Психические нарушения непсихотического характера у больных сахарным диабетом (особенности преморбида, реакции на болезнь, психоэндокринный и психоорганический синдромы, лечение) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Лобанова, Елена Валентиновна

• Лобанова, Елена Валентиновна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лобанова, Елена Валентиновна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА L. Условия формирования и клиническая характеристика психических нарушений при сахарном диабете.

L.L. Сахарный диабет. Состояние проблемы.

1.2. Психические нарушения при сахарном диабете.

1.3. Лечение сахарного диабета.

1.4. Лечение психргческих нарушений при сахарном диабете.3 L

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Методы исследования.

2.2. Характеристика материала исследования.

ГЛАВА 3. Результаты клинических, психологических и параклипических методов обследования.•.

3.1. Особенности личностных и невротических расстройств в преморбидном периоде у больных сахарным диабетом.

3.2. Экспериментально-психологическая характеристика.

3.3. Сомато-неврологическое обследование.

3.4. Данные лабораторных методов исследования.

3.5. Данные инструментальных методов исследования.

ГЛАВА 4. Реакция на болезнь у больных сахарным диабетом.

4.1. Гармоничная реакция.

4.2. Неврастеническая реакция.

4.3. Сенситивная реакция.

4.4. Тревожная реакция.

4.5. Эйфорическая реакция.

4.6. Эргопатическая реакция.

4.7. Ипохондрическая реакция.

4.8. Паранойяльная реакция.

4.9. Обсессивная реакция.

ГЛАВА 5. Клиническая характеристика психоэндокринного и психоорганического синдромов.

5.1. Психоэндокринный синдром.

5.2. Психоорганический синдром.

ГЛАВА 6. Лечение, реабилитация и профилактика психических расстройств у больных сахарным диабетом.

6.1. Психофармакотерапия.

6.2. Психотерапия.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Психические нарушения непсихотического характера у больных сахарным диабетом (особенности преморбида, реакции на болезнь, психоэндокринный и психоорганический синдромы, лечение)»

Актуальность проблемы. Сахарный диабет считается самой распространенной эндокринной патологией (Ефимов А.С., Скорбонская Н.А., 1985; Едемская Э.А., L994; Дедов И.И., 2003; Helz J.N. et.al., 1990; Bingley P.V. et.al., 1993; Amos A.F. et.al., 1997; Base J. et.al, 1997) и остается до настоящего времени одной из насущных медико-социальных проблем здравоохранения практически всех стран мира, защищенной нормативными актами ВОЗ (Балаболкин М.И., 2000; Доклад ВОЗ, 1995). Эпидемиологические исследования показывают, что последние десятилетия отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом, особенно в промышленно развитых странах, где его распространенность составляет в среднем 5 - 6% и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению, в первую очередь в возрастных группах старше 40 лет. Каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом удваивается. В основном это происходит за счет прироста больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа (Балаболкин М.И., 1997; Бринк С., 1999; Эберхард Ш., Хсльмут М., 2000; Громнацкий Н.И., 2002).

Психические нарушения являются одними из наиболее распространенных осложнений у больных сахарным диабетом, которые в значительной степени утяжеляют течение заболевания (Добржанская А.К. 1973; Гармаш И.П., 1992; Дробижев М.Ю. и соавт., 2002; Herkowitz D.R. et.al., 1995; de Groot M. et.al., 2001; van Tilburg M.A. et.al., 2001), способствуют увеличению показателей смертности и инвалидизации (Богомолов М.В., 1991; Анциферов М.Б. и соавт., 2003; Lloyd С.Е. et al., 1992; Reynaert С. ct. al., 1995; Cohen S.T. et. al., 1997; Masafumi K. et.al., 2003), снижают физическую работоспособность (Сидоров ГГ.И. и соавт., 2000; Skerjanc А., 2001; Leonard Е., 2004), социально-трудовую реабилитацию (Богомолов М.В., 1991; Сидоров П.И. и соавт., 2000; Ивинова Л.В., 2001; Egede L.E., 2004) и качество жизни пациентов (Голдобина Ю.В. и соавт., 2001; Новик А.А., и соавт,. 2001; Антонычев С.Ю., Мохор Т.В., 2003;

Новикова И.А. и соавт., 2004), вследствие чего окончательный результат и клинико-социальная эффективность терапии и реабилитации больных, страдающих сахарным диабетом, в значительной степени зависят от уровня и организации психиатрической и психопрофилактической помощи.

По данным различных авторов (Алимов Х.А. и соавт., 1987; Щербак А.В., 1989; Елфимова Е.В., 1995; Иванов А.В., 1998; Циркин С.Ю., Пятницкий Н.Ю., 2001; Kovacs М. et. al., 1997; и др.), психические нарушения развиваются у 7-93 % больных сахарным диабетом. Достаточно большой разброс данных о распространенности психических расстройств при сахарном диабете объясняется не только значительной неоднородностью исследуемого контингента, но и включением в данную группу различных категорий синдромов. Типология психических нарушений, рассматриваемая в различных публикациях, на наш взгляд, не во всех случаях достаточно оправдана, так как одни и те же синдромы рассматриваются как в рамках психотических, невротических, неврозоподобных, патохарактсрологических нарушений (Целибеев Б.A., L966; Алимов Х.А. и соавт., 1987; Елфимова Е.В., 1995; Брусиловский Ф.С. и соавт., 1996; Котов С. В. и соавт., 2001; Целина М.Э., 2001), так и в структуре личностных реакций (Щукина Е. Г., 2001; Jacobson A.M. et.al., 1997), что приводит к определенным трудностям при разработке оптимальных методов лечения.

В литературе прослеживаются различные представления о предпочтительности причин, способствующих возникновению психических расстройств при сахарном диабете. Подчеркивается значение отдельных условий, таких, как конституционально-биологические и социально-средовые факторы (Арзамасцева Л.В„ Мартынова М.И., 1990; Вагажицына С.С., 2003; Gray D.S. et.al., 1992), коморбидная патология (Касаткина Э.И., Соколовская В.И., 1992; Kawakami N. et.al., 1999; De Groot M. . et.al., 1999), особенности клинического течения и степень тяжести сахарного диабета (Бахтадзе Т.Р. и соавт., 2001; Helz J.N. et.al., 1990; Herkowitz D.R. et.al., 1995). Вместе с тем, в отечественной литературе практически отсутствуют работы, в которых имелась бы комплексная оценка вышеперечисленных факторов, что в свою очередь затрудняет построение эффективных профилактических программ.

Вопросы лечения психических расстройств у больных сахарным диабетом стали рассматриваться сравнительно недавно, и большая часть проблем в этой области до настоящего времени остается спорной и нерешенной (Елфимова Е.В., 2003; Goodniclc P.J., Hernandez М., 2000; Lustman P., Clouse R., 2002). Данные об эффективности нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов при лечении психических нарушений у больных сахарным диабетом противоречивы (Целибеев Б.А., 1972; Прихожан В.М., 1981; Алимов Х.А. и соавт., 1987; Щербак А.В., 1989; Мельникова

0.Г., 2003; Dixit R.IC. et.al., 2001; Sawka A.M. et.al., 2001).

Таким образом, несмотря на большое число работ, посвященных данной проблеме, остаются недостаточно изученными вопросы прогноза в отношении развития психических нарушений при сахарном диабете, особенности их клинической структуры и оптимальных методов лечения. Вместе с тем следует отметить увеличение распространенности сахарного диабета, в том числе среди лиц молодого трудоспособного возраста, качественное изменение подходов к лечению данной патологии, что предопределяет достаточную актуальность предпринятого нами исследования.

Цели и задачи исследования. Целью настоящего исследования является изучение закономерностей развития особенностей клинических проявлений психических нарушений пепсихотического характера при СД и разработка оптимальных методов лечения.

В рамках поставленной цели решаются следующие задачи:

1. Исследование роли личностных девиаций и психических расстройств, наблюдающихся в преморбидном периоде у больных сахарным диабетом.

2. Изучение клинических проявлений реакций па болезнь и их влияния на течение сахарного диабета.

3. Исследование психопатологической структуры психоэндокринного и психоорганического синдрома при сахарном диабете.

4. Разработка оптимальных методов лечения психических нарушений непсихотического характера при сахарном диабете.

Научная новизна исследования. Дана подробная характеристика преморбидных личностных и невротических расстройств у больных сахарным диабетом, выделены основные, общие для данного контингента, психопатологические проявления. Описаны особенности реакций на болезнь при сахарном диабете, установлена их зависимость от хараюера преморбида, и типологии сахарного диабета. Определена их прогностическая значимость в отношении течения сахарного диабета. Впервые подробно описана клиническая структура психоэндокринного и психоорганического синдромов при сахарном диабете. Предложена оригинальная программа лечения психических нарушений при сахарном диабете. На защиту выносятся основные положения:

1. При сахарном диабете как личностные, так и невротические расстройства, наблюдающиеся в преморбидном периоде, характеризуются снижением толерантности к ситуационным и биологическим воздействиям, постоянным чувством внутреннего напряжения, тревоги. Реакции на болезнь у больных сахарным диабетом по типу гипернозогнозии являются прогностически благоприятным признаком, позволяющим осуществление успешного управления заболеванием.

2. Дифференциально-диагностические критерии психоэпдокринного и психоорганического синдромов при сахарном диабете обусловлены закономерностями течения сахарного диабета.

3. Лечение психических нарушений при сахарном диабете, наряду с традиционными методами терапии данного соматического заболевания, должно включать дифференцированное назначение психотропных препаратов, психотерапевтическую коррекцию.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования дают представление о структуре и клинических особенностях психических нарушений у больных сахарным диабетом, могут быть использованы для своевременной диагностики и при выборе оптимальных методов лечения. Данные о роли соматогенных, конституционально-биологических и социально-средовых факторов в формировании психических нарушений при сахарном диабете имеют большое значение в разработке определенных социальных и медицинских мероприятий профилактического характера с учетом возраста, преморбидных особенностей.

Материалы, отражающие установленные характеристики и закономерности проявлений психических нарушений при сахарном диабете восполняют пробелы знаний врачей-эндокринологов и психиатров о данной патологии, включены в соответствующие программы и разделы психиатрии Владивостокского государственного медицинского университета и используются в лечебной практике специализированных эндокринологических отделений и поликлиник.

Основные результаты исследований были представлены в докладах на Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток 2004, 2005 гг.), на краевом обществе психиатров (Владивосток, 2005 г.), городском обществе эндокринологов (Владивосток, 2005 г.), на Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2005 г.), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005 г.).

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Лобанова, Елена Валентиновна

ВЫВОДЫ

1. В преморбиде у 58% больных СД 1 типа и у 6,2 % СД 2 типа диагностированы расстройства личности (эмоционально-неустойчивое расстройство - у 25,9% больных СД 1 типа и у 1,2 % - СД 2 типа, истерическое расстройство - у 16,1% больных СД 1 типа и у 3,8 % - СД 2 типа, тревожное расстройство - у 16,1%) больных СД 1 типа и у 1,2 % - СД 2 типа), у 19,3 % больных СД I типа и у 60% СД 2 типа установлены невротические расстройства (неврастения - у 10% больных СД 2 типа, тревожно-депрессивное - у 12,8 % больных СД 1 типа и у 45% - СД 2 типа, тревожно-фобическое - у 6,4 % больных СД 1 типа и у 5% - СД 2 типа).

2. Формирование реакций на болезнь при СД определяется влиянием констелляции психотравмирующего фактора, связанного с клиническими проявлениями СД (угроза инвалидизации), особенностями преморбида, а также типологией и тяжестью течения СД. У больных СД 1 типа преобладают эйфорическая (41,8%) и эргопатическая реакции (22,6%), а у больных СД 2 типа - неврастеническая (21,3%), сенситивная (20%) и тревожная (18,7%). При СД 1 типа было установлено достоверное влияние личностных расстройств в преморбиде на формирование эйфорической реакции (р<0,05), а при сахарном диабете 2 типа - невротических расстройств на развитие тревожной (р<0,001) и неврастенической (р<0,001) реакций. При средне-тяжелом течении СД, по сравнению с тяжелым, достоверно чаще наблюдается гипернозогнозия (75,8%) против 25%, р<0,01).

3. Клинические проявления психоэндокринного синдрома на ранних этапах заболевания (до 5 лет) чаще наблюдаются при СД 1 типа (90%), чем при СД 2 типа (59%), и в значительной степени определяются соматогенным астеническим компонентом, который и обусловливает истощаемость психической деятельности, эмоциональную лабильность, аффективную неустойчивость и повышенную чувствительность к психогенным воздействиям. Сложные взаимовлияния указанных факторов вызывают чередование дистимических состояний, осложненных дисфориями, и гневливых гииоманий. При формировании расстройств влечений в зависимости от их разновидности можно выделить как определяющую роль эндокринных влияний (голод, жажда, влечение к теплу), так и практически равновероятную с ними значимость психогений (сексуальные влечения, влечение к ограничению территории).

4. Психоорганический синдром при СД 1 типа наблюдается в 100% случаев при длительности заболевания до 10 лет практически равновероятно в периоды от 15 до 25 лет (54,6%>) и от 41 до 50 лет (45,4%). При СД 2 типа психоорганический синдром предпочтительно отмечается при длительности заболевания свыше 10 лет (48%) и равновероятно' часто приходится на возрастные периоды 46-55 лег (41,7%) и 56-65 (41,7%о) лет. Для формирования психоорганического синдрома при СД 1 типа большую значимость имеют метаболические нарушения (100 %), при СД 2 типа -сосудистые расстройства (88 %>). У больных СД 1 типа преобладает эксплозивный вариант (73%, р<0,05), а при СД 2 типа - астенический вариант (84%, р<0,05) психоорганического синдрома.

5. В клинической структуре астенического варианта психоорганического синдрома, кроме аффективной лабильности и снижения интеллектуальной продуктивности, свойственных психоэндокринному синдрому, ведущая роль принадлежит дисмнезиям при сохранении критического отношения к указанным нарушениям. При эксплозивном варианте психоорганического синдрома наряду с когнитивными расстройствами отмечаются снижение осмысления, поверхностность суждений, ослабление волевых задержек, которые сочетаются с грубостью, брутальностыо и значительной утратой критики к болезненным проявлениям.

6. Клинико-динамическая взаимосвязь психоэндокринного и психоорганического синдромов обусловлена тяжестью течения СД и его типологией. Психоэндокринный синдром наблюдается только при средпе-гяжелом течении СД, практически равновероятно часто как при СД 1 типа (43,5%>), так и при СД 2 типа (48,7%). Астенический вариант психоорганического синдрома у больных СД 1 типа чаще отмечен при тяжелом течении (25 %), чем при средне-тяжелом (13 %), у больных СД 2 типа - практически равновероятно часто как при средне-тяжелом (27,6%), так и при тяжелом (25%) течении. Эксплозивный вариант психоорганического синдрома выявлен только при тяжелом течении, равновероятно часто, как при СД 1 типа (75%), так и СД 2 типа (75%).

7. Применение при лечении больных СД с психическими нарушениями непсихотического характера, наряду с традиционными методами терапии, комплексной лечебно-реабилитационной программы, включающей в себя психотерапевтическую коррекцию и дифференцированное применение психотропных препаратов, способствовало у 53,3% стойкому улучшению (полная редукция психических нарушений, стабилизация соматического состояния), у 28,3% значительному улучшению (уменьшение спектра и степени выраженности психических расстройств, стабилизация соматического состояния), у 18,4 % - незначительному улучшению (смягчение степени выраженности психических расстройств, неустойчивая компенсация соматического состояния).

Заключение.

Одной из самых актуальных проблем современной медицины является сахарный диабет, который представляет собой медико-социальную, психологическую и экономическую проблему. В течение 20 столетия эта патология стала одной из самых распространенных среди хронических заболеваний неинфекционного характера. Наиболее тяжелой формой заболевания является сахарный диабета 1 типа, поражающий детей, подростков и работоспособных молодых людей. Сахарный диабет 2 типа преимущественно развивается после 40 лет. К диабету I типа относятся те нарушения углеводного обмена, развитие которых обусловлено деструкцией В-клеток островков поджелудочной железы и наклонностью к кетоацидозу. К сахарному диабету 2 типа относят нарушения углеводного обмена, сопровождающиеся выраженной инсулинорезистентностью с дефектом секреции инсулина (Зефирова Г.С., 1996; Азова Е.А. и соавт., 1998; Дедов И.И. и соавт., 1998 и др.).

Механизмы регуляции углеводного обмена иногда нарушаются под воздействием психического стресса (Bingley P.V. et.al., 1993 и др.). Вероятнее всего, психическая травма лишь способствует манифестации скрытого сахарного диабета, то есть неполноценность инсулярпого аппарата проявляется в период повышенных требований к нему, особенно при повторных травмах или стрессовых ситуациях. Эмоциональные стрессы ухудшают течение заболевания: наблюдаются увеличение содержания глюкозы в крови и моче, повышение потребности в инсулине, нередко с появлением гипогликемического, кетоацидотического состояния или развитием диабетической, реже гипогликемической комы (Гольдберг Е.Д. и соавт., 1996; Исаев Д.Н., 2000; Eli S. et.al., 2003 и др.).

Распространяясь со скоростью «эпидемии», сахарный диабет подрывает здоровье населения практически всех наций и всех возрастов. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения и Американской диабетической ассоциации, в 2001 году в мире зарегистрировано 154 миллиона больных сахарным диабетом, из которых 120 миллионов — пациенты с сахарным диабетом 2 типа. Фактическая распространенность сахарного диабета в 2-3 раза превышает его регистрируемую распространенность по обращаемости. Экспертная оценка распространенности сахарного диабета позволяет считать, что к 2010 году в мире будет насчитываться более 230 млн. больных сахарным диабетом, 8090% которых составят больные сахарным диабетом 2 типа (King Н. et.al., 1998; Amos A.F. et.al., 1997).

Нами было обследовано 52 человек, находившихся па лечении в эндокринологическом отделении Краевой клинической больницы № 2, 59 -эндокринологическом отделении Сахалинской областной больницы. У всех больных диагноз сахарного диабета был подтвержден клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования.

Среди обследованных 32 (28,8%>) мужчины и 79 (71,2%) женщин в возрасте от 16 до 73 лет. У 31 (27,9%) больного диагностирован СД 1 типа, у 80 (72,1%) больных - СД 2 типа. Средний возраст больных СД 1 типа составил 34,9±5,8, больных СД 2 типа - 57,98±1,68. Длительность заболевания колебалась от 1 месяца до 43 лет. Средняя длительность у больных СД 1 типа составила 11,22±4,23 лет, больных СД 2 типа - 8,04±1,72 лет.

Большая часть больных сахарным диабетом 1 типа (38,8%) заболели в возрасте 10-20 лет, следующий подъем приходится на 26 - 35 лет (35,5%). Очевидно, первый критический для сахарного диабета возрастной период объясняется подростковым кризом, в основе которого лежит перестройка деятельности эндокринной системы, он оказался более значимым для лиц мужского пола (28,6% против 9,7%). Второй пик заболевания сахарным диабетом 1 типа совпадает со зрелым возрастом, когда происходит становление профессиональной деятельности, определение своего социального статуса, в том числе и в сфере семейной жизни, проявления самоактуализации, раскрытие потенциальных возможностей и способностей.

Этот возрастной период практически равновероятно актуален как для лиц мужского (16,1%), так и женского пола (19,4%).

Для сахарного диабета 2 типа наиболее уязвимым является инволюционный возраст 46-55 лет (45,1%). В этот период в связи с гормональной перестройкой, снижением работоспособности наблюдаются социальные, семейные и профессиональные коллизии, которые сопровождаются определенными невротическими расстройствами, провоцирующими манифестацию сахарного диабета.

При характеристике уровня трудоспособности следует заметить, что среди больных сахарным диабетом 2 типа работающих было больше (46,3%>) по сравнению с больными сахарным диабетом 1 типа (32,2%). Большую часть группы неработающих больных сахарным диабетом I типа составили инвалиды (38,7%>) и учащиеся, в том числе и студенты (19,4%). Среди неработающих больных сахарным диабетом 2 типа преобладали пенсионеры по возрасту (26,2%>) и инвалиды (25%).

При изучении анамнеза и медицинской документации установлено, что у 30,6%) больных не было выявлено личностных отклонений и нервно-психических заболеваний до развития сахарного диабета. Наибольшую группу среди больных сахарным диабетом 1 типа составили личностные расстройства (58%>), а среди больных сахарным диабетом 2 типа невротические расстройства (60%). Тотальность и стабильность личностных отклонений, степень их выраженности, как правило, являлись причиной социальной дезадаптации (частые смены работы, конфликты в семье, эпизоды асоциально поведения).

По клиническим типам 23 (20,7%) больных с грубой личностной дисгармонией разделились следующим образом: эмоционально-неустойчивое расстройство (25,8% мужчин с сахарным диабетом 1 типа, 1,3% - сахарным диабетом 2 типа), истерическое расстройство (16,1% больных сахарным диабетом I типа, 3,8% - сахарным диабетом 2 типа), тревожное расстройство

16,1% обследуемых с сахарным диабетом I типа, 1,3% - сахарным диабетом 2 типа).

Согласно критериям МКБ-10 у 54 (48,6%) человек ретроспективно диагностированы неврозы, в том числе неврастения (10% обследуемых с сахарным диабетом 2 типа), смешанное тревожно-депрессивное расстройство (12,9% больных с сахарным диабетом 1 типа, 45% - сахарным диабетом 2 типа), тревожно-фобические расстройства (6,5% обследуемых с сахарным диабетом I типа, 5% - сахарным диабетом 2 типа).

Можно предположить, что личностные расстройства, формирование которых предпочтительно генетически детерминировано, имеют общую с сахарным диабетом 1 типа заинтересованность генетических структур. Длительные невротические расстройства, предшествующие формированию сахарного диабета 2 типа, выявленные в преморбиде у каждого второго обследуемого могли стать причиной нарушения углеводного метаболизма, что, в свою очередь, привело к развитию заболевания.

У больных сахарным диабетом как 1, так и 2 типа практически равновероятно наблюдаются осложнения в виде энцефалопатии (32,3% -сахарный диабет I типа, 38,8%) - сахарный диабет 2 типа) и полинейропатий (61,1% - сахарный диабет 1 типа, 78,8% - сахарный диабет 2 типа). Результаты исследования электроэнцефалограмм у 35,7% больных указывали на заинтересованность срединных структур головного мозга, что можно объяснить неблагоприятным влиянием диабетических обменно-сосудистых нарушений на мезодиэнцефальные структуры, играющие значительную роль в элекгрогенезе.

Сахарный диабет представляет собой тяжелое соматическое заболевание, лечение которого требует строгого соблюдения диеты, регулярного приема сахаропонижающих и коррегпрующих препаратов, обязательно врачебного контроля (Балаболкин М.И., 2000; Дедов И. И., 2003). Неадекватная реакция на болезнь препятствует ведению полноценного образа жизни, утяжеляет течение заболевания, способствует социальной дезадаптации больных (Смулевич А.Б. и соавт., 1997).

Нами были выделены гармоничный (1,8%), неврастенический (18%), эйфорический (21,6%>), сенситивный (16,2%>), тревожный (16,2%>), эргопатический (9,9%), ипохондрический (8,1%>), паранойяльный (5,5%), обсессивный (2,7%), тип отношения к болезни.

При гармоничной реакции на болезнь отмечавшиеся у обследуемых после диагностики сахарного диабета нарушения сна, пониженное настроение, тревога, беспокойство о будущем, не выходили за рамки психологически понятных реакций на трудную ситуацию. Доверительные отношения с врачом способствовали коррекции этих расстройств. Больные выполняли все врачебные предписания, принимали помощь близких, адекватно оценивали тяжесть своего состояния, сохраняли способность адаптироваться к новым условиям жизни.

Для обследуемых с неврастенической реакцией этой группы характерными проявлениями на соматическое заболевание были раздражительность, эмоциональная лабильность, ранимость и обидчивость, мрачные мысли с готовностью к вербальной агрессии по ничтожному поводу с последующими слезами и поисками лиц, которые выразили бы им сочувствие. Наблюдались выраженные вегетативные нарушения и гиперестезии.

Сенситивная реакция характеризовалась попытками нивелировать тяжесть соматического заболевания для окружающих. На свидании со знакомыми и родственниками обследуемые старались выглядеть беззаботными, на вопросы о здоровье отвечали уклончиво, утверждали, что диагноз неясен, "что-то вроде дисфункции поджелудочной железы". В отделении держались обособленно. Однако, у них отмечались пониженное настроение, бессонница, тревога, адресованная не столько к особенностям и прогнозу соматического заболевания, сколько к возможным, хотя и маловероятным неприятностям, вдруг приобретшим для больных необычайную актуальность. Отмечалась чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое они могут произвести на окружающих, убежденность в том, что на работе и в семье их будут воспринимать как неполноценных сотрудников, относится к ним с оттенком брезгливости, избегать общения с ними, карьера их может быть закончена. Внимание обследуемых было фиксировано только на отрицательных событиях. Настоящее, прошлое и будущее воспринималось в мрачных тонах.

Тревожная реакция характеризовалась выраженной тревожностью в отношении прогноза сахарного диабета. Отмечались ощущение укороченного будущего, предчувствие скорой смерти, внутреннее напряжение, двигательное беспокойство, учащенное сердцебиение, гипергидроз, тремор конечностей. Прослеживался поиск дополнительной информации о болезни, потребность в утешении, в успокаивающих высказываниях окружающих. Как правило, выраженное тревожное беспокойство сопровождалось ухудшением соматического состояния с резким повышением сахара крови.

Эйфорическая реакция проявлялась неадекватно оптимистической оценкой своего соматического состояния, легкомысленным отношением к болезни, снижением интереса к результатам обследования при формальной констатации реальной опасности для жизни. Больные игнорировали негативные аспекты заболевания, были склонны иронизировать над сложившимися обстоятельствами, необходимостью находиться в стационаре. Несмотря на возникающие коматозные состояния, периоды слабости и сонливости, у больных не формировалось адекватное отношение к тяжести заболевания.

В случае формирования эргопатической реакции обследуемые старались продолжать работу, относились к ней еще с большим рвением, чем до болезни, отмечалось сверхценное отношение к выполнению диеты и режима, наблюдалась утрированная педантичность в соблюдении установленных регламептацнонных норм. Больные были уверены, что при таком «серьезном» подходе к болезни они «добьются» благоприятного течения заболевания. В связи с переоценкой значимости соблюдения режима обследуемые не сообщали врачу своевременно о субъективных симптомах, свидетельствующих об ухудшении течения заболевания.

При ипохондрической реакции на болезнь содержание переживаний больных было тесно связано с особенностями соматического состояния и определяло их поведение. Отмечались сосредоточенность на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях (зябкость и онемение конечностей, потливость, сердцебиение), преувеличение собственных страданий, побочных действий лекарств. Обостренное самонаблюдение, тщательная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия способствовали утяжелению дистимических проявлений.

Больные, у которых отмечалась паранойяльная реакция, считали, что заболели сахарным диабетом вследствие семейных конфликтов, были уверены, что их заболевание - результат недоброжелательного отношения к ним супруга или иного члена семьи, которые «решили довести их до могилы, вымотав все нервы». На фоне пониженного настроения, тревоги, бессонницы отмечались подозрительность и рудиментарные идеи отношения. Больные обвиняли врачей в халатности и недобросовестности. Наблюдалась подозрительность к лекарствам и процедурам, прослеживалось стремление приписывать ухудшение состояния побочным действием лекарств или недосмотру врачей и персонала.

У больных с обсессивпой реакцией тревожная мнительность была обращена па маловероятные осложнения болезни, неудачи в жизни, экстремальные ситуации. Воображаемые опасности волновали больше, чем реальные. Отмечалось формирование примет и ритуалов.

У больных сахарным диабетом 1 типа преобладали эйфорическая (41,8%) и эргопатическая реакции (22,6%), а у больных сахарным диабетом 2 типа - неврастеническая (21,3%),сенситивная (20%) и тревожная (18,7%) реакции. При анализе влияния преморбида на характер реакции на болезнь у больных сахарным диабетом 1 типа было установлено достоверное влияние личностных расстройств на формирование эйфорической реакции (р<0,05). При сахарным диабетом 2 типа прослеживается достоверное влияние невротических расстройств в преморбиде с развитием тревожной (р<0,001) и неврастенической (р<0,001) реакций. Реакции на болезнь, классифицированные по 3 вариантам позогпозии (гипо-, гипер-, нормо-позогнозии) были распределены с учетом течения сахарного диабета. Гипсрнозогнозия наблюдается достоверно чаще при более доброкачественном, средне-тяжелом, течении сахарного диабета (75,8% против 25%, при р<0,01).

Исследование особенностей клинических проявлений психоэндокринного синдрома проводилось с учетом его основных составляющих, выделенных М.Блейлером: снижение психической активности, изменение настроения и расстройства влечений. Психоэндокринный синдром, выявленный на момент осмотра, сформировался преимущественно при длительности заболевания до 5 лет (66%), причем в этот период у обследованных больных психоэндокринный синдром наблюдался чаще при сахарном диабете 1 типа (90%), чем при сахарном диабете 2 типа (59,5%).

К моменту обследования больные уже не обладали в полной мере свойственной им до болезни силой воли, выдержкой и работоспособностью. В процессе работы они быстро отвлекались, допускали ошибки, с трудом запоминали новую информацию, отмечались чувство усталости, вялости, повышенная сонливость, потребность в отдыхе, что создавало сложности в выполнении должностных обязательств. Затруднения в работе вызывали прилив раздражительности с суетливостью, двигательным беспокойством, тревожностью, нетерпеливостью. В то же время отмечался рост эмоциональной неустойчивости, лабильности, сенситивности, потребности в сочувствии и внимании. Больные болезненно переносили замечания в свой адрес, в результате чего у них формировался запас неизжитых, мелких психических травм, создающих общее напряжение, окрашенное недовольством.

Повышенная раздражительность и быстрая утомляемость усугубляли проблемы в трудовой деятельности и в отношениях с окружающими. Прежние навыки и профессиональные знания сохранялись, по в усвоении новых отмечались значительные затруднения. Снижение работоспособности больные воспринимали как ситуационные или обусловленные соматическим неблагополучием. Аналогичным образом они объясняли снижение уровня потребностей и мотивов деятельности. Редукция продуктивности сопровождалась проявлениями ригидности и уменьшением пластичности личностных свойств. Нарастала пассивная подчиняемость жизненным обстоятельствам.

В наших наблюдениях обследуемые жаловались на беспокойство, тревогу, внутреннее напряжение, дискомфорт. Больные отмечали жалость к себе, обиду на окружающих, зависть к здоровым, опасения за свое соматическое состояние, здоровье близких, семейное благополучие, свое социальное положение. Отмечались навязчивые страхи, ипохондрическая фиксация с признаками алекситимии. Сон чаще всего был тревожный, полный кошмарных сновидений, прерываемый приступами страха. На этом фоне усиливалась нетерпеливость и раздражительность. Источниками раздражения становились предметы и ситуации незадолго до этого не привлекающие к себе внимание. В период внутренней психической напряженности с ощущением надвигающейся опасности формировались дисфорические расстройства.

Периоды тревоги и дисфории не были стойкими и длительными. Стоило больным узнать приятную новость или кому-то польстить их самолюбию, они становились оживленными, довольными и радостными. Никогда их настроение не менялось аутохтонно, однако, поводы для изменения эмоционального фона были столь незначительны, что со стороны перемена настроения казалась беспричинной.

При повышении настроения у обследуемых наблюдалось неустойчивое внимание, в связи с чем они пе могли надолго сосредоточиться на одном предмете, легко отвлекались, практически не были способны к усидчивой работе, не в состоянии были заставить себя довести начатое дело до конца. Неизбежные в связи с такими обстоятельствами психогравмирующие ситуации способствовали изменению настроения и формированию дистимических состояний.

У всех обследуемых с психоэпдокрииным синдромом отмечалось усиление чувства голода и жажды. Как правило, эти влечения усиливались на фоне гипогликемии и гипергликемии. При формировании полинейропатий у 5 больных сахарным диабетом I типа и 24 - сахарным диабетом 2 типа обращало па себя внимание постоянное влечение к теплу в связи с ощущением «зябкости», покалывания, онемения конечностей. У 9 больных (2 - сахарным диабетом 1типа, 7 - сахарным диабетом 2 типа) отмечалось повышенное влечение к ограничению обитаемой территории, которое было обусловлено страхами возможного развития расстройств сознания. Больные старались не выходить за пределы мысленно очерченной границы, за которой, как они считали, могли оказаться без медицинской помощи в случае возникновения коматозных состояний. Изменение сексуального влечения после заболевания сахарным диабетом по субъективной оценке больных наблюдалось у 40,4 %. Усиление его отмечали 2 больных сахарным диабетом I типа, снижение - 3 больных сахарным диабетом 1 типа и 14 -сахарным диабетом 2 типа.

У 36 человек в возрасте от 20 до 73 лет выявлены признаки психоорганического синдрома. Из них 5 больных (1 с сахарным диабетом I типа, 4 - сахарным диабетом 2 типа) перенесли острое нарушение кровообращения (ОНМК). Артериальной гипертонией страдали 7 больных сахарным диабетом 1 типа и 22 - сахарным диабетом 2 типа. При формировании психоорганического синдрома в случае сахарного диабета 1 типа более значимыми являются метаболические нарушения (100%), а при сахарном диабете 2 типа - сосудистые расстройства (88%>).

В результате психопатологического обследования больные были подразделены па две группы: с проявлениями астенического и эксплозивного вариантов психоорганического синдрома.

Астенический вариант был выявлен у 24 больных (3-е сахарным диабетом 1 типа, 21-е сахарным диабетом 2 типа). У данной группы больных отмечались жалобы на снижение памяти, которые больные предъявляли активно, считали, что появившаяся у них забывчивость вызывает сложности в поддержании свойственного им ранее жизненного стереотипа. На первый план выступали признаки элективной амнезии. Трудно воспроизводилась информация, актуальная в данный момент, особенно фамилии, даты, понятия высокого порядка. Обращает на себя внимание снижение памяти на текущие события. Снижалась продуктивность запоминания. Неудачные попытки «вспомнить забытое» вызывали усиление тревоги, вегетативные проявления, двигательное беспокойство, стремление во что бы то ни стало восстановить забытое. Вследствие снижения памяти, отвлекаемости, трудностей сосредоточения снижалась работоспособность и продуктивность. Отмечались быстрая утомляемость, головные боли, раздражительность с непродолжительными гневливыми взрывами, завершающимися ощущением беспомощности, слезливостью, потребностью в утешении, снижение инициативности и сужения круга интересов. На фоне неврозоподобных расстройств у всех обследуемых данной группы наблюдались вегетативные «бури» с резкой слабостью, профузным потом, головокружением, головной болью, тошнотой, ощущением мелкой внутренней дрожи, витальным страхом, тахикардией и повышением артериального давления.

Эксплозивный вариант выявлен у 12 больных (8 чел. - с сахарным диабетом 1 типа, 4 - сахарным диабетом 2 типа). Если астенический вариант психоорганического синдрома чаще встречается при сахарном диабете 2 типа (84% против 27%), то эксплозивный вариант при сахарном диабете I типа (73%о против 16%).

При эксплозивном варианте обращали на себя внимание замедление ассоциаций, обстоятельность, наплывы воспоминаний. Наблюдались «приставучесть», словоохотливость, которую окружающие воспринимали как болтливость, создающую впечатление хорошего настроения, эйфории. Отмечались выраженные дисмнезии. Больные забывали, с кем они делились той или иной информацией, повторяли ее, как свежую новость одному и тому же лицу по нескольку раз. Утрачивались часть общеобразовательных и профессиональных знаний, что сопровождалось снижением осмысления, поверхностностью суждений, снижением критического отношения, сужением круга интересов, стереотипизацией деятельности.

Повышенная чувствительность к обидам сочеталась с грубостью, брутальностью. Возникающие эксплозивные реакции сменялись мрачной подавленностью со злобно-гневливым оттенком, брюзгливостью и ворчливостью.

Повод, вызвавший психогенную реакцию, вскоре утрачивал актуальность. Больные жаловались на вялость, отсутствие желаний, чувство физического бессилия, ощущение беспомощности, усталости и потерю перспективы: « устал от жизни, жить не хочется, уснуть бы и не проснуться». Однако, указанные пессимистические высказывания не достигали степени конкретных суицидальных мыслей.

У 4 больных (1 чел. с сахарным диабетом 1 типа, 3 - сахарным диабетом 2 типа), как в состоянии компенсации, так и декомпенсации углеводного обмена отмечались элементарные слуховые галлюцинации («видели» летающих мушек, вспышки света перед глазами, «слышали», как включался холодильник, оклики, звуки падения предметов, шумы)

При эксплозивном варианте психоорганического синдрома в случаях кетоацидоза и нейрогликопении наряду с вегетативно-регуляторными дисфункциями наблюдались пароксизмы непродуктивных форм расстроенного сознания. У 6 человек отмечены состояния оглушения, завершившиеся развитием коматозных состояний.

При психологическом исследовании отмечались признаки нарушения нейродинамических процессов, определялось снижение как непосредственного, так и отсроченного воспроизведения, которое сочеталось с чрезмерной истощаемостью внимания при астеническом варианте психооранического синдрома и с тугоподвижпостью и нарушениями направленности внимания при эксплозивном варианте.

Психоорганический синдром при сахарном диабете I типа формируется в 100% случаев при длительности заболевания до 10 лет практически равновероятно в возрастные периоды от 15 до 25 лет (54,6%) и от 41 до 50 лет (45,4%). При сахарном диабете 2 типа формирование психоорганического синдрома предпочтительно наблюдается при длительности заболевания свыше 10 лет (48%) и приходится равновероятно часто на возрастные группы - 46-55 лет (41,7%) и 56-65 лет (41,7%>).

При неврологическом осмотре выявлялась рассеянная микросимптоматика, которая проявлялась недостаточностью VII и XII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу, нарушением конвергенции, нистагмом, небольшим птозом, нерезкими координаторньгми нарушениями, незначительной гемигипостсзией, анизорефлексией, снижением брюшных рефлексов и патологическими рефлексами. У 15 больных диагностированы полинейропатии, проявляющиеся онемением кистей рук, колющими болями пальцев стопы и подошв.

При ЭЭГ обследовании у 2 больных сахарным диабетом 1 типа выявлен гиперсинхронный тип (изменения состояния нижних отделов мозгового ствола), у 6 (3 больных сахарным диабетом 1 типа, 3 - сахарным диабетом 2 типа) - десинхронный тип (признаки нарушения васкуляризации коры и гипокампальной области), у 10 (4 больных сахарным диабетом 1 типа и 6 - сахарным диабетом 2 типа) - пароксизмальный тип (свидетельства очагов поражения в мозговом стволе с вовлечением мезодиэпцефальных образований мозга).

Клинико-дипамическая взаимосвязь психоэндокринного и психоорганического синдромов обусловлена тяжестью течения сахарного диабета и его типологией. Психоэндокринный синдром наблюдается преимущественно при средне-тяжелом течении сахарного диабета, равновероятно часто как при сахарном диабете 1 типа (43,5%), так и при сахарном диабете 2 типа (48,7%). Астенический вариант психоорганического синдрома при сахарном диабете наблюдается практически равновероятно часто при средне-тяжелом (13% - сахарный диабет 1 типа, 21,6% - сахарный диабет 2 типа) и тяжелом (25% - сахарный диабет 1 типа, 25% - сахарный диабет 2 типа) течении. Эксплозивный вариант психоорганического синдрома выявлен только при тяжелом течении, равновероятно часто, как при сахарном диабете 1 типа (75%), так и сахарном диабете 2 типа {15%).

Психофармакотерапия больным сахарным диабетом с патологическими реакциями на заболевание сахарным диабетом проводилась коротким курсом (1-2 недели), что по времени совпадало с первыми сеансами психотерапии. Для купирования тревожно-фобических и тревожно-депрессивных расстройств мы использовали альпразолам (0,5-0,75 мг/сут.), реланиум (5-10 мг/сут.), феназепам (0,5-1 мг/сут.) с добавлением нейролептиков (сонапакса 10-50 мг/сут., хлорпротексена 15-45 мг/сут.), антидепрессант нового поколения со сбалансированным действием - тианептин (коаксил) по 25-37,5 мг/сут., который хорошо себя зарекомендовал в связи с отсутствием побочных соматических действий.

При преобладании в клинической картине депрессивно-ипохондрической симптоматики применялись амитриптилин (25-50 мг/сут.), мелипрамип (25-50 мг/суг.) в сочетании с элениумом (10-20 мг/сут.), тазепамом (10-20 мг/сут.), и малыми дозами нейролептиков (сонапакс 10-30 мг/сут.).

Лечение психоэндокринного и психоорганического синдромов требовало более мощного и продолжительного медикаментозного воздействия в связи со стойкостью, выраженностью психопатологических проявлений и вегетативных дисфункций. Основное внимание уделялось общеукрепляющему лечению, витаминотерапии (витамины группы В), назначались ноогропы (пирацетам 20% раствор 5 мл внутривенно струйно или внутримышечно, вертизин - форте 1 капе, в день) курсом 2-3 месяца 2 раза в год.

В терапии психопатоподобных расстройств ведущими препаратами являлись транквилизаторы (феназепам 0,5-1 мг/сут., диазепам 5-10 мг/сут.) и нейролептики (сонапакс 10-50 мг/сут.) в сочетании с ноотропами.

Из медикаментозной терапии нарушения сна у больных сахарным диабетом препаратами выбора являлись зопиклон (имован), золи идем (ивадал), а также производные бензодиазепина (релиум 2,5 - 5 мг на ночь, феназепам 0,5 - I мг на почь). При расстройствах ночного сна учитывались особенности течения и клиники заболевания (у больных со склонностью к гипогликемии предпочтение отдавалось обучению психотерапевтическим методикам - аутогенной тренировке).

Основной целью психотерапии являлась реабилитация, вторичная профилактика и повышение качества жизни больных сахарным диабетом. В рамках этой цели решались следующие задачи:

1. Формирование у больных правильного представления о причинах и сущности своего заболевания и проводимых реабилитационных мероприятий.

2. Повышение активности самого больного для преодоления возникших патологических изменений.

3. Формирование целесообразных форм реагирования в конкретных ситуациях.

4. Обучение больных основам саморегуляции при помощи различных методик.

С учетом вышеуказанных показаний применялась система психотерапевтической коррекции. Ее структура включала следующие формы: 1) Гипноз - отдых; 2) Целенаправленная суггестия в гипнотическом состоянии; 3) Целенаправленная суггестия на постгипнотическом этапе; 4) Рациональная психотерапия. Отличительной особенностью являлось то, что психотерапия применялась при реализации всех указанных методов как в индивидуальной, так и групповой формах.

Установлено, что в результате применения комплексной лечебной программы у 60 больных сахарным диабетом с психическими нарушениями стойкое улучшение состояния наблюдалось у 32 (53,3%), значительное улучшение - у 17 (28,3%) обследуемых. Незначительное улучшение или состояние без существенных изменений (кратковременное улучшение во время проведения сеансов психотерапии и в ближайшие часы после них) отмечены у 11 (18,4%) больных. Эту группу составляли лица с тяжелым течением сахарного диабета (6 чел.), злоупотреблявшие алкоголем (2 чел.), а также с имевшимися в преморбиде личностными расстройствами (3 чел.).

В качестве положительных результатов проведения психотерапии необходимо отметить определенный подъем уровня знаний больными о своем заболевании, методах профилактики и основах лечения (у 91,6% больных), повышение числа больных, активно выполняющих физические упражнения (78,3%), формирование положительной установки больных и их родственников к врачебным рекомендациям, вопросам социальной и трудовой реабилитации (90%), редукция имевшихся психических расстройств к моменту выписки больных из стационара (81,6%). В последующем больные становились вторичными источниками достоверной информации.

135

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лобанова, Елена Валентиновна, 2005 год

1. Актуальные проблемы неотложных диабетических состоянии в современных условиях / JI.A. Руяткина, 3. Бондарева, Н.Н. Ярохно, Е.ГТ. Сергеева // Клинич. медицина.- 1997. № 9. - С. 56-59.

2. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах / Д.Б. Ересько, Г.С. Исурина, Е.В. Койдановская и др.: метод, пособие. — СПб., 1994.- 24 с.

3. Алимов, Х.А. К клинике психических расстройств при сахарном диабете / Х.А. Алимов, А.Н. Арипов // Тез. 7-ого Всесоюз. съезда певропатологов и психиатров. М., 1981. - Т.З. - С. 371 - 372.

4. Алимов, Х.А. Психические нарушения при сахарном диабете / Х.А. Алимов, А.У. Шаюсупова, А.Н. Арипов. Ташкент: Медицина, 1987. -67 с.

5. Амегов, А.С. Факторы риска сахарного диабета. Роль ожирения / А.С. Аметов // Рос. мед. журн. 2003. - Т 11, № 27. - С. 1477-1479.

6. Антонычев, С.Ю. Исследование качества жизни больных сахарным диабетом 1 типа / C.IO. Антонычев, Т.В. Мохор // Мед. панорама. 2003. - № 3. - С. 34-37.

7. Арзамасцева, JI.B. О возможности существования социальных факторов риска развития сахарного диабета у детей / JI.B. Арзамасцева, М.И. Мартынова//Вопр. охраны материнства и детства. 1990. - Т. 35, №11. -С. 40-41.

8. Атаманов, В.М. Отношение пациентов к болезни и социальная адаптация при сахарном диабете / В.М. Атаманов // Актуальные проблемы современной эндокринологии: материалы 4 Всерос. конгресса эндокринологов. СПб, 2001. - С. 16.

9. Балаболкин, М.И. Диабетическая невропатия / М.И. Балаболкин, В.М. Креминская // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова 2000. -№ 10. -С.57-64.

10. Балаболкин, М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. М.: Медицина, 2000. - 672 с.

11. Балаболкин, М.И. Новая классификация, критерии диагностики и показатели компенсации сахарного диабета / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская // Терапевт, арх. 2000. - Т.72, № 10. - С. 5 -10.

12. Балаболкин, Ivr.IT. Сахарный диабет: возможно ли обуздать его распространение и частоту поздних сосудистых осложнений / М.И. Балаболкин // Терапевт, арх. 1993. - Т. 65, № 10. - С.4 - 9.

13. Балаболкин, М.И. Состояние и перспективы борьбы с сахарным диабетом / М.И. Балаболкин // Проблемы эндокринологии. 1997. - Т. 37, № 2.-С. 3-10.

14. Балашевич, Л.И. Глазные проявления диабета / Л.И. Балашевич, В.В. Бржеский, А.С. Измайлов. СПб: ИД СПбМАПО, 2004. - 382 с.

15. Балткайс, Я.Я. Взаимодействие лекарственных веществ / Я.Я. Бал гкайс, В.А. Фатеев М.: Медицина, 1991. - 304 с.

16. Баранов, В.Г. Сахарный диабет у детей / В.Г. Баранов, А.С. Стройкова -М.Медицина, 1980.-159 с.

17. Бахтадзе, Т.Р. Психоэмоциональные расстройства при некоторых эндокринных заболеваниях и сахарном диабете / Т.Р. Бахтадзе, О.М. Смирнова, А.О. Жуков // Сахарный диабет. 2004. - № 2. - С. 54-57.

18. Белкин, А.И. Биологическая терапия психических заболеваний / А.И. Белкин, В.Н. Лакуста Кишинев: Штиинца, 1983. - 216 с.

19. Богданович, В. Сахарный диабет / В. Богданович Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998,- 190 с.

20. Богомолов, М.В. Участие больного в поддержании стабильной компенсации сахарного диабета / М.В. Богомолов // Проблемы эндокринологии. 1991. - Т. 37, № 2. - С.41-42.

21. Божанская, В.В. Осложнения при инсулиннезависимом сахарном диабете, современные представления / В.В. Божанская, Л.Г. Старикова //Вест, новых мед.технологий. 1996.- Т. 6, № 2. - С.68-71.

22. Бондарь, Т.П. Лабораторно-клиничсская диагностика сахарного диабета и осложнений / Т.П. Бондарь. Изд-во:Мед. инф., 2003. - 88 с.

23. Бринк, С. Эндокринология: пер. с апгл. / С. Бринк М., 1999. - 842 с.

24. Вагажицыпа, С.С. Роль факторов среды обитания в формировании сахарного диабета 2 типа: автореферат дис. . канд. мед. наук / Ватажицына С.С. М., 2003. - 23 с.

25. Вечканов, В.А. Динамика нервно-психических нарушений при ювенильном сахарном диабете / В.А. Вечканов //Журн. невропатологии и психиатрии им.Корсакова. 1973. - Т. 73, № 10. - С.1574-1578.

26. Висцеральные поражения при алкоголизме / В.М. Махов, Р.Г. Абдулин, Е.Л. Гитель и др. // Терапевт, архив. 1996. - № 8. - С. 53-56.

27. Внутренние болезни по Тинсли Р.Харрисону / под ред. Э.Фаучи, Ю.Браунвальда, К.Иссельбахера, и др.: в 2х т.: пер. с англ.- М.,Практика-Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2002.- 1760 с.

28. Внутренняя картина болезни при сахарном диабете 1 типа / П.И. Сидоров, И.А. Новикова, А.Г. Соловьев и др. // Проблемы эндокринологии. 2004. - Т.50, № 3. - С.3-6.

29. Выборных, Д.Е. Психические нарушения при сахарном диабете /Д.Е. Выборных // Мед. помощь. 1994. - № 5. - С. 35-37.32