Вторичный иммунодефицит при гнойно-септических осложнениях хирургических заболеваний тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор медицинских наук Боровкова, Наталья Валерьевна

• Боровкова, Наталья Валерьевна
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Боровкова, Наталья Валерьевна

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ВТОРИЧНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1.Функция иммунной системы и фазы иммунного ответа.

1.2. Вторичная иммунная недостаточность у пациентов с гнойно-септическими осложнениями острых хирургических заболеваний.

1.3. Роль апоптоза в развитии вторичной иммунной недостаточности

1.4. Иммунокорригирующая терапия у пациентов с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Клинико-лабораторные исследования.

2.2.1. Иммунологическое исследование крови.

2.2.2. Исследование апоптоза и оценка жизнеспособности клеток крови.

2.3. Иммуномодулирующая терапия.

2.4. Методы экстракорпоральной гемокоррекции.

2.5. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. ИММУННЫЙ ОТВЕТ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

3.1. Общая характеристика индуктивной фазы иммунного ответа у больных с хирургическими заболеваниями.

3.1.1. Параметры иммунограммы в индуктивную фазу иммунного ответа у больных с хирургическими заболеваниями, (популяционный анализ).

3.1.2. Параметры иммунограммы в индуктивную фазу иммунного ответа у больных с хирургическими заболеваниями (сравнительный популяционный анализ).

3.1.3. Определение параметров иммунограммы отражающих адекватный иммунный ответ у больных с хирургической патологией в фазу индукции.

3.1.4. Нарушения иммунной системы на ранних этапах развития иммунного ответа.

3.1.5. Разработка балльной оценки нарушений иммунитета в индуктивную фазу у больных с хирургическими заболеваниями.

3.2. Общая характеристика эффекторной фазы иммунного ответа у больных с хирургическими заболеваниями.

3.2.1. Сравнительный анализ параметров иммунограммы в эффекторную фазу иммунного ответа у больных с острым панкреатитом.

3.2.2. Параметры иммунограммы, отражающие адекватный иммунный ответ у больных с острым панкреатитом в эффекторную фазу.

3.2.3. Нарушения иммунной системы у больных с гнойно-септическими осложнениями острого панкреатита.

Глава 4. АПОПТОЗ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ВТОРИЧНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

4.1. Экспрессия рецепторов апоптоза на лимфоцитах больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний.

4.2. Апоптоз иммунокомпетентных клеток у больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний.

4.3. Содержание погибших лейкоцитов в венозной крови больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний.

4.4. Погибшие лейкоциты крови как критерий оценки эндогенной интоксикации у больных с хирургическими заболеваниями.

Глава 5. ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У 144 БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

5.1. Профилактика гнойных осложнений хирургических заболеваний 144 с использованием иммуномодулирующих средств.

5.1.1. Выбор пациентов, нуждающихся в иммуномодулирующей 145 терапии.

5.1.2. Выбор иммуномодуляторов и сроки введения препаратов для 147 профилактики гнойных осложнений.

5.1.3. Оценка эффективности профилактического применения иммуномодуляторов в комплексе лечебных мероприятий больных с 149 хирургическими заболеваниями.

5.2. Лечение вторичной иммунной недостаточности у больных на 162 фоне гнойных осложнений хирургических заболеваний.

5.2.1.Оценка клинической эффективности иммунотерапии на фоне 164 развития гнойных осложнений у хирургических больных.

5.2.2. Иммуномодулирующий эффект методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных с гнойными осложнениями хирургических 168 заболеваний.

5.3. Алгоритм иммунотерапии у больных с острыми хирургическими ^75 заболеваниями.

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Вторичный иммунодефицит при гнойно-септических осложнениях хирургических заболеваний»

Проблема профилактики и лечения гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями сохраняет свою актуальность и в настоящее время [Брискин Б.С., и соавт. 2004, Гельфанд Б.Р. и соавт. 2006, Абакумов М.М., Булава Г.В. 2006, Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. 2010]. Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения больных с острым панкреатитом, перитонитом, медиастинитом и другой ургентной патологией, появление целого ряда высокоэффективных антибактериальных и антисептических средств, количество гнойных осложнений не имеет тенденции к снижению и варьирует от 15 до 49 % [Савельев B.C. и соавт 2003, Брискин Б.С., и соавт. 2004, Толстой А.Д. и соавт. 2005, Бунатян К.А. и соавт. 2006]. Среди ведущих этиологических причин развития гнойных осложнений большинство исследователей выделяют синдром вторичной иммунной недостаточности [Толстой Д.А., Попович A.M. 2003, Bauer М. Reinhart К. 2004, Hoemer С. at all. 2004, Ермолов A.C. и соавт. 2005, Булава Г.В. и соавт. 2009, Jordi Rello,Marcos I. Restrepo 2008]. Острая хирургическая патология приводит к развитию индуцированной формы вторичного иммунодефицита, с поражением всех звеньев системы иммунитета. Как правило, течение гнойно-септического процесса у хирургических больных сопровождается нарастающей лимфопенией, обусловленной повышенным апоптозом иммунокомпетентных клеток [Ермолов A.C. и соавт. 2005, Hotchkiss, R.S. at all 2003, Papathanassoglou E.D. at all 2000, Wesche D.E. at all 2005]. Показано, что активация зрелых лимфоцитов в ответ на гнойную инфекцию способствует появлению на их поверхности Fas-рецептора и Fas-лиганда [Weber S.U. at all 2004], что делает клетку чувствительной к индукторам апоптоза. Повторное действие активаторов на стимулированные клетки приводит последние к гибели (активационный апоптоз) [Чередеев А.Н., Ковальчук JI.B. 1997].

Вопрос о лечении синдрома вторичной иммунной недостаточности ставится чаще всего уже при наличии признаков развития инфекционно-воспалительного процесса, торпидного к традиционной терапии [Брискин

B.C., и соавт. 2004, Гельфанд Б.Р. и соавт. 2006]. В этот период игнорирование мероприятий, направленных на восстановление иммунного гомеостаза может привести к генерализации воспалительного процесса и развитию тяжелых осложнений, опасность которых больше основного заболевания [Булава Г.В. 2002, Толстой Д.А., Попович A.M. 2003, Abraham Е. 1999].

В последнее время показана профилактическая эффективность иммуномодуляторов при тяжелом остром панкреатите [Ермолов A.C. и соавт 2005, Благовестнов Д.А. и соавт. 2006], травме груди и живота, осложненной массивной кровопотерей [Булава Г.В. и соавт. 2002], ожоговой болезни [Хватов В.Б. и соавт 2001]. При этом отмечается необходимость дифференцированного подхода к назначению иммуномодулирующей терапии. Предприняты попытки охарактеризовать нарушения иммунной системы в ранние сроки хирургических заболеваний, определить прогностически неблагоприятные типы реагирования, требующие назначения иммуномодулирующей терапии [Булава Г.В., 2002, Брискин Б.С. и соавт. 2004].

До настоящего времени не разработаны диагностические критерии синдрома вторичной иммунной недостаточности у больных с острой хирургической патологией. Существующие на сегодняшний день методы оценки иммунной системы основаны на сравнении изменений параметров иммунограммы по сравнению с физиологической нормой и без учета фаз развития иммунного ответа. Встречаются лишь единичные сведения о влиянии апоптоза иммунокомпетентных клеток на иммунный статус пациентов с хирургической патологией. При назначении иммуномодулирующей терапии не учитывается фазность иммунного ответа, в результате эффективность иммунотерапии может быть снижена.

Цель работы: разработать диагностические критерии развития вторичной иммунной недостаточности у больных с хирургическими заболеваниями в разные фазы иммунного ответа и обосновать целенаправленную иммунокоррекцию гнойно-септических осложнений.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать индуктивную и эффекторную фазы иммунного ответа у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.

2. Разработать количественные критерии оценки степени тяжести иммунных расстройств у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.

3. Оценить значимость количественной оценки степени тяжести иммунных расстройств для прогнозирования гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями

4. Оценить значимость апоптоза иммунокомпетентных клеток в развитии вторичной иммунной недостаточности.

5. Разработать алгоритм профилактики и лечения вторичной иммунной недостаточности, в зависимости от фазы иммунного ответа у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.

6. Провести клиническую оценку результатов лечения вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.

Научная новизна

Впервые продемонстрирована фазность течения иммунного ответа у больных с различной острой хирургической патологией (острый панкреатит, перитонит, медиастинит, травма груди и живота). Показано, что деструкция тканей при хирургической патологии приводит к реакциям, направленным на восстановление целостности организма. Это выявляется изменением параметров иммунограммы и зависит от характера и фазы иммунного ответа.

Определены пределы изменений параметров иммунограммы в фазе индукции иммунного ответа на 1-3 сутки заболевания, отражающие нормальную адекватную реакцию иммунной системы у больных с острыми хирургическими заболеваниями, такими как острый панкреатит, перитонит, медиастинит, травма груди и живота. Определены критерии степени нарушения активационных процессов в иммунной системе, приводящие к формированию вторичной иммунной недостаточности и развитию гнойных осложнений. Разработана количественная (балльная) оценка степени тяжести иммунных нарушений (СТИН) у больных с острыми хирургическими заболеваниями в индуктивную фазу, позволяющая прогнозировать развитие гнойных осложнений и обосновать назначение иммунотерапии.

В зависимости от популяционного состава лимфоцитов крови определены признаки развития вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний в эффекторную фазу иммунного ответа. Впервые охарактеризованы иммунологические признаки неблагоприятного течения заболевания у больных на фоне гнойных осложнений.

У больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний выявлено участие апоптоза иммунокомпетентных клеток в развитии вторичной иммунной недостаточности. Впервые установлено, что увеличение концентрации погибших лейкоцитов в венозной и капиллярной крови больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний коррелирует с тяжестью органной дисфункции (г=0,64, при р=0,01).

Практическая значимость работы

Использование балльной оценки степени тяжести иммунных нарушений (СТИН) позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и выделить больных, нуждающихся в проведении иммуномодулирующей терапии. При СТИН от О до 5 баллов диагностируется легкая степень иммунных нарушений, прогноз течения заболевания благоприятный, введение иммунокорректоров не требуется. СТИН 6-8 расценивают как среднюю степень и при 9 баллах и более - тяжелую степень иммунных нарушений, у таких пациентов отмечается высокий риск развития гнойных осложнений и требуется введение иммуномодулирующих препаратов.

На основании исследования жизнеспособности лейкоцитов периферической крови разработан и внедрен в клиническую практику способ оценки степени тяжести эндогенной интоксикации у больных с гнойными осложнениями острых хирургических заболеваний. При легкой степени интоксикации содержание погибших клеток в венозной крови варьирует от

0.07 до 0,11*10%, при средней степени - 0,12-0, *109/л, при тяжелой - 0,41-1,0*10%, при крайне тяжелой - более 1,0*10%. С целью элиминации погибших лейкоцитов из крови больных с гнойно-септическими осложнениями предложено проведение лейкоцитафереза, приводящее к снижению на 47% концентрации погибших лейкоцитов в венозной и капиллярной крови и достоверно улучшить состояния больного.

Разработан алгоритм иммуномодулирующей терапии у больных с острыми хирургическими заболеваниями с учетом фазности иммунного ответа. Введение иммуномодуляторов в фазу индукции иммунного ответа направлено на восстановление активационных процессов в иммунной системе и предупреждение развития гнойных осложнений. Назначают иммуноглобулин для внутривенного введения и полиоксидоний с 1-2 суток заболевания, с 4 суток показано введение тимических и/или миелопептидов. Профилактическая иммунотерапия позволяет в 55 % случаев предотвратить развитие гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с острой хирургической патологией в 1-3 сутки заболевания в ответ на деструкцию тканей происходит активация иммунной системы, проявляющаяся в умеренном лейкоцитозе, повышении содержания НСТпозитивных нейтрофилов, относительной лимфопении, снижении содержания СБ19+лимфоцитов. Такие изменения параметров иммунограммы являются адекватной реакцией иммунной системы и отражают процессы индукции иммунного ответа.

2. Для количественной оценки нарушений иммунитета у больных с острыми хирургическими заболеваниями в индуктивную фазу (1-3 сутки заболевания) разработан метод шкал, основанный на расчете величины отклонения иммунологических показателей, от величины, принятой за «норму патологии». При этом степень тяжести иммунных нарушений (СТИН) от 0 до 5 баллов расценивается как легкая, от 6 до 8 баллов -средняя, 9 баллов и более - тяжелая.

3. Использование разработанного метода оценки степени иммунных расстройств у больных с хирургическими заболеваниями в клинической практике позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений и обосновать необходимость иммунотерапии.

4. Увеличение концентрации мононуклеаров крови, вступающих в процесс апоптотической гибели сопровождается снижением относительного и абсолютного количества лимфоцитов, в том числе СБЗ+ лимфоцитов и увеличением относительного количества СБ 19+-клеток, что подтверждает участие апоптоза иммунокомпетентных клеток в патогенезе вторичной иммунной недостаточности.

5. В комплекс лечебных мероприятий больных с острыми хирургическими заболеваниями обосновано включение иммунотерапии, направленной на профилактику развития гнойных осложнений, с 1-3 суток заболевания, при средней и тяжелой степени тяжести иммунных нарушений в фазу индукции иммунного ответа (СТИН от до 8 баллов и более 9 баллов, соответственно).

Апробация диссертации

Основные материалы исследования доложены и обсуждены на:

• 4 конгрессах: IV Конгрессе РААКИ "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии", Москва, 2001; V Конгрессе РААКИ "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии", 2002; Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 2005; III Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2009.

• 4 научно-практических конференциях: VII Российской Конференции «Гепатология сегодня», Москва, 2002; научной конференции в рамках международного форума «Человек и травма», г Н.Новгород, 2001; VI международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, 2008; II московской региональной научно-практической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты», М. 2009.

• пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии», межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно практической конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита)», Москва-Ставрополь, 2006.

• 2 городских научно-практических конференциях «Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы, 2001 и «Научные достижения и перспективы неотложной гинекологии" 2006.

• 2 городских семинарах «Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки» материалы городского семинара 2005; «Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита» 2007.

Публикации по теме диссертации

Опубликовано 42 печатные работы, из них 13 в журналах, рекомендованных ВАК и 1 методические рекомендации.

Результаты, полученные при выполнении работы, легли в основу создания следующих изобретений:

Патент РФ № 2314531 Способ оценки тяжести иммунных расстройств у больных с острыми хирургическими заболеваниями (авт.: Боровкова Н.В., Абакумов М.М., Булава Г.В., Хватов В.Б., Ермолов A.C.)

• Патент РФ № 2314532 Способ прогнозирования развития гнойно-септических осложнений у больных с повреждениями органов и тканей (авт.: Булава Г.В., Абакумов М.М., Боровкова Н.В., Хватов В.Б., Годков М.А.)

• Патент РФ № 2357248 Способ оценки степени тяжести эндогенной интоксикации (авт.: Абакумов М.М., Боровкова Н.В., Александрова И.В., Рей С.И., Хватов В.Б.)

Внедрение результатов работы в клинику

Разработанный алгоритм иммуномодулирующей терапии у больных с острыми хирургическими заболеваниями используется при лечении больных и пострадавших в хирургических и реанимационных отделениях НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. Способ оценки степени тяжести эндогенной интоксикации активно используется для определения эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 226 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 337 источников, из них 119 - иностранные авторы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 36 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Боровкова, Наталья Валерьевна

ВЫВОДЫ:

1. Вторичная иммунная недостаточность при острых хирургических заболеваниях и повреждениях проявляется в 23-56 % наблюдений и определяет развитие, особенности течения гнойно-септических осложнений и тактику лечебных мероприятий.

2. Деструкция тканей при остром панкреатите, медиастините, перитоните, травме груди и живота сопровождается стереотипным иммунным ответом, протекающим в 2 фазы - индуктивную (1-3 сутки) и эффекторную (с 4 суток заболевания).

3. Индуктивная фаза иммунного ответа у больных с хирургическими заболеваниями характеризуется развитием адаптационной реакции иммунитета проявляющейся в умеренном лейкоцитозе, повышении содержания НСТ-позитивных нейтрофилов, относительной лимфопении, снижении содержания СБ 19+лимфоцитов.

4. Количественная (балльная) оценка тяжести иммунных нарушений у больных с острыми хирургическими заболеваниями в индуктивную фазу основана на определении степени отклонении от «нормы патологии» 9-ти параметров гуморального, клеточного иммунитета и фагоцитоза. До 5 баллов отражает адекватную реакцию иммунной системы; 6-9 баллов свидетельствует о средней степени, более 10 баллов - о тяжелой степени иммунных нарушений.

5. По степени тяжести иммунных нарушений в индуктивную фазу осуществляют прогнозирование развития гнойно-септических осложнений и назначают иммуномодулирующую терапию. Высокий риск развития гнойных осложнений имеется у больных со средней и тяжелой степенью иммунных нарушений.

6. Эффекторная фаза иммунного ответа у больных с благоприятным течением и исходом острых хирургических заболеваний характеризуется: а) на 6-8 сутки купированием признаков системной воспалительной реакции, увеличением доли цитотоксических Тлимфоцитов (34,3+2,6 %), умеренным снижением CD19+-лимфоцитов (7,6+0,6 %); б) к 12-14 суткам восстановлением нормального содержания лейкоцитов и лимфоцитов крови, нарастанием уровня сывороточных иммуноглобулинов А (3,2+0,1 г/л) и G (14,0+0,5 г/л); в) умеренное увеличение метаболической активности нейтрофилов сохраняется до 1922 суток заболевания.

7. В эффекторную фазу иммунного ответа прогностическими признаками развития гнойных осложнений являются: прогрессирование лейкоцитоза более 18,2+2,4*109/л, снижение концентрации сывороточных иммуноглобулинов, сохранение лимфопении на уровне 8-12 %. Выявлены две популяции больных: с увеличением относительного количества Т-лимфоцитов при благоприятном течении гнойных осложнений, и с увеличением относительного количества В-лимфоцитов при раннем развитии и крайне тяжелым течении инфекционно-воспалительного процесса.

8. Апоптоз иммунокомпетентных клеток лежит в основе патогенеза нарушений системы иммунитета у хирургических больных с гнойными осложнениями. Выявлена достоверная корреляция количества апоптотических мононуклеаров крови с относительным (г= -0,85) и абсолютным (г= -0,71) количеством лимфоцитов, Т лимфоцитов (г= -0,54) и В-лимфоцитов (г= 0,62). Высокое содержание апоптотических мононуклеаров в крови коррелирует (г=0,64) с тяжестью органной дисфункции, оцениваемой по шкале SOFA, и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания.

9. Определение жизнеспособности лейкоцитов периферической крови можно использовать для оценки степени тяжести эндогенной интоксикации у больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний. Концентрация погибших лейкоцитов в венозной крови 0,07-0,10*109/л соответствует легкой степени эндотоксикоза, 0,11-0,40 *109/л -средней степень тяжести, 0,41-1,0* 109/л - тяжелой степени и более

1,0*109/л - крайне тяжелой степени эндогенной интоксикации.

10. Оценка степени тяжести иммунных нарушений позволяет определить тактику иммунотерапии, направленной на профилактику развития гнойных осложнений хирургических заболеваний, включающей применение внутривенного иммуноглобулина и полиоксидония с 1-3 суток заболевания, тимических или миелопептидов с 4-5 суток заболевания.

11. Включение в комплекс лечебных мероприятий больных с острыми хирургическими заболеваниями иммунотерапии в 1-3 сутки заболевания приводит к восстановлению параметров иммунограммы к 8-14 суткам заболевания, позволяет в 55 % случаев предотвратить развитие гнойных осложнений и добиться увеличения благоприятных исходов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования развития гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями, и для определения показаний к проведению иммунотерапии показано иммунологическое исследование крови в 1-3 сутки от начала заболевания. Иммунологическое исследование венозной крови должно включать: определение общего количества лейкоцитов, спонтанный и активированный частицами латекса НСТ-тест, определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, О, подсчет относительного количества лимфоцитов, в том числе СБЗ+ и СБ 19+ лимфоцитов.

2. Для определения степени иммунных нарушений в 1-3 сутки заболевания полученные параметры иммунограммы больного сравнивают с «нормой патологии», и по отклонению от «нормы патологии» для каждого из показателей по «шкале отклонений» определяют соответствующий балл. Полученные баллы суммируют и при значениях суммы баллов 0-5 отмечают отсутствие иммунных нарушений или адекватную реакцию иммунной системы на повреждение, при сумме баллов 10 и более отмечают тяжелую степень иммунных нарушений, а при сумме баллов 6 — 9 — отмечают среднюю тяжесть иммунных нарушений.

3. Для профилактики гнойных осложнений у больных с острой хирургической патологией показано включение в комплекс лечебных мероприятий иммунотерапии. Иммунотерапию назначают пациентам со средней и тяжелой степенью иммунных нарушений (СТИН 6 баллов и более). В 1-2 сутки заболевания начинают введение иммуноглобулина внутривенно капельно медленно в дозе 0,2-0,4 г/кг в течение трех дней и полиоксидония в дозе 6-18 мг внутривенно или внутримышечно каждые 72 часа 3-5 инъекций. С 4 суток заболевания к уже проводимой иммунотерапии дополнительно назначают миелопид в дозе 3,0 мг внутримышечно или эндолимфатически 5 дней или тактивин 1 мл 0,01 % раствор подкожно, на ночь (в 22-00), ежедневно в течении 7-10 дней.

4. При развитии гнойно-септических осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями показано использование тимических и миелопептидов, эффективным является так же введение гипериммунных плазм с учетом специфичности. Однако иммунотерапия в этот период может оказаться малоэффективной или не эффективной при сохраняющихся, в том числе и неадекватно дренированных гнойных очагах. В этом случае иммунотерапию следует проводить в послеоперационном периоде, после санации гнойных очагов для ускорения процессов регенерации.

5. На фоне полиорганной недостаточности у пациентов с гнойно-септическими осложнениями острых хирургических заболевания в крови накапливаются токсические метоболиты, медиаторы, цитокины, а также погибшие и разрушенные клетки. В этом случае целесообразно неспецифическое удаление токсических веществ и погибших клеток из циркулирующей крови методами экстракорпоральной гемокоррекции.

6. Эффективным методом экстракорпоральной гемокоррекции, позволяющим в течение нескольких часов элиминировать погибшие лейкоциты из кровотока является цитаферез. Показаниями к проведению процедуры являются: высокий лейкоцитоз 18,0x109/л и более, содержанием погибших клеток более 0,8x109/л, и неэффективность стандартной терапии. Однако во время процедуры удаляются тромбоциты, что ограничивает его применение у пациентов с высоким риском развития кровотечения.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Боровкова, Наталья Валерьевна, 2011 год

1. Абакумов, М.М. Инфекции в торакальной хирургии. / М.М. Абакумов // Хирургические инфекции: Руководство / под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда СПб.: «Питер», 2003 .- С.516-541.

2. Абакумов, М.М. Особенности клинического течения и хирургической тактики при одонтогенном медиастините / М.М. Абакумов,

3. A.Н. Погодина, ИГ. Чубабрия // Сов. Мед 1991 .- №10 .- С.30-33.

4. Абакумов, М.М. Повреждения груди, живота и иммунная система. / М.М. Абакумов, Г.В. Булава .- М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2006 .- 176с.

5. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригируюей терапии / Б.С. Брискин и др. // Хирургия .- 2002 .№4 .- С.69-75.

6. Абдоминальный сепсис: стратегия интенсивной терапии / Б.Р. Гельфанд и др. // Анестезиология и реаниматология 2006 .- №6 С.4-9.

7. Авдеева, М.Г. Молекулярные механизмы развития инфекционного процесса / М.Г. Авдеева, В.В. Лебедев, М.Г. Шубич // Клиническая лабораторная диагностика 2007 .- №4 .- С. 15-22.

8. Агаджанян, В.В. Септические осложнения при политравме /

9. B.В. Агаджанян // Политравма .- 2006 .- 1 .- С.9-17.

10. Александров, В.Г. Особенности тактики и организации лечения больных послеоперационным перитонитом в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения: автореф. дис. .канд. мед. наук.- СПб., 2004 .- 23 с.

11. Алексеев, Г.И. Показатели периферической крови после проникающих ранений груди и живота и их прогностическое значение / Г.И. Алексеев, А.Ф. Мефодовский. Д.Т. Попов // Воен-мед.ж .- 1993 №1 .- С.45-48.

12. Алексеев, И.Н. Нарушения кровообращения, газообмена и их коррекция у больных острым гнойным медиастинитом: автореф. дис. .канд.мед. наук М., 2003 .- 22 с.

13. Аллергология и иммунология / под ред. P.M. Хаитова, Н.И. Ильиной .М: ГЭОТАР-Медиа, 2009 .- 659 с.

14. Анализ летальности при остром панкреатите / A.B. Гришин и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита: материалы гор.семинара. М., 2007. - с. 46-54.

15. Анализ летальности у не оперированных больных с острым панкреатитом/ A.C. Ермолов и др. // Организационные, диагностические, лечебные проблемы неотложных состояний. М.-Омск. -2000. - 172-176.

16. Апоптоз и анергия периферических Т-лимфоцитов при гнойно-септической патологии / Е.Р. Черных и др. // Мед. Иммунология .- 1999 -Т.1 .- № 5 .- с.45-51.

17. Апоптоз мононуклеаров периферической крови и оценка эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С / А.О. Буеверов и др. // Клиническая медицина 2006 .- №9 .- С.39-44.

18. Аруин Л.И. Апоптоз при патологических процессах в органах пищеварения / Л.И. Аруин // Клиническая медицина .- 2000. Т.78.- №1.-С.5-10.

19. Афанасьев, А.Н. Синдромы эндогенной интоксикации и системного воспалительного ответа: общность и различия / А.Н. Афанасьев, И.Н. Одинцова, В.В. Удут // Анестезиология и реаниматология 2007 .№4 . С.67-71.

20. Багненко, С.Ф. Возможности использования плазмафереза при остром деструктивном панкреатите / С.Ф. Багненко, В.Б. Красногоров, В.Р. Гольцов // Анналы хирургической гепатологии .- 2007 Т. 12 .- №1 .- С. 15-22.

21. Багненко, С.Ф. Острый панкреатит современное состояние проблемы и нерешённые вопросы / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов // Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского .- 2008 .- №3 .- С.104-112.

22. Баранова, И.Н. Иммунодиагностика и принципы иммунокоррекции у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости / И.Н. Баранова, Н.М. Федоровский, П.А. Федотов // Вестн. интенс. Терапии .- 2000 .- №3 .- С.29-32.

23. Безручко, Н.В. Критерии биохимической оценки выраженности эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии: автореф.дис. . д-ра биол. наук. -М., 2009. -45 с.

24. Белобородова, Н.В. Поиск «идеального» биомаркера бактериальных инфекций / Н. В. Белобородова, Д.А. Попов // Клиническая анестезиология и реаниматология .- 2006 .- Т.З .- № 3 .- С.30-39.

25. Белобородова, Н.В. Эффективность иммуноглобулинов для внутривенного введения при бактериальных инфекциях / Н.В. Белобородова, Д.А. Попов // Анестезиология и реаниматология .2006 .- №6 С.72-76.

26. Белушкина, H.H. Молекулярные основы патологии апопотоза / H.H. Белушкина, С.Е. Северин // Архив патологии .- 2001 №1 .- С.51-60.

27. Беляков, H.A. Концепция экстракорпоральной гемокоррекции / H.A. Беляков, A.JI. Костюченко, К.Я. Гуревич // Эфферент. Терапия .1997 .- Т.З .-№4 С.3-6.

28. Бережная, Н.М. Иммунологические исследования в клиники: состояние вопроса / Н.М. Бережная //Иммунология .- 2006 .- №1 С. 18-23.

29. Беседнова, H.H. Регуляция иммунных процессов пептидами природного происхождения / H.H. Беседнова / Антибиотики и химиотерапия .- 1999 .-№44 Т.1. С.31-34.

30. Бескосный, A.A. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита / A.A. Бескосный, С.А. Касумьян // Анналы хирургической гепатологии 2003 Т.8,№2,.- С.24-32.

31. Бжассо, М.А. Диагностические критерии тяжести течения деструктивного медиастинита и тактика лечения: автореф. дис. .канд.мед.наук .- СПб., 1999 .- 24 с.

32. Биохимические маркеры системной воспалительной реакции: роль прокальцитонина в диагностике сепсиса / Б.Р. Гельфанд и др. // Инфекции в хирургии 2007 .- № 1 .- С. 18-22.

33. Благовестнов, Д.А. Комплексная диагностика и лечение острого панкреатита Рукопись.: Дис. . д-ра мед.наук: 14.00.27 хирургия /Российская академия последипломного образования. — М., 2006. - 291 е.: ил.; 5л. прил.

34. Богомолова, Н.С. Миелопид в профилактике инфекционных осложнений у кардиохирургических больных / Н.С. Богомолова, А.Я. Потехина, В.В. Абакумов // Анн. научн. центра хирургии РАМН .1993 .-С.103-104.

35. Борисов, Д.Б. Оценка тяжести и интенсивная терапия распространенного перитонита / Д.Б. Брискин, Э.В. Недашковский // Вестник интенсивной терапии .- 2006 .- №1 5-9.

36. Брискин, Б.С. Хирургическое лечение острого панкреатита / Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии .- 2000 .- 10(2) .- С.67-74.

37. Буянов, В.М. Хирургический перитонит. От единой классификации к единой тактике лечения / В.М. Буянов, Г.В. Родоман, J1.A. Лаберко // Российский медицинский журнал 1998 .- №4 .- С.3-10.

38. Быченков, В.П. Лечение гнойного медиастинита / В.П. Быченков, A.A. Бородина//Хирургия 1988 .- №2 .- С.131-134.

39. Ватазин, A.B. Гемофильтрация при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом / A.B. Ватазин, А.И. Лобаков, A.M. Фомин .- М., 1997 .- 140с.

40. Ватазин, A.B. Обменный плазмаферез при хирургических заболеваниях органов брюшной полости / A.B. Ватазин // Анестезиология и реаниматология .- 1997 .- №3 .- С.83-87.

41. Винницкий, Л.И. Проблемы клинического применения иммунокорректоров в хирургической практике / Л.И. Винницкий // Антибиотики и химиотерапия .- 2000 .- №45 С. 12-16.

42. Влияние миелопептидов на цитологическую активность Т-лимфоцитов / И.Г. Деревянченко и др. / Бюлл. эксп.биол. и мед .- 1986 .- №2. С. 187189.

43. Влияние некоторых иммуномодуляторов на функциональную активность фагоцитарных клеток периферической крови доноров / C.B. Домбаева и др. // Иммунология .- 2000 .- №6 .- С. 15-20.

44. Влияние тимических пептидов на апоптоз клеток крови человека / A.A. Иванова и др. // Гематол. и трансфуз .- 2000 .- Т145 .- №4 С.9-10.

45. Воинов, В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез / В .А. Воинов СПб:. 2002 272с.

46. Волжин, А.И. Дизрегуляция иммунологических механизмов и фагоцитарной активности лейкоцитов — ведущая причина острого воспаления // Пат. физиол. и экспер. Терап .- 1997 .- №2 .- С.29-31.

47. Вопросы современной проточной цитометрии. Клиническое применение / под ред. C.B. Хайдукова, A.B. Зурочки, Челябинск: ООО «Бумажный двор», 2008 .- 195с. : ил.

48. Воробьев, A.A. Иммуномодуляторы: принципы классификации и стратегия применения в медицине. / A.A. Воробьев // Вестник РАМН .2002 №4 С.3-5.

49. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита / Иванов П.А. и др. //Хирургия 1998 .- №9 .- С.50-53.

50. Высокообъемная гемодиафильтрация в лечении сепсиса и полиорганной недостаточности. Два способа элиминации TNF-альфа / В.В. Мороз и др. // Анестезиология и реаниматология.- 2001.- №2.- С.46-48.

51. Габриэлян, Н.И. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных / Н.И. Габриэлян,

52. A.A. Дмитриева, O.A. Севастьянова // Анестезиология и реаниматология .- 1985 .- №1 С.36-38.

53. Долгушин, И.И. Нейтрофильные ловушки и методы оценки функционального статуса нейтрофилов / И.И. Долгушин, Ю.С. Андреева, А.Ю. Савочкина. М.: Издательство РАМН, 2009. -208 с.

54. Гельфанд, Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии / Автореферат дисс. .канд. мед. наук, М., 1999 .- 43с.

55. Гемодинамические критерии эффективности каскадного фильтрационного обменного плазмафереза при разлитом гнойном перитоните / Н.Ю. Мачулина, Ю.Ю. Раскин, JI.A. Эндер, A.B. Ватазин // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова 1991 Т.146 №4 .- С.97-100.

56. Гемосорбция в комплексе лечебных мер при деструктивных гнойных процессах легких и плевры / Г.И. Лукомский, Е.Б. Горбовицкий, Л.Н. Вайсберг и др.// Груд, хирургия 1983 № 2 .- С.33-37.

57. Гостищев, В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики / В.К. Гостищев, В.А. Глушко // Хирургия .- 20033 .- С.50-54.

58. Гридчик, И.Е. К прогнозу течения абдоминального сепсиса / И.Е. Гридчик, Д.Б. Закиров, В.И. Пар // Вестник интенсивной терапии .2004 .-№1 .- С.32-36.

59. Гринёв, М.В. Хирургический сепсис / М.В. Гринёв, М.И. Громов,

60. B.Е. Комраков СПб:, -М:, ОАО «Типография «Внешторгиздат» 2003 .-31с.

61. Грызунов, Ю.А. Проведение измерений параметров ЭКА и ОКА на анализаторе АКЛ-01 / Ю.А. Грызунов // Альбумин сыворотки крови в клинической практике .- М.: Геотар, 1998 .- С.104-107.

62. Губин, М.А. Лечение одонтогенного медиастинита / М.А. Губин, Е.И. Гирко, Ю.М. Харитонов // Вестн. хир 1996 №3 .- С.12-15.

63. Гудкова, Н.И. Иммунокоррекция эндолимфатическим введением тимогена в комплексном лечении острого панкреатита / Н.И. Гудкова -Автореф. дисс. канд. мед наук, М.,.- 1993 25с.

64. Гуревич, К.Я. Применения тималина при травматической болезни / К.Я. Гуревич, В.Х. Хавинсон, В.Г. Морозов // Вестн. хирургии .- 1984 №2 С.52-54.

65. Давыдовский, И.В. Проблема причинности в медицине (этиология) / И.В. Давыдовский. М.: Государственное издание медицинской литературы, 1962. - 176 с.

66. Двадцатилетний опыт диагностики и лечения при различных формах гнойного медиастинита / М.М. Абакумов, А.Н. Погодина, Т.Г. Бармина, М.В. Снегирев //Вестн. хир-2001.- №1.- С.80-85.

67. Денисова, О.В. Общая и эффективная концентрация альбумина как метод оценки эндогенной интоксикации / О.В. Денисова, И.А. Волкова // Клин. лаб. диагностика .- 1999 .- № 9 С. 18-19.

68. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе / B.C. Савельев и др. // Анналы хирургии .- 1999 .- 5 .- С.26-29.

69. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект) /

70. B.C. Савельев и др. // Consilium medicum 2000 .- №7 С.293-298.

71. Детоксикационное лечение при распространенном перитоните /

72. C.Г. Мусселиус и др. // Современные аспекты диагностики и лечения перитонита: материалы гор.семинара. М., 2000. - с. 13-17.

73. Диагностика и лечение гнойного медиастинита / В.Н. Науменко, П.С.Демченко, О.Ю.Моряк и др. // Клиническая хирургия .- 1991 .№10.- С.25-27.

74. Диагностика и лечение медиастинита / А.Ф. Черноусов, М.А. Киладзе, П.М. Богопольский, М.А. Незчанидзе // Грудн. хир .- 1992 №9 .- С.52.

75. Диагностика и лечение повреждений селезенки у пострадавших с закрытой травмой живота: материалы гор.семинара. М., 2001. - 28 с.

76. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза / Э.И. Гальперин и др. // Хирургия .- 2003 №3 .- С.55-59.

77. Динамика накопления и . связывания продуктов эндогенной интоксикации при распространенном перитоните в раннем послеоперационном периоде / Г.В. Пахомова, П.П. Голиков, С.Б. Матвеев и др. // Вестник интенсивной терапии .- 2003 .- №1 .- С.34-36.

78. Добрецов, Г.Е. Альбуминовый флуоресцентный тест / Г.Е. Добрецов, Ю.А. Грызунов // Сорбционные, электохимическис и гравитационные методы в современной медицине. Труды Всерос. Конф .- М.: Геотар, Медицина 1999 .- С.38 - 39.

79. Ермолов, A.C. Современные методы диагностики и лечения при острой хирургической патологии органов брюшной полости / A.C. Ермолов, И.А. Жарахович, Е.Е. Удовский //М.:1989 .- С.36-42.

80. Ерюхин, И.А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников // Хирургия .- 2000 №3 .-С.44-46.

81. Ефимова, И.С. Системная воспалительная реакция у больных вторичным и третичным перитонитом / И.С. Ефимова // Инфекции в хирургии .- 2007 .- №1 С.27-31.

82. Ефимова, Н.В. Иммунология в хирургии (обзор) / Н.В. Ефимова, М.И. Сорокина//Хирургия .- 1986 .- №6 .- С.124-136.

83. Заболевания иммунной системы / Н.М. Калинина и др. .- М: Эксмо, 2008 .- 496 с.

84. Земсков, A.M. Комбинированная иммунокоррекция / A.M. Земсков, A.B. Караулов, В.М. Земсков .- М.: Наука 1994 .- 260 с.

85. Зорин, H.A. Универсальный модулятор цитокинов альфа2-макроглобулин / H.A. Зорин, В.Н. Зорин, P.M. Зорина II Иммунология .2004 .-№5 С.302-304.

86. Игнатьева, Г.А. Функции иммунной системы в отсутствие инфекций и изменения, наступающие при инфекционных процессах и травмах: контур общей теории / Г.А. Игнатьева // Патологическая физиология и экспериментальная медицина .- 2006 №4 .- С.6-10.

87. Иммунные и ферментные нарушения у больных острым панкреатитом / Б.С. Брискин и др. // Хирургия .- 2001 .- 7 С.21-24.

88. Иммунные нарушения и иммунокоррекция при абдоминальной инфекции / Б.С. Брискин и др. // Хирургия \ приложение 2004 .- №1 С. 16-20.

89. Иммуногенодиагностика и синдром постинфекционного иммунодефицита в практике лечащего врача (обзор литературы) / З.С. Шогенов и др. // Клиническая лабораторная диагностика 2006 .№11 .- С.36-43.

90. Иммунокорректоры в комплексном лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных и мониторинг иммунологических показателей / К.А. Бунятян и др. // Анестезиология и реаниматология .- 2004 .- №5 .- С.79-83.

91. Иммунологическая оценка тяжести и прогноза острого панкреатита / A.C. Ермолов и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова .- 2005 -Т. 164 -№б .- С.22-28.

92. Иммунологические аспекты прогнозирования эффективности антибиотикотерапии у больных перитонитом / Б.С. Брискин и др. // Антибиотики и химиотерапия 2000 .- Т.45 .- №2 С. 15-21.

93. Иммунопрофилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при ранениях груди и живота / Г.В. Булава и др. // Хирургия.- 2005 .- №7 .- С.4-10.

94. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода распространенного перитонита / Л. А. Лаберко и др. // Хирургия .- 2005 .- №2 .- С.29-33.

95. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке/ Б.Р. Гельфанд, O.A. Мамонтова, Е.Б. Гельфанд // Хирургические инфекции: Руководство // под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда.-СПб.:« Питер», 2003.- С.361-366.

96. Калинин, H.H. Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения / H.H. Калинин .- М.: 2006 .- 168 с.

97. Каль-Калиф, Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я.Я. Каль-Калиф // Врачебное дело .- 1941 .- 1 .- С.32-35.

98. Каншин, H.H. Сравнительная оценка различных методов дренирования средостения при лечении заднего гнойного медиастинита./ H.H. Каншин, А.Н. Погодина, М.М. Абакумов // Вестник хирургии .- 1983 .- № 4 .- С.7-11.

99. Каримов, Ш.И. Диагностика и лечение острого перитонита / Ш.И. Каримов, Б.Д. Бабаджанов. — Т.: Изд.-полигр. Об-ние им. Ибн Сино. -1994.-399 с.

100. Карсонова, М.И. Некоторые общие вопросы иммунитета, иммунодиагностики и иммунотерапии на модели хирургических инфекций / М.И. Карсонова, Т.П. Юдина, Б.В. Пинегин / Медицинская иммунология 1999 .-Т.1 .- №1 .- С.119-132.

101. Келина, Н.Ю. * Методология доказательной биохимической оценки развития эндотоксикоза / Н.Ю. Келина, В.Г. Васильков, Н.В. Безручко // Вестник интенсивной терапии -2002 .- № 4 .- С.13-17.

102. ЮО.Клиническая иммунология / под ред. A.B. Караулова М: Медицинское информационное агентство, 1999 .- 604 с.

103. Ю1.Князькин, И.В. Апоптоз в онкоурологии / И.В. Князькин, В.Н. Цыган .СПб: Наука, 2007 .- 240 с.

104. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений / Д.А. Благовестнов и др. // Хирургия .- 2004 .- №5 С.68-75.

105. Кон, Е.М. Полиорганная дисфункция и недостаточность при остром деструктивном панкреатите / Е.М. Кон // Вестник интенсивной терапии .-2000 .-№2 .-СЛ7-21.

106. Юб.Концепция «обрыва» панкреонекроза ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита / А.Д. Толстой и др. // Вестник хирургии 2001 .- Т. 160 .- №6 С.26-30.

107. Коровин, А.Я. Тактика лечения генерализованной инфекции при гнойном медиастините / А.Я. Коровин, С.С. Маскин, Н.В. Марченко // Материалы III конгресса хирургов имени Н.И. Пирогова М., 2001 -С.14.

108. Коррекция иммунологических нарушений у больных с панкреонекрозом / В.Л. Аверкиев и др. // TerraMedica .- 2003 .- 3 С. 12-18.

109. Корячкин, В.А. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии / В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, В.Н. Чуфаров .- СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2004 .- 304с.

110. Ю.Костюченко, А. Л. Место лечебного плазмафереза в лечении хирургических больных / А.Л. Костюченко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова 1998 Т.157 .- №2 .- С.109-110.

111. Ш.Косякова, Н.И. Дисбаланс продукции цитокинов у больных тяжелым хирургическим сепсисом / Н.И. Косякова, C.B. Прохоренко, И.Р. Прохоренко //Иммунология .- 2005 №5 .- С.319-321.

112. Красильников, Д.М. Лечебно-диагностическая тактика у больных с деструктивными панкреатитами / Д.М. Красильников, A.B. Абдульянов, М.А. Бородин // Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского 2008 №3 С.113-123.

113. ПЗ.Криворучко, И.А. Иммунные нарушения при остром панкреатите и принципы иммунокорригирующей терапии / И.А. Криворучко // Клин, хир.- 1997 .- 1 .- С.11-14.

114. Критерии оценки эндогенной интоксикации у пострадавших с тяжелой ингаляционной травмой / С.Б. Матвеев, C.B. Смирнов, Л.П. Логинов и др. // Российский мед. журнал .- 2005 №4 .- С.20-22.

115. Кузин, М.И. Синдром системного ответа на воспаление / М.И. Кузин // Хирургия 2000 .- №2 .- С.54-59.

116. Пб.Кузнецов, В.П. Вторичные иммунодефициты (ВИД) и их коррекция лейкинфероном проблемы и перспективы / В.П. Кузин, A.B. Караулов // Успехи клин, иммунологии и аллергологии .- М.:- 2000 .- Т.1 .— С.206-222.

117. Лебедев, В.Ф. Инфекционные осложнения тяжелой травмы: достижения и проблемы / В.Ф. Лебедев, A.C. Рожков // Военно-мед. журнал 2001 .№10,- С.40-44.

118. Лечебно-диагностическая тактика при деструктивных осложнениях острого панкреатита / A.C. Ермолов и др.// Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита: материалы гор.семинара. — М., 2007. с. 3-9.

119. Лечение медиастинита / Я.Г. Колкин, В.Н. Вечерко, А.П. Паниотов и др. //Хирургия .- 1995 .- №3 .- С.44-46.

120. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания. НИИ СП им. И.И. Джанелидзе / С.Ф. Багненко и др. .- СПб.:, 2002 .- 24с.

121. Миронов, A.C. Этиология и патогенез острого панкреатита /

122. A.C. Миронов // Хирургия .- 2004 №8 С.72-75.

123. Мойбенко, A.A. Ферментативные механизмы апоптоза / A.A. Мойбенко,

124. B.Е. Досенко, B.C. Нагибин // Патологическая физиология и экспериментальная медицина .- 2005 .- №3 .- С.17-26.

125. Мустафина, Ж.Г. Интегральные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности организма у больных с офтальмопатологией / Ж.Г. Мустафина, Ю.С. Краморенко, В.Ю. Кобцева // Клин. лаб. Диагностика 1999 .- №5 .- С.47-49.

126. Неймарк, И.И. Плазмаферез в комплексном лечении тяжелых гнойно-деструктивных и септических процессов / И.И. Неймарк,

127. B.А. Овчинников //Хирургия 1990 .- № 12 С.96-100.

128. Нейроэндокринная регуляция иммунитета / П.Н. Учакин и др. // Вестник РАМН 2007 №9 .- С.26-30.

129. Оценка эффективности лечения больных панкреонекрозом при сочетанном применении экстра- и интракорпоральных методов детоксикации / С.Е. Родников и др. // Хирург .- 2008 .- №8 .- С. 16-20.

130. Панкреонекроз в свете современных представлений диагностики и лечения / Б.С. Брискин и др. // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов .- Волгоград:, 2000 .- С.20.

131. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы /

132. B.C. Савельев и др. // Анналы хирургии .- 2003 .- №1 .- С.12-19.

133. Патогенетические аспекты синдрома интоксикации в клинике инфекционных болезней / С.Г. Шпак и др. // Вестник РАМН .- 2008 .№11 .- С.33-41.

134. Перепелицын, В.Н. Ранняя диагностика и комплексное лечение острого гнойного медиастинита / В.Н. Перепелицын, М.А. Огородников // Материалы III конгресса хирургов имени Н.И. Пирогова .- М., 2001 .1. C.18.

135. Перитонит: клинико-патологоанатомические сопоставления, вопросы классификации, патогенеза и танатогенеза / О.Д. Мишнев и др. // Российский медицинский журнал 2006 .- №5 С.40-44.

136. Петров, Р.В. Иммунология / Р.В. Петров .- М: Медицина, 1982 368 с. : ил.

137. Петров, Р.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии / Р.В. Петров, P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология 1994 .-№6 С.6-10.

138. Пичугина, Л.В. Изменение фенотипа лимфоцитов при некоторых патологиях (обзор литературы) / Л.В. Пичугина. М.: ЗАО БиоХимМак. - 2006. — с.37.

139. Плоткин, Л.Л. Клиническое значение маркеров воспаления у больных с абдоминальным сепсисом / Л.Л. Плоткин // Вестник хирургии .- 2007 .Т. 166 .-№2.- С.40-43.

140. Плоткин, Л.Л. Течение и исход хирургических инфекций, осложненных сепсисом / Л.Л. Плоткин // Хирургия .- 2006 .- №4 С.67-70.

141. Погодина, А.Н. Клиника, диагностика и лечение повреждений пищевода и их последствий: автореф. дис.д-ра мед. наук.- М.,1989.- 46 с.

142. Погодина, А.Н. Механические проникающие повреждения пищевода / А.Н. Погодина, М.М. Абакумов // Хирургия.Журнал им. Н.И. Пирогова .- 1998 .-№Ю,- С.20-23.

143. Полиорганная недостаточность как проявление иммунной дисрегуляции репаративных процессов в органах при критических состояниях / H.A. Онищенко и др. // Анестезиология и реаниматология .- 2001 .- №3 .- С.54-58.

144. Постников, A.A. Прямое очищение крови (лабораторный контроль) /

145. A.A. Постников -М.:, 2003 .- 182 с.

146. Потапнев М.П. Апоптоз клеток иммунной системы и его регуляция цитокинами // Иммунология. 2002. № 4. С. 237—243.

147. Проблемы диагностики и классификации вторичных иммунодефицитов /

148. B.C. Ширинский и др. // Аллергология и иммунология .- 2000 .- Т.1 .- №1 .- С.62-70.

149. Проблемы диагностики и лечения острого гнойного медиастинита / A.C. Ермолов, М.М. Абакумов, А.Н. Погодина и др. // материалы III конгресса хирургов имени Н.И. Пирогова М., 2001 С.12-13.

150. Прогнозирование развития полиорганной недостаточности при сепсисе у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей / H.A. Кузнецов и др. // Хирургия .- 2007 .- №5 .- С.42-45.

151. Прогнозирование течения хирургических инфекций у больных пожилого и старческого возраста / B.C. Брискин и др. // Хирургия .- 2007 .- №61. C.40-46.

152. Профилактика и лечение инфекционных осложнений при сочетанной травме: материалы гор.семинара. — М., 2001. 32 с.

153. Профилактическая иммунокоррекция у пострадавших с проникающими ранениями и массивной кровопотерей в зависимости от типа реагирования иммунной системы / Г.В. Булава и др. // Медицинская иммунология 2002 Т.4 №2 .- С.350-351.

154. Регуляция хламидиями апоптоза клеток хозяина / П.А. Борцов и др. // Журнал микробиология .- 2006 №4 .- С.53-58.

155. Руднов, В.А. Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса / В.А. Руднов // Инфекции и антимикроб, терапия 2002 Т.4 №1 .- С.18-23.

156. Руководство по иммунофармакологии / под ред. М.М. Дсйл, Дж.К. Формен .- М.: Медицина, 1998 .- 332с. : ил.

157. Савельев, B.C. Абдоминальная хирургическая инфекция / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд .- М: Литтерра, 2006 .- 168 с.

158. Савельев, B.C. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд .- М.: ООО «Т-Визит», 2003.- 185 с.

159. Савельев, B.C. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анналы хирургии .- 1999 .- №4 .- С.34 38.

160. Савельев, B.C. Острый панкреатит / B.C. Савельев, В.М. Буянов, Ю.В. Огнев .- М., 1983 240 с.

161. Савельев, B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/B.C. Савельев -М.: «Триада-Х», 2004 .- 640 с,

162. Савельев, B.C. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика / B.C. Савельев .- М.: Литтерра, 2006 .-176 с.

163. Савельев, B.C. Сепсис в хирургии: современное состояние проблемы / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский // Российские медицинские вести.- 2000 .- № 3 .- С.4-8.173 .Савельев, B.C. Хирургическая тактика при панкреонекрозе /

164. B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анналы хирургии .2003 №3 .- С.30-35.

165. Савельев, B.C. Хирургический сепсис: клинико-патолого-анатомические аспекты // B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, О.Д. Мишнев,

166. A.И. Щеголев //Архив патологии .-2007 .- №4 .- С.59-63.

167. Саидахметова, З.Т. Иммуномодулирующая активность тимогена при остром панкреатите / З.Т. Саидахметова // Вопр. Питан. .- 2000 (69)6 .1. C.35-36.

168. Сепсис. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение / под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда //- М: Медицинское информационное агентство, 2010 360 с.

169. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия / Б.Р. Гельфанд, В.А. Руднов, Д.Н. Проценко и др. // Инфекции в хирургии 2004.- Т. 2.- № 2.- С.2-17.

170. Симоненков, А.П. Современная концепция стресса и адаптации с учетом новых данных о генезе тканевой гипоксии / А.П. Симоненков,

171. B.Д. Федоров // Вестник РАМН .- 2008 №5 .- С.7-14.

172. Симонова, A.B. Фенотип лимфоцитов крови при Инфекционных заболеваниях человека / A.B. Симонова // Иммунология .- 2002 .- №5 .1. C.310-313.

173. Синдром вторичной иммунной недостаточности (протоколы диагностики и лечения) / Н.И. Ильина и др. // Иммунология №5 .- 20001. С.8-9.

174. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе /

175. B.C. Савельев и др. // Анестезиология и реаниматология .- 1999 .- 6 .1. C.28-33.

176. Слесаренко, С.С. Медиастинит / С.С. Слесаренко, В.В.Агапов,

177. B.А. Прелатов М.: Медпрактика-М, 2005 .- 200 с.

178. Современные аспекты хирургической тактики лечения перитонита / A.C. Ермолов и др. //Современные аспекты диагностики и лечения перитонита: материалы гор.семинара. -М., 2000. с. 3-7.

179. Сотниченко, Б.А. Деструктивный панкреатит: профилактика и лечение гнойных осложнений / Б.А. Сотниченко, C.B. Салиенко, Е.В. Маркелова // Анналы хирургической гепатологии .- 2006 .- Т. 11 .- №1 .- С.67-71.

180. Сотниченко, Б.А. Использование рекомбинантного интерлейкина-2 при остром деструктивном панкреатите / Б.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова,

181. C.B. Салиенко // Хирургия 2005 .- №5 .- С.20-22.

182. Спиридонова, Т.Г. Полиорганная дисфункция и недостаточность у обожженных: автореф.дис. . .д-ра мед.наук. М.,2007. - 51 с.

183. Сравнительная оценка эндолимфатического введения миелопида в комплексном лечении больных с распространённым перитонитом / Г.В. Булава и др. // Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, материалы 2001 .- С.87.

184. Тарасенко, B.C. Особенности иммунного статуса при остром панкреатите / B.C. Тарасенко, А.И. Смолягин, В.А. Кубышкин // Хирургия .- 2000 8 С.51-55.

185. Темнова, В.В. Индивидуальный подбор иммуномодуляторов у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения: автореф.дис. .канд.мед.наук. -М.,2006. 28 с.

186. Терехов, О.П. Иммунная система эндогенная система питания многоклеточных организмов / О.П. Терехов // Иммунология .- 2005 .- №1 .- С.59-61.

187. Толстой, А. Д. Иммунные нарушения и методы иммуноориентированной терапии при остром деструктивном панкреатите / А.Д. Толстой, A.M. Попович // Terra Medica .- 2003 -№ 4.- С.28-31.

188. Толстой, А.Д. Острый панкреатит как иммунологическая проблема /

189. A.Д. Толстой, Д.С. Шеянов, Е.В. Захарова // Цитокины и воспаление .2002 Т.1 .-№2.- С.51.

190. Уровень погибших лейкоцитов крови при сепсисе и значение их элиминации методами экстракорпоральной гемокоррекции /И.В. Александрова и др. // Анестезиология и реаниматология .- 2008 .№6 С.57-60.

191. Устьянцева, И.М. Особенности функцинально-метаболического состояния лейкоцитов при травме / И.М. Устьянцева, Г.П. Машканова, О.В. Крупко //Политравма .- 2006 .- №1 .- С.56-61.

192. Федоров, В.Д. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных /В.Д. Федоров, В.К. Гостищев, A.C. Ермолов и др.// Хирургия. 2000. № 4. С. 58-62.

193. Федоров, В.Д. Лечение перитонита. -М.: Медицина. 1974. - 224 с.

194. Филимонов, М.И. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение / М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич // Новый медицинский журнал .- 1997 .-3 .- С. 10-13.

195. Филин, В.И. О фазах развития и клинических формах острого панкреатита / В.И. Филин // Вестник хирургии.- 1982 .- №6 .- С.20-25

196. Фильтрационный обменный плазмаферез при разлитом гнойном перитоните / В.Н. Филижанко, Е.Г. Карпова, A.B. Ватазин и др. // Сов. медицина .- 1989 .- № 9 .- С. 122.

197. Фрейдлин, И.С. Регуляторные функции провоспалительных цитокинов и острофазных белков / И.С. Фрейдлин, П.Г. Назаров // Вест. РАМН .1999 .-5 .- С.28-32.

198. Хирургический сепсис: клинико-паталого-анатомические аспекты /

199. B.C. Савельев и др. // Архив патологии .- 2007 .- №4 .- С.59-63

200. Цитокиновый профиль и модуляция апоптоза при термической травме / Т.А. Ушакова и др. // Иммунология .- 2007 .- №4 С.226-230.

201. Цитокинотерапия в комплексном лечении тяжёлой хирургической и инфекционной патологии. Успехи клинической иммунологии и аллергологии / Сб. Под ред. A.B. Караулова .- М.: Изд-во регионального отделения РАЕН, 2002 С.242-262.

202. Чередеев, А.Н. Развитие патогенетического принципа оценки иммунной системы человека / А.Н. Чередеев, JI.B. Ковальчук // ЖМЭИ .- 1997 .-№6.-С.89-92.

203. Чикаев, В.Ф. Влияние гемоспленоперфузии на состояние гуморального иммунитета при гнойно-септических осложнениях в неотложной абдоминальной хирургии /В.Ф. Чикаев, H.A. Сафина, О.Д. Зинкевич // Вестник хирургии .- 2000 .- Т. 159 .- №1 .- С.21-23.

204. Шабанов, В.В. Роль цитокинов и других сигнальных молекул в патогенезе острого панкреатита / В.В. Шабанов // Вестник РАМН .- 2003 .- №9 .- С.44-47.

205. Шапкин, Ю.Г. Диагностика и хирургическая тактика при остром панкреатите / Ю.Г. Шапкин, С.Ю. Березкина, Н.Ю. Шанина // Вестник хирургии .- 2003 .- Т. 162 .- №6 .- С.20-24.

206. Шиманко, И.И. Методы детоксикационной терапии в комплексном лечении осложненных форм острой хирургической патологии / И.И. Шиманко // Реанимация и интенсивная терапия в неотложной хирургии: сб. науч. тр .- М., 1987 .- С.118-123.

207. Шляпников, С.А. Проблемы классификации, диагностики и лечения сепсиса / С.А. Шляпников // Инфекции и антимикроб, терапия .- 2002 .-Т.4 .-№1 С.7-10.

208. Шок при остром панкреатите / Толстой А.Д. и др. // СПб.: Изд-во «Скиф», 2004 .- 64 с.

209. Экстакорпоральная детоксикация у больных деструктивным панкреатитом / H.A. Кузнецов и др. // Хирургия .- 2005 .- №11 .- С. 3236.

210. Эндер, JI.A. Экстракорпоральная детоксикация при эндотоксикозе в абдоминальной хирургии / JI.A. Эндер, A.B. Ватазин, А.И. Лобаков // Актуальные проблемы медицины: сб. науч. тр.- М., 1993 С.67-70.

211. Эффективность использования в клинике унифицированных протоколов диагностики и лечения острого панкреатита / A.C. Ермолов и др. //

212. Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита: материалы гор.семинара. М., 2007. - с. 33-41.

213. Ярилин, А.А. Гомеостатические прогнозы в иммунной системе. Контроль численности лимфоцитов / А.А. Ярилин // Иммунология .2004 .-№5 .- С.312-320.

214. Ярилин, А.А. Основы иммунологии / А.А. Ярилин .- М.: Медицина, 1999 .- 608 с.

215. A biomarker panel to discriminate between systemic inflammatory response syndrome and sepsis and sepsis severity / C. Punyadeera et al. // Journal of Emergencies, Trauma, and Shock .- 2010 .- 3 .- 1.

216. A phase II randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis / L. Cole, R. Bellomo, G. Hart, et al. // Crit Care Med .- 2002 .- Vol. 30 .- № l .- P.100-106

217. Abraham, E. Why immunomodulatory therapies have not worked in sepsis / E. Abraham // Intensive Care Med .-1999 .- 25 №6 .- 556-566

218. Accelerated Lymphocyte Death in Sepsis Occurs by both the Death Receptor and Mitochondrial Pathways / R.S. Hotchkiss et al. // The Journal of Immunology.- 2005 .- 174.-5110-5118.

219. Acute pancreatitis a protocol for diagnosis and treatment/ P. Berger et al. // Ned. Tijdschr. Geneeskd .- 2001 .-145 .- 41 1970-1975.

220. Adult-population incidence of severe sepsis in Australian and New Zealand intensive care units / S. Finfer, R. Bellomo, J. Lipman, et al. // Intensive Care Med 2004 .- V.30 .- №4 .- P.589-596.

221. Akt Decreases Lymphocyte Apoptosis and Improves Survival in Sepsis / U. Bommhardt et al. // J Immunol.- 2004 .-.172 .- №12 7583-7591.

222. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis //Crit. Care Med .-1992 .- Vol.206 P.864-874.

223. Amir, A.I. Selective approach in the treatment of esophageal perforations / A.I. Amir, H. van Dullemen, J.T. Plukker // Scand J Gastroenterol .- 2004 .Vol. 39 № 5 P.418-422.

224. An evaluation of systemic inflammatory response syndrome signs in the Sepsis Occurrence in Acutely ill Patients (SOAP) study / C.L. Sprung, Y. Sakr, J.L. Vincent, et al. // Intensive Care Med .- 2006 .- Vol. 32 .- № 3 .-P.421-427.

225. Angood, P. Pancreatitis inflammatory response syndrome (PIRS)? Can there be another inflammatory response syndrome? / P. Angood // Crit Care Med, 1999 .-27 .- 2832-2833.

226. Antibiotishe Behandlung der sekundaeren Peritonitis in Deutschland / U. Mittelkoetter et al. // Chirurg .- 2003 .- 74 .- 1134-1142.

227. APACHE II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus et al. // Crit Care Med 1985 .- 13 .- №10 .- 818-829.

228. Apoptose als Pathomechanismus in der Sepsis / S.U. Weber et al. // Anaesthesist2004 53 .- №1 59-65.

229. Apoptosis in lymphoid and parenchymal cells during sepsis: findings in normal and T- and B-cell-deficient mice / R.S. Hotchkiss et al. // Crit Care Med.- 1997 25 .- 8 .- 1298-1307.

230. Apoptosis in sepsis: a new target for therapeutic exploration / C. Oberholzer // The FASEB Journal.- 2001 15 .- 879-892.

231. Bauer, M. Aetiologie und Diagnostik des septischen Organversagens / M. Bauer, K. Reinnliart // Intensivmedizine und Notfallmedizin .- 2004 .-41 .-№7 .-465-475.

232. Bedeutung der angeborenen Immunantwort in der Sepsis / C. Horner et al. // Anaesthesist.- 2004 .- 53 .- №1 .- 10-28.

233. Beger, H. The role of immunocytes in acute and chronic pancreatitis: When friends turn into enemies / H. Beger, F. Gansauge, J. Mayer // Gastroenterology, 2000 .-1 18.- №4 .- 626-629.

234. Bellomo, R. Interleukin-6 and interleukin-8 extraction during continuous venovenous hemodiafiltration in septic acute renal failure / R. Bellomo, P. Tipping, N. Boyce // Ren Fail1995 .- V. 17 .- № 4 .- P.457-466.

235. Bone, R.C. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process / R.C. Bone, C.J. Grodzin, R.A. Balk // Chest 1997.- Vol. 112.- №1.- P.235-243.

236. Brown, J. Cytokines, sepsis and the surgeon / J. Brown, M. Grosso, A. Harken // Surg. Gynecol. Obstet.- 1989 .- 169 .- 568-572.

237. Brueckman, M. Der Einfluss von Zytokien auf die Endothelzellfiinktion: Das Endothel als Motor der Sepsis? / M. Brueckman, M. Riewald, G. Huhle // Intensiv und Notfallbehandlung .- 2003 .- 28 .- 1 20-25.

238. Chaudhary, N. Descending necrotizing mediastinitis: trends in a developing country / N. Chaudhary, S. Agrawal, A.K. Rai // Ear Nose Throat J 2005 .-V.84 .- №4 .- P.246-248.

239. Choileain, N.Ni. The immunological consequences of injury / N.Ni. Choileain, H.P. Redmond // The surgeon .- 2006 .-4.- 1 .- 23-31.

240. Clinical infections and nonsurgical treatment of parapharyngeal space infections complicating throat infection / S. De marie, R.T. Tjon A Tham, A.G. van der Mey, et al. // Rev. Infect. Dis .- 1989.- V. 11 .- № 6 .- P.975-982.

241. Compartmentalization of the inflammatory response during acute pancreatitis: Correlation with local and systematic complications / T.L. Dugemier et al. // American journal of respiratory and critical care medicine .- 2003 168 .148-157.

242. Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome. Plasmafiltration in Sepsis Study Group / J.H. Reeves, W.W. Butt, F. Shann, et al. // Crit Care Med.-1999 V. 27 № 10 P.2096-2104.

243. Cytokine patterns in patients who undergo hemofiltration for treatment of multiple organ failure / T. Koperna, S.E. Vogl, G.P. Poschl, et al. // World J Surg .- 1998 .- V.22 .- № 5 .- P.443-447.

244. Cytokine profile in elderly patients with sepsis / A.T. Kumar et al. // Indian Journal of Critical Care Medicine .- 2009 .- 13 2.

245. Cytokines and acute pancreatitis. Baillieres / M. Brady et al. // Best Pract Res Clin Gastroenterol 1999 .- 13(2).- 265-289.

246. Datta, S.R. Cellular survival: a play in three Akts / S.R. Datta, A. Brunei, M.E. Greenberg // Genes & Development1999 13,22,2905-2927.

247. Degli, E.M. Apoptosis: who was first / E.M. Degli // Cell DeathDiff1998 .5 .-719.

248. Descending necrotizing mediastinitis due to deep neck infections: Incidence and management / A. Sandner, J. Borgermann, S. Kosling, M.B. Bloching // HNO .- 2006 Vol. 54 № 11 .- P.861-867.

249. Descending necrotizing mediastinitis. Diagnosis and surgical treatment / C. Lavini, P. Natali, U. Morandi, et al. // J Cardiovasc Surg (Torino) .- 2003 .-V.44 № 5 .- P.655-660.

250. Descending Necrotizing Mediastinitis. Results of Medical-Surgical Treatment in 17 Cases / A. Perez, G. Cueto, G. de la Escosura, R. Cicero // Gac Med Mex.- 2003 .- V.139 №3 P.199-204.

251. Does programmed cell death (apoptosis) play role in the development of multiple organ dysfunction in critically ill patients? A review and a theoretical framework / D.E. Elizabeth et al. // Critical care medicine .- 2000 .- 28 2 537-549.

252. Early apoptosis of blood monocytes in the septic host: is it a mechanism of protection in the event of septic shock? / E.J. Giamarellos-Bourboulis et al. // Crit Care .- 2006 .- 10 .- №3 .-76.

253. Early apoptosis of blood monocytes is a determinant of survival in experimental sepsis by multi-drug-resistant Pseudomonas aeruginosa / A. Antonopoulou // Clin Exp Immunol.- 2007 .- 149 .-1 .-103-108.

254. Early physiological response to intensive care as a clinically relevant approach to predicting the outcome in severe acute pancreatitis / R. Flint et al. // Archives of surgery .- 2004 .- 139 438-443.

255. Eizirik, D.L. A choice of death the signal-transduction of immune-mediated beta-cell apoptosis / D.L. Eizirik, T.A. Mandrup-Poulsen // Diabetologia .2001 44 №12 .- 2115-2133.

256. Endotoxemia and sepsis mortality reduction by non-anticoagulant activated protein CI E.J. Kerschen et al. // J Exp Med.- 2007 .- 204 .- 10 2439-2448.

257. Endotoxin adsorption therapy for septic shock using polymyxin B-immobilized fibers (PMX): evaluation by high-sensitivity endotoxin assay and measurement of the cytokine production capacity / M. Kojika et al. // Ther Apher Dial2006 10 №1 12-18.

258. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study / C. Alberti et al. // Intensive Care Med .- 2002 .- 28 .-№2 .-108-121.

259. Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study / C. Engel et al. // Intensive Care Med. 2007 .- V.33 . -№4 .-606-618.

260. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care / D.C. Angus et al. // Crit Care Med .2001 .-29 .-№7 .- 1303-1310.

261. Faist, E. Immunologie bei Schwerverletzten / E. Faist, M.W. Wichmann // Chirurg .- 1997 .- 68 .- 11 .- 1066-1070.

262. Fazal, N. Thermal injury-plus-sepsis contributes to a substantial deletion of intestinal mesenteric lymph node CD4+ T cell via apoptosis / N. Fazal and W.M. Al-Ghoul // Int J Biol Sei.- 2007 .-3.-6 .- 393-401.

263. Fink, S. Apoptosis, Pyroptosis, and Necrosis: Mechanistic Description of Dead and Dying Eukaryotic Cells / S. Flink, B.T. Cookson // Infection and Immunity .- 2005 73 .- 4 .- 1907-1916.

264. Goris, R.J.A. Pathophysiology of Shock in Trauma / R.J.A. Goris // Eur.J Surg .-2000 .- 166 .-2 .- 100-111.

265. Graf, J. Scoping-Systeme in der Diagnostik und Verlaufsbeurteilung der Sepsis diagnostische und therapeutische Implikationen / J. Graf, U. Janssens // Intensivmed 2004 .- T.41 .- 7 476-487.

266. Hartl, W.H. Gefahren der Immunonutrion bei Sepsis / W.H. Hartl, P. Ritter, K.W. Jauch // Inensiv-und Notfallbehandlung 2005 .- 30 .- 4 .- 156-164.

267. Hirasawa, Tl. Continuous hemodiafiltration with cytokine-adsurbing hemofilter in the treatment of severe sepsis and septic shock / H. Ilirasawa, S. Oda, K. Matsuda // Contrib Nephrol.- 2007 .- 156 .- 365-370.

268. Hoesel, L.M. New insights into cellular mechanisms during sepsis / L.M. Hoesel, H. Gao, P.A. Ward // Immunol Res.2006 .- 34 2 .- 133-141.

269. Hotchkiss, R. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis / R.S. Hotchkiss, I.E. Karl // The new England Journal of Medicine 2003 .348 .-№2 .-138-150.

270. Hotchkiss, R.S. Role of apoptotic cell death in sepsis / R.S. Hotchkiss, K.W. Tinsley, I.E. Karl // Scand J Infect Dis.2003 .- 35 .- 9 585-592.

271. Hotchkiss, R.S. The pathophysiology and treatment of sepsis / R.S. Hotchkiss, I.E. Karl // The new England journal of medicine 2003 1 .- 138-150.

272. House, A.A. Extracorporeal blood purification in sepsis and sepsis-related acute kidney injury / A.A. House, C. Ronco // Blood Purif.- 2008 .- 26 №1 .-30-35.

273. Immunologic responses to critical injury and sepsis / J.W. Smith et al. // J Intensive Care Med .- 2006 .- 21 .- №3 .- 160-172.

274. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock / M.M. Alexandria, M.A. Lansang, L.F. Dans, J.B. Mantaring // Cochrane Database Syst Rev., 2002 .- (1) CD001090.

275. Kleeff, J. Immunfunktion im fruehen Stadium der akuten Pankreatitis / J. Kleeff, H. Friess // Z. Gastroenterol1997 .- 35 6 517-519.

276. Krammer, P. CD95 (APO-l/Fas) mediated apoptosis: live and let die / P. Krammer // Adv/Immunol. 1999.-71. - 163-210.

277. Kusske, A.M. Cytokines and acute pancreatitis / A.M. Kusske, A.J. Rongione, H.A. Reber//Gastroenterol.- 1996 .- 110 .- 639-642.

278. Le Gall J.R. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study / Le Gall J.R., S. Lemeshow, F. Saulnier // JAMA .- 1993 .- 270 .- №24 2957-2963.

279. Leukocyte apoptosis and its significance in sepsis and shock / D.E. Wesche et al. // Journal of Leukocyte Biology . 2005 .- 78 №4 325-337.

280. Linenberger, M.L. Use of cellular and plasma apheresis in the critically ill patient / M.L. Linenberger, T.H. Price // J Intensive Care Med 2005 .- 20 .№218-27.

281. Lush, C.W. Microvascular dysfunction in sepsis / C.W. Lush, P.R. Kvietys // Microcirculation .- 2000 .- 7 .- №2 .- 83-101.

282. Mahidhara, R. Apoptosis in sepsis / R. Mahidhara, T.R. Billiar // Crit Care Med .- 2000 .- 28 .- №4 .- 105-113.

283. Moraes, T.J. Death of the septic monocyte: is more better? / TJ. Moraes, G.P. Downey II Crit Care .- 2006 .- 10.-3 .-146.

284. Muller-Werdan, U. Monitoring von kritisch Kranken mit sepsis, Multiorgandysfimktions syndrome und Herz-Kreisauf-Erkrankungen / U. Muller-Werdan, K. Werdan, H.P. Shuster // Inensiv-und Notfallbehandlung .- 1999 .- 24 .- 1 .- 10-24.

285. Multiple Organ Failure in Trauma Patients / R.M. Durham et al. // J Trauma .2003 .- 55 .-4,- 60-616.

286. Multiple triggers of cell death in sepsis: death receptor and mitochondrial-mediated apoptosis / K.C. Chang et al. // FASEB J. .- 2007 .- 21.- 3.- 708719.

287. Neutrophil apoptosis: a marker of disease severity in sepsis and sepsis-induced acute respiratory distress syndrome / L. Fialkow et al. // Crit Care 2006 .- 10 №6 .- P. 155.

288. Papathanassoglou, E.D. Does programmed cell death (apoptosis) play a role in the development of multiple organ dysfunction in critically ill patients? / E.D. Papathanassoglou, J.A. Moynihan, M. IT. Ackerman II Crit. Care Med .2000 .- 28 №2 .- 537-549.

289. Parillo, J.E. Pathogenetic Mechamism of Septic Shock / J.E. Parillo // The New England Journal of Medicine 1993 .-328 .- 20 .- 1471-1478.

290. Pawlik, M.T. Infusionstherapie, Gerinnungskontrolle und Transfusion nach Polytrauma / M.T. Pawlik, K.P. Itner, E. Hansen // Inensiv-und Notfallbehandlung 2006 .-31.-2.- 74-87.

291. Polymicrobial sepsis enhances clearance of apoptotic immune cells by splenic macrophages / R. Swan et al. // Surgery .- 2007 .- 142 .- 2 .- 253-261.

292. Power, C. Cellular apoptosis and organ injury in sepsis: a review / C. Power, N. Fanning, H.P. Redmond // Shock .- 2002 .- 18 .-№3 .- 197-211.

293. Prevention of immune cell apoptosis as potential therapeutic strategy for severe infections / J. Parrino et al. // Emerg Infect Dis. .- 2007 .- 13.- 2.191-198.

294. Procalcitonin and C-reactive protein during systemic inflammatory response syndrome, sepsis and organ dysfunction / G.P. Castelli et al. // Crit Care .2004 .- 8 №4 234-242.

295. Rassell, J. A. Management of Sepsis / J. A. Rassell // The new England Journal of Medicine 2006 .- 355 .- №16 .- 1699-1713.

296. Remick, D.G. Pathophysiology of Sepsis / D.G. Remick 11 http://aip.amipathol.Org/cgi/content/abstract/170/5/1435.

297. Riedemann, N.C. Novel Strategies for the Treatment of Sepsis / N.C. Riedemann, R.F. Guo, P.A. Ward // Nat Med 2003 .- 9 .- №5 .- 517524.

298. Roth, E. IFN-gamma promotes Fas ligand- and perforin-mediated liver cell destruction by cytotoxic CDS T cells / E. Roth, P. Hanspeter // J. Immunol .2004 .- 172 .- 1588-1594.

299. Sepsis induces apoptosis and profound depletion of splenic interdigitating and follicular dendritic cells / K.W. Tinsley, M.H. Grayson, P.E. Swanson, et al. // J Immunol.- 2003 .- V.171 №2 P. 909-914.

300. Sepsis: New Strategies for Management / J. Rello, M.I. Restrepo (Editors) // Springer 2008 .- 142.

301. Stegmayr, B.G. Is there a future for adsorption techniques in sepsis / B.G. Stegmayr // Blood Purif.- 2000 .- 18 .-№2 .- 149-155.

302. Strategies for phenotyping apoptotic peripheral human lymphocytes comparing ISNT, annexin-V and 7-AAD cytofluorometric staining methods /

303. H. Lecoeur et al. // Journal of. Immunological Methods .- 1997 209 №2 .-111-123.

304. The central executioner of apoptosis: multiple connections between protease activation and mitochondria in Fas / APO-1/CD95 and ceramide-induced apoptosis / S.A. Susin et al. It J exp. Med .- 1997 186 25-37.

305. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 / G.S. Martin et al. // N Engl J Med .- 2003 .- 348 .- 16 .- 1546-1554.

306. The polypeptide encoded by the cDNA for human surface antigen FAS can mediate apoptosis /N. Itoh et al. // Cell1991 .- 66 №2 .- 233-243.

307. The role of cytometry in the diagnosis of lymphoma: a critical analysis / E.E. Morse et al. // Ann. Clin. Lab. Sci.- 1994 24 .-№1.-6-11.

308. The Role of TCR Engagement and Activation-Induced Cell Death in Sepsis-Induced T Cell Apoptosis / J. Unsinger et al. // The Journal of Immunology .2006 .- 177 .- 7968-7973.

309. Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock / K.G. Kreymann et al. // Critical Care Medicine .- 2007 .- 35 .- 12 2677-2856.

310. Venkataraman, R. Clinical review: Extracorporeal blood purification in severe sepsis / R. Venkataraman, S. Subramanian, J.A. Kellum // Crit Care .2003 .-7.-№2 .- 139-145.

311. Wenzel, R.P. Treating Sepsis / R.P. Wenzel // The New England Journal of Medicine .- 2002 .-347 .- 13 .- 966-967.

312. ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г. МОСКВЫ

313. НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМЕНИ Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО1. На правах рукописи05201±50567

314. БОРОВКОВА НАТАЛЬЯ ВАЛЕРЬЕВНА

315. ВТОРИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ХИРУРГИЧЕСКИХ1. ЗАБОЛЕВАНИЙ1401.17 — хирургия 14.03.09 клиническая иммунология, аллергология

316. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук1. Научные консультанты:

317. Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор A.C. Ермолов

318. Доктор медицинских наук, профессор В.Б. Хватов1. Москва 20111. ОГЛАВЛЕНИЕ1. ВВЕДЕНИЕ. 5

319. Глава 1. ВТОРИЧНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). 13

320. Функция иммунной системы и фазы иммунного ответа. 14

321. Вторичная иммунная недостаточность у пациентов с гнойно-септическими осложнениями острых хирургических заболеваний. 17

322. Роль апоптоза в развитии вторичной иммунной недостаточности 28

323. Иммунокорригирующая терапия у пациентов с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний. 32

324. Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 38

325. Общая характеристика обследованных больных. 38

326. Клинико-лабораторные исследования. 5422.1. Иммунологическое исследование крови. 5522.2. Исследование апоптоза и оценка жизнеспособности клетоккрови. 57

327. Иммуномодулирующая терапия. 59

328. Методы экстракорпоральной гемокоррекции. 60

329. Статистическая обработка результатов. 62

330. Глава 3. ИММУННЫЙ ОТВЕТ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. 63

331. Глава 4. АПОПТОЗ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ВТОРИЧНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. 115

332. Экспрессия рецепторов апоптоза на лимфоцитах больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний. 115

333. Апоптоз иммунокомпетентных клеток у больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний. 119

334. Содержание погибших лейкоцитов в венозной крови больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний. 125

335. Погибшие лейкоциты крови как критерий оценки эндогенной интоксикации у больных с хирургическими заболеваниями. 135

336. Глава 5. ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У 144 БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

337. Алгоритм иммунотерапии у больных с острыми хирургическими ^75 заболеваниями.

338. Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ1791. Выводы1961. Практические рекомендации1991. Список литературы201

339. СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ

340. А АО 7 амино-актиномицин О

341. СБ кластер дифференцировки

342. АД — артериальное давление1. ГО гнойные осложнения1. ИК иммунокоррекция

343. ИРИ иммунорегуляторный индекс1. ИС иммунная система1. ИТ иммунотерапияк/д койко-день

344. ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации МСМ молекулы средней массы

345. НСТ- тест тест восстановления нитросинего тетразолия

346. ОКА общая концентрация альбумина1. ОП острый панкреатит

347. ОЦК- объем циркулирующей крови

348. ОЦП объем циркулирующей плазмы1. ПА плазмаферез

349. ПОН полиорганная недостаточность

350. ССВР — синдром системной воспалительной реакции

351. СТИН степень тяжести иммунных нарушений

352. ТОП тяжелый острый панкреатит

353. ФНО фактор некроза опухолей1Ь интерлейкины1. ЧД частота дыхания

354. ЧСС частота сердечных сокращений1. ВВЕДЕНИЕ

355. Вопрос о лечении синдрома вторичной иммунной недостаточности ставится чаще всего уже при наличии признаков развития инфекционно-воспалительного процесса, торпидного к традиционной терапии Брискин

356. Охарактеризовать индуктивную и эффекторную фазы иммунного ответа у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.

357. Разработать количественные критерии оценки степени тяжести иммунных расстройств у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.

358. Оценить значимость количественной оценки степени тяжести иммунных расстройств для прогнозирования гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями

359. Оценить значимость апоптоза иммунокомпетентных клеток в развитии вторичной иммунной недостаточности.

360. Разработать алгоритм профилактики и лечения вторичной иммунной недостаточности, в зависимости от фазы иммунного ответа у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.

361. Провести клиническую оценку результатов лечения вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.1. Научная новизна

362. Практическая значимость работы

363. Основные положения, выносимые на защиту

364. Использование разработанного метода оценки степени иммунных расстройств у больных с хирургическими заболеваниями в клинической практике позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений и обосновать необходимость иммунотерапии.

365. Публикации по теме диссертации

366. Опубликовано 42 печатные работы, из них 13 в журналах, рекомендованных ВАК и 1 методические рекомендации.

367. Результаты, полученные при выполнении работы, легли в основу создания следующих изобретений:

368. Внедрение результатов работы в клинику

369. Структура и объем диссертации

370. Глава 1. ВТОРИЧНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

371. Функция иммунной системы и фазы иммунного ответа

372. Рис. 1 Работа иммунной системы при воздействии на организм патогенных факторов: инфекции, травма, деструкция тканей (по Игнатьевой Г.А., 2006.)

373. Вторичная иммунная недостаточность у пациентов с гнойно-септическими осложнениями острых хирургическихзаболеваний

374. Фазность патологического процесса (вначале асептического, а затем инфекционного) с высокой клинической значимостью гнойно-септических осложнений, являющихся главной причиной летальности;

375. Наличие суперантигена (массива некротизированных тканей), что определяет характер иммунного ответа;

376. Чувствительность пациентов с острым панкреатитом к иммунокорригирующей терапии, эффективность различных методов которой неодинакова в различные периоды заболевания.

377. I. Полиорганная дисфункция/недостаточность:• Недостаточность кровообращения• Дыхательная недостаточность• Почечная недостаточность• Печеночная недостаточность• Нарушения гемостаза• Энцефалопатия• Кишечная недостаточность

378. Роль апоптоза в развитии вторичной иммуннойнедостаточности

379. Иммунокорригирующая терапия у пациентов с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний

380. Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика обследованных больных

381. По нозологии всех обследованных больных разделили на 4 группы.