Результаты реконструктивных вмешательств на каротидном артериальном бассейне тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Кинякин, Виталий Николаевич

• Кинякин, Виталий Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кинякин, Виталий Николаевич

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга

1.2. Этиология ишемического инсульта W

1.3. Результаты хирургического лечения окклюзирующих поражений 12 каротидной бифуркации в сопоставлении с консервативной терапией

1.4. Причины и профилактика осложнений после каротидной 18 эндартерэктомии

1.5. Эндоваскулярное стентирование - альтернатива каротидной 26 эндартерэктомии

Глава 2. Материалы и методы

2.1. Общие сведения

2.2. Клиническая симптоматика

2.3. Инструментальные методы диагностики

2.4. Хирургическое лечение

2.5. Статистическая обработка результатов

Глава 3. Мультимодальный нейромониторинг

Глава 4. Результаты хирургического лечения

4.1. Непосредственные результаты каротидной эндартерэктомии

4.2. Интраоперационный период.

4.3. Ранний послеоперационный период

4.4. Ближайший послеоперационный период

4.5. Результаты каротидной эндартерэктомии в отдаленном 93 послеоперационном периоде

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Результаты реконструктивных вмешательств на каротидном артериальном бассейне»

Цереброваскулярная патология головного мозга является одной из актуальных проблем современной медицины, занимая третье место после болезней сердца и злокачественных новообразований в ряду главных причин смертности и инвалидизации населения в экономически развитых странах мира [12], [15], [16], [47], [68]. Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям сосудистым поражением головного мозга является ишемический инсульт (ИИ), летальность от которого по данным ряда авторов гораздо выше, чем от инфаркта миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности весьма ограничены [2], [73], [81], [84].

Ведущей причиной ишемического повреждения мозговой ткани, в структуре цереброваскулярных заболеваний, является атеросклеротическое окклюзирующее поражение брахиоцефальных артерий [4], [7], [40], [54], [69], [76], [92], [107].

Учитывая отсутствие на сегодняшний день эффективных препаратов для предупреждения нарушения мозгового кровообращения при окклюзирующих поражениях магистральных артерий головного мозга - реконструктивные операции на ветвях дуги аорты остаются единственным средством лечения и предупреждения ишемического поражения головного мозга [31], [36], [101]. В 2007 году исполнилось 54 года с момента выполнения М.Е. DeBakey первой каротидной эндартерэктомии (IOA) - операции, ставшей вмешательством выбора в лечении сосудисто-мозговой недостаточности, вызванной атеросклеротическими поражениями бифуркации сонной артерии [92]. К 1971 году в США было выполнено 17000 КЭА, к 1984 г - 100000 КЭА, а в 1990 году была произведена миллионная КЭА. В среднем ежегодно в США выполняется 100000 КЭА. В Москве, с учетом оперативной активности федеральных научных центров и городских лечебных учреждений, количество операций на

БЦА не превышает 1500 в год, тогда как, потребность их только в городе Москве составляет около 10000 в год.

Определяя показания к каротидной эндартерэктомии, необходимо помнить о профилактическом характере операции, в связи с чем, частота осложнений операции не должна превышать риска естественного течения заболевания. По данным литературы после КЭА частота преходящих или стойких неврологических дефицитов колеблется от 1 до 9% [37], [54], [72]. До 60% осложнений развивается интраоперационно. Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Кардиологов, летальность от ИИ в течение 30 дней после КЭА у асимптомных больных не должна превышать 3%, при ТИА в анамнезе - 5%, у перенесших ИИ - 7% и при повторном ИИ - до 10% [79].

Для профилактики ишемических осложнений головного мозга, при проведении основных этапов КЭА, в настоящее время применяются различные методики. Рядом авторов описывается выполнение КЭА в условиях регионарной анестезией [183], [206]. К преимуществам данной методики, по сравнению с общей анестезией, относятся: динамический контроль неврологического статуса посредством вербального контакта и оптимальные критерии к установке ВВШ во время оперативного вмешательства. В тоже время, не смотря на ряд очевидных достоинств, есть весьма весомые недостатки. К ним относятся - ограничение возможности анестезиолога при развитии соматических и неврологических осложнений, сопровождающихся развитием судорожных припадков, дезориентацией и психомоторным возбуждением пациента, приводящих к смещению и инфицированию операционного поля, а также нарушению жизненно важных функций, требующих немедленной интубации и перехода к общей анестезии. Общая анестезия является в настоящее время методом выбора в большинстве медицинских центров, занимающихся реконструктивной хирургией сонных артерий [4], [5], [37], [54], [72], [137]. На сегодняшний день нет единой точки зрения в отношении использования ВВШ при проведении КЭА в условиях общей анестезии. Ряд специалистов при каждом оперативном вмешательстве на сонных артериях в обязательном порядке используют временный шунт, другие, напротив оспаривают необходимость ВВШ, поскольку имеются адекватные методы анестезиологической защиты (системная гепаринезация, барбитураты, умеренная гипертензия, гипокапния), а использования ВВШ усложняет операцию и увеличивает риск интраоперационной эмболии из зоны реконструкции. И совсем немногочисленная группа авторов [34], [54], [150], [188] рассматривает избирательный подход к использованию ВВШ, на основании данных дооперационного обследования и результатах интраоперационного нейромониторинга (ТКУЗДГ, ЦО, ЭЭГ).

Немаловажную роль в отношении ближайших и отдаленных результатов КЭА играет техника выполнения реконструкции. Ряд авторов, при анализе ближайших и отдаленных результатов эверсионной КЭА и прямой КЭА, показали, что количество интраоперационных осложнений и рестенозов в отдаленном послеоперационном периодах несколько больше при выполнении прямой КЭА [86], [130]. Одним из путей повышения эффективности прямой КЭА является использование заплаты при закрытии артериотомного отверстия, что позволило сократить частоту рестенозов, как минимум, в 4 раза [20]. По мнению ряда хирургов эверсионная методика КЭА имеет и ряд ограничений, в частности при необходимости установки ВВШ.

Таким образом, вплоть до настоящего времени, нет единой точки зрения в отношении частоты, характера и причин развития ранних и поздних осложнений в зависимости от варианта выполненной каротидной эндартерэктомии, состояния резервов коллатерального кровообращения и мультимодальной регуляции мозгового кровообращения, не достаточно обоснованы показания к проведению КЭА в зависимости от характера окклюзирующего поражения, морфологической структуры и эмбологенности атеросклеротической бляшки.

Цель исследования.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных операций на каротидном артериальном бассейне в зависимости от варианта выполненной каротидной эндартерэктомии, состояния резервов коллатерального кровообращения и мультимодальной регуляции мозгового кровообращения у пациентов с гемодинамически значимыми стенозирующими поражениями сонных артерий для адекватного планирования тактики и методики хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить причины и частоту развития неврологических осложнений в интраоперационном, раннем послеоперационном, ближайшем и отдаленном периодах после КЭА с учетом исходной степени хронической церебральной ишемии.

2. Установить взаимосвязь ишемических осложнений интраоперационного и раннего послеоперационного периодов после выполненных реконструктивных операций на каротидном артериальном бассейне с вариантом использованной методики КЭА.

3. Изучить динамику церебрального кровообращения по данным интраоперационного мультимодального нейромониторинга при проведении основных этапов КЭА.

4. Изучить влияние морфологической структуры атеросклеротической бляшки и ее эмбологенности на ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций на сонных артериях.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка результатов хирургических вмешательств на каротидном артериальном бассейне с учетом комплексной дооперационной и послеоперационной диагностики, интраоперационного мультимодального мониторирования кровообращения головного мозга, для выбора оптимальной методики КЭА в каждом конкретном случае.

Практическая значимость.

Полученные результаты позволят на основании данных комплексного дооперационного обследования и результатов интраоперационного мультимодального нейромониторинга определить параметры выбора оптимальной тактики и методически правильного построения хирургического вмешательства, что позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с окклюзирующей патологией брахиоцефальных артерий. Рассмотренные в диссертации подходы к лечению окклюзирующей патологии брахиоцефальных артерий на основании данных комплексного дооперационного обследования и результатов интраоперационного мультимодального нейромониторинга, подтвердившие свою эффективность в отношении ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения, внедрены и активно используются в клинической работе ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Кинякин, Виталий Николаевич

114 Выводы.

1. Реконструктивная хирургия брахиоцефальных артерий имеет высокую профилактическую и лечебную эффективность при любой исходной степени хронической церебральной ишемии, прогрессирование которой в отдаленном послеоперационном периоде может быть обусловлено тромбозом или рестенозом реконструируемых артерий, а также нарастанием степени стеноза других магистральных артерий головного мозга.

2. Исходная степень хронической церебральной ишемии оказывает значимое влияние на клиническое течение послеоперационного периода. Наиболее часто интраоперационные неврологические осложнения возникали у больных с завершенным ишемическим инсультом, а также с малым инсультом в анамнезе. Ни у одного из оперированных пациентов с бессимптомной формой поражения сонных артерий, ишемических неврологических осложнений в послеоперационном периоде зафиксировано не было.

3. Наибольшая частота развития ишемических нарушений в интраоперационном периоде отмечена у пациентов с сочетанием стеноза и контралатеральной окклюзией внутренней сонной артерии. Заметно меньшие осложнения в группе с двусторонним поражением внутренней сонной артерии и в группе с односторонним поражением внутренней сонной артерии.

4. В качестве ведущей методики определения показаний к выбору методов интраоперационной защиты головного мозга является интраоперационная ТКУЗДГ, позволяющая быстро оценивать изменения церебральной гемодинамики в бассейне временно выключенной из кровотока внутренней сонной артерии и с высокой степенью достоверности выявлять признаки декомпенсации мозгового кровообращения. Данные ЭЭГ и ЦО в большинстве случаев коррелирует с изменениями показателей ТКУЗДГ.

5. Наиболее часто декомпенсация церебрального кровообращения при пережатии ВСА наблюдалась при окклюзиях противоположной ВСА. При критическом, субкритическом и выраженном стенозирующем поражении контралатеральной внутренней сонной артерии, интраоперационная декомпенсация мозгового кровообращения находилась в прямой зависимости от степени стеноза контралатеральной ВСА.

6. Селективный подход к установке временного внутрипросветного шунта, по данным предоперационного обследования и интраоперационного нейромониторинга, позволяет снизить риск интраоперационной дисциркуляции головного мозга, обусловленной тромбоэмболией и временным отсутствием кровотока по внутренней сонной артерии.

7. Одним из основных этиологических факторов ОНМК по ишемическому типу в интраоперационном периоде являлась гистологическая структура АСБ. Использование ВВШ при мягких АСБ увеличивает частоту интраоперационных эмболических осложнений.

8. При адекватно выбранной хирургической методике реконструкции внутренней сонной артерии (прямая, эверсионная, комбинированная) статистически достоверных различий в степени проходимости, зоны, реконструкции в ближайшем и отдаленных послеоперационных периодах нет. Преобладание ранних послеоперационных ишемических осложнений при выполнении прямой каротидной эндартерэктомии в нашей группе больных объясняется необходимостью использования ВВШ.

Заключение.

Цереброваскулярная патология головного мозга является одной из актуальных проблем современной медицины, занимая третье место после болезней сердца и злокачественных новообразований в ряду главных причин смертности и инвалидизации населения в экономически развитых странах мира [12], [15], [16], [47], [68]. Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям сосудистым поражением головного мозга является ишемический инсульт (ИИ), летальность от которого по данным ряда авторов гораздо выше, чем от инфаркта миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности весьма ограничены [2], [73], [81], [84].

Ведущей причиной ишемического повреждения мозговой ткани, в структуре цереброваскулярных заболеваний, является атеросклеротическое окклюзирующее поражение брахиоцефальных артерий [4], [7], [40], [54], [69], [76], [92], [107].

Учитывая отсутствие на сегодняшний день эффективных препаратов для предупреждения нарушения мозгового кровообращения при окклюзирующих поражениях магистральных артерий головного мозга - реконструктивные операции на ветвях дуги аорты остаются единственным средством лечения и предупреждения ишемического поражения головного мозга [31], [36], [101].

Клинический материал настоящего исследования составили 140 пациентов (111 мужчин и 29 женщин, средний возраст - 61 год) с различными вариантами окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, обследованных и оперированных в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН с 1999 по 2005 г.г. В представленной группе пациентов были выполнены следующие виды реконструктивных оперативных вмешательств: каротидная эндартерэктомия из бифуркации или из устья ВСА, пластика устья НСА с последующим наложением экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза на стороне окклюзии ВСА (при стенозе и контралатеральной окклюзии ВСА). При этом больные, у которых вмешательство выполнялось в сочетании с реконструкцией других ветвей аорты, в настоящее исследование не были включены. У всех больных причиной окклюзирующего поражения сонных артерий являлся атеросклероз.

В соответствии с локализацией поражения каротидного бассейна все больные были разделены на следующие группы: 1 группа - пациенты с одностороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА (95 пациента), 2 группа — пациенты с двухстороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА (30 пациентов), 3 группа — пациенты со стенозом и контралатеральной окклюзией ВСА (15 пациентов).

Основной сопутствующей соматической патологией являлись: артериальная гипертония (86%), ишемическая болезнь сердца (47%). Относительно реже встречались атеросклероз артерий нижних конечностей (22%), болезни почек (21%), мерцательная аритмия (16%), сахарный диабет (17%), заболевания органов дыхания (15%), ожирение (13%).

Диагностический алгоритм у пациентов с окклюзирующей патологией брахиоцефальных артерий включал комплексное клиническое обследование (неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое) и инструментальные методы диагностики (комплексное ультразвуковое обследование, MP и КТ-спиральная ангиография, а также селективная церебральная ангиография). При распределении 140 пациентов по клиническим вариантам хронической недостаточности мозгового кровообращения в соответствии с классификацией А.В. Покровского, в нашей серии наблюдений преобладали больные с транзиторными ишемическими атаками и с последствиями завершенного ИИ, составив соответственно 30% и 29%. У 33 (24%) обследованных больных выявлены признаки хронической недостаточности мозгового кровообращения - дисциркуляторная энцефалопатия. Малый инсульт в анамнезе и асимптомное течение хронической церебральной ишемии были зафиксированы у 18 (13 %) и 5 (4%) пациентов соответственно.

Для оценки степени нарушения функции и выраженности нарушений жизнедеятельности в нашей работе применялась шкала Ренкина. (Rankin J., 1957; D.Wade, 2000). В группе больных с последствиями завершенного ИИ, приблизительно с равной частотой встречались легкие и выраженные общемозговые и очаговые неврологические нарушения, составляя соответственно 22% и 24% (таблица 1.). Под легкими последствиями ИИ (1 балл по шкале Ренкина) подразумевались признаки сосудистой дисциркуляторной энцефалопатии в виде снижения памяти, повышенной утомляемости, легкого снижения критики, а также невыраженной очаговой неврологической симптоматики, которая позволяла больному полностью себя обслуживать и даже выполнять некоторые виды элементарных работ. Выраженные последствия завершенного ИИ (3 - балла по шкале Ренкина) выражались в виде выраженной энцефалопатии и выраженной очаговой симптоматики (пирамидный синдром, стволовая и мозжечковая симптоматика, парезы периферических нервов, различные виды афазии), приводящей к полной утрате трудоспособности. Умеренные последствия завершенного ИИ' (2 балла по шкале Ренкина) встречались несколько чаще (54%) и выражались в сочетании признаков диффузной сосудистой энцефалопатии с наличием умеренно выраженной очаговой неврологической симптоматики, которые лишали больного выполнять некоторые прежние обязанности, но, тем не менее, позволяли справляться с собственными делами без посторонней помощи.

Количественная оценка неврологического дефицита у больных с последствиями ИИ до и после оперативных вмешательств оценивалась в баллах с помощью шкалы NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale Adams H.P. et al. 1999). Средний балл неврологического дефицита у пациентов с последствиями ИИ в исследуемых группах был следующим: в 1 группе 9,6, во 2 группе - 10,1, в третьей группе - 10,5.

140 пациентам с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы выполнено в общей сложности 184 оперативных вмешательств. При выборе варианта реконструкции учитывались размеры, протяженность и локализация АСБ, оцениваемые макроскопически. При преимущественной локализации пролонгированной АСБ в области общей сонной артерии в сочетании с поражением устьев внутренней и наружной сонных артерий, выполнялась открытая КЭА (31% наблюдений). При наличии протяженной атеросклеротической бляшки изолированно в устье внутренней сонной артерии - выполнялась эверсионная КЭА (29% наблюдений). При расположении атеросклеротической бляшки в зоне бифуркации ОСА с распространением на устья ВСА и НСА, производилась комбинация эверсии из устья ВСА с открытой эндартерэктомией из бифуркации ОСА и устья НСА (40% наблюдений). В меньшей степени на выбор методики КЭА влияли размеры и распространенность атеросклеротической бляшки в области устья НСА. В нашей серии наблюдений в 29 случаях(56%) при завершении открытой КЭА для расширения просвета устья ВСА потребовалось применение синтетической заплаты из политетрафторэтилена фирмы «Gore». В остальных 23 (44%) случаях диаметр устья ВСА был не менее 6 мм, что позволяло накладывать на края артериотомического отверстия непрерывный обвивной шов нитью Prolene 6.0 или 7.0 без сужения просвета устья ВСА. При необходимости использования временного внутрипросветного шунта наиболее часто применялась открытая КЭА.

Значительно более низкий процент применения ВВШ при эверсионной КЭА и проведении резекции и редрессации ВСА объясняется возрастанием технических трудностей при установке ВВШ и, особенно, при формировании сосудистого анастомоза во время выполнения данных видов артериальных реконструкций. В нашей серии наблюдений использовался временный внутрипросветный шунт VASCU-FLO двух размеров: №8 (диаметр внутреннего просвета 2 мм, наружного Змм) и № 10 (диаметр внутреннего просвета ВВШ 3 мм, наружного 4 мм).

Операции проводились под эндотрахеальным (170 наблюдений - 92%) или комбинированным наркозом (14 наблюдений - 8%) с принудительной ИВЛ.

Учитывая преимущественно атеросклеротическую природу стенозов и окклюзии оперированных магистральных артерий головного мозга, в 93 наблюдениях проводилось детальное патоморфологическое исследование удаленных из просвета артерий атеросклеротических бляшек. Из них в 70 % случаев были верифицированы гетерогенные АСБ и в 30 % - гомогенные АСБ.

Для уменьшения риска развития ишемических нарушений головного мозга при проведении основных этапов каротидной эндартерэктомии (выделение сосудисто-нервного пучка, временное выключение кровотока по внутренней сонной артерии), а также с целью уточнения хирургической, анестезиологической и реанимационной тактики ведения больных, в нашей работе использовались методы мультимодального интраоперационного нейромониторинга функции и метаболизма головного мозга (ТКУЗДГ, ЭЭГ и ЦО).

В качестве интраоперационной модальности нейромониторинга, при проведении каротидной эндартерэктомии, транскраниальная допплерография была использована практически у всех больных, за исключением случаев с отсутствием окна для локации (7% пациентов). Интраоперационная ТК УЗДГ была осуществлена двумя приборами: «Pioner» фирмы Nicolett Biomedical (США) и «Ангиодин» (Россия). Всем пациентам мониторинг ТКУЗДГ начинали после индукции анестезии или выполнения регионарной блокады и проводили в течение всей операции. За исключением 8 пациентов, которым, в связи с высоким риском развития в раннем послеоперационном периоде синдрома церебральной гиперперфузии и его вторичных осложнений, проводилось мониторирование JICK в течение 5- 8 часов после операции.

Для мониторирования показателя регионарного насыщения гемоглобина кислородом rS02 использовался метод церебральной оксиметрии. Церебральная оксиметрия позволяла определить показатель регионарного насыщения гемоглобина кислородом - rS02 в венах мозга исследуемой области (лобные доли). В работе были использованы два прибора INVOS 3100 одноканальный - мониторирование одной стороны) и INVOS 5100 (двухканальный - одновременное мониторирование двух сторон).

Для регистрации ЭЭГ сигнала использовали 12ти канальный энцефалограф «Neurofax» фирмы Nichon Koden (Япония).

Основными задачами мультимодального нейромониторинга являлись:

1. интраоперационная оценка функции коллатерального кровообращения головного мозга,

2. определение показаний для установки временного внутрипросветного шунта и оценка его функции,

3. выявление признаков церебральной микроэмболии на различных этапах хирургического вмешательства,

4. оценка функции реконструированной артерии после запуска кровотока,

5. выявление признаков гиперперфузии раннего послеоперационного периода.

Мультимодальный мониторинг проводился в 153 (90% от общего количества оперативных вмешательств) наблюдений, среди которых комбинация ТКУЗДГ, ЦО и ЭЭГ использовалась в 39 наблюдениях (22%), различные комбинации ТКУЗДГ с ЦО, ЭЭГ использовались в 105 (62%) и в 3 (2%) наблюдениях соответственно.

При проведении интраоперационной ТКУЗДГ - снижение систолической составляющей JICK в СМА до 40% от ее исходного фонового значения расценивалась как стадия компенсации церебрального кровообращения в бассейне выключенной из кровотока ВСА. Снижение систолической составляющей JICK в СМА от 40% до 60% от ее исходного фонового значения - расценивалась как стадия субкомпенсации церебрального кровообращения в бассейне выключенной из кровотока ВСА. В качестве других признаков субкомпенсации считали снижение абсолютных значений JICK менее 50 см/сек. Снижение систолической составляющей JICK в СМА более 60% от ее исходного фонового значения расценивалась как стадия декомпенсации церебрального кровообращения в бассейне выключенной из кровотока ВСА. В качестве других признаков декомпенсации расценивались снижение абсолютных значений ЛСК менее 30 см/сек. (таблица 4).

Методика церебральной оксиметрии в общей сложности была применена в 146 наблюдениях. При оценке результатов церебральной оксиметрии учитывались данные следующих этапов операции: исходные значения в начале операции, максимальные значения до пережатия ВСА, минимальные значения до пережатия ВСА, минимальные значения после пережатия ВСА, максимальные значения в течении первых 30 мин. после запуска кровотока. Анализ изменения rS02 на основном этапе реконструкции позволил выявить аналогичную с методом ТКУЗДГ картину распределения снижения сатурации при пережатии ОСА, на основании которой были выделены следующие стадий компенсации метаболизма головного мозга: стадия компенсации (снижение rS02 от 0-5% от рассчитанного фонового значения), стадия субкомпенсации (снижение rS02 от 5-8% от рассчитанного фонового значения), стадия декомпенсации - снижение rS02 более 9% от рассчитанного фонового значения. ^ " *

Интраоперационный мониторинг биоэлектрической активности мозга был осуществлен в 49 наблюдений во время выполнения каротидной эндартерэктомии. По степени выраженности патологических изменений на ЭЭГ, при временном выключении кровотока по ВСА, были выделены следующие стадии компенсации функции головного мозга: стадия компенсации — по данным ЭЭГ негрубые общемозговые изменения (негрубая дезорганизация и нерегулярность основного ритма), отсутствие очаговых нарушений, стадия субкомпенсации - выраженные общемозговые изменения (дезорганизация и нерегулярность основного ритма, появление признаков раздражения коры и базально-диэнцефальных отделов головного мозга) и негрубые очаговые изменения (негрубые импульсы эпилептиформного характера, полностью исчезающие после восстановления кровотока), стадия декомпенсации - грубые общемозговые изменения (значительное снижение амплитуды биопотенциалов мозга, выраженная дезорганизация и нерегулярность основного ритма) и очаговые изменения (выраженная межполушарная асимметрия, наличие острых импульсов). У пациентов с одностороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА превалировали наблюдения с компенсированной формой патологических изменений на ЭЭГ (67%), с субкомпенсированной и декомпенсированной встречались в 7% и 26% соответственно. При двухстороннем окклюзирующем поражении ВСА, практически, одинаково встречались наблюдения компенсированных и субкомпенсированных форм патологических изменений по данным ЭЭГ, составляя соответственно, 50% и 43%. На долю декомпенсированной формы приходилось только 7% наблюдений. В группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом и контралатеральной окклюзией ВСА превалировали наблюдения с декомпенсированной формой - 75%, на долю компенсированной и субкомпенсированных форм приходилось по 12.5% наблюдений.

Для корректного описания полученных данных при проведении мультимодального нейромониторинга, мы выделяли следующие стадии (выделенные выше в рамках каждой модальности), характеризующие состояние коллатерального кровотока: стадия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Выделение этих стадий позволило аргументировано подходить к выбору той или иной методике защиты головного мозга от ишемии при проведении каротидной эндартерэктомии.

В 170 реконструктивных вмешательствах временный внутрипросветный шунт применялся в 41 (24%) наблюдениях. В качестве ведущей методики определения показаний к применению ВВШ являлась ТКУЗДГ, позволявшая мгновенно оценивать изменения церебральной гемодинамики в бассейне временно выключенной из кровотока магистральной артерии головного мозга и с высокой степенью достоверности выявлять стадии компенсации и декомпенсации мозгового кровообращения. Данные ЭЭГ и ЦО в большинстве случаев коррелировали с изменениями при ТКУЗДГ.

Оценка непосредственных результатов хирургического лечения проводилась в различные периоды после операции. Непосредственные результаты каротидной эндартерэктомии, включающие в себя интраоперационный, ранний (до 1 месяца п/о) и ближайший послеоперационный периоды (до 1 года после операции), были изучены с учетом исходной степени хронической церебральной ишемии, характера окклюзирующего поражения, данных мультимодального нейромониторинга, метода защиты головного мозга и варианта выполненной каротидной эндартерэктомии. Анализ интраоперационного и раннего послеоперационного периодов был проведен у 140 пациентов, а ближайшего послеоперационного периода у 126 пациентов.

При анализе интраоперационного периода 170 КЭА, летальных осложнений выявлено не было. Прочие осложнения были представлены следующим образом: ишемический инсульт имел место в 4 (2,4%) наблюдениях. Поражение ветвей VII, IX, XII пар черепных нервов выявлено в 9 (5,2%) случаях, преимущественного тракционного генеза. Нестабильная гемодинамика с тенденцией к гипертонии в интраоперационном периоде регистрировалась в 102 (60%) наблюдениях, из них в 51 наблюдении данная' симптоматика сохранялась и в раннем послеоперационном периоде. Нарушение сердечного ритма выявлено в 2 (1,1%) наблюдениях. Острых инфарктов миокарда у исследуемых пациентов не было. Респираторные осложнения отмечены в 2 (1,1%) наблюдениях: симптомы дыхательной недостаточности в одном случае возникли на фоне пневмосклероза, в другом случае на фоне бронхоспазма. Раневые осложнения были представлены в одном случае (0,6%) острой напряженной гематомой после каротидной эндартерэктомии, что послужило поводом к проведению ревизии раны в ближайшие два часа после операции.

Анализ результатов хирургического лечения интраоперационного периода в зависимости от исходной степени хронической церебральной ишемии показал, что наиболее часто, неврологические осложнения наблюдались у больных с завершенным ишемическим инсультом, а также с малым инсультом в анамнезе, составив 3 (5,8%) и 1 (4,5%) наблюдений соответственно. Ни у одного из оперированных пациентов с бессимптомной формой поражения сонных артерий, неврологических осложнений в интраоперационнс^м периоде зафиксировано не было.

При анализе интраоперационных неврологических осложнений ьсаротидной эндартерэктомии в зависимости от характера окклюзирующего поражения брахиоцефальных артерий в исследуемых группах, установлено, что наибольший относительный риск развития ишемических ГЕз:арушений представляли больные со стенозом и контралатеральной окклюзией внутренней сонной артерии - 7%. Несколько меньший процент 3,3°/о отмечен в группе с двусторонним поражением внутренней сонной артерии. IE3 группе с односторонним поражением внутренней сонной артерии частота ИИ не превышала 1%.

В 2 (1,2%) наблюдениях в раннем послеоперационном периоде был зафиксирован ишемический инсульт. Геморрагический исзсульт с формированием в/м гематомы был отмечен в 1 (0,6%) наблюденкш на фоне синдрома гиперперфузии. Наличие в/м гематомы послужило пово^о;ом для ее оперативного удаления. Синдром гиперперфузии выявлен в 11 (6,6%) наблюдений. В 51 наблюдении у пациентов отмечалась не стабильная гемодинамика, в большинстве своем, с тенденцией к гипертонии. Ks,ic правило, артериальная гипертензия чаще всего встречалась у пащ^иентов с гипертонической болезнью в анамнезе.

При изучении неврологических осложнений раннего послеоперационного периода в зависимости от исходной степени нарушения мозгового кровообращения получены следующие результаты: ишемическшза: инсульт выявлен в 2 наблюдениях (3,8%), геморрагический инсульт в 1 (2°/^) в группе больных с ТИА в анамнезе. В одном случае причиной ИИ в раннем послеоперационном периоде послужила церебральная эмболия: из зоны реконструкции и нестабильная гемодинамика (зафиксирована на вторые сутки после операции), в другом - тромбоз нереконструируемой внутренЕзгей сонной артерии, спустя семь дней после каротидной эндартерэктомии на противоположной стороне.

Ближайшие результаты КЭА (от 1 до 12 месяцев после операции) изучены у 126 пациентов (90%). Летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не было. 14 (10%) пациентов после выписки из стационара были утеряны из виду. У 126 пациентов были изучены: динамика неврологического статуса с учетом исходной степени хронической церебральной ишемии, проходимость артерии в зоне реконструкции. Всем больным при проведении планового амбулаторного обследования, наряду с ангиологическим и неврологическим обследованиями, выполнялось дуплексное сканирование экстракраниального отдела магистральных артерий головы. При проведении дуплексного сканирования магистральных артерий головы оценивались следующие параметры: проходимость сосуда (как оперированной, так и неоперированной сонной артерии, а также оценивали проходимость позвоночных артерий), его геометрию (на предмет наличия гемодинамически значимых деформаций), а также, рассчитывались показатели линейной и объемной скорости кровотока.

У 5 оперированных пациентов с асимптомным течением ХЦИ и 28 (84% от исходного количества пациентов) пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией отмечалось неосложненное течение ближайшего послеоперационного периода. У одного пациента с ДЭП в анамнезе, спустя 9 месяцев после открытой КЭА без заплаты, при плановом проведении цветного дуплексного сканирования, в зоне реконструкции выявлен 60% ре-стеноз. При динамическом наблюдении прогрессии стеноза не выявлено, появление клинической симптоматики также не отмечено. Оперативное вмешательство в данном случае не проводилось.

Среди 40 пациентов с ТИА в анамнезе - у 37 (93%) отмечено неосложненное течение ближайшего послеоперационного периода с полным регрессом клиники ТИА. У 3 пациентов (7%), с зафиксированным осложнениями в раннем послеоперационном периоде (ИИ на фоне церебральной эмболии, ИИ на фоне тромбоза контралатеральной не реконструируемой ВСА, геморрагический инсульт на фоне синдрома гиперперфузии) период восстановления был длительным. На фоне массивной метаболической, сосудистой и дегидратационной терапии, а также на фоне занятий ЛФК, в значительной степени регрессировали общемозговые и очаговые неврологические симптомы. Повторных эпизодов ОНМК в данной группе пациентов не было. По данным контрольного дуплексного сканирования зона реконструкции сонных артерий в данной группе пациентов полностью проходима.

У 15 пациентов (94%) с малым инсультом в анамнезе наблюдался неосложненный ближайший послеоперационный период. В одном наблюдении, с ишемическим инсультом в бассейне оперированной внутренней сонной артерии, зафиксированным в интраоперационном периоде на фоне раннего тромбоза одноименной общей сонной артерии и сопутствующей окклюзией противоположной ВСА с развившейся грубой общемозговой (углубление сознания до сопора) и очаговой (тетрапарез) неврологической симптоматикой, за 6.5 месяцев произошел частичный регресс указанной неврологической симптоматики. Повторных ишемических нарушений в данной группе зафиксировано не было. По данным контрольного дуплексного сканирования зона реконструкции сонных артерий в данной группе полностью проходима.

В группе с последствиями завершенного ИИ неосложненное течение ближайшего послеоперационного периода было отмечено у 34 (93%) из 37 пациентов. У 3 (8%) больных, с развившемся ИИ в интраоперационном периоде, в ближайшем послеоперационном периоде на фоне консервативной терапии и занятий ЛФК наступил частичный регресс неврологической симптоматики. По данным контрольного дуплексного сканирования зона реконструкции сонных артерий в данной группе полностью проходима.

Результаты КЭА в отдаленном периоде изучены у 126 пациентов. В отдаленном послеоперационном периоде сроки наблюдения составили от 1 года до 7,7 лет, в среднем составляя 4,6 года. При обследовании пациентов придерживались единого алгоритма: оценка неврологического статуса, комплексное ультразвуковое обследование, включающее дуплексное сканирование экстракраниального отдела магистральных артерий головы и ТКУЗДГ сосудов головного мозга. Оценка отдаленных результатов КЭА проводилась с учетом профилактической и лечебной эффективности данной операции, а также частоты рестенозов и тромбозов реконструируемой сонной артерии, у пациентов исследуемых групп. Под профилактической эффективностью КЭА подразумевалось: 1) предупреждение ОНМК у асимптомных пациентов, 2) предупреждение повторных ТИА и ОНМК у симптомных пациентов. Лечебная эффективность оценивалась по динамике неврологической симптоматики. В частности, у пациентов с ОНМК в анамнезе и в послеоперационном периоде, оценка неврологического статуса осуществлялась при помощи оценочных шкал (шкала NIHSS и шкала Ренкина). Отдаленные результаты КЭА были изучены с учетом исходной степени хронической церебральной ишемии, характера окклюзирующего поражения и динамики состояния зоны реконструкции сонных артерий. Летальность в отдаленном периоде составила 3,5% (4 пациента). Причинами смерти в одном наблюдении послужило ОНМК по ишемическому типу в бассейне оперированной внутренней сонной артерии (спустя 5 лет после КЭА), в трех других наблюдениях - острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне развившегося инфаркта миокарда.

При изучении отдаленных результатов КЭА с учетом исходной степени хронической церебральной ишемии установлено, что у 5 асимптомных пациентов не выявлено прогрессирования хронической церебральной ишемии.

При наблюдении за 28 пациентами с симптомами дисциркуляторной энцефалопатии в анамнезе, не было отмечено ни одного эпизода ОНМК. В 24 наблюдениях (90%) пациенты отмечали увеличение активности, существенное уменьшение головных болей и головокружений. Реже отмечалось увеличение внимания и памяти. По данным дуплексного сканирования у всех пациентов данной группы зона реконструкции была проходима. В двух наблюдениях, на фоне ИМ, констатирована смерть пациентов: в первом случае смерть наступила спустя 2,7 года после операции, во втором наблюдении через 1,6 года. У обоих пациентов в анамнезе были указания на нестабильную стенокардию, хроническую сердечную недостаточность II ф.к. и гипертоническую болезнь 3 ст.

Отдаленные результаты с позиции профилактической и лечебной эффективности были прослежены у 40 (93% от исходного количества) пациентов с ТИА в анамнезе. У 36 (90%) пациентов в отдаленном послеоперационном периоде не отмечено появление новых эпизодов ТИА или ИИ в бассейне оперированной внутренней сонной артерии. В одном наблюдении, на фоне имеющихся двух эпизодов ОНМК по ишемическому типу в анамнезе (один до операции, второй на вторые сутки после КЭА), через 5,5 лет развился летальный ишемический инсульт в бассейне оперированной ВСА. В период катамнестического наблюдения (4,7 года) один пациент умер от острой сердечно-сосудистой недостаточности. В анамнезе у данного пациента были указания на инфаркт миокарда, гипертоническую болезнь 2 стадии и хроническую сердечную недостаточность II ф.к. У 3 пациентов, на фоне нарастания степени и гемодинамической значимости стеноза неоперированной ВСА, отмечено появление новых эпизодов ПНМК. В связи с чем, вторым этапом была выполнена КЭА на стороне некоррегированного артериального бассейна. После хирургической коррекции - повторных эпизодов ПНМК не выявлялось. По данным дуплексного сканирования у всех пациентов данной группы, за исключением одной пациентки с посттромботической окклюзией ВСА в отдаленном периоде после КЭА, зона реконструкции была полностью проходима.

Из 18 пациентов с малым инсультом в анамнезе прослежено течение отдаленного периода у 16 (89%). В большинстве наблюдений, течение отдаленного периода благоприятное: новых эпизодов ОНМК в бассейне оперированной артерии не отмечено, а имевшаяся минимальная неврологическая симптоматика полностью регрессировала. Кроме этого, в значительной степени подверглись регрессу симптомы ИИ, возникшие в интраоперационном периоде на фоне интраоперационного тромбоза, описанного ранее в клиническом наблюдении. По данным дуплексного сканирования у всех пациентов данной группы зона реконструкции полностью проходима.

Отдаленные результаты хирургического лечения в группе с последствиями ИИ были изучены у 37 (90%) пациентов. У 36 (97%) пациентов данной группы новых эпизодов ОНМК не выявлено. У 2 пациентов из 3 с ОНМК, развившимся в интраоперационном периоде, сохранились признаки диффузной сосудистой энцефалопатии с наличием умеренно выраженной очаговой неврологической симптоматикой, которые лишали больных выполнять прежние обязанности и осуществлять самообслуживание. В одном наблюдении остаточные явления ранее перенесенного ОНМК на фоне интраоперационного тромбоза реконструируемой артерии, выражались выраженной энцефалопатией, выраженной очаговой симптоматикой (пирамидный синдром, стволовая и мозжечковая симптоматика, парезы периферических нервов) приводящей к полной утрате трудоспособности. При катамнестическом наблюдении у одного пациента через 4,6 года после операций зафиксированы эпизоды ТИА в ВББ (на фоне гипоплазии и распространенного стеноза левой позвоночной артерии и критического стеноза интракраниального сегмента правой позвоночной артерии). В связи с чем, данному пациенту выполнена эндоваскулярная ангиопластика и стентирование интракраниального сегмента правой позвоночной артерии. Послеоперационный период протекал без осложнений, новых эпизодов ТИА в ВББ зафиксировано не было.

В заключении следует отметить, что на основании проведенного исследования (оценка результатов интраоперационного, раннего, ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов), установлено, что методом выбора в лечении окклюзирующей патологии бифуркации сонных артерий является каротидная эндартерэктомия. Своевременная диагностика и оперативное лечение по показаниям позволяют в значительной степени уменьшить риск возникновения ОНМК.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кинякин, Виталий Николаевич, 2007 год

1. Алшибая М.Д., Куперберг Е.Б., Костюков В.В., и др. Ж. Грудная и серд. сосуд, хир.: 1: 21-24, 1996.

2. Алшибая М.Д: Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий: Дис. д-ра мед.наук.-М., 1998.

3. Ананьева Н.И.: Комплексная лучевая диагностика нарушения мозгового кровообращения: Автореферат дисс. д-р мед. наук. СПб., 243с, 2001.

4. Антонов Г.И.: Хирургическое лечение цереброваскулярной патологии, обусловленной заболеванием ветвей дуги аорты. Автореф. дисс. д-ра мед. наук, С-Петербург, 1998.

5. Белов Ю.В., Салгалаев А.В., Гаджиев Н.А.: Сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных и брахиоцефальных артерий. Ж. Кардиология 4: 89, 1991.

6. Березин А.В.: Обезболивание и профилактика ишемии мозга при хирургическом лечении окклюзионных поражений ветвей дуги аорты. Дисс. канд. М., 1975.

7. Бокерия Л.А., Филатов О.М.: Результаты, проблемы и перспективы хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий. Русский медицинский сервер. 1999.

8. Варакин Ю.Я., Никитин Ю.М., Жагалко В.К., Клейменова Н.Б.: Поражение магистральных артерий головы (популяционно-ультразвуковое исследование). Журн. невропатол. и психиатр 2:21— 24, 1994.

9. Ю Верещагин Н.В. и др. : Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии, Москва, 1993

10. И Верещагин Н.В. Патология магистральных артерий головы и нарушения мозгового кровообращения (аспекты морфологии, патогенеза, клиники и диагностики): Дисс. докт. мед. наук. М., 1974.

11. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. Ж. Инсульт 1:3414