Прогнозирование течения беременности и перинатальные исходы у женщин с синдромом потери плода тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Львова, Алеся Геннадьевна

• Львова, Алеся Геннадьевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Львова, Алеся Геннадьевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СИНДРОМЕ ПОТЕРИ ПЛОДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).П

1.1 Современные представления о этиопатогенезе СПП.

1.2 Прогностические возможности и перспективы использования эхографии при СПП.

ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика обследованных беременных.

2.2. Методика исследования.

2.2.1. Ультразвуковое сканирование.

2.2.2. Допплерометрическое исследование кровотока.

2.2.3. Дополнительные методы исследования.

2.3 Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Эхографические параметры развития эмбриона/плода и экстраэмбриональных структур при физиологическом течении беременности.

3.2 Эхографические особенности развития эмбриона и экстраэмбриональных структур при синдроме потери плода.

3.3.1. Становление артериального кровотока в фето-плацентарной системе в I-триместре физиологически протекающей беременности.

3.3.2. Гемодинамика в сосудах желточного мешка.

3.3.3. Особенности становления плодовой гемодинамики в 1-триместре физиологической беременности.

3.4. Особенности маточно-плацентарного кровотока во II-III триместрах физиологической беременности.

3.5. Особенности кровотока в венозном русле плода при физиологической беременности.

3.6. Становление гемодинамики в системе мать-плацента-плод у пациенток с синдромом потери плода.

3.7. Артериальная гемодинамика во Пом - Ilf" триместре гестации у беременных с СПП.

3.8. Особенности венозной гемодинамики плода в группе беременных с невынашиванием.

3.9. Лечение пациенток с СПП.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование течения беременности и перинатальные исходы у женщин с синдромом потери плода»

Актуальность темы.

Синдром потери плода (СПИ) по-прежнему является актуальной проблемой современного акушерства. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении данной патологии, частота самопроизвольных выкидышей остается стабильной и достаточно высокой, составляя в I-триместре от 20% до 55%, (Савельева Г.М., 1997; Сидельникова В.М., 2001). Равным образом, достоверно выше перинатальная заболеваемость и смертность у беременных с С1111 (Стрижаков А.Н., 1986; Демидова Е.М., 1996; Сичинава Л.Г., 1997; Simpson J.L, 1995).

Отсутствие снижения частоты данных показателей указывает на трудности, возникающие при ведении пациенток с СПП (Макацария А.Д., 2001; Кира Е.Ф., 1999; Diedrich К., 2000). С одной стороны, они обусловлены многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания (Тетруашвили Н.К., 2000), с другой, несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием адекватного мониторинга осложнений, возникающих во время беременности (Кулаков В.И., 1996; Кирющенков П.А.; 2001; Makino Т., 1991).

Так, по сообщению J. L. Simpson (1997), в 25-57% наблюдений генез самопроизвольного выкидыша остается неустановленным. Равным образом, у большинства пациенток обследование и лечение приходится осуществлять во время беременности, зачастую на поздних сроках, что не всегда позволяет своевременно выявить и устранить имеющиеся нарушения, несмотря на доказанную высокую эффективность предгравидарной терапии (Сидельникова В.М., 1998; Серова О.Ф., 2000).

В связи с этим, возникла необходимость в поиске наибол™* информативных маркеров патологического течения беременности у пациенток с СПИ (Клименко П.А., 1990; Стрижаков А.Н., 1998; Кирющенков П.А., 2001). Учитывая данные клинических и экспериментальных исследований о низкой эффективности терапевтических мероприятий, проводимых на поздних сроках гестации, ведущее место заняла ранняя диагностика возможных осложнений, начиная с I-триместра гестации (Савельева Г.М., 1997; Серова О.Ф., 2000; H.-G. Blaas, 1999), поскольку именно в данный период происходит формирование плодного яйца, закладка органов и тканей эмбриона, становление фето-плацентарной системы, определяющих дальнейшее течение и исход беременности (Сичннава Л.Г., 1997; Медведев М.В., 2000; Панина О.Б., 2000; Kuijak А., 1999).

В последние годы решение данной задачи стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику высокоразрешающей трансвагинальной эхографии. Данный метод позволяет прицельно исследовать не только анатомию эмбриона, но и структуру самого плодного яйца: амниотической полости, экзоцелома, желточного мешка и хориона [Медведев М.В., 2000].

К сожалению, до настоящего времени эхографические особенности экстраэмбриональных образований изучены недостаточно. Их дальнейшее исследование представляется весьма актуальным, так как полученные данные могут представлять научно-практический интерес для прогнозирования течения и определения тактики дальнейшего ведения беременности у пациенток с СПП.

Таким образом, детальное изучение эхографических особенностей развития плодного яйца и показателей фето-плацентарного кровотока, претерпевающих значительные изменения в I-триместре, может определить дальнейшее течение и исход беременности при СПП. В связи с этим представляется особенно актуальным изучение этих параметров для разработки алгоритма ведения беременных с СПП.

Цель и задачи исследования:

Цель настоящей работы - разработать дифференцированный подход к ведению беременных с синдромом потери плода на основании эхографической оценки развития плодного яйца и особенностей становления фето-плацентарной гемодинамики.

Задачи исследования:

1. Определить эхографические параметры развития экстраэмбриональных структур в I-триместре физиологической беременности и осложненной синдромом потери плода.

2. Изучить особенности кровотока в желточном мешке и межворсинчатом пространстве, а также в артериях и венах эмбриона в 1-триместре нормальной беременности и осложненной СГТП.

3. Оценить состояние артериальной и венозной гемодинамики плода во И-Ш триместрах гестации у женщин с синдромом потери плода.

4. Установить взаимосвязь данных эхографического и допплерометрического исследований в I-триместре с особенностями клинического течения беременности и исхода родов у пациенток с СИП.

5. Выделить прогностические ультразвуковые критерии неблагоприятного течения и исхода беременности при СГТП.

6. Оценить эффективность дифференцированного подхода к терапии у беременных с синдромом потери плода, основанного на эхографических особенностях плодного яйца и фето-плацентарного кровотока в I-триместре гестации.

Научная новизна.

Впервые в акушерской практике проведена комплексная эхографическая оценка развития внезародышевых структур и становления фетоплацентарной гемодинамики в 1ом триместре у беременных с синдромом потери плода.

Установлена взаимосвязь эхографических параметров плодного яйца с течением и исходом беременности при СИП. Доказано, что наиболее информативными ультразвуковыми критериями являются: срок первичной визуализации эмбриона, соответствие сроку гестации значений КТР, объемов амниотической и хориальной полостей.

Впервые проведено исследование кровотока в сосудах желточного мешка и его протока при физиологической беременности и осложненной СПП. На основании полученных результатов определено прогностическое значение вариантов эхографического изображения желточного мешка и состояния его гемодинамики.

Впервые изучено влияние объема и месторасположения субхориальной гематомы на течение и исход беременности у пациенток с СПП. Оценена эффективность дифференцированного подхода при лечении данных женщин.

Впервые исследовано становление венозного кровотока у плода в 10-14 недель физиологической беременности и осложненной СПП. Проанализированы сроки становления и показатели гемодинамики в артериях маточно - и гоюдово-плацентарного русла. Определено прогностическое значение ранних нарушений артериальной и венозной гемодинамики в развитии ВЗРП, гестоза и преждевременных родов.

Впервые оценена эффективность дифференцированного подхода к ведению беременных с СПП на основании эхографических особенностей развития плодного яйца и показателей фетоплацентарной гемодинамики.

Практическая значимость работы

С помощью трансвагинальной эхографии в 1-триместре физиологической беременности разработаны нормативные параметры для структур плодного яйца и показателей фето-плацентарного кровотока, включая гемодинамику в желточном мешке. На основании полученных данных определены ультразвуковые признаки неблагоприятного течения и исхода беременности у пациенток с С] 111. С помощью сравнительного анализа оценена прогностическая значимость выделенных критериев как в I-, так и во II-III триместрах беременности.

Установлено, что трансвагинальная эхография в 1-триместре беременности позволяет оценить рост и развитие плодного яйца, а также особенности фетоплацентарной гемодинамики у пациенток с С ПЛ. В свою очередь, полученные данные во многом определяют характер дальнейшего течения и исхода беременности при С ПЛ.

Доказано, что прогностическими ультразвуковыми критериями невынашивания до 10 недель беременности являются: отсутствие желточного мешка в плодном яйце СВД> 10мм., отсутствие визуализации эмбриона при СВД>14мм, отсутствие сердечной деятельности при КТР> 8 мм., отставание роста более 2 нед. у эмбриона с КТР<18мм, брадикардия, прогрессирующее маловодие амниотической и хориальной полостей, реторохориальная гематома в области проекции корня пуповины.

Установлено, что эхографическими критериями неблагоприятного течения беременности следует считать: позднюю визуализацию эмбриона, отставание КТР от срока гестации, раннее маловодие, брадикардию, увеличение диаметра желточного мешка на сроке 5-12 недель гестации, наличие корпорально расположенной ретрохориальной гематомы большого объема.

Впервые предложен дифференцированный подход к ведению беременных с СПП на основании результатов клинико-лабораторного обследования, включая эхографическую оценку развития плодного яйца и показателей фетоплацентарного кровотока в I-триместре гестации. Внедрение результатов исследования в практику, наряду с доступностью и экономичностью, позволило повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий в 73,8% наблюдений.

Внедрение в практику здравоохранения.

Результаты диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Разработанный дифференцированный подход к ведению беременных с СПП внедрен в практическую деятельность гинекологических отделений и родильного дома Городской клинической больницы №7 г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения и фрагменты диссертации отражены в материалах IV форума «Мать и дитя» (Москва, 2002), совместной Научной конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им И.М. Сеченова и кафедры акушерства и гинекологии Сургутсткого государственного университета (Сургут, 2003), X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2003).

Результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и врачей ГКБ № 7 г. Москвы (15 октября 2003 г.).

Публикация материалов исследования. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод трансвагинальной эхографии в I-триместре гестации позволяет оценить рост и развитие плодного яйца, а также состояние фетоплацентарного кровотока у беременных с СГТП.

2. Эхографические отклонения в развитии эмбриона и внезародышевых структур при СГТП с различной диагностической точностью указывают на осложненное течение и/или неблагоприятный исход беременности.

3. Оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока и гемодинамики в сосудах желточного мешка в 1ом триместре гестации дает возможность прогнозировать дальнейшее течение беременности у пациенток с СПП.

4. Разработанные эхографические критерии на ранних сроках гестации позволяют выделить группу риска в отношении неблагоприятного течения и исхода беременности при СПП для проведения тщательного обследования, динамического наблюдения и подбора дифференцированной терапии.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Львова, Алеся Геннадьевна

выводы

1. Метод трансвагиналъной эхографии в 1-триместре гестации позволяет оценить рост и развитие внезародышевых структур плодного яйца, детализировать анатомическое строение эмбриона, что помогает прогнозировать дальнейшее течение беременности и перинатальные исходы у женщин с СПП.

2. Для физиологической беременности установлен адекватный рост эмбриона на фоне увеличения до 10 нед диаметра желточного мешка (с!тах=7мм.), объема плодного яйца с 5,32 мл. (6,5 нед.) до 91,4 мл. (12 нед.), амниотической полости с 0,61 мл. (6,5 нед.) до 84,8 мл. (12 нед.) и экзоцелома с 4,71 мл (6,5 нед.) до 23,93 мл, (10 нед.) с последующей облитерацией, вследствие слияния амниотической и хориальной полостей к 12-13 нед .

3. Прогностическими ультразвуковыми критериями неблагоприятного исхода беременности при СПП в 1-триместре являются: отсутствие желточного мешка при СВДпя>10мм, отсутствие визуализации эмбриона при СВДпя>14 мм., отсутствие сердечной деятельности при КТР>8мм, отставание роста более 2 недель у эмбриона с КТР<18 мм., брадикардия (ЧСС<90 уд/мин), прогрессирующее уменьшение объемов амниотической и хориальной полостей, ретрохориальная гематома в области проекции корня пуповины.

4. Эхографическими критериями осложненного течения Т-триместра беременности при СПП следует считать: позднюю визуализацию эмбриона (после 6 нед. 3 да.), несоответствие КТР сроку гестации (более 7 да ), уменьшение (<к2мм) и увеличение (<1>7мм) диаметра желточного мешка на сроке 5-12 недель, брадикардию. раннее маловодие плодного яйца, наличие большого объема (У>20мл) корпорально расположенной ретрохориальной гематомы. Сочетание двух вышеперечисленных признаков увеличивает риск самопроизвольного выкидыша в 2,3 раза, трех и более факторов - в 5,1 раза.

5. Ранними прогностическими критериями развития угрозы прерывания во П-1П триместрах беременности являются: до 10 нед.-уменьшение объема хориальной полости; в 10-13 нед.- изолированное нарушение кровотока в венозном протоке плода ПИВ>1,12; ИТТВ>0,79. Сочетанные нарушения артериальной и венозной гемодинамики в I-триместре в 2,3 раза увеличивают риск развития ФПН и в 1,7 раза -ВЗРП.

6. Отсутствие нормализации кровотока в венозном протоке плода (ПИВ>0,79; ИЛВ>0,61) в 20-24 нед. является фактором риска преждевременных родов в 66,7% наблюдений.

7. Для неразвивающейся беременности характерна аномальная васкуляризация желточного мешка, заключающаяся в регистрации только венозного типа кровотока или полного отсутствия гемодинамики в сосудах желточного мешка.

8. Прогнозирование осложнений у пациенток с синдромом потери плода на основании данных эхографического и допплерометрического исследования в I-триместре беременности позволило снизить частоту развития угрозы прерывания и ФПН в 2,3 раза; ВЗРП - 2,6; преждевременных родов- 2,4 раза, что повысило эффективность лечебно-диагностических мероприятий в 73,8% наблюдений.

Практические рекомендации:

1. В качестве дополнительного метода в I-триместре всем пациенткам с СПП, начиная с 5-6 нед. гестации, рекомендуется проводить ТВУЗИ с обязательной оценкой роста эмбриона и развития структур плодного яйца.

2. Кровоток в желточном мешке следует считать нормальным при наличии артериального (МСС=1,7±0,4 см/с; ПИ=0,80±0,4; ИР=0,41±0,2) и венозного (МС=1,0±0,1 см/с) спектра с неизменными значениями гемодинамических показателей на сроке 6-10 недель беременности.

3. При ультразвуковой диагностике субхориальной гематомы в I-триместре гестации для прогнозирования дальнейшего течения беременности необходимо учитывать локализацию, объем (более 20 мл) гематомы, а также состояние кровотока в межворсинчатом пространстве и венозном протоке плода.

4. При визуализации раннего многоводия и/или крупнодисперсной эхопозитивной взвеси в амниотической и хориальной полостях рекомендуется обследование на урогенитальные инфекции.

5. У пациенток с ранними гемодинамическими нарушениями в маточных артериях рекомендуется проведение динамического допплерометрического исследования в 20-24 нед., 28-32 нед. гестации в связи с возможной в трети наблюдений самопроизвольной нормализацией кровотока.

6. Для лечения угрозы выкидыша, сопровождающейся эхографическими нарушениями экстраэмбриональных структур и низкими значениями базальной температуры, рекомендуется использовать гестагенные препараты до 12 недель беременности. В наблюдениях с повышенной агрегационной активностью тромбоцитов к лечению добавляют антиагрегашы: курантил 0,075-0,225 мг/сут., аспирин 80-100 мг/сут.

7. При ультразвуковой диагностике ретрохориальной гематомы объемом более 20 мл рекомендуется, наряду с традиционной терапией, применение препарата «Актовегин», в начале курса в/м 5 мл через день N5, затем перорально по 0,2 г - 3 раза в сутки, в течение 21 дня.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Львова, Алеся Геннадьевна, 2004 год

1. Агаджанова А.А Антифосфолипидный синдром при привычном невынашивании беременности. // Автореф. дисс. . докт. мед. наук -М., 1999.

2. Аллахбадиа Г , Дизаи С., Дхунгат П. Диаметр и форма желточного мешка при трансвагинальной эхографии: прогностические признаки исхода беременности в I триместре // Ультразвук диаги. 1997 №3 С 28-33.

3. Алтынник Н А., Медведев М.В. Нормативные значения копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства в ранние сроки беременности // Ультразвук. Диагн. А куш. Гин. Педиах- 2001-T.9.-J61., с. 38-40.

4. Баркова С Н. Значение допплерографии кровотока в венах плода при неотложней ной беременности и при задержке внутриутробного развития готола. // Автореф. дисс. кагд. мед. наук, М., 1999, 21 с.

5. Бескакова ОН Аржаяова ОН., Квашен ко ТЭ Генетические факторы, предрасполагающие к привычному невынашиванию беременности ранних сроков. // Журн, акуш. и женех болезней, -2001 -№2. -С, 8-13.

6. Бобрынина В О Изучение структуры и полиморфизма генов второго класса комплексов гистосовместнмости ДМА и ДМВ. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук,- М.; 1995.-23 с.

7. Бугеренко Е Ю. Эхографические особенности плодного яйца в I триместре беременности // Автореф. . дисс. канд. мед. наук, М. 2001,30 с.

8. Газазян МГ, Лунева И.С., Пономарева Н А., и др. Маточный фактор при привычном невынашивании беременности. // Вест. Рос Ассоц. акуш. и гинек. -1998. -№ 1. С. 9-12.

9. Гениевская МГ, Маканария АД Антитела к фосфолиттидам и невынашивание. // Вест. Росс. Ассоц, акуш. и гинек 2000.-№1.-С.44-50.

10. Гинзбург Б.Г Прогнозирование возраст-зависимой пятоплгни v потомства в семьях с невынашиванием беременности. // Проблемы репродукции. 2000 -т.б. №3.-С. 53-54.

11. Демидов В Н., Стыгар A.M. Клиническое значение эхографии в ранние сроки беременности // Акуш. и гинек.-№10 1985.-С. 63-67.

12. Демидова Е.М. Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика). //Автореф. дисс. . докт. мед. наук М. 1993.-43 с.

13. Демидова Е.М., Анкирская А С., Земляная А.А., и др. Ведение женщин с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом. //Акуш. и гинек., №4. -1996 - С.45-47.

14. Карлсон Б. Основы эмбриологии по Пэттену. Т.2. М.: Медицина, 1983. С. 243-268.

15. Керчелаева СБ., Макаров О.В., Озолиня Л. А,, и др. Антифосфолипидный синдром в акушерстве.// Проблемы беременности,- 2000,1 .-С, 11 -16

16. Кидралиева АС. Тактика ведения женщин с привычным невынашиванием беременности и антифосфолшшдным синдромом. // Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М,-1994-С.23.

17. Кирющенков П Л . Верясов ВН Соснина В В., и др. Содержание натуральных киллерных клеток в эндометрии и периферической крови у женщин с привычным невынашиванием беременности. // Мел иммунология,- 2001.- т.З.-№2. С.250.

18. Кирющенков П.А., Состояние репродуктивной функции и тактика ведения женщин с аутосенсибилизацией к хорионическому гонадотропину человека. // Автореф. . дисс. докт. мед. наук. -Москва. 2001.-44 с.

19. Кирющенков П.А., Сухих Г.Т., Ванько J1.B., и др. Клинико-иммунологическое значение аутоантител к хорионическому гонадотропину при невынашивании беременности.// Акуш. и гинек -1996-№4-С. 14-16.

20. Кирющенков П.А., Ходжаева З.С. Верясов В Н Современные подходы к лечению невынашивания малых сроков беременностииммунологического генеза.// Вестн. Рос Ассои. акуш. и гинек.-2001 -№1,- С. 53-55.

21. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под оед. В.В. Митькова, М.В. Медведева. I том. М.: Видар,1996. С. 11-14.

22. Коган ИЮ Становление венозного кровообращения в фетоплацентарной системе в течение нормально развивающейся беременности // Автореф дисс канд. мед. наук -СПб., 1999 19 с

23. Крисова Л.А., Лесняк О.М. Антифосфояипидный синдром у женщин с привычным невынашиванием. //Клан, медицина,-1999.-t.77,№7.-С. 4346.

24. Кулаков ВИ Сндельникова В М К вопрос у о патогенезе привычного выкидыша. //Акуш. и гинек-1996 №4,- С.3-4.

25. Ледина А.В. Роль энтеровирусных инфекций в этиологии невынашивания беременности. II Проблемы репродукции -1997 -№3 -С 29-32.

26. Ледина А В., Грищенко СВ., Моргунов К.В Особенности иммунитета у жешшш с привычным невынашиванием беременности в анамнезе. // Акуш. и гинек.-1996.-№4 -С.24-27.

27. Лозовская Л.С. Коноилева Т.Н., Ледина А. В., н др. Значение хронической Коксаки-вирусной инфекции в патогенезе привычного невынашивания.// Акуш. и гинек 1996 - № 4- С. 18-21.

28. Макацария А Д, Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. -М, Руссо, 2001,344 с.

29. Макацария А.Д, Тромбофилия и беременность,// Вестн, росс, ассоц. акуш. и гинек,-J994, №L- с, 76-85.

30. Макацария А.Д, Бицадзе ВО. Вопросы патогенеза тромбофилии и тромбозов у беременных е потерями плода в анамнезе,//Акуш. и гинек -1999.-№1.-С. 13-17.

31. Медведев М.В. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития в ранние сроки беременности. М.: Реальное время, 2000. 160с.

32. Медведев M B . Курьяк А . Юдина ЕВ. Допплерография в акушерстве. М.: РАВУЗДПГ. Реальное время. 1999.

33. Митькевич О.В. Колотушкина O B. Пономапева HR и тт Аутоантитела к фактору Х1П свертываемости крови в сыворотке женшин с невынашиванием беоеменности. Н Иммунология.-1999 -№2,- С. 44-45.

34. Морозова А.А., Медведев М.В. Допплеровские исследования ктювотока в ранние сроки беременности. I. Артерии и вена пуповины // Пренат. диагн- Т.1.- №3.-С. 180-186.

35. Невынашивание беременности (Пособие для врачей под ред. Е.Ф. Кира).-СПб., 1999,- 60с.

36. Панина О Б. Развитие плодного яйца в 1 триместре беременности: диагностика и прогнозирование перинатальной патологии // Автореф. . дисс. докг. мед. наук. -М., 2000, 37 с.

37. Панина О Б., Бугеренко ЕГО., Сичинава Л Г. Развитие эмбриона (плода) и оболочек плодного яйца в I триместре беременности по данным эхографии //Вестн. росс. асс. акуш.-гинек. 1998. №2. С.59-65.

38. Панина ОБ., Сичинава Л.Г., Клименко П.А. и др. Особенности гемодинамики в системе мать-штацента-плод в ранние сроки беременности // Акуш. и гинек. 2003, №2, с. 14-16

39. Путилова НВ, Юрченко ЛИ., Башмакова Н.В. и соавт. Роль антифосфолипидного синдрома при привычном невынашивании беременности Вопросы диагностики. // Материалы респуб. научн-практ. конф Екатеринбург - 1996 -С. 156-158.

40. Рябов И.И., Николаев Л.Т. Эхоструктура экзоцелома Н Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 1999. Т.7. №3. С. 186-188.

41. Савельева Г.М., Сичинава ЛГ, Панина О Б. Пренатальная диагностика в улучшении исходов беременности // Журн. акуш. и женск. бол. -2000, т. XV, вып. 1, с. 4-7

42. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 1991. 276 с

43. Сапина Т.Е., Клиническое значение раннего выявления антикоагулянта волчаночного типа у беременных с привычным невынашиванием и гестозами. //Авторефер. дисс. .кан. мед. наук.-Москва. 1997.-с. 24.

44. Сепов В Н. Стон жаков А Н. Маркин С А Практическое акушепстяо М. Медицина, 1989.

45. Серова О.Ф Предгравндарная подготовка женщин с невынашиванием беременности (патогенетическое обоснование, критерии эффективности). // Автореф. днсс. .док мед наук Москва, 2000-С.43.

46. Сидельникова В М Дадальян Л Г., Ванько JIВ Цитомегаловирусная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием беременности. Я Акуш и гинек.- 1996.- №4 -С. 21 -24.

47. Сидельникова В М Ледина А В Тактика ведения женщин с привычным невынашиванием беременности и хронической энтеровнруеной инфекцией. //Гинекология. —2001 -т. 2.-№3. —С.71-76.

48. Сидельникова ВМ, Сухих Г. Т., Кирюшенков П. А.,и др. Антнфоефолнпндный синдром в акушерской практике // Методические рекомендации МЗ РФ,-1997.

49. Сичинава Л. Г., Горюшина Н А куш. и гинек., 2003, №2, с, 17-20. Б., Устинова ВГ Течение беременности и родов при маловодии // А куш, и гинек., 2003, №2, с. 25-28

50. Сичинава Л Г, Калашников С.А., Панина ОБ и др. Монохориальная двойня: особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы // Акуш. и гинек., 2003, №2, с. 17-20

51. Стрижаков А Н. Ультразвуковая диагностика маточной беременности. в кн. ■ Клиническая и трансвападальиая эхография - М., Медицина, 1997, с. J 99-217

52. Стрижаков А Н., Алексеев Л.П., Тимохина ТФ. и созвт HLA-еовместнмость н привычное невынашивание беременности,// Иммунология.-1986.-№2.-С. 76-77.

53. Стрижаков АН, Бунин А.Т., Мед веде а М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М. : Медицина, 1990. С. 19-23.

54. Стрижаков АН., Давыдов А.И Клиническая трансвагинальная эхография. М., 1994. 110с.

55. Стрижаков А.Н. Медведев А.В. Значение эхопэаАического измерения длим" бедра при неосложненной беременности // Вопр. охр. матер. — 1984, 11, с. 6568

56. Стрижаков А Н., Медведев М.В., Давыдов А.И. Возможности эхографии в ранние сроки беременности // Акуш. и гинек. 1988. 10, с. 63-65

57. Стрижова Н.В., Сабах Абу Эль Хейджа Прогностическая значимость эхографического определения желточного метка при невынашивании беременности // Вестн. росс. асс. акуш-гинек. 1995,2, стр. 56-58

58. Стыгар A.M. Значение эхографии в оценке характера развития беременности при угрожающем выкидыше И Акуш. и гинек. 1981, 5, с. 16-18

59. Тетруашвили НК. Сидельникова В.М., Внрясов В Н. Роль системы цитокинов в патогенезе привычного выкидыша и преждевременных родов //Вест. Росс. Ассоц. акуш. и гинек-1999.-№3- С.37-45.

60. Тимохина Т Ф. Изучение роли антигенов гистосовместимости при привычном невынашивании беременности.// Акуш. и гинек.-1987.-№ 4 -С.43-45.

61. Тимохина Т.Ф. Применение аллогенных лимфоцитов доноров в комплексной терапии привычного невынашивания беременности. И Автореф. дисс. канд. мед наук.-М.-1988.-23с.

62. Ткаченко В. Б. Профилактика и терапия невынашивания беременности при гиперандрогении. // А.втореф, дисс. .канд. мед. наук.-М. 1992-21с.

63. Ультразвуковая фетометрия: Справочные таблицы и номограммы f Подред M B Медведева 2-е изд доп. М ' РАВУЗДПГ, Реальное время. 2002.-С.5-12.

64. Фролова О.Г., Токова 3.3., Волгина В.Ф., и лр. Медико-социальны? аспекты невынашивания беременности .// Акуш. и гинек 1996.-№4.-С. 7-11.

65. Хитров М.В. Охапкин МБ., Ильяшенко И.Н., и др. Динамика показателей кровотока в маточных артериях при беременности высокого риска // Пренат. Диагн 2002 - Т. 1 .-№2 - с. 106-110.

66. Шаповалова Е.А. Привычное невынашивание беременности при наличии циркулирующих антифосфолипидных антител (клиника, диагностика, лечение). // Автореф. дисс. . канд. мед. наук М., 2001.

67. Aoki К, Hayashi Y, Hirao Y, Yagami Y. Specific antiphospholipid antibodies as a predictive variable in patients with recurrent pregnancy loss. Am J Reprod Immunol 1993:29:82-7.

68. Beard RW, Baude P, Mowbray JF et al: Protective antibodies and spontaneous abortion. Lancet 1:1090, 1983

69. Beer AE Immunology of normal pregnancy Immunol Allergy Clin North Am - 1998 May; 18(2); 249-270

70. Beer AE Immunophenotypic profiles of peripheral blood lymphocytes in women with recurrent pregnancy losses and in infertile women with multiple failed in vitro fertilization cycles.Am J Reprod Immunol 01-Apr-1996; 35(4): 376-82

71. Behar E Anti-idiotypic IgM antibodies to anti-H.LA class I antibodies in habitual abortion. Am J Reprod Immunol - 1991 Dec; 26(4): 143-6

72. Ben Rafael Z, Seidman DS, Recabi К et al: Uterine anomalies. A retrospective, matched control study. J Reprod Med 36:723,1991

73. Blaas H -G. The examination of the embryo and early fetus: how and by whom? // Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 153-158

74. Blaas H.-G., Eik-Nes S.N. Bremnes J.B. The growth of human embryo. A longitudinal biometric assessment from 7 to 12 weeks of gestation // Ultrasound Obstet Gynecol. 1998. №12. P. 346-354.

75. Brenner В, Mande! H, 1лтг N, Younis J, Rothbart H, Ohe! G, et n! Activated protein С resistance can be associated with recurrent fetal loss. Br J Haematol 1997;97:551-4.

76. Carp HJ, Menashe Y, Frenkel Y et al: Lupus anticoagulant. Significance in habitual first-trimester abortion. J Reprod Med 38:549, 1993

77. Cowchock FS, Reece AE, Balaban D et al: Repeated fetal losses associated with antiphospholipid antibodies: a collaborative randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment. Am J Obstet Gynecol 166, 1318,1992

78. Cunningham FG, MacDonald PC, Grant NF, et al (eds): Williams Obstetrics, ed 20 (Section 26, Abortion). Stamford, AppJeton & Lange, 1997, pp 579605

79. Daya S, Ward S: Diagnostic test properties of serum progesterone in the evaluation of luteal phase defects. Fertil Steril 49:168,1988

80. Deter R.L., Buster JE, Casson PR. Individual growth patterns in the first trimester evidence for difference in embryonic and fetal rates // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999. №13. P. 90-98.

81. Diedrich К et al. Gynaekologie imd Gebursthilfe. Springer. Berlin -Heidelberg - New York. 2000, p. 371-74

82. Douglas GC, Sloan CL, Hovanes K, et al Adhesion of lymphocytic cells to human trophoblast cells in vitro. J Reprod Immunol 1993;24:65-80.

83. Duck F A. Is it safe to use diagnostic ultrasound during the first trimeter? // Ultrasound Obstet Gvnecol 1999; 13: 385-388

84. Eblen AC Alterations in humoral immune responses associated with recurrent pregnancy loss Fertil Steril - 2000 Feb; 73(2): 305-13

85. El Ridi AM. Nada SM; Alv AS et al: Toxoplasmosis and pregnancy: an analytical study in Zagazig. Egypt. J Egypt Soc Parasitol 21:81, 1991

86. Ersuven S. Asar G. Gulmezodu AM- Yersok YZ: Antisperm and anticardiolipin antibodies in recurrent abortions. Mikrobiyol Bui 24:1. 1990

87. Eroglu GE, Scopelitis E: Antinuclear and antiphospholipid antibodies in healthy women with recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol 31:1, 1994

88. Fedele L Habitual abortion: endocrinological aspects. Curr Opin Obstet Gynecol -1995 Oct; 7(5): 351-6

89. Fistarol M Incidence of genetic alterations in spontaneous abortion. Attempted correlations with beta-HCG values and with the ultrasonic image Minerva Ginecol - 1999 Jul-Aug; 51(7-8): 265-70

90. Fraser EJ, Grimes DA. Schultz KF: Immunization as therapy for recurrent spontaneous abortion: a review and meta-analysis Obstet Gynecol 82:854, 1993

91. Gaffuri B. Unexplained habitual abortion is associated with a reduced endometrial release of. soluble intercellular adhesion molecule-1 in the luteal phase of the cycle. Eur J Endocrinol - 2000 May; 142(5): 477-80

92. Gilman-Sachs A Natural killer (NK) cell, subsets and NK cell cytotoxicity in women with histories of recurrent spontaneous abortions Am J Reprod Immunol 01-Jan-1999; 41(1.): 99-105

93. Goldstein S., Subramanyam В., Raghavendra В Subcorionic bleeding in threatened abortion: Sonographic findings And clinical significance //.Am I. Radiol. 1983. V. 141 P. 975-978.

94. Gordon С W-Indications for examination of spontaneous abortion specimens: A different perspective American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 175 • Number 2 • August 1996

95. Gray RH, Simpson JL, Kambic RT et al: Timing of conception and the risk of spontaneous abortion among pregnancies occurring during the use of natural family planning. Am J Obstet Gynecol 172.1567, 1995 (in press)

96. Haller H Decidual-trophoblast interactions- decidual lymphoid cell populations in basal and parietal deeidua. J Reprod Immunol - 01-Feb-1995; 28(2): 165-71

97. Halmesmarki E, Valimaki M, Roine R et al" Maternal and paternal alcohol consumption and miscarriage. Br J Obstet Gynaecol 96'188, 1989

98. Hill J A. Abir R. Teratogenic IgG from sera of women with spontaneous abortions seem to induce anomalies and yolk sac damage in rat embryos. A possible method to detect abortions of immunologic origin. -Am J Reprod Immunol - 1996 Feb; 35(2): 93-101

99. Imai A Chromosome abnormalities associated with recurrent abortion. Res Commun Mol Pathol Pharmacol - 1996 Dec: 94(3): 323-6

100. Johnson PM. Immunobiology of human placental trophoblast. Exp Clin Immunogenet 1993;10:118-22.

101. Jordan J, Craig K, Clifton DK, Soules MR: Luteal phase defect: the sensitivity and specificity of diagnostic methods in common clinical use. Fertil Steril 62:54,1994

102. Karamardian LM. Grimes DA: Luteal phase deficiency: effect of treatment on pregnancy rates. Am J Obstet Gynecol 167; 1391, 1992

103. Kovacs L Antineutrophil cytoplasmic antibodies and other immunologic abnormalities in patients with habitual abortion. Am J Reprod Immunol - 1999 Apr; 41(4): 264-70

104. Kupesic S., Kuryak A., Ivancic-Kosuta M. Volume and vaskularity of the yolk sac by three-dimensional ultrasound and color Doppler !! J Perinat Med 1999 V. 91 P 91-96.

105. Kurjak A., Kupesic S. Doppler assessment of the intervillous blood flow in normal and abnormal early pregnancy// Obstet. Gynecol. 1997. V. 89. P.252-256.

106. Kuijak A., Kupesic-Urek S., Predanic M , et al. Transvaginal color Doppler assessment of uteroplacental circulation in normal and abnormal early pregnancy// Early Hum. Dev. 1992. V. 29. 385-389.

107. Kuijak A., Schulman H., Zudenigo D., et al. Subchorionic hematomas in early pregnancy. Clinical outcome and blood flow patterns// J. Matern. Fetal Med. 1996. № 5. P. 41-44.

108. Kutteh WH. Antiphospholipid antibody -associated recurrent pregnancy loss: Treatment with heparin and low-dose aspirin is superior to low-dose aspirin alone American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 174 • Number 5 • May 19%

109. Kwak JY Immunopathology of the implantation site utilizing monoclonal antibodies to natural killer cells in women with recurrent pregnancy losses.- Am J Reprod Immunol Ol-Jan-1999; 41(1): 91-8

110. Kwak JY Natural killer cell cytotoxicity and paternal lymphocyte immunization in women with recurrent spontaneous abortions.- Am J Reprod Immunol Ol-Nov-1998; 40(5): 352-8

111. Kwak JY Up-regulated expression of CD56+, CD56+/CD16+, and CD 19+ cells in peripheral blood lymphocytes in pregnant women with recurrent pregnancy losses.- Am J Reprod Immunol 01-Aug-1995; 34(2): 93-9

112. Laitinen T, Koskimies S, Westman P: Foeto-maternal compatibility in HLA-DR, -DQ, and -DP loci in Finnish couples suffering from recurrent spontaneous abortions. Eur J Immmunogenet 20:249,1993

113. Leiva M.S., Tolosa J. E., Binotto C.N. et al. Fetal cardiac development and hemodynamics in the first trimester // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999. №14. P. 169-174.

114. Li Q. The study of autoantibodies in women with habitual abortion of unknown etiology // Chung Hua Fu Chan Ко Tsa Chih 1998 Jan: 33(1): 136

115. Lim K.J The role of T-he1r»f*r r\tok-!nf«; ?n Fertil Steril 2000 Jan; 73(1): 136-42

116. Makikallio K., Tekay A., Jouppila P. Effects of bleeding on uteroplacental, umbilicoplacental and yolk-sac hemodynamics in early pregnancy//Ultrasound Obstet Gynecol. 2001. V. 18. P. 352-356.

117. Makikallio K., Tekay A., Jouppila P. Yolk sac umbilicoplacental hemodynamics during early human embryonic development // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999. №14. P. 175-179.

118. Makino T, Sakai A, Sugi T et al" Current comprehensive therapy of habitual abortion. Ann NY Acad Sci 626:597, 1991

119. Mantoni Pedersen J. Intrauterine hematoma: an ultrasound study of threatened abortion // Br. J Obstet. Gynecol. 1981, V. 88. P, 47-50.

120. Martin R Chromosomal analysis of human spermatozoa, p. 91. In Verlinsky Y, Kuliev A (eds): Preimplantation Genetics. Plenum Press, New York, 1991

121. Meinardi JR Increased risk for fetal loss in carriers of the factor V Leiden mutation. Ann Intern Med - 1999 May 4; 130(9): 736-9

122. Mills JL, Holmes L, Aarons Ж et al: Moderate caffeine use and the risk of spontaneous abortion and intrauterine growth retardation. JAMA 269:593,1993

123. Miodovnik M, Mimouni F, Tsang RL et al: Glycemic control and spontaneous abortion in insulin dependent diabetic women, Obstet Gynecol 68:366, 1986

124. Mishall DR Jr: Recurrent abortion J Reprod Med 38:250,1993

125. Moscoso G // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999 №13. P. 389-391.

126. Mouton DM, Damewood MD, Schlaff WD, Rock JA: A comparison of the reproductive outcome between women with a unicornuate uterus and women with a didelphic uterus. Fertil Steril 58:88, 1992

127. Mowbray JF, Gibbings C, Liddell et al. Controlled trial of treatment of recurrent spontaneous abortion by immunization with paternal cells. Lancet 1:941, 1985

128. Ntrivalas El Status of peripheral blood natural killer cells in women with recurrent spontaneous abortions and infertility of unknown aetiology . -Hum Reprod 01-May-2001; 16(5): 855-61

129. Ober C, Elias S, Kostyu DD, Hauck WW: Decreased fecund ability in Hutterite couples sharing HLA-DR. Am J Hum Genet 50:6, 1992

130. Olliaro R, Regazzetti A, Gorini G et al: Chlamydia trachomatis infection in "sine causa" recurrent abortion. Boll 1st Sieroter Milan 70:467, 1991

131. Parazzini F, Bocciolone L, LaVecchia С et al: Maternal and paternal moderate daily alcohol consumption and unexplained miscarriages. Br J Obstet Gynaecol 97:618, 1990

132. Paukku M Lack of association between serum antibodies to Chlamydia trachomatis and a history of recurrent pregnancy loss see comments. Fertil Steril -1999 Sep; 72(3): 427-30

133. Pearlstone M., Baxi L. Subcorionic hematoma; a reviw // Obstet. Gynecol. Surv. 1993. V. 48. P. 65-68.

134. Phillips OP Segregation analysis and genetic counseling when both parents carry balanced chromosomal translocations. Fertil Steril - 1991 Oct; 56(4): 646-52

135. Pratt D, Novotny M, Kaberlein G, Dudkiewicz A, Gleicher N. Antithyroid antibodies and the association with non-organ-specific antibodies in recurrent pregnancy loss. AM J OBSTET GYNECOL 1993;168:837-41.

136. Pratt DE, Kaberlein G, Dudkiewicz A: The association of antithyroid antibodies in euthyroid nonpregnant women with recurrent first trimester abortions in the next pregnancy. Fertil Steril 60:1001. 1993

137. Quenby SM, Farquharson RG: Predicting recurring miscarriage: what is important? Obstet Gynecol 82:132,1993

138. Rae R, Smith TW, Liston WA, Kilpatrick DC: Chlamydial serologic studies and recurrent spontaneous abortion. Am J Obstet Gynecol 170:782, 1994

139. Raghupathy R. Maternal Th1- and Th2-type reactivity to placental antigens in normal human pregnancy and unexplained recurrent spontaneous abortions. Cell Immunol -1999 Sep 15; 196(2): 122-30

140. Rand JH, Wu XX, Andree HA, Lockwood CJ, Guller S, Scher J, et al. Pregnancy loss in the antiphospholipid-antibodv syndrome: a possible thrombogenic mechanism. N Engl J Med 1997;337:154-60.

141. Recurrent Miscarriage Immunotherapy Trialists Group: Worldwide collaborative observational study and meta-analysis on allogenic leukocyte immunotherapy for recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol 32:55, 1994

142. Regan L, Owen EJ, Jacobs HS: Hypersecretion of lutenising hormone, infertility, and miscarriage. Lancet 336:1141,1990

143. Reljic M. The significantce of crown-rump length measurement for predicting adverse pregnancy outcome of threatened abortion // Ultrasoun Obstet Gynecol 2001; 17: 510-512

144. Ridgway HJ Fibrinogen Otago: a major alpha chain truncation associated with severe hypofibrinogenaemia and recurrent miscarriage. Br J Haematol, 1997 Sep; 98(3): 632-9

145. Roussev RG Anti-endothelial cell antibodies: another cause for pregnancy loss9 published erratum appears in Am J Reprod Immunol 1999 Feb;41(2):168. Am J Reprod Immunol - 1998 Feb; 39(2): 89-95

146. Rubesa G Expression of membrane form of the pregnancy associated protein TJ6 on decidual lymphocytes in t32he first trimester of pregnancy., -J Reprod Immunol 01-Feb-1996; 30(1): 17-27

147. Ruiz AM Impact of age on reproductive outcome in women with recurrent spontaneous abortions and infertility of immune etiology,- Am J Reprod Immunol Ol-Apr-1996; 35(4): 408-14

148. Rushworth FH Prospective pregnancy outcome in untreated recurrent miscarriers with thyroid autoantibodies. Hum Reprod - 2000 Jul; 15(7): 1637-9

149. Savitz DA, Sonnenfeld NL, Olshan AF: Review of epidemiologic studies of paternal occupational exposure and spontaneous abortion. Am J Ind Med 25:361, 1994.

150. Scroggins KM, Smucker WD, Krishen AE. SPONTANEOUS PREGNANCY LOSS Evaluation, Management, and Follow-Up Counseling. - Primary Care; Clinics in Office Practice, Volume 27 • Number 1 • March 2000

151. Shaffer LG Identification of a subtle chromosomal translocation in a family with recurrent miscarriages and a child with multiple congenital anomalies. A case report. J Reprod Med -1996 May; 41(5): 367-71

152. Simpson JL, Carson SA: Genetic and non-genetic causes of spontaneous abortions. In Sciarra JJ (ed): Gynecology and Obstetrics, Vol. 3. JB Lippincott, Philadelphia, 1995.

153. Simpson JL, Gray RH, Queenan JT et al: Risk of recurrent spontaneous abortion for pregnancies discovered in the fifth week of gestation. Lancet 344:964, 1994

154. Simpson JL: Fetal wastage. In Gabbe SG, Niebyl Jr, Simpson JL (eds)' Obstetrics Normal Problem Pregnancies, ed 3. New York, Churchill Livingstone, 1996, pp 717-742

155. Simpson JL: Relationship between congenital anomalies and contraception. // Adv Contracept 1:3,1985

156. Soregaroli M,, ValcamonicoA,, Scalvi L, et al. Late normalisation of uterine artery velocitometry in high risk pregnancy // Eur. J. Obstetr, Gynecol. Reprod. Biol. 2001. Vol. 95. P. 42-45.

157. Sorokin Y, Johnson MP, Zadoe IE et al: Postmortem chorionic villus sampling: correlation of cytogenetic and ultrasound findings. Am J Med Genet 39:314, 1991

158. Starrmone С . Nicotra M . Muttinelli С Transvaginal Sonogranhv of the Yolk Sac in Normal and Abnormal Pregnancy. // J. Ultrasound. 1996. V. 24 P. 3-9.

159. Strom C. Ginsbere N. Armlebaum M et al- Analyses of 95 first trimester spontaneous abortions bv chorionic villus sampling and karvotvne J Assist Reprod Genet 9 458,1992

160. Tulppala M Antibodies to oxidized low-density lipoprotein and to cardiolipin in nonpregnant and pregnant women with habitual abortion. -Fertil Steril 1995 Nov; 64(5); 947-50

161. Ulm В. Ulm M R . Bernaschek G Unfused amnion and chorion after 14 weeks of gestation- associated fetal structural and chromosomal abnormalities 11 Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: 392-395

162. Vaquero E Mild thyroid abnormalities and recurrent spontaneous abortion- diagnostic and therapeutical approach Am J Reprod Immunol -2000 Apr: 43(4): 204-8

163. Vuorela P Its receptors and the tie receptors in recurrent miscarriage. Mol Hum Reprod 2000 Mar: 6(3)- 276-82

164. Wisser J„ Dirschedl P., Krone S. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994, №4 P 457-462

165. Witkin SS, Ledger WJ: Antibodies to chlamydia trachomatis in sera of women with recurrent spontaneous abortions Am J Obstet Gvnecol 167" 135. 1992