Picano E., Pantaleoni M., Manicardi E., Varga

40. A., MonetaL, Guiducci U. Diagnostic and prognostic value of vasodilator stress echocardiography in asymptomatic Type 2 diabetic with positive exercise thallium scintigraphy a pilot study. Diabet. Med. 1999; 16(9): 762-6.

41. Gallagher K.P., Matsuzaki M., Osakada G., Kemper W.S., Ross J.Jr. Effect of exercise on the relationship between myocardial blood flow and wall thickening in dogs with acute coronary stenosis. Circ.Res. 1983; 52: 716-729.

42. Gamini A, Kopelman P, Ingram D, Swash M, Mills P, Timmis A. Exertional myocardial ischemia in diabetes. Am. Coll. Cardiol. 1990; 15: 72-77.

43. Gerson MC, Khoury JC, Hertzberg VS, Fischer EE, Scott RC. Prediction of coronary artery disease in a population of insulin-requiring diabetic patients: results of an 8-year follow-up study. Am Heart J. 1988; 116(3): 820-826.

44. Gribble FM, Tucker SJ, Seino S, Ashcroft FM. Tissue specificity of sulphonylureas: studies on cloned cardiac and B-cell Katp channels. Diabetes, 1998; 47:1412-1418.

45. Grundy S.M., Benjamin I.J., Burk G.L., Chait A., Eckel R.H., Howard

46. B.V., Mitch W., Smith S. C., Sowers J.R. Diabetes and Cardiovascular Disease. A Statement for Healthcare professionals From the American Heart Association. Circulation 1999; 100: 1134-1146.

47. Guidelines of the management of mild hypertension: Memorandum from a WHO/ISH Meeting Guidlines Subcommittee. J Hypertens 1993; 11: 905-18.

48. Guidelines Subcommittee 1999 World Health Organization -International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. J. Hypertension 1999; 17: 151-183.

49. Haffner SM: Coronary heart disease in patients with diabetes. N Engl J Med 2000; 342: 1040-1042.

50. Haffner SM: Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 2000; 339: 229-234.

51. Herlitz J, Malmberg K, Karison BW, Ryden L, Hjalmarson A. Mortality and morbidity during a five-year follow-up of diabetics with myocardial infarction // Acta Med. Scand. 1988; 224: 31-38.

52. Herlitz J., Wognsen G.B., Emanuelsson H. et al. Mortality and morbidity in diabetic and nondiabetic patients during a 2-year period after coronary artery bypass grafting. Diabetes Care 1994; 19: 698-703.

53. Huizar JF, Gonzalez LA, Alderman J, Smith HS. Sulfonylureas attenuate electrocardiographic ST-segment elevation during an acute myocardial infarction in diabetics. J. American Coll. of Cardiol. 2003; 42: 1017-1021.

54. Hume L, Oakley GD, Boulton AJ, Hardisty C, Ward JD. Asymptomatic myocardial ischemia in diabetes and its relationship to diabetic neuropathy: an exercise electrocardiography study in middle-aged diabetic men. Diabetes Care 1986; 9(4); 384-8.

55. Jacobs I. Lactate, muscule glycogen and exercise performance in man. Acta physiol. Scand. 1981; S.495: 5-27.

56. Janand-Delenn В., Savin В., Habib G., Bory M., Vague P., Lassmann-Vague V. Silent Myocardial Ischemia in Patients With Diabetes. Diabetes Care 1999; 22(9): 1396-1400.

57. Kahn JK, Sisson JC, Vinik AI: Prediction of sudden cardiac death in diabetic autonomic neuropathy. J Nucl. Med. 1988; 29: 1605-1606.

58. Kannel WB, Abbott RD. Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction: an update on the Framingham Study. N Engl J Med. 1984; 311: 1144-1147.

59. Kannel W.B., D'Agostino RB, Wilson PW, Belanger AJ, Gagnon DR. Diabetes, fibrinogen, and cardiovascular disease: the Framingham experience. Am. Heart J. 1990; 120: 672-676.

60. Kannel W.B., Hjortland M., Castelli W.P. Role of diabetes in congestive heart failure: the Framingam study. Am.J. Cardiol. 1974; 34: 29-34.

61. Kannel W.B., McGee DL. Diabetes and cardiovascular risk factors. The Framingham Study. Circulation 1979; 59: 8-13.

62. Karlsson J. Muscle exercise, energy metabolism and blood lactate. In: Adv. Cardiol. 1986; Basel. N.35: 35-46.

63. Key A, Fridanza F, Karvone MJ. Indices of relative weight and obesity. J Chron. Dis. 1972; 6(25): 328-43.

64. King H, Aubert RE, Herman WH: Global burden of diabetes, 1995-2025: Prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431.

65. Klein R. Hyperglicemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes. Diabetes Care 1995; 18: 258-68.

66. Kjeldsen K, Braendgaard H, Sidenius P, Larsen JS, Norgaard A. Diabetes decreases Na+-K+ pump concentration in skeletal muscle, heart ventricular muscle, and peripheral nerves of rat. Diabetes 1987; 36: 842-848.

67. Kohner EM, Porta M. Screening for Diabetic Retinopathy in Europe: A Field Guide-Book. Pisa, Italy: IDF; 1992.

68. Koistenen M.J. Prevalence of asymptomatice myocardial ischemia in diabetic subjects. Br. Med.J. 1990; 301: 92-95.

69. Koistenen M. J., Huikuri H.V., Pirttiaho H., Linnaluoto M.K., Takkunen J.T. Evaluation of exersise electrocardiography and thallium tomographic imaging in detection asymptomatic coronary artery disease in diabetic patients. Br. Heart J. 1990; 63:7-11.

70. Kotler TS., Giamond GA. Myocardial ischemia in diabetic patients. Ann. Internal Med. 1988; 109: 678.

71. Langer A, Michael R. Freeman, Robert G. Josse, Ggeorge Steiner, Paul W. Armstrong. Detection of Silent Myocardial Ischemia in Diabetes Mellitus. Am. J.Cardiol. 1991; 67: 1073-1078.

72. Lauria MH, Knike JD, Wachs JS, Luria MA. Survival after recovery from acute myocardial infarction; two and five year prognosis indices. J. Am. Med. Assoc. 1979; 260: 3456-3460.

73. Lee DP, Fearon WF, Froelicher VF, Clinical Utility of the Exercise ECG in Patients With Diabetes and Chest Pain. Chest 2001; 119: 1576-1581.

74. Li RA, Leppo M, Miki T, Seino S, Marban E. Molecular basis of electrocardiographic ST-segment elevation. Circ. Res. 2000; 87(10): 837-839

75. Limacher M.C., Quinones M.A., Poliner L.R. et al. Detection of coronary artery disease with exercise two-dimensional echocardiography. Circulation 1983; 67:1.

76. Lowel H, Stieber J, Koenig W et al. Influence of diabetes-related risk of MI in Southern German population: results of the MONICA Augsburg studies 1985-1994. Diab. Stoffw. 1999; 21: 11-21.

77. Laukkanen JA, Kurl S, Lakka ТА, et al. Exercise-induced silent myocardial ischemia and coronary morbidity and mortality in middle-aged men. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 72-79.

78. Makino N, Dhalla KS, Elimban V, Dhalla NS. Sarcolemmal Ca2+transport in streptozocin-induced diabetic cardiomyopathy in rats. Am.J. Physyol. 1987; 253: E202-E207.

79. Marchant B, Umachandran V, Stevenson R, Kopelman PG, Timmis AD.Silent myocardial ischemia: role of subclinical neuropathy in patients with and without diabetes. J. Am.Coll.Card. 1993; 22(5): 1433-1437.

80. May O., Arilsen H., Damsgaard E.M., Mickley H. Prevalence and prediction of silent ischemia in diabetes mellitus: a population based study. Cardiovasc. Res. 1997; 34: 241-247.

81. McDonald T, MacLeod D. Metabolism and the electrical activity of ventricular muscle. J. Physiol. (Lond) 1973; 229: 559-582.

82. Meier JJ, Gallwitz B, Schmidt WE, Mugge A, Nauck MA Is impairment of ischaemic preconditioning by sulfonylurea drugs clinically important? Heart 2004; 90: 9-12.

83. Miettinen H, Lehto S, Salomaa VV, et al. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction. Diabetes Care 1998; 21; 69-75.

84. Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD) Group: Prevalence of Unrecognized Silent Myocardial Ischemia and Its Association

85. With Atherosclerotic Risk Factors in Noninsulin-Dependent Diabetes Mellitus. Am. J. Cardiol. 1997; 79: 134-139.

86. Murray DP, O'Brien T, Mulrooney R, O'Sullivan DJ. Autonomic dysfunction and silent myocardial ischemia on exercise testing in diabetes mellitus. Diabet Med. 1990; 7: 580-584.

87. Nakagawa S, Mitamura H, Ui S, Katayama H, Kimura M.J. Painless myocardial ischemia in diabetic patients with coronary artery disease: evaluations by treadmill exercise tests. J.Cardiol. 1990; 20(2): 283-91

88. Nathan DM, Meigs J, Singer DE. The epidemiology of cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus: how sweet it is or. is it? Lancet 1997; 350 (Suppl.I): 4-9.

89. Nesto R.W. Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Diabetes. Diabetes Care 1999; 22 (9): 1393.

90. Nesto RW, Phillips RT, Kett KG, Hill T, Perper E, Young E, Leland OS Jr. Angina and exertional myocardial ischemia in diabetic and nondiabetic patients: assessment by exercise thallium scintigraphy. Ann Intern Med. 1988; 108: 170-175

91. Nesto R. W., Frederick S. Watson, Glen J. Kowalchuk, Stuart W. Zarich, Thomas Hill, Stanley M. Lewis, and Steven E. Lane. Silent myocardial ischemia and infarction in diabetics with peripheral vascular disease:

92. Assessment by dipiridamole thallium-201 scintigraphy. Am. Heart J. 1990; 120: 1073-1077.

93. Nesto R.W., Kowalchuck G.J. The ischemic cascade. Temporal sequence of hemodynamic, electrocardiographic and symptomatic expressions of ischemia. Am. J. Cardiol. 1987; 57: 23C-27C.

94. Nesto RW, Watson FS, Kowakchuk GJ et al. Silent myocardial ischemia and infarction in diabetics with peripheral vascular disease: Asseement by dipiridamol thallium-201 scintigraphy. Am.Heart J. 1990; 120: 1073-1077.

95. Niakan E, Harati Y, Rolak L, Comstock J, Rokey R. Silent myocardial infarction and diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Arch Intern Med. 1986; 146: 2222-2230.

96. Opie LH. Cardiac metabolism-emergence, decline and resurgence. Part 1. Cardiovasc. Res. 1992; 26: 721-33.

97. Opie LH. Metabolism of free fatty acids, glucose and catecholamines in acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1975; 36: 938-953.

98. Owen P, Dennis S, Opie LH. Glucose flux rate regulates onset of ischemic contracture in globally underperfused rat hearts. Circ. Res. 1990; 66: 344-54.

99. Paillole C., Passa Ph, Paycha F et al. Non-invasive identification of severe coronary artery disease in patients with long-standing diabetes mellitus. Eur. J. Med. 1992; 1: 464-468.

100. Paillole C., Ruiz. J., Juliard J.M., Leblanc H., Gourgon R., Passa Ph. Detection of coronary artery diseases in diabetic patients. Diabetologia 1995; 38: 726-731.

101. Panzram G. Mortality and survival in type 2 (non-insulin dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1987; 30: 123-131.

102. Paramian J., Bradley R. Acute myocardial infarction in 258 cases of diabetes. N. Engl. J. Med. 1965; 273: 455-461.

103. Pekkanen J, Linn S, Heiss G. et al. Ten-year mortality from cardiovascular disease in relation to cholesterol level among men with and without preexisting cardiovascular disease. N. Engl.J. Med. 1990; 322: 17001707.

104. Penpargkul S, Fein F, Sonnenblick EH, Scheeuer J. Depressed cardiac sacroplasmic reticular function from diabetic rats. J. Mol. Cell. Cardiol. 1981; 13:303-309.

105. Picano E. Stress-Echocardiography. From Pathophysiological Toy to Diagnostic Tool. Circulation 1992; 85(4): 1604-1612.

106. Rathmann W, Ziegler D, Jahnke M, et al.: Mortality in diabetic patients with cardiovascular autonomic neuropathy. Diabet Med 1993; 10: 820-824.

107. Robertson S.W., Feigenbaum H., Armstrong W.F. Exercise echocardiography: a clinically practical addition in the evaluation of the coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol. 1983; 2: 1085-91.

108. Roger V.L., Pellikka P.A., Oh J.K. et al. Identification of multivessel coronary artery disease by exercise echocardiography. J.Am. Coll. Cardiol. 1994; 24: 109-114.

109. Rosengren A, Hagman M, Wedel H, Wilhelmsen L. Impact of cardiovascular risk factors on coronary heart disease and mortality among middle aged diabetic men: a general population study. BMJ 1989; 299: 11271131.

110. Ross J.JR. Mechanisms of regional ischemia and antianginal drug action during exercise. Prog. Cardiovasc. Dis. 1989; 31: 455-466.

111. Roy TM, Peterson HR, Snider HL, Cyrus J, et al.: Autonomic influence on cardiovascular performance in diabetic subjects. Am J Med 1989; 87:382388.

112. Rutter MK, McComb JM, Brady S, Marshall SM. Silent Myocardial Ischemia and Microalbuminuria in asymptomatic subjects with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am.J.Cardiol. 1999; 83: 27-31.

113. Rutter MK, Wahid ST, McComb JM, Marshall SM. Significance of silent ischemia and microalbuminuria in predicting coronary events in asymptomatic patients with type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol. 2002; 40(1): 56-61

114. Ryan Т., Vasey C.G., Presti C.F. et al. Exercise echocardiography: detection of coronary artery disease in patients with normal left ventricular wall motion at rest. J. Am. Coll. Cardiol. 1988; 11: 993-999.

115. Sawada S.G., Ryan Т., Fineberg N.S. et al. Exercise echocardiography detection of coronary artery disease in women. J.Am. Coll. Cardiol. 1989; 14: 1440-1447.

116. Schiller N.B., Shan P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiography 1989; 2: 358-367.

117. Schumer MP, Joyner SA, Pfeifer MA: Cardiovascular autonomic neuropathy testing in patients with diabetes. Diabetes Spectrum 11; 1998: 227231.

118. Segar D.S, Brown S.E, Sawada S.G. et al. Dobutamine stress echocardiography: correlation with coronary lesion severity as determined by quantitative angiography. J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 19(6): 1197-202.

119. Smith J, Marcus F, Serkman R. Prognosis of patients with diabetes mellitus after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1984; 54: 518-721.

120. The fifth report of the Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Arch Inter Med 1993; 153: 154-83.

121. Thompson. G.R. A Handbook of Hyperlipidaemia. Current sciense. 1994.

122. Ulvenstam G, Aberg A, Bergstrand R. et al. Long-term prognosis after myocardial infarction in men with diabetes mellitus. Diabetes 1985; 34: 787721.

123. Vanzetto G., Halimi S., Hammoud Т., Fagret D., Benhamou P.Y., Cordonnier D. et al. Prediction of cardiovascular events in clinically selected high-risk NIDDM patients. Diabetes Care 1999; 22: 19-26.

124. Veglio M, Borra M, Stevens LK, Fuller JH, et al.: The relation between QTc interval prolongation and diabetic complications: the EURODIAB IDDM Complications Study Group. Diabetologia 1999; 42: 68-75.

125. Vinik Al, Erbas T: Recognizing and treating diabetic autonomic neuropathy. Cleve Clin J Med 2001; 68:928-944.

126. Vinik Al, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic Autonomic Neuoropathy. Diabetes Care 2003; 26: 1553-1597.

127. Walters D.P., Gatling W., Houston A.C., Mullee M.A., Julious S.A., Hill R.D. Mortality in diabetic subjects: an eleven-year follow-up of a community-based population. Diabetes Med. 1994; 11: 968-73.

128. Weiss JN, Lamp ST. Cardiac ATP-sensitive K+ channels: evidence for preferential regulation by glycolysis. J. Gen. Physiol. 1989; 94: 911-935.

129. Weiss JN, Lamp ST. Glycolysis preferentially inhibits ATP-sensitive K+ channel in isolated guinea pug cardiac myocytes. Science 1987; 238: 67-69.

130. Woodfield SL, Lundergan CF, Reiner JS, Greenhouse SW, Thompson MA, Rohrbeck SC, Deychak Y, Simoons ML, Califf RM, Topol EJ, Ross AM.

131. Angiographic findings and outcome in diabetic patients treated with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: the GUSTO-I experience. J Am Coll Cardiol. 1996; 28(7): 1661-9.

132. Xu KY, Zweier JL, Becker LC. Functional coupling between glycolysis1. Л Iand sarcoplasmic reticulum Ca transport. Circ. Res. 1995; 77: 88-97.

133. Ziegler D, Gries FA, Spuler M, Lessmann F, Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy Multicenter Study Group: The epidemiology of diabetic neuropathy. J Diabetes Complications 1992; 6:49-57.

134. Zuanetti G, Latini R, Maggioni AP, Santoro L, Franzosi MG: Influence of diabetes on mortality in acute myocardial infarction: data from the GISSI-2 study. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1788-1794.