Распространенность, ранняя диагностика и органосохраняющее хирургическое лечение доброкачественных узловых образований щитовидной железы у военных летчиков тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Реутов, Александр Васильевич

• Реутов, Александр Васильевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Реутов, Александр Васильевич

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА I. ПРОБЛЕМА ЭТИОПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛЕТНОГО СОСТАВА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Распространенность и особенности заболеваемости узловыми образованиями щитовидной железы.

1.2. Современные взгляды на роль профессиональных факторов в патогенезе и клинике узловых образований щитовидной железы у военных летчиков.■.

1.3. Взаимосвязь особенностей характера труда у летного состава и заболеваемости узловыми образованиями щитовидной железы в свете концепции профессионального здоровья.

1.4. Анализ современных подходов к диагностике и лечению узловых образований щитовидной железы.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического исследования.

2.2. Методы исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА III. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛЕТНОГО СОСТАВА.

3.1. Анализ распространенности узловых образований щитовидной железы и уровня дисквалификации у летного состава.

3.2. Особенности клинических проявлений узловых образований щитовидной железы у летного состава.

3.3. Оценка результатов инструментальных методов исследований узловых образований щитовидной железы.

3.3.1. Ультразвуковой метод исследований.

3.3.2. Радиоизотопная сцинтиграфия.

3.3.3. Гормональные исследования функции щитовидной железы.

3.3.4. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под УЗИ контролем с цитологическим исследованием.

ГЛАВА IV. ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛЕТНОГО СОСТАВА.

4.1. Показания к оперативному лечению доброкачественных узловых образований щитовидной железы у летного состава.

4.2. Оценка результатов хирургического лечения пациентов с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы.

4.3. Анализ послеоперационных осложнений у пациентов с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы.

4.4. Морфологическая характеристика узловых образований щитовидной железы.

4.5. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы.

4.6. Результаты динамического наблюдения и консервативного лечения летного состава с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Распространенность, ранняя диагностика и органосохраняющее хирургическое лечение доброкачественных узловых образований щитовидной железы у военных летчиков»

Актуальность темы. В течение последних двух десятилетий отмечен повсеместный и неуклонный рост узловых образований щитовидной железы среди взрослого населения промышленно развитых стран (с 6 до 8%), в том числе и у лиц опасных профессий [48,75,111,122]. Это напрямую связывают с ростом стрес-согенных факторов, усложнением профессиональной деятельности в связи с прогрессом технологий, резким ухудшением антропоэкологии и радиационным загрязнением окружающей среды [30,107,124,126,178]. Экстремальные условия профессиональной деятельности у лиц опасных профессий сопровождаются воздействием множества агрессивных и стрессогенных факторов и предъявляют высочайшие требования к состоянию здоровья [10,42,100,112].

Особое внимание среди представителей опасных профессий следует уделить летному составу, к которому относятся: летчики и члены экипажей самолетов и вертолетов ВВС МО РФ и МЧС РФ. Кроме этого, летный состав, принимавший участие в поисково-спасательных формированиях Минобороны, ликвидации аварии на ЧАЭС [42,132,133], последствий землетрясений в России и за рубежом, подвергался воздействию таких профессиональных повреждающих факторов как нервно-психическое перенапряжение, линейные перегрузки и ускорения, статическое и динамическое напряжение, шумы, вибрации, нарушение биологических ритмов в связи с жестким графиком полётов, действию электромагнитного и ионизирующего излучений. По мнению Пономаренко В.А. (1992), Ушакова И.Б. с со-авт., (1996), Каракозова А.Г. (2000) и др., пилотирование авиационной техники является одним из сложных и опасных видов военно-профессиональной деятельности, происходящей в постоянных экстремальных условиях.

Данные материалов ЦВЖ МО РФ и ВЛК ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» подтверждают наличие тенденции к росту числа узловых образований щитовидной железы у летного состава. Только за последнее пятилетие с 2002 по 2006 гт. у всего летного состава, прошедшего стационарное освидетельствование в ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», выявляемость узловых образований щитовидной железы увеличилась с 4% до 5,9% [8].

Одним из основных путей лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы является хирургическое вмешательство. На современном этапе развития эндокринной хирургии продолжаются дискуссии о выборе оптимальных методов диагностики, лечебной тактики и объема оперативного лечения при различных морфологических вариантах зоба [30,48,51,54 и др.]. Важно отметить, что, несмотря на множество предложенных диагностических методов (УЗИ, цветное допплеровское картирование, КТ, инфракрасная термография, тиреолимфография, радиоизотопная сцинтиграфия), до конца не определен оптимальный алгоритм ранней диагностики доброкачественных и злокачественных узловых образований щитовидной железы у лиц летных профессий. Внедрение современных диагностических и лечебных технологий при узловых образованиях щитовидной железы позволяет выбрать оптимальный диагностический комплекс, минимизировать сроки лечения и восстановления профессионального здоровья, а также выделить научно обоснованную группу лиц летного состава с повышенным риском возникновения узловых поражений щитовидной железы [8].

В настоящее время отсутствуют единые взгляды на сроки и критерии допуска к профессиональной деятельности летного состава, после перенесенных операций по поводу узлового зоба. В единственном нормативном медицинском документе (Приказ МО РФ №455-1999г.), регламентирующем допуск военнослужащих к летной работе, обобщенно трактуются такие важные факты как размеры узла (узлов), давность заболевания, характер и объем оперативного лечения, реальные сроки возврата (восстановления) военнослужащих на летную работу.

В отечественной и иностранной литературе, касающейся реализации современных концепций профессионального здоровья [42 и др.], нами не найдены сведения об использовании органосохраняющих оперативных вмешательств при узловых образованиях щитовидной железы у лиц опасных профессий, в том числе у летного состава. Поэтому исследование и разработка вопросов ранней диагностики и органосохраняющего хирургического лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы у летного состава ВВС Минобороны РФ является актуальным для сохранения профессионального здоровья военных летчиков.

Цель исследования

Изучить распространенность, использовать методы ранней диагностики и ор-ганосохраняющее хирургическое лечение доброкачественных узловых образований щитовидной железы с индивидуальной экспертной оценкой для сохранения профессионального здоровья и долголетия военных летчиков.

Задачи исследования

1. Выявить распространенность узловых образований щитовидной железы среди летного состава различных родов авиации.

2. Оценить зависимость частоты выявления узловых образований щитовидной железы от факторов профессионального труда (стаж летной работы, квалификация, возраст и продолжительность налета) у летного состава.

3. Разработать и внедрить алгоритмы ранней диагностики и тактики ведения летного состава с узловыми образованиями щитовидной железы.

4. Изучить морфологическую структуру удаленных узловых образований ЩЖ у летного состава.

5.Обосновать, апробировать и внедрить в госпитальную практику орга-носохраняющие методы хирургического лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы с последующей индивидуальной экспертной оценкой для продления профессионального летного долголетия.

Научная новизна

На основании анализа впервые получены данные о распространенности узловых образований щитовидной железы у летного состава ВВС МО РФ и МЧС РФ: с 1986 по 1999 гг. узловые образования щитовидной железы в среднем составляли 3,2-3,4% в год, а к 2006г. их количество увеличилось до 5,9%.

Впервые обоснованы и разработаны алгоритмы ранней диагностики и тактики ведения летного состава с узловыми образованиями щитовидной железы.

Обоснованы новые подходы к тактике выбора лечения при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы у летного состава с учетом клиники, распространенности процесса, морфологической структуры, что позволило использовать органосохраняющие оперативные вмешательства при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы. Практическая значимость исследования

Алгоритмы ранней диагностики и тактики ведения летного состава с узловыми образованиями щитовидной железы внедрены в практическую деятельность ряда госпиталей ВВС МО РФ. Эффективность раннего выявления узловых образований щитовидной железы возросла с 81,3% в 1996г. до 92,6% в 2006г.

Обоснованы показания к операции, сроки её выполнения, рекомендован органосохраняющий объем хирургических вмешательства, что позволило по сравнению с традиционными методами оперативного лечения уменьшить процент рецидивов узловых образований щитовидной железы в 3,3 раза и количество послеоперационных осложнений в 6 раз.

Применение разработанного нами алгоритма тактики ведения позволило избежать операции у 36,9% пациентов, ограничившись консервативной терапией.

Впервые разработан и внедрен в практику госпитальных врачебно-летных комиссий индивидуальный подход к экспертной оценке состояния здоровья летного состава после органосохраняющих оперативных вмешательств при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы, что позволило сохранить профессиональную пригодность у 69,8% летного состава, а также сократить сроки допуска к полетам до Ъ-А месяцев, вместо 1 года. Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре всей хирургической патологии летного состава 23,2% составляют узловые образования щитовидной железы, которые в 15,9% случаев явились причиной преждевременной дисквалификации.

2. Разработанный и внедренный в госпитальную практику диагностический алгоритм позволяет выявлять доброкачественные узловые образования щитовидной железы на ранних стадиях в 92,6% случаев.

3. Применение органосохраняющих хирургических вмешательств позволяет радикально излечить, продлить профессиональное долголетие летного состава с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы, сократив сроки допуска к полетам до 3-4 месяцев вместо 1 года.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику ряда госпиталей ВВС МО РФ при медицинском обследовании и лечении летного состава с узловыми образованиями щитовидной железы, а также вошли в новую редакцию приказа министра обороны Российской Федерации «О медицинском освидетельствовании летного состава авиации Вооруженных сил Российской Федерации» по разделу «хирургические болезни».

Материалы работы использованы при подготовке методических рекомендаций для врачей: «Ранняя диагностика, органосохраняющее хирургическое и консервативное лечение летного состава с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы » (Москва, «Воентехиниздат», 2007).

Результаты диссертационной работы использованы в лечебно-диагностической работе отделений «5 ЦВКГ ВВС МО РФ» и медицинской службы Военно-воздушной академии имени Ю.А.Гагарина.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на 4-х научно-практических конференциях: в 7 ЦВКАГ — «Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению врачебно-летной экспертизы» (Москва, 1996), «Клинические аспекты авиационной медицины» (Москва 2002, 2004), «Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины» (Москва, 2006) и 4-м Международном научно-практическом конгрессе ассоциации авиационно-космической, морской, экстремальной и экологической медицины России (Москва, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 методические рекомендации для врачей.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Реутов, Александр Васильевич

ВЫВОДЫ

1. Узловые образования щитовидной железы составляют 23,2% в структуре хирургической патологии летного состава. Чаще всего они выявлялись у летного состава военно-транспортной (6,9%) и армейской (5,8%) авиации, а реже - у представителей истребительной (5,5%) и дальней (5,3%) авиации.

2. Узловые образования щитовидной железы у летного состава выявляются в 86,1% случаев в возрасте от 30 до 50 лет, при этом в 77,7% преобладают высококлассные специалисты, с летным стажем от 10 до 20 лет (66,0%) и налётом свыше 1500 часов (64,2%).

3. Применение в клинической практике разработанных алгоритмов ранней диагностики и тактики ведения повысило на 11,3% (с 81,3% до 92,6%) эффективность выявления узловых образований щитовидной железы и позволило в 36,9% случаев избежать оперативного лечения, ограничившись консервативной терапией и динамическим наблюдением.

4. При изучении морфологического строения удаленных узловых образований щитовидной железы чаще всего - в 96,7% случаев выявлялись доброкачественные образования (микро-макрофолликулярный зоб, аденома, аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием), а злокачественные образования - в 3,3% случаев.

5. При доброкачественных узловых образованиях ЩЖ наиболее эффективными по сравнению с расширенными резекциями, являются органосохра-няющие хирургические вмешательства, позволяющие в 69,8% случаев (по сравнению с 18,3% в контрольной группе) сохранить здоровье и профессиональное долголетие летного состава.

6. Внедрение органосохраняющих операций у летного состава с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ с использованием индивидуального экспертного подхода позволяет сократить сроки допуска к полетам до 3-4 месяцев, вместо 1 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного раннего выявления узловых образований щитовидной железы у летного состава целесообразно использовать разработанный алгоритм ранней диагностики.

2. Выбор оптимальной тактики лечения и динамического наблюдения летного состава с узловыми образованиями ЩЖ (группа риска) должен строиться с учетом предложенного алгоритма тактики ведения таких пациентов.

3. Показанием к выбору органосохраняющих хирургических операций являются доброкачественные узловые образования щитовидной железы размерами не более 2,5 см.

4. Разработанные методические рекомендации по внедрению алгоритмов ранней диагностики, тактики ведения и раннего органосохраняющего хирургического лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы могут быть использованы при обследовании, лечении и экспертной оценке различных контингентов лиц опасных профессий (летчики, спасатели, военнослужащие подразделений специального назначения и пр.).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Реутов, Александр Васильевич, 2007 год

1. Абрамова H.A., Фадеев В.В., Герасимов Г.А., Мельниченко Г.А. Зобогенные вещества и факторы // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2006.-№1. С. 21.

2. Авиационная медицина / под ред. Н.М. Рудного и В.И. Копанева. Л., ВМе-дА., 1984.-382с.

3. Александров Ю.К. Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы. Актуальные вопросы тиреоидологии, выпуск второй. Ярославль.-1996.-178с.

4. Александров Ю.А. Неоперативное лечение узлового зоба. Ярославль. 1998. — С. 1-15.

5. Александрова Г.Ф., Внотченко С. Л. Роль аутоиммунных процессов при заболеваниях щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. — 1980. — N3. -С. 78-83.

6. Амирова H.A., Слесаренко С. С., Аликберова Л.Р., Ошибки диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы // Материалы III Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. Сборник научных трудов. Самара, 1994. - С. 95-103.

7. Артемова A.M. Возможности ультразвуковой диагностики при узловом эу-тиреоидном зобе. Лечение и профилактика эутиреоидного зоба // Материалы московской городской конференции эндокринологов. — 1997. — С. 27-31.

8. Багаудинов К.Г., Зубков А.Д., и др. Оптимизация методов ранней диагностики и хирургического лечения узловых образований щитовидной железы // Воен-мед. журн. 2006. -№10. - С. 29-31.

9. Бальтер С. А., Пачес А.И., Анохин Б.М. Ультразвуковая томография в диагностике заболеваний щитовидной железы // Клинический вестник. 1994. — №4.-С. 13-15.

10. Ю.Баранник М.И., Маневский А.П. Комплексный подход к реабилитации персонала аварийно-спасательных формирований, имеющего нарушения липидного обмена // Медицина катастоф. 2000. - №1. — С. 43-45.

11. П.Башилов В.П., Гаранин С. В. Диагностика и лечение больных с узловыми образованиями щитовидной железы//Клин, вестник-1994,-№4. С. 13-15.

12. Бигунец В.Д. Физиолого-гигиеническая характеристика профессиональной деятельности спасателей МЧС России. Автореф.дисс. .канд.мед.наук., 2004.-21С.

13. Богин Ю.Н., Маневич B.JL, Шашулин H.A. Комплексная диагностика узловых поражений щитовидной железы // Клиническая медицина. — 1987. — №5.-С. 70-73.

14. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы М., 1981. - С. 176.

15. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. — СПб. 1998.-С. 97-100,209.

16. Бронштейн М.Э., Макаров А.Д., Артемов A.M. Морфологические особенности тиреоидной ткани при многоузловом эутиреоидном зобе // Проблемы эндокринологии. 1994. - №2. - С. 36-39.

17. Бронштейн М.Э. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. 1997. - №3. - С. 30-38.

18. Бронштейн М.Э. Рак щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. -1997. -№1. -С. 33-37.

19. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы- М.: Медицина, 1993 -223 с.

20. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. 3-е изд. - СПб: Питер, 2006. - С. 43-52.

21. Ван Херле А. Опухоли щитовидной железы у взрослых в кн. Эндокринология / под ред. Н. Лавина. М., 1999. - С. 571-582.

22. Ветшев П.С. , Шкроб О.С. , Чилингариди К.Е. и др. Тонкоигольная аспира-ционная биопсия солитарных образований щитовидной железы // Хирургия. 1995. -№3.- С. 34-37.

23. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. и др. Заболевания щитовидной железы. -М. 1996. - С. 19-20, 73-85.

24. Ветшев П.С. , Шкроб О.С. , Чилингариди К.Е. и др. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы // Хирургия. 1998. - №2. - С. 4-8.

25. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С. , Чилингариди К.Е. и др. Оптимальный диагностический комплекс в хирургическом лечении узлового эутиреоидного зоба // Проблемы эндокринологии. 1998. — №2. — С. 14-19.

26. Ветшев П.С. , Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И. и др. Первый опыт применения лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. -1999. -№1.- С. 17-20.

27. Ветшев П.С., Харнас С.С. , Лошенов В.Б. и др. Возможности совершенствования интраоперационной диагностики заболеваний щитовидной железы // Хирургия. 2001. - №2. - С. 4-10.

28. Ветшев П.С. , Габаидзе Д.И., Баранова О.В. Аденомы щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. 2001. - № 2. - С. 25-32.

29. Ветшев П.С. , Чилингариди К.Е., Черепенин М.Ю. Миниинвазивные технологии в лечении доброкачественных образований щитовидной железы // Хирургия. 2002. №7. - С. 61-64.

30. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований.-М.-1998; С. 256.

31. Волочугова Д. В., Морозова Л. А. Особенности клинического течения и лечения узлового зоба и рака щитовидной железы у мужчин // Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии. Сборник научных трудов. -СПб., 1997. 4.1.-С. 25.

32. Воронецкий И.Б. Ранний рак и узловые образования щитовидной железы: кли-нико-морфологическое исследование. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 1980.

33. Воронецкий И.Б. К вопросу об улучшении выявления раннего рака щитовидной железы // Вопросы онкологии. 1989. - №10. - С. 110-111.

34. Воронецкий И.Б., Зубовский Г.А. Изменения щитовидной железы под влиянием облучения // Мед. радиол. 1990. - №6. - С. 33-36.

35. Воскобойников В.В., Ванушко В.Э., Артемова A.M. и др. Диагностика, тактика и хирургическое лечение больных с многоузловым эутиреоидным зобом // Проблемы эндокринологии. 2001. - №2. - С. 5-12.

36. Гагаркин Г.Н., Ужва В.П. Узловые формы зоба как причина рака щитовидной железы // Клиническая хирургия. 1990. - №12. - С. 16-18.

37. Гагаркин Г.Н., Ужва В.П., Гагаркин И.Г. Тактика хирургических вмешательств при лечении узловых форм зоба // Клиническая хирургия. — 1993. -№12.-С. 43-44.

38. Гагаркин Г.Н., Ужва В.П. Узловые формы в онкологическом аспекте // Хирургия. 1994. - №7. - С. 41-43.

39. Герасимов Г.А., Трошина Е.А. Дифференциальная диагностика и выбор метода лечения при узловом зобе // Проблемы эндокринологии. — 1998. №2. -С. 35-41.

40. Гозулов С.А. Основные направления исследований в области медицинского обеспечения полетов // Воен-мед. журн., 1984. №10. - С. 40-42.

41. Гончаров С. Ф., Ушаков И.Б., Лядов К.В., Преображенский В.Н. Профессиональная и медицинская реабилитация спасателей. М., 1999. — 320 с.

42. Гончаров С. Ф., Преображенский В.Н. Новые подходы к профессиональной и медицинской реабилитации участников ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций // Медицина катастроф. 2000. — № 1. — С. 5-8.

43. Гостимский А.В Узловые новообразования щитовидной железы у детей и подростков (клиника, диагностика, хирургическое лечение).: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — СПб. 1997. — 21 с.

44. Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1999.-480 с.

45. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И. и др. Болезни органов эндокринной системы. Руководство для врачей. М. 2000. - С. 290-309.

46. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М. 2000. -С. 213-219.

47. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В. и др. Диагностика и лечение узлового зоба. Методические рекомендации. Петрозаводск, 2003. 64с.

48. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба // Проблемы эндокринологии. 2005. — №5. - С. 40-42.

49. Демидов В.П., Гольберт З.В. Ранний рак щитовидной железы. В кн: Ранняя онкологическая патология. М., 1985. - С. 112-140.

50. Долидзе Д.Д. Хирургическое лечение больных с заболеваниями щитовидной железы: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. -М. 2005. -46 с.

51. Дорошев В.Г. Системный подход к здоровью летного состава в XXI веке. М., 2000.-С. 41-67.

52. Дробышев В.А., Ефремов A.B., Лосева М.И. и др. Мониторинг артериальной гипертонии у рабочих виброопасных профессий // Тер.Архив. 2002. — №10. -С. 62-65.

53. Евменова Т.Д. Обоснование, разработка и применение методологии органо-сохраняющих вмешательств в лечении узловой патологии щитовидной железы: Дисс. . докт. мед. наук. СПб. 2001. - 193 с.

54. Ершова Г.И., Москвичева И.Н. Диагностическая и лечебная тактика при узловом зобе // Клинич. Медицина. 2000. № 12. - С.54-56.

55. Камардин Л.Н. Диагностика и хирургическое лечение рака щитовидной железы. Л. - 1983. - С. 1-7.

56. Камардин Л.Н., Бубнов А.Н. Современные направления в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы. Вопросы клинической хирургии органов эндокринной системы. Л., 1987. — С. 5-21.

57. Каракозов А.Г., Синопальников В.И., Шалимов П.М. Медицинская оценка и прогнозирование боеспособности летчика. Учебно-методическое пособие для военных врачей. М. 2000. - С. 96.

58. Ким И.В. Миниинвазивные технологии и органосберегающие операции в лечении доброкачественных заболеваний щитовидной железы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. 2005. - 25с.

59. Комаров Ф.И. Медицинская реабилитация в лечебных учреждениях СА и ВМФ. М., Воениздат,-1990.-368с.

60. Кононенко С. Н., Смирнова О. И. Гормональная терапия в комплексном лечении узловых образований щитовидной железы // Кремлевская медицина. — 2000. № 2. С. 20-22.

61. Кононенко С. Н. Хирургическая тактика при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы // Хирургия. — 2001. — № 11. С. 24-27.

62. Кононенко С. Н. Ранняя диагностика и дифференцированное лечение рака щитовидной железы // Хирургия. 2000. - №3. — С. 38-41.

63. Кузьмичев A.C. Узловой зоб: (Диагностика, тактика лечения): Дисс. . докт. мед. наук. СПб. 2002. - 312 с.

64. Ланцбург М.Е. Влияние продолжительности работы с экраном дисплея на функциональное состояние зрительной системы и меры профилактики её перенапряжения. М.: Медицина, 1991. 231 с.

65. Лапа В.В. Изучение состояние эмоциональной напряженности летчиков в особых случаях полета // Воен.-мед. журн., 1971, № 8, С. 65-67.

66. Ларченко И.А., Седова Т.Н. Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы // Клин, вестник. — 1997. — № 3. — С. 19—21.

67. Ларченко И.А. Оптимизация диагностики и врачебная тактика при узловых образованиях щитовидной железы: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. — М. 1999.-С. 3-32.

68. Лунц Е.Я. К вопросу диагностики эмоционального стресса у лиц летного состава гражданской авиации. В кн.: Модели и методы изучения экспериментальных эмоциональных стрессов. — Волгоград. - 1977. — С. 190.

69. Любченко П.Н., Горенков Р.В., Агальцов М.В., Широкова Е.Б. Ультразвуковая характеристика общих сонных артерий у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде // Тер.Архив. — 2002. — №4. С. 59-62.

70. Мазурина Н.В. Оптимизация методов диагностики и консервативного лечения узлового зоба. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2001. -20С.

71. Майкл Т. МакДермотт. Секреты эндокринологии. Пер.с англ. — М. СПб. — 2001.-С. 266-301

72. Малиновский H.H., Решетников Е.А., Кононенко С. Н. Хирургическая тактика при доброкачественных узловых поражениях щитовидной железы // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2000. — №2. — С. 17—22.

73. Маркова Н.В., Зубарев A.B., Башилов В.П., Гаранин С. В. Ультразвуковые методики исследования объемных образований щитовидной железы // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 67-70.

74. Медведев В.И. Устойчивость физиологических и психологических функций человека при действии экстремальных факторов. Д.: Наука. - 1982. - 160 с.

75. Меерсон Ф.З., Букина Л.Ф., Васильева JI.A. Роль профессионального и социального стресса в возникновении неишемических аритмий у пилотов // Кардиол. 1991, - № 1. - С. 60-62.

76. Методики исследований в целях врачебно-летной экспертизы / под общ. ред. Е.С. Бережнова.- М., 1995.- 444 с.

77. Мишагин В.А. Поражения щитовидной железы в результате сочетанного воздействия радиационного и эндемического факторов. Пятигорск, 1994. -С. 21-41.

78. Морозов С. В., Хашумов М. В., Потапов А. А., Корвяков А. П. Изменение ряда показателей крови у больных узловым эутиреоидным зобом. «Современные вопросы медицины» Межвуз. сб. науч. тр.: В 2 т. Рязань. — 1998. Т. 2.-С. 269-271.

79. Нейман Я.М. Организм, предрак, рак. Проблемы взаимодействия организма и опухоли. Тез.докл. М. - 1982. - С. 119-121.

80. Нелаева А. А., Геннадиник А. Г. Узловые образования щитовидной железы: Врачебная тактика и лечение // Тюмен. мед. журн., 1999. — № 2. С. 3-8.

81. Николаев О. В. Злокачественные опухоли щитовидной железы. М., -1966.-С. 189-202.90.0ганов Р.Г, Жуковский Г.С. Факторы риска. — В кн.: Превентивная кардиология. -М.: Медицина, 1987. - С. 68-91.

82. Одинцов В.А. Эффективность диагностического комплекса и рациональная хирургическая тактика при узловом эутиреоидном зобе. Авто-реф.дисс. .канд.мед.наук., 2003. 21 с.

83. Ольшанский В.О., Демидов В.П., Воронецкий И.Б. Рак щитовидной железы. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. Руководство для врачей. Под ред. Чиссова В.И. М., - 1989. -С. 180-193.

84. Павловский М.П., Рудницкая А.Ю., Макар Р.Д. К проблеме предрака и раннего рака щитовидной железы / IY Всесоюзный съезд онкологов: Тезисы докладов. Л. - 1986. - С. 112.

85. Павловский М.П., Макар Р.Д. О лечебной тактике при узловых формах зоба // Клиническая хирургия. 1991. - №1. - С. 72-73.

86. Павловский М.П., Макар Р.Д., Луковецкий A.B. Онкологические аспекты диспансеризации больных с заболеваниями щитовидной железы // Клиническая хирургия. 1992. - № 5-6. - С. 63-64.

87. Палинка П.С. Пути расширения показаний к оперативному лечению зоба у лиц старческого возраста. // Вопросы хирургической патологии щитовидной железы: Труды Ленинградского педиатрического медицинского института. -Л., 1977. - Т.77. - С. 54—57.

88. Пампутис Н. П., Малова А. А., Вероятные потенции узловых зобов к злокачественным превращениям. Актуальные вопросы патологии щитовидной железы: (Сб. ст.), Ярославль. 1992. - С. 50-53.

89. Пачес А.И., P.M. Пропп. Рак щитовидной железы. М., 1995. 370 с.

90. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М., 1997. - С. 293-307.

91. ЮО.Пашаев A.M., Мусаев A.B., Насруллаева С. Н. и др. Физические методыкоррекции функциональных нарушений нервной системы у авиадиспетчеров // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. 2004. — №6. - С. 17-22.

92. Петров В. Г., Махнев А. В., Нелаева А. А. Тактика диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. — 2002.-№5.-С. 3-6.

93. Пинский С.Б., Калинин А.П., Белобородов В. А. и др. Редкие опухоли и заболевания щитовидной железы. Иркутск, 1999.-137с.

94. ЮЗ.Полников A.B. Донозологическая оценка функционального состояния щитовидной железы у военнослужащих. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Саратов. 2002. - 21 с.

95. Пономаренко В.А. Категория здоровья как теоретическая проблема в авиакосмической медицине // Косм.биология. 1990. - №3. - С. 17-23.

96. Пономаренко К.В. Опыт медицинского обеспечения полетов на высокоманевренных самолетах // Воен. мед. Журнал. — 1991. №1. - С. 53-54.

97. Юб.Пономаренко В.А. Психология жизни и труда летчика. М.: Воениздат. -1992.-С. 181-189.

98. Ю7.Пономаренко В.А. Страна авиация черное и белое. М.: Наука. - 1995. - 288 с.

99. Преображенский В.Н., Лядов К.В., Шалыгин Л.Д. Актуальные проблемы медицинской реабилитации участников ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций // Всероссийская научно-практическая конференция. Москва. Тезисы. 2003. - С. 130-131.

100. Приказ Министра обороны Российской Федерации №455 от 9 октября 1999г. «Об утверждении положения о медицинском освидетельствовании летного состава авиации вооруженных сил Российской Федерации». М. -2000.-С. 35-55.