Профилактика релапаротомий у больных с распространенным перитонитом при острых хирургических заболеваниях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Стагниев, Дмитрий Вячеславович

• Стагниев, Дмитрий Вячеславович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Стагниев, Дмитрий Вячеславович

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА I. Современные представления о патогенезе и способах лечения распространенного гнойного перитонита (обзор литературы).

1.1. Современные представления о патогенезе распространенного гнойного перитонита.

1.2. Современные представления о релапаротомиях при лечении распространенного перитонита.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика исследуемого материала.

2.2. Методы лечения больных с распространенным гнойным перитонитом.

2.3. Методы исследования больных с распространенным гнойным перитонитом.

2.4. Микробиологические исследования.

2.5. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований.

3.1. Результаты лечения больных I группы.

3.2. Результаты лечения больных II группы.

ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов (заключение).

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика релапаротомий у больных с распространенным перитонитом при острых хирургических заболеваниях»

Актуальность темы. Распространенный гнойный перитонит (РГП) является одним из опаснейших осложнений при заболеваниях и травмах органов брюшной полости, являясь основной причиной ранних релапаротомий, частота которых достигает 9-15% у больных с этой патологией (Милонов О.Б. и соавт., 1990; Мартов Ю.Б. и соавт., 1998; Кригер А.Г. и соавт., 2001).

Несмотря на ряд новых достижений в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом, он продолжает устойчиво удерживать первое место среди причин послеоперационной летальности, достигающей 2883% (Милонов О.Б. и соавт., 1990; Гостищев В.К. и соавт., 1991; Белокуров Ю.Н., Гужков О.Н., 1999; Брискин Б.С. и совт., 1999; Савельев B.C., 2003; Desa L.A., Metha S.J., 1996; Butler J.A. et al., 1997).

До настоящего времени считается, что основной причиной прогресси-рования инфекционного процесса и, соответственно, причиной релапаротомий является неадекватный отток высоковирулентного микробно-токсического экссудата из брюшной полости при применении традиционных пассивных дренажных систем (Качуповский И.С., 1986; Савельев B.C. и соавт., 1987; Зубарев П.Н. и соавт., 1990). Это привело к разработке и применению агрессивных хирургических методов лечения тяжелых форм РГП - ла-паростомического дренирования брюшной полости (Гостищев В.К. и соавт., 1992; Кузин М.И., 1996; Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Doutre L.P., Perissat J., 1982; Offenbarlt К., Bengmark S., 1990) и программированных релапаротомий (Аскерханов Г.Р. и соавт., 2000; Бабаджанов Б.Д. и соавт., 2002; Мустафин Р.Д. и соавт., 2004).

Несмотря на многочисленные публикации о перспективности открытых методов лечения РГП частота развития системных осложнений при этом не уменьшается (Беляков А.В., 1992; Ерюхин И.А., Шашков Б.А., 1995; Белокуров Ю.Н., Гужков О.Н., 1999) и ряд хирургических школ отказывается от их применения, ссылаясь на высокие цифры летальности, призывая к их сдержанному применению, рекомендуя использование этих методов только у отдельных пациентов в качестве "операции отчаяния" (Белокуров Ю.Н., Гужков О.Н., 1999; Ермолов А.С. и соавт., 1999; Малков И.С., 2002; Anderson E.D. et al., 1983; Almdahes S.M. et al., 1984; Francis P. et al., 1985).

Неудовлетворительные результаты "закрытых" и "открытых" методов лечения РГП обусловлены в первую очередь прогрессирующей эндогенной интоксикацией с исходом в полиорганную недостаточность (Брискин Б.С. и соавт., 1999; Ермолов А.С. и соавт., 1999; Снигоренко А.С., Шевченко А.П., 1999; Наи Т., 1990). Ключевым звеном в развитии полиорганной недостаточности при перитоните служит синдром кишечной недостаточности и транслокация кишечной микрофлоры в проксимальные отделы кишечника и перитонеальный экссудат (Ермолов А.С. и соавт., 1999; Чернов В.Н., Велик Б.М., 1999). В связи с этим, использование декомпрессии желудочно-кишечного тракта и современных методов детоксикационной терапии позволяет эффективно бороться с синдромом эндотокикоза при РГП (Снигоренко А.С., Шевченко В.П., 1999; Черныш Т.И. и соавт., 1999).

Однако в литературе нет полного представления о причинах прогрес-сирования перитонита и, соответственно, причинах выполнения релапарото-мий на фоне адекватной санации брюшной полости, при надежном устранении источника перитонита и использовании современных антибактериальных средств широкого спектра действия с высокой биодоступностью; не достаточно определена роль и значимость способов энтеральной детоксикации в лечении РГП. Поиск ответов на эти вопросы и стал причиной данного исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с РГП путем использования тотальной длительной декомпрессионной назоинтести-нальной интубации (НИИ) с лаважем кишечника в послеоперационном периоде, энтеросорбции и энтерального зондового питания, а также интрапор-тальных инфузий приводящих к более быстрому разрешению перитонита и снижению количества необходимых релапаротомий.

Задачи исследования:

1. Изучить причины выполнения релапаротомии у больных с РГП

2. Изучить влияние тотальной длительной декомпрессионной НИИ с лава-жем кишечника в послеоперационном периоде, энтеросорбции и энте-рального зондового питания с внутрипортальными инфузиями на течение РГП и развитие внутрибрюшных осложнений, требующих выполнения релапаротомии

3. Изучить эффективность тотальной длительной декомпрессионной НИИ с лаважем кишечника в послеоперационном периоде, энтеросорбцией, энте-ральным зондовым питанием и внутрипортальными инфузиями в борьбе с эндотоксикозом у больных с РГП

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Причиной релапаротомий у больных РГП после выполнения первичной санирующей операции без эффективной декомпрессии и лаважа кишечника является прогрессирование перитонита, вследствие транслокации в брюшинную полость микрофлоры тонкого кишечника из-за повышения проницаемости энтерального барьера в условиях РГП

2. Декомпрессионная НИИ с послеоперационным лаважем кишечника является эффективным методом декомпрессии и деконтаминации кишечника в условиях РГП, позволяющим предотвратить транслокацию микрофлоры кишечника в брюшную полость и значительно снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений, требующих выполнения релапаротомий

3. Использование длительной декомпрессионной НИИ с послеоперационным лаважем кишечника, энтеросорбцией, энтеральным зондовым питанием и внутрипортальными инфузиями является наиболее эффективным методом борьбы с эндотоксикозом при РГП

Научная новизна:

1. Впервые определены причины выполнения релапаротомий у больных с РГП

2. Впервые определены средства и методы, позволяющие значительно уменьшить количество внутрибрюшных осложнений, требующих выполнения релапаротомии у больных с РГП

3. Впервые определена эффективность комплекса энтеральной детоксикации у больных с РГП

4. Впервые у больных с РГП в биоптатах париетальной брюшины в высоких концентрациях обнаружены adeno- и гео-вирусы.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Использование комплекса лечения, включающего: тотальную длительную декомпрессионную НИИ с лаважем кишечника в послеоперационном периоде, энтеросорбцию и энтеральное зондовое питание, позволяет снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений и релапаротомий на 11,8%, эффективно бороться с синдромом эндотоксикоза при РГП и уменьшить число послеоперационных осложнений на 23,2%, а послеоперационную летальность на 16,0%. Результаты исследования внедрены в практику хирургического отделения МЛПУЗ ГБ №1 им.Н.А.Семашко г.Ростова-на-Дону.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из них в центральной печати. Основные материалы диссертации доложены на 57-й (2003 г.), 58-й (2004 г.), 59-й (2005 г.) научных конференциях студентов и молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета, II (Ростов-на-Дону, 2003 г.) и III (Ростов-на-Дону - Анапа, 2005 г.) Всероссийской конференции общих хирургов.

Объем и структура диссертации. Работа написана на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения и 4-х глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов (заключение), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 250 источников, из них 195 отечественных и 55 иностранных. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 9 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Стагниев, Дмитрий Вячеславович

ВЫВОДЫ:

1. Причиной релапаротомий у больных РГП после выполнения первичной санирующей операции является прогрессирование перитонита, вследствие транслокации в брюшинную полость микрофлоры тонкого кишечника из-за повышения проницаемости энтерального барьера в условиях РГП.

2. Тотальная длительная декомпрессионная НИИ с послеоперационным лаважем кишечника и энтеросорбцией является эффективным методом декомпрессии и деконтаминации кишечника в условиях РГП, позволяющим предотвратить транслокацию микрофлоры кишечника в брюшную полость, снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений и релапаротомий на 11,8%.

3. Использование длительной декомпрессионной НИИ с послеоперационным лаважем кишечника, энтеросорбцией, энтеральным зондовым питанием и внутрипортальным введением лекарственных смесей позволяет эффективно бороться с синдромом эндотоксикоза при РГП и уменьшить число послеоперационных осложнений па 23,2%, а послеоперационную летальность на 16,0%.

4. Учитывая обнаружение в париетальной брюшине больных РГП в высоких концентрациях adeno- и гео-вирусов необходимо дальнейшее изучение их роли в патогенезе перитонита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для объективной оценки степени тяжести эндотокикоза и эффективности проводимых лечебных мероприятий у больных РГП рекомендуется использовать 9 наиболее информативных клинико-лабораторных показателей, включающий: частоту сердечных сокращений, среднее артериальное давление, частоту дыхательных движений, часовой диурез, характер церебральных нарушений, состояние кишечной перистальтики, лейкоцитарный индекс интоксикации, содержание в сыворотке крови мочевины и миоглобина.

Определение степени тяжести эндогенной интоксикации

Критерий Степень тяжести эндотоксикоза

I II III

ЧСС, мин"1 До 110 110-130 Более 130

ЧДД, мин 1 До 22 23-30 Более 30

Церебральные нарушения Легкое оглушение сознания, эйфория Заторможенность, спутанность сознания Интоксикационный делирий

Суточный диурез, мл Более 1000 800-1000 Менее 800

Перистальтика кишечника Вялая, стимуляция эффективна Парез, стимуляция малоэффективна Стойкий парез, стимуляция неэффективна

ЛИИ, расч.ед. Менее 3 3-6 Более 6

Мочевина сыворотки крови, ммоль/л До 8 8-12 Более 12

Миоглобин сыворотки крови, иг/мл До 200 200-800 Более 800

2. Больным с РГП со II и III степенью тяжести эндотоксикоза оперативное вмешательство, включающее устранение источника перитонита, лаваж и дренирование брюшной полости в обязательном порядке необходимо дополнять тотальной НИИ с последующим лаважем кишечника глюкозо-электролитными растворами (фракционным или проточно-капельным методом), энтеросорбцией (полифепан в виде 10% суспензии в суточной дозе 1-1,5 г/кг массы тела больного, энтеросгель в суточной дозе 45-90 г в виде 30% однородной взвеси, энтеродез 50-100 г в сутки) и ранним энтеральным зондовым питанием (глюкозо-солевые растворы, полисубстратные смеси "Нутризон", "Нутрилан").

3. Для проведения в послеоперационном периоде внутрипортальной трансфузионной терапии необходимо во время операции выполнить реканализацию пупочной вены с ее канюлированием и последующими внутрипортальными инфузиями из расчета 25-35 мл/кг массы больного в сутки (внутрипортальная гемодилюция) и трансумбиликальным введением корригирующих и противомикробных препаратов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Стагниев, Дмитрий Вячеславович, 2005 год

1. Абдулжалилов М.К. Пути повышения эффективности назоинтестинального дренирования у больных кишечной непроходимостью и перитонитом // Хирургия, 2003, №4, с.39-41.

2. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б. и др. Место интубационной декомпрессии в хирургическом лечении спаечной кишечной непроходимости // Матер. 9-го Всеросс.съезда хирургов. Волгоград, 2000, с. 137.

3. Авакимян В.А., Скороход Е.В. Лечение перитонита, обусловленное прободением язвы // Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота). Сб.научн. тр., М., 1999, с. 5-6.

4. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г. и др. Программированная релапарото-мия при перитоните // Хирургия, 2000, №8, с.20-23.

5. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З. Применение алгоритма в определении показаний повторной операции при перитоните // Южно-Рос.мед.журн., 2000, №3-4, с.37-41.

6. Асраров А. Совершенствование путей патогенетического лечения разлитого гнойного перитонита. Автореф.дисс.канд.мед.наук. Ташкент, 1986, 20 с.

7. Ахунджанов Б.А. Кишечные свищи: причины и результаты лечения. // Мед.журн.Узбекистана, 1989, №3, с. 15-18.

8. Бабаджанов Б.Д., Тешаев О.Р., Бекетов Г.И. Новые подходы к лечению послеоперационных перитонитов // Вестн.хир., 2002, №4, с.25-28.

9. Байчоров Э.Х. Место и возможности активных методов санации и дренирования брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита. Автореф.дисс.д-ра.мед.наук. Стврополь, 1996, 28 с.

10. Баландин К.Н. Наружные кишечные свищи. Причины возникновения и лечение. // Мед.журн.Узбекистана, 1983, №11, с.28-32.

11. Бардаков В.Н. Диагностическая ценность инструментальных методов исследования в определении показаний к релапаротоми после неотложных операций на органах живота. Автореф.дисс.канд.мед.наук. СПб, 1997, 20 с.

12. Бачаев И.И. Методы и средства борьбы с эндогенной интоксикацией и полиорганной недостаточностью при перитоните // Клин.мед., 1989, № 4, с.28-32

13. Белик Б.М. Хирургическая тактика и выбор методов детоксикации у больных с острой непроходимостью кишечника. Автореф.дисс.д-ра.мед.наук. Краснодар, 2000, 43 с.

14. Белобородов В.Б., Дженсенбеков О.Ш. Эндотоксины грамотрицатель-ных бактерий, цитокины и концепция септического шока // Анестезиол. и реаниматол., 1991, №4, с.41-43.

15. Белокуров Ю.Н., Баранов Г.А., Завьялова Н.И. Неотложная лапароскопическая диагностика сомнительных случаев перитонита // Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота). Сб.научн. тр., М., 1999, с. 14-15.

16. Белокуров Ю.Н., Гужков О.Н. Послеоперационный перитонит и рела-паротомия // Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота). Сб.научн. тр., М., 1999, с. 16-17.

17. Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., Белокуров С.Ю. Структура эндоток-сикации и пути ее устранения // Вестн.хир., 1987, №10, с.42-45.

18. Белый В.Я. Патофизиологические аспекты и пути патогенетичсекой терапии острого разлитого перитонита (клиническо-экспериментальное ислледование). Автореф.дисс.д-рамед.наук, Л., 1987, 24 с.

19. Беляков А.В. Перфузионные методы комплексного интенсивного лечения перитонита с использованием клеток печени и селезенки. Автореф.дисс.д-ра.мед.наук., М., 1992, 26 с.

20. Бенсман В.М. Облегченный статистический анализ в медицине. Краснодар, 2002, 12 с.

21. Березов Ю.Е., Перминов Г.И. Неотложная лапароскопия в ближайшем послеоперационном периоде // Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости. Саратов, 1980, с. 23-24.

22. Брискин Б.С., Савченко З.И. и др. Системы адаптации у больных с перитонитом и пути коррекции их нарушений // Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота). Сб.научн. тр., М, 1999, с. 24-27.

23. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н. и др. Некоторые аспекты лечения тяжелых форм распространенного перитонита // Хирургия, 2000, №2, с. 1721.

24. Брискин Б.С., Яценко А.А., Поляков И.А. Роль своевременной релапаротомии в лечении послеоперационного перитонита // Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота). Сб.научн. тр., М., 1999, с. 27-30.

25. Буценко В.Н. Методика операции при кишечных свищах. // Вест.хир., 1988, №10, с.111-112.

26. Буянов В.М., Родоман Г.В. и др. Программированная санационная видеолапароскопия при распространенном перитоните // Эндоскоп.хир., 1999, №1, с.13-15.

27. Величко В.М. Оперативное лечение больных с распространенным формами перитонита // Вест.хир., 1987, №5, с.38.

28. Величко В.М., Маршов Ю.Б., Федоренко В.А. Оперативное лечение больных с распространенными формами пертонита // Вест.хир., 1987, №5, с.38-40.

29. Вемничка В.М., Марлов Ю.Б., Аничкин В.В. Санация брюшной полости и декомперссия кишечника в комплексном лечении больных распространенными формами перитонита // хирургия, 1982, №10, с.52-54.

30. Вицин Б.А. Лечение больных с несформированными кишечными свищами // Хирургия, 1984, №7, с.129-133.

31. Владимирова Е.С. Дренирование и прмывание брюшной полости при перитоните. Автореф.дисс.канд.мед.наук., М., 1983, 18 с.

32. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексеев С.А. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. Минск, 2001, 266 с.

33. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника. М., 1975, 219 с.

34. Гейкий Л.П. Интенсивная терапия перитонита у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия, 1987, №11, с.43.

35. Гельфанд Б.Р. Инфекционно-токсический шок при перитоните. Автореф.дисс. д-ра.иед.наук. М, 1986, 38 с.

36. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис//Рос.мед.журн., 1998, №11, с.697-706.

37. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции // Анестезиол. и реаниматол., 2000, №3, с.29-33.

38. Гогошвили Г.Т., Шенгелия P.M., Хундадзе М.Г. К вопросу дренирования брюшной полости // Актуальные вопросы хирургии органов брюшной полости. Сб.научнн.тр., Тбилиси, 1988, 248 с.

39. Гончар Д.И. Использование перитонеального диализа при интенсивной терапии больных с разлитым перитонитом // Воен.мед.журн., 1981, №8, с.33-35.

40. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит, М., 1992, 221 с.

41. Гостищев В.К., Сажин В.П. Повторные санации брюшной полости при тяжелых послеоперационных внутрибрюшных гнойных осложнениях с использованием лапаростомии // Послеоперационные осложнения. Караганда, 1989, с. 44-49.

42. Гостищев В.К., Сажин В.П. и др. Многократные плановые санации брюшной полости при тяжелых послеоперационных внутрибрюшных гнойных осложнениях // Матер. 8-го Всерос.съезда хирургов. Ленинград, 1989, с.32-33.

43. Гостищев В.К., Сажин В.П. и др. Лапаростомия при распространенном перитоните//Ставрополь, 1991, с. 25-135.

44. Гостищев В.К., Синовец А.А. Диагностика и лечение интоксикационного синдрома при разлитом перитоните // Вест.хир., 1986, №12, с. 4346.

45. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Сажин В.П. Выбор метода лечения эндогенной интоксикации при перитоните. Метод.рек., М., 1989, 13 с.

46. Гоцадзе Э.Г. Клинико-иммунологическое изучение больных распространенным перитонитом. Автореф.дисс.канд.мед.наук. Ереван, 1985, 19 с.

47. Григорьев Е.Г., Шумов А.В. и др. Программированные санации брюшной полости при послеоперационном распространенном гнойном перитоните //Хирургия, 1991, №5, с. 121-124.

48. Григорян Р.А. Современные аспекты патогенеза и интенсивной терапии разлитого перитонита. Ереван, 1990, 198 с.

49. Григорян Р.А., Дрампян Ф.С. Полиорганная недостаточность при разлитом гнойном перитоните // Клинич.медицина, 1989, №8, с. 30-33.

50. Гуревич К.Я., Костюченко А.А. Экстракорпоральная гемокоррекция в клинической медицине. Метод.рек. СПб., 1991, 25 с.

51. Давыдов Ю.А., Козлов А.Г., Волков А.В. Перитонеально-энтеральный лаваж при общем гнойном перитоните в стадии полиорганной недостаточности //Хирургия, 1991, №5, с. 13-18.

52. Давыдов Ю.А., Козлов А.Г., Волков А.В. Лечение общего гнойного перитонита // Хирургия, 1996, №10, с. 49-53.

53. Давыдов Ю.А., Малофеев Э.В., Волков А.З. Бактериологическая и иммунологическая оценка перитонеально-энтерального лаважа в леченииобщего гнойного перитонита в стадии полиорганной недостаточности // Вест.хир., 1991, №4, с. 109-113.

54. Данилов Б.С. Брюшной диализ при разлитом гнойном перитоните. М., 1974, 160 с.

55. Дзасохов С.В., Осипов В.И., Мартиросян В.Г. Интубационная декомпрессия тонкой кишки в комплексном лечении перитонита // Вестн.хир., 1986, №6, с. 85.

56. Дорфман А.Г., Забавская О.А. и др. Вентиляционные и газообменные нарушения при распространенном перитоните // Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота). Сб.научн. тр., М., 1999, с. 35-39.

57. Дуданов И.П., Меженин A.M. и др. Оценка эффективности дренирования брюшной полости // Вестн.хир., 2001, №1, с.63-66.

58. Дуденко Г.И., Пляшкевич А.В. Современные методы детоксикации у хирургических больных // Хирургия, 1991, №7, с. 50-54.

59. Ермолов А.С., Дорфман А.Г., Мусселиус С.Г. Принципы комплексной терапии при распространенном перитоните // Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота). Сб.научн.тр., М., 1999, с.42-45.

60. Ермолов А.С., Мусселиус С.Г. Лечение эндогенной интоксикации при перитоните // Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота). Сб.научн. тр., М., 1999, с. 45-49.

61. Ерюхин И.А. Перитонит. Проблемы и перспективы // Вест.хир., 1986, №7, с.З.

62. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита. 50 лекций по хирургии.

63. Media Medica, 2003, c.320-326.H

64. Ерюхин И.А., Белый В.Я. Роль молекул средней массы в патогенезе эн- X дотокикоза при перитоните // Вест.хир., 1987, Т. 138, с. 5-9.

65. Ерюхин И.А., Зубарев П.Н. и др. Лечение разлитого перитонита // Матер. 31-го Всесоюзн.съезда хирургов. Ташкент, 1986, с.37-38.

66. Ерюхин И.А., Шашков Б.А. Эндотоксикоз в хирургической клинике. СПб, 1995,303 с.

67. Етазарян В.Т. Лапаростомия при разлитом гнойном перитоните // Вест.хир., 1986, №2, с. 50.

68. Зайцев В.Т., Криворучко И.А. и др. Антибактериальная и иммунокор-регирующая терапия гнойного перитонита // Клин.хирургия, 1992, №4, ~ с. 1-4.ч

69. Запорожец А.А. Послеоперационный перитонит. Патогенез и профи- ' лактика. Минск, 1974, 250 с.

70. Захаров С.Н., Свитин Ю.М. и др. Лейкоцитарный индекс интоксикации при перитоните // Хирургия, 1982, Т.34, с. 60-62.

71. Затонский Б.Л. Двухтрубчатый способ дренирования брюшной полости // Вест.хир., 1990, №2, с.87-90.

72. Зеркалов В.Н., Булдин В.Н. Лапаростомия при гнойном перитоните // Воен.мед.журн., 1986, №3, с.53. т?

73. Зубарев П.Н., Синченко Г.И. Современное состояние проблемы анти- 71tбиотикотерапии при хирургической инфекции брюшной полости // " Вестн.хир., 1990, №4, с. 145-148.

74. Зубков О.Б., Синовец А.С., Левицкий А.П. Регуляция процессов всасывания из брюшной полости при остром экспериментальном перитоните с помощью ферментных препаратов // Клин.хирургия, 1982, №1, с. 1416.

75. Измайлов Г.А. Техническое обеспечение программированного контролируемого лаважа брюшной полости//Хирургия, 1991, №5, с. 131-135. r;j

76. Исаев Г.Б., Гусейнов С.А. и др. Временная илеостома в лечении после1. С f | , i-!