Рентгенохирургическая диагностика, лечение внутригрудного саркоидоза и клинико-экономический анализ результатов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Дашцэрэн, Ичинноров

• Дашцэрэн, Ичинноров
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дашцэрэн, Ичинноров

Список сокращений.

Введение.

Гпава I. Обзор литературы.

1.1. Хараю-еристика саркоидоза: тенденции распространенности в современных условиях, представления об этиопатогенезе и морфологии, классификация.

1.2. Программы диагностики и лечения саркоидоза органов дыхания в свете клинико-экономических представлений.

1.3. Методы клинико-экономического обоснования программ диагностики и лечения.

Гпава 2. Общая характеристика материала и методов исследования.

2.1. Общая характеристика материала.

2.2. Технологии диагностирования саркоидоза.

2.3. Технологии ведения больных саркоидозом.

2.4. Методы статистического анализа.

Гпава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Результаты технологий нозологической диагностики внутригрудного саркоидоза.

3.2. Результаты технологий ведения больных внутригрудным саркоидозом.

Гпава 4. Алгоритм оптимизированной на основе клинико-экономических показателей программы нозологической диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза.

4.1. Методика проведения клинико - экономического анализа.

4.2. Результаты клинико - экономического анализа.

4.3. Алгоритм рентгенохирургической диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Рентгенохирургическая диагностика, лечение внутригрудного саркоидоза и клинико-экономический анализ результатов»

Актуальность темы

Литературные данные свидетельствуют о непрерывном росте заболеваемости и распространенности саркоидоза во всем мире [35, 68, 108, 117, 150]. Во многих странах, в том числе в России, заболеваемость саркоидозом достоверно возросла в 2.0-2.5 раза [14, 30, 78]. В настоящее время средний показатель распространенности саркоидоза в мире достиг в среднем от 10 до 40 на 100 000 населения [69, 76, 131], стали чаще отмечаться прогрессирующие формы саркоидоза, высокий процент рецидивов [5, 15, 80] и утяжеление течения болезни в каждом десятом случае [35].

Ввиду того, что при саркоидозе поражаются практически все органы и системы, предложены различные программы диагностирования. В настоящее время в диагностике саркоидоза рекомендовано использовать от 10 до 20 и более различных методов диагностики и не менее 20 клинических, иммунологических, биохимических и цитологических показателей [150, 160]. Но при возрастающей технической доступности диагностических тестов стоимость медицинской помощи достигла такого уровня, при котором трудно финансировать весь желаемый комплекс услуг при оказании помощи всем нуждающимся.

Широкий арсенал методов диагностики саркоидоза, отсутствие на данный момент единого мнения относительно объема обязательных исследований [41, 66, 160] заставляет определить целесообразный объем программы, обеспечивающий достижение максимального результата диагностики и лечения. Для этого необходимо создание соответствующих программ медицинской помощи, обоснованных клинико-экономическими критериями.

Однако по данным литературы, в работах, посвященных исследованию результативности методов диагностики и лечения саркоидоза, как правило, не учитывается экономическая сторона вопроса [11, 13, 54, 69, 111, 114], а программы диагностики и лечения не увязаны с конкретными критериями оценки медицинской помощи больным. Между тем, четко намечается потребность в количественной оценке методов при принятии клинических решений, экономической целесообразности в затратах [3,6,7,19,20, 34,75, 96,140].

Рост уровня предлагаемых услуг, связанных как с диагностикой, так и с лечением саркоидоза, неизбежен, а, следовательно, и увеличение затрат. Отсутствие программ диагностики и лечения, учитывающих соотношение результата и затрат, создает проблему в оказании при минимальных затратах оптимального качества медицинской помощи больным внутригрудным саркоидозом. Все это побудило нас к разработке целевой программы диагностики и лечения внутри грудного саркоидоза и методов оценки ее эффективности на основе клинико-экономических показателей.

Цель и задачи исследования

Цель исследования состоит в улучшении диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза средствами оптимизации структуры эффективности медицинской помощи.

Исходя из цели, поставлены следующие задачи:

1. Определить на основе данных литературы показатели клинико-экономической оценки программ диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза.

2. Определить с помощью клинико-экономических показателей среди существующих программ диагностики и лечения наиболее перспективные для оптимизации лечебно-диагностической помощи.

3. Создать оптимизированную по клинико-экономическим показателям программу диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза, определить ее оптимальность в условиях клиники. 4. Создать алгоритм оптимизированной на основе клинико-экономических показателей, программы нозологической диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза для практического применения.

Научная новизна

Впервые для повышения эффективности диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза целевая программа и алгоритм оптимизированы с применением показателей качества, полезности, результативности, эффективности, экономичности и оптимальности технологического процесса.

Практическая значимость

Результат работы - статистически, клинически и экономически обоснованная технология нозологической диагностики внутригрудного саркоидоза в формате МКБ-10 (МКБ-О), снижающая на один завершенный диагностический случай экономические затраты в 2.2 раза и повышающая результативность диагностирования до 98%.

Результаты проведенной работы используются в практике рентгенологической и рентгенохирургической диагностики саркоидоза органов дыхания в Российском научном центре рентгенорадиологии.

Связь работы с научными программами, планами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научной работы отделения лучевой диагностики заболеваний бронхолегочной системы РНЦРР МЗ СР РФ.

Апробация материалов диссертации

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции РНЦРР 24 сентября 2004 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано две печатные работы.

Положения, выносимые на защиту

1. Оптимизация программы диагностики и лечения должна быть обоснована клинико-экономическими показателями оценки медицинских технологий.

2. Клинически и экономически обоснованная, оптимизированная целевая программа рентгенохирургической диагностики, лечения внутригрудного саркоидоза повышает эффективность (результат / затраты) нозологической диагностики при обеспечении нормативного качества диагноза в формате МКБ ВОЗ и снижении нормативных затрат.

3. Алгоритм диагностики, лечения внутригрудного саркоидоза целесообразно создавать на основе статистически значимых нозологических симптомокомплексов, позволяющих достоверно классифицировать болезнь, обосновывать лечение и контроль его результатов.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, отражающих собственные исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация включает 27 таблиц и 16 рисунков, часть из них графики и схемы, а часть - фотографии рентгено- и томограмм, морфологических препаратов. Библиографический указатель содержит 91 российских и 69 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Дашцэрэн, Ичинноров

ВЫВОДЫ

1. Объективную многокритериальную оценку программ диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза обеспечивает система клинико-экономических показателей.

2. Требование нормативного качества диагностики по МКБ ВОЗ, лечения при минимизации затрат - основное условие оптимизации технологий лечебно-диагностической помощи.

3. Оптимизированная по клинико-экономическим показателям рентгенохирургическая целевая программа диагностики, лечения внутригрудного саркоидоза повышает эффективность (результат / затраты) диагностирования на 53% (с 45% до 98%) при снижении затрат в 2.2 раза, на лечение (с контролем результата) - в 4 раза.

4. Алгоритм нозологической диагностики, лечения внутригрудного саркоидоза, разработанный на основе вероятностных и достоверных симптомокомплексов, позволяет в рамках нормативных затрат установить достоверный нозологический диагноз МКБ ВОЗ «М» с результативностью 0.98 и обеспечить контроль результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Управление результативностью диагностических и лечебных технологий осуществляется введением определенных нормативных критериев. Для вероятностного диагноза таким критерием является кодирование по МКБ ВОЗ с индексами О 86.1 и О 86.2 "БДУ", для достоверного диагноза - М - 44210 "М". Для лечебных - положительный результат с полным или частичным регрессированием болезни.

Технология диагностики и лечения обязательно включает критерии достижения результатов и фактические затраты. Целью вероятностного диагностирования должно являться обеспечение выбора способа верификации в данной ситуации, а достоверного диагностирования -выбор лечения. Поэтому алгоритмы включают указанные условия и отражают последовательность их реализации по этапам.

На этапе вероятностной диагностики целесообразно воспользоваться рентгенологическим базовым симптомокомплексом внутри грудного саркоидоза. Это обеспечивает точность диагностики в 83% случаев и решить вопрос, связанный с выбором способа верификации диагноза при нормативных затратах с эффективностью 0.44.

На этапе достоверной диагностики с учетом рентгенологических данных производят чрестрахеобронхиальную биопсию перитрахеобронхиальных лимфатических узлов, или чрезбронхиальную биопсию легких во время ригидной бронхоскопии со срочной цитологией и завершают диагностику с точностью 98% при нормативных затратах с эффективностью 0.98.

Полученную информацию и знание конкретного кода болезни заносят в протокол исследования. Затем результаты сопоставляют с клиническими данными и результатами БАЛ и определяют степень их соответствия.

На этапе выбора вариантов тактики ведения больного руководствуются такими характеристиками болезни, как форма (О 86.1 и О 86.2), фаза (активная и неактивная), наличие внеторакального проявления, признаков прогрессирования и состояния больного.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дашцэрэн, Ичинноров, 2005 год

1. Авдеев A.M., Маннанов И.С. Комплексная рентгеноэндоскопическая диагностика внутригрудного саркоидоза // В кн.: Новое в клинической практике. М., 1980. - С. 17 - 20.

2. Авербах М.М., Литвинов В.И., Мороз A.M. Этиология, патогенез саркоидоза II В кн.: Саркоидоз под ред. А.Г.Хоменко, О.Швайгера. -М., 1982.-С. 8-19.

3. Авксентьева М.В. и др. // Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии. М., 2000.

4. Александрова A.B., Дмитриева Л.И. // Рентгенологическая характеристика саркоидоза органов дыхания. Пробл. туб. - 1978. -№4-С. 37-41.

5. Аминева Л.Х. // Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение больных саркоидозом: Автореф. дис. канд. мед. наук Уфа, 1999.

6. Астраханцев Ф.А., Иванов A.B. // Оптимизация ранней лучевой диагностики заболеваний органов грудной клетки на основе применения усовершенствованных программ исследования: Метод, указ.-М., 2001.-40 с.

7. Астраханцев Ф.А., Иванов A.B., Эрднеева Н.В. // Характеристика критериев оценки планирования и контроля технологии процесса и результата рентгенологической, рентгенохирургической диагностики в рентгенопульмонологии: Метод, реком. М., 2003. - 56 с.

8. Астраханцев Ф.А., Путиевская Т.С., Нечаева Т.И. // Интегральная рентгено эндоскопическая и цитологическая диагностика: Метод, реком. - М., 1976.-23 с.

9. Астраханцев Ф.А., Чикирдин Э.Г. // Рентгенооперационный блок для диагностики заболеваний легких и средостения: Метод, реком., ч.1. -М„ 1999.-15 с.

10. Астраханцев Ф.А., // Рентгенохирургическая диагностика объемныхпоражений трахеи, бронхов, легких и средостения: Дис. докт. мед. наук-М., 1997.-265 с.

11. Баранова О.П. // Сравнительная оценка эффективности разгрузочно-диетической терапии и других методов лечения больных саркоидозом легких: Автореф. дис. канд. мед. наук Спб., 1992.

12. Борисов В.В. // Трансбронхиальная пункционная биопсия в дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний легких и средостения: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1973.

13. Борисов С.Е. // Саркоидоз органов дыхания: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1995.

14. Борисов С.Е. Саркоидоз в РФ // III съезд Научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Екатеринбург, 1997.

15. Борисов С.Е. и др. Диагностика и лечение саркоидоза органов дыхания (пособие для фтизиатров и пульмонологов) // Пробл. туб. -2003. №6 - С. 51 - 64.

16. Брауде В.И. Распознавание и оценка саркоидоза по биопсиям // Пробл. туб. -1988. №7 - С. 46 - 49.

17. Бронхологическая диагностика саркоидоза // В кн.: Саркоидоз под ред. Хоменко А.Г., Швайгер О. 1982. - С. 137 -149.

18. Бурова Н.Ю., Туганова В.Е., Солдатская Л.В. Отдаленные результаты лечения саркоидоза легких // Совершенствование лечебной помощи больным туберкулезом органов дыхания. М., 1981. - С. 85-87.

19. Власов В.В. Комплексная оценка медицинских технологий // В кн.: Введение в доказательную медицину. М., 2001. - С. 238 - 255.

20. Воробьев П.А. и др. // Кпинико-экономический анализ. М., 2004. -403 с.

21. Вялков А.И. и др. Стандартизация, фармакоэкономика и система рационального лекарственного обеспечения населения // Пробл. станд. в здравоохр. 2000. - №4 - С. 3 - 6.

22. Гайдамонене Д-С.Т. // Диагностика и лечение саркоидоза органов дыхания в условиях спада эпидемии туберкулеза: Дис. докг. мед. наук. Вильнюс, 1981.

23. Гончарова Е.В. и др. Опыт морфологической диагностики саркоидоза // IV съезд Научно-медицинской ассоциации фтизиатров. -М., 1999.

24. Гранулематозные болезни неизвестной этиологии // В кн.: А.И.Струкова и О.Я.Кауфмана Гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни. М., 1989. - С. 139 -143.

25. А. Донабедиана Качество медицинской помощи // Качество медицинской помощи 1996. - №1 - С. 32 - 33.

26. А. Донабедиана Качество медицинской помощи (продолжение) // Качество медицинской помощи. 1996. - №2 - С. 29 - 31.

27. Дж. М. Джурен Создание гарантий качества в медицине и здравоохранении // Качество медицинской помощи 1996. - №2 - С. 33 - 37.

28. Евгушенко Г.В. и др. Люминесцентная микроскопия в исследовании микробиоптатов легких и клеток бронхоальвеолярного смыва // Клин, лаб. диаг. 1998. - №2 -С. 13 -14.

29. Илькович М.М. и др. Комплексная оценка эффективности различных способов кортикостероидной терапии в лечении саркоидоза легких // Пульм. 1999. - №3 - С. 71 - 74.

30. Илькович М.М. Саркоидоз органов дыхания // В кн.: Болезни органов дыхания под ред. Палеева Н.Р. М., 2000. - С. 610 - 637.

31. Казак Т.И., Альтман Э.И. Морфологические критерии саркоидоза // Пробл. туб. -1985. №2 - С. 58 - 61.

32. Качуровская О.С., Озерова Л.В. Диспансерное наблюдение за больными саркоидозом // Пробл. туб. 1989. - №5 - С. 62 - 65.

33. Клинический и экономический анализ целесообразности применения медицинских вмешательств // Пробл. станд. вздравоохр. 2000. - №4 - С. 94 -119.

34. Комарова Л.Е. и др. Экономический анализ результатов программы скрининга рака предстательной железы // Пробл. станд. в здравоохр. -1999. №2-С. 59-68.

35. Корнев Б.М. // Саркоидоз как системное заболевание: автореф. дис. докт. мед. наук М., 1999.

36. Костина З.И. и др. Отдаленные результаты наблюдения за леченными больными саркоидозом органов дыхания // Пробл. туб. -1995.-№3-С. 34-37.

37. Р.Крист Саркоидоз // В кн.: Диссеминированные процессы в легких под. ред. Путова Н.В. Л., 1987. -С.132-152.

38. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. // Здравоохранение в условиях рыночной экономики. М., 1994.

39. Л.Ластед // Введение в проблему принятия решений в медицине. -М., 1971.

40. Ломако Л.Н. и др. Основные направления лечения больных саркоидозом органов дыхания // Совершенствование методов лечения заболеваний органов дыхания. М., 1985. - С. 3 - 8.

41. Материалы международной конференции по саркоидозу. Лос-Анджелес, 1993.

42. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. (МКБ 10) -ВОЗ, Женева, 1995. - т. 1 (ч. 1). -698 с.

43. Международная классификация онкологических болезней (МКБ-О). ВОЗ, Женева, 1995. - 112 с.

44. Й.Мейр-Зидов, Х.Кроненбергер, М.Руст Трансбронхиальная биопсия легких и БАЛ в диагностике саркоидоза // Пробл. туб. 1990. -№7 - С. 25 - 28.

45. Мотус И.Я. О биопсии в пульмонологии // Пульмон. 1998. - №4 - С. 73 - 78.

46. Науменко А.З., Турусина Т.А. Оценка степени активности процесса при саркоидозе // Сб. научных трудов. М., 1999. - С. 28 - 29.

47. Николаев И.С. и др. Дифференциальная диагностика саркоидоза итуберкулеза легких // Сб. науч. тр. М., 1988. - С. 62 - 66.

48. Нурмагамбетова С.С. II Эндобронхиальные методы исследования в дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулеза органов дыхания: Автореф. дис. канд. мед. наук М., 1981.

49. Озерова Л.В. и др. Излечение саркоидоза по данным диспансерного наблюдения 1992-1999 гг. // Пульмон. 1999. - №3 - С. 57-61.

50. Озерова Л.В., Александрова А.В Современные представления о саркоидозе легких // Новые аспееты фтизиопульмонологии, сб. тр. НИИТ.-М., 1982.-т. 33.-С. 142-151.

51. Озерова Л.В. и др. Сравнительная оценка эффективности традиционной и комбинированной терапии у больных саркоидозом // Пробл. туб. -1999. №5 - С. 32 - 34.

52. Окороков А.Н. Саркоидоз // В кн.: Диагностика болезней внутренних органов. М., 2000. - С. 292 - 315.

53. Окрепилов В.В. //Управление качеством. М., 1998.

54. Олянишин В.Н. Клинико-иммунологические критерии диагностики внутригрудного саркоидоза у детей и подростков // IV съезд Научно-медицинской ассоциации фтизиатров. М.,1999.

55. С.Д.Полетаев и др. Эффективность комплексного лечения больных саркоидозом органов дыхания // Пробл. туб. -1984. №12 - С. 45 - 49.

56. Пугачев В.С., Ерохина Л.И., Поддубный А.Ф. Значение ФБС в диагностике внутригрудных форм саркоидоза II Пульм. 1983. - №6 -С. 74 - 76.

57. Путиевская Т.С. // Рентгеноэндоскопический симптомокомплекс медиастинально-легочной формы саркоидоза (I и II стадии): Дис. канд. мед. наук М., 1974. -208 с.

58. Рабухин А.Е. и др. Саркоидоз органов дыхания // В кн.: Современные методы диагностики и лечения внутренних болезней: Сб. тр. -М., 1980.-С. 75-77.

59. Реброва О.Ю. // Статистический анализ медицинских данных. М., 2003. - 305 с.

60. Репик В.И., Хрупенкова-Пивель Возможности КТ высокого разрешения в диагностике диссеминированных и диффузных поражений легких// Пульм. 2000. - N21 - С. 11 -18.

61. Дж. Рис // Диагностические тесты в пульмонологии. 1994. - С. 169 -174.

62. Розеншраух Л.С. и др. Саркоидоз // В кн.: Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М., 1988 . - С. 512 - 528.

63. Рузанов Д.Ю., Е.И.Соколовский Естественное течение саркоидоза органов дыхания // Современные проблемы фтизиатрии и пульмонологии ч.2. Гродно., 1999. - С. 169 - 177.

64. Соколов В.А. и др. // Диагностические критерии медиастинальных и легочных диссеминированных форм туберкулеза, силикотуберкулеза и саркоидоза: Метод, реком. Свердловск, 1984.

65. Стентон Гланц // Медико-биологическая статистика. М., 1999.