ПРОФИЛАКТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Злобин, Александр Иванович

• Злобин, Александр Иванович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Злобин, Александр Иванович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Современный подход к лечению диффузно-токсического зоба.

1.2 Профилактика интраоперационных осложнений при хирургическом лечении диффузно-токсического зоба.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика больных.

2.1.1 Основная группа больных.

2.1.2 Контрольная группа больных.

2.2 Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА III. ДИАГНОСТИКА ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА.

3.1 Общеклинические методы диагностики.

3.2 Лабораторно-инструментальные методы диагностики.

ГЛАВА IV. МЕТОДИКИ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

4.1 Методика эндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий.

4.2 Методика «сварочной технологии» при использовании высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1.

4.3 Интраоперационный мониторинг возвратных нервов.

ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

5.1 Общие результаты хирургического лечения больных с диффузно-токсическим зобом.

5.1.1 Интраоперационный период.

5.1.2 Ранний послеоперационный период.

5.2 Отдаленные результаты хирургического лечения больных с диффузно-токсическим зобом.

ГЛАВА VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ПРОФИЛАКТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА»

Актуальность темы. В последние годы отмечается увеличение числа людей с патологией щитовидной железы (ЩЖ), и в частности, диффузно-токсическим зобом (ДТЗ). В экономически развитых странах, согласно статистике, ДТЗ страдают почти 1—2% населения, а соотношение женщин к мужчинам составляет 7:1. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится в основном на трудоспособный возраст -20—40 лет [4,6,17,18,32,38].

Большинство исследователей в области тиреодологии сходятся во мнении о том, что идеальное лечение при ДТЗ должно обеспечивать достаточно быстрое устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, возвращение к эутиреоидному состоянию, сопровождаться минимальным риском осложнений для больного. Так в США наиболее распространенным методом лечения больных с ДТЗ> является аблация ЩЖ. радиоактивным йодом (69% опрошенных из American Thyroid Association). По мнению европейских, японских, китайских, а также российских, клиницистов, хирургическое вмешательство пока остается! одним из. основных методов лечения ДТЗ; а медикаментозная терапия служит лишь подготовительным этапом к оперативному лечению [2,6,10,15,20,22,25].

Несмотря^ на накопленный опыт хирургии ЩЖ,- профилактика интраоперационных осложнений еще остается^ не до' конца решенной проблемой. Интраоперационные осложнения при хирургическом лечении ДТЗ, по данным различных авторов, колеблются от 3 до 35% [13,18,20,23,29]. В связи с этим существует явная потребность в разработке и внедрении единых, наиболее оптимальных профилактических мероприятий, направленных на снижение интраоперационных осложнений при хирургическом лечении ДТЗ. В современной литературе этим вопросам уделяется недостаточное внимание, что и явилось поводом для настоящего исследования.

В работе были использованы новые методики, позволяющие уменьшить или полностью исключить возникновение ряда интраоперационных осложнений (кровотечение, повреждение возвратных нервов), а именно: рентгеноэндоваскулярная окклюзия щитовидных артерий, «сварочная технология» при гемостазе с помощью аппарата ЕК-300М1, а также использование прибора «Нейросан-400», позволяющего проводить нейромониторинг возвратного нерва во время операции.

Так рентгеноэндоваскулярная окклюзия щитовидных артерий позволяет снизить частоту интраоперационных осложнений за счет устранения притока артериальной крови к ЩЖ. с последующим уменьшением ее объема, что приводит к снижению травматичности операции и соответственно интраоперационной кровопотери. Данная методика особенно актуальна при больших объемах железы, а также при загрудинном расположении зоба; при котором высока, вероятность травматизации-нижней щитовиднойтртерии, что в некоторых случаях даже может потребовать выполнения стернотомии:

Применение новой «сварочной технологии» с помощью использования высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 при операциях на ЩЖ значительно уменьшает степень травматизации тканей за счет отсутствия у данной методики термического компонента, что снижает риск повреждения нервов и паращитовидных желез. При этом- существенно сокращается продолжительность оперативного вмешательства, объем кровопотери, а также происходит экономия, шовного материала, уменьшается количество шовных лигатур, которые в дальнейшем могут инкапсулироваться и при УЗИ-контроле ЩЖ приниматься за рецидив заболевания.

Использование прибора «Нейросан-400», способного проводить нейромониторинг возвратного нерва интраоперационно позволяет четко дифференцировать возвратный гортанный нерв, что уменьшает время его поиска и исключает вероятность его травматизации.

Данные методики в комплексном применении при хирургическом лечении больных с ДТЗ в значительной мере позволяют снизить риск возникновения интраоперационных осложнений. Однако, достоверных данных об эффективности этих новых методик, в клинической практике пока нет.

Цель исследования: разработка новых методов, позволяющих снизить риск возникновения интраоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с диффузно-токсическим зобом.

Задачи исследования: 1) Разработать наиболее безопасную методику «сварочной технологии» и основные этапы выполнения операций на щитовидной железе с использованием высокочастотного электрокоагулятора ЕК300М1.

2) Изучить возможность применения* методики интраоперационного нейромониторинга с целью профилактики.повреждения возвратных нервов.

3) Оценить эффективность рентгеноэндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий как метода, уменьшающего интраоперационную кровопотерю.

4) Сравнить непосредственные результаты выполнения операций по поводу диффузно-токсического зоба с использованием новых методик и без них.

Научная новизна. Впервые обоснованы и четко разработаны^ новые методики, позволяющие снизить риск возникновения- интраоперационных осложнений (кровотечение, травма возвратного нерва) у больных с диффузно-токсическим зобом, а именно: эндоваскулярная эмболизация артерий щитовидной железы, «сварочная технология» при мобилизации щитовидной железы с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1, интраоперационный нейромониторинг возвратных нервов. Определены основные преимущества при выполнении оперативных вмешательств на щитовидной железе с использованием новых методик перед традиционной операцией. Установлено, что использование эндоваскулярной 7 эмболизации щитовидных артерий перед операцией и «сварочной технологии» при мобилизации щитовидной железы с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 позволяет значительно уменьшить объем кровопотери во время оперативного вмешательства и снизить риск кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде у больных с диффузно-токсическим зобом. Применение прибора «Нейросан-400», позволяющего проводить интраоперационный нейромониторинг возвратного нерва, дает возможность полностью исключить травму возвратных нервов при операциях на щитовидной железе.

Практическая ценность. Определена очередность основных этапов операции на щитовидной железе при использовании «сварочной технологии». Разработаны технические приемы при работе с высокочастотным электрокоагулятором ЕК-300М1, позволяющие избежать возникновения ряда интраоперационных осложнений. Установлены наиболее эффективные режимы работы высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 на разных этапах операции. Четко определены критерии надежности осуществляемого гемостаза в операционной ране.

Предложена определенная последовательность действий при эмболизации щитовидных артерий, определены основные признаки эффективности данной методики, показания к ее применению у больных с диффузно-токсическим зобом.

Установлены наиболее эффективные параметры работы прибора «Нейросан-400», позволяющие проводить интраоперационный нейромониторинг возвратных нервов, определена оптимальная позиция электродов по отношению к голосовым связкам гортани при установке интубационной трубки. Разработаны рекомендации по практическому использованию предложенных новых методик.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в лечении больных с диффузно-токсическим зобом в отделении хирургии ФГУЗ «Клиническая больница №83 8

Федерального медико-биологического агентства России», а также в учебном процессе на кафедре хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2008); Международном хирургическом конгрессе «Научное исследование в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008); XXXII итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2010); X научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2010).

Апробация диссертации состоялась 1 октября 2010г. на межкафедральном заседании кафедр: хирургии, анестезиологии и эндоскопии, гинекологии-и акушерства Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства и кафедры анестезиологии и реанимации Российской медицинской академии последипломного образования.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов клинического исследования, 3 глав результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и документирована 8 таблицами. Библиографический указатель содержит 152 источника (65 отечественных и 87 зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Злобин, Александр Иванович

выводы

1. Мобилизация щитовидной железы при ДТЗ, осуществляемая высокочастотным электрокоагулятором ЕК-300М1 в режиме «сварка» и «резание», сопровождается стойким гемостазом, и минимально травмирует окружающие ткани, при этом- полностью исключается возможность термического повреждения возвратных нервов.

2. Применение при операциях на щитовидной железе методики интраоперационного нейромониторинга с помощью прибора «Нейросан-400» позволяет во всех случаях провести быструю и четкую идентификацию возвратных нервов и избежать тем? самым их травматического повреждения.

3. Методика эндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий.у пациентов с ДТЗ( в предоперационном периоде способствует уменьшению объема щитовидной железы на 15-20% по сравнению с исходным, позволяет значимо снизить интраоперационную кровопотерю, что облегчает техническую сторону^ выполнения операции.

4. Использование новой «сварочной технологии» с помощью высокочастотного- электрокоагулятора ЕК-300М1, интраоперационного нейромониторинга возвратных нервов с помощью прибора «Нейросан-400» и эндоваскулярной эмболизации- щитовидных артерий1 при хирургическом, лечении больных с ДТЗ позволяет сократить продолжительность операции на 26%, объем интраоперационной кровопотери, на 52,5%, а также избежать возникновения! таких осложнений, как травма возвратного нерва, и кровотечение в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного проведения интраоперационного нейромониторинга возвратных нервов при операциях на щитовидной железе основным условием является оптимальная установка эндотрахеальной трубки с электродами по отношению к голосовым связкам, а минимальный порог границ стимуляции возвратного нерва составляет 0,5мА.

2. Оперативное вмешательство на щитовидной железе с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 целесообразно выполнять в 2 рабочих режимах: «сварка» и «резание».

3. Эндоваскулярную эмболизацию щитовидных артерий при ДТЗ необходимо проводить за 3-4 суток до предстоящей операции, с объемом щитовидной железы не менее 100 мл3 и частично загрудинным ее расположением.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Злобин, Александр Иванович, 2010 год

1. Аведисов С.С., Маргани И.А. Об осложнениях во время и после операций на щитовидной железе //Хирургия им. Н.И. Пирогова. М., Медицина, 1996. - С. 46-51.

2. Акинчев А.Л. Возможные причины послеоперационного рецидивного зоба //Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XI (XIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. СПб, 2003. - С. 3-7.

3. Аняникян П.П., Арутюнян Р.Л., Нанян С.М. Профилактика осложнений при оперативном лечении пациентов с заболеваниями щитовидной железы //Вестн. хир. им. И.И. Грекова. М., Ленинград. - 1990. - Т. 145, - №9. - С. 68-69.

4. Артыков К., Курбанов У., Ходжамурадов Г. Микрохирургическая аутотрансплантация при заболеваниях и последствиях травм головы и шеи. //Проблемы микрохирургии: Тезисы» 4 Всесоюзного симпозиума по микрохирургии. 8-9 окт. - М., 1991. - С. 8-9.

5. Балаболкин М.И. Эндокринология. М., Медицина, 1998. - С. 252 -287. .

6. Балаболкин М.И., Ветшев П.С., Петунина H.A., Трухина Л.В. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и возможность прогнозирования его результатов // Проблемы эндокринологии. 2000. - № 5.-С. 34-38.

7. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Основные принципы микрохирургических пересадок комплексов тканей в реконструктивной хирургии конечностей //Вестн. Хирургии. 1984. - №1. - С. 108-111.

8. Богатырев О.П. Хирургия органов эндокринной системы. Пермь, 2002. - С. 72-76.

9. Бондаренко В.О. Диффузный токсический зоб: усовершенствованная методика операции //IV Всероссийский конгресс эндокринологов: Тезисы докладов. СПб, 2001. - С. 268.

10. Брейдо И.С. Тактика хирурга при рецидивном зобе //Вестник хирургии.- 1983. Т. 63, -№ 3. - С. 140-143.

11. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний, щитовидной железы. -Спб., 1998.-С. 331.

12. Бубнов А.Н., Кузьмичев Е.М. Рецидивпосле хирургического лечения диффузного токсического зоба // Проблемы эндокринологии. 2002. - № 1. -С. 21-24.

13. Бузиашвили И:И. Дифференциальная диагностика и лечение иммуногенного и неиммунногенного тиреотоксикоза //Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2005, - 19с.

14. Ванушко В.Э.Современные аспекты хирургического лечения наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы //Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 2006, - 48с.

15. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. и др. Заболевания щитовидной железы. М., 1996. - С. 60-73.

16. Ветшев П.С., Балаболкин М.И., Петунина H.A., Трухина Л.В. Опоказаниях к хирургическому лечению диффузного токсического зоба 5 //Хирургия. 2000. - №8. - С. 44-49.

17. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди К.Е., Попова С.Н. I //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Санкт

18. Петербург: Welcome 2003. Т. 1. - С. 59-64.

19. Ветшев П.С.,Карпова 0.Ю., Чилингариди К.Е., Салиба М.Б. Профилактика и лечение нарушений подвижности голосовых складок при операциях на щитовидной железе //Хирургия. 2005. - №10. - С. 28-34.

20. Герасимов Г.А., Мельниченко Г.А., Петунина H.A., Федак И.Р. Современные представления о лечении^ тиреотоксикоза радиоактивным йодом. Комментарии« и рекомендации» современных экспертов //Проблемы эндокринологии. 1997. - №1. - С. 28-31.

21. Гоч В.М. Рецидивы зоба //В сб.: Хирургия щитовидной железы (под ред. Мыйкина К.И.). Саратов, 1976. - С. 122-126.

22. Данилова Л:И., В.В.Валуевич. Радиойодтерапия доброкачественных заболеваний ' щитовидной' железы // Проблемы эндокринологии 2006. -Т.52. - №2. - С: 43-47.

23. Долидзе Д.Д. Хирургическое лечение больных с заболеваниями щитовидной железы //Российские медицинские вести. 2004. - №4. - С. 5964.

24. Драчинская Е.С. К технике субтотальной струмэнтомии у больных базедовой болезнью //Вестник хирургии. 1948. - Т. 68. - №5. - С. 18-24.

25. Дрозд В.М., Демидчик Е.П., Хмара< И.М. и др. Медицинская , реабилитация- детей с карциномой1 щитовидной железы: Методическиерекомендации. Минск, 1999: - С. 33.•i г t

26. Заривчацкий М.Ф., Богатырев О.П. Хирургия органов эндокринной системы. Пермь, 2002. - С. 65-66.

27. Заривчацкий и др. Хирургия органов эндокринной^ системы. Учебное, пособие. Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. - С. 10-18.

28. Калинин А.П., Майстренко H.A., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. СПб: Питер, 2004. - С. 81-26432. Камынина Т.С. Клинико-генетические аспекты диффузного токсического зоба//Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. - М., 1995.

29. Камынина Т.С, Калинин А.П., Древаль А.В: Диффузный. токсический зоб и беременность //Информационное письмо. Mi, 1996. - С. 9-13.

30. Кандрор В.И., Ибрагим- М.Д. Тиреостимулирующие антитела //Проблемы эндокринологии. 1985. - №4. - С. 75-80:

31. Кольченко И.И. Нечипоренко Ф.П. Объем-и-варианты-операций при тиреотоксикозе //Клиническая хирургия: 1972. - Т. 38; - №121 — С. 17.

32. Кузьменок О.И., Романовский A.A., Данилова-г Л:И., Пешняк Ж.В: и др. Нарушение Т-клеточного звена иммунитета у больных аутоиммунными, заболеваниями щитовидной железы //Иммунология: 2000: - №2. - С. 44-48:

33. Мельниченко Г.А., Петрова Н.Д. Современные подходы к лечению тиреотоксикоза //Клиническая фармакология и терапия. 1997. - №6. - С. 60-65.'

34. Мельниченко Г.А. Диффузный токсический зоб. //Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11.- №2. - 79с.

35. Николаев О.В. //Хирургия. М.: Медицина, 1962. - Т. 7. - С. 92-94.

36. Николаев О.В., Калинин А.П. //Руководство по хирургии. М., 1966. -Т. 6, кн. 2. - С. 166-178.

37. Павлова Т.Л., Котова Г.А., Герасимов Г.А.Эндокринная офтальмопатия //Проблемы эндокринологии. 1998. - Т. 44. - №2. - С. 22-25.

38. Паламарчук В.А., Черенько СМ., Ларин A.C. Профилактика специфических хирургических осложнений при лечении диффузного токсического зоба // Проблемы эндокринной паталогии. 2003. - №2. - С. 4751.

39. Пантелеев И.В. Морфофункциональное обоснование объема резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе //Автореф. дис. . канд. мед. наук. Рязань, 1996. - 20с.

40. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. М.: Медицина, 1984. - С. 257-263.

41. Петрова Н.Д. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения ДТЗ //Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000.

42. Петунина НА., Балаболкин М. И. Диагностика и лечение диффузного токсического зоба//Терапевтический архив. 1997. - Т. 69, №10. - С. 12 - 17.

43. Петунина H.A. Прогностические факторы и оптимизация методов лечения диффузного токсического зоба // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 2004. 48с.

44. Плешков В.Г., Тимофеев Ю.И., Барсуков А.Н., Коноплев O.A., Панисяк H.A. Послеоперационный гипотиреоз //Материалы VI (VIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. -Саранск. 1997. - С. 209212.

45. Скрипниченко Д.Ф., Кривицкий Д.И. Хирургическое лечение токсического зоба. Киев: Здоровья, 1976. - С. 140-141.

46. Слоу Л.М., Джонс Р., Рэндольф Г. и др. История хирургии щитовидной и паращитовидных желез //Лекции 11(13) Российский симпозиум с международным участием по хирургии эндокринологии СПб, 2003. - С. 150-168.

47. Тагиев М.С. Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза при лечении больных с заболеваниями щитовидной железы: Дис. . канд. мед. наук. М:, 2006:

48. Трухина JI.B: Иммунологические, генетические и морфологические маркеры прогнозирования; хирургического ' лечения диффузного токсического зоба//Автореф. дис. . канд. мед; наук. -М:, 2005.

49. Федак И.Р., Герасимов Г.А., Кузнецов H.G., .Шаталова JliД. Отдаленные результаты хирургического: лечения диффузного? токсического зоба // Проблемы эндокринологии. -1999. №2. - С. 28-30.

50. Чагибая^ В.А. Хирургическое лечение и? клинико-иммунологическое обоснование лечебной тактики при. заболеваниях, щитовидной железы //Автореф. дис. д-ра. мед. наук. Тбилиси - СПб., 1992. - С. 19-21.

51. Цернеа K.P., Феррас А.Р., Кордейро.А.К. Прикладнаяшнатомия верхнего гортанного нерва //Журнал. 2003. - Т. 4. - №3. - 74с.

52. Чистяков Д.А., Савостьянов К.В. Генетические маркеры диффузного токсического зоба//Проблемы эндокринологии. 2001. - Т. 47. - №2. - С. 3-4.

53. Шулуйко А.Н., Иванова Н.А., Семинов В.И., Горбачева А.В. Причины и профилактика рецидивного зоба //XI Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы докладов. Челябинск, 2000. - С. 479-482.

54. Alsanea О.1, Clark О.Н. Treatment of Graves' disease: the advantages of surgery //Endocrinol. Metabol. Clin. 2000. - Vol.29. - №2. - P.321.

55. Amat M., Gomez J. M., Biondo S. et al. Prognostic factors of thyroid function following surgical therapy in Graves-Bazedow's disease //Med. Clin.(Barc). 2001. - Vol.116. - №13. - P.487-490.

56. Bartalena L, Marcocci C, Pinchera A. Graves' ophthalmopathy: a preventable disease? //Eur. J. Endocrinol. 2002. - Vol.146. - Р.Ч57-461.

57. Baxter M.A., Stewart P.M:, Daykin J: et al Radioactive iodine therapy for progressive malignant exophthalmos //Quarterly J. of Medicine. 1993. - Vol.86. -P.495-499.

58. Bellantone R., Boscherini M., Lombardi C. P. Is the.identification of the inch of the superior laryngeal nerve mandatory in thyroid operation? Results of a prospective randomized study //Surgery. 2001 Dec. - Vol.130. - №6. - P.1055-1059.

59. Bellantone R., Lombardi СР., Raffaelli M. et al. Video-assisted thyroidectomy //J. Am. Coll. Surg. 2002. - Vol.194. - №5. - P.610-614.

60. Bellantone R., Lombardi CP., Raffaelli M. et al. Central neck lymph node removal during minimally invasive video-assisted thyroidectomy for thyroid carcinoma //J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2002. - Vol.12. - №3. - P. 181182.

61. Berti P., Materazzi G., Conte M. et al. Visualizatipn of the external branch of the superior laryngeal nerve during video-assisted thyroidectomy //J. Am. Coll. Surg. 2002. - Vol.195. - P.573-574.

62. Bilosi M., Binquet C, Goudet P. et al. Is subtotal bilateral thyroidectomy still indicated in patients, with'Graves' disease ? //Ann. Chir.-2002. -Vol.127.-№2.-P.l 15-120.

63. Blekemore Al., Watson, P.P., Weetman A.P. et al. Association of Graves' disease with allele of the interleukin 1 reseptor antagonist gene //J. Clin. Endocrinol Metab: - 1995: - Vol.80. - №1. - P. 111-105.

64. Blonden P. Chirurgie de lhyperthyroidie. Reflexions therapeutiques et nosologiques. A propos d' une serie personelle de 2395 interventions //Bull.Acad:National Med. -1991. -Vol.175. №7. - P:1065-1075.

65. Bojarska-Szmygin A., Ciechanek R., Jezierska Bland Zaorska-Rajca J. Thyrotropin receptor antibodies (TRAb) as a test of surgical treatment effectiveness in Graves-Bazedow's diseases //Pol. Merkuriesz Lek. 2002. - Vol. 13. - №.75. - P.196-199.

66. Bongarzoni G., Pierfelice A., Fossacera R et al. Intraoperative ultrasonic evaluation of the residual thyroid weight in thyroidectomy in diffuse toxic goiter //Chir. Ital. 1994. - Vol.46.- - №4. - P.73-74.

67. Bononi M., De-Cesare A., Atella F. et al. Surgical treatment of multinodular goiter: incidence of lesions of the recurrent nerves after total thyroidectomy //Int. Surg. 2000. - Vol. 85. - №3. - P.190-193.

68. Bradley E.L., DiGirolamo M., Tarcan Y. Modified subtotal thyroidectomy in the management of Graves' disease //Surgery. 1980. - Vol.87. - P.623 - 629.

69. Bradley E. L. Ill, Liechty R.D. Modiefed subtotal thyroidectomy in the management of Graves disease . A two-institution study //Ibid. 1983. -Vol.94. -P.955.

70. Brimacombe J., Knott J. and Keller C Laryngeal mask airway for preservation of the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroid surgery //Can. J. Anesth. 2003. - Vol.50. - №8. - P.858-859.

71. Cernea C.R., Ferraz A.R., Furlani J. et al. Identification of the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroidectomy //Am. J. Surg. 1992. -Vol. 164. - №6. - P.634-639.

72. Cherenko S.M., Larin A., Palamarchuk V. The new simple physical method, of identification of laryngeal* nerves during- thyroid surgery //Acta Chirurgica Belgica. 2003. - Suppl. 103. - №5. - P. 18.

73. Chiovato L., Pinchera A. Stressful life events and Graves' disease // European J. of Endocrinology. 1996. - Vol.6. - P: 680-682.

74. Chou F. F., Wang P. W., Huang S. G. Results of subtotal thyroidectomy for Graves' disease //Thyroid. 1999. - Vol. 9. - № 3. - P.253-257.

75. Doikov I.Y., Yovchev LP., Konsulov S.S. Microsurgical technique as a method for prevention of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery. Review of seven consecutive cases //Folia Med. 2001. - Vol.43. - №4. - P.5-9.

76. Echeverri A., Flexon P.B. Electrophysiologic nerve stimulation for identifying the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery: review of 70 consecutive thyroid surgeries //Am. Sargeon. 1998. - Vol.64i - P.328-333.

77. Farnell M. B., van Heerden J. A., McConahey W.M. et. al. Hypothyroidism after thyroidectomy for Graves disease //Am. J. Surg. 1981. - Vol.142. - P.535.

78. Friedman M., LoSavio Ph., Ibrahim H. Superior laryngeal nerve identification and preservation in thyroidectomy //Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002. - Vol.128. - №3. - P.296-303.

79. Gilinour J.R., Martin W.J. Surgical Anatomy and Embriology of Thyroid and Parathyroid glands //Endocr. Surg. 1992. - Vol.9. - №1. - P.349.

80. Goldman M.B., Maloof F., Monson R. et al. Radioactive iodine therapy and breast cancer: A follow study of hyperthyroid women //Am. J. Endocrinol. 1988.- Vol.127.-P.969-980.

81. Gough A. L., Neill R. W. Partial thyroidectomy for thyrotoxicosis //Br. J. Surg. 1974.-Vol.61.-P.939.

82. Grand D. J., McMurdo M. E., Mole P.A. Is previous hyperthyroidism still a risk factor for osteoporosis in post menopausal women //Clin. Endocrinol. 1995.- Vol.43.-P.339-345.

83. Handlesman D. J., Turtle J. R. Testicular damage after radioactive iodine therapy for thyroid-cancer //Clin. Endocrinol. 1993. - Vol.71. - P.405 -472.

84. Hillermarai C.L., Tarpey J., Phillips DJE. Laryngeal nerve identification during thyreoid surgery feasibility of a approach // Can. J. Anaesth. - 2003 Feb. - Vol.50. - №2. - P. 189192.

85. Jonas J., Bahr R. Neuromonitoring of the EBSLN during thyroid surgery //Am. J. Surg. 2000. - Vol.179. - №3. - P.234-236.

86. Kark A.E., Kissin M.W., Auerbach R. Voice changes after thyroidectomy: role of the external laryngeal nerve //Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1984, Nov 24.- Vol.289. №6456. - P.1412-1415.

87. Kierner A.C., Aigner M., Burian M. The external branch of the superior laryngeal nerve: its topographical anatomy as related to surgery of the neck //Arch. Otolaryngol. HeadNeck Surg. 1998. - Vol.124. - №3. - P.301-303.

88. Kuma K., Matsuzuka F., Kobayashi A. et al. Natural course of Graves' disease after subtotal thyroidectomy and management of patients with postoperative thyroid dysfunction //Am. J. Med. Sci. 1991. - Vol.302. - P.8 - 12.

89. Larsen P:R., Davies T.F., Hay I.D. The thyroid Gland //In Williams textbook of endocrinology. 9th Ed. W.B. Saunders Co. Philadelphia: 1996. - P389-515.

90. Lennquist S. Surgical strategy in thyroid carcinoma //Acta. Chir. Scand. -1986. Vol.152.-P.321-338.

91. Linos DA., Karakltsos D., Papademetrlou J. Should.the primary treatment of hyperthyroidism be-surgical? //Eur. J. Surg. 1997. - Vol.163. -№9. - P.651 -657.

92. LiptonR.J., McCaffrey T.V., Litchy W.J; Intraoperative electrophysiologic monitoring of laryngeal muscle-during thyroid surgery //Laryngoscope. 1988. -Vol.98. - №12. - P.1292-1296.

93. Lore J.M., Kokocharov SJ':, Kaufman S:. Thirty-eight-year evaluation of a surgicaTtechnique to protect the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroidectomy //Ann: Otol. Laryngol. 1998. - VoK107. - №12. - P.T015-1022.

94. Mclntoch D. Surgery in the treatment of thyrotoxicosis //JR' Coil. Surg. Edinb. 1996: - Vol:21. - №6. - P:197.

95. Mclver B:, Rac P., Beckeu O. et. al. Lack of effect ofthyroxine in patient with Graves' hyperthyroidism- who are treated with, antithyroid, drug* //New Engl. J. Med. 1996. - Vol.334. - P1220-224'.

96. Menagaux F., Ruprecht T. The surgical treatment of Grave's disease //Surg. Gynecol. Obstet. 1993. - Vol.176. - №7. - P.277.

97. Mermelstein M., Nonweiler R., Intraoperative identification of laryngeal nerves with laryngeal electromyography //Laryngoskope. — 1996. Vol.106. - №6. - P.752-756.

98. Meyer-Gessner M., Benker G., Lederbogen S. et al. Antithyroid drug-induced agranulocytosis: clinical experience with ten patients treated at one institution and review of the literature //J. Endocrinol. Invest. 1994. - Vol.17. -№1. -P.29-36.

99. Miccoli P., Vitti P., Rago T. et. al. Surgical treatment of Graves disease: Subtotal or total thyroidectomy? //Surgeiy. 1996. - Vol.120. - №6. - P. 1020 -1024.

100. Miehle K., Paschke R: Therapy of hyperthyroidism //Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2003. - Vol.111. -№6. - P.305-318.

101. Mishra A.K., Temadari H. et al. The -external laryngeal nerve in thyroid surgery: The 'no more neglected' nerve //Indian? Jornal of Medical Sciences. -2007. — Vol.61. №1. - P.3-8.

102. Mori T., Sugawa H., Kosugi S. et al: Recent trends in. the management of Graves' hyperthyroidism in Japan. Opinion- survey results, especially on the combination therapy of antithyroid drug and thyroid hormone // Endocr. J. 1997. -Vol.44. -PI509-517.

103. Nicky J*., Leecn and Colin M.' Dayan. Controversies in the management of Graves' disease //Clinical Endocrinology. 1998. - Vol.49. - P.273-280.

104. Nilsen L.H, Jacobsen B:B. Fiore E. et al. TSH-receptorblokerende antistoffer ved jusenil tyreotoksikose , Ugeskr Laeger. 1998. - Vol.160. - №6. - P.850-851.

105. Otto E., Foerster G., Kuhlemann K. et. al. TSH receptor in endocrine autoimmunity //Clin, and Experimental, rheumatology. 1996. - Vol.14. - P.77-84.

106. Ozoux J. P., de Calan L., Portier G. et. al. Surgical treatment of Graves disease //Am. J. Surg. 1988. - Vol.156. - P. 177.

107. Page C, Laude M., Legars D. et al. The external laryngeal nerve: surgical and anatomic considerations. Report of 50 total thyroidectomies // Surg. Radiol. Anat.2004. -Vol.26. №3. - P.182-185.

108. Page C, Laude M., Peltier J. et al. Anatomy of the external laryngeal nerve: surgical implications. Report of 30 dissections. An n. Otolaryngol //Chir. Cervicofac. 2004. - Vol.121. - №3. - P.48-55.

109. Page C, Peltier J., Charlet L. Superior approach to the inferior laryngeal nerve in thyroid surgery: anatomy, surgical technique and indications //Surg. Radiol. Anat. 2006. - Vol.28. - №6. - P.631-636.

110. Patwardhan N.A., Moront M., Rao S. Surgery still has a role in Grave's hyperthyreoidism//Surgery. 1993. -Vol.114. - №3. - P.1108-1113-.

111. Pauwels E. K., Smit J. W., Slats A. et al. Health effects of therapeutic use of 1311 in hyperthyroidism //Q. J. Nucl. Med. -2000. Vol.44. - №4. - P.333-339.

112. Randolph G.W., Kobler J.B., Wilkins J.M. Recurrent laryngeal nerve identification and assessment during thyroid surgery: laryngeal palpation//World J'. Surg. 2004. - Vol.28. - №8. - P.755-760.

113. Reid D.J. Hyperthyroidism and hypothyroidism complication the treatment of thyrotoxicosis //Br. J. Surg. 1987. -Vol.74. - P. 1060-1062.

114. Reinwein D., Bencker G., Lazarus J. H. et. al. A prospective randomized trial of antithyroid drug in Graves' disease therapy. European Multicenter Study Group on Antithyroid Drug Treatment //J. Clin. Endocrinol. 1998. -Vol.76. - P. 15161521.

115. Rogerio A. Dedivitis, Andre V. Guimaraes. Identification of the external branch of the superior laryngeal nerve during minimally invasive videoassisted thyroidectomy //Rev. Bras. Otorrinolaringol! Sao Paulo May/June2005. -Vol. 71. -№3.

116. Schicha H., Dietlein M. Morbus Basedow und Autonomie-Radiotherapie //Nuklearmedizin. 2002. - Bd .41. - №2. - PI63-70.

117. Schwarz A., Runkel N., Buhr H. J. Interleukin 12 breaks ultraviolet light induced immunosuppression by affecting CD8+ rather than CD4+ T cells //Zbl. Chir. 1998. - Bd. 123. - №1. - P.21-24.

118. Seven H.,Calis A.B., Vural C., Turgut S. Microscopic thyreoidectomy: a prospective controlled trial // Eur. Arch. Otorhinolaringol. 2005 Jan. - Vol.262. - №1. — P.41-44.

119. Shaha A.R. Safe ligation of superior thyroid vessels // J. Surg. Oncol. 1993. -Vol.53.-P. 208.

120. Swanson B: Ji, Young R. J., Simpson-J: G. et. al: Lymphoid tissue in the thyroid gland and thymus of patients with primary thyrotoxicosis //Br. J. Surg. -1973. Vol.60. - P.769.

121. Taylor G.W. Size of the thyroid remnant in partial thyroidectomy for toxic goiter//Lancet. -1962. Vol.7224. - P.287.

122. Tominaga T., Yokoyama N., Nagataki S. et al. International differences in approaches to I therapy for Graves' disease: Case selection and^ restrictions recommended to patients in Japan, Korea, and China //Thyroid. 1997. - Vol.7. -P.217 - 220.

123. Tweedle D., Coiling A., Green A.M., et al. Hypothyroidism following partial thyroidectomy for thyroid toxicosis and it's relation to thyroid remnant size //Br. J. Surg. 1977. - Vol.64. - №12. - P.445.

124. Van Isset J. W. Dosage assessment for radioiodine therapy in benign thyroid disorders. Amsterdam, 2001.

125. Vitti P., Rago T., Chiovato L. et al. Clinical features of patients with Graves disease undergoing remission after antithyroid drug treatment //Thyroid 1997. - №7.- P.45-54.

126. Ware J.E. Standarts for validating health measures: Definition and content. Ibid. P.473-480.

127. Wartofsky L., Glinoer D., Solomon B. et al. Differences and similarities in the diagnosis and treatment of Graves' disease in Europe, Japan, and the United States //Thyroid. 1991. - Vol.1. - P.129-135.

128. Weetman A.P. Graves' disease //Thyroid international. 2003. - №2. - P.46-49.

129. WHO. Meeting of investigations on quality of life. Geneva 1992. P.134-37.