Реваскуляризация миокарда у пациентов старше 65 лет тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Тюрин, Максим Юрьевич

• Тюрин, Максим Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тюрин, Максим Юрьевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРА ТУРЫ.

1.1. Изменения, происходящие в организме человека в процессе старения.

1.2. Основные факторы риска хирургического лечения ИБС у пожилых пациентов.

1.3. Спектр и особенности послеоперационных осложнений у больных пожилого возраста.

1.4. Эффективность хирургической реваскуляризации миокарда у больных пожилого возраста.

Резюме.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика пациентов исследуемой и контрольной групп.

2.2. Методы хирургического лечения.

2.3. Обследование больных после операции и методы статистической обработки.

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОСОБЕННОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА.

3.1. Аортокоронарное шунтирование у пациентов старше 65лет в условиях искусственного кровообращения.

3.1.1. Аортокоронарное шунтирование у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий.

3.1.2. Аортокоронарное шунтирование у пациентов с острым коронарным синдромом.

3.1.3. Аортокоронарное шунтирование у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

3.2. Аортокоронарное шунтирование у пациентов старше 65 лет без искусственного кровообращения.

3.3 Секвенциальное аутовенозное и аутоартериальное шунтирование у пожилых пациентов.

Резюме.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.1. Ближайшие результаты аортокоронарного шунтирования у больных старше 65 лет.

4.2. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных старше 65 лет.

Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Реваскуляризация миокарда у пациентов старше 65 лет»

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание широко распространенное среди лиц пожилого возраста, приводящее к инвалидизации и преждевременной смерти больных. Одним из эффективных методов лечения ИБС является хирургическая реваскуляризация миокарда, позволяющая улучшить переносимость физических нагрузок, снизить вероятность развития инфаркта миокарда и увеличить отдаленную выживаемость (7, 72, 103, 132). В ряде случаев альтернативой аортокоронарному шунтированию (АКШ) являются эндоваскулярные методы лечения, которые в последние годы претерпели очень бурное развитие и получили широкое распространение в клинической практике. Однако, множественное поражение венечных артерий, атерокальциноз, ригидность и извитость коронарных сосудов делают операцию АКШ единственно приемлемой для большой части пациентов пожилого возраста (12, 25, 34, 59, 77).

В последние годы неуклонно растет количество операций шунтирования коронарных артерий (КА) у пациентов старше 65 лет. Вместе с тем, эти больные представляют собой группу высокого риска, что обусловлено большим количеством осложнений и высоким уровнем операционной летальности (9, 124). По оценкам разных авторов, госпитальная смертность у этой группы больных колеблется от 5 до 20% (107, 119, 138). В этой связи, широкое применение хирургической реваскуляризации миокарда далеко не всегда оправдано у пациентов старших возрастных групп. В то же время, имеются данные о снижении операционной летальности у пожилых пациентов за последние годы (2, 42, 117, 142). Поэтому клиницисты сталкиваются с множеством нерешенных вопросов относительно выбора оптимального (в плане безопасности, эффективности и перспективы) метода лечения ИБС у пожилых больных с различными формами и тяжестью этого заболевания.

Из вышеизложенного следует, что изучение нерешенных вопросов реваскуляризации миокарда у больных пожилого возраста имеет большую актуальность в сердечно-сосудистой хирургии.

Цель исследования

Изучить факторы риска и дать анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения ИБС у больных старше 65 лет.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины ишемической болезни сердца у пациентов старше 65 лет.

2. Провести анализ состояния коронарного русла и миокарда у пожилых больных.

3. Выявить факторы риска хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца старше 65 лет.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца старше 65 лет.

Научная новизна

Впервые объективно доказаны целесообразность и эффективность выполнения операции аортокоронарного шунтирования у больных ИБС старше 65 лет. Конкретизированы показания и противопоказания к реваскуляризации миокарда у данной категории больных.

Проведенный анализ позволил выделить факторы риска хирургического лечения пожилых пациентов. Оценка таких факторов у каждого конкретного пациента дает возможность оптимизировать показания к хирургическому лечению пожилых больных ИБС позволяет прогнозировать дальнейшее течение болезни, степень безопасности и эффективности планируемой операции.

На основании результатов 5-летнего наблюдения проведен сравнительный анализ отдаленных результатов операции АКШ у пациентов до и после 65 лет. Изучена динамика состояния неоперированных больных ИБС старше 65 лет, доказана эффективность хирургической реваскуляризации миокарда у пожилых больных ИБС.

Практическая значимость

В работе обобщен и научно обоснован накопленный в РНЦХ РАМН с

1998 по 2003 год опыт лечения пожилых пациентов со стенозирующим в атеросклерозом коронарных артерий сердца. Настоящее исследование расширяет представления о прогнозе и особенностях течения ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста; приводит к пониманию возможностей и ограничений хирургического метода лечения.

Определена роль возраста и сопутствующих заболеваний как основных факторов риска в хирургическом лечении пожилых больных.

По данным исследования, результаты операции у пациентов старше 65 лет сопоставимы с результатами реваскуляризации миокарда у больных до 65 лет и лучше, чем у пациентов, находящихся на консервативной терапии, что свидетельствует о возможности, приемлемом уровне безопасности и целесообразности хирургического лечения данной категории больных.

Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность директору РНЦХ РАМН академику РАМН, профессору Б.А. Константинову за предоставленную возможность выполнить данную работу и постоянную поддержку при внедрении в клинику практических рекомендации настоящей работы. Приношу искреннюю благодарность научному руководителю профессору Б.В. Шабалкину за повседневное внимание, постоянную помощь и ценные советы при анализе полученных результатов. Искренне благодарен заведующему отделением хирургического лечения ИБС д.м.н. И.В. Жбанову за помощь при выполнении данной работы.

Признателен и благодарен всем сотрудникам отдела хирургии сердца (зав. отделом профессор В.А. Иванов).

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Тюрин, Максим Юрьевич

ВЫВОДЫ

1. Больные старше 65 лет имеют более тяжелое исходное состояние, обусловленное сопутствующей патологией, тяжелым течением ИБС, значительным поражением КА и инвалидизацией миокарда.

2. Основными факторами риска хирургического лечения больных с ИБС являются: множественное поражение КА, поражение ствола ЛКА, снижение сократительной функции ЛЖ (ФИО.5), диффузное поражение КА, экстренный характер оперативного вмешательства, сопутствующие заболевания - сахарный диабет, поражение других сосудистых бассейнов, ХОБЛ, ХПН. В качестве фактора операционного риска следует рассматривать и атеросклеротическое поражение восходящего отдела аорты, являющееся основной причиной эмболических осложнений.

3. Операции АКШ у пожилых пациентов отличаются большей сложностью, продолжительностью ИК и кардиоплегии (96.8 ± 31.4 мин. против 76.7 ± 25.3 мин. (р < 0.05) и 61.8 ± 14.2 мин. против 38.3 ± 18.4 мин. (р < 0.05)), более частой необходимостью проведения ЭАЭ, секвенциального шунтирования, реже выполняемой полной реваскуляризации миокарда, из-за диффузного поражения КА и крупноочагового постинфактного кардиосклероза.

4. Госпитальная летальность у пациентов старше 65 лет достоверно выше по сравнению с контрольной группой (8.1% и 2.9% (р < 0.05)), что дает все основания для выделения пожилых пациентов в группу повышенного операционного риска.

5. При отсутствии достоверной разницы в показателях выживаемости и «свободы от инфаркта миокарда» у пациентов исследуемой и контрольной групп (69.2% и 81.4%), 82.9% и 88.9% соответственно, через 5 лет после операции (р > 0.05)), показатель «свободы от стенокардии» достоверно ниже у пожилых больных (45.7% и 64.3% соответственно, к 5 году после операции (р < 0.05)). В то же время, выживаемость и «свобода от инфаркта миокарда» в исследуемой группе больных достоверно выше, чем у неоперированных пациентов (69.2% и 44.8%, 82.9% и 41,4% соответственно, через 5 лет наблюдения (р < 0.05)), что указывает целесообразность и высокую эффективность реваскуляризации миокарда у пожилых пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Особое внимание необходимо уделять факторам риска у пожилых пациентов на этапе определения показаний к операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде, что во многом позволяет прогнозировать результат хирургического вмешательства, предупредить или существенно снизить вероятность периоперационных осложнений.

2. Острый коронарный синдром у больных с поражением 3 магистральных КА или ствола ЛКА является показанием к экстренной или неотложной операции АКШ. Срочность ее выполнения зависит от состояния пациента, характера и степени изменений на ЭКГ, уровня кардиоспецифичных ферментов.

3. При выполнении операции на фоне ОКС и нестабильной гемодинамике вследствие выраженной ишемии миокарда, необходимо как можно быстрее подключать АИК и выполнять аутовенозное шунтирование КА. В том случае, если состояние пациента удалось стабилизировать до начала ИК, добиться регресса изменений на ЭКГ, то перед основным этапом операции целесообразно выделить ЛВГА.

4. Разработанный нами протокол выполнения операций у больных старше 65 лет с измененной аортой включает в себя:

- канюляция дуги аорты, или бедренных артерий для проведения ИК.

- изменение объемной скорости перфузии при всех манипуляциях на восходящей аорте.

- формирование проксимальных анастомозов на пережатой аорте.

-использование аутоартериальных композитных кондуитов и секвенциальных шунтов.

5. При крайне высоком риске ИК из-за тяжелых сопутствующих заболеваний АКШ на работающем сердце, может быть, единственно возможным методом хирургического лечения независимо от объема и характера поражения коронарного русла. Основой успеха этих операций является хорошая экспозиция и удовлетворительное состояние стенки КА.

6. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда может быть выполнена только тогда, когда посредством стресс-тестов объективно подтверждена ведущая роль передней нисходящей артерии в клинике стенокардии.

7. Шунтирование диффузно измененных. КА, с высокой вероятностью выполнения ЭАЭ, должно осуществляться только в условиях ИК и кардиоплегии, что сводит к минимуму риск ошибки при выполнении данной процедуры и формировании анастомозов.

8. При диффузном поражении коронарных артерий следует отдавать предпочтение последовательному аортокоронарному шунтированию, которое обеспечивает более благоприятные физиологические характеристики кровотока через анастомозы, что особенно важно при скомпрометированном дистальном русле пораженных сосудов.

9. Важным условием при проведении одномоментных операций на БЦА и КА является тщательный мониторинг гемодинамики (использование катетера Сван-Ганца), ЭЭГ, церебральной оксиметрии и скорости кровотока по средней мозговой артерии при транскраниальной допплерографии, что позволяет снизить риск неврологических расстройств во время операции и раннем послеоперационном периоде. Тактика одномоментной операции на КА и БЦА должна определяться в соответствии с характером, степенью и распространенностью поражения БЦА.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тюрин, Максим Юрьевич, 2005 год

1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Лепилин М.Г. и др. Современные тенденции развития коронарной хирургии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991 . - № 6. С. 3-7.

2. Баяндин Н.Л., Брагин И.Б., Каразеев Г.Л., и др. Хирургтческое лечение больных ИБС старше 60 лет // Шестой всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН № 2. -М., 2000.

3. Белов Ю.В. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1992. № 1. -С. 8-10.

4. Белов Ю.В. Реконструктивная хирургия при ишемической болезни сердца; Дис. док. мед. наук. -М. 1988. - 260 с.

5. Белов Ю.В. Этюды коронарной хирургии III // Кардиология. 1994. - № 5. -С. 73-77.

6. Белов Ю.В., Баяндин Н.Л., Косенков А.Н. и др. Одномоментные реконструкции коронарных и брахиоцефальных артерий при сочетанном поражении // Анналы РНЦХ РАМН. 1996. - Выпуск 5. - С. 28-31.

7. Бобошко А.В., Чернявский A.M., Мироненко С.П. и др. Хирургическое лечение больных ИБС старше 60 лет // Шестой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН № 2. М.,2000.

8. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001. - 276 с.

9. Бокерия JI.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1999. № 6. - С. 102-112.

10. Бравве И.Ю., Балабанов И.А., Рубчевский В.В. и др. Прямая реваскуляризация миокарда у пожилых // Шестой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №2. М.,2000.

11. Бураковксий В.И., Работников B.C., Василидзе Т.В. и др. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с полными окклюзиями коронарных артерий // Грудная хирургия. 1980. - № 4. С. 5-8.

12. Бураковксий В.И., Работников B.C., Казаков Э.Н., Фитилева Л.М. Хирургическое лечение тяжелых форм ишемической болезни сердца // Кардиология. 1975. - № 7. С. 3-8.

13. Власов Г.П. Аортокоронарное шунтирование у больных ИБС с множественным атеросклеротическим поражением венечных артерий: Дис. док. мед. наук. -М. 1987.

14. Жбанов И.В. Шабалкин Б.В. Повторная реваскуляризация миокарда: современное состояние проблемы // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - № 2. - С.27-31.

15. Жданов B.C. Морфологические особенности развития и течения коронарного атеросклероза // Кардиология. 1989. - Т.29. - № 11. - С. 4346.

16. Зингерман Л.С., Пронин В.И. Коронарная эпдартерэктомия при хронической коронарной недостаточности // Грудная хирургия. 1964. -№ 1. С. 97-102.

17. Казаков Э.Н. Аортокоронарное шунтирование у больных хронической ишемической болезнью сердца// Автор, дис. докт. Мед. наук М. - 1979 .

18. Кнышов Г.В., Урсуленко В.И., Руденко А.В. и др. Проблемы восходящей аорты при аорто-коронарном шунтировании у пожилых пациентов //

19. Шестой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН № 2. М., 2000.

20. Константинов Б.А., Белов Ю.В. Клинико-функциональная классификация сочетанного поражения артериальной системы // Анналы РНЦХ РАМН. -1996.-Выпуск 5.-С. 6-12.

21. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление // Хирургия (Журнал им. Н.И. Пирогова). 2000. - №2. - С. 54-59.

22. Майоров И.М. Прямые реконструктивные операции на коронарных артериях у больных ишемической болезнью сердца // Дис. канд. мед. наук. -М., 1994.- 129 с.

23. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью // Consilium Medicum. 2000. - T.l. - №3. -С.109-146.

24. Мартынов А.И., Гороховская Г.Н., Карпов И.Е. и др. Стенокардия, дисфункция левого желудочка и возраст // Клиническая медицина. 1999. - №12. - С.4-8.

25. Марцинкявичус А., Яблонскене Д., Уждавинис Г. и др. Отдаленные результаты АКШ у больных в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий и степени реваскуляризации миокарда // Кардиология. 1987. -Т.27, №6.-С. 11-14.

26. Материалы Центра демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования Российской академии наук. -1998.

27. Михеев А.А., Залесов В.Е. Кранин ДЛ. и др. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с множественным поражением коронарных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. -№ 9. - С. 39-40.

28. Молочков А.В. Реваскуляризация миокарда при диффузном поражении коронарных артерий: Автореф. дис. ст. канд. мед. наук. Москва, 2003. -20с

29. Петровский Б.В., Князев М.Д., Шабалкин Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца. М.: Медицина. - 1978. - 272 с.

30. Прогнозирование в кардиохирургии / Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Оточкин А.В. СПб.: Питер паблишинг, 1998. - С.208. .

31. Работников B.C., Иоселиани Д.Г. Состояние дистального русла венечных артерий сердца у больных ишемической болезнью сердца // Клиническая хирургия. 1978. -№ 4.-С. 41-44.

32. Работников B.C., Мовсесян Р.А., Алшибая М.М. и др. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца в различных группах больных // Шестой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №2. М., 2000.

33. Работников B.C., Мовсесян Р.А., Коваленко О.А. и др. Непосредственные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2001.-№4. с. 19-23.

34. Работников B.C., Петросян Ю.С., Власов Г.П. и др. Основные причины тромбоза аутовенозных аортокоронарных шунтов // Грудная хирургия. -1985. № 3. - С.27-34.

35. Сапожков А.В. Общее и коллатеральное коронарное кровообращение при окклюзии венечных артерий // Кардиология. 1976. - Т. 16, № 1. — С. 136144.

36. Соловьев Г. М., Шаенко O.IO. Актуальные вопросы хирургического лечения ишемической болезни сердца // Кардиология. 1997. - Т.З, № 4. -С. 76-79.

37. Сатаров М.И. Непосредственные результаты операций прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения при множественном поражении коронарного русла // Дисс. Канд. Мед. наук. — Москва.-2003.

38. Сусеков А.Н. Некоторые аспекты атеросклероза по итогам двух конгрессов // Кардиология. - 1995. - Т.35, № 7. - С. 61-67.

39. Урсуленко В.И. Особенности хирургического лечения, непосредственные и отдаленные результаты у больных ИБС в зависимости от вариантов клинического течения заболевания: Автореф. дис. ст. док. мед. наук. -Киев, 1990.-27с.

40. Шабалкин Б.В. Современные аспекты аортокоронарного шунтирования // Кардиология. 1987. - № 6. - С. 5-10.

41. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Кротовский А.Г. и др. Расширенный подход в хирургическом лечении осложненных форм ишемической болезни сердца: Тез. докладов 7/ II Всерос. Съезд серд.-сосуд. Хирургов. С.-П., 1993.-С. 56-57.

42. Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Хубулава Г.Г и др. Прямая реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого возраста // Шестой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №2. М., 2000.

43. Abramson J.H., Ritter M., Gofin J., et al. A simplified index of phisical health for use in epidemiological studies // J. Clin. Epidemiol. 1992. - V. 45. - P. 651-8.

44. Acar C., Ramshey A., Pagny J.Y. et al. The radial artery for coronary artery bypass grafting: Clinical and angiographic results at five years // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - V. 116. - P. 981-989.

45. Adkins M.S., Amalfitano D., Harnum N.M. et al. Efficacy of combined coronary revascularization and valve procedures in octogenariens. // Chest. -1995.-V. 108. P. 927-31.

46. Adler D.S., Goldman L., O'Neil A., et al. Long-term survival of more than 2.000 patients after coronary artery bypass grafting // Am. J. Cardiol. — 1986. — V.58. -P.195-202.

47. Antunes MJ., Fernandes LE., Surgery of the coronary vessels in the elderly // Rev.Port.Cardiol. 1989 Sep. - V. 8(9). - 593-7, discussion 599.

48. Aziz S., Grover F.L. Cardiovascular disease in the elderly. Cardivascular surgery in the elderly // Cardiology clinics. 1999. - V. 17. -Nl. - P. 214-228.

49. Baker BS. Consumer nemesis of the 80s: rising health care costs // Health Values 1986. V. 10. - P. 19-22.

50. Borioni R., Pallua N., Wasmuth C., Buccherl ES. The aorto-coronary artery bypass in the elderly patients // Minerva-Cardioangio. 1990 May. - V. 38(5). -P. 181-23.

51. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease // N Engl. J. Med. 1996. - V. 335. - P. 217-25.

52. C.Blanche, J.M.Matloff, T.A.Denton et al. Cardiac Operations in Patients 90 Years of Age and Older // Ann.Thorac. Surg. 1997. V. 63. - P. 1685 - 90.

53. Calafiore A.M., Teodori G., Di Giammareo G. et al. Left anterior descending coronary artery grafting via a left anterior small thoracotomy withoutcardiopulmonary bypass // Ibid. 1996. - V.61. - P. 1659-1665. * *

54. Callahan D. Old age and policy // JAMA. 1989. - V. 261. - P. 905 - 6. '

55. Cane M.E., Chen С., Bailey B.M., et al. CABG in octogenariens: early late and events and actuarial survival in comparison with a matched population // Ann.Thorac. Surg. 1995. - V. 60. - P. 1033 - 7.

56. Caroll DL. The imortance of sef-efficacy expectations in elderly patients recovering from coronary artery bypass surgery // Heart-Lung J. 1995. - Jan-Feb; V. 24(1).-P. 50-9.

57. Chellury L., Grenvik A., Silverman J. Intensive care for critically ill elderly; mortality, costs,and quality of life // Arch.Intern. Med. 1995. - V. 155. - P. 1013-22.

58. Cohen A., Katz M., et al. Chronic obstructive pulmonary disease in hatients undergoing coronary artery bypass grafting // J. Thorac. Surg. 1995. - V.109. -P.574-81.

59. Cosgrove DM., Loop FD., Lytle BW. Primary miocardial revascularisation: trends in surgical mortality // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. - V. 88. - P. 673-684.

60. Cottier C., Pfisterer M., Burkart F., Burckhardt D., Gradel E. Aortocoronarycoronary bypass operation in the elderly patient: favorable long-term course // Z-Kardiol. 1985 dec. - V. 74(12). - P. 679-84.

61. Doors G., Lewin RF., Daley P., Assa J. Coronary artery bypass surgery in patients over age 70 years: report from Milwaukee Cardiovascular Data Registry //Clin.Cardiol. 1987.- V. 10.-P. 377-382.

62. Durand PJ., Verreault R., Dugas M., Morin J., Paradis C. The use of diagnostic and surgical procedurs in elderly persons in Quebec // Union. Med.Can. 1994 Apr. - V. 123(4). - P. 226-36.

63. Dustan H.P. Hamilton M.P., McCullough'C., et al. Sociopolitical and ethical considerations in the treatment of cardiovascular disease in the elderly // J. Am. Coll. Cardiol. 1987. - V. 10. - P. 4A - 7A.

64. Evans E.W. et al. // Thorax. 1973. - V.28. - P.86-88.

65. Faggioli G.L., Curl G.R., Ricotta G.G. The role of carotid screening before coronary artery bypass // J.Vasc.Surg. 1990. - V.12. - P.724-731.

66. Fuse K., Makuuchi H. Early and late results of coronary artery bypass grafting in the elderly // Jpn.Circ. J. 1988 May. - V. 52(5). - P. 460-5.

67. Gardner T.J., Greene P.S., Rykiel M.F., et al. Routine use of the left internal mammary artery graft in the elderly // Ann.Thorac.Surg. 1990. - V.49. -P. 188-194.

68. Gerstenblith G., Frederiksen J., Yin FCP., Fortuin NJ„ Lakatta EG., Weisfeldt ML. Echocardiographic assessment of a normal adult aging population // Circulation. 1977.- V. 56. -P. 273-278.

69. Grobbee DE., Van-der-Bom JG., Bots ML., de-Bruijne MC., Mosterd A., Coronary heart disease in the elderly; the ERGO study (Erasmus Rotterdam Health and Elderly)//Ned-Tijdschr-Geneeskd. 1995.-V. 30; 139(39). P. 197882.

70. He GW., Acuff ТЕ., Ryan WH., Mack MJ. Risk factors for operative mortality in elderly patients undergoing internal mammary artery grafting // Ann.Thorac.Surg. 1994 Jun. - V. 57(6). - P. 1453-60., discussion 1460-1.

71. Hellman EA., Williams MA. Outpatient cardiac rehabilitation in elderly patients // Heart-Lung J. 1994. - Nov-Dec. - V. 23(6). - P. 506-12.

72. Herlitz J., Brandrup-Wognsen G., Haglid M. et al. Predictors of deth during 5 years after coronary artery bypass grafting // International J. Cardiol. 1998. — V.64.-P. 1-23.

73. Herlitz J., Wognsen G., Emanuelsson H., et al. Mortality and morbidity in diabetic and nondiabetic patients during a 2-years period after coronary artery bypass grafting // Diabets care. 1996. - V. 19. - P. 698-703.

74. Hertzer NR., Young JR., Beven EG. Late results of coronary bypass in patients with infrarenal aortic aneurisms: the Clevenal Clinic study // Ann.Surg. -1987.-V. 205.-P. 360-367.

75. HiasaY., Harada M., Maeda Т., Aihara T,.,Kataoka Y. Indications for aortocoronary bypass operation in elderly patients: medical point of view // J.Cardiol. Suppl. 1986. - V. (10). - P. 73-82.

76. Horneffer P.J., Gardner T.J., Manolio T.A., et al. The effects of age on outcome after coronary bypass surgery // Ciculation. 1987. - Y.76. - P.v60-vl2.

77. Horvath K.A., DiSesa V.J., Peigh P.S., et al. Favorable results of coronary artery bypass grafting in patients older than ■ 75 year // J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1990. - V.99. - P.92-96.

78. Isomura Т., Hisamoti K., Hirano A., Kawara Т., Kosuga K., Ohishi K. Coronary artery bypass grafting in elderly patients // Jpn.Circ.J. 1994 Mar. — Y. 58(3).-P. 173-80.

79. Ivanov J., Weisel R., David Т., at al. Fifteen year trends in risk severity and operative mortality in elderly patients undergoing coronary artery bypass graft surgery // Circulation. 1998. - V. 97. - P. 673-80.

80. Jeffery DL., Vijayanagar RR., Bognolo DA., Eckstein PF. Results of coronary bypass surgery in the elderly woman // Ann.Thorac.Surg. 1986 Nov. - V. 42(5).-P. 550-3.

81. Jette A.M., Davies A.R., Cleary P.D., et al. The functional status questionnaire: reliability and validity when used in primary care // J. Gen. Intern. Med. -1986.-V. l.P. 143-9.

82. Jones EL., Wenger NK. Furberg CD., Pitt E at al. Coronary Bypass surgery in the elderly // New York, Elsilver Science Publishing Co., Inc., 1986. P.375-388.

83. Kannel WB., Abbott RD., Savage DD., McNamara PM. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham Study // N.Engl.Med. -1982. V. 306.-P. 1018-1022.

84. Katz N.M., Hannan R.L., Hopkins R.A. et al. Cardiac operations in patients aged 70 years and over; mortality, length of stay, and hospital charge // Ann. Thorac. Surg. 1995. - V.60. - P. 96 - 101.

85. Kennedy JW., Kaiser GC., Fisher LD. Clinical and angiographic predictorsof operative mortality from the collaborative study in coronary artery surgery (CASS)//Circulation. 1988. -V.63.-P. 793-802.

86. Khan S.S., Kuupfer J.M., Matloff J.M., et al. Interaction of the age and preoperative risk factors in predicting operative mortality for coronary bypass surgery // Circulation. 1992. - V. 86 (Suppl 2 ). - P. 186 - 90.

87. Kitamura M., Endo M., Yamaki F., Ohtsuka G., Nishida H., Koyanagi H. Long-term results of coronary artery bypass grafting in elderly Japanesepatients // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Sep; 60(3). - P. 576-9.

88. Klima U., Mair R., Gross S., Peschl F., Hinterreiter II., Brucke P., Heart surgery in the elderly // Ilerzchirurgie im Senium. 1995. V. 107(21). - P. 645-50.

89. Ко W., Gold J.P., Lazzaro R., et al. Survival analysis of octogenarian patients with coronary artery disease managed by elective coronary artery bypass graft surgery versus conventional medical treatment // Circulation. 1992. - V. 86. -P. 191 -7.

90. Korompai FL., Knight WL., Hayward RH. Coronary artery bypass surgery in the elderly patients // Clin. Geriatr. Med. 1985 May. - V. 1(2). - P.323-7.

91. Kothe VK., Porstmann В., Aurisch R., Butzeck J. Aortocoronary venous bypass operation in the elderly // ZFA/ 1989 Sep-Oct. - V. 44(5). - P. 273-9.

92. Kroenke K., Lawrense V., Theroux J., et al. Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease // Arch. Intern. Med. 1992. - V. 152. -P. 967-71.

93. Kumar P., Zehr K.J., Cameron D.E., et al. Quality of life in octogenerians after open heart surgery//Chest. 1995.-V. 108. - P. 919 - 26.

94. Lakatta EG., Mitchell JH., Pomerance A., Rowe GG. Human aging: changes in structure and function // J. Am. Coll. Cardiol. P. 1987. - V. 10. - P. 42A-47A.

95. Lass M., Oertel F., Welz A., Hannekum A., The elderly as heart surgery patients. Pre- and postoprative analysis of the quality of life // Zentralbl.Chir. -1992.-V. 117(10). P. 547-51.

96. Loop FD., Lytle BW., Cosgrove DM., Goormastic M., Taylor PC., Golding LA., Steward RW., Gill CC. Coronary artery bypass graft surgery in the elderly // Cleveland.Clinic. J.of Med. 1988 Jan-Feb. - V. 55(1). - P. 23-34.

97. Lytle BW., Cosgrove DM., Loop FD. at al Perioperative risk of bilateral internal mammary artery grafting: analysis of 500 cases from 1971-1984 // Circulation. 1986. - V. 74 P. 37-41.

98. McGrath L., Laub G., Graf D. at al. Hospital death on a cardiac surgical servise: ■ negative influense of cyanging practice patterns // Ann. Thorac Surg. 1990. —1. V.49. P.410-2.

99. Mohan R., Amsel BJ., Walter PJ. Coronary artery bypass grafting in the elderly- a review of studies on patients older than 64, 69 or 74 years // Cardiology.- 1992. V. 80 (3-4). - P. 215-25.

100. Morgan JM., Gray HH., Clague JC., Gibson DG. Coronary arterial surgery in the elderly: its effect in the relief of angina // Int. J.Cardiol. 1989 Jun. - V. 23(3).-P. 327-33.

101. Moshkovitz Y., Paz Y., Shabtai E. et al. Predictors of early and overall outcome in coronary artery bypass grafting // Eur. J. Cardiothorac Surg. 1997. -V.12.-P.31-9.

102. Mullany C.J., Darling G.E., Pluth J.R., et al. Early and late results after isolated coronary artery bypass surgery in 159 patients aged 80 years and older, // Circulation. 1990. - V. 82 (Suppl.4). - P. 229 - 36.

103. Nixon JV., Hallmark II., Page K., Raven PR., Mitchell JH. Ventricular performance in human hearts aged 61 to 73 years // Am. J. Cardiol. 1985. - V. 56. - P. 932-937.

104. Oxman ТЕ., Freeman DIL, Manheimer ED., Lack of social participation or religious strength and comfort as risk factors for death after cardiac surgery in the elderly// Psychosom-Med. 1995. - Jan-Feb. 57(1) P. 5-15.

105. Page SA., Verhoef MJ., Emes CG. Quality of life, bypass surgery and the elderly // Can-J-Cardiol. 1995. - V. 11(9). - P. 777-82.

106. Pasic M., Turina J., Turina M. Improved life expectancy after coronary artery bypass grafting in elderly // Lijec.Vjesn. 1992 Jan-Apr. - V. 114(1-4). - P. 48-9.

107. Pasic-M; von-Segesser-L; Carrel-T; Laske-A; Vogt-P; Schonbeck-M; Niederhauser-U; Jenni-R; Turina-M Cardiovascular interventions in elderly patients // Schweiz.Rundsch.Med.Prax. 1994 Mar 8. - V. 83(10). - P. 283-5.

108. Peterson E.D., Cowper P.A., Jollis J.G., et al. Outcomes of coronary artery bypass graft surgery in 21 461 patient aged 80 years or older // Circulation. -1995.-V. 92.-P. 85-91.

109. Pindyck J., Avorn J., Kuriyan M., Reed M., Iqbal MJ., Levine SJ. Blood donation by the elderly: clinical and policy concideration // JAMA. 1987. -V. 257.-P. 1186-1188.

110. Populations projections of the United States. Washington, DC Bureau of the Census, Populations Division, 1996.

111. Rao., Weisel R.D., Buth K.J., et al. // Circulation. 1997. - V.96. - P.38-45.

112. Reed G.L., Singer D.E., Picard E.H., et al. Stroke following coronary artery bypass surgery // A case-control estimate of the risk from carotid bruits // N.Engl.J.Med. 1988. - V.319. - P.1246-1250.

113. Rubin DA,., Nieminski KE., Reed GE., Herman MV. Predictors, prevention, and long-term prognosis of atrial fibrillation after coronary artery bypass graft operations // J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1987. - V. 94. - P. 331-335.

114. Ruygrok PN., Agnew TM., Coverdale HA., Kerr AR., Graham RJ., Whitlock-RM Coronary artery surgery in the elderly: long-term follow-up // Aust. N.Z.J.Med. 1993 Oct. - V. 23(5). - P. 489-93.

115. Sahar G., Raanani E., Sagie A., et al. Surgical Results in cardiac patients over the age of 80 years // Isr.J.Med.Sci. 1996. - V.32. - P.1322-1325.

116. Saw. HS. Coronary artery bypass grafting in the elderly // Ann.Akad.Med.Singapore. 1990 Jan.-V. 19(1). - P. 45-50.

117. Smith JM., Rath R., Feldman DJ., Schreiber JT. Coronary artery bypass grafting in the elderly: changing trends and results // J.Cardiovasc. Surg. Torino. 1992 Jul-Aug. - V. 33(4). - P. 468-71.

118. Sokil AB. Approach to the managment of coronary artery desiase in the elderlypatients // Clin.Geriatr. Med. 1988 feb. - V. 4(1). - P. 111-26.

119. Speser G. "US Bureau of the Census: Projections of the population of the United Stage by age, sex and rase; 1988 to 2080. Washington, DC:US Goverment Printing Office, 1989 (Current population reports; series P-25; no.1018).

120. Stason W.B., Sanders C.A., Smith H.C. Cardiovascular care of the elderly: economic considerations // J. Am. Coll.Cardiol. 1987. - V. 10. - P. 18A -21A.

121. Tsai T.P., Chaux A., Matloff J.M., et al. Ten-year experience of cardiac surgery in patients aged 80 years and over // Ann. Thorac. Surg. 1994. - V. 58. - P. 445 -51.

122. Tsai T.P., Denton T.A., Chaux A. et al. Results of coronary artery bypass grafting and/or aortic or mitral valve operation in patients>90 years of age // Am. J. Cardiol. 1994. - V. 74. - P. 960 - 2.

123. Tsai T.P., Matloff J.M. Chaux A., et al. Combined valve and coronary artery bypass procedures in septuagenarians and octogenarians: results in 120 patients // Ann.Thorac. Surg. 1986. - V. 42. P. 681 - 4.

124. Tuman K. J., McCarhty R.J., March R.J., et al. Morbidity and duration of ICU day after cardiac surgery: a model for preoperative risk assessment // Chest. -1992. V.102. - P.36-44.

125. Weintraub W.S., Clements S.D., Ware J., et al. Coronary artery surgery inoctogenarians // Am. J.Cardiol. 1991. - V. 68. - P. 1530 - 4.

126. Weintraub W.S., Jones E.L., Craver J.M. et al. In-hospital and long-term outcome after reoperative coronary bypass graft surgery // Circulation. 1995.- V.92. -P.50-57.

127. Wenger NK., Furberg CD., Pitt E. Coronary heart disease in the elderly: review of current knowledge and research recommendations // New York, Elsevier Science Publishing Co.,Inc., 1986. - P. 1-7.

128. Williams D.B., Carrillo R.G., Traad E.A., et al. Determinants of operative mortality in octogenarians undergoing coronary bypass // Ann. Thorac. Surg. -1995.-V.60.-P. 1038-43.

129. Yamasaki F., Takata J., Seo H., Chikamori Т., Yamada M., Yabe Т., Doi Y. Diagnosis and prognosis of elderly patients with coronary artery disease: assessment with dipiridamole thallium imaging // J. Cardiol. 1995. - V. 26(4). -P. 219-26.

130. Yassuura K., Okamoto H., Matsuura A., Ogawa Y., Hoshino M., Asakura Т.,

131. Seki A., Coronary artery bypass sugery in the elderly // Nippon-Geka-Gakkai-Zasshi. 1992 Oct. -V. 93(10). - P. 1337-40.

132. Chertov G.M., Levy E.M., Grover F., et al. Independent association between acute renal failure and mortality following cardiac surgery. Am. J. Med. -1998. - V.104. - P.343-48.