ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Выставкина, Елена Александровна

• Выставкина, Елена Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Выставкина, Елена Александровна

Страницы

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы поражения почек 10 при ревматоидном артрите (обзор литературы)

1.1. Эпидемиологические особенности распространенности 10 висцеральных поражений у больных ревматоидным артритом

1.2. Современные методы диагностики почечной 15 дисфункции при ревматоидном артрите

1.3. Клинические проявления патологии почек при 23 ревматоидном артрите

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Дизайн исследования

2.2. Клиническая характеристика обследованных

2.3. Методы исследования

2.4. Статистическая обработка результатов

Глава 3. Особенности почечной дисфункции и факторы риска поражения почек при ревматоидном артрите

3.1. Распространенность и особенности клинических проявлений поражения почек при ревматоидном артрите

3.2. Факторы риска почечной дисфункции у больных ревматоидным артритом

Глава 4. Особенности активности и течения ревматоидного артрита в зависимости от выраженности почечной дисфункции

Глава 5. Морфологический анализ поражения почек при 94 ревматоидном артрите

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ»

Актуальность планируемой работы

Ревматоидный артрит (РА) - наиболее частое заболевание среди известных нозологических форм артритов, поражающее примерно 1% населения (Насонов Е.Л., 2004, 2011; Мясоедова С.Е. с соавт., 2010; Сизова JI.B., 2010; Петрунько И.Л. с соавт., 2011). Несмотря на разработку эффективных методов лечения и реабилитации, РА остается серьезной медико-социальной проблемой в связи с большой распространенностью и высокой инвалидизацией. РА редко фигурирует среди официальных причин летальных исходов, однако у многих пациентов прогноз жизни так же неблагоприятен, как и при сахарном диабете первого типа, тяжелом коронарном атеросклерозе (Stanley R.L. et al., 2010).

В структуре причин смертности больных РА ХПН составляет 33-40% (Дзизинский А.А. с соавт., 2010). Распространенность поражения почек при РА с системными проявлениями достигает одной трети случаев (Lee D. M. et al., 2001). Вторичный амилоидоз отмечают у 10-20% больных с длительно текущим артритом (Тишко А.Н., 2010). Кроме того, нефротический синдром в 30% может возникнуть как осложнение терапии препаратами золота или D-пеницилламином (Majithia V. et al., 2007). Редко поражение почек может быть обусловлено васкулитом при тяжелом PA (Schrier R.W., 2007). У больных РА, не леченных препаратами золота или D-пеницилламином, может развиться пролиферативный вариант гломерулонефрита или мембранозная нефропатия, сходные с поражениями, наблюдаемыми при системной красной волчанке, первичных гломерулонефритах (Clair E.W. et al., 2004). Длительное и избыточное использование НПВС при РА может привести к развитию папиллярного некроза почек, интерстициальному нефриту (De Groot К., 2007).

Почечная патология при РА расценивается как наиболее тяжелая из висцеропатий, определяющая тяжесть течения и прогноз основного заболевания (Храмцова H.A., 2010). Так, с прогрессированием амилоидоза сглаживаются суставные проявления РА, и на первый план выступает почечно-уремический синдром (Falk Н. et al., 2000).

У большинства больных РА поражение почек до манифестации ХПН протекает скрыто или со скудным мочевым синдромом (Калюжина М. И., 2009). В исследовании Saag К. G. и соавт. (2008) было доказано, что клинически гломерулонефрит у больных РА диагностировался в 1% случаев, тогда как при патологоанатомическом исследовании его признаки, выраженные в той или иной степени, встречались в 60% случаев. Koseki Y. и соавт. (2001) отмечают, что незначительная протеинурия и изменения мочевого осадка при РА наблюдались в 35-47%, но им не придавалось должного клинического значения. В связи с этим обстоятельством большой интерес представляет изучение показателей, отражающих ранние доклинические нарушения функционального состояния почек при РА.

На современном этапе нет единого мнения относительно частоты и сроков встречаемости почечной патологии у больных РА. Недостаточно доказательных сведений о прямом влиянии аутоиммунного воспаления синовиальных оболочек на риск развития почечной патологии, но при этом есть данные о корреляции почечного кровотока с уровнем интерлейкина-6 у здоровых мужчин (Choy Е. Н. S. et al., 2001). В некоторых крупных проспективных эпидемиологических исследованиях показана прогностическая значимость повышения С-реактивного белка - маркера воспаления - в отношении развития почечной патологии (Nielen М. М. et al., 2004). Ранним и более чувствительным маркером нарушения функции почек при РА по сравнению с повышенным уровнем креатинина считается цистатин С (Тишко А.Н., 2010). Несмотря на накопленные сведения, клинических работ по изучению роли маркеров аутоиммунного воспаления в течении и поражении органов-мишеней при РА недостаточно, их результаты противоречивы, что подчеркивает актуальность исследований в данном направлении.

Итак, исследования, посвященные изучению патологии почек у больных РА, малочисленны либо противоречивы, что определило актуальность последующего изучения данной проблемы.

Цель работы

Целью работы явилось изучение распространенности клинико-лабораторных и морфологических проявлений поражения почек у больных РА и разработка плана ранней диагностики развития нефропатии и оценки ее значимости для прогрессирования основного заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинических проявлений поражения почек у больных РА.

2. Оценить вклад в развитие и течение поражения почек у больных РА возраста, активности воспалительного процесса, особенностей суставного синдрома, нарушений углеводного и липидного обмена, индекса массы тела, АД, базисной терапии, длительности заболевания, сопутствующей патологии.

3. Изучить морфологические особенности поражения почек при РА и выделить ведущие клинико-морфологические параллели.

4. Оптимизировать план обследования и наблюдения больных с РА для ранней диагностики поражения почек.

Научная новизна работы

Научная новизна исследования определяется тем, что впервые у больных РА путем одномоментного поперечного исследования проведено комплексное изучение распространенности и структуры нарушений функционального состояния почек по клинико-лабораторным и морфологическим показателям. В результате выявлено, что появление лабораторных и, особенно, морфологических признаков опережает клиническую картину и позволяет определить скрытую почечную патологию при РА. В диссертации определены факторы риска развития почечной дисфункции при РА, к которым относятся возраст, продолжительность РА, высокая активность РА, артериальная гипертензия, высокое пульсовое АД, повышение холестерина и глюкозы крови. В работе впервые выявлено, что не только активность основного заболевания является фактором риска ХБП, но и выраженность суставного синдрома. То есть, в работе установлены клинико-патогенетические взаимосвязи между суставной активностью и почечной дисфункцией, учет которых формирует порочный круг, в рамках которого утяжеление основного заболевания провоцирует более интенсивное нарушение почечной функции и наоборот.

Практическая значимость работы

В исследовании верифицированы факторы, способствующие развитию почечной дисфункции, что позволило разработать доступный алгоритм системы раннего выявления патологии почек при РА. В работе определено влияние ХБП на прогрессирование основного заболевания, что создает возможность модифицировать факторы риска неблагоприятного течения основного заболевания. Выявленные в работе данные по результатам биопсии почек необходимы для аргументации расширения показаний для прижизненной морфологической диагностики патологии почек при хронических воспалительных заболеваниях суставов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных РА поражение почек развивается в 36% случаев и способствует неблагоприятному течению основного заболевания. При этом преимущественно выявляются изменения работы клубочковой части нефрона со снижением СКФ (31%), а также нарушения концентрационной способности почек, микроальбуминурия (МАУ) (24%), протеинурия (11%). Проведение функциональной пробы с сухоядением повышает диагностическую эффективность выявления нарушений концентрационной способности почек.

2. Факторами риска развития ХБП у больных РА являются возраст более 53 лет, повышение общего холестерина более 5,4 ммоль/л, продолжительность РА более 12 лет, 3 степень активность РА, артериальная гипертензия, повышение пульсового АД более 58 мм рт. ст. , повышение холестерина и глюкозы крови.

3. У больных РА при биопсии почек поражение почек представлено сосудистыми (28,6%), клубочковыми (38,1%), тубулоинтерстициальными (14,3%) изменениями, амилоидоз почек наблюдается в 14,3% случаев, гипертоническая нефропатия - в 9,5%.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе ревматологического отделения ГБУ «Областная клиническая больница №2» г. Ростова-на-Дону, нефрологического отделения Ростовского государственного медицинского университета, а также применяются при чтении лекций на кафедрах терапевтического профиля ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Положения диссертации представлены на II Съезде терапевтов Юга России (г. Ростов-на-Дону, 2011), V Национальном конгрессе терапевтов г. Москва, 2011), расширенном заседании кафедры внутренних болезней № 1 РостГМУ.

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 10 научных работ в отечественной печати, в том числе 3 журнальные статьи в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Выставкина, Елена Александровна

ВЫВОДЫ

1. Среди больных РА распространенность ХБП составляет 36% и проявляется снижением СКФ менее 90 мл/мин/1,73м в 31%, МАУ в 24% случаев, протеинурией в 11%, лейкоцитурией в 50%> и снижением концентрационной способности почек в 38,9%.

2. У больных РА развитие ХБП и степень выраженности ее проявлений определяется длительностью и активностью основного заболевания (более 12 лет), возрастом (старше 53 лет), наличием артериальной гипертен-зии с пульсовым давлением более 58 мм рт. ст., дислипидемией (общий холестерин более 5,4 ммоль/л) и тощаковой гипергликемией.

3. По результатам биопсии поражение почек при ревматоидном артрите характеризуется полиморфизмом; выявлены амилоидоз, клубочко-вые, тубулоинтерстициальные, сосудистые изменения, гипертоническая нефропатия. Наиболее частой находкой являлся хронический гломерулоне-фрит, что диктует необходимость изменения тактики лечения больных.

4. Поражение почек у больных РА ассоциировано с высокой активностью хронического воспалительного суставного синдрома. Увеличение числа болезненных и припухших суставов, суставов с нарушением функции, повышение индексированных значений боли, экссудации, суставных индексов Ричи, Томпсона-Кирвана и Лансбури, индексов активности DAS4 и DAS28 сопряжено со снижением СКФ, наличием МАУ, протеинурии, что свидетельствует об общей патогенетической основе поражения суставов и почек при РА.

5. При обследовании и лечении больных РА у ревматолога и терапевта при выявлении факторов риска почечной дисфункции - III степень активности РА, длительность заболевания более 12 лет, длительный прием

НПВП в высокой дозе, дислипидемия, гипергликемия, А Г, пациенты как угрожаемые по развитию ХБП должны находиться под наблюдением нефролога для мониторинга поражения почек и решения вопроса о своевременном проведении нефробиопсии.