Профилактика недостаточности вен малого таза у беременных при дисплазии соединительной ткани тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Шибельгут, Нонна Марковна

• Шибельгут, Нонна Марковна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шибельгут, Нонна Марковна

Введение.

Глава 1. Варикозное расширение вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

Обзор литературы.

1.1. Эпидемиология, патогенез и клинико-морфологические проявления недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани.

1.2. Распространенность, патогенез и клиника варикозного расширения вен малого таза у беременных.

1.3. Методы профилактики и лечения варикозного расширения вен малого таза у беременных.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Методика клинического исследования.

2.3. Методика определения фенотипических проявлений недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани.

2.4. Методы исследования венозной системы малого таза.

2.5. Методика оценки качества жизни.

2.6. Методика визуальной и аналоговой оценки боли.

2.7. Методика статистического анализа клинико-лабораторных и параклинических данных.

Глава 3. Особенности фенотипических проявлений у беременных женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани

3.1. Общая характеристика объекта исследования.

3.2. Фенотипические проявления у беременных женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани

Глава 4. Обоснование профилактики варикозного расширения вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

4.1. Течение беременности, ближайшие и отдаленные исходы родов у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани

4.2. Проявления недостаточности венозной системы малого таза у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани в периоде беременности и в послеродовом периоде.

4.3. Качество жизни у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани в послеродовом периоде.

Глава 5. Оценка эффективности профилактики прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани

5.1. Ближайшая оценка эффективности профилактики прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани

5.2. Отдаленная оценка эффективности профилактики прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика недостаточности вен малого таза у беременных при дисплазии соединительной ткани»

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) является одной из актуальных проблем современной медицины. Интенсивное внимание к этой проблеме связано с широкой распространенностью отдельных клинических проявлений ДСТ, достигающее от 26 % в общей популяции человека [67, 93, 94, 150, 151, 155, 177]. Современная классификация делит ДСТ на две большие группы. Первой из них являются дифференцированные соединительнотканные дисплазии, известные медицине более 100 лет - синдром Марфана, Элерса-Данло, Сьикера и др. Пациенты этой группы имеют ярко выраженные клинические проявления недостаточности определенных типов коллагена, легки в диагностике, и хорошо описаны в литературе [22, 23, 178, 182]. Противоположностью им являются недифференцированные соединительнотканные дисплазии (НФДСТ), не связанные с поражением определенного типа коллагена и поэтому проявляющиеся полисистемной висцеральной патологией. Большинством автором подчеркивается, что НФДСТ является междициплинарной проблемой, так как: проявляется различной степенью функционального и органического поражения многих органов и систем, что существенно затрудняет ее диагностику [8, 24, 46, 56, 62, 63]. Вместе с тем, разнообразие фенотипических проявлений при НФДСТ открывает большие возможности в прогнозировании развития ассоциированной с ней патологии. Поэтому многими исследователями подчеркивается важность количественного и качественного анализа фенотипических проявлений НФДСТ при разнообразных нозологических формах, открывающих новые пути профилактики заболеваний [35, 127, 165, 179, 184].

В исследованиях последних лет показана роль НФДСТ в патогенезе недостаточности венозной системы, в число которой входит варикозное расширение вен малого таза у женщин (ВРВМТ), классифицируемое по МКБ 10 кодом 186.2 [85, 88, 93, 109, 167, 199]. Поэтому сегодня НФДСТ является предиктором неблагоприятного течения варикозной болезни. Актуальность ВРВМТ обусловлена прогредиентным течением заболевания, которое не подвергается обратному развитию, динамически прогрессирует, а время ремиссии его клинических симптомов с возрастом укорачивается [14, 15, 20, 86, 88]. Патогенез прогредиентного течения ВРВМТ до конца не ясен. В исследованиях флебологов показано, что ключевым фактором, потенцирующим развитие варикозной болезни у женщин, является беременность и роды, так как эти периоды связаны с гормональным воздействием, органической и функциональной перестройкой венозной системы [16, 32, 36, 40, 69, 73, 81, 205]. Логично предположить, что этот фактор играет роль в развитии и течении ВРВМТ у женщин, особенно в группах высокого риска. Поэтому оценка влияния беременности и родов на состояние венозной системы и потенцирование ВРВМТ у женщин с НФДСТ, поможет обосновать и сформулировать новые подходы к профилактике заболевания.

Данные литературы не дают ответа на вопрос о клиническом течении ВРВМТ у женщин с НФДСТ и ее зависимости от беременности и родов. Большинство исследователей считают, что ведущим клиническим проявлением ВРВМТ у женщин является синдром хронических тазовых болей [4, 65, 66, 88, 171, 172]. С другой стороны, ВРВМТ может протекать бессимптомно, являясь случайной находкой при ультразвуковом исследовании или лапароскопии [37, 61, 98, 99, 171, 180, 189, 198]. Следствием этого является отсутствие единого стандарта, оговаривающего сроки и продолжительность лечения ВРВМТ. Одним из путей решения этой проблемы служит рекомендация «Международного общества по изучению тазовых болей» (The International Pelvic Pain Society) оценивать не частоту болевого синдрома, а использовать более интегративный критерий - качество жизни [208]. По мнению Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG, 2004), эти исследования незаменимы в оптимизации различных подходов к лечению, особенно в случае если лечение является эффективным, но токсичным или связано с высокими рисками; или в случае если лечение длительное, возможность осложнений низка, но пациенты не ощущают симптомов заболевания [164]. Поэтому влияние на качество жизни женщин с НФДСТ сочетания таких факторов, как клинические проявления ВБВМТ, беременности, послеродового периода, позволят обосновать не только целесообразность, но и срок проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Методы лечения и профилактики прогредиентного течения ВРВМТ у женщин хорошо освещены в литературе и являются предметом оживленных дискуссий. На сегодняшний день существуют два основных направления в лечении заболевания: хирургическое и консервативное. Хирургические методы лечения, впервые сформулированные сосудистыми хирургами, показали свою эффективность при вторичном варикозном расширении овариальных вен [120, 125, 133, 134, 188, 201]. Вместе с тем, хирургические методы лечения имеют ряд существенных недостатков: необходимость анестезиологического пособия и госпитализации пациентов, риск оперативного вмешательства и послеоперационных осложнений [88, 104, 117, 181, 200]. Консервативные методы лечения ВРВМТ лишены перечисленных недостатков хирургических методов, однако их эффективность остается до конца не ясной, в связи с малым числом исследований с высоким уровнем доказательств [79, 87, 109, 134, 146, 181]. И консервативные и оперативные методы лечения ВРВМТ объединяет один недостаток - высокая частота рецидивов хронических тазовых болей [54, 174, 176]. Поэтому сегодня существует мнение, что ВРВМТ является заболеванием, которое полностью вылечить не представляется возможным [40, 206]. В связи с этим, становится очевидным, что в решении проблемы ВРВМТ у женщин с НФДСТ наиболее перспективным направлением является разработка методов профилактики прогредиентного течения заболевания.

Особый интерес представляет возможность профилактики ВРВМТ в периоде беременности, когда вероятность прогрединтного течения заболевания значительно повышается. Перспективным направлением вторичной профилактики ВРВМТ у беременных с НФДСТ является фармакотерапия. Несмотря на ограничения к использованию лекарственных средств во время беременности, в арсенале акушера-гинеколога имеется препарат, разрешенный к использованию в третьем триместре беременности - диосмин [13, 31, 33, 87, 90]. Диосмин зарекомендовал себя как эффективное средство лечения и профилактики хронической венозной и лимфатической недостаточности и широко применяется у беременных. Перспективность диосмина в лечении ВРВМТ у женщин показана в нескольких исследованиях случай\контроль, однако эти исследования не проводились у пациентов с НФДСТ и не касались периода беременности [25, 87, 189]. Поэтому эффективность препарата в профилактике прогредиентного течения ВРВМТ у беременных с НФДСТ на сегодня остается не ясной. Таким образом, оценка эффективности диосмина в профилактике прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ с использованием рандомизированного, плацебо контролируемого, простого слепого исследования представляется актуальной.

Цель исследования: снижение частоты прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности фенотипических проявлений у беременных женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

2. Изучить особенности течения беременности, исходы родов у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

3. Обосновать необходимость профилактики прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у беременных женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

4. Оценить эффективность курсового приема диосмина 600 мг в третьем триместре беременности у женщин с недифференцировашшми формами дисплазии соединительной ткани в профилактике прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза.

Научная новизна

Впервые показано, что фенотиттические проявления недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани легкой степени у беременных женщин характеризуются преобладанием клапанного, торакодиафрагмального, сосудистого, косметического синдромов, патологии органа зрения и гипермобильности суставов.

Впервые выявлено, что у беременных женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани наиболее частыми проявлениями сосудистого синдрома является недостаточность венозной системы в виде варикозного расширения вен малого газа, варикозного расширения вен нижних конечностей и варикозного расширения вен влагалища и вульвы.

Новыми являются данные о течении беременности у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, которое чаще носит осложненный характер; сопровождается высокой частотой угрозы прерывания беременности; повышает риск развития фетоплацентарной недостаточности. Впервые показано, что у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани повышается риск неблагоприятных перинатальных исходов, заключающийся в повышении частоты асфиксии средней и тяжелой степени.

Новыми являются данные о прогредиентном течении варикозного расширения вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани. Впервые показано, что высокая частота клинических проявлений варикозного расширения вен малого таза, выявляемая у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани во время беременности, в послеродовом периоде сопровождается значительным снижением всех компонентов качества жизни.

Впервые проведена оценка эффективности курсового приема диосмина 600 мг в третьем триместре беременности в профилактике прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани с использованием рандомизированного, плацебо контролируемого, простого слепого исследования. Доказано, что курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности уменьшает у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани в послеродовом периоде степень венозного застоя в малом тазу и улучшает качество жизни.

Практическая значимость

Количественные и качественные данные, касающиеся особенностей фенотипических проявлений недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных, расширяют наши знания о влиянии коллагенопатий на течение беременности и исход родов.

Данные о динамике состояния венозной системы малого таза в периоде беременности и в послеродовом периоде показали, что женщины с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани относятся к группе высокого риска прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза, что обосновывает необходимость его профилактики.

Выявленное снижение качества жизни в послеродовом периоде у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, в сочетании с клиническими проявлениями варикозного расширения вен малого таза, обосновывает необходимость проведения профилактики недостаточности вен малого таза в периоде беременности.

Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности позволяет добиться снижения степени прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

Внедрение в практику

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы гинекологических клиник, женских консультаций и родильных домов г. Кемерово и Кемеровской области. Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса, программу семинарских и практических занятий для обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей акушеров-гинекологов на кафедрах акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «КемГМА».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

• На Всероссийском съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа (Кемерово, 28-30 октября 2009 года);

• На четырнадцатой Всероссийской научно-практической конференции «Решенные вопросы и установленные факты в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 22-23 апреля 2010 года);

• На межрегиональной конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 32-24 ноября 2010 года);

• На заседаниях научно-плановой комиссии кафедры акушерства и гинекологии №1 КемГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 в периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций основных результатов, отражающих содержание кандидатских и докторских диссертаций.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани беременность чаще сопровождается акушерскими и перинатальными осложнениями.

2. Варикозное расширение вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани характеризуется более неблагоприятным течением, заключающимся в увеличении в послеродовом периоде диаметра маточных, яичниковых, внутренних подвздошных вен и снижении в них скорости кровотока, увеличении частоты и интенсивности хронических тазовых болей, снижении качества жизни.

3. Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности позволяет профилактировать прогредиентное течение варикозного расширения вен малого таза у женщин с недифференцированными формами соединительной ткани.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 152 отечественных и 58 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 13 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Шибельгут, Нонна Марковна

ВЫВОДЫ

1. Основными клиническими проявлениями недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных являются: пролапс митрального клапана 25,7%; сколиоз 34,2%; варикозное расширение вен нижних конечностей 29,4%; варикозное расширение вен вульвы 6,8%; варикозное расширение вен малого таза 31,5%; нарушение рефракции 20,5%; гипермобильность суставов 28,4%; косметические дефекты (низкий лоб у 22,1%, диастема у 16,8%, гиперрастяжимая кожа у 25,2%).

2. У женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани беременность чаще осложняется угрозой преждевременных родов; фетоплацентарной недостаточностью; асфиксией новорожденного.

3. У женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани беременность повышает риск прогредиентного течения варшсозного расширения вен малого таза, проявляющегося в увеличении через 6 месяцев после родов частоты симптомов венозного застоя при влагалищном исследовании; большей дилатацией маточных, внутренних подвздошных, яичниковых и аркуатных вен; увеличением частоты и интенсивности синдрома хронических тазовых болей; снижением всех компонентов качества жизни.

4. Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани эффективно профилактирует прогредиентное течение варикозного расширения вен малого таза: уменьшает дилатацию и увеличивает венозный отток в системе маточных, яичниковых и внутренних подвздошных вен в позднем послеродовом периоде и через 6 месяцев после родов; улучшает все компоненты качества жизни через 6 месяцев после родов.

РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ

1. Беременным с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани в третьем триместре показано ультразвуковое и допплерометрическое исследование венозной системы малого таза для своевременного определения варикозного расширения вен малого таза и проведения профилактики его прогредиентного течения во время беременности.

2. Учитывая особенности фенотипических проявлений у беременных с недифференцированными формами дисплазии, выявление варикозного расширения вен малого таза служит показанием для расширения объема обследования: эхокардиографии для исключения пролапса митрального клапана; осмотра травматолога для исключения сколиоза; консультации сосудистого хирурга для исключения варикозного расширения вен нижних конечностей.

3. При диагностике у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани варикозного расширения вен малого таза, рекомендуется профилактика его прогредиентного течения однократным 15-дневным курсом диосмина 600 мг в третьем триместре беременности.

4. В качестве оценочного критерия тяжести течения и эффективности профилактики прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза, помимо оценки частоты хронических тазовых болей, диаметра и скорости кровотока в основных венозных коллекторах малого таза, рекомендуется использовать визуальную (VAS) и\или аналоговую (NRS) шкалу оценки интенсивности боли; неспецифический опросник «SF-36 Health Status Survey».

5. Критериями эффективности профилактики прогредиентного течения варикозного расширения вен малого таза у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани является снижение в послеродовом периоде частоты хронических тазовых болей; уменьшение диаметра и увеличение венозного оттока из маточных, яичниковых, внутренних подвздошных вен; снижение бальной оценки интенсивности боли по VAS и\или NRS; улучшение компонентов физического и психического здоровья при использовании неспецифического опросника «SF-36 Health Status Survey».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дисплазия соединительной ткани является распространенным заболеванием. По данным разных авторов клинические проявления заболевания встречаются у 26% в общей популяции [67, 93, 94, 150, 151, 155, 177]. Такой разброс в частоте имеет свое объяснение. Современная классификация выделяет две основных формы ДСТ: дифференцированные и недифференцированные [91, 93, 94, 186]. Дифференцированные формы ДСТ представлены синдромами Марфана, Элерса-Данло, несовершенного остеогенеза, вялой кожи и еще более 100 синдромов в описании наследственных болезней человека Мак Кыосика [22, 23, 178, 182]. Диагностика этой группы заболеваний обычно не вызывает труда, так как они связаны с поражением конкретного типа коллагена, имеют яркие клинические проявления и хорошо изученные генетические маркеры. Противоположностью им являются недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани (НФДСТ). Отличием НФДСТ является множественность и полисистемность их проявлений, и поражение разных локусов генов, кодирующих синтез коллагена, что затрудняет их генетическую классификацию и диагностику [8, 24, 46, 56, 62, 63]. Клинически недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани проявляются гетерогенными симптомами и синдромами: локомоторными поражениями (гипермобилыгость суставов, сколиоз, деформации грудной клетки и пр.), висцеральной патологией (миопия, нефроптоз, спланхоптоз, пролапс митрального клапана, варикозная болезнь вен и пр.) и множеством других (иммунодефицит, вегетососудистая дистония и пр.) [128, 151].

Пристальный интерес к НФДСТ обусловлен несколькими причинами. Во-первых, заболевание имеет фенотипические проявления врожденной патологии соединительной ткани, которые слабо выражены и описываются как стигмы дизэмбриогененза. По своей сути это предикторы функциональной и органической патологии, что делает возможным прогнозирование развития заболеваний у конкретного человека [35, 127, 165, 179, 184]. Во-вторых, полисистемность клинических проявлений НФДСТ делает ее междисциплинарной проблемой [8, 24, 46, 56, 62, 63].

Для акушера-гинеколога женщина с НФДСТ является частым пациентом, так как заболевание проявляется высокой частотой дисменореи, аномалий развития внутренних и наружных гениталий, варикозным расширением вен малого таза, генитальным инфантилизмом, пролапсом гениталий, анатомически узким тазом, симфизопатией [35, 72, 87, 88, 101, 127, 140, 158, 190, 209]. Следует отметить, что современная литература не дает полного ответа на вопрос влияния НФДСТ на течение беременности и исходы родов. Между тем, логично предположить взаимосвязь: системная слабость соединительной ткани, являющаяся врожденным заболеванием и проявляющаяся органической и функциональной висцеральной патологией, может влиять на течение беременности; в свою очередь, беременность, как «пробный камень здоровья», может потенцировать развитие висцеральной патологии у женщин с НФДСТ. Поэтому исследование течения беременности и исход родов у женщин с НФДСТ представляется чрезвычайно актуальным.

У всех беременных с НФДСТ отмечалось легкая степень дисплазии соединительной ткани, что соответствует данным литературы [85, 88, 93, 109, 167, 199]. Беременные с НФДСТ имели антропологические маркеры диспластического поражения соединительной ткани: более высокий средний рост в сочетании с низким средним весом; преобладание женщин с низким росто-весовым индексом Варги. Следует отметить, что эта конституциональная особенность прослеживалась и в течение беременности, так как средняя прибавка массы в доношенном сроке беременности у женщин с НФДСТ и женщин группы сравнения достоверно не различались. Все исследуемые беременные с НФДСТ имели более пяти стигм дизэмбриогенеза, которые по современным представлениям являются предикторами заболеваний органов и систем [85, 88, 93, 109, 167, 199]. Фенотипические проявления врожденной недостаточности соединительной ткани у беременных с НФДСТ отличались выраженной гетерогенностью и полисистемностью. Тем не менее, у беременных с НФДСТ установлено преобладание костно-мышечных, косметических и висцеральных фенотипических проявлений ДСТ. Среди костно-мышечных фенотипических проявлений у беременных с НФДСТ выявлена высокая частота торакодиафрагмалыюго синдрома (сколиоз у 34,2%) и синдрома гипермобильности суставов (28,4%). Из косметических проявлений НФДСТ преобладали низкий лоб (22,1%), диастема (16,8%), гиперрастяжимая кожа (25,2%). Висцеральные проявления у беременных с НФДСТ были представлены преобладанием следующих синдромов: клапанного (пролапс митрального клапана у 25,7%); сосудистого (варикозное расширение вен нижних конечностей у 29,4%; варикозное расширение вен вульвы и влагалища у 6,8%); патологии органа зрения (нарушение рефракции у 27,3%).

Изучение анамнеза показало, что беременные с НФДСТ чаще страдали соматическими и гинекологическими заболеваниями, многие из которых являлись висцеральным проявлением недостаточности соединительной ткани [35, 127, 165, 179, 184]. Среди соматической патологии у беременных с НФДСТ преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы: анемия различной степени (17,3% в основной и 8% в группе сравнения, р=0,029); пролапс митрального клапана (25,7% и 1% соответственно, р=0,000); тромбоцитопатия различного генеза (5,7% и 0% соответственно). Четверть беременных с НФДСТ страдали варикозной болезнью вен нижних конечностей (25,2% и 2% соответствешго, р=0,000), причем у них чаще отмечалась отягощегшая наследственность по этому заболеванию (21,5% и 2% соответственно, р=0,000).

Патология других органов и систем у беременных с НФДСТ преобладала реже, так как достоверное различие выявлено лишь в частоте гастродуоденита (16,8% в основной группе и 2% в группе сравнения, р=0,000), общего инфантилизма (9,4% и 1% соответственно, р=0,005) и миопии легкой степени (20,5% и 10% соответственно, р=0,05).

Исследования последних лет и проведенное исследование показало высокую частоту гинекологической патологии у женщин с НФДСТ [35, 72, 87, 88, 101, 127, 140, 158, 190, 209]. У половины беременных с НФДСТ в анамнезе отмечались клинические проявления нарушения менструального цикла и дисменореи: нерегулярный менструальный цикл (54,2% в основной группе и 21% в группе сравнения, р=0,000), обильные (34,7% и 21% соответственно, р=0,015) и болезненные менструации (65,2% и 32% соответственно, р=0,000). Данные анамнеза свидетельствуют о высокой частоте воспалительных процессов внутренних гениталий у беременных с НФДСТ (43,6% в основной группе и 15% в группе сравнения, р=0,000).

Проведенное исследование показало, что беременность у женщин с НФДСТ чаще имела осложненное течение. В первом триместре беременности у женщин с НФДСТ чаще диагностировался угрожающий выкидыш, требовавший стационарного или амбулаторного лечения (55,7% в основной группе и 28% в группе сравнения, р=0,000). Причем около половины женщин (41,2%) с НФДСТ были госпитализированы по поводу угрозы прерывания беременности более двух раз (8% в группе сравнения, р=0,000). Второй триместр беременности у женщин с НФДСТ чаще осложнялся угрожающим выкидышем, требовавшем стационарного или амбулаторного лечения (33,3% в основной группе и 21% в группе сравнения, р=0,03) а при ультразвуковом исследовании чаще выявлялись признаки гипоксии плода (23,6% в основной группе и 12% в группе сравнения, р=0,017). В третьем триместре беременности у женщин с НФДСТ чаще выявлялась угроза преждевременных родов (18,9% в основной группе и 4% в группе сравнения, р=0,000), а при ультразвуковом исследовании чаще диагностировалось маловодие (7,8% в основной группе и 1% в группе сравнения, р=0,014) и синдром задержки развития плода (5,7% и 1% соответственно, р=0,05).

При обследовании женщин обеих групп в доношенном сроке беременности, у пациенток с НФДСТ чаще выявлялась сосудистая патология: нейроциркулягорная дистония (у 36,8% в основной и у 14% в группе сравнения, р=0,000); пролапс митрального клапана 1-2 степени (25,7% и 1% соответственно, р=0,000); варикозная болезнь вен нижних конечностей (29,4% и 4% соответственно, р=0,000); варикозное расширение вен вульвы и влагалища (6,8% и 0% соответственно). Так же у беременных с НФДСТ в доношенном сроке чаше диагностировались факторы, отягощающие исход родов: анатомически узкий таз (28,9% и 11% соответственно, р=0,000) и симфизопатия (8,9% и 2% соответственно, р=0,05).

Полученные результаты согласуются с данными литературы, показывающие, что венозный застой в малом тазу и системная слабость соединительной ткани может быть ассоциировано у беременных с риском формирования плацентарной недостаточности [80]. При ультразвуковом исследовании у женщин с НФДСТ в доношенном сроке беременности чаще выявлялись признаки субкомпенсированной гипоксии плода. У трети беременных с НФДСТ выявлено СЗРП (38,9% в основной группе и 6% в группе сравнения, р=0,000); у 8,4% маловодие (2% соответственно, р=0,031). Клинические проявления ПН нашли свое отражение в данных ультразвуковой фетометрии у беременных с НФДСТ: бипариетальный размер головки составил 92,1±7, 1мм (в группе сравнения 98,2±4,3мм, р=0,000); длина бедренной кости 71,2±8,4мм (75, 5±3,6мм в группе сравнения, р=0,000); длина окружности живота 313,3±17,6мм (в группе сравнения 318,4±19,8мм, р=0,026).

Большинство исследуемых женщин были родоразрешены в доношенном сроке беременности (89,5% в основной группе и 93% в группе сравнения) через естественные родовые пути (58,5% и 71% соответственно). В структуре показаний к оперативным родам у беременных обеих групп преобладали: аномалии родовой деятельности (15,7% в основной группе и 18% в группе сравнения, р=0,63); рубец на матке (6,8% и 7% соответственно, р=0,53); анатомический и клинический узкий таз (4,7% и 2% соответственно, р=0,24); тазовое предлежание плода (5,2% и 7% соответственно, р=0,79); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (5,2% и 6% соответственно, р=0,79); варикозное расширение вен вульвы (2,2% и 0% соответственно); переношенная беременность и отсутствие биологической готовности (1,1% и 1% соответственно, р=0,966)

Ближайший исход родов для плода у беременных с НФДСТ оказался хуже, чем у здоровых женщин. В частности, средняя масса новорожденных у женщин с НФДСТ была ниже (3198±420,7 грамм и 3548,4±619,9 грамм соответственно, р=0,000). Также отмечалось увеличение частоты тяжелой и умеренной асфиксии у новорожденных на первой (29,9% в основной группе и 14% в группе сравнения, р=0,002) и на пятой (9,4% и 2% соответственно, р=0,017) минуте по шкале Апгар.

Полученные результаты подтвердили исследования, которыми установлена роль ДСТ в патогенезе варикозной болезни [85, 88, 129, 136, 137, 138]. Поэтому некоторые флебологи относят женщин с НФДСТ к группе высокого риска по развитию этого заболевания [85, 88, 129, 136]. Особенно повышается риск развития варикозной болезни при беременности, во время которой происходит гормональная перестройка венозной системы и повышение ее функциональной нагрузки. Так, например, по данным Р.С. Колесниковой [69], две трети женщин отметили появление варшсозного расширения вен нижних конечностей во время беременности, либо в послеродовом периоде. В подтверждении этого проведенное исследование выявило рост частоты варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных с НФДСТ. Логично предположить, что подобный процесс может затрагивать не только вены нижних конечностей, но и вены малого таза. Подтверждением этой гипотезы была высокая частота неспецифических и специфических клинических симптомов ВРВМТ, выявленная у женщин с НФДСТ в периоде беременности и прослеживающаяся в послеродовом периоде.

В доношенном сроке беременности у пациенток с НФДСТ при влагалищном исследовании преобладали клинические симптомы венозного застоя в малом тазу: у 19,4% диагностирована болезненность при пальпации стенок малого таза (0% в группе сравнения), у 16,8% пальпировались тазовые плеторы (1% в группе сравнения, р=0,000).

Результаты ультразвукового исследования коррелировали с данными клинического исследования. При ультразвуковом исследовании основных венозных коллекторов малого таза у беременных обеих групп был выявлен венозный застой, однако у пациенток с НФДСТ он был более выражен и проявлялся достоверным симметричным увеличением диаметра маточных (1,21±0,34см справа и 1,29±0,32см слева в основной группе; 0,45+0,15см справа и 0,46±0,39см слева в группе сравнения, р=0,000) и внутренних подвздошных вен (1,57±0,39см справа и 1,64±0,39см слева в основной группе; 0,86±0,22см справа и 0,84±0,31 см слева в группе сравнения, р=0,000).

Большинство исследователей считают, что в послеродовом периоде происходит инволюция органов малого таза, затрагивающая в том числе венозную систему малого таза [3, 29, 52, 69, 74, 81]. Поэтому к шести месяцам послеродового периода диаметр основных венозных коллекторов малого таза возвращается к исходному состоянию. Однако проведенное исследование показало, что, несмотря на послеродовые инволютивные процессы у женщин с НФДСТ сохраняется преобладание венозного застоя в малом тазу, проявляющееся клинически и при ультразвуковом исследовании.

При влагалищном исследовании через 6 месяцев после родов у трети женщин с НФДСТ сохранялись неспецифические симптомы венозного застоя в малом тазу: у 32,6% отмечалась болезненность при пальпации внутренних поверхностей малого таза (9% в группе сравнения, р=0,000); у 30,5% пальпировались тазовые плеторы (6% в группе сравнения, р=0,000).

Ультразвуковое исследование венозной системы малого таза выявило, что у женщин с НФДСТ через 6 месяцев после родов сохранялся венозный застой в малом тазу, что сопровождалось статистически значимым увеличением диаметра всех основных венозных магистралей: маточных вен (1,07±0,31см справа и 1,1±0,36см слева в основной группе; 0,35±0,13см справа и 0,36±0,13см слева в группе сравнения, р<0,001); внутренних подвздошных вен (1,46±0,3см справа и 1,5±0,32см слева в основной группе; 0,81±0,18см справа и 0,82+0,17см слева в группе сравнения, р<0,001); яичниковых вен (0,56+0,29см справа и 0,65+0,53см слева в основной группе; 0,27±0,11см справа и 0,3+0,14см слева в группе сравнения р<0,001); аркуатных вен (0,45+0,21см у женщин основной группы и 0,17±0,11см у группы сравнения, р<0,001);

Современная литература не дает полного ответа на вопрос о клинике ВРВМТ. Большинство исследователей считают, что ведущим клиническим симптомом ВРВМТ у женщин является синдром хронических тазовых болей [6, 14, 20, 65, 70, 95, 107]. С другой стороны, ВРВМТ может протекать бессимптомно, являясь случайной находкой при ультразвуковом исследовании или лапароскопии [37, 180, 189, 198]. Следствием этого является отсутствие единого стандарта, оговаривающего сроки и продолжительность лечения ВРВМТ. Поэтому изучение клинических проявлений ВРВМТ у женщин с НФДСТ представляет большой интерес.

Учитывая наличие доношенной беременности каких либо жалоб, характерных для ВРВМТ у женщин обеих групп выделить не удалось. Однако через 6 месяцев после у трети пациенток с НФДСТ (24,7% в основной группе и 10% в группе сравнения, р=0,002) развился синдром хронических тазовых болей. Боли в обеих группах были разнообразными по интенсивности и иррадиации. Так 7,3% пациенток с НФДСТ охарактеризовали боли как жгучие (1% в группе сравнения, р=0,019), 11,1% как ноющие (4% в группе сравнения, р=0,042), 1,1% как тянущие (4% в группе сравнения, р=0,093), 5,2% не смогли дифференцировать боли (1% в группе сравнения, р=0,07). У большинства женщин с НФДСТ боли иррадиировали в пояснично-крестцовую область: 11,1% в основной группе и 3% в группе сравнения, р=0,018.

Использование визуальной аналоговой шкалы (VAS) и цифровой рейтинговой шкалы (NRS) показало, что женщины с НФДСТ субъективно более высоко оценивали интенсивность боли - 5,2±1,8 баллов (2,4±0,8 баллов в группе сравнения, р=0,000).

Сегодня в оценке необходимости и эффективности лечения все больше внимания уделяется не боли, как таковой, сколько аффективному аспекту ощущения боли на фоне генетических, половых различий, прошлого опыта, уровня тревоги и ожидания [2, 7, 164]. По современным представлениям боль -это ощущение угрозы или повреждения биологической целостности [181]. С другой стороны, существует такое понятие, как страдание, которое определяется как ощущение серьезной угрозы или повреждения «я-концепции» (себя), возникающее, когда развивается противоречие (диссоциация) между тем, что кто-то ожидает от себя, и тем, что он (реально) делает или кем является. Понятия «страдание» и «боль» часто смешивают (используют как синонимы), однако они представляют собой два совершенно различных феномена. Страдание - более широкое состояние (понятие), включающее в себя много различных аспектов и имеющее много различных причин, одной из которых и является боль. Не всякая боль вызывает страдание и не всякое страдание выражается в виде боли или сосуществует вместе с болью, происходит от боли. Поэтому «Международное общество по изучению тазовых болей» (The International Pelvic Pain Society) рекомендует оценивать не частоту болевого синдрома, а использовать более интегративный критерий -качество жизни [208]. По мнению ведущих специалистов по изучению боли, критерии качества жизни незаменимы в сравнении различных подходов к лечению, особенно в случае если лечение является эффективным, но токсичным; или в случае если лечение длительное, возможность осложнений низка, и пациенты не ощущают симптомов заболевания [112, 181, 185, 187, 192]. Поэтому оценка влияния ВРВМТ на качество жизни женщин с НФДСТ позволит пересмотреть наши взгляды, касающиеся профилактики и лечения заболевания.

Анкетирование женщин обеих групп через 6 месяцев после родов показало, что у пациенток с НФДСТ были снижены оба компонента качества жизни', физическое (47,21±7,8 и 51,5±5,4 соответственно, р=0,000) и психическое (33,89±13,2 и 61,36±8,4 соответственно, р=0,000) здоровье.

В структуре физического здоровья у женщин с НФДСТ преобладало снижение всех его компонентов. Физическое функционирование, отражающее степень в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.), у женщин с НФДСТ было достоверно ниже (71,75±20,9у\е в основной группе и 88,8±13Ду\е в группе сравнения, р=0,000). Это свидетельствует о том, что их физическая активность была более ограничена состоянием здоровья. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, отражающее влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей), у женщин с НФДСТ было достоверно ниже (57,6±33,8у\е и 89,8±24,6у\е соответственно, р=0,000). Это свидетельствует о значительном ограничении физическим состоянием их повседневной деятельности. Интенсивность боли, показывающая ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, у женщин с НФДСТ была ниже (57,3±20,8у\е и 83,9±17,5у\е соответственно, р=0,000). Низкие показатели свидетельствуют о том, что боль существенно ограничивает их активность. Общее состояние здоровья, показывающее оценку больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, у женщин с НФДСТ было ниже (57,1±15,3у\е и 66,8±17,2у\е соответственно, р=0,000), что свидетельствует о низкой самооценке состояния здоровья.

В структуре психического здоровья у женщин с НФДСТ преобладало снижение всех его компонентов. Жизненная активность, под которой подразумевают ощущение себя полным сил и энергии, или напротив, обессиленным у женщин с НФДСТ была ниже (52,8±19,3у\е и 61,8±19,2у\е соответственно, р=0,003). Низкие показатели свидетельствуют о снижении их жизненной активности и утомлении. Социальное функционирование, которое определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение), у женщин с НФДСТ было ниже (49,6±12,5у\е и 82,1±14,9у\е соответственно, р=0,000). Низкий показатель свидетельствует о значительном снижении социальных контактов, снижении уровня общения, обусловленных ухудшением физического и эмоционального состояния. Ролевое функционирование предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). У женщин с НФДСТ этот показатель был ниже (13,5±27,6у\е и 69,8±24,бу\е соответственно, р=0,000), что свидетельствует об ограничении ими выполняемой повседневной работы вследствие ухудшения эмоционального состояния. Психическое здоровье, характеризующее настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций, у женщин с НФДСТ было снижено (54,6±17,8у\е и 65,2±14,7у\е соответственно, р=0,000). Низкий показатель свидетельствует о высокой частоте депрессивных, тревожных переживаниях и о низком психическом благополучии женщин с НФДСТ.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что у женщин с НФДСТ во время беременности повышается риск развития и прогредиентиого течения ВРВМТ. Следствием этого у женщин с ВРВМТ во время беременности появляются симптомы хронического венозного застоя в малом тазу, определяемые при влагалищном исследовании и УЗИ. В послеродовом периоде, несмотря на инволютивные процессы, симптомы венозного застоя у женщин с НФДСТ прогрессируют. Несмотря на то, что у большинства женщин с НФДСТ хронический венозный застой протекает бессимптомно, исследование показало у них значительное снижение всех компонентов физического и психического здоровья.

Полученные данные поставили перед нами задачу проведения профилактики прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ в периоде беременности. К сожалению, большинство исследований касаются вопросов лечения варикозной болезни. Тем не менее, анализ результатов лечения позволил установить, что наиболее многообещающим методом терапии варикозной болезни, который можно использовать как средство вторичной профилактики прогредиентного течения ВРВМТ, является фармакотерапия [6, 16, 25, 33, 40, 42, 47, 69, 75, 89, 90, 92]. Несмотря на то, что беременность привносит большое ограничение в выборе средства фармакотерапии, в арсенале акушера гинеколога имеется препарат, сочетающий в себе высокую эффективность в лечении варикозной болезни и безопасность для матери и плода при приеме в третьем триместре. Это диосмин - естественный флавоноид, добываемый из виноградных косточек. Перспективность диосмина в лечении варикозной болезни, и в частности ВРВМТ у женщин, показана в нескольких исследованиях случай\контроль [6, 16, 25, 33, 40, 42, 47, 69, 75, 89, 90, 92, 134, 147]. Тем не менее, эффективность препарата в профилактике прогредиентного течения ВРВМТ у беременных остается не ясной, и связано это, по мнению авторов последнего Кокрейновского обзора (2004), посвященного оценке эффективности флеботоников в лечении варикозной болезни, прежде всего с отсутствием исследований с уровнем доказательств В и выше [189].

С этой целью была проведено рандомизированное, плацебо контролируемое, простое слепое исследование эффективности 15-дневного курсового приема диосмина 600 мг в профилактике прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ. Диосмин был выбран в дозировке 600 мг, так как она включает в себя разовую суточную дозу препарата, поэтому наиболее удобна для приема. В качестве плацебо контроля применялись таблетки фруктозы, внешне похожие на диосмин 600 мг. Оценка эффективности профилактики проводилась на 3 сутки послеродового периода и через 6 месяцев после родов.

У беременных с НФДСТ обеих подгрупп до начала исследования отсутствовало достоверное различие в частоте клинических проявлений ВРВМТ. Степень венозного застоя, определяемая до исследования при помощи ультразвукового и допплерографического картирования, у беременных обеих подгрупп достоверно не различалась. Так же между ними отсутствовало различие в оценках качества жизни.

Исследование показало, что курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности не оказывает существенного влияния на исход родов для плода. Средний вес и средняя длина у детей, рожденных от родильниц обеих подгрупп, достоверно не различались. Так же не выявлено достоверного различия у новорожденных от родильниц обеих подгрупп в частоте тяжелой и умеренной асфиксии на первой и пятой минуте.

Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности оказал положительное влияние на состояние венозной системы малого таза, уменьшая степень венозного застоя у родильниц в позднем послеродовом периоде. При ультразвуковом исследовании у родильниц подгруппы А на третьи сутки послеродового периода диаметр основных венозных коллекторов малого таза: правых маточных вен (0,5±0,08 см в подгруппе А и 0,62±0,15 см в подгруппе В, р=0,000), левых внутренних подвздошных вен (1,03±0,14см и 1,22±0,25см соответственно, р=0,000), обеих яичниковых вен (справа 0,29±0,05см и 0,44±0,26см соответственно, р=0,002; слева 0,29±0,07см и 0,42±0,22см соответственно, р=0,002) был достоверно ниже. Допплерографическое исследование показало, что у женщин подгруппы А на третьи сутки послеродового периода пиковая систолическая скорость кровотока была достоверно выше в русле маточных (справа 9,1±2,2см\сек и 6,9±2,3см\сек соответственно, р=Ю,000; слева 9,5±3,1см\сек и 6,3±2,3см\сек соответственно, р=0,000) и яичниковых вен (справа 5,9±3,2см\сек и

3,1±0,8см\сек соответственно, р=0,000; слева 6,1±2,9см\сек и 3,3±1,2см\сек соответственно, р=0,000).

Оценка качества жизни женщин с НФДСТ в позднем послеродовом периоде подтверждает мнение о малой информативности лабораторных и инструментальных методов исследования в оценке эффективности лечения [112, 192]. В некоторых источниках мнимый положительный эффект лабораторных и инструментальных тестов на фоне лечения описан, как «суррогат эффект» [185, 192]. Результаты инструментального исследования венозной системы на третьи стуки послеродового периода показали положительный эффект от курсового приема диосмина 600 мг. Логично ожидать, что подобный эффект будет прослеживаться и в оценке качества жизни. Однако проведенное на третьи сутки послеродового периода исследование качества жизни не выявило достоверного различия в компонентах физического и психического здоровья у женщин принимавших диосмин и плацебо.

Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности уменьшал степень венозного застоя в малом тазу у женщин через 6 месяцев после родов. При ультразвуковом исследовании у пациентов подгруппы А диаметр основных венозных коллекторов был меньше, чем у женщин подгруппы плацебо: маточных вен (справа 0,44±0,09см в подгруппе А и 0,68±0,17см в подгруппе В, р=0,000; слева 0,46±0,13см и 0,73±0,2см соответственно, р=0,000), внутренних подвздошных вен (справа 0,86±0,09см и 1,19±0,21см соответственно, р=0,000; слева 0,9±0,08см и 1,2±0,27см соответственно, р=0,000), яичниковых вен (справа 0,16±0,06см и 0,25±0,11см соответственно, р=0,000; слева 0,16±0,07см и 0,28±0,14см соответственно, р=0,000). У пациенток подгруппы А через 6 месяцев после родов при допплерографическом исследовании пиковая систолическая скорость в русле маточных (справа 9,5±2см\сек и 5,2±2,6см\сек соответственно, р=0,000; слева 9,2±2,2см\сек и 4,9±2,5см\сек соответственно, р=0,000), внутренних подвздошных (справа 10,1±1,8\сек и 8,3±0,7см\сек соответственно, р=0,000; слева 9,5±2,7см\сек и 8,4±0,7см\сек соответственно, р=0,035) и яичниковых вен (справа 6,0±2,8см\сек и 3,2±0,3см\сек соответственно, р=0,035; слева 6,4±2,9см\сек и 2,1±0,6см\сек соответственно, р=0,000) была достоверно выше.

Курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности оказал положительное влияние на качество жизни женщин, выявленное через 6 месяцев после родов.

Через 6 месяцев после родов физическое здоровье у женщин подгруппы А было достоверно выше (58,5±3,7у\е в подгруппе А и 38,2±6у\е в подгруппе В, р=0,000). Та же тенденция прослеживалась во всех его компонентах. Физическое функционирование, отражающее степень в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.), у женщин подгруппы А было достоверно выше (91,1±8,8у\е в подгруппе А и 64,1±13,8у\е в подгруппе В, р=0,000). Это свидетельствует о том, что их физическая активность была менее ограничена состоянием здоровья, чем у женщин принимавших плацебо. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, отражающее влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей), у женщин подгруппы А было достоверно выше (85,8±24,2у\е и 62,5±43,2у\е соответственно, р=0,013). Это свидетельствует о меньшем ограничении физическим состоянием их повседневной деятельности, чем у женщин принимавших плацебо. Интенсивность боли, показывающая ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, у женщин подгруппы А была выше (89,6±14,7у\е и 75,2±17,5у\е соответственно, р=0,001). Более высокие показатели свидетельствуют о том, что боль меньше ограничивает их активность, чем у женщин принимавших плацебо. Общее состояние здоровья, показывающее оценку больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, у женщин подгруппы А было достоверно выше (78,4±17,8у\е и 68±15,5у\е соответственно, р=0,019), что свидетельствует о более высокой самооценке состояния здоровья, чем у женщин принимавших плацебо.

Через 6 месяцев после родов психическое здоровье у женщин подгруппы А было достоверно выше (72,4±4,3у\е в подгруппе А и 66,2±7,8у\е в подгруппе В, р=0,000). Та же тенденция прослеживалась в некоторых его компонентах. Жизненная активность, под которой подразумевают ощущение себя полным сил и энергии, или напротив, обессиленным у женщин подгруппы А была выше (72,4±4,3у\е в подгруппе А и 66,2±7,8у\е в подгруппе В, р=0,000). Низкие показатели свидетельствуют об их более высокой жизненной активности, чем у женщин принимавших плацебо. Социальное функционирование, которое определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение), у женщин подгруппы А было выше (88,7±10,5у\е и 64,1±16у\е соответственно, р=0,000). Более высокий показатель свидетельствует о повышении социальных контактов, уровне общения, обусловленных более высоким физическим и эмоциональным состоянием, чем у женщин принимавших плацебо. Ролевое функционирование предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). У женщин подгруппы А этот показатель был выше (91,1±17,3у\е и 71,1±34,7у\е соответствешю, р=0,000), что свидетельствует об меньшем ограничении ими выполняемой повседневной работы вследствие ухудшения эмоционального состояния, по сравнению с женщинами принимавшими плацебо. Психическое здоровье, характеризующее настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций, у женщин подгруппы А было повышено (77,3±7,1у\е и 71,3±12,8у\е соответственно, р=0,028). Более высокий показатель свидетельствует о меньшей частоте депрессивных, тревожных переживаниях и о более высоком психическом благополучии женщин, принимавших диосмин.

Таким образом, курсовой прием диосмина 600 мг в третьем триместре беременности эффективно уменьшает в послеродовом периоде в степень венозного застоя в малом тазу, улучшает качество жизни и снижает частоту прогредиентного течения ВРВМТ у женщин с НФДСТ

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шибельгут, Нонна Марковна, 2011 год

1. Адамян, Л.В. Пороки развития матки и влагалища у девочек с синдромом Мак-Кьюсика—Кауфмана / Л. В. Адамян Е. А. Богданова Т. М. Глыбина Н. М. Баран // Проблемы репродукции. 2008. - №1. - С. 10-13.

2. Айламазян, Э.К. Влияние оперативного лечения на качество жизни гинекологических больных / Э.К. Айламазян, И.Ю. Васильева // Журнал акушерства и женских болезней. 2003. - Т.4. -В.З. - С. 4-9.

3. Актуальные вопросы послеродового периода / С.К. Конева, Е.А. Чернуха, H.A. Короткова и др. // Акушерство и гинекология. 2002. - №1. - С. 6-8.

4. Аккер, Л.В. Сравнительные возможности УЗИ и МРТ в диагностике гинекологической патологии сопровождающейся хроническими тазовыми болями / Л.В. Аккер, С.А. Ясенкова // Мать и дитя: Материалы VII Российского форума 11-14 октября 2005 г. М., 2005. - 317 с.

5. Алехин, Д.И. Уровень прогестерона у беременных как фактор развития варикозной болезни / Д. И. АлЁхин Л. А. Николенко Е. В. Персева Ж. А. Голощапова // Проблемы репродукции. — 2008. №6. — С. 7-11.

6. Артымук, Н.В. Варикозное расширение вен органов малого таза у женщин / Н.В. Артымук // Российский вестник акушера гинеколога. 2007. - №6. — С. 20-21.

7. Аузан, П.А. Психологические особенности и восприятие боли у больных с хроническим сальпингоофоритом / П.А. Аузан, В.П. Зайцев, Т.А. Айвазян // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2004. - №4. - С. 43-44.

8. Беляева, E.JI. Особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у лиц молодого возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца / E.JI. Беляева, Э.В. Земцовский // Гастроэнторология Санкт-Петербурга. —2005. 1 с.

9. Беленький, А.Г. Синдром гипермобильности суставов: номенклатура, клинические проявления и лечение / А.Г. Беленький// Consilium Medicum. — 2001. — Т. 3. № 9. — С. 421-424.

10. Беленький, А.Г. Генерализованная гипермобильность суставов и другие соединительно-тканные синдромы / А.Г. Беленький // Научно-практическая ревматология. 2001. - №4. - С. 40-48.

11. Ближайшие и отдаленные результаты флебосклерозирования и хирургического лечения варикозного расширения вен вульвы и промежности / Ю. Т. Цуканов, В. В. Василевич, А. Ю. Цуканов, И. Ф. Корниенко и др // Флебология. 2009. - №1. - С. 14-15.

12. Богачев, В.Ю. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: современные принципы лечения / В.Ю. Богачев // Consilium medicum. 2003. - Т.5. - №.5. - 115 с.

13. Богачев, В.Ю. Варикозная болезнь вен малого таза / В.Ю. Богачев // Consilium medicum. 2006. - №1 (1). - С.20-23.

14. Богачев, В.Ю. Анатомо-функциональный очерк. / В.Ю. Богачев // Флебология под редакцией B.C. Савельева. М.: Медицина, 2001. - С. 4955.

15. Богачев, В.Ю. Патогенез и клинические проявления хронической венозной недостаточности нижних конечностей / В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин // Флебология под редакцией B.C. Савельева. М.: Медицина, 2001. - С. 409428.

16. Богомолец, A.A. Введение в учение о конституциях и диатезах / A.A. Богомолец. -М.: Изд-во НаркомздраваРСФСР, 1928. 228 с.

17. Боровиков, В. Statistica искусство анализа данных на компьютере / В. Боровиков. - СПб.: Издательский дом Питер. - 2001. - 489 с.

18. Банков, В.Н. Строение вен / В.Н. Банков. М.: Медицина, 1974. - С. 90-95.

19. Варикозная болезнь и рецидивирующий флебит малого таза у женщин / Н.В. Рымашевский, В.В. Маркина, А.Е. Волков и др. Ростов на Дону: РГМУ, 2000. - С. 34-49.

20. Введенский, А.Н. Электронно-микроскопическое исследование клапанов вен нижних конечностей при варикозной болезни / А.Н. Веденский, К.К. Зайцева, Ю.М. Стойко // Арх. патол. 1990. - № 4. - 21 с.

21. Викторова, И.А. Методология и экономическая эффективность курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в практике семейного врача / И.А. Викторова, Г.И. Нечаева // Дисплазия соединительной ткани. Омск: ОГМА, 2002. - С. 11-24.

22. Викторова, И.А. Синдром Марфана в практике терапевта и семейного врача: диагностика, тактика ведения, лечение, беременность и роды / И.А. Викторова, Г.И. Нечаева // Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12. -№2.-111с.

23. Викторова, И.А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней внезапной смерти / Автореферат дисс. док. мед. наук / И.А. Викторова. -Омск. 2004. - 43 с.

24. Возможности эмиссионной компьютерной томографии в диагностике варикозной болезни вен малого таза / А.И, Кириенко, A.B. Каралкин, С.Г. Гаврилов, Е.П. Москаленко и др // Анналы хирургии. 2004. - №1. - С.50-53.

25. Возможности использования основных ультразвуковых диагностических технологий в раннем послеродовом периоде / Л.И. Титченко, В.А.

26. Петрухин, Т.Г. Тареева и др. // Вестник российской ассоциации акушеров -гинекологов. 2004. - Т.4. - №5. - С. 51-54.

27. Волков, А.Е. Эхосемиотика вен малого таза / А.Е. Волков // Эхография. -2000.-Т.1.-№1.-С. 55-59.

28. Володин, С.К. Интраорганная гемодинамика матки и придатков в норме и при некоторых патологических процессах / С.К. Володин // Ранняя диагностика и профилактика патологических состояний: Материалы научной конференции. Казань, 1982. - С. 21-23.

29. Володин, С.К. Исследование кровяного давления в экстраорганных сосудах матки и придатков во время операций / С.К. Володин // Тезисы докладов 6 республиканской онкологической конференции. Казань, 1982. - С. 44-48.

30. Выбор оптимальной послеоперационной дозировки микронизированной очищенной флавоноидной фракции у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей / А. А. Шульц О. Г. Шульц Д. В. Грошевой и др. // Флебология. 2009. - №2. - С.21-24.

31. Гаврилов С.Г. Варикозная болезнь вен малого таза (современное самочувствие проблемы) / С.Г. Гаврилов, О.И. Бутенко, М.А. Черкашин // Анналы хирургии. 2003. - №1. с. 7-12.

32. Гаврилов, С.Г. Варикозная болезнь вен малого таза: когда и как лечить? / С. Г. Гаврилов // Флебология. 2007. - №1. - С. 20-21.

33. Гаджиева, Т.А. Морфология микроциркуляторного русла стенок нормальных и варикозных вен / Т.А. Гаджиева // Азербайджанский медицинский журнал. 1986. -№1. - С. 10-14.

34. Гайнова, И.Г. Медикаментозная коррекция дисменореи у девушек с врожденной дисплазией соединительной ткани / И.Г. Гайнова, Е.В. Уварова, С.Б. Петрова // Мать и дитя: Материалы IV Российского форума 21-25 октября 2002 г. -М., 2002. Т.2. - С. 95-96.

35. Генетическая предрасположенность к варикозной болезни у беременных: возможное подтверждение? / В.И. Кулаков, A.B. Мурашко, JI.3. Файзуллин и др. // Проблемы беременности. 2003. - №7. - С. 31-35.

36. Герасимович, Г.И. Современные подходы к проблеме хронических тазовых болей у женщин / Г.И. Герасимович, М.Р. Сафина // Акушерство и гинекология. 1996. - №1. - С. 46-53.

37. Горст, H.A. Формула морфотипа новый инструмент оценки конституциональных свойств человека / H.A. Горст, A.M. Голубев // Южно-Российский медицинский журнал. - 2004. - №5-6. - С. 7-9.

38. Григорян, P.A. Варикозная болезнь / P.A. Григорян, В.Ю. Богачев, И. А. Золотухин // Флебология под редакцией B.C. Савельева. М.: Медицина, 2001. - С. 438-490.

39. Громова, O.A. Дисплазия соединительной ткани, клеточная биология и молекулярные механизмы воздействия магния / O.A. Громова, И.Ю. Торшин // РМЖ -Т(16).-№9.-С. 31-33.

40. Демин, В.Ф. Значение соединительнотканных дисплазий в патологии детского возраста / В.Ф. Демин, С.О. Ключников, М.А. Ключникова // Вопросы современной педиатрии. 2005. - Т.4. - №1. - С. 50-56.

41. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце. Аналитический обзор / Земцовский Э.В. СПб. - «Ольга», 2007. - 80с.

42. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения больного Г.И. Нечаева, И.А. Викторова / Омск. Типография БЛАНКОМ, 2007. - 188с.

43. Дисплазия соединительной ткани и формирование артериальной гипертензии / Г.Н. Верещагина, М.А. Висковатых Д.А., Махмудян и др // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - №4(прил.2). - С. 8687.

44. Дифференцированный подход к лечению варикозного расширения вен нижних конечностей / А.Н. Торкин, A.A. Чистяков, Д.Г. Желобин // Материалы 3 конференции ассоциации флебологов России 17-19 мая 2001 г.-Ростов на Дону, 2001. С. 131-132.

45. Дифференциальная диагностика хронических тазовых болей у женщин в свете синдрома тазового венозного полнокровия / С. Г. Гаврилов, А. И. Кириенко, Ю. Э. Доброхотова, А. В. Каралкин и др \\ Российский вестник акушера гинеколога. — 2006. №4. - С. 12-15.

46. Доманский, В.Ю. Ультразвуковая диагностика и рентгеноэндоваскулярное лечение варикозного расширения овариальных вен / В.Ю. Доманский, A.A. Соколов, Н.В. Цветкова // Ультразвуковая диагностика. №2. - 1998. - С. 18-21.

47. Евдокимов, А.Г. Болезни артерий и вен / А.Г. Евдокимов, В.Д. Тополянский. Советский спорт, 2001. — 40 с.

48. Елисеев, О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных / О.М. Елисеев М.: Медицина, 1994. - С. 3-24.

49. Захарян, A.JI. Тяжесть варикозной болезни вен нижних конечностей при различных степенях дисплазии соединительной ткани / A.JI. Захарян А.П., Е. А. Захарян // Клиническая хирургия. 2005 - №8. - С. 42-44

50. Згонник, Ю.М. Диагностика и лечение рецидивов варикоцеле / Ю.М. Згонник // Урология и нефрология. 1985. - №4. - С. 22-25.

51. Земцовский, Э.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани "Карфаген должен быть разрушен?" / Э.В. Земцовский // Кардиоваскулярная профилактика. 2008. - № 6. — С.73-76.

52. Зильбер, А.П. Интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии / А.П. Зильбер. Петрозаводск, 1982. - С. 9-10.

53. Зыкин, Б.И. Допплерография в гинекологии / Б.И. Зыкин, М.В. Медведев. -М.: РАВУЗДПГ, 2000. С. 45-71.

54. Ильина, И.Ю. Влияние дисплазии соединительной ткани на развитие пролапса гениталий / И. Ю. Ильина Ю. Э. Доброхотова М. С. Жданова // Российский вестник акушера гинеколога. — 2009. №6. — С. 14-16.

55. Иммунопатологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев, A.B. Глотов, A.B. Ягода. -Ставрополь, 2005.- 234с.

56. Исследование особенностей венозного кровотока области малого таза при лапароскопических гинекологических операциях / Е.В. Федорова, A.JI. Ищенко, А.Д. Липман и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. - №2. - С. 36-43.

57. Кадурина, Т.И. Наследственные коллагенопатии (Клиника, диагностика, лечение, диспансеризация) / Т.И. Кадурина. СПб., 2000. - 271 с.

58. Кадурина, Т.Н. Современные представления о дисплазии соединительной ткани / Т.И. Кадурина, В.Н. Горбунова // Казанский медицинский журнал.-2007.-№5.- Приложение. С.2-5.

59. Кириенко, А.И. Острый варикотромбофлебит: диагностика, основные принципы лечения и профилактики / А.И. Кириенко, И.А. Золот // Русский медицинский журнал. 1999. -Т.7. - №13. - С. 178-183.

60. Кириенко, А.И. Варикозная болезнь вен малого таза / А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, В.И. Прокубовский // Флебология под редакцией B.C. Савельева. -М.: Медицина, 2001. С. 574-580.

61. Клеменов, A.B. Первичный пролапс митрального клапана / A.B. Клемененв. Нижний Новгород, 2002. - 46 с.

62. Колб, В.Г. Клиническая биохимия / В.Г. Колб, B.C. Камышников. Минск, 1976. - С. 145-146.

63. Колесникова, P.C. Лечение заболеваний вен у женщин / P.C. Колесникова. -М.: Медицина, 1977. С. 24-31.

64. Краснопольский, В.И. Патогенетическое обоснование лечения дисменореи / В.И. Краснопольский, О.Ф. Седова, В.А. Туманова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - Т.4. - №1. - С. 72-78.

65. Кулаков, В.И. Острый тромбофлебит нижних конечностей в акушерстве / В.И. Кулаков, В.В. Черная, В.П. Балуда. М.: Медицина, 1987. - 15 с.

66. Кулаков, В.И. Неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений у родильниц / В.И. Кулаков, A.B. Мурашко // Проблемы беременности. 2003. - №7. - С. 25-31.

67. Лакин, Г.Ф. Биометрия: учебное пособие для университетов и педагогических институтов / Г.Ф. Лакин. М.: Высш. шк., 1973. - 343 с.

68. Линева, О.И. Пути коррекции психосоматической составляющей синдрома хронических тазовых болей / О.И. Линева, E.H. Муравец // Мать и дитя: Материалы VII Российского форума 11-14 октября 2005 г. — М., 2005. С. 685-686.

69. Логинов, A.C. Скрининг метод исследования гликозаминогликанурии в клинике хронических заболеваний печени / A.C. Логинов, М.Н. Приваленко, Т.В. Скобелева // Лабораторное дело. 1980. - С. 93-96.

70. Лутошкина, М.Г. Физические факторы в комплексном лечении и реабилитации пациентов с хронической венозной недостаточностью / М.Г. Лутошкина// Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2004. - №1. -С. 48-54.

71. Магометханова, Д.М. Диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных с варикозным расширением вен малого таза / Д.М. Магометханова, В.Л. Тютюнник // РМЖ. 2007. - Т15. - №17. - С. 21-22.

72. Макаров, О.В. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии / О.В. Макаров, Л.А. Озолиня. М., 1998. - 26 с.

73. Макаров, О.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений в гинекологии / О. В. Макаров, Л.А. Озолиня // Вестник российской ассоциации акушеров гинекологов. - 2005. - Т.5. - №4. - 63 с.

74. Мандельштам, А.Э. Семиотика и диагностика женских болезней / А.Э. Мандельштам. Л.: Медгиз, 1959. - С. 463-464.

75. Место эхографии в диагностике причин синдрома тазовых болей / А.Е. Волков, Н.В. Рымашевский, А.Ф. Михельсон и др. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. Т.8. - 2000. - №1. -С. 62-66.

76. Минаева, Т.А. Варикозное расширение вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани: Автореферат дис. . канд. мед. наук / Т.А. Минаева. Томск, 2005. - С. 27.

77. Мозес, В.Г. Ультразвуковые критерии варикозного расширения вен малого таза у женщин в основные возрастно-биологические периоды жизни / В.Г. Мозес // Сибирский медицинский журнал. 2005. - № 2. - С. 53-54.

78. Мозес, В.Г. Эффективность детралекса при консервативном лечении варикозного расширения вен малого таза у женщин / В.Г. Мозес // Фарматека. 2005. - №16 (111). - С. 21-23.

79. Мозес, В.Г. Варикозное расширение вен малого таза у женщин в основные возрастно-биологические периоды жизни. Клинка, диагностика, система профилактики / В.Г. Мозес, Г.А. Ушакова. М.: Эликском, 2006. - С. 24-40.

80. Мурашко, A.B. Тромбофилические отклонения у беременных, страдающих хронической венозной недостаточностью / A.B. Мурашко, A.B. Елизарова, A.C. Очан // Акушерство и гинекология. 2001. - №4. - С. 38-39.

81. Мурашко, A.B. Медикаментозная терапия хронической венозной недостаточности во время беременности / A.B. Мурашко // Акушерство и гинекология. 2002. - №6. - С. 25-28.

82. Наследственные коллагенопатии / Т.И. Кадурина. СПб. - «Невский диалект», 2000. - 271с.

83. Науменко, H.H. Профилактика и лечение варикозной болезни у родильниц / H.H. Науменко, Н.В. Рымашевский // Мать и дитя: Материалы III Российского форума 22-26 октября 2001 г. -М., 2001. С. 128-129.

84. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани / A.B. Клеменов. -М., 2005,- 136с.

85. Нечаева, Г.И. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов / Г.И. Нечаева, И.А. Викторова // — Омск: БЛАНКОМ, 2007. — С. 188.

86. Неинвазивная диагностика и лечение синдрома переполнения кровью тазовых органов / Б. С. Суковатых О. А. Родионов М. Б. Суковатых С. П. Ходыкин и др // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2008. - №6. — С. 16-18.

87. Особенности течения беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / А. В. Клеменов, О. П. Алексеева, О. Н. Ткачева, А. А. Востокова и др // Проблемы репродукции. 2005. - №3. -С. 11-13.

88. Озерская, И.А. Нормальная ультразвуковая анатомия матки (клиническая лекция) / И.А. Озерская, М.И. Агеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. - №.4. - С. 137-143.

89. Озерская, И.А. Эхографические находки при синдроме тазовых болей / И.А. Озерская // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии. 2002. - №2. - 159 с.

90. Озерская, И.А. Ультразвуковая диагностика варикозного расширения вен малого таза у женщин репродуктивного возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. - №.3. - С . 29-41.

91. Олимова, Л. И. Особенности фетометрических показателей у беременных женщин с дефицитом массы тела / Л.И. Олимова, М.Ф. Додхоева, Ф.Х. Ходжаева // Мать и дитя: Материалы VII Российского форума 11-14 октября 2005 г. М., 2005. - 181 с.

92. Олимова, Л.И. Пролапс митрального клапана у беременных с дефицитом массы тала / Л.И. Олимова, М.Ф. Додхоева, Р.Ш. Ашурова // Мать и дитя: Материалы VII Российского форума 11-14 октября 2005 г. М., 2005. - С. 181-182.

93. Орджоникидзе, H.B. Применение ангиопротектора при лечении беременных с варикозной болезнью / Н.В. Орджоникидзе, Б.Л. Гуртовой // Акушерство и гинекология. 2000.- №3. - С. 59-62.

94. Орджоникидзе, Н.В. Ангиопротектор «гинкор форт» в профилактике осложнений варикозной болезни у беременных и родильниц / Н.В. Орджоникидзе, Б.Л. Гуртовой // Акушерство и гинекология. 2001. - №6. -С. 45-49.

95. Орлова, O.A. Система обследования и лечение больных с варикооварикоцеле: Автореферат дис. . канд. мед. наук / O.A. Орлова. -М., 2003.- 20 с.

96. Остроумова, О.Д. Пролапс митрального клапана норма или патология? / О.Д. Остроумова, О.Б. Степура, О.О. Мельник // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т. 10. - №28. - С. 15-19.

97. Патогенез и диагностика хронической венозной недостаточности нижних конечностей с трофическими нарушениями \ А. Н. Косенков, Б. А. Мизаушев, И. А. Царенко, А. Д. Асланов и др \\ Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2005. - №5. - С. 16-18.

98. Подзолкова, Н.М. Сосудистый фактор в генезе хронической тазовой боли и бесплодия у женщин. Эволюция лечебно-диагностической концепции от В.Ф. Снегирева до наших дней / Н.М. Подзолкова, O.A. Орлова // Акушерство и гинекология. 2002. - №4. - С. 15-18.

99. Полякин A.A. Венозное кровообращение плода при нормально протекающей и осложненной беременности / A.A. Полякин, И.Ю Коган // СПб.: Петровский фонд, 2002. 158 с.

100. Проскурякова, O.B. Допплерография матки // Допплерография в гинекологии под редакцией Зыкина Б.И., Медведева M.B / О.В. Проскурякова, Б.И. Зыкин. М.: РАВУЗДПГ, 2000. - С. 35-44.

101. Ш.Проскурякова, О.В. Ультразвуковое исследование венозных сосудов неизмененных внутренних половых органов женщины / О.В. Проскурякова, С.Э. Лелюк // Эхография. 2000. - Т.1. - №1. - С. 115-122.

102. Ранняя диагностика хронического панкреатита с позиции использования ультразвуковой томографии и индекса качества жизни / И.В. Кудряшова. -Смоленск, 2003. 20 с.

103. Ревякин, В.И. Техника лапароскопической резекции яичниковых вен при варикозной болезни вен малого таза / В. И. Ревякин С. Г. Гаврилов // Эндоскопическая хирургия. 2004. - №5. - С. 15-16.

104. Репина, М.А. Прогнозирование течения беременности и оптимизация родов при варикозной болезни / М.А. Репина, Е.А. Конычева, Г.Ф. Сумская // Вопросы охраны материнства и детства. 1991. - №11. - С. 44-49.

105. Серов, В.В. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология) /В.В. Серов, А.Б. Шехер. М.: Медицина. -1981. - С. 23-29.

106. Система обследования и лечение больных с варикооварикоцеле / O.A. Орлова, Е.Г. Наумович, В.Н. Шиповский и др. // Акушерство и гинекология. 2004. - №2. - С. 33-40.

107. Склер отер апия варикозной болезни вен малого таза / Б.С. Суковатых, Л.Н. Беликов, O.A. Родионов и др // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. -С. 101—104.

108. Случай успешного лечения упорных хронических тазовых болей / Ю. Э. Доброхотова, С. Г. Гаврилов, И. И. Гришин, О. О. Авалишвили и др // Российский вестник акушера гинеколога. 2008. - №2. - С. 24-16.

109. Слуцкий, JI.И. Основные виды клеток соединительной ткани и краткий морфохимический анализ их функций / Л.И. Слуцкий // Биохимия нормальной и патологически измененной соединительной ткани. Л.: Медицина. - 1969. - С. 13-19.

110. Снегирев, В.Ф. Маточные кровотечения / В.Ф. Снегирев. М., 1907.

111. Соколов, A.A. Ультразвуковая диагностика первичного варикозного расширения вен малого таза / A.A. Соколов, Н.В. Цветкова, В.А. Шевченко // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. - №2. - 122 с.

112. Сравнительное исследование морфологии вен, содержания тканевых гормонов роста и метаболитов соединительной ткани при варикозном синдроме / Ю. Т. Цуканов А. Ю. Цуканов В. В. Василевич В. Н. Баженов и др // Флебология. 2008. - №1. - С. 13-15.

113. Стругацкий, В.М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии / В.М. Стругацкий. М., 1981. - С. 13-19.

114. Таразов, П.Г. Чрескатеральная эмболизация варикозно-расширенных овариальных вен / П.Г. Таразов, Н.Д. Вердиев, К.В. Прозоровский // Вестник хирургии. 2002. - №1. - С.90—94.

115. Ткаченко, Б.И. Венозное кровообращение / Б.И. Ткаченко. Л.: Медицина, 1979. - 36 с.

116. Уварова, Е.В. Дисменорея: современный взгляд на этиологию, патогенез и обоснование лечебного воздействия / У.В. Уварова, И.Г. Гайнова // Гинекология. 2004. - Т.6. - №3. - С. 114-120.

117. Урмонас, В.К. Воронкообразная грудная клетка / В.К. Урмонас, Н.И. Кондрашин. Вильнюс: Мокслас, 1983. - 115 с.

118. Флеболимфология/B.C. Савельев. М.: Медицина; 2001

119. Флебэктомия при варикозной болезни: как уменьшить травматичность операции и ускорить реабилитацию пациентов? / В. С. Савельев, А. И. Кириенко, В. Ю. Богачев, И. А. Золотухин и др // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. — 2007. №1. - С. 15-17.

120. Флетчер, 3. Клиническая эпидемиология основы доказательной медицины / 3. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. - М.: Медиа-сфера, 1998. - 235 с.

121. Хаджиева, Э.Д. Осложнения послеродовых тромбофлебитов и их профилактика / Э.Д. Хаджива, H.A. Гордеев // Журнал акушерства и женских болезней. 2004. - Т.4. - В.2. - С. 20-25.

122. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической практике / Г.А. Савицкий, Р.Д. Иванова, И.Ю. Щеглов и др. СПб, 2000. -144 с.

123. Хоменко, Н.Е. Современные подходы в диагностике и лечении варикозной болезни вен малого таза / Н.Е. Хоменко, С.А. Гаспарян, Ю.Э. Восканян // Мать и дитя: Материалы VII Российского форума 11-14 октября 2005 г. -М., 2005. С. 537-538.

124. Цуканов, Ю.Т. Качество жизни больных при хирургическом лечении варикозного расширения вен нижних конечностей / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Хирургия. 2003. - №11. - С. 11—16.

125. Цуканов, Ю.Т. Флебопатия как нарушение вязко-упругих свойств стенки вен и факторы, влияющие на ее клиническое течение при варшсозной болезни / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Флеболимфология. — 2003. №3. -С. 21-23.

126. Цуканов, Ю.Т. Венная (варикозная) болезнь нижней половины туловища: клинические проявления, диагностика и хирургическое лечение / Ю. Т. Цуканов А.Ю. Цуканов В.В. Василевич // Эндоскопическая хирургия. -2005. №6.-С. 6-9.

127. Цуканов, А.Ю. Клинико-морфологические параллели при варикозе нижних конечностей, промежности и варшсоцеле / А.Ю. Цуканов, В.В. Василевич,

128. В.Г. Щеглов, С.И. Мозговой // Сибирский консилиум. 2005. - №3. - С.23-24.

129. Чрезкатетерная эмболизация при хроническом болевом синдроме, вызванном варикозным расширением овариальных вен / П.Г. Таразов, В.К. Рыжков, К.В. Прозоровский и др. // Акушерство и гинекология. 1995. -№4. - С. 48-50.

130. Шараев, П.Н. Биохимические методы анализа показателей обмена биополимеров / П.Н. Шараев, В.Н. Пищиков, О.Н. Зубарев. Ижевск, 1990. - С. 4-5.

131. Шехтман, М.М. Геморрой у беременных / М.М. Шехтман, И.В. Козина // Гинекология. 2004. - Т.6. - №.6. - С. 328-329.

132. Щеглова, И.Ю. Этиологические и патогенетические факторы хронических тазовых болей (обзор литературы) / И.Ю. Щеглова // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. - В.З. - С. 75-82.

133. Щекотов, Г.М. Применение пиявок при варикозном расширении вен / Г.М. Щекотов //Военный медицинский журнал. 1980. - №3. - С. 6-8.

134. Эффективность ангиопротекторов при лечении беременных с плацентарной недостаточностью / JI.C. Логутова, В.А. Петрухин, К.Н. Ахвледиани и др // Российский вестник акушера гинеколога. 2007. - №7.- С.45—50.

135. Ющешсо, А.Н. Варикозная болезнь малого таза: казуистика или распространенная болезнь? / А.Н. Ющенко // Новости медицины и фармации. 2005. - №9 (169). - С. 14-16.

136. Ягода, А.В. Оценка комплекса внешних фенотипических признаков для выявления малых аномалий сердца / А.В. Ягода, Н.И. Гладких / Клин. мед.- 2004. Т.7. - С. 30-33.

137. Яковлев, В.М. Кардио-респираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани (патогенез, клиника, диагностика и лечение) / В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева. Омск, 1994. - 122 с.

138. Яковлев, В.М. Взгляд клинициста на проблему дисплазии соединительной ткани. Классификационная концепция / В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева, И.А. Викторова // Дисплазия соединительной ткани. Омск, 2002. - С.3-10.

139. Яроцкая, Е.Л. Интегрированный подход к лечению больных с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии / Е.Л. Яроцкая, К.Н. Арсланян // Мать и дитя: Материалы VII Российского форума 11-14 октября 2005 г. -М., 2005.-С. 552-553.

140. A locus for autosomal dominant mitral valve prolapse on chromosome 1 lpl5.4 / L.A. Freed, Js. Jr. Acierno, D. Dai et all // Am. J. Hum. Genet. 2003. - №72. -P.1551—1559.

141. ACC/AHA 2006 Guideline for the Man-agement of Patient with Valvular Heart Disease / R.O. Bonow, B.A. Carabello, K. Chatteijee et all // Circulation. 2006. -№11. - P.148-149

142. Aneurysm syndromes caused by mutations in the TGF-beta receptor / B.L. Loeys, U. Schwarze, T. Holm, B.L. Callewaert et all // N. Engl. J. Med. 2006. -№355(8).-P.788-798.

143. Analysis of two mutations in the MTHFR gene associated with mild hyperhomocysteinaemia heterogeneous distribution in the South African population / C.L. Scholtz, H.J. Odendaal, R. Thiart et al. // S. Afr. Med. J. -2002. - №92(6). - P. 646-647.

144. Aunapuu, M. Histopathological changes and expression of adhesion molecules and laminin in varicose veins / M. Aunapuu M, A. Arend // Vasa. 2005. - №34 (3).-P. 170—175.

145. Bilateral laparoscopic transperitoneal ligation of ovarian veins for treatment of pelvic congestion syndrome / T. Gargiulo, V. Mais, L. Brokaj, E. Cossu et all // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2003. - №10 (4). - 501-504.

146. Bonow, R.O. ACC/AHA 2006 Guideline for the Management of Patient with Valvular Heart Disease / R.O. Bonow //Circulation.- 2006. P. 148.

147. Castano, C.A. Pelvic Varicocele / C.A. Castano // Surg. Gynec. Obstet. 1925. -V.40. - P. 237-243.

148. Cheong, Y. Chronic pelvic pain: etiology and therapy / Y. Cheong, R. William Stones //Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2006. - №20 (5). - P.695-711.

149. Chronic pelvic pain. ACOG Practice Bulletin No. 51. / American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet. Gynecol. 2004. - №103. - P.589-605.

150. Clarke, AW. Microfïbril-associated glycoprotein-1 binding to tropoelastin: multiple binding sites and the role of divalent cations / A. W. Clarke, A.S. Weiss. // Eur. J. Biochem. 2004. - №271(14). - P. 3085-3090.

151. Contribution of molecular analyses in diagnosing Marfan syndrome and type I fîbrillinopathies: an international study of 1009 probands / L. Faivre, G. Collod-Beroud, A. Child, et all // J. Med. Genet. 2008. - №45. - P. 384-390.

152. Effects of magnesium on the production of extracellular matrix metalloproteinases in cultured rat vascular smooth muscle cells / H. Yue, JD. Lee, H. Shimizu, H. Uzui, Y. Mitsuke, et all // Atherosclerosis. 2003. -№66(2). — P.271—277.

153. Elastic fiber abnormalities in hypermobility type Ehlers-Danlos syndrome patients with tenascin-X mutations / M.C. Zweers, W.B. Dean, van Kuppevelt, et all // Clin. Genet. 2005. - №67(4). - P. 330-334.

154. Foley, M.I. Venous disease and pulmonary embolism / M.I. Foley, G.L. Moneta. Surgery. Basic science and clinical evidence. - Springer, 2000. - 2170 p.

155. Gelbaya, T.A. Focus on primary care: chronic pelvic pain in women / T.A. Gelbaya, H.E. El Halwagy // Obstetrical and Gynecological Survey. 2001. -V.56. - №12. - P.757-764.

156. Guidelines on chronic pelvic pain / M. Fall, A.P. Baranowski, C.J. Fowler, V. Lepinard et all. European Association of Urology. - 2003. - 25 p.

157. Goosch, R. One some of the most important diseases peculiar to women. Republished by Sydenham society / R. Goosch. London, 1831.

158. Howard, FM. The role of laparoscopy as a diagnostic tool in chronic pelvic pain / FM Howard // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2000. - P. 321-323.

159. Identification of PLOD2 as telopeptide lysyl hydroxylase, an important enzyme in fibrosis / Van der Slot A.J., Zuurmond A.M., Bardoel A.F., Wijmenga C. et all // J. Biol. Chem. 2003. - №278(42). - P. 40967-40972.

160. Impact of ovarian and internal iliac vein embolotherapy on menstrual cycle and chronic pelvic pain / A.C. Venbrux, A.H. Chang, H.S. Kim et all // J. Vase. Interv. Radiol. 2002. - №13. - P. 171—178.

161. Joint Hypermobility Syndromes. The Pathophysiologic Role of Tenascin-X Gene Defects / M.C. Zweers, A.J. Hakim, R. Grahame et all // Amer. College of Rheumatology. 2004. - №99 (50). - P. 2742-2749.

162. Keane, M.G. Medical management of Marfan syndrome / M.G. Keane, R/E. Pyeritz // Circulation. 2008. - Vol. 117. - P.2802-2813.

163. Keer, R. Hypermobility syndrome / R. Keer, R. Grahame. Recognition and management for physiotherapists. - Harley Street, 2003. - 234 p.

164. Liddle, AD. Pelvic congestion syndrome: chronic pelvic pain caused by ovarian and internal iliac varices / A.D. Liddle, A.H. Davies // Phlebology. 2007. -№22(3).-P. 100-104.

165. Loeser J.D. Chapter 2. Pain as a disease. / J.D. Loeser. Handbook of Clinical Neurology, Volume 81, 2006. - P. 1-20.

166. Losarían, an ATI antagonist, prevents aortic aneurysm in a mouse model of Marfan syndrome / J.P. Habashi, D.P. Judge, T.M. Holm et all // Science. -2006. №312(5770). -P. 117-121.

167. Malemud, C.J. Matrix metalloproteinases (MMPs) in health and disease: an overview / C.J. Malemud // Front. Biosci. 2006. - №11. - P. 1696-1701.

168. Malfait, F. The genetic basis of the joint hypermobility syndromes / F. Malfait, A.J. Hakim, A. De Paepe, R. Grahame // Rheumatology. 2006. - №45. - P. 502-507.

169. Marquis, P. Strategies for Interpreting Quality of Life Questionnaires / P. Marquis. News Letter QoL, 1999. - 22 p.

170. Me Cormack, M. Joint laxity and the benign Joint Hypermobility Syndrome in Students and professional Ballet Dancers / M. Me Cormack, J. Briggs, F. Hakim, R. Grahame \\ J. Rheumatol. 2004. - №31. - P. 173-178.

171. Me Cracken L. Acceptance and change in the context of chronic pain / L. Mc Cracken, J. Carson, C. Eccleston, F. Keefe // Pain. 2004. - V.109. - №1-2. -P.4-7.

172. New locus for autosomal dominant mitral valve prolapse on chromosome 13: clinical insights from genetic studies / F Nesta, M. Leyne, C. Yosefy et all // Circulation. 2005. - №112. - P.2022-2030.

173. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 / Martinez-Zapata MJ, Bonfill Cosp X, Moreno RM, Vargas E, et all // Issue 3. Art. No.: CD003229. DOI: 10.1002/14651858.CD003229.pub2

174. Prolapse in the young woman: study of risk factors / B. Deval, F. Rafii, S. Poilpot et all // Gynaec. Obstet. Fertil. 2002. - №30 (9). - P. 673—676.

175. Prolyl 3-hydroxylase 1 deficiency causes a recessive metabolic bone disorder resembling lethal/severe osteogenesis imperfecta / W.A. Cabrai, Chang, A.M. Barnes, M. Weis, M.A. Scott et all //Nat. Genet. 2007. - №39(3). - P. 359-65.

176. Quality-of-life evaluation using Short Form 36: comparison in hemodialysis and peritoneal dialysis patients / J.A. Diaz-Buxo, E.G. Lowrie, NL Lew, Y Zhang et all // Am. J. Kidney. Dis. 2000. - №35(2). - P.293-300.

177. Raghunath M. Das Marfan Syndrom / M. Raghunath // Zeitschrift fur Klinische Medizine Band. 2000. - №67. - P. 1097-1103.

178. Pascarella, L. Venous hypertension and the inflammatory cascade: major manifestations and trigger mechanisms / L. Pascarella, A. Penn, G.W. Schmid-Schonbein // Angiology. 2005. - №56. - Suppl 1. - P.3—10.

179. Pelvic congestion syndrome / B.K. Chilla, P.R. Knusel, Ch.L. Zollikofer et all // Schweiz Rundsch Med. Prax. 2006. - №95 (41). -P.1583-1588.

180. Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases / B.B. Maron, B.R.

181. Chaitman, M.J. Ackerman et. all // Circulation. 2004. - Jun 8. - № 109(22). -P. 2807-2816.

182. Schmid-Schnbein, G.W. Взаимодействие лейкоцитов и эндотелия при хронической венозной недостаточности нижних конечностей / G.W. Schmid-Schnbein // Медикография. 2000. - №22 (3). - Р.8—12.

183. Surgical treatment of varices: a modern approach / P. Pittaluga, N. Marionneau, D. Creton et all // Int. Angiol. 2005. - №24. - suppl 1. - P. 674-675.

184. Structural alterations of the vascular wall in magnesium-deficient mice. A possible role of gelatinases A (MMP-2) and В (MMP-9) / N. Pages , B. Gogly , G. Godeau et all // Magnes. Res. 2003. - №16(1). - P. 43-48.

185. Sicard, G.A. Le traitment des varices less infections locales sclerosantes / G.A.Sicard, L. Couger. Paris, 1931. - P. 45-47.

186. Tarazov, P.G. Pelvic pains syndrom caused by ovarien varices. Treatment by transcatheter embolization / P.G. Tarazov, N.D. Verdiev, K.V. Prozorovskij // Vestn. Khir. -2002. V.161 -№1. -P. 90-94.

187. The pelvic venous syndromes: analysis of our experience with 57 patients / .H. Scultetus, J.T. Villa Vicencio, D.L. Gillespie // J.Vase. Surg. 2002. - V.36. - P. 881-888.

188. Thiery, L. Лечение ранних стадий хронической венозной недостаточности нижних конечностей / L. Thiery // Флеболимфология. 2003. - №17. - С. 3—7.

189. Three-dimensional ultrasonography in gynecology: technical aspects and clinical applications / G.Bega, S. Lev-Toalfa, P. CTKame et al. // J. Ultrasound med. -2003. -№22(11). P. 1249-1269.

190. Venbrux, A.C. Postpartum ovarian vein thrombophlebitis / A.C.Venbrux, A.H. Chang, S. Kim Hyun // J. Vase, bitervent. Radiol. 2002. - V.13. - №2. - P. 171178.

191. Vulvar varices: an uncommon entity in surgical pathology / D. Bell, P.B. Kane, S. Liang, C. Conway et all // Int. J. Gynecol. Pathol. 2007. - №26 (1). - P.99-101.

192. Wali, M.A. Histopathological changes in the wall of varicose veins / M.A. Wali, M. Dewan, A.A. Eid // Int. Angiol. 2003. - №22 (2). - P. 188—193.

193. Wenof M. The International Pelvic Pain Society. Chronic pelvic pain: a patient education booklet. 1999 / M. Wenof. Retrieved October 15, 2007. - 5 p.

194. Ziad, S. Joint hypermobility in women with genital prolapsed / S. Ziad, T. Al-Rawi Zainab // Lancet. 2001. - №26. - P. 1439—1441.

195. Zondervan, K.T. Epidemiology of chronic pelvic pain / K.T. Zondervan, D.H.Barlow // Ballieres Clin. Obstet. Gynaecol. 2000. -№14. -P.403-414.