Оценка антиишемической эффективности мини-инвазивной прямой реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца: результаты проспективного (до 5 лет) наблюдения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Немик, Борис Маркович

• Немик, Борис Маркович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Немик, Борис Маркович

Оглавление

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современное состояние проблемы эффективной и безопасной хирургической реваскуляризации миокарда в лечении больных ишемической болезнью сердца.

1.1 Роль коронарной реваскуляризации в оптимизации восстановительного лечения больных с ишемической и постинфарктной дисфункцией миокарда.

1.2 Сравнение эффективности коронарного шунтирования, эндоваскулярных методов реваскуляризации и вторичной медикаментозной профилактики в лечении ИБС.

1.3 Миниинвазивная хирургическая реваскуляризация миокарда на работающем сердце.

1.4 Многососудистая аутоартериальная реваскуляризация миокарда на работающем сердце. Показания и отбор больных.

1.5 Ультразвуковая оценка кровотока по внутренней грудной артерии и маммарокоронарным шунтам.

1.6 Вторичная профилактика прогрессирования коронарного атеросклероза у больных ИБС, подвергшихся аортокоронарному шунтированию.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика пациентов.

2.2 Методы исследования.

2.3 Статистическая обработка результатов.

Глава 3. Антиишемическая эффективность миниинвазивного коронарного шунтирования на работающем сердце в сравнении с коронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии в проспективном наблюдении.

3.1 Эволюция коронарной недостаточности и толерантости к физической нагрузке по данным 3-х летнего проспективного клинического наблюдения.

3.2 Влияние хирургической реваскуляризации на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения на динамику глобальной и региональной сократимости миокарда.

3.3 Оценка функционального состояния коронарных шунтов по данным селективной коронарошунтографии.

Глава 4. Возможности трансторакального ультразвукового дуплексного сканирования маммарокоронарных шунтов для динамического контроля, за кровотоком в послеоперационном периоде.

Глава 5. Влияние гиполипидемической терапии статинами на течение ИБС у больных, подвергшихся миниинвазивному коронарному шунтированию.

Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка антиишемической эффективности мини-инвазивной прямой реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца: результаты проспективного (до 5 лет) наблюдения»

Ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы и в значительной степени определяет уровень летальности в популяции (46). Современные возможности консервативной терапии ИБС и ее осложнений в 20-25% случаях оказываются неэффективными, в связи с чем, возникает необходимость коррекции коронарной недостаточности путем хирургической реваскуляризации миокарда, прежде всего у пациентов с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла (43, 58, 66, 67).

Во всем мире ежегодно выполняется более 800 тысяч операций аортокоронарного шунтирования и 850 тысяч ангиопластик. В России обеспеченность операциями на открытом сердце составляет не более 40 на 1 млн. населения и далека от необходимого уровня, что делает научные исследования в этой области медицины исключительно важными (12).

Коронарное шунтирование является хорошо изученным и разработанным методом хирургического лечения больных ИБС. Определены клинические показания к проведению хирургической реваскуляризации миокарда, основанные на комплексном анализе клинических проявлений, ангиографической картины поражения коронарных артерий и функционального состояния левого желудочка (11, 13, 47, 85, 95, 113).

Коронарная хирургия, зародившаяся, как хирургия на работающем сердце (Демихов В. П., 1960; Колесов В. И., 1967), впоследствии получила свое распространение в виде аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Дальнейшая эволюция метода привела в последние годы к развитию миниинвазивных операций на работающем сердце (12, 74, 107, 128). Аргументами в пользу возврата к операциям на работающем сердце (off-pamp coronary artery bypass grafting) стало возросшее количество пациентов пожилого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, понимание неблагоприятных эффектов кардиоплегии и искусственного кровообращения, а также широкое использование для реваскуляризации артериальных кондуитов и современных методов стабилизации миокарда (75, 108, 117, 145). Наиболее важным приоритетом таких операций является отказ от применения искусственного кровообращения и остановки сердца, что приводит к уменьшению периоперационной травмы при сохранении эффективности вмешательства. В настоящее время в США до 20% всех операций АКШ проводятся без искусственного кровообращения. В ряде клиник эти операции становятся альтернативным традиционному АКШ, особенно у больных с тяжелой ишемической или постинфарктной дисфункцией миокарда, сахарным диабетом и пожилых (12, 18, 78, 84, 86, 92, 120).

Однако большинство результатов эффективности хирургической реваскуляризации при рандомизированных исследованиях были получены у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения (37, 81, 112). Сравнительных проспективных данных об отдаленных результатах миниинвазивных операций, выполненных на работающем ' сердце недостаточно. В стадии разработки находятся вопросы показаний и противопоказаний к этим операциям. Техника операций на работающем сердце более сложна, чем традиционное шунтирование, что может влиять на отдаленные результаты лечения, особенно при многососудистом шунтировании. (4, 12, 16, 21, 66, 85, 108).

Основными критериями эффективности хирургической реваскуляризации являются полнота восстановления кровотока в пораженных артериях и повышение сократительной способности миокарда, приводящие к улучшению клинических симптомов и выживаемости (34). Несмотря на то, что «золотым стандартом» в диагностике функционирования коронарных шунтов остается селективная коронарография, в последнее время все больше внимания уделяется возможностям неинвазивной оценки кровотока в шунтах, что позволило бы иметь безопасный и доступный метод диагностики функционирования шунтов в практическом здравоохранении.

Перспективным в этом отношении является метод трансторакального ультразвукового дуплексного сканирования (7, 51). Однако он не перешел из разряда полуколичественных в число полноценных количественных диагностических методов и требует дальнейшего совершенствования (39, 61).

Вопросы восстановительного лечения больных ИБС, подвергшихся успешной хирургической реваскуляризации миокарда актуальны, имеют важное теоретическое и практическое значение (22, 33, 58, 146). До сих пор нет однозначного ответа о продолжительности периода улучшения клинико-функциональных и ангиографических показателей после хирургического вмешательства (3, 4, 6, 10 62, 63). Оценка сочетанного влияния хирургической реваскуляризации и консервативной терапии на отдаленные результаты лечения пока полностью не завершена. Окончательно, не решены вопросы по обоснованной вторичной медикаментозной профилактике с учетом последних достижений клинической фармакологии (41, 42, 54). Это касается и возможностей длительной гиполипидемической терапии ингибиторами ГМГ-Ко-А-редуктазы (статинами) после реконструктивных операций на сердце для предупреждения новых осложнений ИБС (5, 14, 22, 29, 40, 44).

Цель исследования. Изучить по данным проспективного наблюдения антиишемическую эффективность миниинвазивной хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС. Задачи исследования:

1. Изучить влияние хирургической реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения на эволюцию коронарной и миокардиальной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца в проспективном (до 5 лет) наблюдении.

2. Провести сравнительную оценку выживаемости, клинических результатов, сократительной способности миокарда и функциональной состоятельности шунтов в отдаленные сроки после коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

3. Оценить возможности трансторакального ультразвукового дуплексного сканирования маммарокоронарных шунтов для динамического контроля, за кровотоком в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Определить влияние гиполипидемической терапии статинами на течение ишемической болезни сердца у больных, подвергшихся миниинвазивному коронарному шунтированию.

Научная новизна исследования Впервые прослежена эволюция коронарной недостаточности, сократительной способности миокарда и функционирования коронарных шунтов по данным длительного (до 5 лет) проспективного наблюдения у больных ИБС, подвергшихся миниинвазивной реваскуляризации ишемизированного миокарда на работающем сердце в сравнении с больными, подвергшимися коронарному шунтированию в условиях искусственного кровообращения.

Прослежена динамика кровотока в маммарокоронарных шунтах по данным селективной коронарошунтографии и ультразвукового трансторакального дуплексного сканирования при длительном проспективном наблюдении за больными ИБС, подвергшимися хирургической реваскуляризации.

Практическая значимость На основании сравнительного клинико-функционального анализа течения ИБС после коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения предложены для практики здравоохранения рекомендации по уточнению показаний к данному виду операций, клиническому контролю состояния коронарного кровообращения и ведению этой категории больных при длительном проспективном наблюдении.

11

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 работ, среди которых - 3 статьи в центральных периодических изданиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Мининвазивная хирургическая реваскуляризация миокарда на работающем сердце эффективно влияет на отдаленную выживаемость и регрессию коронарной и миокардиальной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, с изолированным и многососудистым поражением коронарного русла.

2. Отдаленные клинические результаты и выживаемость после хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения не имели существенных и достоверных различий, за исключением прогрессирования хронической сердечной недостаточности, которое чаще происходило у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

3. Число функционально состоятельных шунтов через 23" месяца проспективного наблюдения в группе больных, оперированных на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения, не имело достоверных отличий.

4. Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет проводить достоверный неинвазивный контроль, за кровотоком в маммарокоронарных шунтах на любом сроке после операции, в том числе при длительном проспективном наблюдении. Адекватным показателем функционального состояния маммарокоронарного шунта определен систоло-диастолический индекс (SDI), экспоненциальный характер которого зависит от степени стеноза.

12

Внедрение

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений сердечно-сосудистой хирургии, сердечной недостаточности клиники ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, а также ГУЗ «Медсанчасть № 42» ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ г. Зеленогорска Красноярского края.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на:

1. YII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2001 г.

2. YIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2002 г.

3. IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2003 г.

4. YI Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии, Красноярск, 2002 г.

5. YII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии, Красноярск, 2003 г.

6. Региональной научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия сегодня», Зеленогорск, 2002 г.

Работа апробирована на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 13 мая 2004 года, протокол № 200.

13

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Немик, Борис Маркович

Выводы

1. Миниинвазивное коронарное шунтирование на работающем сердце является эффективным методом коррекции коронарной и миокардиальной недостаточности у 77% больных ИБС с изолированным и многососудистым поражением коронарного русла на протяжении 26 месяцев проспективного наблюдения. Это проявлялось полным устранением стенокардии в 35%, регрессом функционального класса стенокардии в 41% случаев и уменьшением зарегистрированных зон гипокинеза и акинеза на 45%.

2. Отдаленные клинические результаты хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения не имели существенных и достоверных различий по антиишемической эффективности (77% и 70%) соответственно при р > 0,05) и выживаемости (100% и 94% соответственно при р > 0,05). При этом утяжеление функционального класса сердечной недостаточности к концу сроков наблюдения с 1,7+0,2 до 2,1+0,2 отмечено только в группе больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

3. Проходимость коронарных шунтов через 22,9+4,7 мес. проспективного наблюдения по данным коронарошунтографии составила в группе больных, оперированных на работающем сердце составило - 71,9%, в группе больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения - 69,7% и достоверно не отличалась. При шунтировании коронарных артерий с наименьшим объемом дистального русла (задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии, ветви тупого края) отмечены более частые и тяжелые поражения (окклюзии или стенозы 75%) просвета шунтов или дистальных отделов коронарных артерий.

4. Ультразвуковое дуплексное сканирование доступный и эффективный метод неинвазивного контроля, за кровотоком в маммарокоронарных шунтах при длительном проспективном наблюдении. Адекватным показателем функционального состояния маммарокоронарного шунта служит систолодиастолический индекс, экспоненциальный характер которого зависит от степени стеноза.

5. Применение статинов при комплексной вторичной профилактике у больных, подвергшихся миниинвазивному коронарному шунтированию, улучшило результаты операций. При этом на 18% снизилась частота развития повторных инфарктов миокарда, и в 4 раза уменьшилось количество госпитализаций, обусловленных обострением ишемической болезни сердца.

Практические рекомендации

1. Миниинвазивное коронарное шунтирование на работающем сердце может быть операцией выбора у больных с повышенным риском осложнений использования искусственного кровообращения: пожилых, пациентов с сахарным диабетом, снижением насосной функции левого желудочка, критическим мультифокальным атеросклерозом других сосудистых бассейнов, почечной недостаточностью, обструктивными заболеваниями легких.

2. Для достижения эффективного шунтирования задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии при неадекватной длине правой внутренней грудной артерии следует использовать композитный шунт или кондуит из правой внутренней грудной артерии свободным графтом.

3. В качестве диагностических ультразвуковых критериев степени стенозирования маммарокоронарных шунтов рекомендуется значение систоло-диастолического индекса (СДИ): 25%-стеноз диагностируют при значениях СДИ от 1,48 до 1,55, 50%-й стеноз - от 1,55 до 2,23, 75%-й стеноз -от 2,23 до 3,01, субтотальный стеноз - от 3,01 до 3,94, окклюзию - от 3,94 и выше, или при отсутствии кровотока по шунту. Нормальную функцию шунта диагностируют при значениях СДИ ниже 1,48.

4. Назначение симвастатина в суточной дозе 20 мг или аторвастатина в суточной дозе 10 мг, рекомендуется всем больным, подвергшимся миниинвазивному коронарному шунтированию, начиная с раннего послеоперационного периода, при отсутствии противопоказаний. Это способствует уменьшению частоты развития повторных инфарктов миокарда и госпитализаций, за счет улучшения липидного обмена и стабилизации атеросклеротического процесса. Для более эффективного снижения показателей холестерина липопротеидов низкой плотности дозы препаратов следует титровать и подбирать индивидуально.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Немик, Борис Маркович, 2004 год

1. Агапов А.А., Ширяев А.А., Тарасова J1.B. Прогноз коронарного шунтирования больных ишемической болезнью сердца с поражением ствола ЖА // Кардиология. 1996. - Т. 36.- с.4 - 7.

2. Агапов А.А., Власова Э.В., Акчурин Р.С. Ранние и одногодичные результаты коронарного шунтирования: связь с дислипопротеидемией // Кардиология.-1996.-Т 2.-с. 13 17.

3. Акчурин Р. С., Ширяев А., Брандт Я. Б., Галяутдинов Д. М., Васильев В. П. Хирургия коронарных артерий крайности и алгоритмы реваскуляризации // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. № 2., 2001. - с. 13.

4. Аронов Д.М. «Лечение и профилактика атеросклероза» Москва, 2000 «Триада-Х», 141 с.

5. Аптекарь В.Д. Оценка эффективности восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, и подвергшихся АКШ: Дис. . канд. мед. наук. Томск, 1994. - 186 с.

6. Атьков О.Ю., Балахонова Т.В., Смолянинова Н.Г. Ультразвук и сосуды: диагностическая практика // Электронный учебник. М.: МНЦ КИТ; ФЦП «Интеграция», 1999. - 1 CD-ROM диск / 12 см. - Системные требования: IBM PC; цветной монитор / Microsoft Windows.

7. Бабунашвили А.М. Дуноуа Д.П. Кавтеладзе З.А. Транслюминальная коронарная ангиопластика без кардиохирургической поддержки: имеются ли ответы на все вопросы? // Кардиология. 1997. - Т. 37. - с. 36-43.

8. Бакланов Д.В. Перспективы стентирования коронарных артерий у больных с острыми формами ишемической болезни сердца //Кардиология. -1995. Т.35, №6. -с.16 - 19.

9. Бартынак А.А., Жбанов И.В. Ислебекян И.С. Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда с использованием внутренней грудной артерии // Тезисы докладов и сообщений III Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. М., 1990. - 164 с.

10. Бокерия JI. А. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. В 2-х томах.- М: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. 348 с.

11. Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда М: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева1. РАМН, 2001.-276 с.

12. Белов Ю.В. Реконструктивная хирургия при ИБС: Дис. . докт. мед. наук. -М.:, 1987. -272 с.

13. Бекетов А. А., Грацианский Н. А. Оценка фармакоэкономической эффективности аторвастатина (липримара) при вторичной профилактике ИБС // Качественная клиническая практика. № 1.- 2002,- 62 с.

14. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Статистика®-Статистический анализ и обработка данных в среде Windoows®-M.: Информационный дом «Филинъ",1997. 608 с.

15. Вечерский Ю.Ю., Ахмедов Ш.Д., В.М Козлов Б.Н., Шипулин В.М., Немик Б.М., Мамчур С.Е. Полная артериальная реваскуляризация на работающем сердце. // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.-Москва, 27-30 ноября 2001 г. с.142.

16. Вечерский Ю.Ю., Тепляков А.Т., Мамчур С.Е. Трансторакальное ультразвуковое дуплексное сканирование внутренней грудной артерии и маммарокорнарных шунтов // Седьмой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва, 27-30 ноября 2001 г. - с. 212.

17. Вечерский Ю. Ю., Ахмедов Ш. Д., Козлов Б. Н., Немик Б. М. Современныенаправления развития коронарной хирургии в г. Томске // Сибирский медицинский журнал. 2002 № 3, стр. 29-36.

18. Гасилин B.C., Сидоренко Б.А. Стенокардия.- М.: Медицина. 1987. - 240 с.

19. Гланц С. Медико-биологическая статистика // М.-1999.- с. 305 314.

20. Дроздов С.А. Минимально инвазивное шунтирование коронарных артерий // Кардиология. 1999. - № 1. - с. 85-92.

21. Грацианский Н.А. Гиполипидемические средства. Ч. 1-2 // Кардиология.-1994.-№ 3.- с.49-69.

22. Грацианский Н. А. Нестабильная стенокардия — острый коронарный синдром. Предупреждение обострений ишемической болезни сердца. Статины и антибиотики//Кардиология. 1997.- с. 14 - 17.

23. Жбанов И. В., Шабалкин Б. В. Повторная реваскуляризация миокарда: современное состояние проблемы // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001.№ 2.- с. 27.

24. Кардиология в таблицах и схемах / Под ред. Н. Фрида, С. Грейнс; Пер. с англ. М.: Практика, 1996. - 736 с.

25. Карпов Р.С., Дудко В.А. Атеросклероз. Патогенез. Клиника. Функциональная диагностика. Лечение. Томск: STT, 1998. - 655 с.

26. Карпов Р.С., Тепляков А.Т., Коломин Е. Ю. и др. Применение флувастатина больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся операции аортокоронарного шунтирования //Кардиология. -1997.- № 12.- с.12 14.

27. Карпов Р.С., Мордовии В.Ф. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у женщин // Томск: Изд-во Том. ун-та.- 2002.- 194 с.

28. Кнышов Г.В., Фуркало С.Н., Урсуленко В.И. и др. Особенности прогрессирования изменений коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования // Кардиология.-1992.- №1 с. 13-15.

29. Ковальчук Ю.А., Русецкая В.Г., Сидоренко Г.И. Возможности парных велоэргометрических проб в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС с приступами стенокардии напряжения // Кардиология.-1987.- № 27.- с. 40-43.

30. Константинов Б. А., Людиновскова Р. А., Громова Г. В. Медицинские и социально—экономические аспекты реабилитации кардиохирургических больных // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. - № 4. - с. 3133.

31. Константинов Б. А., Белов Ю. В., Каптюхин И. Н. Отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка// Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2000.-№5. с.8 - 10.

32. Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца. Л.: Медицина, 1977. - С. 178 - 179.

33. Кокурина Е.В., Метелица В.И., Островская Т.П. Стенокардия как прогностически неблагоприятный фактор // Кардиология.- 1987.- № 1.-с.38.

34. Коронарное шунтирование: Рекомендации Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа. Красноярск: Издательство «Платина», 2000. - 200 с.

35. Мазур Н. А. Очерки клинической кардиологии. М.: Медицинское информационное агенство, 1999.- 256 с.

36. Мамчур С. Е. Неинвазивная количественная оценка кровотока по внутренней грудной артерии и возможности предотвращения ее вазоспазма при коронарном шунтировании: Дис. . канд. мед. Наук. — Томск, 2002 г. 158 с.

37. Майрон Д. Д., Фазио С., Линстон М. Ф. Современные перспективы применеия статинов // международный медицинский журнал. Пер. с анг. 2000.-№ 6.- с.1- 10.

38. Метелица В.И. Фармакотерапия стабильной стенокардии (обоснование для стандартного лечения): разделы VI-XI, заключение (лекция, часть 2) // Кардиология.-1997.- № 11.- с. 70-75.

39. Метелица В. И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. 2-е издание М.: Изд. БИНОМ -СПб.: Невский Диалект, 2002. - 926 с.

40. Михеев А.А., Шаенко О.Ю., Пайвин А.А. и др. Хирургическая реваскуляризация миокарда в подостром периоде нетрансмурального инфаркта миокарда у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 1996. - Т. 36. - с. 53 - 56.

41. Никитин Ю. П. Кардиология: краткое руководство. 2-е издание — Новосибирск: Изд. «Сибирское медицинское агенство», 2002. 176 с.

42. Оганов Р.Г., Сидоренко Б.А., Грацианский Н.А. и др. Клиническое значение холестеринемии и коррекция // Кардиология 1991 .- № 10.- с.95 112.

43. Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и некоторые влияющие на нее факторы // Кардиология. 1994- № 3.- с.80 - 83.

44. Петросян Ю.С., Иоселиани Д.Г. О суммарной оценки состояния коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология.-1976.12.- с. 41-46.

45. Погосова Г.В. Операция аортокоронарного шунтирования: влияние на различные аспекты качества жизни больных // Кардиология. 1998. - Т. 38, № 1.-е. 81 -88.

46. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Пер. с англ. // Под ред. Р. Берклоу, Э. Флетчера-М.: Мир, 1997. 1045 с.

47. Руководство по ультразвуковой диагностике // Под ред. Е.С. Пальмера. -Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2000. 13 с.

48. Рябцева Е. Н. Флоуметры фирмы «Transonic Systems Inc.» // Методология флоуметрии. М., 1998.- с. 7-14.

49. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. «Спящий миокард» и «оглушенный миокард» как особые формы дисфункции левого желудочка у,больных ишемической болезнью сердца//Кардиология.-1997.- № 2.- с. 98 101.

50. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антагонисты кальция // М: АОЗТ «Информатик». 1997. - 174 с.

51. Тарасов Н.И., Тепляков А.Т., Барбараш JI.C. Инфаркт миокарда. -Кемерово: Кемеровское кн. изд-во, 2001. 327 с.

52. Тепляков А. Т., Вечерский Ю. Ю., Мамчур С. Е., Немик Б. М. Послеоперационный спазм маммарокоронарных шунтов и возможности его коррекции дигидропиридиновыми антагонистами кальция нифедипином и амлодипином // Кардиология 2002 № 10, стр. 9-14

53. Тепляков A.T., Гарганеева А.А. Ишемия и инфаркт миокарда. Ранняя диагностика, патогенез, клиника, рациональное восстановительное лечение. Томск, 1994. - 406 с.

54. Тепляков А.Т., Гарганеева А.А. Расстройства микроциркуляции при ишемической болезни сердца. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2001. - 344 с.

55. Тепляков А.Т., Аптекарь В.Д., Коломин Е.Ю. и др. Ранние и отдаленные (через 3 года) результаты коронарного шунтирования у больных ИБС с умеренной дислипопротеидемией // Тер. архив. 1998. - Т. 70. - № 12.

56. Тепляков А. Т., Мамчур С. Е., Вечерский Ю. Ю., Ахмедов Ш. Д. Клиническая диагностика ишемической дисфункции при минимально инвазивной реваскуляризации миокарда. Томск: Изд-во Том. Ун-та 2003 -236 с.

57. Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Ардашев В.Н. и др. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца до и после аортокоронарного шунтирования // Кардиология. 1994. - Т. 34.-с. 32-35.

58. Ширяев А.А., Королев С.В., Васильев В.П. и др. Экстренное коронарноешунтирование при осложнениях коронарной ангиопластики // Кардиология. 1998.- Т.38. - с. 81 - 83.

59. Шиллер Н.Б., Остов М.А. Клиническая зхокардиография. М.: Медицина, 1993.-450с.

60. Шнейдер Ю. А. Аутоартериальное шунтирование сосудов сердца без искусственного кровообращения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001.-№ 2. с. 31.

61. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, атеросклероз. М.: Медицина, 1992. - с. 5 - 178.

62. Чазов Е.И. Пути повышения эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца // Тер. архив. 1997. - Т. 69. - с. 5-10.

63. Arnaudov D., Cohen A .J., Zabeeda D. et al. Effect of systemic vasodilators on internal mammary flow during coronary bypass grafting // Annals of Thoracic Surgery. 1996. - Vol. 62 (6). - P. 1816 - 1819.

64. Benetti F. J. International workshop on arterial conduits for myocardial revascularization. -Universita Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Haly. -November, 1994.

65. Benetti F. J. Minimally invasive coronary surgery (the xiphoid approach) // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 1999. - Vol. 16 (Suppl. 2). - P. S10 - SI 1.

66. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BAR!) Investigators Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engi J Med 1996,335: 217-25.

67. Calafiore A.M., Teodori G. Di Giammarco G. et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting on a beating heart // Annals of Thoracic Surgery. 1997. - Vol. 63. - P. S72 - S75.

68. Calafiore A. M., Teodori G., Giammarco G. D. et al. Multiple arterial conduits without cardiopulmonary bypass: Early angiographic results // Ibid. 1999. -Vol. 67. - P. 450 - 456.

69. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial ofclopidogrel versus aspirin in patients at risk ofischaemic events. Lancet 1996; 348: 1329 39.

70. Campbell R.W.F. Международное руководство по инфаркту миокарда. М., 1997. 88с.

71. Canver С., Armstrong V.M. Nicnols R.D. Mentwr P.M., Jr. Color-Flow Duplex Ultrasound Assessment of Internal Thoracic Artery Graft After Coronary, Bypass // Annals of Thoracic Surgery. 1995. - Vol. 59. - P. 389392.

72. Cost-Effectiveness of Minimally Invasive Coronary Artery Bypass Surgery / K.V. Arom, R.W. Emery, T.F. Flavin, R.J. Petersen // Ann. Thorac. Surg. — 1999.-Vol. 68.-S. 1562- 1566.

73. Cooley D. A. Coronary bypass grafting with bilateral internal thoracic arteriesand the right gastroepiploic artery// Circulation. 1998 - Vol. 97 - P. 2384 — 2385.

74. ContiniM., lovinoT., Teodori G. etal. Current results in off-pump surgery // Eur. J. Cardio-tho-rac. Surg. 1999. -Vol. 16 (Suppl. 1). - P. S69 - S72.

75. Cracowski J.L., Chavanon 0., Durand M. et al. Effect of low-dose positive inotropic drags on human internal mammary artery flow // Annals of Thoracic Surgery. 1997. - Vol. 64 (6). - P. 1742 - 1746.

76. Cremer J., Harringer W., Hermann G. et al. Early postoperative flow rates after internal thoracic artery grafting for the left coronary artery system // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.-1996.-Vol. 10 (11). P. 958 - 964.

77. Crowley J. J., Shapiro L. M. Noninvasive assessment of left mammary artery graft patency using transthoracic echocardiography.// Circulation 1995 Vol. 92 (supplement II)/ - p.25 - 30.

78. Crowley J.J., Shapiro L.M. Transthoracic echocardiographic measurement of coronary blood flow and reserve // Journal of American Society of Echocardiography. 1997. - Vol. 10 (4). - P. 337 - 343.

79. Diegeler A., Mohr F., Indication and patient selection for «Minimally Invasive» and «off-ратр» coronary bypass surgery// Trends in Card. Surg. — 1998-Vol. 1. P. 4-6.

80. Economic Outcome of Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery: A Prospective Randomized Study / R. Ascione, C.T. Lloyd, M.J. Underwood et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 68. - S. 2237 - 2242.

81. Edmunds L. H. Cardiopulmonary bypass for open heart surgery. In: Baue A.E., eds. Glenn"s Thoracic and Cardiovascular Surgery. 6th ed. Norwalk, CA Appleton & Lange, 1996: 1631 -52.

82. Favaloro R. G. Critical analysis of coronary artery graft surgery: a 30-year journey. J Am Coll Cardio 1998; 131: IB 63B.

83. Gume 0. Buche M., Clienu P. et al. Quantitative angiographic follow-up study of the free inferior epigastric coronary bypass graft // Circulation. 1994. - Vol. 90, Suppl. II. - P. 148- 154.

84. Hake U. Total Revascularization of the Beating Heart: a case study // Trends in Card. Surg. -1999. Vol. 2. - P. 1-3.

85. Hart J. C. Octopus OPCAB in 117 patients greater than 70 years of age: Preferred technique? In press Heart Surg. Forum (presented at 3rd. Ismics Atlanta 2000).

86. Hart J. C., Spooner Т. H., Pym J. et al. A review of 1582 consecutive octopus off-pump coronary bypass patients // Ann. Thorac. Surg. 2000. -Vol. 70. -P. 1017- 1020.

87. Hannan E.L., Racz M.J., McCallister B.D. A comparison of three-year survival following coronary artery bypass graft surgery and percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coil Cardiol 1999; 33: 63 72.

88. Hernandez F., CloughR. A., KlempereJ. D., BlumJ. M. Off-pump coronary artery bypass grafting: Initial experience at one Community Hospital // Ann.

89. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70.

90. Isomura Т., Sato Т., Hisatomi К. et al. Intermediate clinical results of combined gas-troepiploic and internal thoracic artery bypass // Annals ofThoracic Surgery. 1996. - Vol. 62. - P. 1743 - 1747.

91. Jansen E. W. L., Borst C., LahporJ. R. et al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass using the Octopus method: Results in the first one hundred patient// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol. 116. № 1. - P. 60 - 67.

92. JansenE. W. L„ Grundeman P. P., Borst C. et al. Less invasive off-pump CABG using a sue : device for immobilization: The «Octopus» method // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. l//-VoL 12. - P. 406 - 412.

93. Kolesov V.I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris // Journal ofThoracic and Cardiovascular Surgery. 1967.-Vol. 54.-P. 535 -544.

94. Kshettry V. R., FlavinT. F. Emery R. W. et al. Does multivessel, off-pump coronary artery bypass reduce postoperative morbidity? //Ann. Thorac. Surg.-2000.-Vol. 69.-P. 1725 1731.

95. Lytle B.W., Loop F.D., Cosgrove D.M. et al. Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts // Journal ofThoracic and Cardiovascular Surgery. 1985. - Vol. 89. - P. 248258.

96. Mack M.J. Osborne J.A., Shennib H. Arterial graft patency in coronary artery bypass grafting: what do we really know? // Annals ofThoracic Surgery.1998.-Vol. 66.-P. 1055- 1059.

97. Minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB): Surgical techniques and anesthetic considerations / H.G. Greenspun, U.A. Adourian, J.D. Fonger, J.S. Fan // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 1996. - Vol. 10.№ 4. - P. 507 - 509.

98. Moussa I., Reimers В., Moses J., et al. Long-term angiographic and clinical outcome of patients undergoing multivessel coronary stenting. Circulation 1997; 96 : 3873 9.

99. Pick A.W., Orstulak T.A., Anderson В .J., Schaff H.V. Single versus bilateral internal mammary artery grafts: 10 year outcome analysis // Annals of Thoracic Surgery. 1997. -Vol. 64. - P. 599 - 605.

100. Pfister A. J., Zaki M. S., GarciaJ. M. et al. Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass//Ibid. 1992. -Vol. 54. - P. 1085 - 1092.

101. Perrault L., Menasche P., Bidouard J.- P. et al. Sharing of the target vessel in less invasive bypass operation does not cause endothelial dysfunction// ann. Thorac. Surg. 1997 - Vol. 63 - P. 751 - 755

102. Performance of three preoperative risk indices; CABDEAL, EuroSCORE and Cleveland models in a prospective coronary bypass database / T.S. Kurki, O. Jarvinen, M.J. Kataja et al. // Eur. J. of Cardio-thoracic Surg. 2002. - Vol. 21. -P. 406 -410.

103. Puskas J. D., Wright С. E., Rooson R. S. et al. Clinical outcomes and angiographic patency in 125 consecutive off-pump coronary bypass patients // Heart Surg. Forum. 1999. -Vol. 2, № 3. - P. 216 - 221.

104. Pocock S.J., Henderson R.A., Rickards A.F., et al. Meta-analysis of randomised trials comparing coronary angioplasty with bypass surgery. Lancet 1995; 346: 1184-9.

105. Engi J Med 1997; 337:1859.

106. Peuano A., Call G., Milaw A. et al. Transthoracic 2D echo color Doppler assessment of internal mammary artery to left anterior descending coronary artery graft //International Journal of Cardiologic Imaging. 1995. - Vol. 1 (3). -P. 177- 184.

107. Peuano A., Fusco R., Child M. et al. Assessment of left internal mammary artery grafts using dipyridamole Doppler echocardiography // American Journal of Cardiology. 1997. -Vol. 80 (12). - P. 1603 - 1606.

108. Resource Utilization in Coronary Artery Bypass Operation: Does Surgical Risk Predict Cost? / C.J. Riordan, M. Engoren, A. Zacharias et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - S. 1092 - 1097.

109. Rombaut E., Vantrimpont P., Gume O. et al. Noninvasive Functional Assessment of Left Internal Mammary Artery Grafts by Transcutaneous Doppler Echocardiography // Journal of American Society of Echocardiography. 1998. - Vol. 11. - P. 403 - 408.

110. Subramarian V.A., McCabe .C., Geller CM. Minimally invasive direct coronary artery bypass grafting: two-year clinical experience // Annals of Thoracic Surgery. 1997. - Vol. 64. -P. 1648 - 1655.

111. Spevale G., Ruvolo G., Coppola R., Marino B. Intraoperative flow measurement in composite Y arterial grafts // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2000. - Vol. 17. -P. 505 - 508.

112. Spooner Т.Н. Hart J.C., Pym J. A Two-Year, Three Institution Experience With the Medtronic Octopus: Systematic Off-Pump Surgery // Annals of Thoracic Surgery. 1999. -Vol.68. - P. 1478 - 1481.

113. Verdiere C., Drobinski G., Lechat Ph. et al. Effects de la trinitrine sur les stenoses coro-naries atheromateus // Archives des Maladies du Coeur. 1985. -Vol. 78(6). - P. 853 - 860.

114. Weinschelbaum E. E., Machain A., Raffaelli H. A. et al. Off-pamp coronary operation at the Favaloro FoundationA results in 264 patients// Ibid. 2000 Vol. 70-P. 1030- 1033.