Рентгенохирургическая диагностика аневризм восходящей аорты и дуги тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Хадж, Мусса Илиан Фаузи

• Хадж, Мусса Илиан Фаузи
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хадж, Мусса Илиан Фаузи

Список сокращений.

Введение. (

Глава I. Рентгенохирургическая диагностика аневризм восходящей аорты и дуги (обзор литературы)

1.1. Определение и классификация аневризм восходящей аорты.

1.2. Распространенность аневризм и расслоений аорты.

1.3. Варианты гистологических нарушений стенки аорты.

1.4 Этиопатогенез аневризм и расслоений аорты.

1.5 Методы диагностики аневризм и расслоений аорты.

Глава II. Материал и методы исследования.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Методы исследования.

Глава III. Результаты собственных исследований

3.1 Больные с аневризмой восходящей аорты.

3.2 Больные с расслоением аорты и ее дуги

Глава IV. Обсуждение полученных результатов. 83 Выводы. 91 Практические рекомендации. 92 Список литературы.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АГ - аортография

АД - артериальное давление

АК - аортальный клапан

ВГ - вентрикулография

КА - коронарная артерия

КГ - коронарография

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

КТ - компьютерная томография

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛП - левое предсердие

МК - митральный клапан

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПКА - правая коронарная артерия

РАА - расслаивающая аневризма аорты

РХИ — рентгенохирургическое исследование

УО - ударный объем

ФВ — фракция выброса

ФК - фиброзное кольцо

ЧпЭХО-КГ - чрезпищеводная эхо-кардиография

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхо-кардиография

DSA - дигитальная субтракционная ангиография

Rg — рентгенологическое исследование

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Рентгенохирургическая диагностика аневризм восходящей аорты и дуги»

За последние годы во многих развитых странах мира, в том числе и в России, отмечается неуклонный рост общего количества операций, выполняемых на грудной аорте (3,5,7,11).

Во многом это определяется резким возрастанием количества больных с аневризмами аорты и её расслоением, а также возросшими диагностическими возможностями, которые в настоящее время позволяют распознать патологию аорты на более ранних этапах до развития фатальных осложнений и довести больного до операционного стола (4,6).

Аневризма аорты — одно из самых тяжелых и сложных заболеваний аорты, которое требует хирургического вмешательства и естественно, тщательного дооперационного исследования, особенно у больных с расслоением аорты. Многообразие клинических проявлений расслаивания аневризмы аорты (РАА) ведет к диагностическим ошибкам. По данным большинства исследователей, правильный диагноз ставится лишь в 50% случаев (5,8).

Имеется ряд методов диагностики аневризм аорты и её расслоений, такие как рентгенохирургическое исследование, трансторакальная и чрезпищеводная эхокардиографии и различные виды компьютерной томографии (1,6,10). Несмотря на это, до сих пор большое значение принадлежит рентгенохирургическому методу, при этом многие кардиохирурги считают его «золотым стандартом» диагностик заболеваний аорты и ее расслоения (6).

Это исследование является наиболее важным при всех типах расслоения аорты, особенно при первом типе, когда аорта поражена на всем протяжении от восходящего отдела до бифуркации. При этом происходят изменения в аорте, которые необходимо знать и учитывать при оперативном лечении. Прежде всего: размеры аневризмы, степень регургитации аортального клапана, сопутствующую патологию коронарных артерий, состояние стенки аорты, локализацию и протяженность фенестраций, которые хорошо визуализируются при выполнении рентгенохирургического исследования.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые за последние годы в вопросах рентгенохирургической диагностики аневризм восходящей аорты и ее расслоения, в этой проблеме продолжает оставаться много противоречивых и нерешенных вопросов. Так, до сих пор нет стандартов проведения этого диагностического метода при аневризмах аорты, не решен вопрос о необходимости проведения исследования при острых расслаивающихся аневризмах, способах и локализации мест введения контрастного вещества.

Необходимость решения этих проблем и определила цель нашего исследования.

Цель исследования: разработать современный лучевой диагностический алгоритм проведения рентгенохирургического исследования при аневризмах восходящей аорты и дуги.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности рентгенохирургической симптоматики при аневризмах восходящей аорты без расслоения.

2. Выявить особенности рентгенохирургической симптоматики при расслаивающих аневризмах аорты.

3. Разработать программу рентгенохирургического исследования у больных с аневризмами восходящей аорты и дуги.

Научная новизна и практическая значимость.

Впервые в нашем стране на большом клиническом материале (217 больных) разработан и внедрен в клиническую практику диагностический алгоритм проведения рентгенохирургического исследования у больных с аневризмами аорты и дуги и расслоениями их. Выявлены основные рентгенохирургические симптомы диагностики аневризм аорты и её расслоений. Установлены основные причины и факторы образования аневризм аорты и ее расслоений.

Дана качественная и количественная оценка различным диагностическим критериям и разработана рациональная последовательность выполнения рентгенохирургического исследования при поступлении больного с подозрением на аневризму или расслоение аорты.

Полученные выводы и практические рекомендации могут быть использованы во всех кардиохирургических центрах и отделениях, занимающихся лечением аневризм и расслоений аорты.

Работа выполнена в отделении рентгенохирургических, электрофизиологических методов исследования, лечения и апробации новейших технологий (руководитель - к.м.н. Чигогидзе Н.А.), отделении хирургии корня аорты (руководитель - чл-корр. РАМН Малашенков А.И.) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (дир. - академик РАМН Л.А. Бокерия).

РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА И ДУГИ АОРТЫ обзор литературы).

Термин аневризма имеет греческое происхождение и дословно обозначает «расширяться» или «растягиваться». Впервые он был введен Галеном во II веке нашей эры именно для обозначения ненормально расширенных артерий, повреждение которых приводило к смертельным кровотечениям. Тогда же предпринимались первые попытки перевязывания аневризм и ранений артерий с помощью «льняных кельтских нитей». Метод был забыт на полторы тысячи лет и вновь внедрен в хирургию Амбруазом Паре во второй половине XVI века (92).

Расслоение аорты и ее внезапный разрыв вследствие этого заболевания были впервые описаны F. Nichols, личным врачом английского короля Георга II (69). В октябре 1760 года Георг И внезапно умер после значительной физической нагрузки. В протоколе вскрытия причиной смерти своего пациента F. Nichols указал: «проникновение крови между оболочками аорты», приведшее к разрыву аорты в перикард и тампонаде сердца. Более ясную и подробную картину заболевания, называемого расслоением аорты, в 1761 году представил французский врач и исследователь G. В. Morgagni. Именно после его книги расслоение аорты приобрело значение вполне самостоятельной патологии (66).

Определение и классификация аневризм восходящей порты

Большинство авторов считает, что под термином аневризма аорты следует понимать местное или распространенное увеличение ее диаметра в два и более раза (3,6,10,14,22). Однако в последнее время в свете расширения показаний к хирургическому лечению болезней аорты некоторые авторы полагают, что увеличение ее просвета более чем на 50% от исходного уже следует считать аневризмой аорты (16,43,95).

Среди классификаций по локализации патологического процесса самой простой является сегментарная. Согласно сегментам аорты выделяют следующие аневризмы:

1. Синусов Вальсальвы.

2.Восходящей части аорты.

3.Дуги аорты.

4.Нисходящей части грудной аорты.

5.Брюшной части аорты.

6.Мультисегментарные (или мультифокальные) аневризмы.

Сегментарная классификация аневризм аорты представляется одной из наиболее целесообразных, так как на ее основании можно дифференцировать клинические проявления и, главное, тактику хирургического лечения.

По вовлечению слоев стенки аорты в аневризму различают истинные аневризмы и ложные. При истинных аневризмах стенка аневризмы представлена всеми тремя слоями аорты. Стенка ложных аневризм представлена адвентицией аорты и рубцовой соединительной тканью.

Классификация аневризм аорты по этиологии поднимает много вопросов, однако в настоящее время в большинстве зарубежных и отечественных клиник пользуются следующей:

I. Врожденные заболевания, при которых страдает синтез соединительно- тканного компонента всех тканей, в том числе стенки аорты:

1. Болезнь Марфана.

2. Синдром Элерса-Данлоса.

3. Синдром Нунана.

4. Синдром Тернера.

5. Врожденные «семейные» аневризмы аорты.

Приобретенные заболевания аорты: 1. Дегенеративные: идиопатический медионекроз Эрдгейма; атеросклеротическии дегенеративный медионекроз; идиопатический медионекроз беременных;

2. Воспалительные: неспецифический аортоартериит; специфические аортиты (сифилитический, туберкулез ный); микотические аневризмы;

3. Травматические аневризмы аорты: децелерационный синдром; ятрогенные аневризмы;

4. Послеоперационные: анастомотические (инфекционные и неинфекционные); неанастомотические.

Термин расслоение подразумевает патологический процесс, в результате которого аорта с трехслойной стенкой превращается в сосуд с двумя каналами и с меньшим количеством слоев в их стенке. В каждом из каналов существует самостоятельный поток крови, и они сообщаются друг с другом посредством перфоративных отверстий, или фенестраций (11).

Расслоение аорты следует отличать от интрамуралъной гематомы аорты, которая может выступать в качестве самостоятельного патогенетического фактора в образовании расслоения или даже разрыва аорты.

Расслоение аорты может быть полным и неполным. При полном расслоении аорты имеются две фенестрации — проксимальная и дистальная, которые обуславливают кровоток в ложном канале расслоившейся аорты. При неполном расслоении имеется лишь одна фенестрация, причем нельзя заранее определить, какая она — проксимальная или дистальная. Дело в том, что неполное расслоение аорты предполагает, что процесс расщепления стенки аорты продолжается. Чаще оно идет в соответствии с током крови в аорте — в антеградном направлении, гораздо реже расслоение направлено назад к корню аорты — в ретроградном направлении. Поэтому проксимальная фенестрация по времени может образоваться позже дистальной.

При полном расслоении аорты формируются два канала, или просвета, — истинный и ложный. Их отличие друг от друга заключается в том, что истинный просвет находится внутри интимального слоя аорты. Правда, необходимо отметить, что со временем ложный просвет постепенно покрывается неоинтимой, которая по своим свойствам не отличается от первичной интимы и даже подвержена тем же заболеваниям, например атеросклерозу.

Истинный и ложный просветы отделены друг от друга внутренней мембраной, которую часто некорректно называют отслоившейся интимой (интимальной мембраной, флотирующей интимой и т. п.). Расслоение редко занимает всю окружность аорты, то есть циркулярного отслоения обычно не происходит. Как правило, остается спиралеобразная полоска не расслоившейся аорты, к которой и фиксирована внутренняя мембрана.

Классификация расслоений аорты гораздо более сложна и многообразна, чем классификация аневризм без расслоения. Наибольшее распространение получили классификации трех авторов: М. DeBakey, Р. О. Daily и F. Robicsek.

Согласно М. DeBakey и соавт. (30) расслаивающие аневризмы делятся на три типа: I тип — это расслоение, захватывающее восходящий отдел, дугу и нисходящий отдел аорты; II тип предполагает расслоение только восходящего отдела аорты и III тип — только нисходящего отдела аорты. III тип в свою очередь делится на II 1а тип — расслоение распространяется в нисходящем отделе аорты до диафрагмы (грудной отдел нисходящей аорты) и ШЬ тип — в нисходящем отделе ниже диафрагмы (расслаивающие торакоабдоминальные аневризмы) (рис. 1.1).

Несмотря на очень широкое использование и известность этой классификации, обращают на себя внимание некоторые ее особенности. Во-первых, схема построения классификации несет определенную скрытую симметрию: II тип — только восходящий отдел, I тип — все отделы, III тип — только нисходящий отдел. Во-вторых, любое расслоение, переходящее на дугу аорты, относится к I типу.

Так, классическим примером расслоения I типа является расслоение от фиброзного кольца до бифуркации аорты. В этом случае расслоение может переходить почти на все ветви аорты, а иногда с отрывом сосуда в его устье от истинного просвета аорты. Такая ситуация больше характерна для идиопатического медионекроза Эрдгейма. В то же время расслоение восходящего отдела и части дуги аорты тоже будет считаться расслоением I типа. Оно чаще встречается при болезни Марфана. И наконец, расслоение нисходящего грудного отдела аорты с частичным ретроградным переходом на дугу тоже будет расслоением I типа. Оно характерно как для дегенерации стенки аорты, так и для ее атеросклеротического повреждения. П ш ь

Рис. 1.1. Классификация расслаивающих аневризм по М. DeBakey (I, II, III) и Р. О. Daily (А, В).

Сообразно классификации F. Robicsek(82) при I типе расслоения разрыв внутренней мембраны находится в восходящем отделе аорты, а расслоение распространяется до брюшного отдела аорты. При этом типе патологический процесс имеет два варианта: а) расслоение стенки заканчивается «слепым» мешком в дистальных отделах аорты; В) в конечных отделах аорты имеется вторая — дистальная фенестрация. Выделение 1а типа потребовалось для того, чтобы подчеркнуть высокую степень риска разрыва аорты в этой ситуации и необходимость экстренной безотлагательной операции.

II тип расслоения по Robicsek полностью соответствует II типу по М. DeBakey.

При III типе расслоения первичная фенестрация внутренней мембраны находится во втором типичном месте - тотчас ниже левой подключичной артерии. Далее возможны четыре варианта развития патологического процесса: а) расслоение направляется дистально и заканчивается «слепым» мешком выше диафрагмы; В) расслоение распространяется дистально и заканчивается «слепым» мешком в брюшном отделе аорты; с) расслоение идет не только в дистальном направлении, но и ретроградно в сторону восходящей аорты, заканчиваясь везде «слепыми» мешками; d) расслоение идет в дистальном направлении и заканчивается фенестрацией в брюшном отделе аорты либо в подвздошных артериях. Из представленных вариантов расслоения видно, что 1а, П и 111с типы представляют наибольшую опасность в отношении развития фатальных осложнений.

Рис. 1.2. Классификация расслоений аорты по F. Robicsek. Пояснения в тексте.

Стэнфордская классификация, предложенная Р. О. Daily и соавт. в 1970 году (29), больше подходит для определения показаний к оперативному лечению при остром расслоении аорты, любое расслоение проксимальнее перешейка аорты, считается крайне опасным в отношении разрыва аорты. Поэтому все расслоения, включающие повреждение восходящего отдела и дуги аорты, относятся к А типу (или проксимальные расслоения), а все остальные расслоения аорты — к В типу (или дисталъные) (рис. 1.2). Несмотря на кажущуюся простоту, Стэнфордская классификация является одной из наиболее универсальных в определении не только показаний, но и тактики хирургического лечения.

В отношении аневризм только восходящего отдела аорты (как с расслоением, так и без него) Ю. В. Беловым была разработана следующая классификация, согласно которой существует три типа проксимального поражения аорты:

I тип — аннулоаортальные аневризмы. Учитывая то, что расширение аорты начинается непосредственно с дилатированного фиброзного кольца аортального клапана, они всегда сочетаются с выраженной аортальной регургитацией (рис. 1.3, А).

П тип — супрааннулярные аневризмы. Фиброзное кольцо аор тального клапана в этих случаях имеет нормальные размеры и расширение начинается с синусов Вальсальвы (рис. 1.3, Б). Супрааннулярные аневризмы в свою очередь делятся на два подтипа:

А — без недостаточности аортального клапана; Б — с недостаточностью аортального клапана.

III тип — суправальвулярные {cyi гракомиссуралъные) аневриз мы. Расширение аорты начинается выше синотубулярного со единения (рис. 1.3, В). Эти аневризмы также подразделяются на два подтипа:

А - без недостаточности аортального клапана;

Б — с недостаточностью аортального клапана.

Данная рабочая классификация была создана с целью формирования универсального подхода к выбору хирургической тактики в зависимости от вида проксимального поражения аорты (8).

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Хадж, Мусса Илиан Фаузи

ВЫВОДЫ.

Расширение аорты от 5 см. и более с деформацией контуров восходящей аорты, без сброса контрастированной крови в ложный просвет является основным признаком аневризмы восходящей аорты.

Артериальная гипертензия, которая была выявлена у 72,3% обследованным нами больных, является основным фактором риска развития склероза аорты, возникновения аневризмы и расслоения ее.

Основными ангиографическими симптомами расслаивающих аневризм аорты относятся: одновременное контрастирование истинного и ложного просветов, компрессия истинного просвета, изъязвление контура аорты или сброс контрастированной крови из истинного просвета в ложный, что указывает на наличие фенестрации, разделительная линия между просветами, спиралевидное изображение аорты, отсутствие контрастирования магистральных ветвей брюшной аорты при отрыве их от истинного просвета. Аортография является стандартным интервенционным методом диагностики при расслоениях аорты. В связи с тем, что метод имеет ряд недостатков при диагностики подтипов расслоения, для окончательной и адекватной оценки тяжести расслоения аорты необходимо использовать дополнительные методы диагностики: трансторакальная или чрезпищеводная эхокардиография и спиральная компьютерная томография. Это позволит осуществить комплексную диагностику расслоения аорты и улучшить диагностические результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рентгеноконтрастная аортография является важнейшим методом диагностики у больных с расслоением аорты III типа и ишемической болезнью сердца. В дополнении с коронарографией она позволяет получить точные данные о наличии дискретного или трудноуловимого расслоения аорты, а также оценить характер и тяжесть поражения коронарных артерий.

2. При РАА 1 типа необходимо использовать следующую программу исследования:

-первую серию аортограмм производить в прямой и боковой проекциях одновременно, поместив конец катетера в средней трети восходящей аорты,

-вторая серия аортограмм проводится с введением контрастного вещества в дугу аорты во второй косой проекции.

-третья серия аортограмм проводится с введением контрастного вещества в нисходящую аорту, съёмку производить в прямой и боковой проекциях, -четвертую серию аортограмм производить с введением контрастного вещества в брюшной отдел, в прямой и боковой проекциях.

-пятую серию аортограмм проводить с введением контрастного вещества в инфраренальный и подвздошный сегмент аорты.

3. При аневризмах восходящей аорты можно, выполнять только первую и вторую серии аортограмм.

4. При попадании катетера в ложный просвет через фенестрацию необходимо использовать подмышечный доступ и устанавливать катетер в истинном просвете. Несмотря на практически одинаковый диаметр аневризмы аорты с расслоением и без него, соотношение диаметра аневризмы на уровне синусов Вальсальвы аорты к диаметру нормальной аорты более 2.5, является одним из факторов риска расслоения, так как опасность разрыва аорты у больных с аневризмой напрямую связана с диаметром аорты.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хадж, Мусса Илиан Фаузи, 2008 год

1. Атьков О.Ю, Атауллаханова Д.М., Синицын В.Е., Терновой С.К., Балахонова Т.В. Применение визуализирующих методов в диагностике расслаивающих аневризм аорты. // Визуализация в клинике — 1998. №13. -61-70.

2. Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: «Де Ново», 2000.

3. Белов Ю.В., Хамитов Ф.Ф. Диагностика аневризмы торакоабдоминального отдела аорты. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия — 2001. №3. - 72.

4. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Глянцев С.П., Пурсанов М.Г. Эндоваскулярная рентгенохирургия сердца и сосудов: от истоков до сегодняшнего дня. Часть 2. Хирургия сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. - №5, 47-58.

5. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. Редакция Бураковского В. И. и Бокерия Л. А. М.: Медицина, 1989.

6. Константинов Б. А., Белов Ю. В., Соборов М. А. Аневризма аорты с аортальной недостаточностью: патоморфология и хирургическая тактика. Кардиология, 1999; 11:4-8.

7. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Кузнечевский Ф.П. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. Москва, ACT, Астрель, 2006.

8. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1979.

9. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., История хирургии корня аорты и ее восходящего отдела в России, тезисы докладов 13 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 25-28 ноября, 2007, стр.370 371

10. Aicher D., Graeter Т., Longer F, Schafers H. J. Progression of an intramural hematoma to dissection Z Kardiol; 89(10):965-8, 2000.

11. Akashi H., Tayama K., Fujino Т., et al. Surgical treatment for acute type A aortic dissection in pregnancy: a case of aortic root replacement just after Cesarean section. Jpn Circ J; 64(9):729-30, 2000.

12. Anagnostopoulos CE. Acute aortic dissection. Baltimore: University Park Press, 1975.

13. Andersen L., Baekgaard N., Allermand H. Evaluation of patients with aortic dissection by intraarterial digital subtraction angiography. VASA; 21: 167170, 1992.

14. Angelini A., Thiene G. Aneurysms and dissection of ascending aorta and arch dissection: Histology, electron microscopy, pathogenesis. Lecture in the post graduate courses at «EACTS/ESTS joint., meeting»; pp. 3—6, Lisbon, 2001.

15. Ascah K. J. Aortic dissection: A «humerus» case. J Am Soc Echocardiogr; 12:864-5, 1999.

16. Baxter В. Т., McGee G. S., Shively V. P., et al. Elastin content, cross links, and mRNA in normal and aneurysmal aorta. J Vase Surg; 16:192-200, 1992.

17. Bickerstaff L. K., Pairolero P. C, Hollier L. H., et al. Thoracic aortic aneu rysms: a population-based study. Surgery; 92: 1103-9, 1982.

18. Bansal R. C, Chandrasekaran K., Ayala K., Smith. D. С Frequency and explanation of false negative diagnosis of aortic dissection byaortography and transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol; 25: 1393-401, 1995.

19. Berzlanovich A., Muhm M., Bauer G. Fatal spontaneous (nontraumatic) rup ture of aortic aneurysms — an autopsy study. In Weinemann S(ed):Thoracic+Thoracoabdominal Aortic Aneurism: 1-4. Monduzzi, Bologna, 1994.

20. Borst H. G., Heineman M. K., Stone C. D.: Surgical Treatment of Aortic Dissection. New York, «Churchill Livingstone Inc.», 1996.

21. Chavanon O., Carrier M., Carder R., et al. Increased incidence of acute ascending aortic dissection with off-pump aortocoronary bypass surgery AnnThorac Surg; 71(1): 117-21, 2001.

22. Chiche L., Leseche G. Penetrating atheromatous ulcers of the aorta. Presse Med. Mar 25;29(U):611-8, 2000.

23. ChirilloF, Cavallini C, Longhini Cet al. Comparative diagnostic value of transesophageal echocardiogiraphy and retrograde aortography in the evaluation of thoracic aortic dissection. Am J Cardiol 1994; 74: 590-5.

24. Coady M. A., Rizzo J- A., Goldstein L. J., Elefteriades J. A. Natural history, pathogenesis, and etiology of thoracic aortic aneurysms and ' dissections. Cardiol Clin; 17(4):615-35, 1999.

25. Cooke JP, Kazmier FJ, Orszulak ТА. The penetrating aortic ulcer: pathologic manifestations, diagnosis and management. Mayo Clin Proc 1988; 63: 718-25.

26. Costa M., Robbs J. V: Abdominal aneurysms in a black population: clinicopathologic study. Br J Surg; 73: 554, 1986.

27. Daily P. 0., Trueblood W., Stinson E. В., et al. Management of acute aortic dissections. Ann Thorac Surg; 10: 23-4, 1970.

28. DeBakey M. E., Henley W S., Cooky D. A., et al. Surgical management of dissecting aneurysms of the aorta. J. Thorac Cardiovasc Surg; 49: 130-49, 1965.

29. DeBakey M. E., McCollum С. K, Crawford E. S., et al. Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty-year follow-up of five hundred97 .twenty-seven patients treated surgically. Surgery 92: 1118, 1982.

30. Deeb GM, Williams DM, Boiling SFet al. Surgicaldelay for acute type A dissection with malperfu-sion. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1669-75; discussion 1675-7.

31. Dinsmorc RE, Rourke JA, DeSanctis RW, Harthorne JW, Austen WG. Angiographic findings in dissecting aortic aneurysm. N Engi J Med 1966:275: 1152-7.

32. Dorffner R., Eibenberger K., Grabenwu,ger M., et al. Acute dissecting aortic aneurysm: value of different radiological imaging procedures. In Weiman S(ed): Thoracic+Thoracoabdominal Aortic Aneurysm: 13-21. Monduzzi, Bologna, 1994.

33. Eagle K.A, Quertermous T, Kritzer GA et al. Spectrum of conditions initially suggesting acute aortic dissection but with negative aortograms. Am J Cardiof )9S6; 57: 322-6.

34. Eber В., Klimfinger M., Schumacher M., et al. Frequency of acute intrathoracic aortic dissection in autipsies. In Weinemann S (ed): Thoracic+Thoracoabdominal Aortic Aneurism: 5-11. Monduzzi, Bologna, 1994.

35. Ellis PR. Cooky DA, Do Bakey ME. Clinical consideration and surgical treatment of annuloaortic ectasie. J Thorac Cardiovasc Surg 1961; 42: 363-70.

36. Erbel R., Engberding R., Daniel W., Roelandt J Visser С. M., Rennollet H. Echocardiography in diagnosis of aortic dissection. Lancet 1989; 1:45761.

37. Erbel R., Engberding R., Daniel W. Echocardiography in diagnosis of aortic dissection. Lancet; 1:457-461, 1989.

38. Erbel R, Oelert H, Meyer J et al. Influence of medical and surgical therapy on aortic dissection evaluated by transesophageal echocardiography. Circulation 1993; 87: 1604-15.

39. Evangelista A., Garcia-del-Castillo H., Gonzalez-Alujas Т., et al. Diagnosis of ascending aortic dissection by transesophagealechocardiography: utility of M-mode in recognizing artifacts. J Am Coll Cardiol; 27: 102-7, 1996.

40. Flachskampf F. A., Daniel W. G. Aortic dissection. Cardiol Clin; 18(4):807-17,2000.

41. Fuster V., Andrews P. Diseases of the aorta. Medical treatment of the aortal. Cardiol Clin; 17(4): 697-715, 1999.

42. Gore I. Dissecting aneurysm of the aorta in persons under forty years of age. Arch Pathol; 55: 1, 1953.

43. Gore I. Pathogenesis of dissecting aortic aneurysm of the aorta. Arch Pathol; 55: 142, 1953.

44. Guthaner D. F. The plain chest film in assessing aneurysms and dissectinghematomas of the thoracic aorta. In «Radiology Diagnosis-imaging-intervention» eds. Taveras JN, Ferrucci JT. Philadelphia, JB Lippincott, Chapter33, p 1, 1994.

45. Haberstich R., Calmelet P., Charpentier A., et al. Multidisciplinary manage ment of aortic dissection complicating pregnancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris); 30(2):183-6, 2001.

46. Haschek E., Lindelthal О. T. A contribution to the practical use of the photography according to Rontgen. Wien klin Wochenschr; 9: 63, 1896.

47. Hayashi H., Matsuoka Y, Sakamoto L, et al. Penetrating atherosclerotic ulcer of the aorta: imaging features and disease concept. Radiographics; 20(4):995-1005, 2000.

48. Henry L. G, Doust В., Korns M. E. Abdominal aortic aneurysm and retroperitoneal fibrosis. Arch Surg; 113: 1457, 1978.

49. Hirst AE Jr, Johns VJ Jr, Kime SW Jr. Dissecting aneurysm of the aorta; a review of 505 cases. Medicine 1958; 37: 217-79.

50. Hirst A. E., Gore I. Is cystic medionecrosis the cause of dissecting aortic aneurysm Circulation; 53:915, 1976.

51. Kanno M., Ikeda Т., Tatebayashi Т., Опо M. Cardiac tamponade due to ruptured intramural hematoma of the ascending aorta:.a case report.Kyobu Geka; 53(l):64-7, 2000.

52. Khandheria BK, Tajik AJ, Taylor CL el al. Aortic dissection: review of value and limitations of two-dimensional echocardiography in a six-year experience. J Am Soc Echocardiogr 1989: 2: 17-24.

53. Keren A, Kim CB, Hit BS, Eyngorina 1 et al. Accuracy of biplane and multiplane trans-esophageal echocardiography in diagnosis of typical acute aortic dissection and intramural hematoma. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 627-36.

54. Lillie R. B. Histopathologic Technique and Practical Histochemistry, third edition: 493. McGraw-Hill, New York, 1963.

55. Loundas G, Reitly K, Perry MO. The role of the aortic aneurysm diameter to aortic diameter ratio in predicting the risk of rupture. S Afr Med J 1990; 78: 642-3.

56. Mast H., Gordon D., Kantor A. Pitfalls in diagnosis of aortic dissection by an giography: algorithmic approach utilizing CT and MRT. Comput Med Image Grap; 15: 431-440, 1991.

57. Mastrogiovanni G, Masiello P., Leone R., et al. Emergency surgical manage ment of acute aortic dissection: role of transesophageal echocardiography. G Ital Cardiol; 29: 1137-41, 1999.

58. Majumber P. P., St Jean P. L., Ferrell R. E., et al. On the inheritance of abdominal aortic aneurysm. Am J Hum Genet; 48: 164-70, 1991.

59. Meszaros I., Morocz, J-, Szlavi J., et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection. Chest; 117(5):1271-8, 2000.

60. Meszaws I, Morocz J, Szlavi Jet al. Epidemiology and clinicopatholology of aortic dissection. Chest 2000: 117: 1271-8.

61. Mintz G.S., KotlerMN, SegalBL, Parry WR. Two-dimensional echocardiographic recognition of the descending thoracic aorta.'Am J Cardiol 1979; 44; 232-8.

62. Morgagni G. B. De sedibus et causis morborum. Venetiis, 1761.

63. Nakashima Y, Kurozumi Т., Sueishi К., Tanaka K. Dissecting aneurysm: a clinicopathologic and histopathologic stady of 111 autopsied cases. Hum Pathol; 21: 291, 1990.

64. Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas Vet al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med 1993; 328: 1-9.

65. Nichols F. Observations concerning the body of his late majesty, October 26,1760. Philos Trans RLond (Biol); 52: 265-274, 1761.

66. Nishigami K., Tsuchiya Т., Shono //., et al. Disappearance of aortic intramural hematoma and its significance to the prognosis. Circulation; 102(19 Suppi 3): 111243-7, 2000.

67. Numano F., Kishi Y., Tanaka A., et al. Inflammation and atherosclerosis.Atherosclerotic lesions in Takayasu arteritis. Ann N Y Acad Sci; 902:65-76,2000.

68. Origuchi N., Shigematsu H., Izumiyama N., et al. Aneurysm induced by periarterial application of elastase heals spontaneously. Tnt Angiol; 17(2): 113-9,1998.

69. Pantaleo P., Prothero Т., Banning A. P. Aorto-bronchial fistula resulting from an accidental fall one year earlier. Int J Cardiol; 68: 239—40, 1999.

70. Petasnick J. Radiologic evaluation of aortic dissection. Radiology; 180: 297—305, 1991.

71. Procop E. K., Palmer R. F., Wheat M. V. Hydrodynemic forces in dissecting aneurysm. In vitro studies in a Tygon model and in dog aortas. С ire Res;27:121, 1970.

72. Pyeritz R. E. Effectiveness of beta-adrenergetic blockade in Marfan syndrome: experience over 10 years, abstracted. Am J Med Genet 32: 245,1989.

73. Robb GP, Steinberg L. Visualization of chambers of heart, pulmonary circulation and great blood vessels in man: a practical method. Am J Roentgenol 1939; 41: 1-17.

74. Roberts С S., Roberts W. С Dissection of the aorta associated with congenital malformation of the aortic valve. J Am Coll Cardiol; 17: 712, 1991.

75. Roberts W. C: Aortic dissection: anatomy, consequences, and causes. Am Heart J; 101:195, 1981.

76. Roberts W. C. Frequency of systemic hypertension in various cardiovascular diseases. Am J Cardiol; 60:1E, 1987.

77. Robbins R. C, McManus R. P., Mitchell R. S., et al. Management of patients with intramural hematoma of the thoracic aorta. Circulation; 88(5 Pt 2):1I1-10, 1993.

78. Robicsek F, Thubrikar M. J. Hemodynamic considerations regarding the mechanism and prevention of aortic dissection. Ann Thorac Surg 58: 1247, 1994.

79. Roman MJ, Devereux RB, Kramer-Fox R, O'Loughlin J. Two-dimensional echocardiography aortic root dimensions in normal children and adults. Am J Cardiol 1989: 64: 507-12.

80. Roudaut R., Latrabe V., Minifie C, et al. Hematoma of the aortic wall: from diagnosis to treatment. Arch Mai Coeur Vaiss; 93(4):361-7, 2000.

81. Ruchat P., Hurni M., Stumpe F, et al. Acute ascending aortic dissection com plicating open heart surgery: cerebral perfusion defines the outcome. Eur J Cardiothorac Surg; 14(5):449-52, 1998.

82. Sarasin F. P., Louis-Simonet M., Gaspoz J. M., Junod AF. Detecting acute thoracic aortic dissection in the emergency department: time constraints and choice of the optimal diagnostic test. Ann Emerg Med; 28: 278-88, 1996.

83. Seldinger S. I. Catheter replacement of needle in percutaneousarteriography: new technique. Acta Radiol; 39: 368-76, 1953.

84. Solomon SL, Brown /J, Glazer HS, Mirowitz SA, Lee JK. Thoracic aorticdissection: pitfalls and artifacts in MR imaging. Radiology 1990; 177:223.8.

85. Stanson AV, Kazmier FJ, Hollier LH et al. Penetrating atherosclerotic ulcers of the thoracic aorta: natural history and clinicopathologic correlations. Ann Vase Surg 1986; 1: 15-23.

86. Staney G. A history aneurysm surgery. In: Greenhalgh R. M., Mannick J.A., Powell J. Т., eds: The Cause and Management of Aneurysms. London, England: W. B. Saunders, pp. 1-18, 1990.

87. Sugane Т., Takahashi N., Koura Т., et al. A case of tuberculous aneurysm of the aorta. Kekkaku; 75(10): 589-93, 2O0O. '

88. Sutsch G, Jenni R, von Segesser L, TurinaM. Predictability of aortic dissection as a function of aortic diameter. Eur Heart J 1991; 12: 1247-56.

89. Svensson L. G, Crawford E. S.: Cardiovascular and Vascular Disease of the Aorta. Philadelphia, «W.B. Saunders Company», 1997.

90. Tamura K., Sugisaki Y, Kumazaki Т., Tanaka S. Atherosclerosis-related aortic dissection. Kyobu Geka; 53(3): 194-201, 2000.

91. Thai D. R.; Schober R.; Schlote W. Carotid artery dissection in a young adult: cystic medial necrosis associated with an increased elastase content. Clin Neuropathol; 16(4):180-4,1997.

92. Toda R., Moriyama Y, Iguro Y, et al. Penetrating atherosclerotic ulcer. Surg Today. 31(1):32-5,2001.

93. Vaccari G, Caciolli S., Calamai G., et al. Intramural hematoma of theaorta: diagnosis and treatment. Eur J Cardiothorac Surg; 19(2): 170-3,2001.

94. Vilacosta I., Roman J. A., Aragoncillo P. Atherosclerotic aortic rupture: documentation by transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr; 14(2):152-4, 2001.

95. Von Kodolitsch Y, Simic O., Nienaber C. A. Aneurysms of the ascending aorta: diagnostic features and prognosis in patients with Marfan's syndrome versus hypertension. Clin Cardiol; 21 (11):817-24, 1998.

96. Von Kodolitsch Y., Nienaber С A. Intramural hemorrhage of the thoracic aorta: diagnosis, therapy and prognosis of 209 in vivo diagnosed cases. Z Kardiol; 87(10):797-807, 1998.

97. Williams J. S., Graff J. A., Uku J. M., Steinig J. P. Aortic injury in vehicular trauma. Ann Thorac Surg; 57: 726-30, 1994.

98. Wilson S. K., Hutchins G. M. Aortic dissecting aneurysm: causative factors in 204 subjects. Arch Pathol Lab Med; 106:175, 1982.

99. Wheat M. W. Pathogenesis of aortic dissection, p. 55. In Doroghazi R. M., Slater E. E. (eds): Aortic Dissection. McGraw-Hill, New York, 1983.

100. Wolff KA, Herald CJ, Tempany CM, Parravano JG, Zerhouni EA. Aortic dissection: atypical patterns seen at MR imaging. Radiology 1991; 181: 489-95.

101. Yamada T, Tada S, Harada J. Aortic dissection without intimal rupture: diagnosis with MR imaging and CT. Radiology 19SS: 168: 347-52.

102. Zeebregts С J., Schepens M. A., Hameeteman Т. M., et al. Acute aortic dissection complicating pregnancy. Ann Thorac Surg; 64(5): 1345-8, 1997.