Пути совершенствования диагностики с целью улучшения хирургического лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, Кочергина, Екатерина Сергеевна

• Кочергина, Екатерина Сергеевна
• 2005

Оглавление диссертации Кочергина, Екатерина Сергеевна

Введение

Глава I. Обзор литературы

Глава II. Материалы и методы исследования

Глава III. Результаты собственных исследований

Глава IV. Клиническая характеристика пациентов с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, которым в процессе обследования ФГДС не выполнялась

Глава V. Клиническая характеристика больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, которым в процессе обследования выполнялась ФГДС

Глава VI. Сравнительная характеристика результатов диагностики лечения первой и второй групп больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пути совершенствования диагностики с целью улучшения хирургического лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки»

Актуальность проблемы

Своевременность и качество диагностики экстренной хирургической патологии органов брюшной полости оказывают непосредственное влияние на эффективность лечения, возникновение послеоперационных осложнений и летальность. Улучшение диагностики с использованием современных технологий является особенно важным и актуальным вопросом организации хирургической помощи населению.

Согласно данным различных авторов - Г.В. Криулина с соавт. (1990), JT.B. Поташова с соавт. (1999), Б.К. Щуркалина с соавт. (1999) и других — частота перфораций язв желудка и двенадцатиперстной кишки колеблется от 4,4 до 30 %. Увеличение в последние годы частоты перфораций гастродуоденальных язв связано с тяжелым социально-экономическим положением страны, хроническими стрессовыми ситуациями, часто невозможностью проведения полного курса консервативного лечения язвенной болезни [106, 165, 196].

Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время являются как достаточно простыми в своей диагностике, так и в некоторых случаях могут представлять значительные трудности. Показатели летальности и сейчас остаются на достаточно высоком уровне и колеблются от 3,5 % до 7 % [42, 59, 126]. Не снижается доля диагностических ошибок у пациентов с перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — несовпадение предоперационного и клинического диагнозов достигает 14,4% [140].

Большую роль в диагностике играют жалобы, анамнез, физикальные данные. Из инструментальных методов широко применяется обзорная рентгенография органов брюшной полости. Рентгенодиагностика прободной язвы сводится к установлению пневмоперитонеума. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости газ под куполом диафрагмы или под печенью обнаруживается у 40,7-85 % [32, 34, 126, 171, 227]. В большинстве случаев все это позволяет правильно поставить диагноз. Однако использование новых современных методов позволяет улучшить показатели диагностики и лечения. С помощью фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) можно подтвердить или исключить диагноз перфорации гастродуоденальной язвы, дополнить его другими немаловажными данными — локализация язвы, размер перфоративного отверстия, возможность перфорации двух и более язв, количество язв и другой патологии в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Метод ФГДС позволяет четко отдифференцировать перфорацию язвы от перфорации раковой опухоли, провести дифференциальную диагностику данного осложнения язвенной болезни с острым панкреатитом, выявить возможное сочетание перфорации с кровотечением и другой патологией [168].

Ряд авторов: А.С. Белоусов, В.Д. Водолагин, В.П. Жаков (2002) считают наличие перфорации гастродуоденальных язв противопоказанием к ФГДС и не аргументируют это положение. А такие исследователи как Р. Беркоу, Э. Флетчер (1997), Ю.М. Лопухин, B.C. Савельев (1997), А.Н. Окороков (1999), JI.M. Найхус с соавт. (2000), Дж. Э. Тинтиналли с соавт. (2001) в печатных работах не высказывают своего мнения в отношении использования метода ФГДС в диагностике перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, они считают достаточным с этой целью применение УЗИ органов брюшной полости, обзорной рентгенографии органов брюшной полости и лапароскопии для диагностики перфоративных гастродуоденальных язв.

В доступной нам литературе мы не нашли полного исчерпывающего исследования, посвященного изучению проблеме применения ФГДС при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, доказывающего возможности и преимущества ФГДС в диагностике перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки или объясняющего противопоказания к его использованию.

Цель исследования: изучить возможность применения и ценность эндоскопических методов в диагностике перфоративных гастродуоденальных язв с целью улучшения их хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить необходимость фиброгастродуоденоскопии в диагностике перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Изучить влияние ФГДС на характер и степень распространения перитонита, развитие осложнений после ФГДС и время процесса диагностики перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Оценить возможности ФГДС и лапароскопии в диагностике перфоративных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и их осложнений.

4. Определить последовательность применения обзорной рентгенографии органов брюшной полости, ФГДС и лапароскопии в диагностике перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна

Впервые проведен анализ основных моментов различных этапов диагностики перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Произведена оценка роли ФГДС в диагностике перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, возможностей и преимуществ данного метода.

Разработан алгоритм диагностики перфорации гастродуоденальных язв.

Проведено сравнение показателей диагностики и лечения больных, которым в процессе постановки диагноза применялась фиброгастродуоденоскопия, и пациентов, которым диагноз перфоративной язвы устанавливался без использования ФГДС.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по применению ФГДС в диагностике перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки и определена последовательность применения обзорной рентгенографии органов брюшной полости и ФГДС в процессе постановки диагноза перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Внедрение полученных результатов в практику обучения врачей и работы хирургических стационаров будет способствовать улучшению показателей диагностики и лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшит число осложнений и летальных исходов.

Полученные результаты и разработки используются в практической работе хирургических отделений Приморской краевой клинической больницы № 1 г. Владивостока. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Владивостокского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение ФГДС в диагностике перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки не влияет на характер и степень распространения перитонита, развитие осложнений и не удлиняет время диагностики перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. В алгоритме диагностики прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки вначале следует выполнять фиброгастродуоденоскопию, в последующем, если перфорация язвы не найдена, обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

3. Для улучшения результатов оказания хирургической помощи в сложных для диагностики перфорации гастродуоденальных язв случаях после фиброгастродуоденоскопии и рентгенологического исследования необходимо проводить лапароскопию.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на VIII Российско-японском международном медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000), на III Дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2001), на V Региональной научно-практической конференции (Хабаровск, 2002), на заседании Приморского научно-практического общества эндоскопистов (Владивосток, 2002), на заседании Приморского краевого научно-практического хирургического общества (Владивосток, 2003), на заседании проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» (Владивосток, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе в материалах международного симпозиума и центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Работа написана на 136 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 35 рисунками и

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кочергина, Екатерина Сергеевна

выводы.

1. ФГДС является важным методом дифференциальной диагностики при подозрении на перфорацию язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. ФГДС не ведет к ухудшению патологического процесса у больных с перфорациями гастродуоденальных язв, не приводит к дополнительным осложнениям, не увеличивает времени диагностики.

3. Использование ФГДС позволяет определить наличие перфоративных гастродуоденальных язв, их локализацию, четко отдифференцировать перфорацию язвы желудка и рака желудка, выявить наличие второй язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ее возможное прободение, наличие кровотечения из язвы, сопутствующую патологию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Информативность обзорной рентгенографии органов брюшной полости при выполнении ее после ФГДС возрастает с 65,5 % до 93,1 %, поэтому в начале обследования следует выполнять ФГДС, а потом в сомнительных случаях обзорную рентгенографию органов брюшной полости; это значительно снижает экономические затраты.

5. Лапароскопия в сложных для диагностики перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки случаях позволяет поставить правильный диагноз и своевременно провести адекватное хирургическое лечение.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В алгоритме диагностики перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки должны использоваться клинико-лабораторные методы, ФГДС, обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия.

ФГДС необходимо проводить по общепринятой методике. Даже при обнаружении язвы с перфорацией в двенадцатиперстной кишке необходимо тщательно осматривать желудок, чтобы не пропустить другую патологию (вторую перфоративную язву, язву, осложненную кровотечением и т. д.).

С целью дифференциальной диагностики обследование следует начинать с ФГДС, которая позволяет определить наличие перфорации, ее локализацию, четко отдифференцировать перфорацию язвы желудка и рака желудка, выявить наличие второй язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ее возможное прободение, наличие кровотечения из язвы или из второй язвы, сопутствующую патологию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

После фиброгастродуоденоскопии в сомнительных случаях (при отсутствии эндоскопических данных за перфорацию гастродуоденальной язвы) для более вероятного обнаружения газа под куполом диафрагмы необходимо проводить обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Такой алгоритм позволяет значительно снизить экономические затраты на обследование больного.

Диагностическая лапароскопия в сложных случаях позволяет решить спорные вопросы о наличии у пациента перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и перитонита. Диагностическая лапароскопия проводится в условиях операционной необходимым набором оборудования.

Использование данной тактики диагностики перфорации гастродуоденальных язв позволяет уменьшить время постановки диагноза, провести дифференциальный диагноз, снизить летальность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Своевременность и качество диагностики экстренной хирургической патологии органов брюшной полости оказывают непосредственное влияние на эффективность лечения, возникновение послеоперационных осложнений и летальность. Улучшение диагностики с использованием современных технологий является особенно важным и актуальным вопросом организации хирургической помощи населению.

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - часто встречающаяся экстренная хирургическая патология [32, 56, 94, 104]. Согласно данным различных авторов - Г.В. Криулина с соавт. (1990), Л.В. Поташова с соавт. (1999), Б. К. Щуркалина с соавт. (1999) и других — частота перфораций язв желудка и двенадцатиперстной кишки колеблется от 4,4 до 30 %.

Несмотря на широкую известность клиники и методов диагностики перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, остается высокой летальность - 3-7,5 % [42, 59, 81, 94, 126]. Не снижается доля диагностических ошибок у пациентов с перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — несовпадение предоперационного и клинического диагнозов достигает 14,4 % [140].

Большую роль в диагностике играют жалобы, анамнез, физикальные данные. Из инструментальных методов широко применяется обзорная рентгенография органов брюшной полости. В большинстве случаев все это позволяет правильно поставить диагноз. Однако использование новых современных методов позволяет улучшить показатели диагностики и лечения. С помощью ФГДС можно подтвердить или исключить диагноз гастродуоденальной язвы, дополнить его другими немаловажными данными — локализация язвы, размер перфоративного отверстия, возможность перфорации двух и более язв, количество язв и другой патологии в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Однако ряд исследователей: А.С. Белоусов, В.Д. Водолагин, В.П. Жаков (2002) считают перфорацию язв желудка и двенадцатиперстной кишки противопоказанием к ФГДС и не аргументируют это положение. А такие исследователи как Р. Беркоу, Э. Флетчер (1997), Ю.М. Лопухин, B.C. Савельев (1997), А.Н. Окороков (1999), Л.М. Найхус с соавт. (2000), Дж. Э. Тинтиналли с соавт. (2001) в печатных работах не высказывают своего мнения в отношении использования метода ФГДС в диагностике перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, они считают достаточным с этой целью применение УЗИ органов брюшной полости, обзорной рентгенографии органов брюшной полости и лапароскопии.

В доступной нам литературе мы не нашли полного исчерпывающего исследования, посвященного изучению проблеме применения ФГДС при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, доказывающего возможности и преимущества ФГДС в диагностике перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки или объясняющего противопоказания к его использованию.

С целью изучения возможности применения и ценности эндоскопических методов в диагностике перфоративных гастродуоденальных язв мы провели анализ клинической картины заболевания пациентов, изучали роль различных методов диагностики объективного обследования, обзорной рентгенографии органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопии, диагностической лапароскопии.

Собранный нами материал, охватывающий период с 1993 по 2001 года, включает все случаи диагностики и лечения 130 пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в возрасте от 16 до 83 лет, находившихся на лечении в Приморской краевой клинической больнице № 1 г. Владивостока. Из них мужчин было 114 (87,7 %), женщин 16 (12,3 %), что соответствует данным многих исследователей [59, 94, 120, 126, 165, 197].

При использовании только клинико-лабораторных методов исследования и обзорной рентгенографии органов брюшной полости нельзя всегда правильно и своевременно поставить диагноз и практически невозможно достоверно определить локализацию язвы, кровотечение из язвы, наличие второй язвы, ее возможное прободение и сопутствующую патологию со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для достоверной оценки необходимости применения ФГДС в диагностике перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки все пациенты были разделены на две группы: в первую группу были включены 58 больных (44,6 %), которым диагноз перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки был установлен без использования ФГДС, и во вторую были включены 72 пациента (55,4 %), которым в процессе диагностики применялась фиброгастродуоденоскопия.

При анализе жалоб пациентов, анамнеза заболевания, физикального обследования существенных различий в первой и второй группах выявлено не было.

Симптомом, имеющим решающее значение в диагностике перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, является обнаружение газа под куполом диафрагмы. У 116 больных (89,2 %) в приемном отделении до выполнения ФГДС сделана обзорная рентгенография органов брюшной полости. У 76 пациентов (65,5 %) выявлено скопление газа под куполом диафрагмы, у 40 человек (34,5 %) газ не обнаружен. Информативность данного вида исследования составила 65,5 %.

С четкой анамнестической картиной прободения язвы, ярко выраженной клиникой перитонита 14 больных (10,8 %) были сразу оперированы, диагноз перфорации подтвержден.

В группе пациентов, у которых ФГДС не проводилась, расхождение предоперационного и операционного диагнозов было выявлено у 13 больных (22,4 %). По результатам обследования 4 (6,9 %) из них были выставлены острый панкреатит, спаечная кишечная непроходимость, язва желудка, осложненная кровотечением и пенетрацией в печеночно-двенадцатиперстную связку, острый аппендицит. С диагнозом острый панкреатит, подозрение на перфоративную язву луковицы двенадцатиперстной кишки был оперирован 1 пациент. У всех этих 5-и больных интраоперационно были установлены диагнозы перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

По данным разных авторов, до 14,4 % пациентов направляются на операцию с ошибочными диагнозами: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, перитонит неясной этиологии [9, 34, 42, 88, 140, 191]. У женщин частота ошибочных предоперационных диагнозов достигает 22,9 % [120]. С.С. Юдин (1965) указывал на дифференциальные трудности только у мужчин, ибо они одинаково подвержены и прободным язвам, и аппендицитам, среди женщин прободные язвы встречаются в 1-2 % случаев. У больных пожилого и старческого возраста расхождение предоперационного и интраоперационного диагнозов колеблется от 14 до 34 %, помимо острой абдоминальной хирургической патологии выставляются диагнозы экссудативного плеврита, инфаркта миокарда [14, 18].

Один больной был взят на операцию с диагнозом перфоративной язвы желудка, выставленным на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных физикального обследования и наличия газа под куполом диафрагмы при обзорной рентгенографии органов брюшной полости, ФГДС не выполнялась. При ревизии органов брюшной полости перфорации язвы желудка у него не было найдено, а обнаружено перфоративное отверстие по задней стенке пилорического канала, которое ушито.

А у 4 человек (6,9 %), взятых на оперативное лечение с диагнозом перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, интраоперационно были выставлены диагнозы пенетрации язвы в поджелудочную железу (1 случай), рак желудка с перфорацией (2 случая), перфорация поперечно-ободочной кишки (1 случай).

Разными авторами описываются случаи, когда больным с предоперационным диагнозом перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки во время операции устанавливался спонтанный разрыв пищевода [78, 117, 147, 172].

Острый аппендицит, острый холецистит, заворот желчного пузыря, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, каллезные язвы двенадцатиперстной кишки, дивертикул, забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки, полный поперечный отрыв желудка от двенадцатиперстной кишки на месте язвы, пневмония были клиническими диагнозами у больных, взятых на операцию с перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки [24, 25, 65, 72, 79, 88, 119, 135, 150, 153, 174].

Описаны единичные случаи, когда пациентам с предполагаемой перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки устанавливались перфорация дивертикула прямой кишки [107], флегмонозная ангина, окологлоточный абсцесс с прорывом в средостение и плевральную полость, медиастенит, плеврит [2], почечная колика [88], флегмонозный гастрит, перигастрит, гнойный оментит [155], перфорация эхинококковой кисты в брюшную полость [99], перфорация рака толстой кишки [201].

Наличие двух язв желудка и двенадцатиперстной кишки и одновременное их прободение является редким осложнением язвенной болезни [55, 122,165].

У двух больных первой группы было по две одновременные перфорации язв желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, до операции у 1 пациента не был диагностирован декомпенсированный стеноз привратника, что привело к развитию осложнений и потребовало релапаротомий в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде у 7 больных (12,1 %) были следующие осложнения: отек легких; кровотечение из места ушивания язвы луковицы двенадцатиперстной кишки; заворот тощей кишки; тонко-толстокишечный свшц; неушитая прободная «целующаяся» язва задней стенки пилорического отдела желудка, пенетрировавшая в поджелудочную железу, несостоятельность швов на месте ушивания, абсцесс сальниковой сумки, эвентрация, разлитой гнойный перитонит, реактивный панкреатит; декомпенсированный стеноз привратника; абсцесс передней брюшной стенки.

Кровотечение из язвы в послеоперационном периоде описывает Р. Cougard с соавт. (2000). Сочетание перфорации язвы и стеноза описывают многие исследователи [9, 26, 33, 81, 102, 111, 118, 141, 146, 184].

Некоторые осложнения послеоперационного периода потребовали оперативного вмешательства у 5 пациентов (8,6 %) первой группы. Заворот тощей кишки, возникший в первые сутки послеоперационного периода был устранен при релапаротомии у одного больного. На 10-е сутки послеоперационного периода было выполнено разобщение тонко-толстокишечного свища одному пациенту. С невыявленной во время первой операции одновременной перфорацией двух язв пилорического отдела желудка на 13-е сутки послеоперационного периода одному больному было произведено ушивание язв задней и передней стенок желудка, марсупиализация сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости. На 17-е сутки послеоперационного периода одному больному с недиагностированным ранее декомпенсированным стенозом привратника был наложен задний гастроэнтероанастомоз на короткой петле. И на 24-е сутки послеоперационного периода одному пациенту был вскрыт и дренирован абсцесс передней брюшной стенки.

Применение в диагностике перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ФГДС могло бы выявить две перфорации «целующихся» язв пилорического отдела желудка и декомпенсированный стеноз привратника, а, следовательно, не развились бы вышеперечисленные осложнения и не возникла бы необходимость в повторном оперативном лечении.

Умерло 4 больных (6,9 %) первой группы.

В течение первых суток нахождения в стационаре умер 1 пациент. Причиной смерти был разлитой тотальный фибринозно-гнойный перитонит. На 10-е сутки послеоперационного периода и нахождения в стационаре умер 2-й больной с перфорацией язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, разлитым фибринозно-гнойным перитонитом, стенозом привратника и развившимся отеком легкого. На 17-е сутки умер 3-й пациент со стриктурой терминального отдела холедоха, язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией и пенетрацией в печеночно-двенадцатиперстную связку, разлитым серозно-фибринозным перитонитом. И на 20-е сутки умер 4-й пациент с «целующимися» перфорировавшими язвами пилорического отдела желудка, абсцессом сальниковой сумки, разлитым фибринозно-гнойным перитонитом, эвентрацией, синдромом полиорганной недостаточности.

Во второй группе всем 72 больным с целью диагностики перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки была выполнена ФГДС. Из них мужчин было 63 (87,5 %), женщин 9 (12,5 %).

Эндоскопический осмотр верхних отделов желудочно-кишечного тракта больных проводился только в условиях стационара, при наличии дежурной операционной бригады. В случаях подтверждения перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки больным сразу выполнялось оперативное лечение.

При ФГДС у пациентов устанавливался диагноз перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, локализация и диаметр перфоративного отверстия, наличие второй язвы (у 10 пациентов - 13,9 %), одновременной перфорации двух язв двенадцатиперстной кишки.

Основными эндоскопическими признаками перфорации являются резкое усиление болей в момент инсуффляции воздуха, плохое расправление полости желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие острых воспалительных явлений в полости язвы, отсутствие дна язвы, то есть наличие перфоративного отверстия. Появление пневмоперитонеума после ФГДС при обзорной рентгенографии органов брюшной полости является абсолютным признаком перфорации, так как обнаружить перфоративное отверстие при эндоскопическом исследовании иногда не удается.

При ФГДС диагноз прободной язвы точно был установлен у 41 больного (56,9 %). Следует сказать, что 7 (9,7 %) из них были направлены на ФГДС с диагнозом острый панкреатит, обследование; данных за перфорацию гастродуоденальной язвы на момент осмотра хирургом приемного отделения у них не было. У 5 пациентов (6,9 %) было сочетание перфорации язвы с кровотечением, у 2 пациентов (2,8 %) была перфорация раковой опухоли желудка.

Перфорация рака желудка описывается разными авторами и может быть первым симптомом данного заболевания [13, 84, 136, 148, 164, 182, 212, 213], точный диагноз перфорации злокачественной опухоли позволяет хирургу до операции решить вопрос об объеме оперативного вмешательства, сформировать более опытную операционную бригаду.

У 21 больного (29,2 %) перфорация язвы была заподозрена, а у 10 больных в ходе ФГДС прямых данных за перфорацию гастродуоденальной язвы не было, из-за отека, деформации стенки органа, большой глубины язвы исключить перфорацию было нельзя. Таким образом, у 31 больного (43,1 %) из-за отека и деформации привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, глубины язвы при ФГДС исключить или подтвердить диагноз перфорации язвы не представлялось возможным. Кроме этого, при выполнении им обзорной рентгенографии органов брюшной полости до ФГДС газа под куполом диафрагмы обнаружено не было. Эти пациенты после ФГДС были повторно направлены на обзорную рентгенографию органов брюшной полости. При повторной рентгенографии органов брюшной полости газ под куполом диафрагмы был выявлен у 26 больных (83,9 %), диагноз перфоративной язвы у них также подтвержден в ходе операции.

У этих больных при инсуффляции при ФГДС в полость желудка и двенадцатиперстной кишки воздух через невидимое за счет отека и деформации стенки органа, глубины язвы перфоративное отверстие поступал в свободную брюшную полость и обнаруживался при обзорной рентгенографии органов брюшной полости, что является достоверным в диагностике перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

У остальных 5 пациентов (16,1 %) газа в брюшной полости при повторной обзорной рентгенографии органов брюшной полости после ФГДС обнаружено не было. Для подтверждения прободения язвы 2 из них была выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлен перитонит, причиной которого была прикрытая большим сальником перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, произведена лапаротомия и ушивание язвы. Для уточнения диагноза 3 больных находились под динамическим наблюдением в хирургическом отделении в течение 2 часов, диагностическая лапароскопия им не проводилась, при нарастании симптомов перитонита были оперированы по поводу прикрытой большим сальником перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

При ФГДС у 10 больных (13,9 %) было выявлено наличие двух язв, одна из которых перфорировала, а у одного из них перфорация была сразу двух «целующихся» язв.

Сочетание перфорации язвы с кровотечением встречается в 0,87,8 % случаев [26, 31, 33, 56, 59, 81, 118, 126, 162, 195], что мы наблюдали у 7 пациентов (9,7 %). У 6 больных и перфорацией, и кровотечением осложнилась одна язва. У 3 пациентов на момент осмотра определялось кровотечение из язвы, у 4 пациентов продолжающегося кровотечения не было, но были признаки состоявшегося кровотечения. Клиническая симптоматика при одновременной перфорации и кровотечении из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки стертая, болевой синдром умеренный, отсутствует выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки из-за ощелачивания излившегося желудочного содержимого кровью [126], что и наблюдалось у наших пациентов, до ФГДС ни у одного из них сочетание перфорации и кровотечения установлено не было.

Своевременная диагностика этих осложненний язвенной болезни чрезвычайно важна, так как летальность при сочетании перфорации и кровотечения возрастает до 19-72 % [59, 81, 118, 126]. По данным В.Г. Плеппсова с соавт. (1991) летальность увеличивается из-за недиагностирования сочетания этих двух осложнений. В наших случаях все больные с перфорацией и кровотечением из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выздоровели, у всех го них сочетание было установлено до операции при ФГДС.

А.П. Подоненко-Богданова, Н.П. Лиховид (1985), Л.А. Муравьева, Е.Ю. Волков (1989), В.И. Петров с соавт. (1994) указывают на возможность кровотечения как из перфорировавшей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, так и из второй язвы, что и наблюдалось у наших больных.

Был проведен сравнительный анализ показателей первой и второй групп больных (табл. 15).

Средний койко-день в первой группе больных составил 14,02±1,84 дня, во второй группе больных - 13,49±1,73 дня. Фактически вычисленный критерий Стьюдента « t » меньше табличного, сохраняется нулевая гипотеза; достоверного различия между средним койко-днем первой и второй групп нет (Р > 0,05).

Среднее время с момента поступления и до начала оперативного вмешательства в первой группе больных составляло 63,27±3,39 минут, во второй группе больных - 74,91 ±3,66 минут. Заметного удлинения процесса постановки диагноза не происходило. Показатель достоверности « t » ниже коэффициента Стьюдента, достоверного различия между данными параметрами нет (Р > 0,05).

Кроме перфорации гастродуоденальной язвы у 49 пациентов (68,1 %) второй группы при фиброгастродуоденоскопии выявлялась сопутствующая патология пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - поверхностный эзофагит, эрозивный эзофагит, дивертикул пищевода, эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит, анастомозит, отек и деформация антрального отдела желудка, привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

В первой группе больных несовпадение предоперационного и интраоперационного диагнозов было установлено у 13 пациентов (22,4 %), во второй группе 3 больных (4,2 %) были взяты на оперативное лечение с диагнозом перитонит неясной этиологии. Фактически вычисленный критерий Стьюдента выше табличного, различие достоверно (Р < 0,05).

При сравнении характера и степени распространенности перитонита существенных отклонений в первой и второй группах выявлено не было. При статистической обработке данных фактически вычисленный показатель достоверности « t » меньше коэффициента

Стьюдента, достоверного различия характера и степени распространенности перитонита у пациентов первой и второй групп нет (Р > 0,05).

При бактериологическом исследовании содержимого брюшной полости роста микрофлоры не было выявлено у 53 больных (91,4 %) первой группы и у 66 больных (91,7 %) второй группы; у 2 пациентов первой группы и у 1 больного второй группы выявлен умеренный рост Е. coli; у 1 пациента первой группы и у 2 больных второй группы слабый и умеренный рост Klebsiella pneumonia; у 1 пациента первой группы и у 1 пациента второй группы умеренный рост Enterobacter aerogenis; у 1 больного первой группы и у 2 пациентов второй группы слабый и умеренный рост Staphylococcus epidermitidis. Показатель достоверности « t » меньше табличного, различие между группами недостоверно (Р > 0,05).

Достоверного влияния ФГДС на характер и распространение перитонита выявлено не было.

Летальность в первой группе больных составила 6,9 %, во второй группе - 4,2 %. Смерть одного больного первой группы была связана с ^диагностированным до операции вторым перфораторным отверстием. Фактический вычисленный показатель достоверности « t » ниже табличного коэффициента Стьюдента, достоверного различия между летальностью в первой и второй группах нет (Р > 0,05).

Таким образом, проведенное сравнение демонстрирует преимущества и возможности применения ФГДС в диагностике перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. ФГДС не увеличивает срок пребывания пациента в стационаре и время процесса диагностики, позволяет выявить сопутствующую патологию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и решить вопрос об объеме оперативного вмешательства, не влияет на характер и степень распространения перитонита и не увеличивает долю летальных исходов.

Своевременная диагностика перфорации язвы желудка позволяет выполнить лапароскопическое ушивание перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, что является современным методом хирургического лечения данного осложнения язвенной болезни [30, 75, 91, 108, 109, 124, 149,166, 169, 203, 204, 231].

Использование ФГДС для диагностики перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки и после ФГДС обзорной рентгенографии органов брюшной полости в сложных случаях является современной тактикой процесса постановки диагноза.

Применение в сложных для диагностики перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки случаях диагностической лапароскопии позволяет поставить правильный диагноз и своевременно оказать хирургическое лечение.

Список литературы диссертационного исследования Кочергина, Екатерина Сергеевна, 2005 год

1. Абдулжавадов И.М. Вынужденное консервативное лечение перфоративной язвы желудка // Хирургия. 1990. - № 3. - С. 101.

2. Абросимов И.П. Прорыв абсцесса парафарингеального пространства в средостение и плевральные полости, симулировавший прободную язву желудка // Вестн. хирургии им. Грекова. 1986. - Т. 136, № 6. - С. 82.

3. Агеев А.К. Значение инфекции в развитии острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии им. Грекова. 1984. - Т. 133, №9. с. 16-21.

4. Акжигитов Г.Н., Хахалев В.П., Агаметов Э.А. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки у детей // Хирургия. 1986. - № 8. - С. 51-54.

5. Арановская Н.А., Зисман А.Е., Олейников И.Ю. Гигантский трихобезоар желудка, осложненный перфоративной язвой // Хирургия. 1985.-№10.-С. 106-107.

6. Астапенко В.Г., Максимов С.С. Ошибки и осложнения в хирургии «острого живота». Минск: Выш. школа, 1982. - 189 с.

7. Атанов Ю.П. Лапароскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости // Вестн. хирургии им. Грекова. 1981. - Т. 126, № 5. - С. 9-14.

8. Бактериологические особенности перитонита при перфоративных гастродуоденальных язвах / Ю.М. Стойко, С.И. Перегудов, А.А. Курыгин, И.Н. Есютин // Вестн. хирургии им. Грекова 2001. - Т. 160, № 4. - С. 50-53.

9. Бачев И.И. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:влияние локализации на течение заболевания и прогноз // Вестн. хирургии им. Грекова. 1992. - № 2. - С. 127-130.

10. Бачев И.И. Хирургическое лечение острых осложнений гастродуоденальных язв // Хирургия. 1991. - № 9. - С. 134-137.

11. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. — М.: Медицина, 2002. 424 с.

12. Богоев Д.Н., Восканян Э.А. Ранние острые хирургические заболевания брюшной полости после операций на сердце // Хирургия. 1982. - № 2. - С. 63-66.

13. Бойко Э.К. О частоте и патоморфологии рака желудка по материалам секций прозектур г. Ленинграда за 1954-1958 года // Материалы 2-ой Молдавской республ. конф. онкологов и 3-ей Республ. конф. рентгенологов и радиологов. Кишинев. - 1961. - С. 83-86.

14. Бойцов Н.И., Верушкин Ю.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки у больных старше 60 лет // Вестн. хирургии им. Грекова. 1985. - Т. 135, № 9. с. 115-118.

15. Бородинов В.П. Сочетание перфоративной язвы желудка с гангренозным аппендицитом // Вестн. хирургии им. Грекова. 1996. -Т. 155, №5.-С. 91.

16. Бриль Ю.В. Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки и желудка при полном обратном расположении внутренних органов // Вестн. хирургии им. Грекова. 1998. - Т. 157, № 3. - С. 87.

17. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь: современные представления о патогенезе, диагностике, лечении. М.: Медицина, 1987. - 288 с.

18. Вилявин Г.Д., Велиев М.О. Лечение осложненных форм язвеннойболезни у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1985. -№ 2. - С. 15-19.

19. Вихриев Б.С. Острые хирургические заболевания органов пищеварения у обожженных. JL: Медицина, 1985. - 168 с.

20. Внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки / А.Ф. Черноусое, A.M. Ануфриев, A.M. Корчак и др. // Хирургия. 1987. - № 5. -С. 42-47.

21. Гайструк В.В., Пономарев А.П., Слободянюк Г.И. Перфорация язвы желудка в раннем послеродовом периоде // Вестн. хирургии им. Грекова. 1980. - № 8. - С. 81-82.

22. Галкин Р.А., Яковлев О.Г., Лещенко И.Г. Хирургические болезни пожилых. Самара: ГТТ «Перспектива», 1999. - 187 с.

23. Гастродуоденальные изъязвления и их осложнения при трансплантации почки / Л.В. Поташов, А.А. Протасов, И.П. Кудреватых и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1983. - Т. 131, № 7. - С. 122-124.

24. Глухов В.И., Чекунова Е.В., Кожевников В.А. Клиника и лечение острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка // Хирургия. 1987. - № 3. - С. 35-37.

25. Гонтарь А.И. Заворот желчного пузыря // Хирургия. 1997. - № 7. - С. 29-30.

26. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Егоров Н.В. Возможности улучшения результатов оперативного лечения больных перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии им. Грекова. -1986. Т. 137, № 11. - С. 96-101.

27. Градусов Е.Г., Комаров Н.В. Перфоративная язва желудка у ребенка // Хирургия. 1986. - Х« 8. - С. 136.

28. Григович И.Н., Григович Л.Н. Осложнения со стороны ЖКТ у детейпри глюкокортикоидной терапии // Хирургия. -1977. № 4. - С. 113-115.

29. Григорьев П. Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1986. - 224 с.

30. Гринберг А.А., Шаповальянц С.Г., Мударисов P.P. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв // Хирургия. 2000.- № 5. - С. 4-6.

31. Гумеров А.А., Ишимов Ш.Л., Тыртышная Л.В. Перфорация и кровотечение при «целующихся» язвах двенадцатиперстной кишки у ребенка // Вестн. хирургии им. Грекова. 1990. - Т. 144, № 4. -С. 68-69.

32. Датхаев Ю.И. Лекции по абдоминальной неотложной хирургии. Душанбе: Маориф, 1987. 272 с.

33. Дзикович В.В. Лечение больных с прободной гастродуоденальной язвой // Хирургия. 1990. - № 7. - С. 25-27.

34. Диагностика и хирургическая тактика при перфоративной гастродуоденальной язве / Т.Ш. Магдиев, В.Д. Кузнецов, В.А. Шипилов, В.А. Вензик // Вестн. хирургии им. Грекова. 1989. - Т. 143, № 10. - С. 17-20.

35. Диагностика и хирургическое лечение при постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки / Г.К. Жерлов, О.Н. Фурсова, И.О. Гибадулина и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 2001. - Т. 160, № 1. -С. 21-24.

36. Диагностическая лапароскопия у беременных / Д.П. Черепянцев, М.Г. Щетинин, М.Э. Соколов и др. // Хирургия. 2000. - № 9. - С. 30-31.

37. Желудочно-кишечные осложнения после аорто-коронарного шунтирования / А.П. Семагин, С.М. Хохлунов, Г.А. Павлова и др. //

38. Вестн. хирургии им. Грекова. 1998. - Т. 157, № 4. - С. 75-78.

39. Жеребцова Р.В., Пономарев А.А. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у детей // Хирургия. 1977. - № 12. - С. 13-17.

40. Зайцев В.В., Бохна С.М. Перфоративная язва желудка при безоаре // Вестн. хирургии им. Грекова. 1991. - Т. 146, № 6. - С. 41-42.

41. Зайцев В.Т., Кононенко Н.Г., Сытник A.JI. Послеоперационные осложнения у больных с перфоративной гастродуоденальной язвой // Клинич. хирургия. 1998. - № 1. - С. 7-8.

42. Закомерный А.Г. Особенности осложнений язвенной болезни у детей // Хирургия. 1995. - № 4. - С. 54-55.

43. Зиневич В.П., Бабкин В .Я., Андреев А.В. Пути уменьшения летальности при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии им. Грекова. 1989. - Т. 142, № 6. — С. 12-16.

44. Ибадов И.Ю., Сулайманов Ш.Р. Моторно-эвакуаторная и кислотопродуцирующая функции желудка у больных осложненной язвенной болезнью, сочетающейся с тиреотоксикозом // Вестн. хирургии им. Грекова. 1995. - Т. 154, № 4-6. - С. 22-23.

45. Икматов А.А. Перфорация «немой» язвы двенадцатиперстной кишки у больного после операции на сердце // Вестн. хирургии им. Грекова. -1990. Т. 145, № 11. - С. 147-148.

46. Кадышев Ю.Г. Возможности диагностической микролапаротомии в неотложной хирургии органов брюшной полости // Вестн. хирургии им. Грекова. 1999. - Т. 158, № 3. - С. 60.

47. Кадышев Ю.Г. Диагностика и хирургическое лечение при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии им. Грекова. 2001. - Т. 160, № 3. - С. 89.

48. Кадышев Ю.Г., Литвинов П.Г., Кадышев А.Ю. Применение лапароцентеза и гастрофиброскопии в диагностике перфоративной язвы пидородуоденальной зоны // Клинич. хирургия. 2001. — № 1. -С. 53-54.

49. Канаев Д.И. Консервативное лечение перфоративной язвы желудка // Вестн. хирургии им. Грекова. 1987. - Т. 139, № 8. - С. 53.

50. Кистозный пневматоз тонкой кишки в сочетании с осложненной язвой двенадцатиперстной кишки / В.З. Маховский, Б.Т. Ованесов, Л.У. Мадагов, Э.А. Бондаренко // Хирургия. 1998. - № 1. - С. 48-49.

51. Клиническая хирургия / Под ред. Р. Кордена и Л. Найхуса: Пер. с англ. М.: Практика, 1998. - 716 с.

52. Клиническая хирургия: Справочное руководство / В.Л. Анзимиров, А.П. Баженова, В.А. Бухарин и др.; под ред. Ю.М. Панцырева. М.: Медицина, 1988. - 640 с.

53. Козлов В.А., Карачев П.Д. Ваготомия в лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии им. Грекова. 1990. - Т. 145, № 7. - С. 22-25.

54. Комаров Н.В., Маслагин А.С., Комаров Р.Н. Хирургическое лечение больных с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях районной больницы // Вестн. хирургии им. Грекова. 2001. - Т. 160, № 2. - С. 104-106.

55. Константинов П.И. Перфорация желудка у новорожденного // Вестн. хирургии им. Грекова. 1992. - № 7-8. - С. 81.

56. Корнеев А.И. Случай одновременного прободения двух язв желудка // Хирургия. 1959. - № 12. - С. 88-89.

57. Кочнев О.С., Тохчуков И.С., Тихомиров В.А. Диагностика и лечение прободных гастродуоденальных язв // Хирургия. 1983. - № 10. - С.61.65.

58. Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2001.-458 с.

59. Кургузов О.П., Надарая В.М., Меликов О.Ю. Сочетание прободной язвы двенадцатиперстной кишки и острого инфаркта миокарда // Хирургия. 2000. - № 2. - С. 60-61.

60. Курыгин А.А., Перегудов С.И., Гулуа Ф.И. Хирургическое лечение больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии им. Грекова. 1998. - Т. 157, № 4. - С. 24-27.

61. Кутяков М.Г., Баскаков В.А., Свитич Ю.М. Лечение прободных гастродуоденальных язв // Хирургия. 1985. - № 10. - С. 10-12.

62. Лакин Г.Ф. Биометрия. -М.: Высш. шк., 1990. 352 с.

63. Лапароскопические операции в неотложной хирургии / Б.К. Щуркалин, А.Г. Кригер, А.П. Фаллер и др. // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 43-46.

64. Лапароскопия в диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полости / В.А. Овчинников, В.И. Марченко, О.И. Колобова, Н.Г. Соколова // Вестн. хирургии им. Грекова. 1985. - Т. 135, № 10. -С. 21-25.

65. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита / А.С. Ермаков, И.А. Жарахович, Н.И. Мосиенко, И.М. Норман // Хирургия. 1987. - № 3. -С. 37-40.

66. Лапароскопия в дифференциальной диагностике острого живота / Р.А. Бурова, Р.Ю. Тронин, Ю.А. Нестеренко, А.А. Гринберг // Хирургия. -1994. -№3.~ С. 16-20.

67. Лапароскопия при перфоративных гастродуоденальных язвах / Б.К. Щуркалин, А.Г. Кригер, А.П. Фаллер, К.Э. Ржебаев//Вестн. хирургииим. Грекова. 1998. - Т. 157, № 3. - С. 69-72.

68. Лемешко З.А., Селиванов В.И., Никуличева В.И. Ультразвуковая диагностика перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2001. -Т. 11, № 1. — с. 33-38.

69. Лечение прободных пилородуоденальных язв / Л.Г. Заверный, Ю.Н. Мохнюк, Ю.Ф. Малиновский и др. // Хирургия. 1988. - № 5. -С. 43-47.

70. Лобжанидзе Г.В. Клиника и хирургическое лечение постбульбарных язв / Хирургия. 1989. - № 10. - С. 29-34.

71. Луцевич Э.В., Астапенко В.Г., Белов И.Н. Руководство по гастроинтестинальной эндоскопии. — Минск: Вышэйш. школа, 1990. -303 с.

72. Луцевич Э.В., Орловский С.П., Шиндяйкин А.П. Перфорация стрессовых язв двенадцатиперстной кишки в экстремальных условиях высотного восхождения // Хирургия. 1985. - № 10. - С. 44-46.

73. Магдиев Т.Ш. Кузнецов В.Д. Врачебные ошибки при остром холецистите // Вестн. хирургии им. Грекова. 1981. - Т. 127, № 11. - С. 117-120.

74. Магдиев Т.Ш., Северенко Н.В. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 54-55.

75. Максимов Ю.М., Малюжко А.И., Лосев Ю.А. Перфорация язвы желудка в эхинококковую кисту печени // Хирургия. 1982. - № 1. - С. 105-106.

76. Малоинвазивные технологии в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.М. Тимербулатов, А.Г. Хасанов, P.P. Фаязов и др. // Хирургия. 1999. - № 5. - с. 21-23.

77. Мамедов И.М., Алиев С.А. Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полости у психически больных // Хирургия. -1989.-№8.-С. 68-71.

78. Мизаушев Б.А. Хирургическая тактика у больных острыми заболеваниями органов брюшной полости, отягощенных сахарным диабетом // Вестн. хирургии им. Грекова. 1990. - Т. 144, № 4. - С. 118-119.

79. Мирошников Б.И., Белый Г.А. Повреждения пищевода // Вестн. хирургии им. Грекова. 1998. - Т. 157, № 6. - С. 68-71.

80. Мороз И.М., Юрмин Е.А., Король А.Е. Диагностика и лечение закрытых внебрюшинных разрывов двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии им. Грекова. 1983. - Т. 130, № 4. - С. 121-124.

81. Муллакандов С.А. Оперативное лечение острых язв желудочно-кишечного тракта у обожженных // Хирургия. 1985. - № 5. - С.55-57.

82. Муравьева JI.A., Волков Е.Ю. Сочетание перфорации с другими осложнениями язвенной болезни // Вестн. хирургии им. Грекова. 1989. -Т. 143, №7.-С. 58-59.

83. Муратов И.Д., Кузьмичев П.П., Ниман А.Д. Перфоративная язва желудка у детей // Хирургия. 1999. - № 1. - С. 57.

84. Мыш Г.Д., Прохоров Ю.М., Ладыгин В.И. Очерки клинической хирургии. Новосибирск: Наука, 1979. - 262 с.

85. Мышкин К.И., Алипов В.В. Осложненные формы рака желудочно-кишечного тракта в неотложной хирургии // Вестн. хирургии им. Грекова. 1981. - Т. 126, № 4. - С. 45-49.

86. Найхус Л.М., Вителло Дж.М., Конден Р.Э. Боль в животе: Пер. с англ. -М.: Бином, 2000. 320 с.

87. Нейков Г.Н., Мингазов И.Т. Перфоративная язва желудка идвенадцатиперстной кишки у детей // Вестн. хирургии им. Грекова. -1989.-Т. 142, №3,-С. 70-71.

88. Неймарк И.И. Атипичные перфорации гастродуоденальных язв // Хирургия. 1983. - № 2. - С. 20-23.

89. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. -М.: Медицина, 1972. 279 с.

90. Неймарк И.И. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у молодых людей и детей // Вестн. хирургии им. Грекова. 1989. - Т. 142, №2.-С. 18-20.

91. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. / Под ред. Дж. Э. Тинтиналли, P.J1. Кроума, Э. Руиза. -М.: Медицина, 2001. 1016 с.

92. Непосредственные результаты лапароскопического лечения при перфоративных гастродуоденальных язвах / JI.B. Поташов, В.В. Васильев, В.М. Сарванский и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. — 1999.-Т. 158, №6.-С. 9-11.

93. Нестеров С. С. Хирургическое лечение некоторых осложнений гормонотерапии // Хирургия. 1975. - № 8. - С. 99-101.

94. Никишин В.К. Организация неотложных эндоскопических и рентгенологических исследований при острых хирургических заболеваниях и повреждениях живота // Вестн. хирургии им. Грекова. — 1984.-Т. 132, №5.-С. 115-117.

95. Нифантьев О.Е. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Красноярск: Изд-во ун-та, 1987. - 136 с.

96. Новиков К.В., Мовчан К.Н., Овсиенко Б.Ф. Повторные перфорации после ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии им. Грекова. 1990. - Т. 145, № 7. - С. 115-117.

97. Нуритдинов Х.Н. Перфорация язвы желудка у новорожденного // Вестн.хирургии им. Грекова. 1983. - Т. 131, № 8. - С. 77.

98. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практическое руководство. М.: Мед. литература, 1999. - Т. 1. - 560 с.

99. Ордабеков С.О., Овсянников А.С. Перфорация эхинококковой кисты в брюшную полость // Хирургия. 1986. - № 3. - С. 66-68.

100. Осложнения со стороны органов пищеварения после аллотрансплантации почки / В.Ю. Клейза, П.В. Нарбутас, Г.А. Калуйна, Б.Э. Дайнис // Хирургия. 1982. - № 4. - С. 88-90.

101. Осложненные гастродуоденальные язвы у ревматологических больных /

102. B.Г. Барашков, Т.Г. Шемеровская, П.В. Сергеев, В.Е. Бокованов // Вестн. хирургии им. Грекова. 1998. - Т. 157, № 4. - С. 28-31.

103. Особенности геликобактериоза при гастродуоденальных язвах и их осложнениях / JI.B. Поташов, В.П. Морозов, В.М. Сарванский и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1999. - Т. 158, № 4. - С. 22-24.

104. Особенности клинического течения, особенности и результаты лечения прикрытых перфораций гастродуоденальных язв / И.И. Неймарк, В.А. Овчинников, В.И. Марченко, В.А. Глазков // Хирургия. 1987. - № 5.1. C. 31-35.

105. Острая абдоминальная хирургическая патология (избранное) / P.M. Евтихов, В. А. Журавлев, A.M. Шулутко и др. Иваново: Изд-во МИК, 2000.-455 с.

106. О хирургических заболеваниях желудка у детей / H.J1. Кущ, A.M.

107. Андреев, А.Д. Тимченко, В.П. Кононученко // Вестн. хирургии им. Грекова. 1980. - № 2. - С. 110-114.

108. Парганенко В.П. Перфорация дивертикула прямой кишки // Вестн. хирургии им. Грекова. 1983. - Т. 130, № 2. - С. 71-72.

109. Первый опыт закрытия перфоративного отверстия пилородуоденальной зоны препаратом «Тахокомб» без предварительного ушивания / В.А. Горский, Б.К. Щуркалин, А.П. Фаллер и др. // Хирургия. 1999. - № 8. -С. 60-61.

110. Перспективы использования комбинированной эндохирургии прободных язв / С.А. Совцов, В.Ю. Подшивалов, А.Г. Киселев и др. // Эндоскоп, хирургия. 2001. - Т. 7, № 5. - С. 32-33.

111. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки в ущемленной пупочной грыже / Ю.Г. Кадышев, А.Ю. Кадышев, Ю.В. Коленда и др. // Хирургия. 2000. - № 6. - С. 53.

112. Перфоративные пилорические и препилорические язвы / В.И. Петров, Б.А. Наумов, О.Э. Луцевич и др. // Хирургия. 1994. - № 3. - С. 8-12.

113. Перфорация гастродуоденальной язвы на фоне гормонального лечения вирусного гепатита / Б.А. Ибрагимов, В.И. Цой, Б.А. Гафаров, Б.Т. Сангилов // Хирургия. 1992. - № 4. - С. 91-92.

114. Перфорация двенадцатиперстной кишки, перикардит и пневмоторакс у новорожденного / А.А. Гумеров, Р.Ш. Хасанов, Г.Г. Латыпова и др. // Хирургия. 1999. - № 2. - С. 57.

115. Перфорация органов верхнего отдела ЖКТ при фиброэндоскопии / Г.Н. Суетин, О.Ю. Кушниренко, В.В. Семенов, В.В. Голубев // Вестн. хирургии им. Грекова. 1987. - Т. 139, № 11. - С. 122-123.

116. Перфорация язвы желудка, ущемленного в диафрагмальной грыже / Т.А. Кадощук, В.Ф. Литвинов, А.А. Луговой, П.Л. Потолочный // Вестн. хирургии им. Грекова. 1981. - Т. 126, № 1. - С. 90-91.

117. Пленпсов В.Г., Ладнюк Б.П., Забросаев B.C. Анализ летальности при прободных гастродуоденальных язвах // Вестн. хирургии им. Грекова.1991.-Т. 146,№3,-С. 11-13.

118. Погодина А.Н., Абакумов М.М. Механические проникающие повреждения пищевода // Хирургия. 1998. - № 10. - С. 20-24.

119. Подоненко-Богданова А.П., Лиховид Н.П. Прободные гастродуоденальные язвы, сочетающиеся с другими заболеваниями. -Киев: Здоров'я, 1985. 72 с.

120. Полухин С.И., Кузьменко Л.М. Перфоративный аппендицит, осложненный разлитым перитонитом, при внутрибрыжеечном расположении червеобразного отростка // Вестн. хирургии им. Грекова. 1988. - Т. 141, № 12. - С. 39-40.

121. Пономарев А.А., Семин В.Н., Чудин С.В. Перфоративные гастродуоденальные язвы у женщин // Вестн. хирургии им. Грекова.1992. № 2. - С. 242-247.

122. Прободение гастродуоденальных язв на фоне неврологических и психических болезней / Ф.К. Папазов, А.П. Подоненко-Богданова, Б.И. Кондратенко, В.В. Бойцова// Хирургия. 1984. - № 3. - С. 88-93.

123. Пушкарский В.М. Одновременная перфорация двух язв желудка // Хирургия. 1984. - № 12. - С. 122-123.

124. Рамазанов P.M., Слюсарев В.Я., Чутов Н.И. Спонтанная перфорацияострой дуоденальной язвы // Вестн. хирургии им. Грекова. 1990. - Т. 145, № 11.-С. 50.

125. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки / С.А. Афендулов, А.Д. Смирнов, Г.Ю. Журавлев, Н.А. Краснолуцкий // Хирургия. 2002. - № 4. - С. 48-51.

126. Результаты лечения перфоративных гастродуоденальных язв в центральной районной больнице / Г.В. Криулин, А.А. Точилов, В.И. Левин, Е.Б. Масленников // Вестн. хирургии им. Грекова. 1990. - Т. 145, № 11.-С. 48-49.

127. Репин В.Н., Возгомент А.О., Осмоловский Г.А. Хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Вестн. хирургии им. Грекова. 1999. - Т. 158, № 3. - С. 61-63.

128. Рзаев Н.А. Вынужденное консервативное лечение перфоративной язвы желудка // Вестн. хирургии им. Грекова. 1983. - Т. 132, № 3. - С. 102.

129. Романенко Н.Я. Лапароцентез в неотложной абдоминальной хирургии // Хирургия. 1986. - № 6. - С. 54-58.

130. Романов В.А. Эндоскопический атлас. М.: Миклош, 2001. - 207 с.

131. Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. B.C. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. М.: Медицина, 1985. - 544с.

132. Руководство по медицине. Диагностика и терапия / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. М.: Мир, 1997. - Т. 1. - 1045 с.

133. Савичевский М.С., Бадаев Ф.И. Острые язвы желудочно-кишечного тракта после операций на сердце // Хирургия. 1983. - № 12. - С. 9293.

134. Садыков Ф.Г., Юлдашев М.Т., Савватиев Э.З. Перфоративная язва желудка у ребенка // Вестн. хирургии им. Грекова. 1993. - № 5-6. - С. 61-62.

135. Сажин В.П., Федоров А.В. Лапароскопическая хирургия. Б. м. : Реком, 1999.-Т. 1.-178 с.

136. Самофалов В.П., Ерофеев Ю.И. Ошибки в диагностике острого аппендицита// Хирургия. 1984. - № 8. - С. 104-107.

137. Самсонов В.А. Опухоли и опухолеподобные образования желудка. -М.: Медицина, 1989. 240 с.

138. Сахаутдинов В.Г., Мурзанов М.М., Хасанов А.Г. Результаты хирургического лечения «немых» язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных прободением // Вестн. хирургии им. Грекова. -1985.-Т. 134, №3,-С. 32-34.

139. Сацукевич В.Н. Клиническое прогнозирование острых осложнений гастродуоденальных язв // Вестн. хирургии им. Грекова. 1987. - Т. 138, № 2. - С. 34-39.

140. Сацукевич В.Н., Шулика А.С., Курыгин А.А. Хирургическое лечение «немых» язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных перфорацией // Вестн. хирургии им. Грекова. 1987. - Т. 138, № 6. - С. 21-24.

141. Семенов В.В., Сипратов В.И., Зиновьев С.В. Результаты хирургического лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1989. - № 10. - С. 94-98.

142. Сиддиков О С., Климинский И.В., Ступин В.А. Осложнения язвенной болезни при пилородуоденальном стенозе // Хирургия. 1985. - № 10. - С. 73-76.

143. Синев Ю.В. Перспективы развития неотложной эндоскопии // Хирургия. 1989. - № 2. - С. 24-28.

144. Смаков Г.М., Барсуков М.Г. Ошибочные лапаротомии в экстренной хирургии // Хирургия. 1997. - № 3. - С. 61-65.

145. Смаков Г.М., Карпов В.И., Локшина И.М. Перфоративная язва желудка тридцатидневной давности // Вестн. хирургии им. Грекова. 1996. - Т. 155, №6.-С. 84-85.

146. Смотров Н.А. Консервативное лечение перфоративных язв желудка // Хирургия. 1985. - № 10. - С. 108.

147. Соченанные осложнения пилородуоденальной язвы и их лечение / Н.М. Зюбрицкий, В.И. Петрук, Н.Н. Слабинский, В.В. Слабинский // Вестн. хирургии им. Грекова. 1987. - Т. 138, № 1. - С. 17-20.

148. Сулиманов Р.А. Повреждения и спонтанные разрывы пищевода // Хирургия. 1999. - № 2. - С. 18-20.

149. Тактика хирурга при прободении кровоточащей раковой опухоли желудка у больных старческого возраста / К.М. Чернов, A.M. Антонов, П.Т. Черватюк и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1999. - Т. 158, № 5.-С. 60-61.

150. Техника лапароскопического ушивания перфоративных пилоробульбарных язв / Л.В. Поташов, В.В. Васильев, В.М. Сарванский и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1999. - Т. 158, № 5. - С. 62-64.

151. Усов Д.В., Синяков А.Г. Тактика лечения осложненных дивертикулов двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии им. Грекова. -1985. Т. 135, № 12.-С. 131-134.

152. Факторы риска при перфоративной гастродуоденальной язве / В.Т. Зайцев, A.M. Тищенко, М.П. Брусницына и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1988. - Т. 141, № 10. - С. 124-127.

153. Факультетская хирургия. Курс лекций / под ред. В.И. Малярчука. М.: Тандем, 2000. - 328 с.

154. Феофилов Г.Л., Глок Р.И., Михалева Н.Ф. Напрасные лапаротомии в неотложной хирургии//Вестн. хирургии им. Грекова. 1982. - Т. 128,l.-C. 135-139.

155. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л.: Медицина, 1982. - 248 с.

156. Флегмона желудка, симулировавшая его перфоративную язву / П. А. Журавлев, О.Г. Арсеньев, С.А. Строганов, А.И. Трофимчук // Вестн. хирургии им. Грекова. 1998. - Т. 157, № 3. - С. 84-85.

157. Ханевич М.Д., Осипов И.С. Лапароскопия в диагностике острых заболеваний органов брюшной полости И Вестн. хирургии им. Грекова. 1990. - Т. 144, № 5. - С. 94-96.

158. Хасанов А.Г., Тимербулатов В.М., Рязапов Р.А. Сочетание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости // Вестн. хирургии им. Грекова. 1989. - Т. 143, № 10. - С. 45-46.

159. Хирургические осложнения язвенной болезни у детей и подростков / В.Ф. Ковальков, Б.М. Краспок, В.Ф. Куликовский и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1991. - Т. 146, № 3. - С. 67-68.

160. Хирургия / Под ред. Ю.М. Лопухина, B.C. Савельева. М.: Гэотар Медицина, 1997. - 1074 с.

161. Хохоля В.П., Полинкевич Б.С., Саенко В.Ф. Острые гастродуоденальные язвы после ваготомии // Вестн. хирургии им. Грекова. 1983. - Т. 131, № 8. - С. 97-100.

162. Хрупкин В.И., Хоменчук А.И. Сочетание перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки с гангренозным аппендицитом и флегмоной дивертикула Меккеля // Вестн. хирургии им. Грекова. -1998. Т. 157, № 1. - С. 79-80.

163. Царев Н.И., Ливанская В.В. Сочетание осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии им. Грекова. 1996. - Т.155, №3.-С. 73-74.

164. Чернов В.Н., Белнк Б.М. Классификация и принципы лечения острого гнойного перитонита // Хирургия. 2002. - № 4. - С. 52-56.

165. Чернов К.М., Антонов A.M., Гриненко Н.Н. Радикальное хирургическое лечение рака желудка, осложненного прободением и кровотечением в старческом возрасте // Хирургия. 1997. - № 4. - С. 69.

166. Шиленок В.Н., Зельдин Э.Я., Приступа Ю.В. Лечение прободных гастродуоденальных язв // Хирургия. 1999. - № 2. - С. 11-13.

167. Щуркалин Б.К., Кригер А.Г., Ржебаев К.Э. Лапароскопическая хирургия в лечении перфоративных гастродуоденальных язв // Вестн. хирургии им. Грекова. 1999. - Т. 158, № 3. - С. 100-102.

168. Экстренная эндоскопия при диагностике перфоративных гастродуоденальных язв / В.Г. Сахаутдинов, А.Г. Хасанов, Г.Н. Ипполитов и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1991. - Т. 146, № 6. с. 43-44.

169. Эргашев Н.Ш., Акмоллаев Д.С., Щербаков Л.Ю. Перфорация желудка у новорожденного // Вестн. хирургии им. Грекова. 1987. - Т. 139, № 7.-С. 116.

170. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.: Медицина, 1965. -269 с.

171. Юрасов С.Е. Спонтанный разрыв абдоминального отдела пищевода // Хирургия. 1999. - № 4. - С. 58.

172. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 376 с.

173. Яремчук А.Я., Мальцев В.Н. Разрывы желудка и двенадцатиперстной кишки на месте язвы // Вестн. хирургии им. Грекова. 1984. - Т. 132, № 3. - С. 100-104.

174. Abdominal ultrasonography reveals the perforation site of duodenal ulcers / T. Yoshizumi, T. Ikeda, S. Ohta et al. // Surg Endosc. 2001. - Vol. 15, № 7.-P. 758.

175. Aerberhard P., Lichtenhahn P., Villeger P. Current status of therapy for gastroduodenal ulcers // Schweiz. Med. Wochenschr. — 1990. Vol. 120, № 4.-P. 467-475.

176. Bersi G., Sackier J.M., Paz-Partlow M.D. Emergency laparoscopy // Am. J. Surg.-1991.-Vol. 161.-P.332.

177. Bickler S.W., Harrison M.W., Campbell J.R. Perforated peptic ulcer disease in children: association of corticosteroid therapy // J. Pediatr. Surg. 1993. -Vol. 28, №6.-P. 785-787.

178. Brandt C.P., Priebe P.P., Eckhauser M.L. Diagnostic laparoscopy in the intensive care patient // Surg. Enclose. 1993. - № 7. — P. 168-172.

179. Canoy D.S., Hart A.R., Todd C.J. Epidemiology of duodenal ulcer perforation: a study on hospital admissions in Norfolk, United Kingdom // Dig. Liver Dis. 2002. - Vol. 34, № 5. - P. 322-327.

180. Changing patterns in perforated peptic ulcer disease / L. Gunshefski, L. Flancbaum, R E. Brolin, A. Frankel // Am. Surg. 1990. - Vol. 56, № 4.1. P. 270-274.

181. Chao T.C., Wang C.S., Chen M.F. Gastroduodenal perforation in cancer patients // Hepatogastroenterology. 1999. - Vol. 46, № 29. - P. 2878-2881.

182. Chen C.H., Yang C.C., Yeh Y.H. Role of upright chest radiography and ultrasonography in demonstrating free air of perforated peptic ulcers // Hepatogastroenterology. 2001. - Vol. 48, № 40. - P. 1082-1084.

183. Conventional surgery in peptic ulcer perforation: indications and procedure / A H. Holscher, C. Gutschow, H. Schafer, E. Bollschweiler // Kongressbd. Dtsch. Ges. Chir. Kongr. 2001. - Vol. 118. - P. 285-288.

184. Diagnostic laparoscopy outside of the operating room / L. Khaitan, E. Chekan, E.J. Brennan, S. Eubanks // Seminars in Laparoscopic Surgery. -1999. Vol. 6, № 1. - P. 32-40.

185. Dobrilla G., Zancanella L., Amplatz S. The need for long-term traetment of peptic ulcer // Aliment. Pharmacol. Ther. 1993. - Vol. 1, suppl. 2. -P. 3-15.

186. Feng C.Y., Hsu W.M., Chen Y. Perforated peptic ulcer in an infant // J. Formos. Med. Assoc. 2001. - Vol. 100, № 2. - P. 131-133.

187. Fries J.F. Non-steroidal anti-inflammatory drug safety: a view from ARAMIS databank // Curr. opinion Rheumatol. 1996. - № 8. - suppl. 1. - P. 3-7.

188. From emergency room to morgue: deaths due to undiagnosed perforated peptic ulcers. Report of four cases with review of the literature / S.J. Cina, W W. Mims, C.A. Nichols, S.E. Conradi // Am. J. Forensic. Med. Pathol. -1994. Vol. 15, № 1. - P. 21-27.

189. Garner J.P., Kumar A. Surgical treatment of drug-induced gastroduodenal perforation // Mil. Med. 2002. - Vol. 167, № 1. - P. 63-66.

190. Gayer G. Perforated peptic ulcer masquerading as gallbladder disease: CT findings // Isr. Med. Assoc. J. 2002. - Vol. 4, № 4. - P. 304-305.

191. Giant perforations of duodenal ulcer / A. Chaudhary, S.M. Bose, N.M. Gupta et дХЛ Indian J. Gastroenterol. 1991. - Vol. 10, № 1. - P. 14-15.

192. Henelt E., Smith S., Dodda H. Pneumogastrography in perforated gastroduodenal ulcers // Amer. J. Surg. 1963. - Vol. 106, № 3. - P. 491.

193. Hunt P.S., Clarke G. Perforation in patients with bleeding ulcer // Aust. N. Z. J. Surg. 1991. - Vol. 61, № 3. -P. 183-185.

194. Jamieson G.G. Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease // World J. Surg. 2000. - Vol. 24, № 3. - P. 256-258.

195. Jarczyk G., Jedzejczyc W. Aspekty epidemidogiczne demograficzne odnoszace sie do chorych z przedziurawionym wrzodem dwunastnicy // Pol. Tyg. Lek. 1996. - Vol. 5. - P. 215-218.

196. Jordan G., De Bakey M., Cooley D. The Role of Resective Therapy in the management of Acute gastroguogenal Perforation // Am. J. Surg. 1963. -№ 3. - P. 396.

197. Jordan P.H.Jr., Morrow C. Perforated peptic ulcer // Surg. Clin. North Amer. 1988. - Vol. 68. - P. 315-329.

198. Kurata J.H., Haile B.M., Elashoff J.D. Sex differences in peptic ulcers disease // Gastroenterology. 1985. - Vol. 88, № 1. - P. 96-100.

199. Kwauk S.T., Baerg J., Zhang D. Perforated colonic carcinoma mimicking perforated peptic ulcer: an argument for full exploration of the stomach and duodenum // Can. J. Surg. 1994. - Vol. 37, № 6. - P. 495-497.

200. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer: a prospective multicenter clinical trial / M L. Druart, R. Van Нее, J. Etienne et al. // Surg. Endosc. -1997.-Vol. 1,№ 10.-P. 1017-1021.

201. Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcers. Results of a retrospective multicentric study. French Society of Laparoscopic Surgery / P. Cougard, C. Barrat, F. Gayral et al. // Ann. Chir. 2000. - Vol. 125, № 8. -P. 726-731.

202. Laws H.L., McKernan J.B. Endoscopic management of peptic ulcer disease // Ann. Surg. 1993. - Vol. 217, № 5. - P. 548-555.

203. Lewis D.C., Hodinott C. Complicated peptic ulcer disease in childhood: an overlooked diagnosis //Br. J. Clin. Pract. 1991. - Vol. 45, № 1. - P. 65.

204. Makela J., Laitinen S., Kairaluoma M.I. Complications of peptic ulcer disease before and after the introductions of H2-receptors antagonists // Hepatogastroenterology. 1992. - Vol. 39. - P. 144-148.

205. Nag A.C., James D. Diagnostic laparoscopy // Am. Surg. 1992. - Vol. 157. P. 490-493.

206. O'Riordain D.S., O'Dwyer P.J., O'Higgins N.J. Perforated duodenal ulcers in elderly patients // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1990. - Vol. 35. - P. 93-94.

207. Patterson-Brown S. The acute abdomen: the role of laparoscopy // Ballieres Clin. Gastroenterol. 1991. - №5. - P. 691-703.

208. Peptic ulcer perforation as the presentation of Zollinger-Ellison syndrome /1. Waxman, J.D. Gardner, R.T. Jensen, P.N. Maton // Dig. Dis. Sci. — 1991. — Vol. 36, №1.-P. 19-24.

209. Perforated duodenal ulcer in a child / A. Mohta, U.K. Shrivastava, B.P. Gupta et al. // Indian Pediatr. 2002. - Vol. 39, № 6. - P. 578-579.

210. Perforated gastric ulcer / A. Wysocki, Z. Biesiada, P. Beben, A. Budzynski // Dig. Surg. 2000. - Vol. 17, № 2. - P. 132-137.

211. Perforation as the first symptom of a gastric carcinoma / R. Fernandez Lobato, J. Alvarez Sanchez, F. Angulo et al. // Rev. Esp. Enferm. Dig. -1994. Vol. 85, № 6. - P. 489-490.

212. Predicting mortality and morbidity of patients operated on for perforatedpeptic ulcers / F.Y. Lee, K.L. Leung, B.S. Lai et al. // Arch. Surg. 2001. — Vol. 136, №1.- P. 90-94.

213. Preoperative sonographic diagnosis of sealed-off perforated gastric ulcer / K.S. Tsai, H P. Wang, G.T. Huang, S.M. Wang // J. Clin. Ultrasound. -1998. Vol. 26, № 5. - P. 269-271.

214. Prospective audit of perforation rates following upper gastrointestinal endoscopy in two regions of England / M.A. Quine, G.D. Bell, R.F. McCloy, H.R. Matthews //Br. J. Surg. 1995. - Vol. 82, № 4. -P. 530-533.

215. Proye C. Synchronous perforation of a Meckel's diverticulum and duodenal ulcer // J. R. Coll. Surg. Edinb. 2002. - Vol. 44, № 5. - P. 713.

216. Robertson G.S., Wemyss-Holden S.A., Maddern G.J. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcers. The role of laparoscopy in generalised peritonitis // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2000. - Vol. 82, № 1. - P. 6-10.

217. Sawyers J.L., Williams L.F. The acute abdomen // Surg. Clin. North Am. — 1988.-Vol. 68.-P. 233-271.

218. Sidhu S., Curran S., Robinson G. Spontaneous oesophageal perforation with simultaneous perforated duodenal ulcer // Aust. N. Z. J. Surg. 1998. - Vol. 68, №5.-P. 374-375.

219. Sisil Kumara P.D., Weerawardena W.A., Esufali S.T. A perforated duodenal ulcer in a child // Ceylon Med. J. 2000. - Vol. 45, № 3. - P. 133-134.

220. Spontaneous duodenal perforation in newborn / A. Chattopadhyay, Yoganagendhar, Vijaykumar et al. // Indian J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 21, №2.-P. 77.

221. Stone H.H. Stress ulcers in patients with major burns // Am. J. Surg. 1972. -Vol. 38, №2.-P. 107-110.

222. Svanes C. Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment, and prognosis // World J. Surg. 2000. - Vol. 24, № 3. - P. 277-283.

223. The features of perforated peptic ulcers in conventional computedtomography / C.H. Chen, H.S. Huang, C.C. Yang et al. // Hepatogastroenterology. 2001. - Vol. 48, № 41. - P. 1393-1396.

224. The incidence of peptic ulcer surgery before and after the introduction of H2-receptor antagonists / S. Yasuda, T. Okumura, R. Higashiguchi et al. //J. Natl. Med Assoc. 1990. - Vol. 41. - P. 76-81.

225. Tonnessen Т., Carlsen E. Perforated ulcer // Tidsskr. Nor. Laegeforen. -2001. Vol. 121, №7. - P. 790-792.

226. Williamson R.C.N., Cooper M.J. Emergency Abdominal Surgery. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingstone. 1990. - 228 p.

227. Wysocki A., Kaminski W., Krzywon J. Seasonal periodicity of perforated peptic ulcers //Przegl. Lek. 1999. - Vol. 56, № 3. -P. 189-191.

228. Yap K.B., Ее C.H., Jayaratnam F.J. Atypical presentation in the elderly-case report of an acute abdomen // Singapore Med. J. 1995. - Vol. 36, № 1. - P. 96-98.

229. Zittel T.T., Jehle E.C., Becker H.D. Surgical management of peptic ulcer disease today indication, technique and outcome // Langenbecks Arch. Surg. - 2000. - Vol. 385, № 2. - P. 84-96.