Психические расстройства при сахарном диабете. Технология лечебно-диагностического процесса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, доктор медицинских наук Елфимова, Елена Владимировна

• Елфимова, Елена Владимировна
• доктор медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Елфимова, Елена Владимировна

Список сокращений, используемых в тексте.

Введение. 6

Глава 1. Обзор литературы. 15

1.1 Медико-социальная значимость сахарного диабета. 15

1.2 Психогенно-соматогенные взаимоотношения при сахарном диабете. 16

1.3 Личностные особенности больных сахарным диабетом. 23

1.4 Аффективные нарушения при сахарном диабете. 27

1.5 Неврозоподобные и психопатоподобные нарушения при сахарном диабете. 35

1.6 Нарушения пищевого поведения.38

1.7 Когнитивные нарушения и психоорганический синдром при сахарном диабете. 40

1.8 Острые психотические состояния при сахарном диабете . 51

1.9 Возможные патогенетические механизмы развития психических расстройств при сахарном диабете. 54

1.10 Методы психокоррекции и вопросы реабилитации больных, страдающих сахарным диабетом. 57

1.11 Организация психиатрической помощи пациентам, находящимся на лечение в соматических лечебных учреждениях 59

1.12 Проблема качества медицинской помощи в психиатрии. Этапы решения проблемы управления качеством медицинской помощи 63

Глава 2. Анализ клинического материала и методы исследования. 72

2.1 Общая характеристика клинического материала. 72

2.2 Методы исследования. 87

2.3 Статистическая обработка материала.

2 о,—

Глава 3. Психические расстройства у больных сахарным диабетом.106

3.1 Психогенно-соматогенные взаимоотношения при сахарном диабете 109

3.1.1 Личностные реакции на болезнь.111

3.1.2 Основные прогнозируемые кризисы в течении сахарного 120-124 диабета.!.

3.1.3 Динамика психических нарушений при сахарном диабете.124

3.1.4 Механизмы влияния сахарного диабета на развитие психических нарушений.127

3.2 Неврозоподобные расстройства вследствие сахарного диабета.128

3.2.1 Астенический синдром.130

3.2.2 Астенодепрессивный синдром.132

3.2.3 Астеноипохондрический синдром.133

3.2.4 Обсессивный синдром.134

3.2.5 Истероформный синдром.135

3.3 Расстройства личности и поведения вследствие сахарного диабета (Патологические развития личности).139

3.3.1 Астеническое патологическое развитие личности.140

3.3.2 Истерическое патологическое развитие личности.141

3.3.3 Эксплозивное патологическое развитие личности.143

3.3.4 Эпилептоидное патологическое развитие личности.145

3.3.5 Обсессивное патологическое развитие личности.146

3.3.6 Психосоматическое патологическое развитие личности.148

3.4 Депрессивные расстройства при сахарном диабете.152

3.4.1 Распространенность депрессивных расстройств у больных сахарным диабетом.152

3.4.2 Дистимия.154

3.4.3 Циклотимическая депрессия.158

3.4.4 Невротическая депрессия.160

3.4.5 Органическое непсихотическое депрессивное расстройство вследствие сахарного диабета. 161

3.4.6 Депрессивные реакции, вызванные нарушением адаптации. 162

3.4.7 Динамика депрессивных расстройств в лонгитудинальном аспекте. 163

3.4.8 Особенности депрессивных состояний при сахарном диабете. 166

3.5 Когнитивные нарушения и психоорганический синдром при сахарном диабете. 170

3.5.1 Особенности клинической картины разных стадий психоорганического синдрома у больных сахарным диабетом. 170

3.5.1.1. Стадия неврозоподобных нарушений. 174

3.5.1.2 Стадия органических личностных расстройств. 176

3.5.1.3 Стадия деменции.

3.5.2 Материалы экспериментально-психологического обследования больных. 179

3.5.2.1 Расстройства памяти и внимания на разных стадиях психоорганического синдрома при сахарном диабете. 179

3.5.2.2 Расстройства мышления у больных с разными стадиями психоорганического синдрома. 180

3.5.3 Неврологический статус пациентов с сахарным диабетом на разных стадиях психоорганического синдрома. 185

3.5.4 Данные инструментальных методов обследования. 187

3.6 Синдромы нарушенного сознания при сахарном диабете.

Глава 4. Качество жизни, комплаэнс и внутренняя картина болезни у больных сахарным диабетом. 191

4.1 Оценка качества жйзни при сахарном диабете. 191

4.2 Оценка информированного согласия и приверженности лечению (комплаэнса). 197

4.3 Внутренняя картина болезни и ее уровни у больных диабетом. 201

Глава 5. Лечение и реабилитация больных сахарным диабетом, страдающих психическими нарушениями.208

5.1 Психотерапия как ядро лечебно-реабилитационной программы.210

5.2 Роль физиотерапевтических методик в комплексном лечении больных сахарным диабетом.214

5.3 Психофармакотерапия.216

5.4 Комплексная антигомотоксическая терапия.226

Глава 6. Организационно-методологические и правовые аспекты оказания психиатрической помощи в соматической сети.230

6.1 Психиатрическая служба в Медицинском центре Банка России как модель оказания психиатрической помощи пациентам, находящимся на лечении в соматических лечебных учреждениях.232

6.2 Правовые аспекты деятельности психиатра в соматической сети.238

6.3 Автоматизация медицинского технологического процесса.246

Глава 7. Обеспечение качества психиатрической помощи пациентам. соматической сети на модели сахарного диабета.254

7.1 Определение понятийной базы медицинского технологического процесса.255

7.2 Метод критических (клинических) путей.25 8

7.3 Технологическая карта (клинический путь) ведения больного сахарным диабетом с учетом психического состояния.262

7.4 Контроль качества лечения.263

7.5 Организационные инструменты контроля качества.265

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Психические расстройства при сахарном диабете. Технология лечебно-диагностического процесса»

Распространенность психической патологии среди больных соматических лечебно-профилактических учреждений высока. По данным ВОЗ, более половины больных, страдающих соматическими заболеваниями средней и тяжелой степенями выраженности, имеют те или иные психические нарушения [295]. Только депрессивные, тревожные и соматизированные расстройства встречаются почти у 50% пациентов первичной медицинской сети [294]. Распространенность психических расстройств, диагностированных по нозологическому, синдромальному либо симптоматическому принципу, в соматических учреждениях Москвы составляет 64,9% (80% - в поликлинике и 57% - в соматическом стационаре) [43]. При отдельных нозологиях, в частности, у больных сахарным диабетом, находящихся на стационарном лечении в специализированном эндокринологическом стационаре, психическая патология достигает 92,7% [44].

Психические нарушения, возникающие у пациентов соматических лечебных учреждений, по степени инвалидизации не уступают психотическим расстройствам, в значительной степени увеличивают расходы на здравоохранение, а сочетание соматической патологии с депрессией является предиктором повышенной заболеваемости и смертности от соматических заболеваний [269, 405, 432].

Кроме того, наличие психических расстройств у соматических больных увеличивает стоимость лечения в несколько раз [439]. В частности, расходы на лечение больных сахарным диабетом, страдающих депрессиями, увеличиваются в 4,5 раза по сравнению с теми больными диабетом, у которых нет психических расстройств [231].

Психиатрическая помощь в соматической сети отличается от таковой в специализированных психиатрических лечебных учреждениях. До недавнего времени роль психиатра-консультанта сводилась к ургентным консультациям при развитии у больных острых психотических состояний или суицидальных тенденций. При этом без внимания оставалась психическая патология невротического уровня, которая неразрывно связана с клинической картиной соматических страданий. Она непосредственно влияет на течение заболевания, препятствует проведению диагностических и терапевтических мероприятий. Более того, прогресс медицинской науки в области диагностики и лечения соматической патологии привел к патоморфозу психических нарушений при соматических заболеваниях, и именно расстройства невротического уровня, наряду с органическими расстройствами, стали доминировать в структуре заболеваемости.

Сахарный диабет — наиболее распространенное эндокринное заболевание, которое обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характеризуется целым комплексом соматических, неврологических и психических нарушений. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, к 2025 году ожидается увеличение числа больных СД до 300 миллионов человек [293]. При этом уже сегодня СД является четвертой по значимости причиной смертности и главной причиной слепоты во всех странах мира [338]. Несмотря на высокую распространенность психических нарушений при СД, взгляды ученых на многие аспекты данной проблемы отличаются известной противоречивостью, отсутствует систематизация психических расстройств с учетом Международной классификации болезней МКБ-10, а в имеющихся исследованиях в недостаточной мере используются современные психодиагностические и инструментальные методы. Вопросы качества оказания психиатрической помощи данному контингенту больных остаются малоизученными и требуют целенаправленной разработки.

Необходима организация правильного междисциплинарного взаимодействия в процессе ведения больного, чтобы наиболее рациональным образом провести лечение и обеспечить достижение максимального соответствия научно прогнозируемых результатов реальным [100, 101]. В условиях нарастающей медицинской специализации важно сохранить целостную картину патологии человека в неразрывной взаимосвязи психических и соматических явлений [162]. В разработке системы постоянного обеспечения качества, основанной на стандартизации медицинской помощи, в том числе психиатрической, на сегодняшний день получили официальную поддержку подходы, используемые в зарубежной практике (ISO). Они в недостаточной степени учитывают национальные особенности, национальный опыт и возможности [38].

Качество оказания психиатрической помощи неразрывно связано с технологическим подходом к ее организации. Главная задача на пути создания медицинского технологического процесса - объединение усилий врачей разных специализаций в создании единого клинического пути ведения больного с определенным диагнозом. Медицинский технологический процесс - это система взаимосвязанных минимально необходимых, но достаточных и научно обоснованных лечебно-диагностических мероприятий, выполнение которых позволяет наиболее рациональным образом провести лечение и обеспечить достижение максимального соответствия научно прогнозируемых результатов реальным [100, 101]. Необходимо создать модель, проект, позволяющий спланировать действия всех участников, определить место, время, объем и последовательность мероприятий, обеспечить инструментами, кадрами, ресурсами, определить контрольные точки, в которых предполагается измерять ожидаемые результаты [99].

Высокая распространенность, хроническое течение заболевания, мультифакторная этиология, многообразие соматических, неврологических и психических проявлений делают СД оптимальной моделью для изучения и систематизации психических нарушений у пациентов соматического профиля и разработки технологии их диагностики и лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - создать технологию ведения больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, позволяющую улучшить качество лечения и обеспечить безопасность пациентов в условиях соматических лечебно-профилактических учреждений.

В связи с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Оценить распространенность психических нарушений у больных сахарным диабетом и выявить реальную потребность в специализированной психиатрической помощи.

2. Выделить основные психические расстройства при сахарном диабете, проследить их особенности и динамику.

3. Разработать комплексную программу диагностики психических нарушений у больных сахарным диабетом.

4. Синтезировать совокупность критериев и оценить качество ясизни, уровни внутренней картины болезни и взаимоотношения в системе «врач-больной» у больных сахарным диабетом различных типов.

5. Выявить информативные признаки для стратификации больных сахарным диабетом по риску развития психических нарушений.

6. Разработать комплексную лечебно-реабилитационную программу для больных диабетом, страдающих психическими расстройствами.

7. Создать методику проектирования медицинского технологического процесса на основе технологической карты.

8. Разработать технологическую карту и индикаторы качества ведения больных сахарным диабетом с учетом психического статуса в условиях многопрофильного соматического стационара, реабилитационного отделения и поликлиники.

9. Внедрить методику непрерывного улучшения качества лечебно-диагностического процесса и оценить ее эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На модели оказания специализированной психиатрической помощи больным сахарным диабетом в условиях соматического лечебного учреждения впервые разработана концепция непрерывного повышения качества лечения пациентов сахарным диабетом с учетом психического статуса на основе реализации интегративного медицинского технологического процесса.

2. Впервые проведено комплексное клинико-психопатологическое, клинико-катамнестическое и экспериментально-психологическое обследование репрезентативной выборки больных сахарным диабетом различных типов с использованием современных психодиагностических и инструментальных методов, позволившее систематизировать психические нарушения при сахарном диабете с учетом Международной классификации болезней (МКБ- 10).

3. Впервые представлена динамика психических расстройств, выделены варианты психосоматического развития личности и стадии психоорганического синдрома при сахарном диабете.

4. Впервые определена совокупность критериев и разработаны скрининговые методики, обеспечивающие оценку качества жизни, внутренней картины болезни и комплаэнса.

5. Впервые создана методика проектирования медицинского технологического процесса на основе технологической карты.

6. Впервые разработана технологическая карта и индикаторы качества ведения больных сахарным диабетом с учетом психического статуса. Модель оказания психиатрической помощи представлена в виде замкнутого технологического процесса, основными преимуществами которого являются своевременность, доступность и преемственность на всех этапах. Весь лечебно-диагностический процесс представлен в виде этапов, определенных в пространстве и во времени, с указанием начала, конца и точным определением параметров входа и выхода.

7. Впервые разработана и научно обоснована лечебно-реабилитационная программа ведения изученного контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Изучение психических расстройств при сахарном диабете в лонгитудинальном аспекте выявило их высокую распространенность и доказало необходимость участия психиатра в ведении пациентов соматического профиля на всех этапах лечения.

2. Впервые показана динамика психических нарушений при сахарном диабете на разных этапах заболевания, которая позволяет прогнозировать течение болезни. Предложены скрининговые методики для оценки психического статуса больного для использования их врачами соматического профиля.

3. Технологический подход к диагностике и лечению пациентов сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, позволил разработать научно обоснованные минимальные, но достаточные лечебно-диагностические мероприятия, способствующие достижению максимального клинического результата. Непрерывное управление качеством позволило на каждом этапе медицинского технологического процесса в контрольных точках оценивать его эффективность и при возникновении нежелательных отклонений оперативно их устранять, чтобы на выходе получить оптимальный результат лечения.

4. Применение современной технологии управления лечебно-диагностическим процессом, организация правильного междисциплинарного сотрудничества врачей разных специальностей в процессе ведения больного, максимальное использование ресурсов соматического лечебного учреждения при оказании специализированной психиатрической помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом, а также осознанное участие больного в процессе лечения позволяют улучшить качество лечения и обеспечить безопасность пациентов.

5. Созданная служба психиатрической помощи в Медицинском центре Банка России доказала свою эффективность и может служить моделью психиатрической службы в любом многопрофильном соматическом лечебном учреждении.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Нарушения в психической сфере являются важной составной частью клинической картины сахарного диабета. У больных диабетом преобладают психические расстройства верхнерегистрального уровня: расстройства адаптации в связи с болезнью, неврозоподобные, аффективные нарушения, расстройства личности и органические расстройства вследствие сахарного диабета, которые претерпевают в процессе течения основного заболевания определенную динамику.

2. Психические и психологические факторы как прямо, так и опосредованно влияют на приверженность лечению и качество метаболического контроля у больных сахарным диабетом, что требует своевременной диагностики психических расстройств, оценки внутренней картины болезни и качества жизни с использованием комплексного психодиагностического обследования, включающего скрининговые методики.

3. Лечение больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами? должно быть комплексным и сочетать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения при активном, осознанном участии самого пациента в процессе лечения.

4. Процесс управления качеством психиатрической помощи больным сахарным диабетом должен носить непрерывный и замкнутый характер от этапа создания проекта ведения больного, мониторинга соблюдения технологического процесса в ходе текущей и заключительной экспертизы до внесения изменений в разработанную технологическую карту на основе проведенного анализа технологических отклонений.

5. Современные высокотехнологичные методы комплексной диагностики, лечения и управления качеством ведения больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, разработанные в настоящем исследовании, позволяют улучшить качество лечения и обеспечить безопасность пациентов в условиях соматического лечебно-профилактического учреждения.

6. Разработанная методика проектирования медицинского технологического процесса на основе технологической карты позволила создать универсальный инструмент, обеспечивающий правильное междисциплинарное взаимодействие в процессе ведения больного с установленным диагнозом в пределах имеющихся условий и ресурсов, который может быть использован в любом лечебном учреждении и при любой психической и соматической патологии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы. Материал изложен на 431 странице, иллюстрирован 29 таблицами, 9 диаграммами и схемами, 2 технологическими картами ведения больных сахарным диабетом с учетом психического статуса. Список литературы включает 171 источник отечественных и 291 - зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Елфимова, Елена Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Психические расстройства являются важной составной частью клинической картины сахарного диабета, у большинства больных имеют полисиндромальную структуру и отмечаются в 83,3% случаев. На момент первичного осмотра выделены следующие психические расстройства при сахарном диабете: 1) расстройства адаптации в связи с болезнью (26,1%); 2) неврозоподобные нарушения (33,4%); 3) депрессивные расстройства (35,4%); 4) расстройства личности и поведения вследствие болезни (49,5%); 5) органические психические расстройства (83,1%); 6) синдромы нарушенного сознания (4,2%).

2. Неврозоподобные расстройства при сахарном диабете представлены астеническим (41,7%), астенодепрессивным (25,6%), астеноипохондрическим (11,9%), истероформным (11,3%), обсессивнофобическим (9,5%) синдромами. Они с одинаковой частотой встречаются у мужчин и женщин и чаще обнаруживаются при сахарном диабете типа 2.

3. Усиление имевшихся характерологических особенностей больных и появление новых, ранее несвойственных, на фоне длительного течения сахарного диабета свидетельствуют о формировании расстройства личности и поведения вследствие болезни. Выделены следующие варианты патологического развития личности при сахарном диабете: астенический (16,9%), эксплозивный (12,9%), истерический (10,8%) эпилептоидный (6%), обсессивный (7,2%) и психосоматический (46,2%). Последний вариант, в свою очередь, подразделяется на преимущественно психогенный, преимущественно соматогенный и собственно психогенно-соматогенный, который является наиболее благоприятным.

4. Депрессивные расстройства при сахарном диабете имеют тенденцию к рекуррентному и хроническому течению. У больных сахарным диабетом типа 1 в структуре депрессивных расстройств ведущими являются циклотимические депрессии (27,8%), при сахарном диабете типа 2 дистимии (28,7%) и соматогенные депрессии (26,1%).

5. Признаками стратификации риска развития психических расстройств у больных сахарным диабетом являются: акцентуации личности; психогенный дебют сахарного диабета; неблагоприятная микросоциальная среда; неудовлетворительная компенсация сахарного диабета (НвА1>8 ммоль/л); длительное течение болезни (более 10 лет); наличие инвалидизирующих осложнений.

6. За исходный критерий разграничения стадий формирования психоорганического синдрома при сахарном диабете может быть принята выраженность интеллектуально-мнестических и личностных расстройств. Выделены три стадии развития психоорганического синдрома при сахарном диабете: неврозоподобных нарушений (56,7%), органических личностных расстройств (34,4%), деменции (8,9%).

7. На основании разработанных критериев оценки доказано, что внутренняя картина болезни, степень сотрудничества с врачом и качество жизни больных сахарным диабетом зависят от его типа. У больных сахарным диабетом типа 1 качество жизни страдает в большей степени, в структуре внутренней картины болезни преобладают мотивационный и интеллектуальный уровни, а степень сотрудничества с врачом выше, чем у пациентов, страдающих сахарным диабетом типа 2. При сахарном диабете типа 2 в структуре внутренней картины болезни на первый план выступают эмоциональный и сенситивный уровни, степень выраженности которых больше у пациентов с метаболическим синдромом.

8. Лечение больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, должно быть комплексным и сочетать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. При проведении психофармакотерапии следует регулярно контролировать уровень гликемии, т.к. возможно его снижение ниже целевых значений. Для повышения степени участия больного в процессе лечения и улучшения дидактического и лечебного эффектов целесообразно сочетать рациональную психотерапию, аутогенную тренировку по специально разработанной программе для больных диабетом с занятиями в сенсорной комнате и альфа-массажем.

9. Для улучшения качества ведения больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, необходимо проектировать медицинский технологический процесс методом клинических путей. Предложенная методика может быть использована в любом лечебном учреждении и при любой психической и соматической патологии.

10.Внедрение концепции непрерывного управления качеством психиатрической помощи больным сахарным диабетом позволяет уменьшить количество технологических отклонений в 3 раза, сократить сроки временной нетрудоспособности и количество госпитализаций по психическому и соматическому заболеваниям, достигнуть желаемого результата лечения у 71 % больных.

Практические рекомендации

1. Высокая распространенность психических расстройств у больных сахарным диабетом диктует необходимость квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощи, которая должна быть своевременна и доступна на всех этапах оказания. Обязательными условиями ее четкого функционирования являются преемственность и интегративный подход, подразумевающий тесный контакт психиатров и врачей соматического профиля.

2. Психические расстройства, развивающиеся у больных сахарным диабетом, влияют на течение заболевания, препятствуют проведению диагностических и терапевтических мероприятий, увеличивают стоимость лечения в несколько раз, что требует своевременной адекватной оценки психического состояния больных врачами соматического профиля с помощью разработанной совместно с психиатрами технологической карты.

3. Соблюдение медицинской технологии, осуществление деятельности в соответствии с технологической картой ведения больного, разработанной ведущими специалистами учреждения и адаптированной к условиям данного лечебного учреждения, обеспечивают оптимальное междисциплинарное взаимодействие в процессе ведения больного с установленным диагнозом в пределах имеющихся условий и ресурсов. Внедрение методики проектирования технологической карты позволяет разработать критерии оценки качества работы, в том числе и психиатрической службы, сравнить деятельность различных лечебных учреждений, оказывающих одинаковые виды медицинских услуг.

4. Процесс управления качеством психиатрической помощи больным сахарным диабетом должен носить непрерывный и замкнутый характер от этапа создания проекта ведения больного, мониторинга соблюдения технологического процесса в ходе текущей и заключительной экспертизы до внесения изменений в разработанную технологическую карту на основе проведенного анализа технологических отклонений 5. Создание института консультантов-психиатров в лечебно-профилактическом учреждении позволит максимально сократить необоснованное направление больных с соматическими заболеваниями в специализированные психиатрические учреждения.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Елфимова, Елена Владимировна, 2005 год

1. Аведисова A.C. Терапевтические стратегии безопасности психофармакологической терапии в пограничной психиатрии //Мед. кафедра. №4 — 2003.-С. 12-19.

2. Авербух Е.С., Рыбалова А.У. К вопросу о патогенезе соматогенных психозов (эндокриноцеребральные соотношения) //II Всерос. съезд невропатологов и психиатров: Материалы к съезду. М., 1967. - С. 258-287.

3. Агеева Т.С. Солун М.Н., Малова А.Н. и др. Соматогенные нарушения мозгового кровообращения. М, 1984. — С. 110-114.

4. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: (Рук. для врачей). 2. изд., перераб. и доп. - М.: Зевс, 1997. - 570 с.

5. Александровский Ю.А. Психиатрия и психофармакотерапия: Избр. лекции и выступления. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 432 с.

6. Александровский Ю.А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 240 с.

7. Алимов Х.А. Психические нарушения при сахарном диабете. Ташкент: Медицина, 1987. - С. 64-66.

8. Аметов A.C. Нарушения жизненного цикла и функции ß-клеток поджелу-доной железы: центральное звено патогенеза сахарного диабета 2 типа: Учеб. пособие. М., 2002. - 28 с.

9. Андрющенко A.B., Дробижев М.Ю., Добровольский A.B. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS (d) в диагностике депрессий в общей медицине //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003— № 5.-С. 11-18.

10. Арипов А.Н. К вопросу гипнотерапии неврозоподобных состояний при сахарном диабете //Тр. молодых ученых-медиков Узбекистана. Ташкент, 1978. - Т. 8. - С. 101-103.

11. Артемьева М.С. Варианты психоорганического синдрома при алкоголизме: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1997.

12. Бадалян JI.0. Некоторые клинико-физиологические данные о регулятор-ной функции высших отделов ЦНС при инсулиновой гипогликемии //Сб. науч. тр. студудентов Ереван, мед. ин-та. Ереван, 1955. - Вып. 1. — С. 123-128.13