РЕИНФУЗИЯ ДРЕНАЖНОЙ КРОВИ КАК КОМПОНЕНТ КРОВОСБЕРЕГАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА КРУПНЫХ СУСТАВАХ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Капырина, Мария Владимировна

• Капырина, Мария Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Капырина, Мария Владимировна

Введение.6.

Глава 1. Особенности восполнения кровопотери при реконструктивных операциях на крупных суставах. 9.

1.1. Потребность в реконструктивных операциях на крупных суставах.

Демографические данные. .9.

1.2. Особенности периоперационной кровопотери на этапах проведения РОКрС. . 10.

1.3. Особенности оперативного лечения больных старшей возрас тной группы. .12.

1.4. Современные методы восполнения кровопотери, их преимущества и недостатки с точки зрения обеспечения оксигенации крови и максимального уменьшения периоперапионных осложнений. .14.

1.4.¡.Влияние кровопотери на функциональное состояние некоторых систем организма. .14.

1.4.2.Риск аллогенных гемотрансфузий. .16.

1А.З.Соврелгенные методы кровосбережения. .19.

• Предоперационный забор крови (аутодонорство) . .20.

• Острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ) . .23.

• Интраоперационная аппаратная реинфузия. .24.

• Реинфузия дренажной крови. .25.

Глава 2. Общая характеристика больных.

Материал и методы исследования. .31.

2.1. Общая характеристика больных.31.

2.2. Методы обследования больных в предоперационном периоде и полученные результаты.32.

2.2.1. Антропометрические исследования.32.

2.2.2. Оценка состояния системы органов Оыхания.33.

2.2.3. Исследование функции сердечно-сосудистой системы. 33.

2.2.4. Оценка состояния органов желудочно-кишечного тракта(ЖКТ).35.

2.2.5. Оценка состояния органов мочеполовой системы.35.

2.2.6. Оценка состояния эндокринной системы.36.

2.2.7. Суммарная оценка исходного соматического статуса больных.36.

2.2.8. Оценка операционно-анестезиологического риска.36.

2.2.9. Состояние водных секторов у больных, нуждающихся в реконструктивных операциях на крупных суставах.37.

2.2.10. Показатели гемоглобина и гематокрита крови.38.

2.3. Оценка объемов периоперационной (суммарной) кровопотери, в зависимости от характера выполняемой реконструктивной операции. . . 39.

2.4. Анестезиологическое обеспечение операции.39.

2.5. Методы исследования, проводимые в периоперационном периоде.40.

2.6. Распределение больных на группы.43.

2.6.1. Общая характеристика больных второй группы.43.

2.6.2. Общая характеристика больных второй группы.43.

2.6.3. Общая характеристика больных третьей группы.44.

2.6.4. Общая характеристика больных четвертой группы.44.

2.7. Сравнительная межгрупповая характеристика.44.

Глава 3. Тактика инфузионно-трансфузионной терапии, применяемая у больных без реинфузии аутокрови, выделенной по дренажам в раннем послеоперационном периоде.48.

3.1. Традиционный подход к инфузионно-трансфузионной тактике в периоперационном периоде у больных первой группы.48.

3.1.1. Методика инфузионно-трансфузионной терапии в интраоперационном периоде.48.

3.1.2 Показатели гомеостаза.50.

3.1.3. Ранний послеоперационный период у больных первой группы.51.

3.1.4. Динамика контролируемых показателей гомеостаза в раннем послеоперационном периоде.52.

3.1.5. Структура инфузионно-трансфузионной терапии больных первой группы в послеоперационном периоде.54.

3.1.6. Показатели гомеостаза в интраоперационном периоде.56.

3.2. Использование предоперационной аутодонации в структуре периоперационной инфузионно-трансфузионной терапии у больных второй группы.60. 3.2.1. Методика инфузионно-трансфузионной терапии в

3.2.6. Показатели гомеостаза в послеоперационном периоде.68.

3.2.6. Показатели гомеостаза в послеоперационном периоде.68.

Глава 4. Инфузионно-трансфузионная терапия с использованием дренажной крови как компонента кровосберегающих технологий при реконструктивных операциях на крупных суставах.72.

4.1. Исследование дренажной крови. 7?

4.1.1. Требования, предъявляемые к дренажным системам и фильтрам для реинфузии дренажной крови. .72.

4.1.2. Оценка состава дренажной крови.

4.1.2.1. Оценка клеточного состава дренажной крови. .74,

4.1.2.2. Оценка дренажной крови на основании биохимического анализа. .7б|

4.1.2.3. Оценка содержания воспалительных цитокинов ийеНеикт-! -ЬеШ

IL-lbeta), interleukin-6 (IL-6) в дренажной крови и системном кровотоке пациентов.

4.1.3 Техника реинфузии дренажной крови.

4.2. Реинфузия дренажной крови и тактика инфузионнотрансфузионной терапии у больных третьей группы.

4.2.1. Методика инфузионно-трансфузионной терапии в интраоперационном периоде.

4.2.2. Ранний послеоперационный период больных третьей группы.

4.2.3.Показатели гомеостаза в раннем послеоперационном периоде.

4.2.4. Структура инфузионно-трансфузионной терапии больных третьей группы в послеоперационном периоде.

4.2.5. Показатели гомеостаза в послеоперационном периоде.

4.2.6. Алгоритм оценки качества дренажной крови, определение ппирпЛиппти кппаи к пеин/hmuu ИНН 9?

4.3.Реинфузия дренажной крови как компонент кровосб< зрегающих технологий и тактика инфузионно-трансфузионной терапии у больных четвертой группы.

4.3.1. Методика инфузионно-трансфузионной терапии в интраоперационном периоде у больных четвертой группы. Q

4.3.2. Показатели гомеостаза на интраоперационном этапе у больных четвертой группы.

4.3.3.Ранний послеоперационный период больных четвертой группы.

4.3.4. Показатели гомеостаза у больных четвертой гру >ппы в раннем послеоперационном периоде. 98|

4.3.5. Структура инфузионно-трансфузионной терапии больных четвертой группы в послеоперационном периоде.

4.3.6. Показатели гомеостаза в послеоперационном периоде.

Глава 5. Результаты применения методов кровосбережения и методик инфузионно-трансфузионной терапии в периоперационном периоде у больных при реконструктивных операциях на крупных суставах и их обсуждение.105.

5.1 Качественная оценка структуры инфузионно-трансфузионной терапии в периоперационном периоде у больных исследуемых групп.

5.1.1 Интраоперационный период. 105|

5.1.2 Послеоперационный период. 107.

5.2 Результаты клинико-лабораторных исследований динамики основных показателей гомеостаза. 112.

5.2.1 Сравнение динамики основных показателей гомеостаза у пациентов исследуемых групп в периоперационном периоде. 112.

5.2.2 Анализ соотношения состава ИТТ в периоперационном периоде и динамики основных лабораторных показателей у пациентов исследуемых групп.

5.3 Эффективность применяемых методик инфузионно-трансфузионной терапии при обеспечении реконструктивных операций на крупных суставах. 128.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «РЕИНФУЗИЯ ДРЕНАЖНОЙ КРОВИ КАК КОМПОНЕНТ КРОВОСБЕРЕГАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА КРУПНЫХ СУСТАВАХ»

В последние годы увеличилось количество высокотехнологичных оперативных вмешательств, в том числе реконструктивных операций на крупных суставах (Прохоренко В.М.,2001г.; Корнилов Н.В.,2000г.), сопровождающихся массивной кровопотерей. Возросло число оперируемых больных с сопутствующей патологией (Загородний Н.В., 2000г.; Балабанов А.Г.,2002г.; Родионова С.С., 2002г.), а также повторных оперативных пособий у пациентов, сенсибилизированных и уже имеющих аутоантитела к эритроцитам, что потребовало пересмотра тактики инфузионно-трансфузионной терапии.

К трансфузии донорской крови следует относиться как аллотрансплан-тации со всеми вытекающими из этого последствиями. В настоящий момент, опережая известные ранее осложнения переливания гомологичной крови (сенсибилизация организма, электролитные изменения, коагулопатии, нарушения гемодинамики, функции печени и почек) выступает опасность инфицирования больного вирусами гепатитов, СПИДа, цитомегалии, герпеса и др., из-за изменения эпидемиологической обстановки по этим заболевания во всем мире, а также изменения состава доноров в нашей стране. Удельный вес больных травматолого-ортопедического профиля, нуждающихся в переливании компонентов крови, по литературным данным, колеблется от 43 до 97% [18,41,113,177,220,239,240,254,235]. Вместе с тем, увеличивая кислородную емкость крови путем переливания донорской эритроцитной массы, на самом деле мы ухудшаем микроциркуляцию за счет агрегации чужеродных эритроцитов в капиллярах. Кроме того, в процессе хранения донорская кровь, теряя свое качество, приобретает ряд нежелательных свойств. Эти серьезные проблемы заставляют искать способы профилактики операционной кровопотери, методы эффективного ее лечения и альтернативы аллоген-ным гемотрансфузиям.

Альтернативой аллогенным гемотрансфузиям стали такие современные методы кровосбережения, как:

• Предоперационная заготовка аутокрови

• предоперационная гемодилюция интраоперационпая аппаратная аутогемотрансфузия

Кроме того, в последнее время рассматривается вопрос о возможности использования дренажной крови в тех случаях, когда предполагается продленное кровотечение по дренажам в первые сутки после операции (при невозможности использования по разным причинам выше перечисленных методов или в комбинации с ними).

Особое внимание при разработке и внедрении методов кровосбережения уделяется больным пожилого возраста. В структуре пациентов, оперируемых на крупных суставах, свыше 50% больных имеют возраст старше 50-ти лет и, как правило, сопутствующую патологию различных органов и систем.

Именно учитывая часто встречаемую сопутствующую патологию, некоторые методы кровосбережения (такие как: дооперационная заготовка аутокрови и интраоперационная нормоволемическая гемодилюция) часто становятся невозможными из-за опасности развития осложнений уже на этапе их осуществления. Кроме того, в многочисленных работах подчеркивается, что общая кровопотеря при реконструктивных операциях на тазобедренном суставе, включая операционную, только за первые сутки составляет не менее 1000-1500мл (Корнилов Н.В., 1999г.; Сикилинда В.Д., 2000г.;\УеЬег Е.\¥., 2003.), при этом кровопотеря в послеоперационном периоде нередко превосходит интраоперационную.

В связи с вышесказанным вопрос разработки схемы применения дренажной крови как отдельно, так и в сочетании с другими методами кровосбережения чрезвычайно актуален.

Цель настоящего исследования: разработка системы применения дренажной крови как отдельно, так и в сочетании с другими методами кровосбережения при реконструктивных операциях на крупных суставах с учетом исходного соматического статуса больных и внедрение методики реинфузии дренажной крови в послеоперационном периоде у больных травматолого-ортопедического профиля.

Задачи исследования:

1 Изучить состав дренажной крови до и после ее прохождения через фильтр.

2 Оценить безопасность реинфузии фильтрованной дренажной крови с учетом исходного соматического статуса пациентов.

3 Разработать минимальный план лабораторного исследования дренажной крови для определения ее пригодности к переливанию.

4 Дать сравнительную оценку использования различных методов восполнения суммарной кровопотери при реконструктивных операциях на крупных суставах с учетом исходного соматического статуса больных (традиционная тактика инфузионно-трансфузионной терапии, доопера-ционный забор аутокрови, аппаратную аутогемотрансфузию, реинфу-зию дренажной крови и сочетание этих методов). Оценить их эффективность при лечении данной категории больных.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Капырина, Мария Владимировна

Выводы

1. Традиционный подход к инфузионно-трансфузионний терапии при реконструктивных операциях на крупных суставах, сопровождающихся значительной суммарной кровопотерей, в достаточной мере не обеспечивает стабильность показателей гомеостаза и сопровождается значительной частотой послеоперационных осложнений.

2. Дренажная кровь, собранная в течение шести часов после операции и пропущенная через 10-тимикронный каскадный фильтр, по своему клеточному и биохимическому составу не отличается от показателей в системном кровотоке пациентов, а ее реинфузия не оказывает отрицательного воздействия на показатели гомеостаза больных. Дренажная кровь пригодна для реинфузии при уровне свободного гемоглобина не выше 6 г/л, и соотношении Несвободный НЬ>3/1.

3. Уровень воспалительных цитокинов в дренажной крови через шесть часов после установки дренажных систем и в системном кровотоке пациентов на этапах послеоперационного периода зависит от исходного состояния пациентов и первичного уровня содержания промедиаторов воспаления в системном кровотоке пациентов.

4. Реинфузия дренажной крови позволяет практически полностью отказаться от применения донорской эритроцитной массы в периоперационном периоде при суммарной кровопотере до 25% ОЦК, снижает процент послеоперационных осложнений, способствует сокращению длительности пребывания пациентов в отделении реанимации и в стационаре.

5. Реинфузия дренажной крови является альтернативой метода предоперационной аутодонации, так как последний может быть применен с учетом возраста и исходного соматического статуса у весьма ограниченного контингента больных. При применении реинфузии дренажной крови необходимо, как можно шире, внедрять в практику изолированный предоперационный аутозабор плазмы методом аппаратного плазмафереза.

6. Оптимальным методом периоперационного ведения больных при реконструктивных операциях на крупных суставах с суммарной кровопотерей более 25% ОЦК (объема циркулирующей крови) является сочетание предоперационной аутодонации, аппаратной аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови.