Хирургия расслоения аорты тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, доктор медицинских наук Чарчян, Эдуард Рафаэлович

• Чарчян, Эдуард Рафаэлович
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Чарчян, Эдуард Рафаэлович

Введение

1. Глава I. Расслоение аорты

1.1. Исторические и терминологические аспекты

1.2. Классификация расслоения аорты

1.3. Этиология

1.4. Патогенез

2. Глава II. Исследование гемодинамики при расслоении

3. Глава III. Клиническое течение расслоений аорты

3.1. Материал и методы исследования

3.2. Клинические проявления расслоений аорты

3.3. Диагностика

3.4. Эпидемиология и естественное течение

3.5. Показания к операции

4. Глава ГУ. Хирургия проксимального расслоения аорты

4.1. Техника и методы операций

4.2. Защита органов

4.3. Гибридные технологии

5. Глава Y. Хирургия дистального расслоения аорты

5.1. Техника и методы операций

5.2. Защита органов

5.3. Гибридные технологии

6. Глава YI. Методы укрепления стенок расслоенной аорты и герметизации анастомозов

7. Глава YII Результаты хирургического лечения расслоения аорты

7.1. Результаты лечения проксимального расслоения аорты

7.1.1. Ближайшие результаты

7.1.2. Отдаленные результаты

7.1.3. Повторные и этапные вмешательства

7.2. Результаты лечения дистального расслоения аорты

7.2.1. Ближайшие результаты

7.2.2. Отдаленные результаты

7.2.3. Повторные и этапные вмешательства

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургия расслоения аорты»

Актуальность проблемы

Расслоение аорты является самой сложной патологией аорты, что связано с распространенностью патологического процесса и большой опасностью разрыва аорты.

В мировой статистике расслоение аорты встречается от 0,5 до 2,95 на 100000 населения в год, а в США от 0,2 до 0,8 на 100000 в год, то есть точнее 2000 новых случаев в год [203]. В России оно встречается в 5-10 случаях на 100000 населения в год. В 75% случаев поражается восходящая аорта [48].

При остром проксимальном расслоении аорты в течении 1 недели погибают 80-94% пациентов, а из переживших острый период 5-летняя выживаемость составляет 10-15% [59, 203, 402]. При дисталыюм расслоении аорты естественное течение благоприятнее, что обуславливает применение менее агрессивной тактики хирургического лечения этого контингента больных [14, 203, 160,480].

При проксимальном расслоении в патологический процесс чаще вовлечена вся аорта, что требует многоэтапных ее реконструкций, а правильное определение очередности этапов может явиться ключевым моментом тактики хирургического лечения этих больных.

Сложность реконструктивных операций при расслоении аорты состоит в том, что, протезируя аорту, кровоток в дистальном отделе можно направить либо в истинный, либо в ложный каналы, при этом, изменяя гемодинамику в них, можно как нормализовать кровообращение в органах, так и его нарушить. Изучению этой проблемы в литературе до настоящего времени уделяется недостаточно внимания.

Весьма актуально прогнозирование развития патологии, т.е. выявление сегментов аорты, в которых нагрузка на ее стенку возрастает в связи с изменением кровотока, а также сегментов, где риск разрыва повышается незначительно. Исходя из этого, возможно ограничение объема радикальной реконструкции со снижением риска хирургического вмешательства.

Важным моментом аортальной хирургии является разработка и внедрение наиболее физиологичных методов защиты органов при протезировании аорты.

При проксимальном и дистальном расслоении аорты, в зависимости от стадии заболевания (острое или хроническое), имеются отличия в хирургической тактике.

При остром дистальном расслоении аорты хирургическая летальность остается весьма высокой, что наряду с хорошими результатами консервативного лечения, делает нецелесообразным выполнение операции при отсутствии острой ишемии внутренних органов или разрыва аорты. При остром проксимальном расслоении наиболее высокая летальность прослеживается у неоперированных больных, что доказывает необходимость экстренного оперативного вмешательства у этой категории пациентов.

В 2002 году за большой вклад в развитие проблемы хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты академики РАМН: J1.A. Бокерия, A.B. Покровский, В.И. Шумаков, член-корр. РАМН А.И. Малашенков, Ю.В. Белов, профессора Г.И. Цукерман, МЛ. Семеновский, В.В. Соколов были удостоены государственной премии РФ. В то же время, несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в хирургическом лечении расслоений аорты, а также большое количество опубликованных работ, посвященных хирургической коррекции данной патологии, многие вопросы данной медико-социальной проблемы еще не решены.

В Европе за 2003 год было выполнено 9841 операций на грудной аорте по поводу аневризм и расслоения аорты, при этом количество операций за последние годы растет. В России по состоянию на 2007 год существует всего 6 отделений, которые выполняют такие операции, в то же время за год они выполнили 230 операций. Это в сотни раз меньше реальной потребности в них в России.

Результаты хирургического лечения расслоения аорты в последние годы стали улучшаться, но такие тяжелые осложнения, как острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, полиорганная недостаточность, которые связаны с адекватностью защиты органов во время реконструкции аорты, все равно сопровождаются высокой летальностью. С другой стороны, кровопотеря и кровотечение до настоящего времени занимает лидирующее место в структуре осложнений и летальности у больных, оперированных при расслоении аорты.

Около 10% больных при расслоении всей аорты нуждаются в выполнении повторных и этапных операций по причине прогрессирования расслоения или дилатации аорты. С учетом этого, при выполнении первичных операций, необходимо искусственно создавать более удобную ситуацию для проведения последующих этапных эндоваскулярных и открытых операций.

Все это свидетельствует о необходимости разработки диагностического алгоритма, индивидуальной хирургической тактики и методов защиты органов у больных с расслоением аорты.

Хирургическое лечение расслоения аорты связано с известными хирургическими фамилиями: Cooley D.A., DeBakey М.Е., Bentall H., Cabrol С., Borst H.G., Crawford E.S., Svensson L.G., Wheat, Coselli J.S., Safi H.J., Griepp R.B., Kouchoukos N.T., Robischek F., David T., Elefteriades J.A., Estrera A.L., Green G.R., Ueda Y., Nakashima Y., Tanaka K., Kazui Т., а также такими известными российскими хирургами, как Петровский Б.В., Бураковский В.И., Константинов Б.А., Цукерман Г.И., Покровский A.B., Семеновский М.Л., Белов Ю.В., Малашенков А.И., Чернявский A.M. и многие другие.

Цель исследования.

Разработка и внедрение лечебно-диагностических протоколов при различных типах расслоения аорты, направленных на улучшение результатов хирургического лечения больных с расслоением аорты.

Задачи исследования.

1. Изучить топографо-анатомические, гемодинамические и патофизиологические особенности расслоений аорты

2. Изучить изменение гемодинамики в каналах аорты до и после различных вариантов реконструкций аорты

3. Разработать оптимальную хирургическую тактику и технику операций при проксимальных и дистальных расслоениях аорты в зависимости от давности и распространенности процесса

4. Изучить результаты клапаносберегающих операций при проксимальном расслоении аорты

5. Разработать и внедрить в практику различные варианты защиты органов и головного мозга при реконструкциях аорты

6. Оценить эффективность различных методик реконструкций аорты при ее расслоении

7. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения расслоения аорты с учетом характера реконструкции аорты.

Научная новизна.

В работе определена предметная значимость компьютерно-томографического и ультразвукового исследований в комплексном обследовании больных с расслоением аорты, продемонстрировавшая четкую связь между данными исследований и интраоперационными находками, а также объективным состоянием больных как до, так и после операций. Это позволило, объективизируя анатомо-морфологические и гемодинамические характеристики заболевания, обосновать строго индивидуальный подход к выбору реконструктивных операций.

Впервые в России проведено исследование гемодинамических характеристик в каналах аорты, а также состояния ее стенок на различных уровнях исследования в зависимости от варианта расслоения аорты как до, так и после операции. Это позволило изменить и обосновать изменения в хирургической тактике в отношении объема и характера реконструкций при расслоении аорты.

Впервые предложен термин и техника «гемодинамической» коррекции при расслоении аорты, которая разделена на 2 тактических варианта вне зависимости от стадии процесса расслоения аорты. Показаны результаты выполнения первого и второго типов «гемодинамической» коррекции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах наблюдения.

Разработаны показания и объем реконструкций сегментов аорты с учетом диаметра аорты, наличия расслоения и локализации разрыва(-ов) интимы, а также состояния кровоснабжения органов в дистальных сегментах аорты, что позволило, наряду с уменьшением объема реконструктивных вмешательств, получить более стабильный отдаленный результат.

В работе показан первый опыт эндоваскулярных и «гибридных» вмешательств у больных с расслоением аорты выполненных в РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН, обоснована эффективность и необходимость их применения.

Показана, с одной стороны, эффективность реконструктивных вмешательств на корне аорты с сохранением аортального клапана при проксимальном расслоении аорты, а с другой, - при реконструкции нисходящей аорты, где обнаружены неудовлетворительные результаты реимплантаций висцеральных ветвей на площадках аорты и реимплантации в «коброобразный» анастомоз.

У больных с дистальным расслоением аорты доказана эффективность локального протезирования нисходящего грудного отдела аорты только при сочетании ее с выполнением 1 типа гемодинамической коррекции.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с расслоением аорты, определены причины осложнений, повторных операций и летальных исходов, разработана профилактика и хирургическая тактика, направленная на их ликвидацию.

Практическая ценность работы

Разработан и внедрен в клиническую практику новый комплексный подход к предоперационной диагностике и хирургическому лечению больных с расслоением аорты.

Впервые в России в ходе исследования разработаны и внедрены в клиническую практику варианты выполнения «гемодинамической» коррекции как при проксимальном, так и при дистальном расслоении аорты.

Создан протокол проведения различных методов искусственного кровообращения при реконструктивных операциях на аорте по поводу ее расслоения, разработаны показания к вариантам подключения артериальной магистрали с учетом возможных осложнений и качества защиты органов.

Впервые в России разработана и внедрена методика «полной» защиты органов путем поддержания кровотока в них при реконструкции дуги аорты, а также метод защиты внутренних органов при реконструкции торакоабдоминального отдела аорты.

Разработаны и внедрены показания, противопоказания, а также варианты различных видов клапаносберегающих операций при проксимальном расслоении аорты.

Разработана методика укрепления стенок аорты и герметизации анастомозов при расслоении аорты.

Внедрены «гибридные» хирургические вмешательства как метод комплексного лечения расслоения всей аорты.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Чарчян, Эдуард Рафаэлович

Выводы

1. Последовательность и полнота обследования больных позволяют точно установить локализацию и вид расслоения аорты, фенестрацию интимы, состояние аортального клапана и ветвей аорты, а высокая чувствительность и специфичность ЧП Эхо-КГ, спиральной компьютерной томографии с в/в контрастированием и МРТ определяют тактику лечения расслоения аорты.

2. Наиболее слабым местом при расслоении аорты является ее сегмент над проксимальной фенестрацией. При проксимальном и дистальном расслоениях аорты уровню фенестрации соответствует максимальный диаметр (г=0,87) и минимальная толщина стенки аорты (1,5±0,4 мм, г=0,68).

3. Исследование гемодинамики потоков крови в каналах аорты позволило свести реконструкции аорты не к замене расслоенного участка аорты, а к замене ее слабого сегмента с гемодинамической коррекцией 1 типа в дистальном направлении, которая может стать ключевым моментом всех реконструкций при расслоении аорты.

4. У больных с проксимальным расслоением аорты, после гемодинамической коррекции 1 типа, отмечается расправление истинного канала (р = 0,012) с уменьшением ложного канала аорты (р = 0,0092) в нисходящем ее отделе. После гемодинамической коррекции 2 типа изменений этих показателей не происходит. В отдаленном периоде при 1 типе гемодинамической коррекции не отмечено разрывов и дилатации нисходящей аорты, а при 2 типе в 10% случаях наступил разрыв аорты, в 25% случаях — расширение сегментов нисходящей аорты (р=0,063, степеней свободы-1, Хи-квадратг=3,447).

5. У больных с дистальным расслоением аорты, после выполнения гемодинамической коррекции 1 типа, тромбоз ложного канала до уровня отхождения висцеральных ветвей наблюдался у 83,3% больных, а у 30% больных отмечен тромбоз ложного канала на всем протяжении аорты с дальнейшим «склеиванием» ее расслоенных слоев. В отдаленном периоде дилатации брюшного отдела аорты у них не отмечено. После гемодинамической коррекции 2 типа, отсутствовали изменения кровотоков, а

22% пациентов в отдаленном периоде выполнены реконструкции по поводу прогрессирования дилатации брюшной аорты.

6. При расслоении устий ветвей дуги аорты, выполнение гемодинамической коррекции 1 типа в них сопровождается лучшими результатами (ТИА встречались в 5 раз чаще среди больных, кому была выполнена гемодинамическая коррекция 2 типа в ветвях дуги аорты (Точный критерий Фишера р=0,041)).

7. При дистальном расслоении аорты, объем реконструкции имеет решающее значение в частоте осложнений и летальности. При сопоставимой тяжести исходного состояния больных результаты торакоабдоминального протезирования аорты уступают таковым при протезировании НГА: по выраженности суточной кровопотери в 1,3 раза (р=0,01), частоте реторакотомий в 4,6 раза (р=0,037), а также по частоте развития полиорганной недостаточности в 2,7 раза (р=0,028) и летальности более чем в 3 раза (р=0,042).

8. У больных с дистальным расслоением аорты, при умеренной дилатации брюшного отдела аорты оптимально выполнение проксимального «локального» протезирования, что целесообразно лишь в сочетании его с 1 типом гемодинамической коррекции.

9. Клапаносберегающие операции при проксимальном расслоении аорты возможны при отсутствии аннулоаортальной эктазии и кальциноза створок АК, и сопровождаются хорошим ближайшим (эффективность - 95,8% случаев) и отдаленным результатом (отсутствие значимой аортальной регургитации в сроки от 8 мес до 9 лет - 100%). Относительным противопоказанием является синдром Марфана.

10. Антеградная перфузия головного мозга в сочетании с умеренной гипотермией по сравнению с глубокой гипотермией с остановкой кровообращения, является наиболее эффективным методом защиты головного мозга при реконструкции дуги аорты (меньшая продолжительность ИК в 1,4 раза (р=0,004), меньшая суточная кровопотеря в 2,3 раза (р<0,001), тенденция к значительному уменьшению частоты рестернотомий в 3,5 раза, неврологических расстройств в 2,2 раза, а также полиорганной недостаточности в 2,2 раза), а применение методики «полной» защиты органов сопровождается меньшим повреждением внутренних органов.

11. При реконструкции ТАА, на этапе реимплантации висцеральных ветвей, фармакохолодовая защита внутренних органов раствором «Кустодиол» приводит к уменьшению частоты развития полиорганной недостаточности в 5 раз (р=0,043) и тенденции к уменьшению частоты острой почечной недостаточности в 2,7 раз.

12. После хирургического лечения проксимального расслоения аорты 5-ти, 8-ми и 10-ти летняя выживаемость составила 92,5%, 81,5% и 61,5% соответственно (тест Kaplan-Meier). Основные осложнения отдаленного периода наблюдений, связанные с дилатацией и разрывом сегментов нисходящего отдела аорты, а также с дисфункцией искусственного клапана сердца, подтверждают правильное стремление к сохранению АК и выполнению гемодинамической коррекции 1 типа у этих больных.

13. Отдаленные результаты лечения дистального расслоения аорты (5-ти, 8-ми и 10-ти летняя выживаемость - 89%, 79% и 55%) показывают эффективность хирургического лечения. В то же время, 23,5% осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, связанные с дилатацией имплантированных площадок с висцеральными ветвями, оставленных сегментов брюшной аорты (после гемодинамической коррекции 2 типа) и прогрессирование расслоения аорты подчеркивают необходимость более радикальных реконструкций аорты (протезирования ТАА по Косели и гемодинамической коррекции 1 типа при проксимальном «локальном» протезировании аорты).

Практические рекомендации

1. При расслоении аорты замене подлежит наиболее слабый сегмент аорты в проекции проксимальной фенестрации интимы, а при сочетании с гемодинамической коррекцией потоков крови 1 типа в дистальном направлении можно добиться радикальности вмешательства.

2. Для выполнения гемодинамической коррекции 1 типа необходимо формирование анастомоза с истинным каналом аорты, а избыток ложного канала, при несоответствии диаметров, можно после формирования анастомоза ушивать отдельными П-образными швами. Интиму, при гемодинамической коррекции 1 типа, необходимо укреплять изнутри тефлоновой полоской или полоской из протеза аорты.

3. При расслоении устья коронарной артерии и невозможности фиксации интимы в устье при ее имплантации, лучше выполнить ее шунтирование, чем реконструкцию ствола коронарной артерии.

4. При реконструкциях аорты, для надежного укрепления стенки аорты и герметизации анастомозов, рекомендуем укрепление шва наружным «опорным кольцом» или тефлоновой полоской в сочетании с обработкой клеем «BioGlue» (Cryolife Inc.), что снизило интраоперационную кровопотерю в 1,7 раза (р<0,001) и необходимость наложения дополнительных швов на анастомоз в 2,8 раз (р=0,0005).

5. При расслоении комиссур аортального клапана, которое является причиной аортальной регургитации, можно эффективно применять фиксацию расслоенных комиссур отдельными швами на прокладках с последующим формированием анастомоза протеза с аортой по синотубулярному гребню, что позволяет фиксировать расслоенную интиму и сохранить собственный аортальный клапан.

6. Гемодинамическую коррекцию 1 типа в расслоенных брахиоцефальных ветвях необходимо выполнять путем протезирования дуги аорты многобраншевым протезом, фиксируя расслоенную интиму на уровне анастомоза бранш протеза с ветвями аорты.

7. При реконструкции дуги аорты, с целью защиты внутренних органов, возможно применение баллонного катетера, который следует проводить через бедренную артерию до перешейка аорты и после его раздувания там, проводить перфузию во внутренних органах через артериальную магистраль в бедренной артерии.

8. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты, с целью большей радикальности с исключением площадок с ветвями аорты, лучше выполнять по методике Косели (с использованием многобраншевых протезов), что позволяет уменьшить продолжительность ишемии внутренних органов.

9. Для защиты внутренних органов при протезировании торакоабдоминального отдела аорты, целесообразно применение фармакохолодовой перфузии, путем пережатия между двумя зажимами сегмента аорты с висцеральными ветвями и введения в ее просвет 1 литра раствора «Кустодиол».

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Чарчян, Эдуард Рафаэлович, 2010 год

1. Абдель Хади М. Хирургическое лечение больных с аневризматической болезнью аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца. // Дисс. К.м.н. — 2002. С. 130.

2. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. Москва. «Де Ново». 2000. - С. 447.

3. Белов Ю.В., Абугов С.А., Чарчян Э.Р. Применение «гибридных» технологий при лечении больных с расслоением всей аорты. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. - №1. Том 1.-е. 80-83.

4. Белов Ю.В., Гене А.П., Степаненко А.Б. и др. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты с реплантацией всех висцеральных ветвей в бок протеза на отдельных площадках. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007. № 1. — с. 139-142.

5. Белов Ю.В., Гене А.П., Степаненко А.Б., и др. Хирургическое лечение больных с острым расслоением аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2006. №1. т. 12. — с. 103-110.

6. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Гене А.П., Чарчян Э.Р. Сравнительная характеристика доступов при хирургическом лечении аневризм торакоабдоминальной аорты. // Хирургия. 2007. - № 7. — с. 26-30.

7. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Гене А.П., Чарчян Э.Р. «Locus minoris resistencia» в хирургии дистальных расслоений аорты (локальное протезирование аорты). // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. - № 4. - с. 138-143.

8. Белов Ю.В., Раднаев Ч.Д., Степаненко А.Б. Патент на изобретение № 2246264 Способ хирургического доступа к нисходящей грудной аорте. 20 февраля, 2005 год

9. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Белов Д.Ю. Протезирование всей аорты при ее аневризме с использованием техники «хобот слона». // Ангиология и сосудистая хирургия, 2002.-№ 4.-с. 116-121.

10. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., и др. Хирургические технологии в лечении аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты //Хирургия. 2003. - №2. — С. 22-27.

11. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Хамитов Ф.Ф. Вариант реконструктивной операции при остром расслоении аорты ШВ типа // Ангиология и сосудистая хирургия. -2001. № 1. - С. 107-109.

12. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Раднаев Ч.Д., Гене А.П. Способ хирургического доступа ко всей грудной аорте. Патент на изобретение № 2269304. 10 февраля, 2006 год

13. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Чарчян Э.Р., и др. Хирургическое лечение больного с расслоением аорты I типа и окклюзией брахиоцефальных ветвей отслоенной интимой. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2006. Том 12. - №4. - с. 138-143.

14. Белов Ю.В., Хамитов Ф.Ф. Аневризмы нисходящего грудного и брюшного отделов аорты: отбор больных на операцию. // Кардиология/ 2001. - № 6. — с. 95-98.

15. Белов Ю.В., Хамитов Ф.Ф., Степаненко А.Б., Гене А.П. Тактика хирургических16,17