Пути уменьшения кровопотери при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук Серебряков, Антон Борисович

• Серебряков, Антон Борисович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Серебряков, Антон Борисович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. МЕТОДЫ КРОВОСБЕРЕЖЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

(обзор литературы)

1.1. Общая характеристика проблемы

1.2. Кровопотеря и методы определения ее объема

1.3. Факторы

1.3.1 Характер операции

1.3.2 Хирургические доступы

1.3.3 Анестезиологическое пособие

1.3.4 Фармакологические препараты

1.3.5 Состояние и пол пациента

1.3.6 Опыт и квалификация хирурга

1.4 Методы кровосбережения при эндопротезировании тазобедренного сустава

1.5 Фармакологические ингибиторы фибринолиза

1.5.1 Побочные эффекты и осложнения

1.5.2 Описание препарата транексамовой килоты

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Структура и общая характеристика диссертационного исследования

2.2. Материалы и дизайн исследования

2.2.1. Характеристика ретроспективной группы исследования

2.2.2. Характеристика проспективной группы исследования

2.3. Проведение оперативного вмешательства

2.4 Послеоперационный период

2.5 Методы исследования

2.5.1. Клинические методы

2.5.2. Лабораторные методы исследования

2.5.3. Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА ДАННЫХ

ПАЦИЕНТОВ

3.1. Общая характеристика ретроспективной группы

3.2. Данные интраоперационной кровопотери

3.3. Интраоперационная кровопотеря в зависимости от наличия предшествующего оперативного вмешательства

3.4. Интраоперационная кровопотеря в зависимости от способа фиксации компонентов

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА ДАННЫХ

ПАЦИЕНТОВ

4.1. Сравнительный анализ динамики пребывания пациентов в стационаре

4.2. Анализ времени оперативного вмешательства

4.3. Анализ интраоперационной кровопотери

4.4. Анализ дренажной кровопотери

4.5. Анализ показателей красной крови

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Актуальность темы исследования.

Эндопротезирование крупных суставов на сегодняшний день является наиболее распространенным и успешным оперативным вмешательством в ортопедии, позволяющим заметно повысить качество жизни пациентов, однако данная операция относиться к разряду наиболее сложных хирургических пособий, что связанно с высоким риском развития как интраоперационных так и послеоперационных осложнений, в т.ч. данное вмешательство нередко сопровождается значительной кровопотерей.

Учитывая бурный рост числа таких операций, в последнее время все больше внимания уделяется методам кровосбережения, направленным не только на уменьшение кровопотери, но и на минимизацию использования препаратов донорской крови.

Кровопотеря при эндопротезировании тазобедренного сустава зависит от множества факторов, таких как время операции, хирургическая техника, тип используемой анестезии и наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на систему гемостаза. Существенную роль играет патология, по поводу которой выполняется вмешательство - чем более выраженные анатомо-функциональные изменения имеются в оперируемом суставе, тем больше длительность и травматичность операции и, соответственно, больше сопутствующая кровопотеря. Суммарная кровопотеря нередко превышает 11,5 литра, что составляет около 20-25% ОЦК и требует возмещения за счет использования аллогенной крови и ее препаратов.

Широко используемые методы кровосбережения, такие как предоперационная заготовка аутоэритроконцентрата, использование реинфузатора, реинфузия дренажной крови различаются своей эффективностью и, что немаловажно являются экономически затратными.

Переливание аллогенной крови помимо риска развития трансфузионных осложнений несет потенциальную угрозу передачи трансмиссивных инфекций.

На сегодняшний день в мировой клинической практике для уменьшения интраоперационной и послеоперационной кровопотери наряду с другими препаратами анестезиологического сопровождения получила распространение транексамовая кислота. В основном транексамовая кислота использовалась и с успехом применяется уже более 20 лет при оперативных вмешательствах в урологии, гинекологии, торакальной хирургии и трансплантологии, однако до настоящего времени она не нашла широкого применения при эндопротезировании крупных суставов, хотя отдельные исследования посвященные ее использованию в ортопедии были опубликованы более 10 лет назад.

Учитывая все вышеизложенное, возникает необходимость в оценке методов кровосбережения применяемых при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава и разработке рекомендаций позволяющих уменьшить интраоперационную и послеоперационную кровопотерю, тем самым снижая необходимость в переливании крови и ее компонентов.

Цель исследования: оптимизировать процесс эндопротезирования тазобедренного сустава за счет сокращения кровопотери и уменьшения трансфузий аллогенной крови и ее препаратов

Задачи исследования:

1. Определить объем кровопотери в зависимости от тяжести хирургического вмешательства, используемого доступа, опыта операционной бригады и типа фиксации эндопротеза.

2. Оценить влияние вакуумного дренирования раны на величину суммарной кровопотери, вероятность развития послеоперационных

осложнений (гематомы, глубокой инфекции, расхождение краев раны), динамику показателей красной крови (гемоглобин, гематокрит и т.д.) и потребность в гемотрансфузиях.

3. Исследовать возможность применения препарата транексамовой кислоты для оптимизации интраоперационной и послеоперационной кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава.

4. Разработать практические рекомендации по применению транексамовой кислоты при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава.

Научная новизна исследования:

1. Впервые на большом клиническом материале произведена оценка влияния на величину интра- и послеоперационной кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава различных факторов: оперируемая патология, наличие операций в анамнезе, индекс массы тела, опыт хирургической бригады, доступ, тип фиксации компонентов эндопротеза и длительность операции.

2. Доказана эффективность и безопасность использования транексамовой кислоты для снижения кровопотери и разработана медицинская технология применения препарата транексамовой кислоты при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.

3. Проведен сравнительный анализ динамики показателей красной крови, частоты ранних послеоперационных осложнений и потребности в гемотрансфузии при эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием системы активного дренирования раны и без нее.

Практическая значимость диссертационной работы.

1. Определены факторы, в наибольшей степени влияющие на интра- и послеоперационную кровопотерю при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава. Планирование операции с учетом данных факторов позволяет уменьшить суммарную кровопотерю и расходы, связанные с гемотрансфузией.

2. Проведенный анализ динамики изменений показателей крови в послеоперационном периоде позволяет прогнозировать необходимость будущей коррекции кровопотери в зависимости от тяжести хирургического вмешательства и планировать заготовку ауто- или аллогенной крови и ее компонентов. Отказ от заготовки аутокрови у части пациентов позволяет сократить сроки пребывания в стационаре до операции.

3. Использование транексамовой кислоты в комплексе с ведением пациента в послеоперационном периоде без системы активного дренирования раны позволяет в наибольшей степени сократить суммарную кровопотерю, что положительно сказывается на динамике восстановления показателей красной крови, без риска развития ранних осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Существенное влияние на кровопотерю при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава оказывает тяжесть хирургического вмешательства, опыт хирургической бригады и способ фиксации компонентов.

2. Наличие или отсутствие системы активного дренирования раны не влияет на частоту послеоперационных осложнений, но оказывает существенное влияние на объем суммарной кровопотери и показателей красной крови в послеоперационном периоде.

3. Ведение раны в послеоперационном периоде без системы активного дренирования раны, позволяет сократить суммарный объем кровопотери.

4. Применение транексамовой кислоты позволяет уменшить интраоперационную и дренажную кровопотери, при этом оптимизировать показатели красной крови в послеоперационном периоде.

Апробация и реализация диссертационной работы.

По теме диссертационного исследования опубликованы 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований, 4 тезисов в сборниках конференций и одна медицинская технология.

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях различного уровня. Полученные выводы и практические рекомендации используются в практической деятельности и учебном процессе ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрава России и Лечебно-реабилитационного центра Минздравсоцразвития, г. Москвы.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертационного исследования представлены на 138 страницах текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 36 рисунков и 56 таблиц. Список литературы включает 193 источника, из них 66 - отечественных и 127 - иностранных авторов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пути уменьшения кровопотери при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава»

ВВЕДЕНИЕ

1.1 Общая характеристика проблемы

Более полувека прошло с того времени, когда были выполнены первые операции по замене тазобедренного сустава человека на искусственный (Judet J., Judet R., 1950; Stinchfield F.E., Cooperman В., 1957; Charnley J., 1961; Thompson T.C., 1961). За это время операция эндопротезирования из уникальной перешла в разряд стандартных, хорошо освоенных ортопедами и выполняющихся в большинстве ортопедических клиник мира. По разным данным, ежегодно в мире выполняется от 1 до 1,5 миллионов операций по замене тазобедренного сустава, причем эта цифра является заниженной ввиду отсутствия четкого статистического учета во многих странах. В США выполняется 230-250 тысяч первичных операций эндопротезирования в год, в Германии - 150 ООО операций только по замене тазобедренного сустава (Дустман Х.О., Крюкханс А., 2000). В России потребность в выполнении реконструктивных операций на тазобедренном суставе составляет не менее 250-300 тысяч в год (Капырина М.В. с соавт., 2007). В нашей стране 1 операция эндопротезирования тазобедренного сустава приходится на 1000 человек, в то время как распространенность заболеваний крупных суставов составляет более 350 случаев на 1000 жителей (Корнилов Н.В. с соавт., 2000).

В связи со старением населения в развитых странах мира и ростом дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов у молодых людей прослеживается отчетливая тенденция к увеличению ежегодно выполняемых первичных операций эндопротезирования крупных суставов. Ожидается, что в США потребность в первичном замещении тазобедренного сустава вырастет в 2030 г по сравнению с 2005г. в 3,65 раза и составит 572 тыс. операций в год, из них 96 700 - ревизионные (Kurtz S.et al., 2007). Эта тенденция характерна и для европейских стран. В Великобритании с 1991 по 2006 г. количество выполненных первичных операций ЭТБС выросло более

чем в два раза, а процент ревизионных операций с 8 до 20% (Dixon Т. et al., 2004; Culliford D.J. et al., 2010). В Нидерландах с 1995 по 2005 гг. число ежегодно выполняемых эндопротезирований тазобедренного сустава увеличилось 13,785 до 20,715, т.е. на 50%. Учитывая демографические тенденции, можно предположить, что к 2030 г. эта цифра составит 31,731 (Otten R. et al., 2010). В Канаде за 2006-2007 гг. выполнено 62,196 операций по замене коленного и тазобедренного суставов, ежегодный прирост за последние 10 лет составил 6% (Bohm E.R. et al., 2010).

Эндопротезирование является единственным методом хирургического лечения тяжелых заболеваний тазобедренного сустава, который позволяет в короткие сроки вернуть больных к полноценной жизни, обеспечивает раннюю мобилизацию, быстро избавляет от болевого синдрома или значительно снижает его интенсивность, восстанавливает функцию сустава и опорность конечности, поднимает жизненный и психологический тонус (Артемьев Э.В., 2001; Ахтямов, И.Ф. с соавт., 2007; Ai J. et al., 2008).

Однако, несмотря на явные преимущества перед консервативными методами лечения, операция эндопротезирования тазобедренного сустава является тяжелым хирургическим вмешательством, связанным с высоким риском осложнений. В первую очередь, это значительная кровопотеря, обусловленная необходимостью рассечения хорошо васкуляризированного мышечного массива, трудностью гемостаза губчатых костей и костномозгового канала (Соколов В.А. с соавт., 1997; Капырина М.В. с соавт., 2007; Марутян З.Г. с соавт., 2010). Наряду с кардиологическими и спинальными вмешательствами, эти операции отнесены к группе наиболее опасных с точки зрения возможной массивной периоперационной кровопотери (Shen Y. et al., 2009).

По некоторым данным, суммарная кровопотеря при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава может достигать 1500-2100 мл, а при ревизионном - 1900-3600 мл (Мамаева Е.Г. с соавт., 2000; Николенко

В.К. с соавт., 2009; Elawad А.А. et al., 1991, 1992; Bell Т.Н. et al., 2009). При этом интраоперационная потеря крови составляет 300-6000 мл (Аржакова

H.И. с соавт., 2009; Марутян З.Г. с соавт., 2010; Тихилов Р.М. с соавт., 2010) Однако с завершением операции кровотечение из губчатой кости и периартикулярных тканей не прекращается, еще больше крови пациенты теряют в послеоперационном периоде в виде дренажной и скрытой кровопотери - 150-1000 мл (Ежов Ю.И. с соавт., 2006; Воротников А.А. с соавт., 2010; Тихилов Р.М. с соавт., 2010; Husted Н. et al., 2003; Sikimic L.B. et al., 2006). Таким образом, суммарная кровопотеря при эндопротезировании ТБС может составлять 20-50% ОЦК (Мышков Г.А., 2005). Развивающаяся в результате кровопотери острая анемия приводит к тахикардии, артериальной гипотензии и увеличивает риск развития в этот период инфаркта миокарда (Spence R.K., 1998; Napolitano L.M., 2005).

Это требует выполнения гемотрансфузии, что в конечном итоге осложняет течение послеоперационного периода и ухудшает результаты лечения в целом (Николенко В.К. с соавт., 2009; Тихилов, Р.М. с соавт., 2010; Bell Т.Н. et al., 2009).

I.2 Кровопотеря и методы определения ее объема

Кровопотеря - это процесс утраты функционального объема крови вследствие кровотечения, клинические проявления которого зависят от степени возникающей при этом гиповолемии (Милюков В.Е., Кисленко А.М., 2008; Николенко В.К. с соавт., 2009). Кровопотеря ведет к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушению равновесия между массой крови и емкостью сосудистого русла. Кровопотерю оценивают не только по величине, но и по тяжести изменений, наступающих в состоянии больного. Кровопотерю можно классифицировать по виду (травматическая, патологическая, искусственная), быстроте развития (острая, подострая,

хроническая), объему, степени тяжести гиповолемии и возможности развития шока (Брюсов П.Г., 1997).

Кровопотеря более 10-20% ОЦК ведет к снижению сердечного выброса, минутного объема, органного кровотока, особенно в почках, печени, легких, органах желудочно-кишечного тракта. При увеличении объема кровопотери до 30-50% ОЦК, продолжительном периоде централизации и имеющихся сопутствующих заболеваниях могут развиться декомпенсация и, как следствие, гемаррогический шок, что определяет переход кровопотери в необратимую стадию (Неговский В.А., 1979; Горбашко А.И., 1982; Брюсов П.Г., 1997).

Кровопотерю, которая имеет место при хирургических операциях, можно условно разделить на наружную и внутреннюю. К наружной кровопотере отнесят кровь, удаленную отсосом из раны во время операции и пропитавшую салфетки и операционное белье, а также дренажную кровь в послеоперационном периоде. Внутренняя кровопотеря - это кровь, оставшаяся в полостях, пропитавшая ткани в области хирургических разрезов. Кроме того, имеет место «скрытая» кровопотеря - перемещение плазменного и глобулярного объема крови в системе микроциркуляции. Происходит обратимая и необратимая агрегация форменных элементов крови - так называемый феномен сладжа, при котором эритроциты выходят из кровообращения, аккумулируясь в агрегаты, которые закупоривают систему микроциркуляции, производя картину шока и гипоксии тканей (Соловьев Г.М., 2000; Кустов В.М., 2003). Эти процессы в значительной мере влияют на определение объема крови и ее дефицита. «Скрытая» кровопотеря при ортопедических операциях составляет до 50% от учтенной, делая истинную кровопотерю в 2 раза больше (Ложкин A.B., 2004; Sehat K.R. et al., 2000).

Точность определения объема кровопотери чрезвычайно важна как на всех этапах эндопротезирования, так и в послеоперационном периоде для ее адекватного и своевременного восполнения. Все методы определения объема

и степени кровопотери условно делят на две группы: прямые и непрямые (косвенные) (Ермолов A.C. с соавт., 2005; Милюков В.Е., Кисленко A.M., 2008). К непрямым относят клинические, лабораторные, лучевые и математические методы, которые используются на всех этапах лечения больного (Сокологорский C.B., 2001; Weiskopf R.B., 2001; Waters J.H. et al., 2004). M.N. Schorn (2010) считает наиболее точным, но и наиболее затратным и сложным в применении фотометрический метод определения объема кровопотери.

С помощью прямых методов, к которым относятся колометрический, гравиметрический и объемный, оценивают объем кровопотери в интраоперационном периоде (Морган Дж.Э., Михаил М.С., 2000; Кобзева E.H. с соавт., 2002; Schorn M.N., 2010).

Колометрический метод основан на извлечении крови из операционного материала с последующим определением концентрации составных частей (гемоглобина) крови и пересчетом объема излившейся крови (Попова B.C., 1996; Lee М.Н. et al., 2006). Многие авторы считают, что точным методом оценки кровопотери является измерение гемоглобина до и после оперативного вмешательства (Johansson T. et al., 1999; Howe С. et al., 2003; Meunier A. et al., 2008).

Гравиметрический метод имеет 2 модификации: взвешивание больного и взвешивание операционного материала. Однако орошение операционной раны значительно затрудняет оценку кровопотери. Некоторые авторы считают, что при этом подходе недооценка операционной кровопотери может достигать 50% (Милюков В.Е., Кисленко A.M., 2008).

Величину кровопотери оценивают более точно по объему крови, собранной в мерные емкости во время операции. Величину учтенной кровопотери оценивают в миллилитрах, в процентах дефицита глобулярного объема (ГО) от должного, в стандартных дозах эритроцитов (Кобзева, E.H. с соавт., 2002; Хватов В.Б., 2004).

' h

Hi

Уменьшение ОЦК и ГО является одним из наиболее объективных тестов, характеризующих объем кровопотери, причем дефицит ГО - более стойкий и достоверный показатель, так как дефицит ОЦК в силу нарастающей гемодилюции довольно быстро ликвидируется, а клеточная составляющая крови изменяется значительно медленнее (Ярочкин B.C. с соавт., 2004; Ермолов. A.C. с соавт., 2005).

Визуальная оценка степени пропитывания кровью хирургических тампонов и салфеток, до сих пор применяющаяся в клинической практике, является в высшей степени неточным методом определения объема кровопотери, ошибка может составлять 50-200% (Кустов В.М., 2003; Ермолов A.C. с соавт., 2005; Tebruegge М. et al., 2009; Schorn M.N., 2010).

Новые способы определения объема кровопотери основаны на применении различных биофизических методов: термодилюция, магнитная флуориметрия, ультразвуковой эффект и т.д. (Кочанов Д.А., 2008; Милюков В.Е., Кисленко A.M., 2008). Однако ни один из них не нашел широкого практического применения из-за высокой стоимости и большого количества времени, необходимого на их проведение.

По мнению специалистов, до настоящего времени не существует простого и доступного метода определения объема острой кровопотери, который бы удовлетворял требованиям практической медицины (Кустов В.М., 2003; Милюков В.Е., Кисленко A.M., 2008).

1.3 Факторы

На величину кровопотери влияет множество факторов: характер оперативного вмешательства, хирургический доступ, вид анестезиологического пособия, медикаментозная терапия, состояние, вес и пол пациента, опыт и квалификация хирурга, внешние факторы и т.д. Учитывая эти факторы и управляя ими, можно значительно снизить величину периоперационной кровопотери.

* i '< i' Ь.

VI с

1.3.1 Характер операции

Одним из основных факторов, влияющих на величину кровопотери, являются продолжительность и травматичность оперативного вмешательства.

Во время операции ревизионного эндопротезирования, по разным данным, больные теряют 1500-4000 мл крови (Воротников A.A. с соавт., 2010), или 20-24% от объема общей циркулирующей крови (ОЦК) (Жуков A.B., 2010). Наибольшая кровопотеря наблюдается, по одним данным, при замене обоих компонентов эндопротеза (Zarin J. et al., 2003; Phillips S.J. et al., 2006), по другим, при замене бедренного (Garvin K.L et al., 2005) или вертлужного (Noordin S. et al., 2011) компонента.

Выявлена прямая зависимость между продолжительностью операции и величиной интраоперационной кровопотери (Ежов Ю.И. с соавт., 2006; Salido J.A. et al., 2002). Если при операциях длительностью 1,5-2,5 часа объем кровопотери составляет в среднем 997 мл, при ее увеличении до 2,5 часов -уже 1393 мл (Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2003).

1.3.2 Доступы

Атравматическая техника операции с учетом топографической анатомии и осторожное разведение мягких тканей могут свести кровопотерю к минимуму (Хэгг О., 1999). В последние годы все более популярными становятся минимально инвазивные ортопедические вмешательства, позволяющие значительно сократить величину кровопотери при эндопротезировании. Для уменьшения травматизации протяженность разреза кожи имеет не столь большое значение, как рассечение мышц, ухудшение васкуляризации и иннервации мягких тканей и максимальное сохранение кости (Krebs V.E. et al., 2006; Eingartner Ch., 2007).

Однако величина кожного разреза, с одной стороны, определяет поверхность раны мягких тканей, и, тем самым, величину крово- и

/

¿ i

плазмопотери; с другой - условия работы оператора: широкий, большой разрез улучшает обзор и возможность ориентироваться в ране, сокращая время вмешательства (Кустов В.М., 2006).

Большинство авторов считают, что применение минимально инвазивных доступов в значительной степени уменьшает кровопотерю и позволяет сократить объем гемотрансфузий.

J.R.Vicente с соавторами (2008) сравнили результаты применения двух доступов при тотальном ЭТБС: традиционного прямого бокового и минимально инвазивного заднего, являющегося модификацией заднего доступа по Moore. Общая оцененная (estimated) кровопотеря в группе больных с применением предложенного авторами доступа оказалась меньше на 600 мл, а потребность в аллогемотрансфузиях - на 20%. Однако разницы в дренажной кровопотере в послеоперационном периоде практически не было.

X. Zhang с соавторами (2008) применяли минимально инвазивный по отношению к мышцам переднебоковой, a S. Sun с соавторами (2009) -минимально инвазивный заднебоковой доступы. Результаты их исследований показали, что атравматичные хирургические доступы значительно сокращают периоперационную кровопотерю, потерю крови по дренажам и объем гемотрансфузий. Однако следует обратить особое внимание на имеющиеся противопоказания к применению минимально инвазивных доступов, например, у пациентов с большим индексом массы тела и при наличии предшествующих оперативных вмешательств на оперируемом суставе.

1.3.3 Анестезиологическое пособие

Доказано, что тип анестезиологического пособия в значительной степени влияет на объем кровопотери при эндопротезировании ТБС и потребность в трансфузиях. При нейроаксиальной (региональная спинальная) анестезии периоперационная кровопотеря значительно меньше, чем при

общей анестезии (Анисимов О.Г. с соавт.,2008; Загреков В.И., 2010; Bell Т.Н. et al., 2009). Наиболее эффективны для снижения интраоперационной кровопотери различные варианты центральных сегментарных блокад (эпидуральной, субарахноидальной или комбинированной

субарахноидалыю-эпидуральной) (Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004; Бастрикин С.Ю. с соавт., 2004; Загреков В.И., 2005, 2010; Ежов Ю.И. с соавт., 2006; Niemi Т.Т. et al., 2000; Eroglu A. et al., 2005; Walsh M. et al., 2007; Utebey G. et al., 2009). Применение пролонгированной эпидуральной анестезии по сравнению с субарахноидальной, тотальной внутривенной анестезией и комбинированным эндотрахеальным наркозом в два раза снижает объем интраоперационной кровопотери как при первичных, так и при ревизионных операциях на тазобедренном суставе. Это объясняется улучшением венозного оттока посредством снижения общего периферического сопротивления сосудов и положением Тренделенбурга (Мышков Г.А., 2005; Неймарк М.И., Кисилев Р.В., 2004; Moonen A.F. et al., 2006).

По данным В.А. Загрекова (2010), у пациентов, оперированных под комбинированным обезболиванием (тотальная внутривенная анестезия + спинальная анестезия) интраоперационная кровопотеря была на 33%, темп кровопотери - на 30%, а общая кровопотеря - на 24% выше, чем при применении спинальной анестезии. Поэтому он считает, что общая анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава должна применяться только как альтернативный метод обезболивания при неудаче выполнения центральной блокады или в случае противопоказаний к ее применению.

1.3.4 Фармакологические препараты

Низкомолекулярные гепарины, традиционно применяющиеся для профилактики венозных тромбозов, в то же время значительно увеличивают потребность в гемотрансфузиях и снижают уровень гемоглобина, особенно

при их раннем введении (Shaieb M.D. et al., 1999; Strebel N. et al., 2002; Walsh M. et al, 2007; Bell Т.Н. et al, 2009).

На величину послеоперационной кровопотери оказывает влияние способ послеоперационного обезболивания. Из всех ненаркотических аналгетиков самая большая кровоточивость послеоперационной раны наблюдается при применении кетонала. Более безопасным считается использование перфалгина и метамизола. Также целесообразно использовать современные методы контроля боли: продленную эпидуральную аналгезию, блокаду поясничного сплетения (Ежов Ю.И. с соавт, 2006; Viscusi E.R. et al, 2005; Walsh M. et al, 2007; Horlocker T.T, 2010; Kahl L. et al, 2010).

1.3.5 Состояние и пол пациента

В научной литературе неоднозначно оценивается влияние на кровопотерю таких факторов, как пол, возраст, рост и вес оперируемых пациентов.

Одни авторы считают, что женщинам гемотрансфузии требуются чаще, чем мужчинам - 24% и 17% соответственно. Т.Н. Bell с соавторами (2009) объясняют это более низким уровнем гемоглобина у женщин до операции. Результаты других исследований показали, что интраоперационная кровопотеря у женщин несколько выше, зато по дренажам мужчины теряют крови на 37% больше. Таким образом, общая кровопотеря у женщин меньше на 17,5%, что объясняется физиологическими особенностями женского организма (Загреков В.И. с соавт, 2010). Установлено, что единственными факторами, действительно оказывающими значимое влияние на объем кровопотери и потребность в гемотрансфузиях, являются уровень гемоглобина до операции и вес пациентов (Salido J.A. et al, 2002; Aderinto J, Brenkel I.J, 2004). При уровне гемоглобина менее 11-12 g/dl потребность пациента в гемотрансфузии увеличивается в 3-14 раз по сравнению с нормальным уровнем гемоглобина, а при весе больного менее

70 кг гемотрансфузии выполняются чаще на 20%. Именно поэтому в группу риска чаще попадают женщины. (Aderinto J., Brenkel I.J., 2004; Saleh E.et al., 2007).

M. Walsh с соавторами также выявили, что потребность в гемотрансфузиях увеличивается у пациентов старше 75 лет.

1.3.6 Опыт и квалификация хирурга

Известно, что кровопотеря в значительной степени зависит от опыта хирургической бригады, выполняющей операцию эндопротезирования: чем больше опыт и выше квалификация хирургов, тем меньше интраоперационная кровопотеря (Кустов В.М., 2003; Bell Т.Н. et al., 2009). Большую роль играют также хирургическая активность (количество выполняемых операций) как оперирующего хирурга, так и всей клиники в целом (Yasunaga Н. et al., 2009).

1.4 Методы кровосбережения при эндопротезировании тазобедренного сустава

До недавнего времени восполнение кровопотери при хирургических операциях, в том числе и замещении крупных суставов, осуществлялось переливанием аллогенной крови и ее препаратов. Однако в последнее время практическая медицина столкнулась с рядом проблем, сопровождающим аллогемотрансфузии, которые заставили отказаться от переливания цельной консервированной донорской крови. В первую очередь, это возросший риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями: гепатитом, СПИДом, сифилисом, цитомегаловирусом и другими Немаловажными факторами также являются риск иммунологической несовместимости, ухудшение качества крови в процессе консервирования и хранения, высокая стоимость переливания донорской крови и т.д. (Виньон Д., 1999; Черкавский О.Н. с

соавт., 2001; Дубицкий А.Е. с соавт., 2002; Марутян З.Г. с соавт., 2010; 0berg B.L. et al., 2003; Mawatari M. et al., 2006; Lemaire R., 2008).

В последние десятилетия появились работы, авторы которых предлагают комплекс безопасных и эффективных методов, позволяющих ограничить использование донорской крови у хирургических пациентов. В отечественной литературе комплекс этих методов обозначен термином «кровосберегающие технологии» или «бескровная хирургия» (Зильберт А.П., 1999; Кораблева Н.П., 2006; Марутян З.Г. с соавт., 2010), а в зарубежной -«blood management» (Tenholder М., Cushner F.D., 2004; Jain R., Jain S., 2005; Krebs V.E. et al., 2006; Hourlier H. et al., 2008).

В большинстве работ все методы кровосбережения делятся на пред-, интра- и послеоперационные (Хэгг О., 1999; Шандер А., 1999; Жибурт Е.Б. с соавт., 2001; Дубицкий А.Е. с соавт., 2002; Марутян З.Г. с соавт., 2010; Kourtzis N. et al., 2004; Krebs V.E. et al., 2006). Другие авторы подразделяют их на анестезиологические, хирургические, фармакологические, аутогемотрансфузии и реинфузии (Алабут А.В. с соавт., 2010).

Методы предоперационного периода включают оценку состояния пациента, расчет периоперационной кровопотери, сбор аутокрови и ее компонентов, контроль уровня гемоглобина, при необходимости фармакологическую стимуляцию гемопоэза (препараты железа, фолиевая кислота, инъекции эритропоэтина), диагностику и лечение нарушений свертываемости крови (Хэгг О., 1999; Шандлер А., 1999; Алабут А.В. с соавт., 2010; Марутян З.Г. с соавт., 2010; Krebs V.E. et al., 2006; Moonen A.F. et al., 2006).

Предоперационное резервирование компонентов аутокрови многие авторы считают метом выбора и «золотым стандартом» аутотрансфузии, поскольку он не сопровождается негативными изменениями показателей гемостаза, позволяет накопить достаточное количество аутогемокомпонентов для восполнения интра- и послеоперационной кровопотери, минимизирует

вероятность посттрансфузнонных реакций и осложнений (Тихилов P.M. с соавт., 2005; Muñoz Gómez М. et al., 2001). Объем кровопотери в пределах 500 мл у аутодоноров восстанавливается в течение 72-96 часов (Докалин А.Ю. с соавт., 2010). По одним данным, кровь малых сроков хранения обладает повышенной кислородотранспортной функцией (Muñoz Gómez М. et al., 2001), однако по другим данным, эта способность прогрессивно снижается уже в первые дни хранения, т.к. клетки красной крови быстро теряют АТФ, необходимый для связывания кислорода гемоглобином (Джоджуа А.В. с соавт., 2001). К недостаткам этого метода относят опасность усугубления анемии, снижение артериального и венозного давления, необходимость привлечения сотрудников отделения переливания крови, затраты на тестирование и хранение (Джоджуа А.В. с соавт., 2001; Алабут А.В. с соавт., 2010). Количество заготовленной, но неиспользованной аутокрови по некоторым данным составляет 50% (Bierbaum В.Е. et al., 1999). Е. Saleh с соавторами (2007) определили, что метод предоперационного резервирования крови может применяться лишь у пациентов с уровнем гемоглобина выше 14,5 g/dl, которые составляют 20-30% от всех нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов.

В интраоперационном периоде применяют острую нормо-, изо или гиперволемическую гемодилюцию - метод, позволяющий уменьшить интраоперационную кровопотерю путем частичного удаления и депонирования цельной крови пациента с адекватным замещением ее коллоидными и/или кристаллоидными растворами, что позволяет снизить потребность в гемотрансфузии на 18-100%. Этот метод прост, доступен, не требует значительных затрат. К недостаткам относится длительность процедуры, риск развития острой анемии и других угрожающих жизни осложнений (Шандлер А., 1999; Черкавский О.Н. с соавт., 2001; Дубицкий А.Е. с соавт., 2002; Кустов В.М., 2003; Марутян З.Г. с соавт., 2010; Goodnough L.T. et al., 2000; Kourtzis N. et al., 2004; Moonen A.F. et al., 2006).

Поэтому многие авторы считают, что ОНГ можно применять только у молодых людей в комбинации с другими кровосберегающими методами, например, с предоперационной заготовкой аутокрови и с применением 6% раствора гидроксиэтилированного крахмала второго поколения ИНФУКОЛ ГЭК (Жирова Т.А. с соавт., 2000; Костюшев С.М., Слостин С.М., 2010; Lemaire R., 2008). Предлагаются также сочетание ОНГ с субдуралыю-эпидуральной анестезией (Черкавский О.Н. с соавт., 2001) или с аппаратной реинфузией плюс фармакологическими ингибиторами фибринолиза (Oberg B.L. et al., 2003).

Другим эффективным методом кровосбережения у ортопедических больных является интраоперационная аппаратная реинфузия, предусматривающая сбор крови из операционной раны с применением различных аппаратов типа Cell Saver или OrthoPat, которая позволяет снизить риск аллогенных трансфузий на 39% (Carless P.A. et al., 2006). В процессе обработки происходит отмыв эритроцитов от примесей: костных отломков, стабилизаторов, микротромбов, свободного гемоглобина (Шандер А., 1999; Шаталин A.B., 2005; Билич П.В., Косяков А.Н., 2006; Garvin K.L. et al., 2005; Oberg B.L. et al., 2006). К недостаткам этого метода относятся высокая стоимость аппаратуры, большой процент (50%) гемолиза эритроцитов из-за травматизации аппаратом, приводящий к потере факторов свертываемости и нарушениям гемостаза, что, в свою очередь, может вызвать увеличение послеоперационной кровопотери в дренажи (Лисандер Б., 1999; Дубицкий А.Е. с соавт., 2002; Tenholder М., Cushner F.D., 2004). По результатам некоторых исследований, интраоперационная реинфузия экономически оправдана, если кровопотеря составляет по одним данным более 1000-1500 мл (Muñoz Gómez М. et al., 2001), по другим, более 600-700 мл (Krebs V.E. et al., 2006).

Yamamoto К. с соавторами (2005) привели результаты 10-летнего исследования, которые показали, что применение предоперационного

резервирования аутокрови позволяет избежать аллогемотрансфузий в 49% случаев, интраоперационных реинфузий - в 42%, а комбинация этих методов является наиболее эффективным алгоритмом - 95% отказа от аллогенной крови.

В последнее время появилось много работ, в которых сообщается о результатах применения для уменьшения периоперационной кровопотери лекарственных средств, применяемых как локально, так и системно.

В качестве местных гемостатических средств применяют фибриновый клей, тромбоцитарный гель, абсорбируемый коллаген, альгинат кальция и другие (Шандер А., 1999; Wang G.J. et al., 2001; Everts P.A. et al., 2006; Krebs V.E. et al., 2006; Mawatari M. et al., 2006). К системным гемостатическим агентам относятся такие антифибринолитические средства, как эпсило-аминокапроновая и транексамовая кислоты, апротинин.

Многие авторы указывают, что важным фактором, увеличивающим объем интраоперационной кровопотери, является гипотермия. Поэтому важно поддерживать температуру тела оперируемого пациента в пределах нормы (Winkler M. et al., 2000; Walsh M. et al., 2007).

Алгоритм кровосбережения в послеоперационном периоде предполагает отказ от дренажей при отсутствии осложнений, сбор и реинфузию дренажной крови у пациентов с неконтролируемым кровотечением, поддержание нормоволемии с целью уменьшения ортостатических изменений кровяного давления (Krebs V.E. et al., 2006).

Интерес к реинфузии дренажной крови объясняется тем, что при реконструктивных операциях эндопротезирования тазобедренного сустава послеоперационная кровопотеря по дренажам нередко превосходит интраоперационную (Лисандер Б., 1999; Ежов Ю.И. с соавт., 2006; Воротников А.А. с соавт., 2010; Тихилов P.M. с соавт., 2005, 2010; Husted H. et al., 2003; Sikimic L.B. et al., 2006). Переливание дренажной крови позволяет на 11-75% сократить число аллогемотрансфузий в ближайшем

послеоперационном периоде при отсутствии осложнений (Тихилов P.M. с соавт., 2007; Muñoz Gómez М. et al., 2001; Strümper D. et al., 2004) и вернуть 350-700 мл крови после эндопротезирования ТБС (Dutka J. et al., 2002). Однако во избежание осложнений не рекомендуется проводить реинфузию, если объем собранной крови составляет менее 150 мл (Жибурт Е.Б., 2001).

Существует два способа ренфузии дренажной крови -фильтрационная и аппаратная. Последняя включает фракционирование аутокрови, отмывание клеточного компонента, его концентрирование и возврат больному. Однако широкое применение этого метода сдерживается высокой стоимостью аппаратуры и трудоемкостью процесса (Первухин С.А. с соавт., 2002; Кустов В.М., 2003; Keating Е.М., 1998). Кроме того, реинфузия цельной крови по сравнению с отмытой позволяет вернуть значительно больше излившейся крови: 73,5% против 51,1% (Перельман С., 1999).

Однако отношение к вопросу о безопасности реинфузии дренажной крови остается неоднозначным. В собираемой крови при сниженном содержании фибриногена отмечается высокая фибринолитическая и тромбопластическая активность, повышено содержание свободного гемоглобина, имеется дисфункция тромбоцитов, существует опасность бактериального загрязнения (Kolt J.D. et al., 2007; Lemaire R., 2008). Противники данного метода сообщают, что обнаружили в дренажной крови значительное количество глобул жира, существенно превышающих размер эритроцитов, причем их количество и размер практически не менялись после прохождения через фильтр, а содержание свободного гемоглобина составило 5-10 г/л (Загреков В.И с соавт., 2010; Muñoz Gómez М. et al., 2001). Кроме того, некоторые исследования выявили в системной крови после аутогемотрансфузий дренажной крови активацию лейкоцитов и системы комплемента с интенсивным образованием анафилотоксинов (Krohn C.D. et al., 2001). Однако по другим данным, повышение медиаторов воспаления в крови вызвано операционной травмой (Muñoz Gómez М. et al., 2001;

i

j)

i

Gharehbaghian A. et al., 2004). Согласно стандартам AABB, реинфузия дренажной крови должна начинаться в течение 6 часов после начала ее сбора (Тихилов P.M. с соавт., 2005; Lemaire R., 2008), а во избежание коагулопатий не рекомендуется переливать более 1000 мл (Ayers D.C. et al., 1995; Lemaire R., 2008).

Многие авторы предлагают разработанные ими алгоритмы кровосбережения при операциях эндопротезирования крупных суставов. К.А. Водопьянов с соавторами (2001) и A.F. Моопеп с соавторами (2006) считают, что применение эпидуральной анестезии в сочетании с аппаратной реинфузией позволяет отказаться от трансфузии донорских компонентов крови или свести их к минимуму.

Если одни авторы доказывают эффективность сочетания предоперационной заготовки аутокрови и реинфузии дренажной крови (Muñoz Gómez М. et al., 1999), то другие явяляются сторонниками комбинации дооперационного резирвирования аутокрови, интраоперационнй реинфузии крови, излившейся в рану и послеоперационной реинфузии дренажной крови (Капырина, М.В. с соавт., 2007; Воротников А.А. с соавт., 2010). N. Kourtzis с соавторами (2004) разработали свою методику кровосбережения, включающую прием эритропоэтина, препаратов железа и фолиевой кислоты в предоперационном периоде, применение мини-инвазивного доступа и ОНГ во время операции и реинфузию дренажной крови в послеоперационном периоде. Авторы сообщают, что разработанный ими алгоритм кровосбережения позволяет снизить потребность в аллогемотрансфузях на 94%. Н. Hourlier с соавторами (2008) рекомендуют при операциях эндопротезирования ТБС применять мини-инвазивный хирургический доступ в сочетании с введением эритропоэтина и транексамовой кислоты, что снижает общий объем кровопотери на 20%.

Несмотря на высокую эффективность аутогемотрансфузий, они могут сопровождаться такими осложнениями, как сепсис, превышение объема

'I i«

(volume overload), гемолитические реакции (Keating E.M., 2002). Поэтому в последнее десятилетие с целью уменьшения периоперационной кровопотери при эндопротезировании крупных суставов все чаще применяются фармакологические ингибиторы фибринолиза, и, в первую очередь, транексамовая кислота.

1.5 Фармакологические ингибиторы фибринолиза

Апротинин, транексамовая и é-капроновая кислоты являются наиболее распространенными антифибринолитическими гемостатиками. Многолетний опыт успешного применения ингибиторов фибринолиза в акушерстве, гинекологии, кардиохирургии, трансплантологии, стоматологии и других областях медицины заставил обратить внимание на эти препараты и специалистов в области ортопедической хирургии (Verstraete M., 1985; Dunn C.J., Goa K.L., 1999; Patatanian E., Fúgate S.E., 2006; Henry D.A. et al., 2007; Sarris I. et al., 2007; Tengborn L., 2007; Fraser I.S. et al., 2008).

Апротинин впервые был выделен из ткани бычьих легких в 1930 г. Этот препарат вводится только внутривенно, период полураспада составляет около 2 часов. Побочные эффекты наблюдаются редко (Чарная М.А., Дементьева И.И., 2005; Verstraete M., 1985). Использование апротинина при эндопротезировании ТБС снижает кровопотерю и потребность в гемотрансфузиях, но лишь при условии его применения в больших дозах и пролонгированно (Чарная М.А., Дементьева И.И., 2005; Kasper S.M. et al., 1998; Samama C.M. et al., 2002). Мета-анализ выполненных клинических исследований, проведенный J.B. Gill и А. Rosenstein (2006), показал, что апротинин, назначаемый без сочетания с другими антифибринолитиками, особенно эффективен при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава без риска возникновения тромбоэмболии. Однако в настоящее время этот препарат временно изъят с рынка до оглашения результатов исследований по его безопасности (Fraser, I.S. et al., 2008; Eubanks J.D., 2010).

Транексамовая кислота (ТА), открытая в середине 1960-х гг, является синтетическим препаратом с молекулярной массой 157 дальтон (Да) (Е1-Aroud КА. et al, 2007; Tengborn L, 2007). Гемостатический эффект транексамовой (транс-пара(аминометил)-циклогексанкарбоновой) кислоты основан на ингибировании фибринолиза, то есть растворения фибриновых волокон. Транексамовая кислота, так же как и ё-аминокапроновая кислота (ЕАК), является антагонистом лизинового остатка в полипептидной цепи фибриновой нити (Васильев С.А. с соавт, 2008; Шевченко IO.JI. с соавт, 2008; Dunn C.J, Goa K.L, 1999; Benoni G. et al, 2000; Tengborn L, 2007). Вещества, близкие к лизину по химической структуре, такие как транексамовая кислота и ЕАК, способны вместо лизина связываться с плазминогеном, блокируя таким образом его взаимодействие с фибрином. При этом транексамовая кислота обладает в 10-20 раз более сильным гемостатическим эффектом, чем ЕАК (Levy J.H, 2007). Дополнительным механизмом гемостатического эффекта транексамовой кислоты является стимуляция синтеза коллагена, благодаря которой увеличивается эластичность фибринового сгустка, что также ускоряет остановку кровотечения (Васильев С.А. с соавт, 2008).

При внутривенном введении 10 мг на кг массы тела пиковая концентрация в плазме достигается в течение одного часа после инъекции (Andersson L. et al, 1965). Через час выводится с мочой 30% препарата, а через сутки - 90%. После орального приема препарата в дозировке 10-15 мг на кг массы тела максимальная концентрация в плазме происходит в течение трех часов (Tengborn L, 2007). Период полураспада составляет 80 минут (Verstraete М, 1985). Транексамовая кислота может применяться внутривенно, перорально или местно. Как правило этот препарат переносится пациентами хорошо. Несколько рандоминизированных исследований на пациентах, подвергшихся кардио- и ортопедическим операциям, показали отсутствие чрезмерного риска возникновения

тромботических осложнений у пациентов, принимавших транексамовую кислоту (Dunn C.J., Goa K.L., 1999; Ido К. et al., 2000; Но K.M., Ismail H., 2003; Eubanks J.D., 2010).

В последние годы значительно вырос интерес к применению транексамовой кислоты при ортопедических операциях, в том числе эндопротезировании тазобедренного сустава. Высокая стоимость и ограниченная доступность данного препарата зарубежного производства сдерживали его широкое применение в отечественной ортопедии. Недавно в НМХЦ им. H.H. Пирогова было проведено исследование отечественного препарата «Транексам» при эндопротезировании коленного сустава, которое показало его высокую эффективность (Шевченко IO.J1. с соавт., 2008).

По проблеме применения транексамовой кислоты при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава опубликовано несколько мета-анализов (Gill J.B., Rosenstein А., 2006; Zufferey Р. et al., 2006; Kagoma Y.K. et al., 2009; Sukeik M. et al., 2011), авторы которых обобщают и сравнивают результаты последних крупных рандоминизированных контролируемых исследований по данной проблеме.

Все авторы особое внимание уделяют протоколу введения транексамовой кислоты как основному фактору, предопределяющему эффективность препарата. Следует отметить, что почти все исследования касались лишь первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Средняя доза транексамовой кислоты составляет от 10 до 135 мг на кг массы тела, однако наибольший эффект достигался при дозе свыше 30 мг/кг (Zufferey Р. et al., 2006).

Транексамовую кислоту следует вводить непосредственно перед оперативным вмешательством, так как период ее полувыведения из плазмы очень короткий (Lemaire R., 2008). G. Benoni с соавторами (2000), вводили транексамовую кислоту в конце оперативного вмешательства и через 3 часа после его завершения. Значимого уменьшения объема послеоперационной

кровопотери выявлено не было, что сами авторы объясняют поздним введением препарата. С биологической точки зрения этот феномен можно объяснить тем, что транексамовая кислота действует на ранней стадии фибринолитического каскада, до связывания плазминогена с поверхностью фибрина, а также тем, что для подавления фиблинолиза требуется уменьшение активности активатора плазминогена на 80% (Jansen A.J. et al., 1999; Claeys, M.A. et al., 2007). Поэтому следует создавать терапевтическую концентрацию ТА в крови на ранней стадии этого процесса и поддерживать ее на протяжении оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде

Существуют различные способы введения транексамовой кислоты.

Ряд авторов считают, что клиническая и экономическая эффективность достигается при внутривенном введении одноразовой дозы транексамовой кислоты из расчета 10-20 мг/кг за 5-15 мин до начала операции, что позволяет поддерживать необходимую концентрацию в плазме крови в течение 3 часов (Hynes М.С. et al., 2005; Yamasaki S. et al., 2005; Claeys M.A. et al., 2007; Rajesparan K. et al., 2009; Kazemi S.M. et al., 2010; Singh J. et al., 2010). Авторы этих работ отмечают, что у больных основной группы, которым вводили транексамовую кислоту, послеоперационная и общая кровопотеря была значительно ниже по сравнению с пациентами контрольной группы, которым вводили плацебо в виде физиологического раствора: на 170 и 230-300 мл соответственно. В то же время интраоперационный объем кровопотери в обеих группах отличался незначительно (Johansson Т. et al., 2005; Claeys M.A. et al., 2007; Rajesparan K. et al., 2009). Данный способ введения транексамовой кислоты сокращает потребность в аллотрансфузиях крови или ее компонентов по одним данным в 2,7-3 (Тихилов P.M. с соавт., 2010; Johansson Т. et al., 2005), а по другим в 6 раз (Claeys M.A. et al., 2007), а также позволяет также избежать снижения гемоглобина в послеоперционном периоде (Hynes М.С. et al., 2005; Kazemi

st

,'t"

S.M. et al., 2010). Однако следует подчеркнуть, что наиболее значимое снижение кровопотери при применении транексамовой кислоты отмечается в течение суток после операции эндопротезирования, особенно в первые 4 часа (Yamasaki S. et al., 2005). N. Garneti и J. Field (2004) являются единственными авторами, которые не получили положительного эффекта от болюсного введения транексамовой кислоты в дозировке 10 мг/кг.

Другим протоколом применения транексамовой кислоты при эндопротезировании ТБС является медленное внутривенное болюсное введение транексамовой кислоты перед операцией с повторным введением препарата через несколько часов.

G. Ekback с соавторами (2000) и Н. Husted с соавторами (2003) вводили транексамовую кислоту за 10-15 минут до операции из расчета 10 мг/кг с последующей инфузией в течение 10 часов в дозировке 1 мг/кг веса. Такой режим введения транексамовой кислоты приводит к снижению кровопотери в среднем на 35%: во время операции на 140-220 мл, в послеоперационном периоде на 275-400 мг. Потребность в трансфузиях снижается более чем в 6 раз.

P.M. Тихилов с соавторами (2010) вводили Транексам в дозе 15 мг/кг непосредственно перед оперативным вмешательством с повторным введением через 6 часов в той же дозировке. Это позволило снизить интраоперационную кровопотерю по сравнению с контрольной группой на 65 мл, среднюю суммарную кровопотерю - на 229 мл. Применение Транексама позволило снизить количество гемотрансфузий в 3 раза, содержание гемоглобина после эндопротезирования в группе пациентов, получавших Транексам, также было значительно выше.

Т. А. Жирова с соавторами (2011) применяли такую же схему введения Транексама, что позволило более чем на 50% сократить объем кровопотери на всех этапах исследования; общая кровопотеря составила 693,3 ± 252,2 мл в основной группе против 1259 ± 454,6 мл в контрольной. Донорские

эритроциты потребовались 2 пациентам основной группы, которым всего перелито 3 дозы аллогенной крови. В контрольной группе 26 пациентам было перелито 57 доз донорской крови. Донорская плазма пациентам основной группы не потребовалась. Уровень гемоглобина и показатель гематокрита были выше в основной группе по сравнению с контрольной, при этом значение гематокрита имело достоверные отличия на всех этапах, за исключением исходных показателей и через 2 нед после операции. Венозных тромбоэмболических осложнений и гемотрансфузионных осложнений в обеих группах не наблюдалось. Потенциальный риск гемотрансфузионных осложнений был существенно ниже в основной группе по сравнению с контрольной.

Д.Б. Борисов с соавторами (2011) сравнили различные схемы введения транексамовой кислоты с целью выявления наиболее эффективной. Перед началом операции всем пациентам внутривенно болюсно вводилась транексамовая кислота в дозе 1 г. За сутки до операции пациенты были разделены на три группы по 30 человек. В первой группе транексамовая кислота вводилась только перед кожным разрезом. Во второй группе через 3 часа после начала операции вводился повторный болюс 1 г транексамовой кислоты. В третьей группе повторное введение 1 г транексамовой кислоты выполняли через 6 часов после операции в случае, если объем дренажной кровопотери превышал 200 мл. Статистически значимых различий между исследуемыми группами пациентов в величине кровопотери, уровне гемоглобина крови, потребности в гемотрансфузионной терапии и частоте послеоперационных осложнений выявлено не было. Авторы сделали вывод, что болюсное введение 1 г транексамовой кислоты не уменьшает объем кровопотери в сравнении с однократным предоперационным введением 1 г транексамовой кислоты при плановом первичном бесцементном ТЭТС.

Применению транексамовой кислоты при ревизионном эндопротезировании ТБС посвящено всего несколько работ.

!

A.B. Жуков и Д.С. Лукьянов (2010) вводили транексамовую кислоту при ревизионных вмешательствах внутривенно капельно 10 мг/кг за 30 минут до вмешательства, затем каждые 6 часов, но не более 4000 мг. По их данным, интраоперационная кровопотеря у женщин снизилась приблизительно на 20%, у мужчин - на 10%. Суммарная кровопотеря при применении транексамовой кислоты также значительно снизилась только в группе пациентов мужского пола: более чем на треть.

S.J. Phillips с соаваторами (2006) разработали метод кровосбережения применительно к ревизионному эндопротезированию ТБС, заключающийся в комплексном применении интраоперационной аппаратной реинфузии и транексамовой кислоты. Реинфузия осуществлялась аппаратом Cell Saver 5, Транексамовую кислоту вводили за 30 мин до разреза в дозировке 10 мг/кг с последующей инфузией в течение 6 часов из расчета 10 мг/кг. В контрольной группе пациенты такой терапии не получали. Результаты показали, что потребность в переливании крови в основной группе была ниже в 2,7 раза. Количество возвращенной крови было наибольшим при ревизии обоих компонентов эндопротеза - от 120 до 1125 мл (в среднем 464 мл), наименьшим - при замене бедренного компонента - от 75 до 315 мл (в среднем 228 мл. Экономическая эффективность составила 756 евро на одного пациента.

Высокую эффективность применения транексамовой кислоты независимо от дозы при ревизионном эндопротезировании ТБС подтвердили также S. Noordin с соавторами (2011). Однако J.B. Gill и A. Rosenstein (2006) считают, что при повторных операциях более показан апротинин.

Немаловажным аргументом в пользу применения транексамовой кислоты является экономическая эффективность. Экономия в расчете на одного пациента составляет, по данным К. Rajesparan с соавторами (2009), 2005 евро. Поскольку в Великобритании выполняется около 50 000 операций эндопротезирования тазобедренного сустава в год, ежегодная экономия

составляет более 2,8 миллионов евро. Кроме того, значительно сокращается время пребывания больного в стационаре (Johansson Т. et al., 2005; Kazemi S.M. et al., 2010).

1.5.1 Побочные эффекты и осложнения

Теоретически введение транексамовой кислоты может быть связно с риском возникновения тромбоэмболических осложнений. Однако, хотя транексамовая кислота является ингибитором фибринолиза, она не оказывает влияния на коагуляцию (Tanaka N. et al., 2001; Но K.M., Ismail H., 2003). К. Rajesparan с соавторами (2009) считают, что ТК стабилизирует уже образовавшиеся сгустки и не способствует образованию новых.

Большинство авторов сообщают, что не наблюдали случаев тромбозов глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии при применении транексамовой кислоты (Тихилов P.M. с соавт., 2010; Husted Н. et al., 2003; Johansson Т. et al., 2005; Yamasaki S. et al., 2005; Sukeik M. et al., 2011).

Однако M.A. Claeys с соавторами (2007) провели компрессионную ультрасонографию на десятый день после первичного эндопротезирования ТБС 17 пациентам, принимавшим транексамовую кислоту. У 3 из них был выявлен тромбоз глубоких вен, в то время как в контрольной группе пациентов, которым вводили плацебо, таких осложнений не было.

М.С. Hynes с соавторами (2005) наблюдали 32 пациентов, которым вводили ТК во время эндопротезирования ТБС в дозировке 20 мг/кг. Лишь у одного больного развилась тромбоэмболия легочной артерии без фатального исхода.

P.M. Тихилов с соавторами (2010) наблюдали один случай аллергической реакции, который был купирован сразу после прекращения введения препарата.

Однако все авторы сходятся во мнении о необходимости дальнейших исследований по проблеме безопасности применения антифибринолитиков, в

том числе транексамовой кислоты, при эндопротезировании крупных суставов.

1.5.2 Описание транексамовой кислоты.

Представляет из себя белый кристалический порошок, растворимый в воде. Водный раствор имеет рН 6,5 - 7,5. Фармакологическое действие -антифибринолитическое, противоаллергическое, противовоспалительное. Конкурентно ингибирует активатор плазминогена, в более высоких концентрациях — связывает плазмин. Удлиняет тромбиновое время. Тормозит образование кининов и других пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях. При приеме внутрь всасывается 30-50% дозы. Стах достигается через 3 ч после приема и составляет при дозировке 1 и 2 г соответственно 8 и 15 мг/л. Кривая «концентрация — время» имеет трехфазную форму с Т\/2 в терминальной фазе 2 ч. В крови около 3% связано с белком (плазминогеном). Начальный объем распределения — 9-12 л. Легко проходит через гистогематические барьеры, включая гемато-энцефалический барьер, плацентарный. Концентрация в цереброспинальной жидкости составляет 1/10 от плазменной. Обнаруживается в семенной жидкости, где ингибирует фибринолитическую активность, но не влияет на миграцию сперматозоидов. Незначительная часть подвергается биотрансформации. Основной путь экскреции — гломерулярная фильтрация. Более 95% (преимущественно в неизмененном виде) экскретируется с мочой. Общий почечный клиренс равен плазменному.

Антифибринолитическая концентрация в различных тканях сохраняется в течение 17 ч, в плазме — до 7-8 ч.

Противопоказаниями является гиперчувствительность,

субарахноидальное кровоизлияние, почечная недостаточность, тромбофилические состояния (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболический синдром, инфаркт миокарда), нарушение цветового зрения.

В основном транексамовую кислоту применяют при кровотечениях, которые обусловленны повышением общего и местного фибринолиза (лечение и профилактика): при гемофилии, геморрагических осложнениях в ходе фибринолитической терапии, при тромбоцитопенической пурпуре, апластической анемии, лейкозе, кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде, маточное при родах, легочное, носовое, желудочно-кишечное, мено- и метроррагии, макрогематурия, обусловленное кровотечением из нижних отделов мочевыводящей системы; при афтозном стоматите, ангине, ларингофарингите, наследственном ангионевротическом отеке, экземе, аллергическом дерматите, крапивнице, лекарственной и токсической сыпи.

Применяют транексамовую кислоту внутрь (вне зависимости от приема пищи) по 250-500 мг 3-4 раза в сутки. В/в, медленно, 10-15 мл. Максимальная суточная доза — 2 г. При удалении зубов у больных гемофилией: до операции одновременно с началом заместительной терапии вводится в/в в дозе 10 мг/кг; после операции — внутрь по 25 мг/кг 3-4 раза в сутки в течение 2-8 дней или внутрь в дозе 25 мг/кг 3-4 раза в сутки, начиная за 1 день до предстоящей операции. Непосредственно перед в/в введением разводят в стандартных инфузионных растворах, декстране, растворе аминокапроновой кислоты.

Препарат с осторожностью назначают при почечной недостаточности, в зависимости от степени повышения креатинина сыворотки уменьшают дозу и кратность введения. В ходе и после лечения в течение нескольких дней необходимо наблюдение офтальмолога с проверкой остроты, полей и цветового зрения, осмотром глазного дна. С осторожностью применяют в сочетании с тканевыми гемостатическими препаратами, гемокоагулазой (в больших дозах), гепарином. При лечении гематурии почечного генеза возрастает риск механической анурии в результате образования сгустка в уретре. После приема препарата возможны диспептические явления

•л

J'

(анорексия, тошнота, рвота, диарея), головокружение, слабость, сонливость, тахикардия, боль в грудной клетке, гипотензия (при быстром в/в введении), нарушение цветового зрения, кожные аллергические реакции.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Серебряков, Антон Борисович

ВЫВОДЫ

1. Интраоперационная кровопотеря напрямую зависит от тяжести хирургического вмешательства, которая обусловлена степенью анатомо-функциональных изменений, наличием металлоконструкций и хирургических вмешательств на суставе в анамнезе. Наиболее значимая кровопотеря наблюдалась при ложных суставах шейки бедра и ревизиях, в среднем в 1,3 раза больше, чем в других случаях. При этом отмечается прямая корреляция между количеством предшествующих оперативных вмешательств и интраоперационной кровопотерей г = 0.23 р<0,001.

2. Другими важными факторами являются длительность, вмешательства, опыт хирургической бригады и способ фиксации компонентов. Отмечается прямая корреляция между длительностью операции и кровопотерей г = 0.2, р=0,001. При этом способ фиксации компонентов оказывает значительное влияние на дренажную кровопотерю. В группе пациентов с полностью цементной фиксацией компонентов, дренажная кровопотеря была в среднем на 23,6% меньше по сравнению с бесцементной. Снижение кровопотери у пациентов проспективной группы в сравнении с ретроспективной на 11% свидетельствует о накоплении опыта эндопротезирования.

3. В случае когда система активного дренирования раны не устанавливается суммарный объем кровопотери сокращается в среднем в 2,2 раза (р=0.001). Вследствие чего потребность в объеме перелитой эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы уменьшается в 3.3 раза (р=0.001). При этом количество осложнений в послеоперационном периоде не зависит от наличия или отсутствия дренажа.

4. Рутинное применение транексамовой кислоты при проведении операции эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет уменьшить интраоперационную и дренажную кровопотерю и оптимизировать процесс нормализации показателей"красно1Гкрови в послеоперационном периоде.

5. Утвержденная МЗ РФ медицинская технология «Применение препарата Транексам при первичном и ревизионном эндопротезировании ТБС», определила показания и противопоказания к использованию данного метода, а ее применение позволяет уменьшить интраопрационную кровопотерю в среднем на 10,5% (р=0,02), дренажную на 18,1% (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уменьшения интраоперационной и послеоперационной кровопотери при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава можно применять транексамовую кислоту. Введение транексамовой кислоты осуществлять двукратно. Первое введение препарата выполняеть сразу после индукции анестезии за 10-20 минут до начала операции. Разовую дозу рассчитывать в зависимости от веса пациента, и которая должна составлять 15 мг/кг массы тела в разведении на 250 мл. натрия хлорида 0,9%. Второе введение транексамовой кислоты, осуществляется через шесть часов после первого.

2. На основании проведенного исследования и изучения данных литературы при тщательном ушивании всех слоев раны можно рекомендовать не устанавливать систему активного дренирования, что позволит уменьшить суммарный объем кровопотери.

3. Все повторные оперативные вмешательства необходимо выполнять только опытной бригаде хирургов с наличием необходимого набора инструментов, что позволяет минимизировать травматичность операции и уменьшить интраоперационную кровопотерю.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Серебряков, Антон Борисович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алабут, A.B. Кровосберегающие технологии при эндопротезировании крупных суставов / A.B. Алабут, В.Д. Сикилинда, Ю.С. Незам // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов, 2010. - С. 305-306.

2. Анисимов, О.Г. Возможности регионарной анестезии в уменьшении объема кровопотери в хирургии крупных суставов / О.Г. Анисимов, С.Л. Кулыгина, A.C. Короткова, Ю.В. Будяк // Практическая медицина. - 2008. -№ 1 (25).-С. 51-52.

3. Аржакова, Н.И. Кровосберегающий эффект транексама при эндопротезировании тазобедренного сустава / Н.И. Аржакова, А.И. Бернакевич, Е.В. Шушпанова // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2009.-№ 4. - С. 13-18.

4. Артемьев, Э.В. Хирургическое лечение диспластического коксартроза : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Артемьев Эдуард Владиславович. - СПб., 2001.- 13 с.

5. Ахтямов, И.Ф. Анализ изменений качества жизни пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава / И.Ф. Ахтямов [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 2. - С. 89-93.

6. Бастрикин, С.Ю. Регионарная анестезия в травматологии и ортопедии / С.Ю. Бастрикин, A.M. Овечкин, Н.М. Федоровский // Регионарная анестезия и лечение боли : темат. сборник. - Тверь, 2004. - С. 239-246.

7. Билич, П.В. Эффективность интраоперативной аппаратной аутотрансфузии крови при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава / Билич П.В., Косяков А.Н. // Клин, хирургия. -2006.-№ 10.-С. 46-50.

8. Борисов, Д.Б. Выбор дозы транексамовой кислоты при эндопротезировании крупных суставов / Д.Б. Борисов [и др.] // Общая реаниматология. - 2011. -№ 4. - С. 34-37.

9. Брюсов, П.Г. Острая кровопотеря: классификация, определение величины и тяжести / П.Г. Брюсов // Военно-мед. журн. - 1997. - № 1. - С. 46-52.

Ю.Васильев, С.А. Транексам - антифибринолитический гемостатик / С.А. Васильев, B.JI. Виноградов, Э.Г. Гемджян // Тромбоз, гемостаз и реология. -2008.-№ 1.-С. 28-34.

П.Виньон, Д. Риск, связанный с переливанием крови / Д. Виньон // Анестезиология и реаниматология. - 1999. - Приложение: Альтернативы переливанию крови в хирургии. - С. 27-42.

12.Водопьянов, К.А. Аутогемотрансфузия в восстановительной хирургии тазобедренного сустава / К.А.Водопьянов, М.С. Акулов, С.А. Калпчев // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии : матер, науч. конф. - Н. Новгород, 2001. -Ч. 1. - С. 444-446.

И.Воротников, A.A. Опыт применения кровосберегающих технологий при операции эндопротезирования тазобедренного сустава / A.A. Воротников [и др.] // Современные технологии в травматологии и ортопедии : матер, конф. - СПб., 2010. - С. 169-170.

Н.Горбашко, А.И. Диагностика и лечение кровопотери / А.И. Горбашко. -Л. : Медицина. 1982. - 224 с.

15.Джоджуа, A.B. Интраоперационная кровопотеря: патофизиологические и клинические аспекты / A.B. Джоджуа [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии. - 2001. - № 4. - С. 68-72.

16.Докалин, А.Ю. Гемотрансфузионное обеспечение операций эндопротезирования крупных суставов по данным травматолого-ортопедического отделения ГМУ КОКБ / А.Ю. Докалин [и др.] // Сборник

i

\

!

J

'i

тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России. — Саратов, 2010. - С. 371.

17.Дубицкий, А.Е. Патогенетическое обоснование гемотрансфузий крови при кровопотерях / А.Е. Дубицкий [и др.] [эл. ресурс] // Режим доступа: // http://www.rusanesth.com/Genan/stl 11 .htm.

18.Ежов, Ю.И. Послеоперационная кровопотеря при эндопротезировании тазобедренного сустава / Ю.И. Ежов [и др.] // Эндопротезирование в России : всерос. Монотем. сб. науч. статей. - Казань ; СПб., 2006. - Вып. II. - С. 128-132.

19. Давыдов, Ю.А. Вакуум-терапия ран и раневой процесс / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев. -М. : Медицина, 1990. - 160 с.

20.Дустман, Х.О. Показания для имплантации цементируемых и нецементируемых эндопротезов тазобедренного сустава / Х.О. Дустман, А. Крюкханс // Эндопротезирование крупных суставов : матер, симп. - М., 2000. - С. 27-32.

21.Ермолов, A.C. Количественная оценка объема и степени тяжести интраоперационной кровопотери в хирургической практике / A.C. Ермолов [и др.] // Гематология и трансфузиология. - 2005. - Т. 50, № 4. - С. 27-32.

22.Жибурт, Е.Б. Аутогемотрансфузии в клинической практике / Е.Б. Жибурт [и др.] // Трансфузиология. - 2001. - № 3. - С. 32-52.

23.Жирова, Т.А. Инфузионно-трансфузионное обеспечение при операциях эндопротезирования крупных суставов / Т.А. Жирова, В.А. Руднов, В.А. Байков // Вестн. интенсивной терапии. - 2000. - № 4. - С. 15-21.

24.Жирова, Т. А. Применение транексамовой кислоты при операциях эндопротезирования крупных суставов / Т. А. Жирова, И. Л. Шлыков, В. А. Руднов // Анестезиология и реаниматология. - 2011. - № 3. - С. 26-29.

25.Жуков, A.B. Влияние транексамовой кислоты на объем кровопотери при тотальном ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава /

A.B. Жуков // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии : матер, конф. - СПб., 2010. - С. 41-42.

26.3агреков, В.И. Прогнозирование и предупреждение интраоперационной кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава / В.И. Загреков // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - № 9. -С. 110-112.

27.Загреков, В.И. Влияние возраста и пола оперируемых на кровопотерю при эндопротезировании тазобедренного сустава / В.И. Загреков, И.Ю. Ежов, A.B. Таранюк // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов, 2010. - С. 387-388.

28.Загреков, В.И. Влияние метода обезболивания на кровопотерю при эндопротезировании тазобедренного сустава / В.И. Загреков, A.B. Таранюк, И.Ю. Ежов, Г.А. Максимов // Медицинский альманах. - 2010. - №2. - С. 210-212.

29.3ильберт, А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии / А.П. Зильберт. - Петрозаводск : изд-во Петрозаводского ун-та, 1999. - 120 с.

30.Капырина, М.В. Особенности восполнения кровопотери при реконструктивных операциях на крупных суставах. Реинфузия дренажной крови как один из компонентов современных кровосберегающих технологий / М.В. Капырина, Н.И. Аржакова, Н.П. Миронов // Вестн. интенсивной терапии. - 2007. -№ 3. - С. 14-21.

31.Кобзева, E.H. Стандартизация объема, степени острой кровопотери и адекватность ее восполнения при аппаратной инфузии / E.H. Кобзева, В.Б. Хватов, A.C. Ермолов // Новое в трансфузиологии. - 2002. - № 31. - С. 4449.

32.Костюшев, С.М. Использование гидроксиэтилированного крахмала при операциях эндопротезирования крупных суставов / С.М. Костюшев, С.М.

Слостин // Современные технологии в травматологии и ортопедии : матер, конф. - СПБ, 2010. - С. 183-184.

33.Кораблева, Н.П. Методы возмещения интраоперационной кровопотери, альтернативные переливанию донорской крови / Н.П. Кораблева // Вестн. хирургии. - 2006. - Т. 165, № 5. - С. 108-112.

34.Корнилов, Н.В. Состояние эндопотезирования крупных суставов в РФ / Н.В. Корнилов [и др.]// Эндопротезирование крупных суставов : материалы симп. - М, 2000.- С. 49-52.

35.Кочанов, Д.А. Методика флюориметрии плазмы для измерения объема циркулирующей крови : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Кочанов Д.А. -М, 2008. - 24 с.

36.Кустов, В.М. Влияние отдельных факторов на объем кровопотери при эндопротезировании крупных суставов конечностей / В.М. Кустов, Н.В. Корнилов // Травматология и ортопедия России. - 2003. - № 2. - С. 20-26.

37.Кустов, В.М. Медицинское обеспечение операций эндопротезирования крупных суставов / В.М. Кустов, Н.В. Корнилов. - СПБ. : Гиппократ, 2004. -344 с.

38.Кустов, В.М. Регионарная анестезия при ортопедических вмешательствах / В.М. Кустов. - СПб, 2006. - 452 с.

39.Лисандер, Б. Сравнительная оценка различных методов сбережения крови в хирургии / Б. Лисандер // Анестезиология и реаниматология : приложение (матер, симпозиума). - 1999. - С.81-93.

40.Ложкин, A.B. Методы оценки объема и степени кровопотери / A.B. Ложкин // Вестн. службы крови России. - 2004 - № 4. - С.42-44.

41.Мамаева, Е.Г. Процессы перекисного окисления и антиоксидантная система при эндопротезировании тазобедренного сустава / Е.Г. Мамаева [и др.] // Эндопротезирование крупных суставов : матер, симп. - М, 2000.- С. 63-64

42.Марутян, З.Г. Современные кровесберегающне технологии при реконструкции таза / З.Г. Марутян [и др.] // Общая реаниматология. - 2010. -Т. 6, №4 66-69.. -С.

43.Милюков, В.Е. Оценка объема и степени острой кровопотери как проблема современной хирургии / В.Е. Милюков, A.M. Кисленко // Анналы хирургии. - 2008. - № 5. - С. 5-11.

44.Морган, Дж.Э. Клиническая анестезиология / Дж.Э. Морган, М.С. Михаил. - М. : БИНОМ ; СПб. : Невский диалект, 2000. - Кн. 2.

45.Мышков, Г.А. Анестезиологическое обеспечение при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / Г.А. Мышков // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 6. - С. 72-77.

46.Неговский, В.А. Постреанимационная болезнь / В.А. Неговский, A.M. Гурвич, Е.С. Золотокрылина. - М. : Медицина, 1979. - 383 с.

47.Неймарк, М.И. Современные аспекты анестезиологического и волемического обеспечения операций артропластики тазобедренного сустава / М.И. Неймарк, Р.В. Киселев // Вестн. интенсивной терапии. - 2007. - № 4. - С. 63-66.

48.Николенко, В.К. Эндопротезирование при ранениях, повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава : руководство для врачей / В.К. Николенко, Б.П. Буряченко, Д.В. Давыдов, М.В. Николенко. - М. : Медицина, 2009. - 363 с.

49.Первухин, С.А. Реинфузия дренажной крови при эндопротезировании тазобедренного сустава / С.А. Первухин, Д.Н. Матвиенко, В.М. Прохоренко, В.В. Павлов // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 152.

50.Перельман, С. Современные взгляды на гемотрансфузионную терапию. Практические вопросы интраоперационного сбережения крови: роль анестезиолога / С. Перельман // Бескровная хирургия на пороге XXI века. -М., 1999.-С. 83-98.

к

'111

51.Попова, B.C. К вопросу о кровопотере и ее определении при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава /B.C. Попова // Травматология и ортопедия России. - 1996. - № 2. - С. 11-12.

52.Родионова С.С. Проблема остеопороза в травматологии. Принципы лечения переломов и эндопротезирования суставов на фоне остеопороза // Вестник травматологии и ортопедии. - 2002. - №1. - 54 с.

53.Соколов, В.А. Опыт применения реинфузии «дренажной» крови при оперативном лечении переломов у пострадавших с сочетанной травмой /

B.А.Соколов [и др.] // Проблемы гематологии и переливания крови. - 1997. -№ 1.-С. 13-18.

54.Сокологорский, C.B. Способ графического представления интегральных параметров гемодинамики и транспорта кислорода /

C.B. Сокологорский // Вестн. интенсивной терапии. - 2001. - № 1. - С. 3-7.

55.Тихилов, P.M. Трансфузиологические аспекты предоперационной подготовки больных при эндопротезировании крупных суставов / P.M. Тихилов, В.Н. Вильянинов, A.B. Чечеткин // Вестн. хирургии. - 2005. -Т. 164, №4. -С. 71-74.

56.Тихилов, P.M. Эффективность использования транексамовой кислоты для уменьшения кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава / P.M. Тихилов [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2010. - № 1. - С. 29-34.

57.Соловьев, Г.М. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии / Г.М. Соловьев // Бескровная хирургия на пороге XXI века : матер, междунар. науч.-практ. конф. - М., 2000. - С. 28-33.

58.Хватов, В.Б. Количественная неотложная клиническая трансфузиология / В.Б. Хватов // Новое в трансфузиологии. - 2004. - № 36. -С. 9-17.

59.Хэгг, О. Как хирург может ограничить периоперационную кровопотерю (на примере ортопедической хирургии) / О. Хэгг //

*

Анестезиология и реаниматология : приложение (матер, симпозиума). -1999.-С. 53-67.

бО.Чарная, М.А. Использование апротинина при хирургических вмешательствах, сопряженных с высоким риском геморрагических осложнений / М.А. Чарная, И.И. Дементьева // Хирургия. - 2005. - № 11. -С. 71-75.

61.Черкавский, О.Н. Гемотрансфузионная тактика у больных при операциях эндопротезирования тазобедренных суставов / О.Н. Черкавский [и др.] // Вестн. интенсивной терапии. - 2001. - № 1. - С. 74-76.

62.Шандер, А. Анестезиологическая тактика и фармакологические средства для ограничения периоперационной кровопотери / А. Шандер // Анестезиология и реаниматология. - 1999. - Приложение: Альтернативы переливанию крови в хирургии. - С. 68-80.

63.Шаталин, A.B. Аутогемотрансфузия при реконструктивных операциях в плановой ортопедии и травматологии : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Шаталин A.B. - Новосибирск, 2005. - 23 с.

64.Шевченко, Ю.Л. Кровесберегающее действие транексамовой кислоты в ортопедической практике / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.Н. Замятин // Фарматека. - 2008. - № 16. - С. 17-23.

65.Шевченко, Ю.Л. Кровосберегающий эффект транексамовой кислоты при протезировании коленного сустава / Ю.Л. Шевченко [и др.] // Общая реаниматология. - 2008. - Т. 4, № 6. - С. 1-4.

66.Ярочкин, B.C. Острая кровопотеря / B.C. Ярочкин, В.Н. Панов, П.Н. Максимов. - М. : Медицинское информационное агентство, 2004. - 363 с.

67.Aderinto, J. Pre-operative predictors of the requirement for blood transfusion following total hip replacement / J. Aderinto, I.J. Brenkel // J. Bone Joint Surg. - 2004. - Vol. 86-B, N 7. - P. 970-973.

68. Ai, J. Treatment of osteoarthritis secondary to acetabular dysplasia by total hip arthroplasty / J. Ai, Y. Sun, Y. Han, P. Li // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2008. - Vol. 22, N 6. - P. 653-656.

69.Andersson, L. Experimental and clinical studies on AMCA, the antifibrinolytically active isomer of p-aminomethyl cyclohexane carboxylic acid / L. Andersson [et al.] // Scand. J. Haematol. - 1965. - Vol. 2, N 3. - P. 230-247.

70.Ayers, D.C. Blood salvage after total hip arthroplasty / D.C. Ayers, D.G. Murray, D.M. Duerr // J. Bone Joint Surg. - 1995. - Vol. 77-A, N 9. - P. 13471351.

71.Bell, T.H. Factors affecting perioperative blood loss and transfusion rates in primary total joint arthroplasty: a prospective analysis of 1642 patients / T.H. Bell [et al.] // Can. J. Surg. - 2009. - Vol. 52, N 4. - P. 295-300.

72.Benoni, G. Low- or high-vacuum drains in hip arthroplasty? A randomized study of 73 patients / G. Benoni, H. Fredin // Acta Orthop. Scand. - 1997. - Vol. 68, N2.-P. 133-137.

73.Benoni, G. Tranexamic acid, given at the end of the operation, does not reduce postoperative blood loss in hip arthroplasty / G. Benoni, S. Lethagen, P. Nilsson, H. Fredin // Acta Orthop. Scand. - 2000. - Vol. 71, N 3. - P. 250-254.

74.Bierbaum, B.E. An analysis of blood management in patients having a total hip or knee arthroplasty / B.E. Bierbaum [et al.] // J. Bone Joint Surg. - 1999. -Vol. 81-A,N l.-P. 2-10.

75. Bohm, E.R. The Canadian Joint Replacement Registry - what have we learned? / E.R. Bohm, M.J. Dunbar, R. Bourne // Acta Orthop. - 2010. - Vol. 81, N l.-P. 119-121.

76. Carless, P.A. Cell salvage for minimising perioperative allergenic blood transfusion / P.A. Carless [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. - N 4. -CD001888.

77.Charnley, J. Arthroplasty of the hip. A new operation / J. Charnley // Lancet. - 1961. -N l.-P. 1129-1132.

78.Claeys, M.A. Reduction of blood loss with tranexamic acid in primary total hip replacement surgery / M.A. Claeys, N. Vermeersch, P. Haentjens // Acta Chir. Belg. - 2007. - Vol. 107, N4.-P. 397-401.

79. Culliford, D.J. Temporal trends in hip and knee replacement in the United Kingdom: 1991 to 2006 / D.J. Culliford [et al.] // J. Bone Joint Surg. - 2010. -Vol. 92-B, N 1. - P. 130-135.

80. Dixon, T. Trends in hip and knee joint replacement: socioeconomic inequalities and projections of need / T. Dixon, M. Shaw, S. Ebrahim, P. Dieppe // Ann. Rheum. Dis. - 2004. - Vol. 63, N 7. - P. 825-830.

81. Drinkwater, C.J. Optimal timing of wound drain removal following total joint arthroplasty / C.J. Drinkwater, M.J. Neil // J. Arthroplasty. - 1995. - Vol. 10, N2.-P. 185-189.

82. Dunn, C.J. Tranexamic acid: a review of its use in surgery and other indications / C.J. Dunn, K.L. Goa // Drugs. - 1999. - Vol. 57, N 6. - P. 10051032.

83. Dutka, J. Possibilities and profits of blood saving in orthopedics and traumatology / J. Dutka, T. Sorysz, M. Urban // Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol. - 2002. - Vol. 67, N 1. - P. 87-92.

84. Eingartner, Ch. Current trends in total hip arthroplasty / Ch. Eingartner // Ortop. Traumatol. Rehabil. - 2007. - Vol. 9, N 1. - P. 8-14.

85. Ekback, G. Tranexamic acid reduces blood loss in total hip replacement surgery / G. Ekback [et al.] // Anesth. Analg. - 2000. - Vol. 91, N 5. - P. 11241130.

86. El-Aroud, K.A. Spectrophotometric and spectrofluorimetric methods for the determination of tranexamic acid in pharmaceutical formulation / K.A. El-Aroud, A.M. Abushoffa, H.E. Abdellatef// Chem. Pharm. Bull. (Tokyo). - 2007. -Vol. 55, N3.-P. 364-367.

87. Elawad, A.A. Predonation autologous blood in hip arthroplasty / A.A. Elawad, S. Jonson, M. Laurell, H. Fredin // Acta Orthop. Scand. - 1991. - Vol. 62, N3.-P. 218-222.

88. Elawad, A.A. Autologous blood transfusion in revision hip arthroplasty. A prospective, controlled study of 30 patients / A.A. Elawad [et al.] // Acta Orthop. Scand. - 1992. - Vol. 63, N 4. - P. 373-376.

89. Eroglu, A. Comparison of hypotensive epidural anesthesia and hypotensive total intravenous anesthesia on intraoperative blood loss during total hip replacement / A. Eroglu, H. Uzunlar, N. Erciyes // J. Clin. Anesth. - 2005. -Vol. 17, N6.-P. 420-425.

90. Eubanks, J.D. Antifibrinolytics in major orthopaedic surgery / J.D. Eubanks // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2010. - Vol. 18, N 3. - P. 132-138.

91. Everts, P.A. Platelet gel and fibrin sealant reduce allogeneic blood transfusions in total knee arthroplasty / P.A. Everts [et al.] // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2006. - Vol. 50. - P. 593-599.

92. Factors influencing the incidence of wound infection // Ann. Surg. - 1964. -Vol. 160, Suppl. 2. - P. 32-81.

93. Fraser, I.S. A benefit-risk review of systemic haemostatic agents: part 1: in major surgery / I.S. Fraser, R.J. Porte, P.A. Kouides, A.S. Lukes // Drug Saf. -2008.-Vol. 31, N3.- P. 217-230.

94. Garvin, K.L. Blood salvage and allogenic transfusion needs in revision hip arthroplasty / K.L. Garvin [et al.] // Clin. Orthop. - 2005. - N 441. - P. 205-209.

95. Garneti, N. Bone bleeding during total hip arthroplasty after administration of tranexamic acid / N. Garneti, J. Field // J. Arthroplasty. - 2004. - Vol. 19, N 4. -P. 488^92.

96. Gharehbaghian, A. Effect of autologous salvaged blood on postoperative natural killer cell precursor frequency / A. Gharehbaghian [et al.] // Lancet. -2004. - Vol. 27, N 363. - P. 1025-1030.

97. Gill, J.B. The use of antifibrinolytic agents in total hip arthroplasty: a meta-analysis / J.B. Gill, A. Rosenstein // J. Arthroplasty. - 2006. - Vol. 21, N 6. -P. 869-873.

98. González Delia Valle, A. No need for routine closed suction drainage in elective arthroplasty of the hip: a prospective randomized trial in 104 operations / A. González Delia Valle [et al.] // Acta Orthop. Scand. - 2004. - Vol. 75, N 1. -P. 30-33.

99. Goodnough, L.T. A randomized trial comparing acute normovolemic hemodilution and preoperative autologous blood donation in total hip arthroplasty / L.T. Goodnough // Transfusion. - 2000. - Vol. 40, N 9. - P. 1054-1057.

100. Henry, D.A. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion / D.A. Henry [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2007. -N 4. - CD001886.

101. Ho, K.M. Use of intravenous tranexamic acid to reduce allogeneic blood transfusion in total hip and knee arthroplasty: a meta-analysis / K.M. Ho, H. Ismail // Anaesth. Intensive Care. - 2003. - Vol. 31, N 5. - P. 529-537.

102. Horlocker, T.T. Pain management in total joint arthroplasty: a historical review / T.T. Horlocker // Orthopedics. - 2010. - Vol. 33, N 9 Suppl. - P. 14-19.

103. Hourlier, H. A novel blood-saving plan for less-invasive primary total hip replacement / H. Hourlier, P. Fennema, B. Liné // Orthopedics. - 2008. - Vol. 31, N 12, Suppl. 2 // pii: orthosupersite.com/view.asp?rID=37188.

104. Howe, C. A model for clinical estimation of perioperative hemorrhage / C. Howe [et al.] // Clin. Appl. Thromb. Hemost. - 2003. - Vol. 9, N 2. - P. 131-135.

105. Hynes, M.C. The use of tranexamic acid to reduce blood loss during total hip arthroplasty: an observational study / M.C. Hynes, P. Calder, P. Rosenfeld, G. Scott // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2005. - Vol. 87, N 2. - P. 99-101.

106. Husted, H. Tranexamic acid reduces blood loss and blood transfusions in primary total hip arthroplasty: a prospective randomized double-blind study in 40 patients / H. Husted [et al.] // Acta Orthop. Scand. - 2003 -Vol.74, N 6.- P. 665-

669. Jaberi, F.M. Procrastination of wound drainage and malnutrition affect the outcome of joint arthroplasty / F.M. Jaberi [et al.] // Clin. Orthop. - 2008. - Vol. 466, N6.-P. 1368-1371.

107. Jain, R. Blood salvage in total hip and knee arthroplasty in a community hospital: a retrospective study / R. Jain, S. Jain // J. Orthop. Surg. (Hong Kong). -2005.-Vol. 13, N 1. - P. 19-26.

108. Jansen, A.J. Use of tranexamic acid for an effective blood conservation strategy after total knee arthroplasty / A.J. Jansen [et al.] // Br. J. Anaesth. - 1999. -Vol. 83.-P. 596-601.

109. Johansson, T. Mild hypothermia does not increase blood loss during total hip arthroplasty / T. Johansson, B. Lisander, I. Ivarsson // Acta Anaesthesiol. Scand. - 1999. - Vol. 43, N 10. - P. 1005-1010.

110. Johansson, T. Tranexamic acid in total hip arthroplasty saves blood and money: a randomized, double-blind study in 100 patients / T. Johansson, L.G. Pettersson, B. Lisander // Acta Orthop. - 2005. - Vol. 76, N 3. - P. 314-319.

111. Johansson, T. Blood loss after total hip replacement: a prospective randomized study between wound compression and drainage / T. Johansson, M. Engquist, L.G. Pettersson, B. Lisander // J. Arthroplasty. - 2005. - Vol. 20, N 8. -p. 967-971.

112. Judet, J. The use of an artificial femoral head for arthroplasty of the hip joint / J. Judet, R. Judet // J. Bone Joint Surg. - 1950. - Vol. 32-B, N 2. - P. 166173.

113. Ido, K. Reduction of blood loss using tranexamic acid in total knee and hip arthroplasties / K. Ido [et al.] // Arch. Orthop. Trauma Surg. - 2000. - Vol. 120, N 9.-P. 518-520.

114. Kagoma, Y.K. Use of antifibrinolytic therapy to reduce transfusion in patients undergoing orthopedic surgery: a systematic review of randomized trials / Y.K. Kagoma [et al.] // Thromb. Res. - 2009. - Vol. 123, N 5. - P. 687-696.

115.Kahl, L. Lessons learned with extended-release epidural morphine after total hip arthroplasty / L. Kahl [et al.] //Clin. Orthop. -. 2010. - Vol. 468, N 4. -P.1082-1087.

116. Kasper, S.M. A retrospective study of the effects of small-dose aprotinin on blood loss and transfusion needs during total hip arthroplasty / S.M. Kasper [et al.] // Eur. J. Anaesthesiol. - 1998. - Vol. 15, N 6. - P. 669-675.

117. Kazemi, S.M. The effect of tranexamic acid on reducing blood loss in cementless total hip arthroplasty under epidural anesthesia / S.M. Kazemi [et al.] // Orthopedics. -2010. - Vol. 33, N 1. 17. doi: 10.3928/01477447-20091124-30.

118. Keating, E.M. Current options and approaches for blood management in orthopaedic surgery / E.M. Keating // J. Bone Joint Surg. - 1998. -Vol. 80-A, N 5.-P. 750-762.

119. Keating, E.M. Blood transfusion / E.M. Keating // Orthopaedic knowledge update. - Rosemont, 2002. - P. 51.

120. Kolt, J.D. Safety of autologous drainage blood reinfusion following total knee arthroplasty prepared with hydrogen peroxide / J.D. Kolt [ et al.] // Knee. -2007. - Vol.14, N 1.-P. 12-18.

121. Kourtzis, N. Blood saving protocol in elective total knee arthroplasty / N. Kourtzis, D. Pafílas, G. Kasimatis // Am. J. Surg. - 2004. - Vol. 187, N 2. - P. 261-267.

122. Krebs, V.E. Blood management in joint replacement surgery: what's in and what's out / V.E. Krebs, C. Higuera, W.K. Barsoum, R. Helfand // Orthopedics. -2006. - Vol. 29, N 9. - P. 801-803.

123. Krohn, C.D. Fibrinolytic activity and postoperative salvaged untreated blood for autologous transfusion in major orthopaedic surgery / C.D. Krohn [et al.] //Eur. J. Surg. -2001. - Vol.167, N 3. - P. 168-172.

124. Kumar, S. Are drains required following a routine primary total joint arthroplasty? / S. Kumar, S. Penematsa, S. Parekh // Int. Orthop. - 2007. - Vol. 31,N 5. -P. 593-596.

125. Kurtz, S. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030 / S. Kurtz [et al.] // J. Bone Joint Surg. -2007. - Vol. 89-A. - P. 780-785.

126. Labek, G. Blood transfusion in total hip endoprosthesis operations in relation to Redon drainage and pressure bandages. An innovation in surgical method / G. Labek, N. Bóhler // Z. Orthop. - 1998. - Bd. 136, H. 5. - S. 433-438.

127. Lee, M.H. Quantification of surgical blood loss / M.H. Lee [et al.] // Vet. Surg. - 2006. - Vol. 35, N 4. - P. 388-393.

128. Lemaire, R. Strategies for blood management in orthopaedic and trauma surgery / R. Lemaire // J. Bone Joint Surg. - 2008. - Vol. 90-B, N 9. - P. 11281136.

129. Lemon, M. Is a fat stitch required when closing a hip hemiarthroplasty wound without a drain? / M. Lemon [et al.] // Injury. - 2006. - Vol. 37, N 2. - P. 190-193.

130. Levy, J.H. Anti-inflammatory strategies and hemostatic agents: old drugs, new ideas / J.H. Levy // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. - 2007. - Vol. 21, N 1. -P. 89-101.

131. Malekzadeh D. Prior use of antimicrobial therapy is a risk factor for culture-negative prosthetic joint infection / Malekzadeh D. [et al.] // Clin. Orthop. - 2010. - Vol. 468, N 8. - P. 2039-2045.

132. Mawatari, M. Effectiveness of autologous fibrin tissue adhesive in reducing postoperative blood loss during total hip arthroplasty: a prospective randomised study of 100 cases / M. Mawatari [et al.] // J. Orthop. Surg. (Hong Kong).-2006.-Vol. 14, N2.-P. 117-121.

133. Mei, X.L. Controlled clinical trials on effective means of drainage after total hip arthroplasty / X.L. Mei, T. Guo, J.N. Zhao // Zhongguo Gu Shang. -2010. - Vol. 23, N 9. - P. 672-674.

134. Meunier, A. Validation of a haemoglobin dilution method for estimation of blood loss / A. Meunier, A. Petersson, L. Good, G. Berlin // Vox Sang. - 2008. -Vol. 95, N2.-P. 120-124.

135. Moonen, A.F. Peri-operative blood management in elective orthopaedic surgery. A critical review of the literature / A.F. Moonen, T.D. Neal, P. Pilot // Injury. -2006. - Vol. 37, Suppl. 5. - P. SI 1-16.

136. Muñoz Gómez, M. Pre- and post-operative autotransfusion. A comparative study of hematology, biochemistry and red cell metabolism in pre-donated blood and blood from post-operative surgical drainage / M. Muñoz Gómez [et al.] // Sangre (Bare). - 1999. - Vol. 44, N 6. - P. 443-450.

137. Muñoz Gómez, M. Autotransfusion after orthopedic surgery. Analysis of quality, safety and efficacy of salvaged shed blood / M. Muñoz Gómez [et al.] // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. - 2001. - Vol. 48, N 3. - P. 131-140.

138. Murphy, J.P. The effectiveness of suction drainage in total hip arthroplasty / J.P. Murphy, J.E. Scott // J. Roy. Soc. Med. - 1993. - Vol. 86. - P. 388-389.

139. Napolitano, L.M. Perioperative anemia / L.M. Napolitano // Surg. Clin. North Am. - 2005. - Vol. 85, N 6. - P. 1215-1227

140. Niemi, T.T. Comparison of hypotensive epidural anaesthesia and spinal anaesthesia on blood loss and coagulation during and after total hip arthroplasty / T.T. Niemi, M. Pitkánen, M. Syrjala, P.H. Rosenberg // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2000. - Vol. 44, N 4. - P. 457^164.

141. Niskanen, R.O. Drainage is of no use in primary uncomplicated cemented hip and knee arthroplasty for osteoarthritis: a prospective randomized study / R.O. Niskanen [et al.] // J. Arthroplasty. - 2000. - Vol. 15, N 5. - P. 567569.

142. Noordin, S. Tranexamic acid reduces allogenic transfusion in revision hip arthroplasty / S. Noordin [et al.] // Clin. Orthop. - 2011. - Vol. 469, N 2. - P. 541-546.

143. 0berg, B.L. Acute normovolemic hemodilution combined with inhibition of fibrinolysis and use of cell saver in total hip arthroplasty / B.L 0berg [et al.] // Ugeskr. Laeger. - 2003. - Vol. 165, N 25. - P. 2570-2572.

144. Otten, R. Trends in the number of knee and hip arthroplasties: considerably more knee and hip prostheses due to osteoarthritis in 2030 / R. Otten, van P.M. Roermund, H.S. Picavet // Ned. Tijdschr. Geneeskd. - 2010. -Vol. 154.-P. A1534.

145. Overgaard S. Closed suction drainage after hip arthroplasty. Prospective study of bacterial contamination in 81 cases / S. Overgaard, N.O. Thomsen, B. Kulinski, N.B. Mossing // Acta Orthop. Scand. - 1993. - Vol. 64, N 4. - P. 417420.

146. Parker, M.J. Closed suction drainage for hip and knee arthroplasty. A meta-analysis / M.J. Parker, C.P. Roberts, D. Hay // J. Bone Joint Surg. - 2004. -Vol. 86-A, N 6. - P. 1146-1152.

147. Patatanian, E. Hemostatic mouthwashes in anticoagulated patients undergoing dental extraction / E. Patatanian, S.E. Fugate // Ann. Pharmacother. -

2006. - Vol. 40, N 12. - P. 2205-2210.

148. Patel, V.P. Factors associated with prolonged wound drainage after primary total hip and knee arthroplasty / V.P. Patel [et al.] // J. Bone Joint Surg. -

2007. - Vol. 89-A, N 1. - P. 33-38.

149. Phillips, S.J. Does salvage and tranexamic acid reduce the need for blood transfusion in revision hip surgery? / S.J. Phillips [et al.] // J. Bone Joint Surg. -2006. - Vol. 88-B, N 9. - P. 1141-1142.

150. Rajesparan, K. The effect of an intravenous bolus of tranexamic acid on blood loss in total hip replacement / K. Rajesparan, L.C. Biant, M. Ahmad, R.E. Field // J. Bone Joint Surg. - 2009. - Vol. 91-B, N 6. - P. 776-783.

151. Rowe, S.M. Hemovac drainage after hip arthroplasty / S.M. Rowe, T.R. Yoon, Y.S. Kim, G.H. Lee // Int. Orthop. - 1993. - Vol. 17, N 4. - P. 238-240.

152. Saleh, E. Prevalence of anaemia before major joint arthroplasty and the potential impact of preoperative investigation and correction on perioperative blood transfusions / E. Saleh [et al.] // Br. J. Anaesth. - 2007. - Vol. 99. - P. 801808.

153. Saleh, K. Predictors of wound infection in hip and knee joint replacement: results from a 20 year surveillance program / K. Saleh [et al.] // J. Orthop. Res. -2002. - Vol. 20, N 3. - P. 506-515.

154. Salido, J.A. Preoperative hemoglobin levels and the need for transfusion after prosthetic hip and knee surgery: analysis of predictive factors / J.A. Salido [et al.] // J. Bone Joint Surg. - 2002. - Vol. 84-A, N 2. - P. 216-220.

155. Samama, C.M. Aprotinin versus placebo in major orthopedic surgery: a randomized, double-blinded, dose-ranging study / C.M. Samama [et al.] // Anesth. Analg. - 2002. - Vol. 95, N 2. - P. 287-293.

156. Sarris, I. Topical use of tranexamic acid to control perioperative local bleeding in gynaecology patients with clotting disorders: two cases /1. Sarris [et al.] // Haemophilia. - 2007. - Vol. 13, N 1. - P. 115-116.

157. Schmied, H. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty / H. Schmied [et al.] // Lancet. - 1996. - Vol. 347, N 8997. - P. 289-292.

158. Schmitt, S. Correlation between postoperative duration of Redon drainage and wound healing. A study of 150 patients with total endoprosthetic hip replacement / S. Schmittm F. Weyand // Unfallchirurgie. - 1997. - Bd. 23, H. 5. -S. 205-209.

159. Sehat, K.R. How much blood is really lost in total knee arthroplasty? Correct blood loss management should take hidden loss into account / K.R. Sehat, R. Evans, J.H. Newman // Knee. - 2000. - Vol. 7, N 3. - P. 151-155.

160. Shen, Y. The prevalence of perioperative visual loss in the United States: a 10-years study from 1996 to 2005 of spinal, Orthopedic, cardiac and general

surgery / Y. Shen, M. Drum, S. Roth 11 Int. Anesth. Res. Soc. - 2009. - Vol. 109, N5.-P. 1534-1545.

161. Shaieb, M.D. Bleeding complications with enoxaparin for deep venous thrombosis prophylaxis / M.D. Shaieb, B.N. Watson, R.E. Atkinson // J. Arthroplasty. - 1999. - Vol. 14, N 4. - P. 432-438.

162. Schorn, M.N. Measurement of blood loss: review of the literature / M.N. Schorn // J. Midwifery Womens Health. - 2010. - Vol. 55, N 1. - P. 20-27.

163. Sikimic, L.B. Our experience of postoperative saving of drainage blood in orthopaedic surgery / L.B. Sikimic [et al.] //Acta Chir. Iugosl. - 2006. -Vol. 53, N 4. -P.l 13-116.

164. Singh, J. Effects of tranexamic acid on blood loss during total hip arthroplasty / J. Singh [et al.] //J. Orthop. Surg. - 2010. - Vol. 18, N 3. - P. 282288.

165. Southern, E.P. Unwashed wound drainage blood. What are we giving our patients? / E.P. Southern, M.H. Huo, J.R. Mehta, K.J. Keggi // Clin. Orthop. -1995.-N320.-P. 235-246.

166. Spence, R.K. Anemia in the patient undergoing surgery and the transfusion decision. A review / R.K. Spence // Clin. Orthop. - 1998. - N 357. - P. 19-29.

167. Stinchfield, F.E. Replacement of the femoral head by Judet or Austin Moore prosthesis / F.E. Stinchfield, B. Cooperman // J. Bone Joint Surg. - 1957. -Vol. 39-A, N 5. - P. 1043-1058.

168. Strebel, N. Preoperative or postoperative start of prophylaxis for venous thromboembolism with low-molecular-weight heparin in elective hip surgery? / N. Strebel, M. Prins, G. Agnelli, H.R. Buller // Arch. Int. Med. - 2002. - Vol. 162, N 13.-P. 1451-1456.

169. Striimper, D. Clinical efficacy of postoperative autologous transfusion of filtered shed blood in hip and knee arthroplasty / D. Striimper [et al.] // Transfusion. - 2004. - Vol. 44, N 11.-P. 1567-1571.

170. Sukeik, M. Systematic review and meta-analysis of the use of tranexamic acid in total hip replacement / M. Sukeik, S. Alshryda, F.S. Haddad, J.M. Mason // J. Bone Joint Surg. -2011. - Vol. 93-B, N 1. - P. 39-46.

171. Sun, J.G. Systematic review of the earlier safety of closed suction drainage for knee arthroplasty / J.G. Sun, S. Zhai, H. Yuan // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. -2009. - Vol. 47, N 20. - P. 1544-1549.

172. Sun, S. Comparative study of posterolateral conventional and minimally invasive total hip arthroplasty / S. Sun, S. Wang, L. Zhao, X. Wang // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2009. - Vol. 23, N 6. - P. 641-643.

173.Tanaka, N. Timing of administration of tranexamic acid for maximum reduction in blood loss in arthroplasty of the knee / N. Tanaka [et al.] // J. Bone Joint Surg. - 2001. - Vol. 83-B. - P. 702-705.

174. Tebruegge, M. Estimating blood loss: comparative study of the accuracy of parents and health care professionals / M. Tebruegge [et al.] // Pediatrics. -2009. - Vol. 124, N 4. - P. 729-736.

175. Tengborn, L. Fibrinolytic inhibitors in the management of bleeding disorders / L. Tengborn // Treatment of hemophilia. - 2007. - № 42. - 15 p.

176. Tenholder, M. Intraoperative blood management in joint replacement surgery / M. Tenholder, F.D. Cushner // Orthopedics. - 2004. - Vol. 27, N 6. (Suppl.). - P. 663-668.

177. Thompson, T.C. Results with the use of replacement prosthesis in osteoarthritis of the hip / T.C. Thompson // Bull. Acad. Med. N. J. - 1961. - Vol. 7.-P. 344-348.

178. Utebey, G. The effects of lumbar plexus block and epidural block on total blood loss and postoperative analgesia in total hip arthroplasty / G. Utebey [et al.] // Agri. - 2009. - Vol. 21, N 2. - P. 62-68.

179. Verstraete, M. Clinical application of inhibitors of fibrinolysis / M. Verstraete // Drugs. - 1985. - Vol. 29, N 3. - P. 236-261.

180. Viscusi, E.R. EREM Study Group. Forty-eight hours of postoperative pain relief after total hip arthroplasty with a novel, extended-release epidural morphine formulation / E.R. Viscusi [et al.] // Anesthesiology. - 2005. - Vol. 102, N 5. - P. 1014-1022.

181. Vicente, J.R. Blood loss in the minimally invasive posterior approach to total hip arthroplasty: a comparative study / J.R. Vicente, A.T. Croci, O.P. Camargo // Clinics (Sao Paulo). - 2008. - Vol. 63, N 3. - P. 351-356.

182. Vince, K.G. Wound problems in total knee arthroplasty / K.G. Vince, A. Abdeen // Clin. Orthop. - 2006. - N 452. - P. 88-90.

183. Walsh, M. Relative risk factors for requirement of blood transfusion after total hip arthroplasty / M. Walsh [et al.] // J. Arthroplasty. - 2007. - Vol. 22, N 8. -P. 1162-1167.

184. Wang, G.J. Use of fibrin sealant to reduce bloody drainage and hemoglobin loss after total knee arthroplasty: a brief note on a randomized prospective trial / G.J. Wang [et al.] // J. Bone Joint Surg. - 2001. - Vol. 83-A. -P.1503-1505.

185. Waters, J.H. A mathematical model of cell salvage compared and combined with normovolemic hemodilution / J.H. Waters, J.S. Lee, M.T. Karafa // Transfusion. - 2004. - Vol. 44, N 10. - P. 1412-1416.

186. Waugh, T.R. Suction drainage of orthopaedic wounds / T.R. Waugh F.E. Stinchfield // J. Bone Joint Surg. -1961. - Vol. 43-A. - P. 939-946.

187. Weiskopf, R.B. Efficacy of acute normovolemic hemodilution assessed as a function of fraction of blood volume lost / R.B. Weiskopf// Anesthesiology. -2001. - Vol. 94, N 3. - P. 439-446.

188. Winkler, M. Aggressive warming reduces blood loss during hip arthroplasty / M. Winkler [et al.] // Anesth. Analg. - 2000. - Vol. 91, N 4. - P. 978-984.

& b

189. Yamamoto, K. Autologous blood transfusion in total hip arthroplasty / K. Yamamoto [et al.] 11 J. Orthop. Surg. (Hong Kong). - 2004. - Vol. 12, N 2. - P. 145-152.

190. Yamasaki, S. Tranexamic acid reduces postoperative bloodloss in cementless total hip arthroplasty / S. Yamasaki, K. Masuhara, T. Fuji // J. Bone Joint Surg. - 2005. - Vol. 87-A, N 4. - P. 766-770.

191.Yesinia, H. High-volume surgeons in regard to reductions in operating time, blood loss, and postoperative complications for total hip arthroplasty / H. Yasunaga, K. Tsuchiya, Y. Matsuyama, K. Ohe // J. Orthop. Sci. - 2009. - Vol. 14, N 1. - P. 3-9.

192. Zarin, J. Efficacy of intraoperative blood collection and reinfusion in revision total hip arthroplasty / J. Zarin, D. Grosvenor, D. Schurman, S. Goodman // J. Bone Joint Surg. - 2003. - Vol. 85-A, N 11. - P. 2147-2151.

193. Zufferey, P. Do antifibrinolytics reduce allogeneic blood transfusion in orthopedic surgery? / P. Zufferey [et al.] // Anesthesiology. - 2006. - Vol. 105, N 5.-P. 1034-1046.