Прогнозирование течения острого панкреатита на основании определения экспрессии рецепторов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Таноян, Андраник Гегамович

• Таноян, Андраник Гегамович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Таноян, Андраник Гегамович

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Значение мелатонина и его рецепторов в патогенезе острого панкреатита (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология и современные классификации острого панкреатита.

1.2. Спорные вопросы в тактике лечения острого панкреатита.

1.3. Проблемы диагностики тяжелых форм острого панкреатита.

1.4. Существующие прогностические системы и маркеры тяжести острого панкреатита.

1.5. Роль мелатонина в патогенезе острого панкреатита.

1.5.1. Патогенетические факторы агрессии и защиты при остром панкреатите.

1.5.2. Источники и эффекты мелатонина.

1.5.3. Способы реализации эффектов и разновидности рецепторов мелатонина.

1.5.4. Влияние мелатонина и его рецепторов на тяжесть течения острого панкреатита.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Общая характеристика исследованных лабораторных животных.

2.2. Общая характеристика обследованных пациентов с перенесенным острым панкреатитом и здоровых добровольцев.

2.3. Метод определения содержания рецепторов мелатонина в мононуклеарных клетках крови

2.3.1. Метод получения первичных специфических антител к МТ-рецепторам.

2.3.2. Метод непрямой иммунофлюоресценции.

2.4. Методы статистической обработки результатов.

Глава 3. Результаты исследования экспрессии рецепторов мелатонина в мононуклеарных клетках крови.

3.1. Результаты определения содержания рецепторов мелатонина у исследованных лабораторных животных.

3.2. Исследование экспрессии МТ-рецепторов первого и второго типов у здоровых добровольцев контрольной группы.

3.3. Результаты определения экспрессии рецепторов мелатонина у пациентов основной группы.

Глава 4. Анализ полученных результатов экспрессии рецепторов мелатонина в мононуклеарных клетках крови.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование течения острого панкреатита на основании определения экспрессии рецепторов»

Статистика последних лет показывает, что в большинстве развитых стран первое место в перечне заболеваемости острой хирургической патологией занимает острый панкреатит (ОП). В Санкт-Петербурге в 2004 году больные ОП составили 41,7% от общего числа больных с ургентными заболеваниями органов брюшной полости [2].

Летальность при тяжелых формах острого панкреатита составляет 824%, а по некоторым данным достигает 70% [3,7,13,16,19,20,28,71,86,101]. В Санкт-Петербурге летальность при остром панкреатите в 2003 году составила 21,6% и значительно возросла по сравнению с 2002 годом (18,6%) [2].

Столь высокие показатели летальности обусловлены деструктивными формами острого панкреатита и его гнойно-септическими осложнениями. При отечных формах панкреатита летальность не превышает 1% [95]. В связи с этим своевременное проведение комплексной интенсивной терапии, ранней антибиотикопрофилактики, энтерального питания и выполнения других необходимых лечебных мероприятий приводит к достоверному снижению показателей летальности [115]. Таким образом, особую важность приобретает возможность прогнозирования тяжести течения заболевания, вероятности развития деструктивных и инфицированных форм на самых ранних его стадиях.

В настоящее время в практической медицине пытаются использовать множество качественных и количественных критериев некроза и инфицирования ткани поджелудочной железы: уровень С-реактивного белка [39], интерлейкина-10 [98], интерлейкина-18 [133], глюкозы, кальция [74], карбоксипептидазы В [116], прокальцитонина [32], фосфалипазы Ра [35], амилоида А в плазме крови [94]; трипсиногена [116], глутатион пероксидазы и селена в моче [133]. Однако, перечисленные маркеры позволяют лишь диагностировать уже наступившие изменения в поджелудочной железе и не дают возможности прогнозировать развитие у пациентов некротических и инфицированных форм острого панкреатита на момент появления первых клинических проявлений заболевания.

Известно, что при схожей начальной клинической картине заболевания у одних пациентов патологические процессы в ткани железы могут носить полностью обратимый характер,, а у других могут приводить к формированию некрозов, присоединению бактериальной инфекции с последующим развитием полиорганной недостаточности и септического шока. Причина такой неоднородности в тяжести течения острого панкреатита может заключаться не только в комплексе экзо- и эндогенных факторов, вызвавших заболевание, но и в индивидуальной эффективности механизмов противодействия воспалению в поджелудочной железе. Одним из этих факторов, как показывают экспериментальные исследования последних лет, является мелатонин.

Мелатонин долгое время считался медиатором циркадных ритмов, вырабатывающимся в эпифизе (шишковидной железе) из серотонина и преимущественно влияющим на функционирование центральной нервной системы [68, 70].

Дальнейшие исследования выявили, что в желудочно-кишечном тракте содержится более 95% эндогенного серотонина — основного источника мелатонина. Таким образом, было подтверждено, что APUD-клетками пищеварительной системы вырабатывается в 400 раз больше мелатонина, чем клетками шишковидной железы [77]. Кроме того, источником мелатонина также являются печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки, надпочечники, яичники, эндометрий, плацента, воздухоносные пути, некоторые клетки крови [21, 22].

Сегодня известно, что помимо регуляции циркадных ритмов и явного седативного эффекта, мелатонин также оказывает антидепрессивное воздействие [124], тормозит апоптоз [54, 82, 92], стимулирует регенеративные процессы [64, 69], регулирует репродуктивную функцию [100] и половое созревание [37], регулирует деятельность антиноцицептивной системы [103], вмешивается в работу дыхательного центра [128], является онкостатиком [85, 122, 123] и иммуномодулятором [55,56,91].

С практической точки зрения, весьма интересной является способность мелатонина препятствовать развитию воспаления в желудочно-кишечном тракте [57]. Считалось, что противовоспалительный эффект мелатонина обусловлен его непосредственной способностью связывать свободные радикалы [104, 125]. В последнее время появились работы, указывающие на рецептор-опосредованный механизм противовоспалительных эффектов и отсутствие признаков существенного повышения активности антиоксидантной системы [80]. На сегодняшний день описаны три типа мембранных рецептора к мелатонину, два из которых (МТ1 и МТ2) были обнаружены у млекопитающих [68]. Эти рецепторы были обнаружены во многих органах и тканях, в том числе и в пищеварительной системе [68, 89, 114].

По данным последних публикаций, основанных на экспериментальных исследованиях, рецептор-опосредованная противовоспалительная активность мелатонина может оказаться ключевым или одним из наиболее важных факторов, определяющих тяжесть течения острого панкреатита [80, 81].

Таким образом, различные исходы острого панкреатита при схожих начальных проявлениях и принципиально одинаковой тактике лечения могут быть патогенетически обусловлены качеством и количеством рецепторов первого и второго типов, их соотношением и активацией эндогенным мелатонином.

Возможность получения информации об экспрессии МТ-рецепторов, как об одной из возможно наиболее важных эндогенных противовоспалительных систем, может стать основой построения патогенетически обусловленного прогноза развития деструкции ткани поджелудочной железы и вариантов течения острого панкреатита. Однако, в ходе анализа литературы подобные предположения и исследования, посвященные изучению данной гипотезы, нам не встретились. Цель и задачи исследования.

Цель исследования - обосновать возможность прогнозирования тяжести течения острого панкреатита с помощью определения экспрессии рецепторов мелатонина в мононуклеарных клетках крови (МНК).

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: На экспериментальном этапе:

1. Получить путем иммунизации лабораторных животных специфические антитела, позволяющие в дальнейшем производить определение количества мононуклеарных клеток крови, несущих МТ-рецепторы.

2. Оценить особенности экспрессии рецепторов мелатонина в МНК у близкородственных лабораторных крыс.

На клиническом этапе:

3. Изучить распределение МТ-рецепторов в мононуклеарах и лимфоцитах (ЛФЦ) крови у условно здоровых людей и у пациентов, перенесших острый панкреатит различной степени тяжести.

4. Выявить взаимосвязь экспрессии рецепторов мелатонина в мононуклеарных клетках с тяжестью течения острого панкреатита.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предложенный метод иммунофлюоресценции с использованием полученных специфических антител позволяет проводить количественную оценку содержания и соотношения МТ1 и МТ2 рецепторов в мононуклеарных клетках крови.

2. Уровень экспрессии рецепторов мелатонина в МНК крови является генетически детерминированным признаком, позволяющим оценивать эффективность противовоспалительных ресурсов организма и резистентности поджелудочной железы при развитии острого панкреатита.

3. Анализ соотношения лимфоцитов, содержащих МТ1 и МТ2-рецепторы, может стать наиболее ранним критерием прогноза вариантов течения ОП. Научная новизна.

Нами впервые выдвинута гипотеза о наличии связи между количеством и соотношением МТ1 и МТ2 рецепторов в лимфоцитах и всех мононуклеарных клетках крови и тяжестью течения ОП. Для реализации данной гипотезы был впервые разработан и испытан на группе лабораторных животных метод определения содержания рецепторов мелатонина в мононуклеарах крови. При помощи разработанного метода было исследовано содержание МНК крови, несущих рецепторы мелатонина, у группы условно здоровых лиц и у пациентов, перенесших острый панкреатит различной степени тяжести. Для выявления и обоснования возможности прогнозирования течения острого панкреатита был впервые проведен анализ взаимосвязи особенностей течения заболевания и экспрессии МТ1 и МТ2-рецепторов. В результате проведенного анализа полученных данных была выявлена корреляционная связь между тяжестью поражения поджелудочной железы и соотношением двух типов рецепторов мелатонина в лимфоцитарной фракции мононуклеаров, на основании которой были разработаны рекомендации по прогнозированию течения острого панкреатита.

Практическая значимость работы.

Разработанный метод достоверной оценки экспрессии рецепторов мелатонина может позволить максимально рано прогнозировать развитие деструктивных форм заболевания и предельно своевременно, но, при этом, обоснованно применять весь комплекс лечебных мероприятий и тем самым повысить эффективность лечения больных острым панкреатитом.

Лабораторный анализ содержания и соотношения МТ-рецепторов в лимфоцитах крови может стать одним из основных составляющих используемых в клинике тактических схем диагностики и прогноза острого панкреатита. Доказанная прогностическая ценность описанных показателей экспрессии позволяет рекомендовать их для более широкого применения в хирургических стационарах.

Внедрение результатов работы.

Предлагаемый способ прогнозирования тяжести течения острого панкреатита применяется в практической работе хирургического отделения клиники общей хирургии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова. Полученные результаты используются при подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии.

По результатам исследования опубликовано 3 печатные работы. Оригинальный метод получения специфических антител к рецепторам мелатонина зарегистрирован в виде рационализаторского предложения (удостоверение № 1516 от 5.12.2008).

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею городской клинической больницы №20 (Санкт-Петербург, 2008).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Таноян, Андраник Гегамович

Выводы.

1. Разработанный метод позволяет в достаточно сжатые сроки и с привлечением стандартного лабораторного оборудования производить определение содержания и соотношения мононуклеарных клеток крови, имеющих рецепторы мелатонина.

2. Экспрессия рецепторов мелатонина является генетически детерминированным фактором, что подтверждается минимальной вариабельностью значений содержания мононуклеарных клеток крови с МТ-рецепторами.

3. Доказанные закономерности распределения рецепторов мелатонина в мононуклеарах и лимфоцитах позволяют прогнозировать развитие деструктивных форм острого панкреатита.

4. Выявленная корреляционная зависимость тяжести поражения поджелудочной железы и соотношением лимфоцитов с рецепторами мелатонина в виде показателя МТ2/МТ1 является патогенетическим обоснованием количественного прогноза тяжести течения острого панкреатита.

Научно-практические рекомендации.

1. Внедрение в клиническую практику разработанного метода определения экспрессии рецепторов мелатонина в лимфоцитах крови, в качестве самостоятельного критерия прогноза течения заболевания, обосновывает возможность дифференцированного подхода к лечению больных острым панкреатитом.

2. Определение низких значений показателя МТ2/МТ1 при диагностике острого панкреатита, достоверно свидетельствующих о потенциальной распространенности деструкции поджелудочной железы, является показанием к максимально раннему применению всего комплекса современных лечебных мероприятий.

Заключение.

На протяжении последних' десятилетий, несмотря на постоянное развитие и совершенствование методов диагностики и лечения, проблема острого панкреатита сохраняет свою актуальность. По-прежнему высокими остаются показатели заболеваемости и летальности при данном заболевании во всех регионах мира. Так в Санкт-Петербурге в 2003 году число больных с диагнозом острый панкреатит превысило 9000 и составило 38,6% от общего числа всех поступивших в хирургические стационары города с диагнозом «острый живот». Показатели летальности при деструктивных формах ОП по некоторым данным достигают 70%. У 15-20% пациентов заболевание приобретает хронический рецидивирующий характер.

Продолжаются попытки улучшения результатов лечения острого панкреатита за счет более современной фармакотерапии и внедрения в практику высокотехнологичных малоинвазивных методов хирургического лечения заболеваний. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике > и лечении, в 15-20% случаев заболевание сопровождается формированием панкреонекроза с высокой вероятностью последующего инфицирования и развитием полиорганной недостаточности и септического шока. Именно данная категория больных обуславливает столь высокую летальность при остром панкреатите. В то же время у большей части пациентов ОП протекает без некроза ткани поджелудочной железы и заканчивается достаточно быстрым купированием всех клинических проявлений и полной реабилитацией больного.

Таким образом, особую важность приобретает возможность заблаговременного прогнозирования вариантов течения острого панкреатита. Наличие достоверных и максимально ранних прогностических критериев развития тяжелых деструктивных и инфицированных форм заболевания позволит ощутимо улучшить результаты лечения и снизить летальность благодаря своевременному применению всех существующих в распоряжении клиницистов диагностических и лечебных ресурсов. Кроме того, нельзя сбрасывать со счетов экономическую выгодность лечебного процесса, которая неизбежно и существенно повысится при появлении возможности дифференцированного подхода к лечению данной категории больных.

На сегодняшний день в клинической практике применяются разнообразные интегральные системы оценки тяжести состояния, позволяющие прогнозировать летальность больных острым панкреатитом, наиболее используемыми из которых являются шкалы Ranson, Glasgow и APACHE II и SAPS. Необходимо отметить, что все перечисленные системы основаны на совокупной оценке объективных критериев и клинических проявлений уже существующего заболевания и призваны лишь для прогноза вероятной летальности конкретного пациента. Для решения проблемы прогнозирования тяжести течения острого панкреатита также пытаются использовать разнообразные биохимические и иммунологические критерии, такие как повышение уровня С-реактивного белка, интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина-10, интерлейкина-18, глюкозы, кальция, карбоксипептидазы В, прокальцитонина, фосфалипазы А2, амилоида А в плазме крови, повышение трипсиногена в моче, снижение уровня глютатион пероксидазы и селена в моче. Однако, все многочисленные применяемые маркеры по сути своей является продуктами или медиаторами патологических процессов происходящих в организме человека при ОП в реальном времени заболевания, и поэтому способны лишь отвечать задачам ранней диагностики некроза и инфицирования ткани поджелудочной железы.

Таким образом, в настоящее время не существует прогностических критериев, позволяющих достоверно предсказать легкое или тяжелое течение острого панкреатита на этапе первых проявлений заболевания. Путь к решению этой задачи лежит в дальнейшем изучении патогенеза заболевания и заключается в открытии возможности оценки исходных эндогенных ресурсов организма, противостоящих механизмам альтерации, развивающимся при остром панкреатите. Одним из факторов, определяющих резистентность поджелудочной железы к развитию деструкции, является мелатонин, принимающий активное участие в происходящих в железе противовоспалительных процессах.

Мелатонин, открытый изначально, как гормон эпифиза, в значительном количестве продуцируется клетками APUD-системы желудочно-кишечного тракта и обладает самыми разнообразными эффектами в организме млекопитающих. Помимо оказываемого противовоспалительного действия он является онкостатиком, стимулирует регенеративные процессы, регулирует репродуктивную функцию, половое созревание и старение. Отчасти противовоспалительный эффект мелатонина обусловлен крайне сильной способностью нейтрализовать свободные радикалы, играющих важнейшую роль в патогенезе многих заболеваний. Кроме антиоксидантной активности самой молекулы мелатонина, данный медиатор значительной усиливает защитные возможности клеток при возникающих цитотоксических процессах. Основное воздействие мелатонина на клетку осуществляется путем его связывания с высокоафинными мембранными рецепторами. На сегодняшний день у млекопитающих описаны два типа специфичных рецепторов мелатонина, которые именуются в современной литературе, как МТ1 и МТ2. В экспериментальных исследованиях на животных было показано, что мелатонин в условиях моделированного острого панкреатита существенно уменьшает тяжесть течения заболевания, реализую свои эффекты на самые разные звенья патогенеза посредством МТ-2 рецепторов. Несмотря на встречающиеся данные о том, что МТ1 обладают вазоконстриктивным действием, тем самым усугубляя выраженность патологических изменений, функции рецепторов первого типа остаются малоизученными.

Таким образом, тяжесть поражения при остром панкреатите может в определенной степени зависеть от рецептор-опосредованной активности мелатонина, как одной из наиболее важных составляющих эндогенного противовоспалительного потенциала. Опираясь на полученные данные о роли мелатонина и его рецепторов в патогенезе ОП, нами была впервые высказана гипотеза о том, что различные по тяжести варианты течения и исходы этого заболевания при схожих начальных клинических проявлениях и стандартных применяемых лечебных подходах могут быть патогенетически обусловлены индивидуальными особенностями экспрессии рецепторов мелатонина.

Исходя из высказанной гипотезы и безусловной актуальности проблемы, целью нашего исследования стало обоснование возможности прогнозирования тяжелых деструктивных форм острого панкреатита с помощью определения экспрессии рецепторов мелатонина в мононуклеарных клетках крови.

В качестве объекта для лабораторного анализа экспрессии изучаемых рецепторов были выбраны мононуклеарные клетки крови и отдельно их лимфоцитарная субпопуляция в связи с тем, что они являются одними из наиболее важных иммунокомпетентных клеток организма человека. Кромё того, мононуклеары периферической крови человека представляются самыми доступными для определения экспрессии носителями рецепторов мелатонина, что может быть важным фактором при последующем клиническом применении метода.

Согласно поставленной цели и для решения соответствующих задач проведенное нами исследование была разделено на два этапа. Первый, экспериментальный этап представлял собой получение специфических антител, использованных в дальнейшем при разработке и апробации метода определения содержания рецепторов мелатонина в клетках крови, и оценку вариабельности экспрессии МТ-рецепторов у близкородственных лабораторных животных.

Отправной точкой исследования стало получение антител к рецепторам мелатонина того и другого типа. Для этого были синтезированы полипептиды, повторяющие активные центры интересующих нас рецепторов, которые были использованы при последующей иммунизации лабораторных кроликов. Таким образом, после серии повторных иммунизаций из плазмы кроликов были выделены высокоспецифичные антитела к исследуемым мембранным рецепторам мелатонина.

Все дальнейшее лабораторное определение экспрессии МТ1 и МТ2 в исследуемых клеточных популяциях проводилось с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции, основанного на классической иммунологической реакции антиген-антитело, где в качестве антигена или клеточного маркера выступали изучаемые нами рецепторы мелатонина, а антитела, как уже сказано, были получены нами ранее.

Для изучения влияния генетического фактора на экспрессию исследуемых маркеров следующей задачей экспериментального этапа исследования явилось определение содержания и соотношения мононуклеарных клеток крови, имеющих на своих мембранах МТ-рецепторы, посредством описанного выше метода у 12 близкородственных лабораторных крыс линии Вистар мужского пола, одного возраста и веса, находящихся в течение всего срока жизни в полностью одинаковых условиях содержания.

Клинический этап исследования заключался в изучении закономерностей экспрессии рецепторов мелатонина в мононуклеарных клетках крови у условно здоровых людей и пациентов, перенесших ранее острый панкреатит различной степени тяжести.

Для решения поставленных на данном этапе задач было выполнено иммунофенотипирование 70 лиц мужского пола. 29 добровольцев, составивших контрольную группу, на момент исследования были условно здоровы и не имели в анамнезе воспалительных заболеваний пищеварительной системы. Основную группу сформировали 41 пациент, которые в период с 1998 по 2006 год перенесли острый панкреатит той или иной степени тяжести. Обе группы были сопоставимы по возрасту. Условия изъятия, транспортировки и хранения исследуемых образцов крови у представителей обеих групп соответствовали стандартной применяемой при проведении иммунофлюоресцентных анализов методике.

Каждый клинический случай имевшего место острого панкреатита у исследуемых лиц был подвергнут тщательному ретроспективному анализу. При изучении историй болезни пациентов и сборе анамнеза во время проводимого исследования в обязательном порядке учитывалось наличие сопутствующей патологии, особенно носящей хронический воспалительный характер. Для объективизации тяжести состояния больных на момент заболевания проводилась интегральная оценка с применением шкалы SAPS.

С целью проведения в дальнейшем сравнительного анализа экспрессии МТ-рецепторов при различных вариантах течения ОП все случаи заболевания были классифицированы согласно международной классификации острого панкреатита, принятой в Атланте в 1992 году. Кроме того, производилась количественная оценка степени деструкции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки у всех пациентов основной группы по шкале интегральной оценки тяжести поражения, разработанной и предложенной В.С.Савельевым в 2000 году.

Обработка полученных в ходе исследования данных выполнялась при помощи общепринятых методов статистического анализа с использованием t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни, коэффициента ранговой корреляции Спирмена, критерия хи-квадрата Пирсона.

При анализе результатов экспериментального этапа исследования следует в первую очередь отметить, что разработанный и апробированный нами на лабораторных животных метод позволяет в достаточно сжатые сроки и с привлечением стандартного лабораторного оборудования производить определение содержания и соотношения мононуклеарных клеток крови, имеющих рецепторы мелатонина.

Первым сделанным наблюдением стало то, что значения содержания рецепторов мелатонина как первого, так и второго типов у лабораторных крыс одной генетической линии практически не отличались. Среднее значение количества МНК, несущих МТ1 составили 76,57+0,51%, а МТ2 -80,46+0,78%. При этом было доказано, что для всех животных характерно преобладание количества МТ2-содержащих клеток. Выявленная закономерность нашла отражение в показателе МТ2/МТ1, который в данной группе был стабильно больше 1,0, а среднее значение равнялось 1,05+0,01.

Таким образом, установлено, что соотношение МНК с исследуемыми маркерами в группе условно здоровых лабораторных крыс смещено в сторону МТ2. Кроме того, полученные у группы близкородственных лабораторных крыс данные экспрессии МТ-рецепторов демонстрируют, что при идентичности влияющих факторов внешней среды и максимальной схожести генотипов животных вариабельность количества МТ-содержащих клеток в исследуемых фракциях является крайне низкой.

Таким образом, в результате экспериментального этапа исследования было выявлено, что экспрессия рецепторов мелатонина является, по всей вероятности, генетически детерминированным признаком, и для здоровых особей крыс свойственно превалирование рецепторов второго типа.

На клиническом этапе у всех исследуемых людей проводилась оценка экспрессии интересующих нас маркеров не только во всей фракции мононуклеарных клеток, но и отдельно в лимфоцитарной субпопуляции.

В ходе анализа полученных данных о распределении рецепторов мелатонина в исследуемых популяциях клеток было обнаружено, что, как у здоровых добровольцев, так и у больных острым панкреатитом отсутствовала корреляционная зависимость экспрессии обоих типов рецепторов от возраста.

Следующим наблюдением стало то, что содержание мононуклеаров и лимфоцитов с МТ1-рецепторами у здоровых людей и у пациентов, перенесших острый панкреатит, не имело ощутимых отличий. Так, если в контрольной группе МТ-рецепторы первого типа определялись на поверхности 64,27+2,74% МНК и 56,41+3,59% ЛФЦ, то в основной группе они имелись у 60,94+2,69% МНК и 54,15±4,03% ЛФЦ.

При изучении экспрессии МТ2-рецепторов было обнаружено, что у пациентов, перенесших острый панкреатит, отмечаются более низкие средние значения содержания клеток с данным маркером (57,36+2,90% МНК и 50,48+4,32% ЛФЦ) по сравнению со здоровыми добровольцами (65,23+2,52% МНК и 59,11+3,73% ЛФЦ). Несмотря на то, что данное отличие не было подтверждено в ходе статистической обработки данных, снижение количества клеток с МТ2 среди лиц основной группы привело значительной разнице соотношения клеток МТ2/МТ1 с определяемыми маркерами у представителей двух групп.

В процессе сравнения средних значений показателя МТ2/МТ1 выявлено, что у больных острым панкреатитом данный показатель достоверно ниже и в среднем составляет в контрольной группе 1,02+0,03 для мононуклеаров и 1,06+0,06 для лимфоцитов, а в основной группе 0,95+0,03 и 0,96+0,06 соответственно.

Таким образом, в результате проведенного сравнительного анализа было продемонстрировано, что у условно здоровых лиц контрольной группы так же, как и на экспериментальном этапе в группе лабораторных крыс, наблюдается преобладание экспрессии рецепторов мелатонина второго типа, чего нельзя сказать о пациентах, перенесших острый панкреатит, у которых баланс между содержанием рецепторов склоняется в пользу МТ1 за счет описанного выше снижения экспрессии МТ2-рецепторов. Кроме того, уже на этом этапе исследования было убедительно показано, что экспрессия изучаемых маркеров не зависит от возраста.

Предметом дальнейшего исследования стало влияние преморбидного фона на распределение рецепторов мелатонина в мононуклеарных клетках крови пациентов, перенесших ОП различной степени тяжести.

В процессе анализа полученных данных достоверно доказано, что у представителей основной группы с хроническими воспалительными заболеваниями значительно снижено содержание как мононуклеарных (48,75+4,75%), так и лимфоцитарных клеток крови (40,23+6,67%) с МТ2-рецепторами в сравнении с теми, кто не имел в анамнезе СХВЗ (61,35+3,43% МНК и 55,34+5,28% ЛФЦ). При этом статистически достоверных отличий в содержании МТ1-рецепторами у обеих категорий лиц обнаружено не было. Склонность к превалированию рецепторов второго типа в обеих клеточных популяциях у пациентов без СХВЗ статистически подтверждается ощутимо большими значениями показателя МТ2/МТ1 в мононуклеарах (1,00+0,04 против 0,84+0,04) и в лимфоцитах (1,04+0,07 против 0,81+0,07).

Данный факт в свете имеющихся данных о рецептор-опосредованной противовоспалительной активности мелатонина может объясняться тем, что при исходно меньшем количестве клеток, несущих на мембране рецепторы второго типа, происходит снижение выраженности данного эффекта мелатонина в организме человека, а это, в свою очередь, приводит к развитию хронических воспалительных заболеваний.

Следующим этапом в изучении полученных данных была выполнена оценка взаимосвязи распределения рецепторов мелатонина в исследуемых популяциях клеток крови и тяжести состояния больного на момент заболевания, оцениваемой по шкале SAPS. В ходе проведенного корреляционного анализа значений баллов SAPS с содержанием и соотношением МТ-рецепторов в мононуклеарных и лимфоцитарных клетках крови было выявлено, что в группе пациентов, перенесших ОП, отсутствовала достоверная корреляция значений SAPS и экспрессии рецепторов мелатонина первого типа в обеих клеточных фракциях. В тоже время определялась значимая обратная корреляция экспрессии МТ2-рецепторов с суммарными баллами SAPS как в мононуклеарах, так и в лимфоцитах. При исследовании соотношения клеток с определяемыми маркерами была отмечена средней степени выраженности обратная корреляция показателя МТ2/МТ1 в МНК с оценками по SAPS. Еще более выраженная достоверная зависимость обнаружена при анализе соотношения показателей SAPS и МТ2/МТ1 в лимфоцитарной субпопуляции у пациентов основной группы.

Таким образом, выявленные закономерности свидетельствуют о том, что снижение экспрессии МТ2 и вызываемое этим фактом снижение показателя МТ2/МТ1 приводит к повышению уровня прогнозируемой летальности вследствие уменьшения резистентности организма человека к тяжелым воспалительным заболеваниям, одним из которых является острый панкреатит.

Задачей дальнейшей обработки данных являлось изучение экспрессии рецепторов мелатонина при различных вариантах течения заболевания согласно классификации ОП, принятой в Атланте. В процессе исследования сразу обратило внимание отсутствие достоверных отличий в содержании клеток обеих фракций с МТ1-рецепторами у пациентов с различными по тяжести формами заболевания и у здоровых добровольцев, чего нельзя сказать про содержание МТ2-несущих клеток. Так, средние значения количества мононуклеаров с рецепторами второго типа ощутимо ниже у больных, перенесших деструктивный панкреатит (49,59+3,80%), в сравнении, как с представителями контрольной группы (65,23+2,52%), так и в сравнении с пациентами с легким течением заболевания (65,51+3,69%). Аналогичная тенденция прослеживается и в лимфоцитарной субпопуляции, где средние значения содержания клеток с данным маркером составили 43,45+6,68% у пациентов с тяжелым течением ОП, 56,57+5,33% при легком течении и 59,11+3,73% в контрольной группе. Обращает внимание, что экспрессия МТ2 у больных острым панкреатитом без деструкции поджелудочной железы абсолютно сопоставима с экспрессией этого же рецептора у лиц контрольной группы.

Все отмеченные особенности экспрессии определяемых рецепторов закономерно сказались на разнице значений показателя МТ2/МТ1. У пациентов основной группы с деструктивным ОП средние значения МТ2/МТ1 в мононуклеарах (0,84+0,03) и лимфоцитах (0,79+0,06) достоверно уступают таковым у больных с легким вариантом течения заболевания (1,07±0,04 в МНК и 1,12+0,07 в ЛФЦ) и у здоровых добровольцев (1,02+0,03 в МЕЖ и 1,06+0,06 в ЛФЦ). Еще более существенным представляется тот выявленный факт, что для больных ОП, не сопровождавшимся деструкцией поджелудочной железы, характерно преобладание МТ2-рецепторов, так же как и для условно здоровых людей. В лимфоцитарной субпопуляции у пациентов с легким течением панкреатита обращает внимание даже несколько более высокое значение МТ2/МТ1 в сравнении с контрольной группой (1,12+0,07 против 1,06+0,06), несмотря на то, статистического подтверждения это наблюдение не получило.

Таким образом были выявлены качественные отличия распределения рецепторов мелатонина в исследуемых клетках в зависимости от наличия деструкции и инфицирования ткани поджелудочной железы при ОП.

Для количественной оценки взаимосвязи экспрессии изучаемых маркеров и выраженности изменений при данном заболевании был произведен корреляционный анализ обширности деструкции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки по шкале интегральной оценки В.С.Савельева с полученными показателями содержания и соотношения МТ-несущих мононуклеарных клеток крови.

В результате анализа была получена достоверная обратная зависимость обширности деструктивных изменений поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с уровнем экспрессии МТ2 и соотношением обоих типов рецепторов в виде показателя МТ2/МТ1 в мононуклеарах и лимфоцитах крови у всех обследованных больных. При этом отмечено, что особенно выраженная и достоверная корреляция наблюдается в лимфоцитарной субпопуляции и именно в отношении показателя МТ2/МТ1.

Таким образом, в ходе клинического этапа нашего исследования было обнаружено достоверное объяснение тому, что у определенной категории пациентов острый панкреатит при всей схожести инициирующих факторов и принципиальной однотипности патогенетических механизмов не сопровождается деструкцией органа, а все возникающие в процессе заболевания изменения носят полностью обратимый характер. В то же время у других больных течение острого панкреатита характеризуется обширным некротизированием ткани поджелудочной железы и окружающей клетчатки, быстрым присоединением бактериальной инфекции с развитием тяжело поддающегося любым видам лечения абдоминального сепсиса. Причина этого факта заключается в особенностях распределения МТ-рецепторов в различных клетках организма. Как было продемонстрировано в нашем исследовании, снижение экспрессии рецепторов мелатонина второго типа и смещение равновесия между МТ1 и МТ2 в сторону рецепторов первого типа вызывает значительную супрессию описанного цитопротективного действия мелатонина. Это приводит к неизбежному снижению противовоспалительного потенциала организма и резистентности самой поджелудочной железы к каскаду патогенетических факторов агрессии при остром панкреатите и вызывает более обширную деструкцию данного органа, что, в свою очередь, обусловливает возрастание тяжести проявлений заболевания, ухудшает эффективность лечебных мероприятий и повышает уровень вероятной летальности.

Исходя из полученных данных о влиянии генотипа на экспрессию рецепторов мелатонина и выявленных закономерностей распределения данных маркеров, в современной гастроэнтерологии и экстренной хирургии определение показателя МТ2/МТ1 в лимфоцитах крови может стать критерием прогноза потенциальной тяжести течения острого панкреатита до развития не только осложненных форм, но и на момент появления первых симптомов заболевания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Таноян, Андраник Гегамович, 2009 год

1. Анисимов В.Н., Кветной И.М., Комаров Ф.И., Малиновская Н.К., Рапопорт С.И. Мелатонин в физиологии и патологии желудочно-кишечного тракта. М.: Советский спорт, 2001.-184с.

2. Борисов А.Е. Об итогах работы хирургической службы города. СПб.: Медтехника и медизделия, 2004.-Т,3.-№20.-С.37-43.

3. Борисов А.Е., Михайлов А.П., Хурцилава О.Г. и др. Анализ лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в Санкт-Петербурге за 50 лет (1946-1996 гг.).- СПб.: Издательство СПбМАПО, 1997.-С.25.

4. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и др. Узловые вопросы лечения деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии.-2001.-Т.6.-№1.-С. 139-142.

5. Гостищев В.К., Глушко В.А. Тактика лечения поздних постнекротических осложнений острого деструктивного панкреатита // Материалы 9-го съезда хирургов России.- Волгоград.-2000.-С.30-31.

6. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях.- JL: Медицина, 1973. -С.142.

7. Дадвани С.А., Шулутко A.M., Ветшев П.С. и др. Современное лечение деструктивного панкреатита и его осложнений // Анналы хирургии.-2000.-№6.-С.39-42.

8. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии.-2001.-Т.6.- №1.-С.125-130.

9. Дусбаев А., Мадартов К.М., Газиев А.Х. Экстренная лапароскопия в хирургии острого билиарного панкреатита // 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов.- Москва.-2004.-С. 109-110.

10. Ю.Захарова Е.Т., Васильев В.Б., Горбунова В.Н., Шавловский М.М. Выделение и физико-химические характеристики церулоплазмина крысы. //Биохимия.- 1983.- Т. 48.- С. 1709-1720.

11. П.Исхаков Б.Р., Ваккасов М.Х., Мамадумаров Т.С. и др. Выбор способа лечения различных форм деструктивного панкреатита // 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. Москва.-2004.-С. 134-136.

12. Костюченко A.JI. Деструктивный панкреатит. Стратегия и тактика лечения на современном этапе (впечатления участника 9-го съезда хирургов 20-22 сентября 2000г.) // Вестник хирургии.-2001.-№4.-С.110-113.

13. Кригер А.Г., Владимиров В.Г., Андрейцев И.Л. и др. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки // Хирургия.-2004.-№2.-С. 18-22.

14. Кузин М.И., Благовидов Д.Ф., Тодуа Ф.И. Чрезкожная пункция поджелудочной железы под контролем компьютерной томографии // Вестник хирургии.- 1985.-№8.-С.39-44.

15. Луговская С.А., Почтарь М.Е., Тупицын Н.Н. // Иммунофенотипирование в диагностике гемобластозов.-Тверь: Триада, 2005.-С.168.

16. Мамакеев М.М., Сопуев А.А., Иманов Б.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза // Хирургия.-1998.-№7.-С.31 -33.

17. Мерков A.M., Поляков Л.Е. Санитарная статистика.-Ленинград: Медицина, 1974. С. 115.

18. Мосягин В.Б., Карпова Е.А. Возможности эндовидеохирургии в лечении больных с острым холецистопанкреатитом // Эндоскопическая хирургия,-1997.-№1.-С.77-78.

19. Назыров Ф.Г., Ваккасов М.Х., Акилов Х.А., Мамадумаров Т.С. Результаты комплексного лечения больных с деструктивным панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии. -2001. Т.6. - №2. - С. 131-135.

20. Райхлин Н. Т., Кветной И. М., Осадчук М. A. APUD система: Общепатологические и онкологические аспекты: В 2 ч. - Обнинск: Мед. радиол, науч. центр РАМН, 1993. - Ч.1.- С. 127.- Ч.2.-С.109.

21. Ройт А., Бростофф Д., Мейл Д. Иммунология: Учебник.- М.: Мир, 2000.-С.582.

22. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии // Consilium medicum.-2000.-T.2.-№9.-С.18-21.

23. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект) // Новый Хирургический Архив.-2002.-Т.1.-№5.-С.45-46.

24. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии.- СПб.: Речь, 2002.- 350с.

25. Сухопара Ю.И., Майстренко Н.А., Тришин В.М. Основы неотложной лапароскопической хирургии.- СПб.: Элби СПб, 2003.- С.96-108.

26. Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Гольцов В.Р. и др. Профилактика гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита: учебноепособие для врачей.-СПб.: Издательство СПбНИИ скорой помощи им.проф. И.И.Джанелидзе, 2002. -С.23.

27. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит.-М.:«МЕДпресс-информ», 2003.- С.222.

28. Agha F.P. Spontaneous resolution of acute pancreatic pseudocysts // Surg.Gynecol.Obstet.-1984.-N158.-P.22-26.

29. Ammori B.J., Becker K.L.Kite P. et al. Calcitonin precursors in the prediction of severity of acute pancreatitis on the day of admission // Br J Surg.- 2003.-V.90. P. 197-204.

30. Anderson N.L., Nance S.L., Pearson T.W., Anderson N.G. Specific antiserun staining of two-dimensional electrophoretic patterns of human plasma proteins immobilized on nitricellulose // Electrophoresis. -1982.- V.3.- P.135-142.

31. Andren-Sandberg A., Dervenis C. Pancreatic pseudocysts in the XXI century. Part II: Natural history // JOP (Online).-2004.-V.5.-N2.-P.64-70.

32. Aufenanger J., Samman M., Quintel M. et al. Pancreatic phospholipase A2 activity in acute pancreatitis: a prognostic marker for early identification of patients at risk // Clin Chem Lab Med .- 2002. V.40. - P.293-297.

33. Aust S., Jager W., Kirschner H., Klimpfinger M., Thalhammer T. Pancreatic stellate/myofibroblast cells express G-protein-coupled melatonin receptor 1 // Wien Med Wochenschr.- 2008 Oct.-V.158.-N.19-20.-P.575-578.

34. Balik A., Kretschmannova K., Mazna P. et al. Melatonin action in neonatal gonadotrophs // Physiol Res .- 2004. V.53 Suppl 1. - P. 153-166.

35. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J., Ranson J.H. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis // Radiology.- 1990.-V.174.-N.2.-P.331-336.

36. Barauskas G., Svagzdys S.Maleckas A. et al. C-reactive protein in early prediction of pancreatic necrosis // Medicina (Kaunas).- 2004,- V.40.- P. 135140.

37. Bassi С. Inentification of pancreatic infection. In: "Acute pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science".- Berlin -Vienna; 1999.-P.277-282.

38. Becker-Andre M., Wiesenberg I., Schaeren-Wiemers N., Andre E., Missbach M., Saurat J.H., Carlberg C. Pineal gland hormone melatonin binds and activates an orphan of the nuclear receptor superfamily // J. Biol. Chem.- Nov 1994.-N. 269.-P. 28531 28534.

39. Beckingham I J., Bornman P.C. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system: Acute pancreatitis// BMJ.- 2001.-N.322.-P.595-598.

40. Beger H.G., Rau В., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis // World J Surg.- 1997.- Vol. 21.-N.103.- P.5.

41. Beger H., Rau В., Isenmann R. Bacterial infection of pancreatic abscess. In: "Acute pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science".- Berlin Vienna, 1999.- P.263-276.

42. Blarney S.L., Imrie C.W., O'Neill J., Gilmour W.H., Carter D.C. Prognostic factors in acute pancreatitis // Gut.- 1984.-N.25.-P. 1340-1346.

43. Bradley E.L., Clements J.L., Gonzalez A.C. The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of management // Am.J.Surg.-1979.-N137.-P.135-141.

44. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis // Summary of the international symposium on acute pancreatitis. Atlanta.- 1992.-P.586-90.

45. Bradley E.L. A fifteen year experience with open drainage for infected pancreatic necrosis // Surg.Gynecol.Obstet.-1993.-N177.-P.215-222.

46. Bradley E.L. Indications for debridement of necrotizing pancreatitis // Pancreas.-1996.-N13.-P.219-223.

47. Bubenik G.A. Localization, Physiological Significance and Possible Clinical Implication of Gastrointestinal Melatonin // Biol Signals Recept.- 2001.-V.10.-N.6.- P. 350-366.

48. Bucher В., Gauer F., Pevet P., Masson-Pevet M. Vasoconstrictor effects of various melatonin analogs on the rat tail artery in the presence of phenylephrine // J Cardiovsc Pharmacol.- 1999.-N.33.-P.316-322.

49. Buchler M.W., Gloor В., Muller C.A., Friess H. et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy// Ann. Surg.-2000.-N.232.-P.619-626.

50. Cabeza J., Motilva V., Martin M.J., de la Lastra C.A. Mechanisms involoved in gastric protection of melatonin against oxidant stress by ischemia-reperfusion in rats // Life Sci.-2001.-N. 968.-P. 1405-1415.

51. Cabrera J., Quintana J., Reiter R.J. et al. Melatonin prevents apoptosis and enhances HSP27 mRNA expression induced by heat shock in HL-60 cells: possible involvement of the MT2 receptor // J Pineal Res.- 2003.- V.35. -P.231-238.

52. Cardinali D.P., Esquifino A.I., Srinivasan V., Pandi-Perumal S.R. Melatonin and the immune system in aging // Neuroimmunomodulation.- 2008.- V.15.-P.272-278.

53. Carrillo-Vico A., Garcia-Perganeda A., Naji L. et al. Expression of membrane and nuclear melatonin receptor mRNA and protein in the mouse immune system // Cell Mol Life Sci.- 2003.- V.60.- P.2272-2278.

54. Cevik H., Erkanli G., Ercan F. et al. Exposure to continuous darkness ameliorates gastric and colonic inflammation in the rat: both receptor and non-receptor-mediated processes // J Gastroenterol Hepatol.- 2005.- V.20.- P.294-303.

55. Chen C.C., Wang S.S., Lee F.Y., Chang F.Y., Lee S.D. Proinflammatory cytokines in early assessment of the prognosis of acute pancreatitis // Am J Gastroenterol.- 1999.- V.94.-P.213-218.

56. Chen C.C. Serum markers in the early assessment of severity of acute pancreatitis: which is the most useful? II J Chin Med Assoc.- 2004.-N.67.1. P.43 9-441.

57. Conwell D.L. Acute and chronic pancreatitis // Practical Gastroenterology.-2001 .-N. 1 .-P.47-52.

58. Czako L., Takacs Т., Varga I., Tiszavics L., Hay Q.D., Hegyi P., Matkowitz В., Lanovics J. Involvement of oxygen-derived free radicals in L-arginine-induced acute pancreatitis // Dig Dis Sci.- 1998.-N. 43.-P.1770-1777.

59. Dabrowski A., Gabrielewicz A., Wereszcynska-Siemiatkowska U., Chyczewski L. Oxygen-derived free radicals in caerulein-induced acute pancreatitis // Scand J Gastroenterol.- 1988.-N. 23.-P. 1245-1249.

60. Dabrowski A., Konturek J.W., Gabrielewicz A. Role of oxidative stress in the pathogenesis of caerulein-induced acute pancreatitis // Eur J Pharmacol.- 1999.-N. 377.-P.1-11.

61. Danilova N., Krupnik V.E.Sugden D. et al. Melatonin stimulates cell proliferation in zebrafish embryo and accelerates its development // FASEB J.-2004.- V.18 -P.751-753.

62. Dikmenoglu N., Ileri E., Seringec N., Ercil D. Melatonin prevents lipid peroxidation in human erythrocytes but augments deterioration of deformability after in vitro oxidative stress // Clin Hemorheol Microcirc.- 2008.-V.40.-N.3.-P.23 5-242.

63. Doolen S., Krause D.N., Dubocovich M.L., Duckies S.P. Melatonin mediates two distinct responses in vascular smooth muscle // Eur J Pharmacol.- 1998.-N. 345.-P.67-69.

64. Dubocovich M.L. Melatonin receptors: are there multiple subtypes? // Trends Pharmacol Sci.- 1995.-N.16.-P. 50-56.

65. Dubocovich M.L., Rivera-Bermudez M.A.Gerdin M.J. et al. Molecular pharmacology, regulation and function of mammalian melatonin receptors // Front Biosci.- 2003. V.8. - P.dl093-108.

66. Dubocovich M.L., Hudson R.L.Sumaya I.C. et al. Effect of MT1 melatonin receptor deletion on melatonin-mediated phase shift of circadian rhythms in the C57BL/6 mouse // J Pineal Res. -2005. V.39. - P. 113-120.

67. Floyd A., Pederson L., Nielsen G.L. et al. Secular trends in incidence and 30-day case fatality of acute pancreatitis in North Jutland County, Denmark: a register-based study from 1981-2000 // Scand.J.Gastroenterol.-2002.- Vol.37.-N12.-P.1461-1465.

68. Freeny P.C. Pancreatic imaging. New modalities // Gastroenterol Clin North Am. -1999.-V.28.-N.3.-P.723-746.

69. Frey С., Ho H. The role of surgery in severe acute pancreatitis in 1997. In: "Acute pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science".- Berlin Vienna, 1999.- P.465-474.

70. Gemelli F., Magon R. Simplified prognostic test in the early detection of acute pancreatits // Minerva Med. 2002. - V.93. - P. 1-5.

71. Generoso U. Pancreatic Head Mass: How Can We Treat It? Acute Pancreatitis: Conservative Treatment//JOP (Online).-2000.-Nl.-P.130-137.

72. Guice K.S., Oldham K.T., Johnson K.J., Ward A. Mechanisms of pancreatic capillary endothelial injury in acute pancreatittis // Surg forum.- 1987.-N.28.-P. 145-149.

73. Huether G. Melatonin synthesis in the gastrointestinal tract and the impact of nutritional factors on circulating melatonin// Ann. N.Y. Acad. Sci.- May 1994.-N.719.-P. 146-158.

74. Jiao S., Wu M.M.Hu C.L. et al. Melatonin receptor agonist 2-iodomelatonin prevents apoptosis of cerebellar granule neurons via K(+) current inhibition // J Pineal Res.- 2004.- V.36.- P. 109-116.

75. Jungerman J., Lerch M.M., Weidenbach H., Lutz M.P., Kruger В., Adler G. Disassembly of rat pancreatic acinar cell cytosceleton during sypramaximal secretagogue stimulation // Am J Physiol.- 1995.- V.268. -P.328-338.

76. Kirkley J.E., Goldstein A.L., Naylor P.H. Effect of peptide-carrier coupling onpeptide-specific immune responses // Immunobiology.- 2001.-V.203.-P. 601615.

77. Kobayashi Y., Itoh M.T., Kondo H. et al. Melatonin binding sites in estrogen receptor-positive cells derived from human endometrial cancer // J Pineal Res.-2003.- V.35 .- P.71-74.

78. Lankisch P.G., Assmus C., Maisonneuve P., Lowenfels A.B. Epidemiology of pancreatic diseases in Luneburg County. A study in a defined german population // Pancreotology-2002—Vol.2.-N5.-P.469-477.

79. Larvin M., McMahon M.J. APACHE-II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis// Lancet .-989.-V.2.-P.201-205.

80. Le Gall J.-L., Larait P., Alperovitch A. A simplified acut physiology score for ICU-patient // Critical Care Med.-1984.-Vol.12.-Nl 1.-P.975-977.

81. Lee P.P., Shiu S.Y., Chow P.H., Pang S.F. Regional and diurinal studies of melatonin and melatonin binging sites in the duck gastro-intestinal tract// Biol Signals.-1995.-V. 4.-P. 212-224.

82. Lerner A.B., Case J.D., Takahashi Y., Lee Т.Н., Mori N. Isolation of melatonin, a pineal factor that lightenes melanocytes // J Am Soc.- 1958.-V.80.-P.2587-2590.

83. Markowska M., Mrozkowiak A., Pawlak J. et al. Intracellular second messengers involved in melatonin signal transduction in chicken splenocytes in vitro // J Pineal Res.- 2004.- V.37.- P.207-212.

84. Martin-Renedo J., Mauriz J.L., Jorquera F., Ruiz-Andres O., Gonzalez P., Gonzalez-Gallego J. Melatonin induces cell cycle arrest and apoptosis in hepatocarcinoma HepG2 cell line // J Pineal Res.- 2008.-V.45.-N.4.-P.532-540.

85. Masana M.I., Soares J.M. Jr., Dubocovich M.L. et al. 17Beta-estradiol modulates hMTl melatonin receptor function// Neuroendocrinology.- 2005.-V.81.- P.87-95

86. Mayer J.M., Raraty M., Slavin J. et al. Serum amyloid A is a better early predictor of severity than C-reactive protein in acute pancreatitis // Br J Surg 2002.-V.89.- P.163-171.

87. Mayerle J., Hlouschek V., Lerch M.M. Current management of acute pancreatitis // Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol .-2005.-V.2.-N.10.-P.473-483.

88. McConell D.B., Gregory J.R., Sasaki T.M., Vetto R.M. Pancreatic pseudocyst // Am.J.Surg—1982.-N143.-P.599-601.

89. McFadden D.W., Reber H.W. Indications for surgery in seveiy acute pancreatitis // Pancreas.-1996.-N12.-P. 142-148.

90. Mentula P., Kylanpaa M.L., Kemppainen E. et al. Early prediction of organ failure by combined markers in patients with acute pancreatitis // Br J Surg .2005 .- V.92 .- P.68-75.

91. Montilla P., Tunez I., Munoz M.C., Soria J.V., Lopez A. Antioxidative effect of melatonin in rat brain oxidative stress induced by adriamycin // Rev Esp Physiol.- 1997.-N.53.-P. 301-305.

92. Moreau A., Wang da S.Forget S. et al. Melatonin signaling dysfunction in adolescent idiopathic scoliosis // Spine.- 2004.- V.29 .- P. 1772-1781.

93. Munoz A., Katerndahl D.A. Diagnosis and Management of Acute Pancreatitis // Am.Family Physician.-2000.-Nl.-P.34.

94. Nava F., Calapai G., Facciola G., Cuzzorea S., Giuliani G., De Sarro A., Caputi A.P. Melatonin effects on inhibition of thirst and fever induced by lipopolysaccharide in rat // Eur J Pharmacol.- 1997.-N.331.-P.267-274.

95. Noseda R., Hernandez A.Valladares L. et al. Melatonin-induced inhibition of spinal cord synaptic potentiation in rats is MT2 receptor-dependent // Neurosci Lett2004 .- V.360 .- P.41-44.

96. Okatani Y., Wakatsuki A., Shinohara K., Taniguchi K., Fukaya T. Melatonin protects against oxidative mitochondrial damage induced by rat placenta by ischemia and reperfiision // J Pineal Res.- 2001.- V.31.-P. 173-178.

97. Ouchterlony O. Antigene antibody reaction in gels // Acta Pathol, et Micr. Scand. 1949.- V. 26.- P.4-12.

98. Pappola M.A., Simovich M.J., Bryant-Thomas T. et al. The neuroprotective activities of melatonin against the Alzheimer beta-protein are not mediated by melatonin membrane receptor // J Pineal Res.- 2002.-V. 32.-P.135-142.

99. Reiter R.J., Tan D.X., Manchester L.C., Pilar Terron M., Flores L.J., Koppisepi S. Medical implications of melatonin: receptor-mediated and receptor-independent actions // Adv Med Sci.- 2007.-V.52.-P.11-28.

100. Pitchumoni C.S., Patel N.M., Shah P. Factors influencing mortality in acute pancreatitis: can we alter them? // J Clin Gastroenterol.- 2005 Oct.-V.39.-N.9.-P.798-814.

101. Pollak E.W., Michas C.A., Wolfmann E.F.Jr. Pancreatic pseudocyst: management in fifty-four patients // Am.J.Surg.-1978.-N.135.-P.199-201.

102. Ranson J.H.C., Rifkind K.M., Roses D.F., Fink S.D., Eng K., Spencer F.C. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis // Surg Gynecol Obstet.- 1974.-V.139.-P.69-81.

103. Ranson J.H.C. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review // Am J Gastroenterol.- 1982.-N.77.-P.633-638.

104. Rau В., Buchler M., Beger H. Surgical treatment of infected necrosis // World J.Surg.-1997.-N.21.-P.155-161.

105. Rau В., Steinbach G., Gansauge F., Mayer J.M., Grimert A., Beger H.G. The potential role of procalcitonin and interleukin 8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis// Gut.- Dec 1997.-N. 41.-P. 832 840.

106. Rettally C.A., Skarda S., Garza M.A., Schenker S. The usefulness of laboratory tests in the early assessment of severity of acute pancreatitis // Crit Rev Clin Lab Sci.- 2003.-V.40.-PЛ17-49.

107. Saez J., Martinez J.Trigo C. et al. A comparative study of the activation peptide of carboxypeptidase В and trypsinogen as early predictors of the severity of acute pancreatitis // Pancreas. 2004 .- N.29 .- P.9-14.

108. Sankaran S., Walt A.J. The natural and unnatural history of pancreatic pseudocysts // Br.J.Surg.-1975.-N62.-P.37-44.

109. Schneider A., Singer M.V. Praoperative Labordiagnostik in der Pankreaschirurgie was ist notwendig? // Swiss. Surg. - 2000. - N.6. - P. 205210.

110. Schuster C. Sites and mechanisms of action of melatonin in mammals: the MT1 and MT2 receptors // J Soc Biol.- 2007.-V. 201.-N.1.-P.85-96.

111. Sekimoto M., Takada Т., Kawarada Y. et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, andoutcome predictors in acute pancreatitis // J Hepatobiliary Pancreat Surg.-2006.-V .13 .-N.1 .-P.l 0-24.

112. Sbarm M., Gupta Y.K. Effect of chronic treatment of melatonin on learning, memory and oxidative deficiencies induced by intracerebro ventricular streptozocin in rats // Pharmacol Biochem Behav.- 2001 .-V.70.-P.325-331.

113. Shiu S.Y., Law I.C., Lau K.W. et al. Melatonin slowed the early biochemical progression of hormone-refractory prostate cancer in a patient whose prostate tumor tissue expressed MT1 receptor subtype // J Pineal Res.- 2003.-V.35.-P.177-182.

114. Srinivasan V., Spence D.W., Pandi-Perumal S.R., Trakht I., Cardinali D.P. Therapeutic actions of melatonin in cancer: possible mechanisms // Integr Cancer Ther.- 2008.-V.7.-N.3.-P. 189-203.

115. Tan D.X., Chen L.D., Poeggler B. et al. Melatonin: a potent endogenous hydroxyl radical scavenger // Endocrine J.- 1993.-N.1 .-P.57-60.

116. Thumshirn M., Gyr K. Classification of pancreatitis. A criticalreview and outlook//Dig. Surg. 1994. -V.ll.-P.193-197.

117. Tinto A., Lloyd D.A., Kang J.Y. et al. Acute and chronic pancreatitis-deseases on the rise: a study of hospital admission in England 1989/90 -1999/2000 // Aliment Pharmacol. Ther.-2002.-Vol.l6.-N12.-P.2097-2105.

118. Tjong Y.W., Chen Y.Liong E.C. et al. Melatonin attenuates rat carotid chemoreceptor response to hypercapnic acidosis // J Pineal Res .- 2004 .-V.36.- P.49-57.

119. Tsios G.G., San* M.G. Management of fluid collections and necrosis in acute pancreatitis // Curr. Gastroenterol. Rep.-1999. -N.2.- P. 139-144.

120. Uomo G., Visconty M., Manes G., Calise F. et.all. Nonsurgical treatment of acute necrotizing pancreatitis // Pancreas. 1996.-N12.-P.142-148.

121. Urata Y., Homma S., Goto S., Todoroki Т., Iida S., Cho K., Homma Т., Kondo T. Melatonin induces g-glutamylcyteine synthetase mediated by activator protein-1-humn vascular endothelial cells //Free Radic Biol Med.-1999.-V. 27.-P.838-847.

122. Vitas G.J., Sarr M.G. Selected management of pancreatic pseudocysts: operative versus expectant management // Surgery-1992.-N111.-P. 123-130.

123. Wereszczynska-Siemiatkowska U., Mroczko В., Siemiatkowski A. et al. The importance of interleukin 18, glutathione peroxidase, and selenium concentration changes in acute pancreatitis // Dig Dis Sci .- 2004 .- V.49.-P.642-650.

124. Widdison A.L., Alvarez C., Reber A. Surgical intervention in acute pancreatitis // Pancreas.-1991 .-N6(Suppl. 1 ).-P.44-51.

125. Yeo C.J., Bastidas J.A., Lynch-Nyhan A., Fishman E.K. et al. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography // Surg.Gynecol.Obstet.-1990.-N.170.-P.411-417.