Профилактика и лечение осложнений антеградных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Кукушкин, Андрей Всеволодович

• Кукушкин, Андрей Всеволодович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кукушкин, Андрей Всеволодович

Список использованных сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ЧРЕСКОЖНЫЕ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНЫЕ РЕНТГЕНОЭНДОБИ-ЛИАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ обзор литературы).

1.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЧЧРЭБВ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ.

1.2. ОСЛОЖНЕНИЯ ЧЧРЭБВ (причины, профилактика и лечение).

1.2.1. Осложнения чрескожной пункционной холангиографии.

1.2.2. Осложнения ЧЧРЭБД.

1.2.2.1. Геморрагические осложнения.

1.2.2.2. Инфекционные осложнения.

1.2.2.3. Желчеистечение в брюшную полость.

1.2.2.4. Повреждение плевры.

1.2.2.5. Осложнения, связанные с обезболиванием.

1.2.2.6. Миграция дренажного катетера.

1.2.2.7. Нарушение проходимости дренажного катетера.

1.2.2.8. Осложнения чрескатетерной биопсии.

1.2.2.9. Другие осложнения.

1.2.2.10. Профилактика осложнений ЧЧРЭБД.

1.2.3. Осложнения антеградного эндоскопического исследования желчных протоков.

1.2.4. Осложнения различных способов интервенционной реканализации опухолевых стриктур желчных протоков.

1.2.4.1. Осложнения бужирования и баллонной дилатации.

1.2.4.2. Осложнения эндопротезирования желчных протоков.

1.2.4.3. Осложнения формирования билиогастральных анастомозов.

1.2.4.4. Осложнения формирования магнитных компрессионных би-лиодигестивных анастомозов (БДА).

1.2.5. Осложнения внутрипротоковой контактной лучевой терапии.

1.3. РЕЗЮМЕ.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.

2.1.1. Характеристика контрольной группы клинических наблюдений.

2.1.2. Характеристика основной группы клинических наблюдений.

2.2. Методика предупреждения инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ антибактериальными средствами.

2.3. МЕТОДИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЧЧРЭБВ.

2.4. ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА - инструментарий и методики.

2.4.1. Инструментарий.

2.4.2. Методика чрескожной чреспеченочной холангиографии.

2.4.3. Двухэтапная методика ЧЧХС при помощи стилет-катетера Лундерквиста.

2.4.4. Одноэтапная методика ЧЧХС при помощи иглы CHIBA.

2.4.5. Техника пункции желчных протоков под УЗ-наведением.

2.4.6. Чрескатетерная эндобилиарная биопсия.

2.4.7. Методики реканализации желчных протоков.

2.4.7.1. Катетерное внутреннее дренирование желчных протоков.

2.4.7.2. Эндопротезирование желчных протоков.

2.4.7.3. Компрессионные билиодигестивные анастомозы (РЭКБДА) с использованием магнитных элементов.

2.4.7.4. Формирование билио-гастрального анастомоза.

2.5. МАТЕМАТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ.

Глава 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЧЧРЭБВ.

3.1. ЧАСТОТА, СТРУКТУРА, ТЯЖЕСТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ ЧЧРЭБВ И СОПРЯЖЕННАЯ С НИМИ СМЕРТНОСТЬ.

3.2. ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ ЧЧРЭБВ.

3.2.1. Нарушение проходимости системы дренирования протоков.

3.2.2. Инфекционные осложнения.

3.2.3. Геморрагические осложнения.

3.2.4. Желчеистечение в брюшную полость и желчный перитонит.

3.2.5. Сочетанные осложнения.

3.3. РЕЗЮМЕ.

Глава 4. ОСЛОЖНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЧЧРЭБВ.юз

4.1. ОСЛОЖНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНОГО ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОГО РЕНТГЕН-ЭНДОБИЛИАРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ (ЧЧРЭБД).

4.1.1. Осложнения наружного дренирования желчных протоков.

4.1.2. Осложнения одномоментного внутреннего дренирования (ОдВД) желчных протоков.

4.1.3. Осложнения отсроченного внутреннего дренирования (ОтВД) желчных протоков.

4.1.4. Осложнения ЧЧРЭБД и методика антеградного дренирования желчных протоков.

4.2. ОСЛОЖНЕНИЯ АНТЕГРАДНОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И ЧРЕСКАТЕТЕРНОЙ БИОПСИИ ИЗ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ.

4.3. ОСЛОЖНЕНИЯ АНТЕГРАДНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ (ЭП) ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ.

4.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ФОРМИРОВАНИЯ МАГНИТНЫХ КОМПРЕССИОННЫХ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ (БДА).

4.5. РЕЗЮМЕ.

Глава 5. ПРИЧИНЫ ОСЛОЖНЕНИЙ ЧЧРЭБВ.

5.1. УСЛОВИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ.

5.2. ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ЭНДОБИЛИАРНЫХ ДРЕНАЖНЫХ УСТРОЙСТВ.

5.2.1. Причины дислокации дренажных катетеров.

5.2.2. Причины обтурации дренажных катетеров и внутрипротоковых эндопротезов.

5.3. ПРИЧИНЫ ИНФЕКЦИ0ННБ1Х ОСЛОЖНЕНИЙ.

5.3.1. Предсуществующий холангит как причина инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ.

5.3.2. Хирургические и транспапиллярные эндоскопические вмешательства на органах ГПДЗ как фактор риска инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ.

5.3.3. Неадекватное дренирование желчи как причина инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ.

5.3.4. Уровень механического блока желчных протоков, как фактор риска инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ.

5.4. ПРИЧИНЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

5.5. ПРИЧИНЫ ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЙ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ.

5.6. ПРИЧИНЫ СОЧЕТАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

5.7. РЕЗЮМЕ.

Глава 6. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЧЧРЭБВ.

6.1. ОСНОВЫ ТАКТИКИ, НАПРАВЛЕННОЙ НА ПРОФИЛАКТИКУ ОСЛОЖНЕНИЙ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЧЧРЭБВ.

6.2. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЧЧРЭБВ.

6.2.1. Профилактика осложнений ЧЧРЭБВ в предоперационном периоде

6.2.2. Профилактика осложнений ЧЧРЭБВ во время интервенционного вмешательства.

6.2.3. Профилактика осложнений ЧЧРЭБВ в послеоперационном периоде.

6.3. ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЧЧРЭБВ.

6.3.1. Устранение непроходимости дренажных устройств.

6.3.2.'Лечение геморрагических осложнений и желчеистечений в брюшную полость.

6.3.3. Лечение инфекционных осложнений.

6.4. РЕЗЮМЕ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика и лечение осложнений антеградных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии»

Актуальность проблемы.

Лечение больных с механической желтухой с первичным опухолевым и метастатическим поражением гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) является одной из серьезных проблем современной онкологии.

Гепатопанкреатодуоденальная зона включает поджелудочную железу (ПЖ), двенадцатиперстную кишку (ДНК), большой дуоденальный сосочек (БДС), общий желчный, общий печеночный, долевые и сегментарные желчные протоки, паренхиму печени, жировую клетчатку, кровеносные сосуды, регионарные лимфатические узлы.

Первичные опухоли ГПДЗ в структуре всех опухолей человека составляют 3,6%, а среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта - 11,5% [21]. Метастатическое поражение этой зоны чаще происходит из опухолей желудочно-кишечного тракта (в первую очередь при раке толстой кишки, желудка), нередко органы этой зоны поражаются при лимфопролиферативных заболеваниях.

Заболеваемость злокачественными опухолями, поражающими органы и структуры ГПДЗ увеличивается после 55 лет и достигает своего пика к 70 годам [28].

Статистика последних лет свидетельствует о нарастании заболеваемости и смертности от рака органов ГПДЗ. За последние 50 лет в индустриально развитых странах (США, Великобритания) заболеваемость опухолями данной локализации выросла более чем в 3 раза и достигла уровня 9,0 на 100000 населения. В'России этот показатель равен 8,2 на 100000 населения [28].

Среди органов билиопанкреатодуоденальной зоны наиболее часто поражается ПЖ - 63 - 86% [Pour Р., 1980; Solassol С., 1984; Cubilla A.,1985;,Thuchija R., 1985].

В структуре онкозаболеваний рак ПЖ занимает 9-е место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта 3-е (после рака желудка и толстой кишки, соответственно). Второй по частоте опухолью ГПДЗ (8 - 26%) является рак БДС, который составляет 1,6 - 2,0% всех злокачественных новообразований. Первичные злокачественные опухоли ДПК встречаются крайне редко (по данным разных авторов - 0,6

- 5,7% от опухолей ГПДЗ) и составляют 0,3% всех опухолей пищеварительного тракта [28].

Рак внепеченочных желчных протоков (включая опухоли дистального отдела холедоха) составляет 1 - 3% всех злокачественных опухолей и 3-18% новообразований органов ГПДЗ [Bivins В., 1981; Peel А., 1981; Schien Р., 1985; Scherder Н., 1989].

Особенности анатомии ГПДЗ, а прежде всего тесное прилегание терминального отдела общего желчного протока к головке поджелудочной железы, прободение им последней, слияние и впадение его вместе с протоком поджелудочной железы в открывающуюся в 12-перстную кишку на вершине фатерова сосочка пече-ночно-поджелудочную ампулу, - объясняют причину частого развития механической желтухи при опухолях большого дуоденального сосочка, головки поджелудочной железы, дистального отдела общего желчного протока. Опухоли данной зоны даже при небольших размерах могут вовлекать в опухолевый процесс сразу несколько анатомических структур. При опухолях этой локализации механическая желтуха наблюдается в 75% - 95% случаев [3,149]. Механическая желтуха, как следует из вышеизложенного, в большинстве случаев является первым признаком заболевания и вместе с тем свидетельствует о его запущенности, а в большинстве случаев - об инкурабельности.

Длительная механическая желтуха на фоне основного заболевания приводит к нарушению функции практически всех органов и систем организма. Застой желчи и желчная гипертензия ведут к дистрофии и гибели гепатоцитов, их некробиозу и билиарному циррозу печени. Гибель внутриклеточных органелл сопровождается глубокими нарушениями детоксикационной и синтетической функции печени. Развивающаяся печеночная недостаточность в свою очередь ведет к нарушениям системы коагуляции крови, к снижению иммунологического статуса, что является предпосылкой для развития геморрагических и гнойных осложнений. При продолжительной механической желтухе к печеночной недостаточности присоединяется почечная, обуславливая крайне неблагоприятный прогноз и исход заболевания.

Радикальные и паллиативные хирургические вмешательства в условиях механической желтухи, холангита и печеночной недостаточности весьма рискованы и сопровождаются большой частотой послеоперационных осложнений и высокой летальностью, достигающей 50%. В тоже время при радикальных операциях, выполняемых после устранения механической желтухи, послеоперационные осложнения наблюдаются значительно реже, значительно ниже показатель послеоперационной летальности [3, 7, 8].

Радикальные операции при опухолях органов ГПДЗ даже в специализированных клиниках выполняются не часто и возможны лишь в 5-23% случаев [25,29," 35, 82, 83, 166, 184]. У большинства больных оперативное вмешательство выполняется в паллиативном варианте, либо как способ симптоматического лечения (формирование билиодигестивных анастомозов), а у 25 - 30% больных вмешательство ограничивается эксплоративной лапаротомией. Такое состояние хирургической помощи больным с механической желтухой опухолевого происхождения обусловлено значительной распространенностью опухоли в большинстве случаев, оговоренными выше топографо-анатомическими особенностями ГПДЗ, ранее перенесенными оперативными вмешательствами на органах брюшной полости у большого числа больных с опухолями ГПДЗ, осложненными механической желтухой.

Таким образом, механическая желтуха, как ведущее и наиболее угрожающее жизни больного проявление заболевания требует проведения срочной декомпрессии билиарной системы [10]. В настоящее время применяются различные способы желчной декомпрессии:

• хирургический (формирование обходных билиодигестивных анастомозов), в т.ч. выполняемый в видеоэндохирургическом варианте [18,22, 33];

• антеградный (чрескожные чреспеченочные рентгеноэндобилиарные вмешательства) [22];

• ретроградный (эндоскопическое дренирование и/или стентирование жел-чевыводящих путей). К эндоскопическим способам относятся: назобили-арное дренирование (НБД) с предшествующей папиллосфинктеротомией (ПСТ), трансдуоденальное дренирование и стентирование общего желчного или долевых протоков печени, при наличии показаний выполняется также дренирование или стентирование главного панкреатического протока^, 18, 98]

Процедура декомпрессии желчных путей должна отвечать ряду требований:

• быть эффективной и в кратчайшие сроки устранять холемию,

• быть малотравматичной и не сопровождаться развитием спаечного процесса в брюшной полости,

• сопровождаться низким уровнем осложнений и летальности.

Этим требованиям в наибольшей степени отвечает чрескожная чреспеченоч-ная холангиостомия (ЧЧХС), которая в современных специализированных клиниках стала рутинной процедурой и часто выполняется, также, с целью билиарной декомпрессии на дооперационном этапе у больных злокачественными опухолями ГПДЗ [8, 12,35,49,59, 96].

Внедрение в клиническую практику методики ЧЧХС повлекло за собой развитие целого направления - эндобилиарной рентгенохирургии, включающего в себя различные чрескожные чреспеченочные рентгеноэндобилиарные вмешательства (ЧЧРЭБВ):

• чрескожная пункционная холангиография (применяется на первом этапе при выполнении дренирования желчных протоков)

• чрескожное чреспеченочное рентгеноэндобилиарное дренирование,

• чрескатетерная щипцовая и/или брат-биопсия-для проведения морфологического исследования биопсийного материала,

• антеградное эндоскопическое исследование желчных протоков,

• бужирование и реканализация стриктур желчных протоков,

• внутрипротоковая контактная лучевая терапия,

• антеградное эндопротезирование желчных протоков,

• формирование компрессионных рентгеноэндоскопических билиодиге-стивных анастомозов с использованием специальных магнитных элементов,

• формирование пункционных билиарно-желудочных анастомозов.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) позволяет добиться разрешения механической желтухи опухолевой этиологии почти у 90% пациентов [33, 129]. Использование интервенционного способа дренирования желчных протоков превосходит хирургический не только по несопоставимой травматичности, но и по частоте возникновения осложнений, по низкому показателю смертности. ЧЧХС способствует увеличению средней продолжительности жизни больных за счет уменьшения частоты серьезных осложнений и уменьшению показателя смертности, делает более коротким их пребывание в стационаре [164, 185, 191].

Чрескожные чреспеченочные рентгеноэндобилиарные вмешательства относятся к малоинвазивной хирургии, но им, как и как любым хирургическим вмешательствам, свойственен ряд осложнений, встречающихся по сводным данным в 7%-53% случаев [60, 95, 128, 129, 144]. Выделяют две основные группы осложнений ЧЧРЭБВ:

1. Тяжелые (кровотечение и желчеистечение в брюшную полость, сепсис),

2. Менее тяжелые (гемобилия, лихорадка, холангит, нарушение проходимости дренажного катетера и рецидив желтухи).

Тяжелые осложнения после антеградного дренирования желчных протоков у больных с механической желтухой различного происхождения наблюдается в 510% случаев [33, 45, 51, 69, 129, 133, 139]; в то же время у больных с желтухой опухолевого генеза такие осложнения встречаются чаще 10% [33, 129, 133]. Тяжелые осложнения в свою очередь ведут к увеличению показателя летальности, которая достигает 15,5% [13]. Частота менее тяжелых осложнений достигает 66% [33, 69, 80, 148]. В отличие от тяжелых осложнений менее тяжелые осложнения не опасны для жизни, не влияют на частоту летальности, не требуют экстренных хирургических вмешательств и поддаются коррекции неинвазивными и малоинвазив-ными способами лечения.

Возникающие осложнения ЧЧРЭБВ в значительной степени ухудшают качество жизни, а тяжелые осложнения сопровождаются высокой смертностью. Так при желчном перитоните в сочетании с кровотечением в брюшную полость, развившимися после ЧЧРЭБВ, смертность достигает 50 - 100% (4, 101).

Общая хирургическая смертность (смерть в пределах 30 дней от любой причины), для этой тяжелой' группы пациентов, существенна и колеблется в пределах от 20 до 30% [37, 40, 43, 65, 78, 111, 162]. По данным ряда авторов, основной причиной смерти на госпитальном этапе являются осложнения интервенционной радиологической процедуры дренирования желчных протоков [10, 15, 37, 45, 74, 139, 166].

В последнее десятилетие отмечается тенденция к значительному снижению госпитальной смертности от осложнений ЧЧРЭБВ, что связано с улучшением диагностических возможностей, совершенствованием техники выполнения интервенционных дренирующих эндобилиарных процедур и послеоперационного ведения больных. Несмотря на это удельный вес осложнений остается достаточно высоким.

На этапе становления методик среди хирургов сложилось мнение, что чре-скожные чреспеченочные вмешательства являются опасными процедурами, с высокой частотой тяжелых осложнений и летальности [165, 191]. Следует отметить, что такие выводы в большинстве случаев основываются на относительно небольшом количестве наблюдений [37, 35,74], и требуют изучения на большом клиническом материале клиник, в которых такие манипуляции отработаны до тонкостей.

Изменение методик ЧЧРЭБВ и инструментария (внедрение тонких гибких игл, ультразвукового контроля, неионных йодсодержащих контрастных препаратов) позволило значительно сократить частоту таких осложнений как жировая и воздушная эмболии, повреждение смежных с печенью органов (кишечник, почки, перикард и др.), тяжелые аллергические реакции на контрастные йодсодержащие препараты [9, 23, 187] в настоящее время стали исключительно редкими. Однако, полностью избежать других осложнений чрескожных чреспеченочных вмешательств не удается, и они до сих пор остаются наиболее серьезной проблемой.

В этой связи, изучение причин развития осложнений при ЧЧРЭБВ у онкологических больных, поиск и внедрение в практику способов их предупреждения и лечения остается актуальным. Мы полагаем, что настоящее исследование, направленное на решение обсуждаемой актуальной научно-практической задачи позволит объективно и на большом клиническом материале оценить истинное состояние проблемы способа устранения механической желтухи опухолевого генеза, путей минимизации осложнений ЧЧРЭБВ (и в первую очередь тяжелых), способов предупреждения таких осложнений, адекватных способов их лечения и профилактики.

Решение этой задачи, в свою очередь позволит расширить возможности применения ЧЧРЭБВ с диагностической и лечебной целью и будет способствовать улучшению качества жизни больных с опухолевыми поражением органов ГПДЗ, осложненными механической желтухой.

НОВИЗНА ТЕМЫ.

Впервые проведены комплексный анализ и сравнительная характеристика частоты и характера осложнений при различных ЧЧРЭБВ у больных с механической желтухой опухолевой этиологии.

Определены группы больных с высокой степенью риска развития осложнений после чрескожных чреспеченочных рентгеноэндобилиарных вмешательств.

На основе анализа полученных результатов выработаны принципы предупреждения осложнений ЧЧРЭБВ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой опухолевой природы путем предупреждения развития, уменьшения частоты и тяжести, повышения эффективности лечения осложнений антеградных рентгенэндобилиар-ных вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту, структуру, характер и тяжесть осложнений, развивающихся после антеградных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой природы.

2. Изучить факторы риска, способствующие возникновению, и причины развития осложнений ЧЧРЭБВ.

3. Изучить пути и способы, разработать принципы эффективной профилактики осложнений ЧЧРЭБВ.

4. Выработать принципы и разработать способы эффективного лечения осложнений ЧЧРЭБВ.

5. Изучить влияние осложнений ЧЧРЭБВ на эффективность и исходы интервенционного лечения больных с механической желтухой опухолевой природы.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применение в клинической практике результатов проведенного исследования позволит в зависимости от обнаруженных у больных с механической желтухой факторов риска прогнозировать возможность развития осложнений после ЧЧРЭБВ.

Впервые и на большом клиническом материале, на основании непосредственных, ближайших и отдаленных результатов: а) систематизированы осложнения после ЧЧРЭБВ, б) определены группы больных наиболее подверженных осложнениям после ЧЧРЭБВ, в) выработана оптимальная тактика лечения осложнений чре-скожных чреспеченочных рентгенэндобилиарных вмешательств у онкологических больных с механической желтухой.

Выработана тактика при выборе типа ЧЧРЭБВ и их рациональных сочетаний для разрешения механической желтухи и для оптимизации последующего специального или хирургического лечения, в том числе и на реабилитационном его этапе. Выработана и внедрена в практическую деятельность ПИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН тактика ведения больных в предоперационном, послеоперационном и отдаленном после лечения периоде. Оптимизирован выбор наиболее эффективных схем обезболивания, лучевых методов доступа, методик ЧЧРЭБВ и интервенционного инструментария.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Кукушкин, Андрей Всеволодович

ВЫВОДЫ:

1. Основными осложнениями интервенционных эндобилиарных вмешательств, выполняемых у больных с механической желтухой опухолевой природы, были: а) нарушения проходимости дренажных устройств - 33,5%; б) инфекционные осложнения - 24,5%; в) геморрагические осложнения - 12,0%; г) желченстечение в брюшную полость - 6,8%; д) сочетанные осложнения - 2,6%.

2. Осложнения ЧЧРЭБВ различались по тяжести: а) тяжелые, потребовавшие интервенционного, хирургического, либо того и другого видов лечения, наблюдавшиеся у 19,5% больных, перенесших интервенционные вмешательства и сопровождавшиеся высоким уровнем летальности; б) менее тяжелые, потребовавшие либо консервативного, либо интервенционного лечения, наблюдавшиеся у 33,3% больных и не сопровождавшиеся летальностью;

3. Факторами риска, способствующими условиями и причинами осложнений ЧЧРЭБВ, обусловливающими развитие и определяющими тяжесть послеоперационных осложнений являются: а) объективные (различные нарушения гомеостаза организма больного при опухолевом поражении и механической желтухе) и субъективные (ятрогенные) - недостаточный опыт выполнения интервенционных вмешательств, применение несовершенного инструментария, нарушение техники выполнения эндобилиарных вмешательств, выбор неадекватной методики дренирования, обезболивания, нарушения правил асептики и антисептики, отсутствие или неадекватность антибактериальной профилактики, ненадлежащие наблюдение за больными и уход за дренажными катетерами в послеоперационном периоде.

4. Интервенционное лечение механической желтухи опухолевой природы и ее последствий в большинстве случаев безальтернативно, несмотря на частые осложнения (в т.ч. тяжелые) и высокую летальность: а) общую (от всех причин) - 17,6%, б) госпитальную (от всех причин) - 14%, в) от осложнений ЧЧРЭБВ -8%, г) госпитальную (от осложнений ЧЧРЭБВ) - 7,2%; д) послеоперационную (после хирургического лечения осложнений ЧЧРЭБВ) - 42,3%, показатели которой рассчитаны безотносительно влияния накопленного опыта выполнения эндобилиарных вмешательств.

5. Существенное улучшение результатов лечения механической желтухи опухолевого генеза возможно лишь путем устранения субъективных причин осложнений ЧЧРЭБВ, что доказано влиянием накопленного интервенционными радиологами профессионального опыта на достоверное снижение частоты развития осложнений ЧЧРЭБВ, уменьшение тяжести осложнений в случаях их возникновения и достоверным многократным (в 2 - 12 раз) снижением уровня смертности после ЧЧРЭБВ, в т.ч. смертности, обусловленной тяжелыми осложнениями интервенционных вмешательств (4,8% против 21,2%, р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинический материал, положенный в основу настоящего исследования, представляет собой наблюдения 498 больных, которые в период с 1981 по 2002 г находились на лечении в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН по поводу различных опухолевых поражений, вызвавших механическую желтуху: рак головки поджелудочной железы (39,8%), холангиоцеллюлярный рак (26,9%), метастазы рака других органов в печень и л/у ворот печени (12,6%), рак фатерова сосочка (9%), рак желчного пузыря (4,4%), гепатоцелюллярный рак (1%), злокачественная лимфома и рак 12-перстной кишки (по 0,6%), лейомисаркома печени и папилломатоз общего желчного протока (по 0,2%). Часть наблюдений (4,6%) были представлены неопухолевыми заболеваниями органов ГПДЗ, симулирующими опухолевые поражения и вызывающими дифференциально-диагностические затруднения.

Сравнительный ретроспективный анализ проведен в двух условно сформированных по «историческому» принципу группах анализа для изучения влияния профессионального опыта интервенционных радиологов на результаты и исходы лечения таких больных, частоту, характер, возможность и эффективность устранения осложнений интервенционного лечения:

1. Контрольная группа: ЧЧРЭБВ, выполненные в период освоения и внедрения эндобилиарных методик (1981-1991 гг.) - 99 наблюдений;

2. Основная группа: ЧЧРЭБВ, выполненные в период широкого применения эндобилиарных методик квалифицированными специалистами (1992-2002 гг.) -399 наблюдений.

Изучена структура осложнений разных ЧЧРЭБВ, их частота и тяжесть, которые вместе с важными особенностями опухолевого поражения, длительностью и выраженностью механической желтухи и обусловленными ими нарушениями гомеостаза организма больного определяют специфику и тактику направленных на их устранение лечебных мероприятий, эффективность и исходы лечения.

К тяжелым осложнениям были отнесены те, которые приводили к значительному ухудшению общего состояния больного, потребовали для их устранения выполнения хирургического либо дополнительных интервенционных вмешательств, проведения интенсивной терапии: крово- и/или желчеистечение в брюшную полость, желчный перитонит, внутрипеченочное кровотечение из артериобилиарной фистулы (АБФ), сепсис, холангиогенные абсцессы печени и осумкованные абсцессы брюшной полости.

К менее тяжелым были отнесены осложнения ЧЧРЭБВ, которые практически не ухудшали общее состояние больного, не таили в себе реальной угрозы его жизни и без особых затруднений могли быть устранены неинвазивными или малоинва-зивными способами (миграция, обтурация катетера или эндопротеза, холангит без признаков сепсиса, несущественная или умеренная гемобилия и др.).

Все осложнения подразделяли по характеру основных проявлений, причинам возникновения, времени развития:

1. По характеру основных проявлений:

A) Нарушения проходимости эндобилиарных дренажных устройств;

Б) Инфекционные;

B) Геморрагические;

Г) Желчеистечения в брюшную полость;

Д) Сочетанные.

2. По причинам возникновения:

А) Методические: связанные с погрешностями техники выполнения ЧЧРЭБВ;

Б) Обусловленные особенностями клинического течения заболевания и механической желтухи и вызванных ими нарушениями гомеостаза. 3. По времени развития:

А) Возникшие в срок до 30 дней после ЧЧРЭБВ (осложнения госпитального периода): интраоперационные; ближайшего послеоперационного периода - в течение первых суток; раннего послеоперационного периода - (2-7-е сутки); восстановительного периода - (8-21-е сутки); поздние - (22-30-е сутки).

Б) Возникшие в срок > 30 дней после ЧЧРЭБВ (осложнения постгоспитального периода).

Изучены факторы риска, причины и условия, способствующие развитию осложнений ЧЧРЭБВ у больных с механической желтухой опухолевого генеза. Установлено, что возникновению осложнений ЧЧРЭБВ способствует множество факторов и условий, среди которых:

1. Нарушения гомеостаза организма больного при опухолевом поражении и механической желтухе (объективные): длительная механическая желтуха, печеночная или печеиочио-почечная недостаточность, нарушения свертывающей системы крови, большая распространенность опухоли, предсуществующий холангит и другие инфекционные осложнения длительной механической желтухи и др.

2. Ятрогенные (субъективные): недостаточный опыт выполнения интервенционных вмешательств, применение несовершенного инструментария или безальтер-нативность выбора инструментов для выполнения ЧЧРЭБВ, нарушение техники выполнения эндобилиарных вмешательств, выбор неадекватной реальной клинической ситуации методики дренирования желчных протоков, неадекватность обезболивания при выполнении интервенционных процедур, нарушения правил асептики и антисептики, отсутствие или неадекватность антибактериальной профилактики инфекционных осложнений, ненадлежащие наблюдение за больными и уход за дренажными катетерами в послеоперационном периоде.

Различные сочетания факторов и условий были тем фоном, на котором у больных развивались нарушения проходимости дренажной системы, инфекционные-, геморрагические осложнения, желчеистечения в брюшную полость, сочетанные осложнения ЧЧРЭБВ.

Нарушения проходимости внутрипротоковых дренажей можно рассматривать в качестве осложнений эндобилиарных вмешательств достаточно условно, т.к. фактически они представляют собой нежелательные, но, нередко, неизбежные последствия влияния обсужденных выше факторов и условий, становящиеся причиной развития иных, но уже истинных, осложнений ЧЧРЭБВ (кровотечений, желчеистечений и инфекционных осложнений).

Точно так же, многие из факторов и условий, составляющих фон, на котором под влиянием возникших нарушений дренирования желчных протоков развивались кровотечения, желчеистечения и инфекционные осложнения, можно рассматривать в качестве непосредственных причин таких осложнений интервенционных вмешательств (к примеру, ненадлежащее наблюдение за больными и уход за дренажным катетером в послеоперационном периоде, отсутствие антибактериальной профилактики инфекционных осложнений у больных с непроявившимися к моменту выполнения ЧЧРЭБВ инфекционными осложнениями длительной механической желтухи и др.).

Причины и частота развития осложнений эндобилиарных вмешательств изучены дифференцированно в зависимости от их вида (нарушения проходимости дренажных устройств, инфекционные, геморрагические, сочетанные, желчеистече-ния в брюшную полость).

Нарушения проходимости дренажных устройств

Произошли у 167 (33,5%) из 498 больных, в т.ч.: дислокация дренажного катетера в 104 (21,0%)-, обтурация катетера - в 54 (10,8%)-, обтурация эндопротеза - в 8 (1,6%), миграция эндопротеза - в 1 (0,2%) случаях.

Обнаружена зависимость частоты дислокаций от вида дренирования билиар-ной системы: при одномоментном ВД - дислокация возникла у 24,4% больных, при НД - у 21,2%-, при отсроченном ВД - у 16,7%. Полные дислокации достоверно чаще (р <0,05) происходили при НД, чем при одномоментном- и отсроченном ВД. В то же время, частота частичных дислокаций катетера при одномоментном и отсроченном ВД была достоверно выше (р <0,05), чем при НД: 16,7% при ВД против. 8,7% при НД.

Дислокация дренажных катетеров достоверно чаще (р<0,05) осложняла ЧЧРЭБВ в контрольной группе анализа (31,3%, против 18,3% в основной группе).

Дислокация дренажа, имевшая место у 104 (20,9%) из 498 больных, в свою очередь обусловила развитие у 48 (46,2%) из 104 больных других тяжелых осложнений: крово- и желчеистечений в брюшную полость, септических осложнений.

Обтурация дренажных устройств возникала при длительном (более месяца) антеградном дренировании желчи, развилась у 12,4% больных, перенесших ЧЧРЭБВ; ее1 частота после разных дренирующих вмешательств была сопоставимой: ОдВД - 11,1%, ОтВД - 12,5%, НД - 10,3%. После ЭП желчных протоков этот показатель был достоверно (р<0,05) выше - 21,0%. После НД основными причинами обтурации катетеров стали инкрустация просвета (59,4%) и сгустки крови при гемобилии и внутрипеченочном кровотечении из АБФ (40,6%); при ВД - сгустки крови (50,0%) и содержимое двенадцатиперстной кишки (40,9%). Наиболее частой причиной обтурации билиарных эндопротезов было прорастание грануляционной ткани через ячейки сетчатого стента (75,0%), значительно реже встречались инкрустация просвета (12,5%) и рецидив опухоли (12,5%).

Причины обструкции дренажных устройств у больных, перенесших разные виды дренирующих вмешательств были различными: а) при НД -инкрустация просвета катетера солями желчных кислот, закупорка сгустками крови из травматических АБФ; б) при ОдВД - инкрустация просвета солями желчных кислот, закупорка сгустками крови или содержимым 12-перстной кишки; в) при ОтВД - закупорка сгустками крови или содержимым 12-перстной кишки; г) при межпротоковом эн-допротезировании - инкрустация солями желчных кислот, закупорка рецидивной опухолью или грануляционной тканью; д) при дукто-энтеральном эндопротезиро-вании - закупорка содержимым тонкой кишки, рецидивной опухолью или грануляционной тканью.

Обтурация дренажного устройства стала причиной развития других тяжелых осложнений у 1,2% больных.

Инфекционные осложнения

Были вторыми по частоте - 24,5%. Среди способствующих факторов: а) длительная окклюзия желчных протоков к моменту ЧЧРЭБВ и исходная инфициро-ванность желчи; б) технические погрешности ЧЧРЭБВ, ненадлежащий уход за дренажными устройствами и др.

Бактериограммы желчи были положительными в 42,9% случаев, в т.ч.: инфи-цированность крови и желчи — в 13,6%. У 70% больных с положительными бакте-риограммами отмечена клиника холангиогенного сепсиса. Из желчи выделены: представители кишечной группы - в 43,3% (энтерококки, кишечная палочка, энте-робактеры), синегнойная палочка - в 14,8%, клебсиеллы - в 11,1%, стафилококки -в 5,8%, ацинетобактеры - в 5,3%, грибы рода Candida - в 3,1%, прочие - в 16,5%. Микрофлора, высеваемая из желчи и крови была одинаковой.

Технические погрешности эндобилиарных вмешательств, ненадлежащий уход и неосторожное обращение с дренажными катетерами, беспокойное поведение больного также были факторами, спровоцировавшими развитие инфекционных осложнений. Неадекватный отток желчи в результате влияния перечисленных обстоятельств - главная их причина. Попадание инфицированной желчи в сосудистое русло при повышении внутрипротокового давления во время холангиографии, а также через ятрогенные венозно-билиарные фистулы, также были весомыми причинами развития тяжелых септических осложнений.

Для изучения влияния различных причин на развитие тяжелых инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ, мы сравнили частоту и характер инфекционных осложнений у больных, перенесших ЧЧРЭБВ в шести условно выделенных группах анализа. Эти группы были представлены наблюдениями, соответствовавшими следующим условиям: а) наличие предсуществующего холангита, б) отсутствие предсущест-вующего холангита, в) наличие хирургических и/или транспапиллярных эндоскопических вмешательств в ближайшем анамнезе, г) отсутствие в ближайшем анамнезе хирургических и/или транспапиллярных эндоскопических вмешательств, д) наличие дистального механического блока желчных протоков, е) наличие проксимального механического блока желчных протоков

Предсушествующий холангит. Частота тяжелых инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ у больных с предсуществовавшим холангитом (31,8%) оказалась достоверно выше (р<0,01), чем в группе больных без такового (20,2%). Достоверно более высокой (р<0,05) оказалась частота холангиогенного сепсиса после ЧЧРЭБВ у больных с предсуществовавшим холангитом (5,1% против 1,6%). Не следует относить к осложнениям ЧЧРЭБВ холангит в послеоперационном периоде, наблюдаемый у больных, у которых он предсуществовавал до эндобилиарного вмешательства, т.к. в подобных случаях имеет место лишь персистенция дооперационного инфекционного осложнения длительной механической желтухи. В качестве осложнения ЧЧРЭБВ можно рассматривать лишь иные тяжелые инфекционные процессы (холангиогенные абсцессы, сепсис, абсцессы брюшной полости) развившиеся у таких больных в послеоперационном периоде. Достоверных различий в частоте развития холангиогенных абсцессов печени и абсцессов брюшной полости в зависимости от наличия предсуществующего холангита у больных, перенесших ЧЧРЭБВ, мы не обнаружили. Причина очевидна: холангиогенные абсцессы печени развивались в результате обтурации дренажных устройств или при неадекватном желчеот-токе, а абсцессы брюшной полости формировались в результате крово- или желчеистечений в брюшную полость при дислокации дренажных катетеров, независимо от наличия предсуществовавшего холангита.

Не обнаружены достоверные различия частоты развития инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ в зависимости от факта перенесенных больными в недалеком прошлом хирургических и транспапиллярных эндоскопических вмешательств на органах ГПДЗ.

Неадекватное дренирование желчи стало причиной инфекционных осложнений в 68,9% случаев. «Вклады» катетерных методик и эндопротезирования (как принципиально разных способов дренирования желчных протоков) в развитие инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ оказались равными (15,7% и 15,8%, соответственно). В то же время, доля инфекционных осложнений катетерного дренирования желчных протоков в структуре всех инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ составила 63,9%, что позволяет считать неадекватное дренирование желчных протоков основной причиной развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Инфекционные осложнения достоверно чаще (р<0,05) наблюдались после ВД (86,5% против 51,6%) после НД). Причины неадекватного оттока желчи у больных, перенесших катетерное дренирование желчных протоков, были разными и наблюдались с сопоставимой частотой (дислокация катетера - 4,4%, обтурация катетера - 5,8%), недренированность отдельных участков протоковой системы - 5,4%). В осложнениях катетерного дренирования их причины были представлены всеми возможными вариантами, в то время, как к развитию инфекционных осложнений ЭП приводила единственная - обтурация эндопротеза. Большая частота инфекционных осложнений у больных, перенесших ВД была обусловлена неизбежными дуоденобилиарным рефлюксом и обтурацией дренажного катетера кишечным содержимым.

Уровень блока желчных протоков, не был в прямом смысле слова причиной развития инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ, а лишь опосредованно влиял на развитие таких осложнений. При дистальных блоках чаще выполнялось НД, не сопровождающееся низведением дренажного катетера в 12-перстную кишку, а при проксимальных - ВД с низведением катетера в кишку и с неизбежным дуоденобилиарным рефлюксом. При проксимальных блоках часто остаются недренируемыми отдельные участки сегментарных и субсегментарных желчных протоков. По указанным причинам, при проксимальных блоках мы обнаружили достоверное преобладание (р<0,002) частоты инфекционных осложнений (в целом), холангита и хо-лангиогенных абсцессов печени (в частности) над аналогичными показателями у больных с дистальным блоком желчных протоков.

Геморрагические осложнения

Развились у 12% больных, перенесших ЧЧРЭБВ. Большей частью (6,2%) это были несущественные кровотечения (гемобилия), квалифицируемые как «менее тяжелые», устраненные консервативным и интервенционным способами, либо прекратившиеся самостоятельно и не потребовавшие врачебного вмешательства. В 5,8% случаев такие кровотечения были отнесены к категории «тяжелых» и потребовали выполнения различных интервенционных-, либо экстренных хирургических вмешательств. С равной частотой в этой группе наблюдений были представлены кровотечения в брюшную полость (2,8%) и внутрипеченочные кровотечения из АБФ (3,0%).

Менее тяжелые» кровотечения (гемобилия) после разных видов дренирующих вмешательств развивались с сопоставимой и не зависящей от примененной методики частотой. Тяжелые кровотечения в брюшную полость достоверно чаще (р<0,05) развивались после дренирования стилет-катетером Лундерквиста по двух-этапной методике без УЗ наведения (8,7% против 0,8% при одноэтапной методике без УЗ-наведения и против 0 - при одноэтапной методике под УЗ-наведением). Внутрипеченочные кровотечения из АБФ достоверно чаще (р<0,05) развивались после дренирования по одноэтапным методикам (5,8% под УЗ-наведением и 3,1% без УЗ-наведения, против 0,7% после двухэтапной методики). Кровотечения в брюшную полость чаще развивались в течение первой недели, особенно в течение первых суток, после ЧЧРЭБВ, что закономерно связано с интервенционной травмой печени во время манипуляции, гипокоагуляционными нарушениями системы гемостаза, высокой частотой дислокаций дренажного катетера, несформированным транспеченочным каналом. АБФ чаще проявляли себя во второй половине госпитального периода, что связано, с их формированием из-за пролежня от дренажного катетера. Наиболее частой причиной геморрагических осложнений были ятроген-ные АБФ. В контрольной, основной группе и суммарно (в обеих группах анализа) частота тяжелых кровотечений ЧЧРЭБВ была сопоставимой (6,1%, 5,8% и 5,8%, соответственно).

Желчеистечения в брюшную полость

Предрасполагающим фактором для таких осложнений была протоковая ги-пертензия. Способствовали желчеистечению: применение стилет-катетера Лундерквиста, многократные проколы капсулы печени при «поисковых» пункциях, «вне-печеночная» пункция внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря, несоответствие диаметров бужей и дренажного катетера, плохая фиксация катетера. В подавляющем большинстве случаев причиной желчеистечений и желчного перитонита была дислокация дренажного катетера, технические погрешности выполнения эндобилиарной процедуры — значительно реже. Наиболее часто такие осложнения развивались после двухэтапной методики дренирования желчных протоков без УЗ-наведения - 13,8% (после одноэтапной без УЗ-наведения - 5,0%, с УЗ-наведением - 2,0%), различия в частоте желчеистечений после двух- и одноэтап-ных методик статистически достоверны (р<0,05). Мы считаем одноэтапную методику дренирования желчных протоков пункционной иглой CHIBA под УЗ-наведением наиболее безопасной.

Не обнаружено зависимости между развитием желчного перитонита и наличием фонового холангита' на фоне холангита желчный перитонит развился в 13,6% случаев, без - в 19,2%. Причинами редких осложнений ЧЧРЭБВ (эмпиема плевры и билиоплевральный свищ), были ошибки техники интервенционных вмешательств.

Сочетанные осложнения

Часть тяжелых осложнений интервенционных вмешательств были сочетан-ными (одновременное развитие крово- и желчеистечений в брюшную полость). Не обнаружена зависимость частоты развития сочетанных осложнений от наличия и выраженности нарушений свертывающей системы крови. Протромбиновый индекс у больных с такими осложнениями составлял 98,8 + 5,1%, а без осложнений подобного рода - 91,4 + 1,98% (Р > 0,05). Очевидно, что гипокоагуляция обусловливает риск развития геморрагических осложнений лишь при допущении технических ошибок дренирования и неоправданной травматичности манипуляций: повреждение крупных артерий печени, паренхимы печени, многократные проколы ее капсулы при «поисковых» пункциях, дислокация катетера

Тяжелые сочетанные осложнения ЧЧРЭБВ развивались под влиянием тех же причин, что и изолированные (геморрагические и желчеистечения) осложнения, наиболее часто наблюдались после двухэтапного дренирования без УЗ-наведения (5,8%). После одноэтапной методики (без- или с УЗ-наведением) частота таких осложнений составила 1,6% и 1,0%, соответственно. Прослеживаемая тенденция позволяет полагать: одноэтапная методика дренирования желчных протоков иглой CHIBA под УЗ-наведением является более безопасной.

Изучено влияние осложнений ЧЧРЭБВ на эффективность и исходы интервенционного лечения больных с механической желтухой опухолевой природы.

Частота осложнений эндобилиарных вмешательств в сравниваемые периоды внедрения и становления их методик были сопоставимыми: 52,4% в контрольной-и 52,8% в основной группе. Различия отмечены лишь в тяжести развившихся осложнений: в контрольной группе (начальный период освоения и внедрения методик) тяжелые и менее тяжелые осложнения развивались с одинаковой частотой (26,2% и 26,2%), в основной группе (период широкого применения методик) частота тяжелых осложнений была достоверно меньше частоты менее тяжелых осложнений (р<0,05) и составляла 19,5% против 33,3%, соответственно.

Т.о., накопление клинического опыта выполнения ЧЧРЭБВ не влияет на частоту развития осложнений эндобилиарных вмешательств, но способствует достоверному снижению частоты развития тяжелых осложнений.

В контрольной группе чаще, чем в основной, наблюдались тяжелые осложнения госпитального периода (24,2% против 15,5%), которые в обеих группах были представлены практически всеми их видами. Тяжелые осложнения постгоспитального периода чаще развивались в основной-, чем в контрольной группе (4,0% против 2%). Различие в частоте осложнений постгоспитального периода обусловлено, тем, что: а) в период овладения методиками ЧЧРЭБВ (контроль) чаще всего осуществлялось наружное дренирование желчных протоков, а более сложные эндобилиарные вмешательства (одномоментное и отсроченное внутреннее дренирование) выполнялись редко, б) значительно реже, чем в основной-, в контрольной группе выполнялись сложные виды дренирования у больных с опухолевыми стриктурами проксимальных отделов протоковой системы. Контрольная и основная группы анализа достоверно различались не только по частоте развития тяжелых осложнений ЧЧРЭБВ, но и по структуре таких осложнений. Большая частота тяжелых осложнений в контрольной группе обусловлена недостаточным опытом выполнения эндобилиарных вмешательств, поиском оптимальной методики наружного дренирования желчных протоков и адекватного инструментария в период внедрения

ЧЧРЭБВ в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Второй период (основная группа) характеризовался достаточным личным опытом выполнения эндобилиарных вмешательств интервенционными радиологами, использующими более современный и безопасный инструментарий, избирающими для решения клинических задач наиболее безопасные методики наружного, одномоментного и отсроченного внутреннего дренирования желчных протоков и др.

Влияние накопленного опыта выполнения эндобилиарных вмешательств интервенционными радиологами на исходы ЧЧРЭБВ подтверждается и различающимися показателями общей-, общей госпитальной смертности, смертности от осложнений ЧЧРЭБВ, госпитальной смертности от осложнений ЧЧРЭБВ в сравниваемых группах.

Летальность от осложнений ЧЧРЭБВ, вызванных нарушением проходимости дренажных систем, составила 5,6%; послеоперационная летальность - 24,1%. Показатели летальности от таких осложнений в контрольной и основной группах анализа достоверно различались (р<0,05): 18,2% против 2,5%, соответственно, (различие более чем 7-кратное).

Во всех случаях летальных исходов от инфекционных осложнений основной причиной смерти был сепсис в сочетании с печеночно-почечной недостаточностью. Общая летальность от инфекционных осложнений ЧЧРЭБВ составила 1,6%. Летальность от инфекционных осложнений в контрольной группе была достоверно выше (3,0% против 1,3% в основной, р<0,05).

Кровотечения в брюшную полость (изолированное осложнение), отмечены у 2,8% больных, перенесших ЧЧРЭБВ, достоверно чаще (р<0,05) в контрольной группе (6,1% против 2,0% в основной группе). Кровотечения в брюшную полость в 57,1% случаев потребовали выполнения экстренного хирургического вмешательства. Смертность от кровотечений в брюшную полость (изолированное осложнение) составила 85,7% от общего количества осложнений подобного рода, а среди 498 больных, перенесших ЧЧРЭБВ - 2,4%. Внутрипеченочные кровотечения из АБФ в контрольной группе отсутствовали; в основной — отмечены у 3,8% больных; в целом, среди 498 больных, перенесших ЧЧРЭБВ, встречалось с частотой 3,0%; во всех случаях были устранены интервенционным способом, летальных исходов не было.

Желчеистечение в брюшную полость после выполнения ЧЧРЭБВ развилось у 6,8%-, в том числе привело к развитию перитонита у 3,6% из 498 больных. В структуре осложнений, связанных с желчеистечением в брюшную полость, удельный вес желчеистечений без развития перитонита составил - 47,0%, с развитием перитонита - 53,0%. При изучении влияния накопленного профессионального опыта интервенционных радиологов обнаружено: частота осложнения достоверно (р<0,05) различалась: в контрольной группе - 11,1%, в основной - 5,7%. Достоверно (р<0,05) различались и показатели смертности от осложнений, связанных с желчеистечением в брюшную полость: в контрольной - 9,1%, в основной - 1,3%. Смертность от всех осложнений подобного характера в основной группе была в 7 раза ниже, чем в контрольной; смертность от желчеистечений, не сопровождавшихся развитием перитонита- в 3 раза ниже, смертность от желчного перитонита - в 12 раз ниже, чем в контрольной группе.

В структуре осложнений ЧЧРЭБВ особое место занимали сочетанные осложнения (сочетание внутрибрюшного крово- и желчеистечения с- или без развития перитонита), развились - у 2,6% больных, в т.ч.: кровотечение и желчеистечение без развития перитонита - у 1,8%-, кровотечение и желчный перитонит - у 0,8%. Летальность от сочетанных осложнений ЧЧРЭБВ в основной группе анализа была более чем в 3 раза ниже летальности в контрольной группе.

Тяжелые осложнения стали причиной экстренного хирургического вмешательства у 8,6% больных, перенесших ЧЧРЭБВ, в т.ч.:

- Кровотечения в брюшную полость - у 2,8% из 498 больных, перенесших ЧЧРЭБВ, или в 57,1% от числа больных с геморрагическими осложнениями. Умерли 85,7% больных с развившимся внутрибрюшинным кровотечением, смертность составила 2,4% от числа больных (498), перенесших ЧЧРЭБВ;

- Желчеистечения в брюшную полость и желчный перитонит - у 6,8% из 498 больных, перенесших ЧЧРЭБВ. Оперированы 79,2% больных с желчным перитонитом и 26,0% больных с желчеистечением в брюшную полость. Умерли 58,3% из числа больных с желчеистечением в брюшную полость и желчным перитонитом, смертность составила 2,8% от числа больных (498), перенесших ЧЧРЭБВ;.

- Сочетанные осложнения - у 2,4% из 498 больных, перенесших ЧЧРЭБВ, или у 92,3% от числа больных с сочетанными осложнениями ЧЧРЭБВ. Умерли

46,2% от числа больных с сочетанными осложнениями, смертность составила 1,2% от числа больных (498), перенесших ЧЧРЭБВ.

Смертность от всех осложнений ЧЧРЭБВ в контрольной группе (21,2%) достоверно (р<0,05) превышала уровень смертности (4,8%) от осложнений в основной группе. Такое, более чем 5-кратное различие в основном относилось к кровотечениям и желчеистечениями в брюшную полость (в т.ч. к их сочетаниям). Различие показателей смертности от инфекционных осложнений в сравниваемых группах анализа было несколько менее существенным (2-кратным).

Послеоперационная смертность в случаях хирургического лечения осложнений наружного и одномоментного внутреннего дренирования желчных протоков была сопоставимой (53,1% и 50%, соответственно). Осложнения отсроченного внутреннего дренирования потребовали хирургического лечения в 29,4% случаев, и послеоперационной смертностью не сопровождались.

Разработанные принципы профилактики и лечения осложнений ЧЧРЭБВ основаны на реальных результатах измеряемой десятилетиями практической деятельности специализированного онкологического учреждения и на наибольшем в стране и СНГ клиническом материале; их практическое использование в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, по данным проведенного актуального «исторического» сравнительного анализа, позволило достоверно улучшить эффективность лечения и снизить смертность от осложнений ЧЧРЭБВ. Мы пришли к пониманию того, что объем и характер лечебных мероприятий не может представлять собой некий стандартный «набор», а должны различаться в зависимости от особенностей каждого конкретного случая и включать в себя широкий спектр консервативных средств, интервенционных методик, хирургические вмешательства.

219

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кукушкин, Андрей Всеволодович, 2005 год

1. Авалиани М.В. Рентген-эндоскопические компрессионные билиодигестивныеанастомозы с использованием магнитных элементов в лечении механической желтухи.// Автореф. докт. дисс. Москва, РГМУ 1999 г. 43 стр.

2. Авалиани М.В., Кузнецова В.Ф., Болдин Б.В., Долгушин Б.И. Рентгенэндоскопическое лечение механической желтухи методом компрессионного билиодигестивного анастомозирования. // Анналы хирургии 1998;(5):40-46.

3. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков. М., Медицина, 1982, с.259.

4. Борисова Н.А. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи // Автореферат дис. д.м.н. Санкт-Петербург, 1996.

5. Брагин Ф.А. Чрескожные контрастные исследования в хирургии желчных путей// Автореф. дис .канд. мед. наук, М., 1966.

6. Гальперин Э.И, Семендяева М.И., Неклюдова Е.И. Недостаточность печени. М.:1. Медицина, 1978. 328 с.

7. Горбунов О.М.- Диагностика и лечение обтурационной желтухи при опухолевых поражениях билиопанкреатодуоденальной зоны. Автореферат док. дис., 1983, 20.

8. Дедков И.П., Черный В.А., Черниченко В.А., Смоланка И.И. Опыт лечениярака поджелудочной железы. Вопросы онкологии. 1985, №4, с.84-88.

9. Долгушин Б.И., Косырев В.Ю., Синюкова Г.Т., Нечипай A.M. и др. Комплексная диагностика опухолей билиопанкреатодуоденальной зо-ны//Практическая онкология 2004, т. 5, №2 стр 77 84.

10. Жиленко И.И., Мальков Ю.Л., Левендюк A.M. Чрескожная чреспеченочная холангиография, возможные осложнения и их профилактика. В кн.: Ранние послеоперационные осложнения. Минск, 1974, 39 41.

11. Жук И.Х. Чрескожная чреспеченочная холангиография и манометрия в диагностике желтухи. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Рига, 1971.

12. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д.: Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула, 2000. 312с.

13. Каримов Е.Н., Ахмедов P.M. Эндобилиарные вмешательства в диагностике илечении больных с механической желтухой. Ташкент, 1994, 239 с.

14. Колядин С.Г.: Чрескожные чреспеченочные рентгеноэндобилиарные вмешательства при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой // Дис. канд. мед. наук. Москва, 1991.

15. Кузнецова В.Ф. Чрескожное чреспеченочное эндопротезирование при механической желтухе опухолевого генеза// Дис. канд. мед. наук. Москва, 1995.

16. Макаров Е.С. Внутрипротоковая лучевая терапия при местнораспространенномраке внепеченочных желчных протоков. Дис. канд. мед. наук. Москва, 1998.

17. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Долгушин Б.И., Виршке Э.Р., Кукушкин А.В.,

18. Михайлов М.М., Косырев В.Ю.: Желчеотведение при механической желтухе опухолевого происхождения. Материалы IV российская онкологическая конференция 21-23 ноября 2000 года Москва.

19. Таточенко К.В. Чреспеченочные эндобилиарные и ангиографические вмешательства. Дис. докт. мед. наук. М., 1988.

20. Торопов Е.О., Винник Ю.С., Черданцев Д.В. Опыт применения чрескожной холангиографии при механической желтухе. Механическая желтуха. Тезисы докладов межрегиональной конференции хирургов. М. 1993. С.73.

21. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998г. М., 2000,270 с.

22. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З., Гаврилин А.В.: Хирургическое лечение рака общего печеночного протока. Кремлевская медицина. Клинический вестник" № 2, 2000г.

23. Халиков Т.Х., Ахмедов Б.П., Максумова З.И. Чрескожная чреспеченочная катетерная рентгенодиапевтика заболеваний желчных путей // Материалы XI Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов. Таллин, 1984, с. 339.

24. Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Кунда М.А.: Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные декомпрессивные вмешательства при желтухе опухолевой этиологии // Мед. Радиология и Рад. Безопасность 2000, 3, 60-67.

25. Ходаков В.В., Желнина Т.Н. Непосредственные результаты хирургического лечения панкреатодуоденального рака. Хирургия. 1994; 11: 14-16.

26. Шор Л.М., Розанов И.Б., Топчиашвили З.А. Чрескожная чреспеченочная холангиография в хирургии желчных путей. Калининградское книжн. изд-во, 1966, 179 с.

27. Adams A, Chetty N, Roddie М, Yeung Е, Benjamin IS: Self-expandable stainlesssteel endoprostheses for treatment of malignant bile duct obstruction. AJR 1991; 156: 321-325.

28. Ahlyren J.D. Epidemiology and risk factors in pancreatic cancer. Semin Oncol.,1996; 23:241-250.

29. Alberlson D.A. Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Rouen-Y pancreaticojejunostomy. South Med 1994; 87:2:197 201.

30. Avaliani M., Dolgushin B. Roentgen-endoscopic compression biliodigestive bypass

31. RECBDB) for palliative treatment of malignant jaundice". 6th World Congress of Endoscopic Surgery. Rome, May 31-June 6 1998. Oral communications, posters and videos. Monduzzi Editore. p. 371-374.

32. Becker CD, Schneider PA, Mentha G, Terrier F. Long-term results of percutaneousmetallic biliary endoprostheses: hilar versus non-hilar malignant obstruction (abstr). Radiology 1996; 201(P):422.

33. Bergeron MG, Mendelson J, Harding GK, et al: Cefoperazone compared with ampicillin plus tobramycin for severe biliary tract infections. Antimicrob Agents Chemother 32:1231-1236,1988.

34. Berquist TH, May GR, Johnson CM, Adson MA, Thistle JL: Percutaneous biliary decompression: internal and external drainage in 50 patients. Am J Roentgenol 136:901-906, 1981.

35. Bismuth H, Castaing D, Traynor 0. Resection or palliation: priority of surgery in thetreatment of hilar cancer. World J Surg 1988; 12:39-47.

36. Boguth L, Tatalovic S, Antonucci F, Heer M, Sulser H, Zollikofer CL. Malignant biliary obstruction: clinical and histopathologic correlation after treatment with self-expanding metal prostheses. Radiology 1994; 192:669-674.

37. Bonnel D, Ferrucci JT Jr., Mueller PR, Lacaine F: Comparison of surgical and radiological decompression in malignant biliary obstruction: a study using multivariate risk factor analysis. Radiology, in press, 1984.

38. Braasch JW, Gray BN: Considerations that lower pancreatoduodenectomy mortality.

39. Am J Surg 129:480-483, 1977.

40. Brody LA, Brown KT, Getrajdman GI, Kannegieter LS, Brown AE, Fong Y and

41. Blumgart LH: Clinical factors associated with positive bile cultures during primary percutaneous biliary drainage. Journal of Vascular and Interventional Radiology, Vol 9, Issue 4 572-578, 1998.

42. Brooks JR, Culebras JM: Cancer of the pancreas: palliative operation, Whipple procedure or total pancreatectomy. Am J Surg 131:516-520,1976.

43. Bruce DL, Gerken V. Postcholecystectomy pain relief by intrapleural bupivacaine inpatients with cystic fibrosis. Anesth Analg 1987; 66:1187-1189.

44. Bruhlmann W. Perkutane transhepatische gallegangsdrainage und einlage von endoprothesen: ein beitrag der interventionellen radiologic zur behandlung des ob-struktiven ikterus. Schweiz Rundsch Med Prax; 71(10):408-414 1982.

45. Buckwalter JA, Lawton RL, Tidrick RT: Bypass operations for neoplastic biliary tractobstruction. Am J Surg 109:100-106, 1965.

46. Burhenne HJ, Morris DC: Biliary stricture dilatation: use of the gruntzig ballooncatheter.y Can Assoc Radial 1980; 31:196-197.

47. Carrasco CH, Zomoza J, Bechtel WJ: Complications of percutaneous biliary drainagein patients with malignant biliary obstruction. Radiology, in press, 1984.

48. Carrasco CH, Zornoza J, Bechtel WJ. Malignant biliary obstruction: complications ofpercutaneous biliary drainage. Radiology 1984; 152:343-346.

49. Chapman WC, Sharp KW, Weaver F, Sawyers JL (1989) Tumor seeding from percutaneous biliary catheters. Ann Surg 209 (6): 708-715.

50. Chetlin SH, Elliott DW. Biliary bacteremia. Arch Surg 1971; 102:303-307.

51. Citron S, Martin LG: Benign biliary strictures: treatment with percutaneous cholangioplasty. Radiology 1991; 178:339-341.

52. Clark CD, Picus D, Dunagan WC. Bloodstream infections after interventional procedures in the biliary tract. Radiology 1994; 191:495-499.

53. Clark RA, Mitehell SE, Colley DP, Alexander E: Percutaneous catheter biliary decompression. Am J Roentgenol 137:503-509, 1981.

54. Coons H. Self-expanding stainless steel biliary stents. Radiology 1989; 170:979-983.

55. Cope C: Endoscopic replacement of drain catheters. Am J Roentgenol 137:426-427,1981.

56. Costamagna G, Mutignani M, Rotondano G, Cipolletta L, Ghezzo L, Foco A, Zambelli A.: Hydrophilic hydromer-coated polyurethane stents vs. uncoated stents in malignant biliary obstruction: a randomized trial. Gastrointest Endosc 2000;51:8-11.

57. Cotton PB. Management of malignant bile duct obstruction. J Gastroenterol Hepatol1990; l(suppl):63-67.

58. Davids PHP, Groen AK, Rauws EAJ, Tytgat GNJ, Huibregtse K. Randomised trial ofself-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet 1992; 340:1488-1492.

59. Davids PHP, Tanka AKF, Rauws EAJ, et al: Ann Surg 1993; 217:237-243.

60. Dawson SL, Neff CC, Mueller PR, Ferrucci JT Jr.: Fatal hemothorax after inadvertenttranspleural biliary drainage. Am J Roentgenol 141:33-34,1983.

61. Dick BW, Gordon RL, LaBerge JM, Doherty MM and Ring EJ. Percutaneous transhepatic placement of biliary endoprostheses: results in 100 consecutive patients. JVIR, Vol 1, Issue 1 97-100,1990.

62. Dick R, Gillams A, Dooley JS, Wallsten H, El-Din A. Self-expandable stainless steelbraided endoprosthesis for biliary strictures. Radiology 1990; 174:137-140.

63. Dooley JS, Hamilton-Miller JMT, Brumfitt W, et al: Antibiotics in the treatment ofbiliary infection. Gut 25:988-998, 1984.

64. Dowsett JF, Russell RCG, Hatfield ARW, et al: Malignant obstructive jaundice: whatis the best management? A retrospective randomized trial of surgery versus endoscopic stenting. Gut 1988; 29:A1493.

65. Dravid V.S, Gupta A, Zegel H., Morales A., Rabinowitz В., Freiman D. Investigationof Antibiotic Prophylaxis Usage for Vascular and Nonvascular Interventional Procedures. JVIR May-June 1998 Volume 9 Number 3 pp 401-406.

66. Druy EM: Hepatic artery-biliary fistula following percutaneous transhepatic biliarydrainage. Radiology 141:369-370, 1981.

67. Feduska NJ, Dent TL, Lindenauer SM: Results of palliative operatives for carcinomaof the pancreas. Arch Surg 103:330-334,1971.

68. Ferrucci JT (ed): Interventional Radiology of the Abdomen. Baltimore: Williams and1. Wilkins, 1985.

69. Ferrucci JT Jr., Mueller PR. Interventional radiology of the biliary tract // Gastroenterology. -1982.-84:974-85.

70. Ferrucci JT, Wittenberg J, Mueller PR, Simeone F: Interventional radiology of theabdomen 1985:484.

71. Ferucci JT Jr., Mueller PR, Harbin WP: Percutaneous transhepatic biliary drainage.

72. Technique, results and applications. Radiology 135:1-13, 1980.

73. Flemma RJ, Flint LM, Osterhout S, Shingleton WW. Bacteriologic studies of biliarytract infection. Ann Surg 1967; 166:563-570.

74. Fogel Т., Weissberg J.B. The role of radiation therapy in carcinoma of theextrahepatic bile ducts // Int. J. Radiation Oncology, Byology, Physics-1984-10:2251-2258.

75. Gallacher DJ, Kadir S, Kaufman SL, el al: Nonoperative management of benign postoperative biliary strictures. Radiology 1985; 156:625-629.

76. Gilbert DA, DiMarino AJ, Jensen DM, Katon R, Kimmey MB, Laine L, et al.: Statusevaluation: biliary stents. Gastrointest Endosc 1992;38:750-2.

77. Gobien RP, Stanley JH, Vujic I, Gobien BS, Anderson MC, Soucek CD: The value ofroutine preoperative biliary drainage in obstructive jaundice. Radiology, in press, 1984.

78. Goletti 0, Negri F de, Pucciarelli M, Sidoti F, Bertolucci A, Chiarugi M, Seccia M1992) Subcutaneous seeding after percutaneous ethanol injection of liver metastasis. Radiology 183: 785-786.

79. Goodwin SC, Bansal V, Greaser LE, Stainken BF, McNamara TO and Yoon HC: Prevention of hemobilia during percutaneous biliary drainage: long-term follow-up. Journal of Vascular and Interventional Radiology, Vol 8, Issue 5 881-883, 1997.

80. Gordon RL, Oleaga JA, Ring EJ, Freiman DB, Funaro AH: Replacing the "fallen out"catheter. Radiology 134:537-541, 1980.

81. Gudjonsson B, Livstone EM, Spiro HM: Cancer of the pancreas: diagnostic accuracyand survival statistics. Cancer 42:2494-2506,1978.

82. Gunther RW; Schild H; Thelen M: Percutaneous transhepatic biliary drainage: experience with 311 procedures. Cardiovasc Intervent Radiol 1988 Apr; 11(2): 65-71.

83. HamlinJ A, Friedman M, Stein MG, Bray JF: Percutaneous biliary drainage: complications of 188 consecutive catheterizations. Radiology 1986; 158:199-202.

84. Harshfield DL, Teplick SK, Brandon JC. Pain control during interventional biliaryprocedures: epidural anesthesia vs i.v. sedation. AJR 1993; 161:1057-1059.

85. Henne-Bruns D., Vogel L. Diagnostik und therapie des pankreaskarzinoms. Dtsch.med. Wochenschr. 1994; 119:4:109-112.

86. Henson DE, Albores-Saavedra J, Corle D. Carcinoma of the extra-hepatic bile ducts:histologic types, stage of disease, grade, and survival rates. Cancer 1992; 70:1498-1501.

87. Hochwald S., Burke E., Jarnagin W., et al. Association of Preoperative Biliary Stenting With Increased Postoperative Infectious Complications in Proximal Cholan-giocarcinoma JVIR October 1999 Volume 10 Number 9 pp 1291 Arch Surg 1999;134:261-266.

88. Hoevels J, Nilsson U (1980) Intrahepatic vascular lesions following nonsurgical percutaneous transhepatic bile duct intubation. Gastrointest Radiol 5:127-135.

89. Huang C., Pitt H., Lipsett P., Osterman F. Jr., Lillemoe K., Cameron J., Zuidema G.:

90. Pyogenic Hepatic Abscess Changing Trends Over 42 Years. Annals of Surgery Volume 223, Number 5, May 1996 Lippincott-Raven Publishers.

91. Irving JD, Adam A, Dick R, Dondelinger RE, Lunderquist A, Roche A. Gianturcoexpandable metallic biliary stents: results of a European clinical trial. Radiology 1989; 172:321-326.

92. Jansen B, Goodman LP, Ruiten D.: Bacterial adherence to hydrophilic polymercoated polyurethane stents. Gastrointest Endosc 1993;39:670-3.

93. Jatzko G, Lisborg P, Horn M, Dinges HP (1994) Implant metastasis two years afterapparent uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. Chirurg 65: 812-814.

94. Kadir S: Technique for replacement of accidently removed percutaneous biliary drainage catheter. Gastrointest Radial 7-73-74,1982.

95. Kanasaki S, Furukawa A, Kane T, Murata. K. Polyurethane-Covered Nitinol Strecker

96. Stents as Primary Palliative Treatment of Malignant Biliary Obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol 23:114-120 (2000) © 2000 by Springer-Verlag New York, Inc.

97. Keighley MRB, Drysdale RB, Quoraishi AH, et al: Antibiotics in biliary disease: Therelative importance of antibiotic concentrations in the bile and serum. Gut 17:495500,1976.

98. Keighley MRB, Flinn R, Alexander-Williams J. Multivariate analysis of clinical andoperative findings associated with biliary sepsis. Br J Surg 1976; 63:528-531.

99. Keighley MRB, Lister DM, Jacobs SI, et al: Hazards of surgical treatment due to microorganisms in the bile. Surgery 1974; 75:578-583.

100. Kim WS, Barth KH, Zinner M: Seeding of pancreatic carcinoma along the transhepatic catheter tract. Radiology 143:427-428, 1982.

101. Knyrim K, Wagner HJ, Pausch J, Vakil N. A prospective, randomized, controlled trialof metal stents for malignant obstruction of the common bile duct. Endoscopy 1993;25:207-212.

102. Lameris J.S., Stoker J., Nijs H.G.T. et al. Malignant biliary obstruction: percutaneoususe of self-expandable stents // Radiology, 1991,179: 703 707.

103. Lammer J, Hausegger KA, Fluckiger F, et al. Common bile duct obstruction due tomalignancy: treatment with plastic versus metal stents. Radiology 1996; 201:167172.

104. Lammer J, Klein GE, Kleinert R, Hausegger K, Einspieler R. Obstructive jaundice:use of expandable metal endoprosthesis for biliary drainage work in progress. Radiology 1990;177:789-792.

105. Lammer J, Neumayer K: Biliary drainage endoprostheses: experience with 201 placements. Radiology 1986; 159:625-629.

106. Leclerq R: Enterococci acquire new kinds of resistance. Clin. Infect. Dis. 24(suppl1.:S80-S84, 1997.

107. Lee BH, Choe DH, Lee JH, Kirn KH, Chin SY. Metallic stents in malignant biliaryobstruction: prospective long-term clinical results. AJR 1997; 168:741-745.

108. Lee BH, Do YS, Lee JH, Kim KH and Chin SY. New self-expandable spiral metallicstent: preliminary clinical evaluation in malignant biliary obstruction. JVIR, Vol 6, Issue 4 635-640, 1995.

109. Lee MJ, Dawson SL, Mueller PR, Krebs TL, Saini S and Hahn PF. Palliation of malignant bile duct obstruction with metallic biliary endoprostheses: technique, results, and complications. JVIR, Vol 3, Issue 4 665-671, 1992.

110. Leung JWC, Ling TKW, Chan RCY, et al: Antibiotics, biliary aspects, and bile ductstones. Gastrointest Endosc 40:716-721,1994.

111. Lewis RT, Goodall RG, Marien B, et al. Biliary bacteria, antibiotic use, and woundinfection in surgery of the gallbladder and common bile duct. Arch Surg 1987; 22:44-47.

112. Libby ED, Leung JW.: Prevention of biliary stent clogging: a clinical review. Am J

113. Gastroenterol 1996;91:1301-8.

114. Lieberman RP, Nance PN, Cuka DJ. Anterior approach to celiac plexus block duringinterventional biliary procedures. Radiology 1988; 167:562-564.

115. Loew R Subcutaneous implantation metastasis of a cholangiocarcinoma of the bileduct after percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD). European Radiology- 1997; 7(2): 259-61.

116. Maki T, Sata T, Kakizki G, et al: Pancreatoduodenectomy for periampullary carcinomas. Appraisal of two-stage procedure. Arch Surg 92:825-833, 1966.

117. Makuuchi M., Yamazaki S., Hasewaga H. Et al.Ultrasonically guided chlangiographyand bile drainage // Ultrasound in Medicine and Boilogy, 1984,10:5, 617-623.

118. Martin EC, Fankuchen El, Schultz RW, Casarella WJ: Percutaneous dilatation in primary sclerosing cholangitis: two experiences. AJR 1981; 137:603-605.

119. Martin EC, Karlson KB, Fankuchen El, Mattern RF, Casa rella WJ: Percutaneoustranshepatic dilatation of intra-hepatic biliary strictures. AJR 1980; 135:837-840.

120. Mathieson JR, McLoughlin RF, Cooperberg PL, et al. Malignant obstruction of thecommon bile duct: long-term results of Gianturco-Rosch metal stents used as initial treatment. Radiology 1994; 192:663-667.

121. McDermott VG, Schuster MG, Smith TP. Antibiotic prophylaxis in vascular andinterventional radiology. AJR 1997; 169:31-38.

122. McNicholas M.M.J., Lee M.J., Dawson S.L., and Mueller P.R. Complications of percutaneous biliary drainage and stricture dilatation // Seminars in Interventional Radiology, 1994,11:36,242-253.

123. Miller GA, Heaston DK, Moore AV, Mills SR, Dunnick NR: Peritoneal seeding ofcholangiocarcinoma in patients with percutaneous biliary drainage. Am J Roentgenol 141:561-562,1983.

124. Miyayama S, Matsui O, Terayama N, Tatsu H, Yamamoto T and Takashima T. Covered gianturco stents for malignant biliary obstruction: preliminary clinical evaluation. JVIR, Vol 8, Issue 4 641-648,1997.

125. Molnar W, Stockhum AE: Relief of obstructive jaundice through percutaneous transhepatic catheter a new therapeutic method. AJR 1974; 122:356-367.

126. Molnar W, Stockhum AE: Transhepatic dilatation of choledochoenterostomy strictures. Radiology 1978; 129:59-64.

127. Monden M, Okamura J, Kobayashi N, Shibata N, Horikawa S, Fujimoto T, Kosaki G,

128. Kuroda E, Uchida H: Hemobilia after percutaneous transhepatic biliary drainage. Arch Surg 115:161-164, 1980.

129. Mornex F, Ardiet JM, Bret P, Gerard JP. Radiotherapy of high bile duct carcinomausing intracatheter Iridium 192 wire//Cancer-1984.-54:2069-73.

130. Motte S, Deviere J, Dumonceau JM, et al. Risk factors for septicemia following endoscopic biliary stenting. Gastroenterology 1991; 101:1374-1381.

131. Mueller PR, Ferrucci JT Jr, Teplick SK, et al. Biliary stent endoprosthesis: Analysisof complications in 113 patients. Radiology 1985; 156: 637-639.

132. Mueller PR, Ferrucci JT Jr.: Percutaneous biliary drainage. Current techniques. Appi1. Radiol 12:3:53-64, 1983.

133. Mueller PR, van Sonnenberg E, Ferrucci JT Jr.: Percutaneous biliary drainage. Technical and catheter related problems in 200 procedures. Am J Roentgenol 138:1723, 1982.

134. Mueller PR, vanSonnenberg E, Ferrucci JT Jr, et al: Biliary stricture dilatation: multicenter review of clinical management in 73 patients. Radiology 1986; 160:17-22.

135. Murphy DF.: Interpleural analgesia. Br J Anaesth 1993; 71:426-34.

136. Nagar H, Berger SA: The excretion of antibiotics by the biliary tract. Surg Gynecol1. Obstet 158:601-607, 1984.

137. Nakayama T, Ikeda A, Okuda K: Percutaneous transhepatic drainage of the biliarytract. Gastroenterology 74:3,554-559,1978.

138. Nomura T; Shirai Y; Hatakeyama K: Bacteribilia and cholangitis after percutaneoustranshepatic biliary drainage for malignant biliary obstruction. Digestive Diseases and Sciences, 1999 Mar; 44(3): 542-6.

139. Nori D., Nag S., Rogers D., Vicram B. Remote Afterloading High Dose Rate Brachytherapy for Carcinoma of the Bile Duct // High Dose Rate Brachytherapy. A Text-book.-NewYork.-l 994.-p. 331-338.

140. Oikarinen H., Leinonen S., Karttunen A., Tikkakoski Т., Hetemaa Т., Makela J.,

141. Paivansalo M. Patency and Complications of Percutaneously Inserted Metallic Stents in Malignant Biliary Obstruction. JVIR November-December 1999 Vol-umelO Number 10 pp 1387-1393.

142. Okuda K., Tanikawa K., Emura T. Et al. Nonsurgical percutaneous transhepaticcholangiography. Diagnostic significance in medical problems of the liver // Amer. J. Digest. Dis., 1974, 19: 21-36.

143. Oleaga JA, Ring EJ, Freiman DB, McLean GK, Rosen RJ: Extension of neoplasmalong the tract of a transhepatic tube. Am J Roentgenol 135:841-842,1980.

144. Passariello R, Rossi P, Simonetti G, Pavone P: Cooperative study of percutaneous biliary drainage: statistical data on 731 patients. Radiology, in press, 1984.

145. Passariello R., Pavone P., Rossi P. et al. Percutaneous biliary drainage in neoplasticjaundice. Statistical data from a computerized multicentric study // Acta Radiol., 1985,26:681 -689.

146. Pereiras RV, Rheingold OJ, Huston D, et al: Relief of malignant obstructive jaundiceby percutaneous insertion of a permanent prosthesis in the biliary tree. Ann Intern Med 1978; 89:589.

147. Pilepich MW, Lambert PM. Radiotherapy of carcinomas of the extrahepatic biliarysystem // Radiology.-1978.- 127-P. 767-770.

148. Pitt HA, Postier RG, Cameron JL. Biliary bacteria. Arch Surg 1982;117:445-449.

149. Reiestad F, Stromskag KE. Intrapleural catheter in the management of post-operativepain: a preliminary report. Reg Anesth 1986; 11:89-91.

150. Reimann J.F. Complications of percutaneous bile drainage. In: Classen, M., Geenen

151. J., Kawai K.: Non surgical Biliary Drainage, Berlin: Springier, 1984,29-35.

152. Remolar J, Katz S, Rybak B, et al: Percutaneous transhepatic cholangiography. Gastroenterology 1956; 31:39-46.

153. Rieber A, Brambs H.J. Metallic Stents in Malignant Biliary Obstruction. Cardiovasc1.tervent Radiol 20:43-49 (1997) © Springer-Verlag New York, Inc. 1997.

154. Ring EJ, Oleaga JA, Freiman DB, Husted JW, Lunderquist A: Therapeutic applications of catheter cholangiography. Radiology 128:333-338,1978.

155. Rosenblatt M, Robalino J, Bergman A, Shevde K. Pleural block: technique for regional anesthesia during percutaneous hepatobiliary drainage. Radiology 1989; 172:279-280.

156. Rosermurgy A.S., Burnett C.M., Wasselle J.A. A comparison of choledochoentericbypass and cholecystoenteric bypass in patients with biliary obstruction due to pancreatic cancer. Am.Surg. 1989; 55: 55-60.

157. Rossi P, Bezzi M, Salvatori FM, Panzetti C, Rossi M, Pavia G.: Clinical experiencewith covered wallstents for biliary malignancies: 23 month follow-up. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20:441-7.

158. Rossi P., Bezzi M., Rossi M., Adam A., Chetty N., Roddie M., Iacari V., Cwikiel W.,

159. Zollikofer C., Antonucci F. and al. et. Metallic stents in malignant biliary obstruction: results of a multicenter European study of 240 patients. JVIR, Vol 5, Issue 2 279-285, 1994.

160. Russell E, Yrizarry JM, Huber JS, et al'. Percutaneous transjejunal biliary dilatation:alternate management for be nign strictures. Radiology 1986; 159:209-214.

161. Salomonowitz EK, Antonucci F, Heer M, Stuckmann G, Egloff В and Zollikofer CL

162. Biliary obstruction: treatment with self-expanding metal prostheses. JVIR, Vol 3, Issue 2 365-370, 1992.

163. Savader SJ, Bourke DL, Venbrux AC, et al. Randomized double-blind clinical trial ofceliac block for percutaneous biliary drainage. JVIR 1993; 4:539-542.

164. Savader SJ, Trerotola SO, Merine DS. Venbrux AC, Osterman FA (1992) Hemobiliaafter percutaneous transhepatic biliary drainage: treatment with transcatheter em-bolotherapy. J Vase Interv Radiol 3: 345-352.

165. Saveliev V., Avaliani M., Chigogidze N. et al. Hepatico-jejunal compression bypassfor palliative treatment of malignant jaundice.Combined approach. // 7th World Congress of Endoscopic Surgery, 1-4 june 2000, Singapore. Abstract book. 015, p. 221.

166. Schild. H. Ergebnisse und Komplikationen von 616 perkutanen transhepatischen

167. Gallenwegsdrainagen. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr -1989 Sep; 151(3): 289-93.

168. Schima W, Prokesch R, Osterreicher C, et al. Biliary Wallstent endoprosthesis in malignant hilar obstruction: long-term results with regard to the type of obstruction. Clin Radiol 1997; 52:213-219.

169. Schlesinger TM, Laurito СЕ, Baughman VL, Carranza С J. Interpleural bupivacainefor mammography during needle localization and breast biopsy. Anesth Analg 1989; 68: 394-395.

170. Schmassmann A, von Gunten E, Knuchel J, Scheurer U, Fehr HF, Halter F.:

171. Wallstents versus plastic stents in malignant biliary obstruction: effects of stent patency of the first and second stent on patient compliance abd survival. Am J Gastroenterol 1996;91:654-9.

172. Shapiro TM: Adenocarcinoma of the pancreas. A statistical analysis of biliary bypassvs. Whipple resection in good risk patients. Am Surg 132:751-761, 1975.

173. Simon D., Trenholme G.: Antibiotic selection for patient with septic shock. Critical

174. Care Clinics Volume 16 Number 2 April 2000 W. B. Saunders Company.

175. Smith AC, Dowsett JF, Russell RCG, Hatfield ARW, Cotton PB. Randomised trial ofendoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bileduct obstruction. Lancet 1994; 344:1655-1660.

176. Smith EH (1991) Complications of percutaneous abdominal fine-needle biopsy. Radiology 178:253-258.

177. Speer A.G., Cotton P.B., Russell R.C.G. et al. Randomized trial of endoscopic versuspercutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice // Lancet, 1987, 57 -62.

178. Speer AG, Cotton PB, MacRae KD.: Endoscopic management of malignant biliaryobstruction: stents of 10 French gauge are preferrable to stents of 8 French gauge. Gastrointest Endosc 1988;34:412-7.

179. Stoker J, Lameris JS. Complications of percutaneously inserted biliary Wallstents.1. JVIR 1993;4:767-772.

180. Sung JJY, Lyon DJ, Suen R, et al: Intravenous ciprofloxacin as treatment for patientswith acute suppurative cholangitis: A randomized, controlled clinical trial. J An-timicrob hemother 35:855-864, 1995.

181. Taber DS, Stroehlein JR, Zomoza J: Hypotension and high-volume biliary excretionfollowing external percutaneous transhepatic biliary drainage. Radiology 145:639-640, 1982.

182. Tamada K, Tomiyama T; Wada S; Ohashi A; Satoh Y; Higashizawa T; Miyata T; Ido

183. K; Sugano K: Catheter dislodgement of percutaneous transhepatic biliary drainage: identification of role of puncture sites and catheter sheath. Abdom Imaging -2000 Nov-Dec; 25(6): 587-91.

184. Teplick SK, Wolferth CC Jr, Hayes MF, Amrom G: Balloon dilatation of benignpostsurgical biliaiy-enteric anasto-motic strictures. Gastrointest Radial 1982; 7:307-310.

185. Tesdal K., Adamus R., Poeckler C., Koepke J., Werner J., Georgi M.: Therapy for

186. Biliary Stenoses and Occlusions with Use of Three Different Metallic Stents: Single-Center Experience. JVIR Semtember-October 1997 Volume 8 Number 5 pp. 869-879.

187. Tham ТС, Carr-Locke DL, Vandervoort J, Wong RCK, Lichtenstein DRM, Van Dam

188. J, et al.: Management of occluded Wallstents. Gut 1998; 42: 703-7.

189. Therasse E., Choiniere M., Soulez G., Oliva V.L., Rousseau P., Fugere F., Boudreault

190. Thurner SA, Lammer J, Thurnher MM, Winkelbauer F, Graf O, Wildling R.: Coveredself-expanding transhepatic biliary stents: clinical pilot study. Cardiovasc Intervent Radiol 1996;19:10-4.

191. Train JS, Mitty HA, Efremidis SC: A simple technique for replacing dislodged percutaneous drainage catheters. Radiology 142:790,1982.

192. Trivedi N, Robalino J, Shevde K. Interpleural block: a new technique for regional anesthesia during percutaneous nephrostomy and nephrolithotomy. Can J Anaesth 1990; 37:479-481.

193. Van Delden OM, Van Leeuwen DJ, Jansen PLM, et al: Biliary excretion of ceftriaxone into non-stagnant and stagnant bile. J Antimicrob Chemother 33:193-194, 1994.

194. Van Den Hazel SJ, De Vries XH, Speelman P, et al: Biliary excretion of ciprofloxacinand piperacillin in the obstructed biliary tract. Antimicrob Agents Chemother 40:2658-2660, 1996.

195. Verbeek PCM, Van der Heyde MN, Ramsoekh T, Bosma A (1990) Clinical significance of implantation metastases after surgical treatment of cholangiocarcinoma. Sem Liver Dis 10: 142-144.

196. Wagner HJ, Knyrim K, Vakil N, Klose KJ. Plastic endoprostheses versus metal stentsin the palliative treatment of malignant hilar biliary obstruction: a prospective and randomized trial. Endoscopy 1993;25:213-218.

197. Warshaw AL, Fernandez-del Castillo C. Pancreatic carcinoma. N Engi J Med 1992;326:455-465.

198. Washburn WK, Lewis WD, Jenkins RL. Aggressive surgical resection for cholangiocarcinoma. Arch surg 1995; 130:270-276.

199. Welsh F. K. S., Ramsden C. W., MacLennan К et al. Increased Intestinal Permeabilityand Altered Mucosal Immunity in Cholestatic Jaundice. Annals of Surgery Volume 227 Number 2 February 1998 Copyright © 1998 Lippincott-Raven Publishers.

200. Westphal JF, Blickle JF, Brogard JM: Management of biliary tract infections: Potential role of the quinolones. J Antimicrob Chemother 28:48-49, 1991.

201. Wiechel K.L. Percutaneous transhepatic cholangiography // Acta Chir. Scand. Suppl.,

202. Williams HJ, Bender CE, May GR: Benign postoperative biliary strictures: dilatationwith fluoroscopic guidance. Radiology 1987; 163:629-634.

203. Williams HJ, Bender CE, May GR: Benign postoperative biliary strictures: dilatationwith fluoroscopic guidance. Radiology 1987; 163:629-634.

204. Winde G, Kautz G, Fischer R, Mellin W, Fiedler G, Bunte H. Vergleich der chirurgischen mit der endoskopischen Therapie bei Gallenwegskarzinomen. Tumordi-agn und Ther 1992; 13:136-144.

205. Wong J.H, Krippaehne W.W., Flechter W.S. Percutaneous transhepatic biliaiy decompression: results and complication in 30 patients // Am. J. Surg., 1984, 147: 615-617.

206. Yee A.C.N., Ho Ch. S. Complications of percutaneous biliary drainage: benign vs.malignant diseases//AJR, 1987,148: 1207-1209.

207. Yoshimura H, Sakaguichi H, Yoshioka T, et al. After-loading intracavitary irradiationand expanding stent for malignant biliary obstruction. Radiat Med 1989; 7:36-41.

208. Yoshimura H., H. Ohishi, T. Tamada et al. Role of Brachytherapy in Treatment of

209. Bile Duct Cancer // International brachytherapy: Programme & Abstracts 8th International Brachytherapy Conference.-Nice, France, 1995.-P. 225-226.

210. Zuidema GD, CameronJL, SitzmannJV, etal: Percutaneous transhepatic managementof complex biliary problems. Ann Surg 1983; 197:584-593.