Чреспеченочные эндобилиарные вмешательства при высоких и рецидивных стриктурах желчных протоков злокачественного генеза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Хачатуров, Александр Александрович

• Хачатуров, Александр Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хачатуров, Александр Александрович

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Хирургические вмешательства.

1.2. Эндоскопические ретроградные эндобилиарные вмешательства.

1.3. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства.

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика больных и выполненных вмешательств.

2.2. Результаты чреспеченочных вмешательств.

ГЛАВА III

Методики и нюансы примененных способов лечения механической желтухи опухолевой этиологии.

ГЛАВА IV

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОБИЛИАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬТВ.

4.1. Результаты чрескожного чреспеченочного дренирования («окончательного») желчных протоков (I группа).

4.2. Результаты двухэтапного чреспеченочного эндобилиарного стентирования (II группа).

4.3. Результаты одноэтапного чреспеченочного эндобилиарного стентирования (III группа).

4.4. Сравнительный анализ эндобилиарных вмешательств.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Чреспеченочные эндобилиарные вмешательства при высоких и рецидивных стриктурах желчных протоков злокачественного генеза»

Актуальность исследования

В последние годы отмечается прогрессивное увеличение частоты возникновения механической желтухи злокачественной этиологии [178], обусловленной первичными или метастатическими опухолями органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Несмотря на достаточно молодой возраст указанной категории больных, к сожалению, лишь у 10-30% из них на момент госпитализации в специализированное учреждение возможно выполнение радикальных хирургических операций [30,185]. В большинстве случаев отказ от них связан с поздней диагностикой основного заболевания и запущенными стадиями онкологического процесса (выраженная опухолевая инфильтрация окружающих тканей, метастатическое поражение ворот печени, вовлечение в патологический процесс воротной вены и др.). Явными ограничивающими факторами ургентного оперативного лечения является также тяжесть общего состояния пациентов, выраженность степени печеночной недостаточности, сопутствующие терапевтические заболевания, наличие и выраженность спаечного процесса в брюшной полости после ранее перенесенных хирургических операций.

В подобных ситуациях на первый план лечебных мероприятий выходят паллиативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчного дерева и ликвидацию симптомов механической желтухи, что делает особенно актуальным вопрос о выборе наиболее эффективного и обоснованного метода дренирования желчных протоков (хирургический, ретроградный эндоскопический или антеградный рентгено-хирургический).

Несмотря на то, что на протяжении многих лет методом выбора считалось наложение традиционного билио-дигестивного обходного анастомоза, в последнее время в большинстве клиник предпочтение отдается малоинвазивным инструментальным эндобилиарным вмешательствам [161]. Многочисленными работами, посвященными сравнительной оценке результатов паллиативных хирургических операций и ретроградному эндоскопическому или антеградному чреспеченочному стентированию желчных протоков [19,138,159], было показано, что при их сопоставимой эффективности, инструментальным методам декомпрессии присуще уменьшение времени госпитализации, меньшее число ранних осложнений, увеличение длительности жизни, и меньшая стоимость [112,147].

При выполнении инструментальной декомпрессии желчных протоков у больных с механической желтухой опухолевого генеза, остался ряд малоизученных и нерешенных вопросов.

Вплоть до настоящего времени, при эндоскопическом эндопротезировании желчных протоков основной проблемой осталась достаточно частая ранняя окклюзия, пластиковых стентов (в течение 3 месяцев) [19,112,147,159,162], возникающая в среднем в 23% случаев. Для ее решения было предложено использование металлических расширяющихся стентов [73,128], обладающих следующими преимуществами: минимальным диаметром доставляющей системы и увеличенным до 8-10 мм диаметром эндопротеза. Сочетание этих двух факторов, привело к увеличению эффективности первичного вмешательства, укорочению сроков госпитализации, уменьшению частоты осложнений, большему времени функционирования стента в отдаленном периоде. В конечном итоге, использование1 изначально дорогих расширяющихся металлических стентов оказалось экономически выгоднее имплантации стандартных пластиковых эндопротезов [46,94,104,132,171].

Вместе с тем, общеизвестным недостатком эндоскопической имплантации билиарных стентов является их высокая техническая сложность при высоких блоках желчеотделения [30,43,54], приводящая в 30-59% случаев к неудаче вмешательства [33,36,49,111,150,173]. Более того, у больных с рецидивами механической желтухи после перенесенных хирургических операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, выполнение большинства эндоскопических операций невозможно из-за изменений анатомической структуры органов желудочно-кишечного тракта.

В таких клинических ситуациях единственно доступным способом паллиативного лечения больных с высокими и рецидивными опухолевыми стриктурами желчных протоков являются чрескожные чреспеченочные эндобиларные вмешательства [4,6]. В нашей стране первые публикации, посвященные этим вмешательствам, были представлены В.С.Савельевым, С.А.Шалимовым, Э.И Гальпериным, В.И.Прокубовским. Ими были разработаны и усовершенствованы различные методы чреспеченочных эндобилиарных операций, включающие наружное и наружно-внутреннее-дренирование желчных протоков, баллонную дилатацию гепатикохоледоха, эндопротезирование желчных протоков различными моделями стентов [1,7], наложение магнитных билио-дигестивных анастомозов [4,6,7].

На ранних этапах большинство исследований, посвященных проблемам эндобилиарных вмешательств, было сфокусировано» на сравнении эффективности разных методов лечения больных с механической желтухой злокачественной этиологии [46,85,171]. Сегодня большинство исследователей обсуждает вопросы уменьшения травматизма вмешательства и улучшения их> отдаленных результатов [113,139,153,173]. В связи с этим особенно актуальными становятся вопросы оптимизации объема необходимых эндобилиарных вмешательств и их последовательности. Наименее изученными являются вопросы тактического ведения больных, целесообразность применения различных схем дренирования и их влияния на регресс клинической симптоматики [60,75,104,182,183,184], вопросы о технических нюансах вмешательства и их влияния на снижение осложнений эндобилиарных вмешательств.

Очевидно, для решения указанных проблем стало необходимым проведение сравнительного анализа клинической результативности различных схем чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, разработка дифференцированного алгоритма их использования с учетом наиболее современных способов чреспеченочного стентирования желчных протоков у больных механической желтухой злокачественной этиологии.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения больных с высокими и рецидивными стриктурами желчных протоков опухолевой этиологии, осложненными синдромом механической желтухи, с помощью оптимизации методов чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств.

Для этого предстояло решить следующие задачи:

1. Оценить клиническую эффективность разных схем чреспеченочной декомпрессии желчных протоков с учетом выраженности симптомов механической желтухи, печеночной недостаточности, нарушений свертывающей системы крови, по следующим показателям: адекватность восстановления проходимости желчных протоков, быстрота регрессии основных симптомов заболевания, уменьшение количества осложнений, улучшение отдаленных результатов и обеспечение «качества жизни» пациентов.

2. Определить целесообразность применения и выработать критерии выбора оптимальных моделей расширяющихся эндобилиарных стентов, с учетом уровня обструкции желчного дерева, параметров опухолевой стриктуры и ее распространенности.

3. Усовершенствовать и детализировать методику чреспеченочного эндобилиарного стентирования (эндопротезирования) гепатикохоледоха при различных типах блоков желчеотделения.

4. Выявить наиболее частые причины развития осложнений чреспеченочных эндобилиарных вмешательств (дренирования, баллонной дилатации, стентирования гепатикохоледоха) при различных схемах их применения, и разработать меры их профилактики.

5. Разработать методику повторных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств при рецидиве заболевания в отдаленном периоде у больных, перенесших эндопротезирование желчных протоков.

6. Определить рациональную тактику и последовательность применения различных чреспеченочных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Научная новизна работы

Впервые в отечественной практике произведена сравнительная оценка эффективности различных чреспеченочных вмешательств на желчных протоках и разных схем их применения в зависимости от длительности заболевания, характера, локализации, распространенности опухолевых стриктур гепатикохоледоха. Исследовано влияние разнообразных схем декомпрессии желчного дерева на регресс клинической симптоматики, восстановление функции основных систем организма, уменьшение количества различных осложнений эндобилиарных вмешательств, по данным ближайшего и отдаленного периодов. Произведено изучение результатов клинического применения чреспеченочного эндобилиарного протезирования с использованием наиболее современных моделей металлических стентов при высоких и рецидивных стриктурах желчных протоков злокачественного генеза. Проанализированы причины развития наиболее часто встречающихся осложнений проводимого лечения. Уточнены показания и противопоказания к применению вспомогательного и «заключительного» чреспеченочного дренирования, одноэтапного и двухэтапного протоколов стентирования в зависимости от клинической характеристики больных (наличие и выраженность печеночно-почечной недостаточности, изменения системы гемостаза) и уровня поражения желчных протоков (высокие и низкие блоки желчеотделения). Разработана оптимальная тактика комплексного клинического использования этих методов.

Практическая значимость работы

В работе детализированы особенности методики чрескожного чреспеченочного стентирования желчных протоков в зависимости от выраженности симптомов механической желтухи, степени гепатаргии, локализации, распространенности и выраженности стенотического поражения гепатикохоледоха. Определены клинико-инструментальные критерии эффективности проводимого лечения, восстановления проходимости желчных протоков. Разработаны меры профилактики наиболее часто встречающихся осложнений транспеченочных вмешательств и обоснована их связь с выбором схемы чреспеченочной имплантации эндобиларного протеза. Определен наиболее оптимальный алгоритм использования протокола дренирующего вмешательства в зависимости от клинической характеристики больных и параметров опухолевого поражения гепатикохоледоха.

Практическое внедрение

Методики комплексного лечения больных с высокими и рецидивными стриктурами желчных протоков злокачественной этиологии, включающие заключительное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, одноэтапное и двухэтапное стентирование гепатикохоледоха, внедрены в практику клиники факультетской хирургии л/ф им. С.И.Спасокукоцкого Российского- государственного медицинского университета и 1, 2, 3 и 4 хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на конференции «Международный съезд интервенционной кардиоангиологии» (Москва, 2008), на хирургическом обществе Москвы (15 мая 2009 года), на XIII международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Алмата, Казахстан 27-29 сентября 2006), на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии л/ф им. С.И.Спасокукоцкого (зав. - академик В.С.Савельев). Комплексное обследование больных произведено совместно с сотрудниками лабораторий внутрисердечных и контрастных методов рентгеновских исследований (зав. - профессор С.А.Капранов), лаборатории радиоизотопных исследований (зав. — профессор А.В.Каралкин), лаборатории ультразвуковой диагностики и дистанционной литотрипсии (зав. - к.м.н. В.М.Куликов).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных- работ в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 15 отечественных и 170 зарубежных источников. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 диаграммами и 15 таблицами, 42 рисунками и фотографиями.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Хачатуров, Александр Александрович

Выводы

1) Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства являются предпочтительным способом декомпрессии желчного дерева при неоперабельных злокачественных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны высокой локализации (опухоль Клатскина) или рецидивных стриктурах желчного дерева.

2) Чреспеченочное эндопротезирование гепатикохоледоха, по сравнению с наружным или наружно-внутренним дренированием желчных протоков, более эффективно приводит к купированию симптомов механической желтухи, уменьшает длительность госпитализации больных (с 18,2±0,91 до 12,5±0,89 сут.), снижает количество осложнений и летальных исходов (с 39,3% до 13,9%) на стационарном этапе, способствует быстрейшему восстановлению качества жизни и ее увеличению в отдаленном периоде (с 13,7±0,74 до 18,5±1,84 мес.).

3) Выбор наиболее оптимальной модели стента для чреспеченочного эндобилиарного протезирования должен предопределяться параметрами стенотического поражения желчных протоков, включающих протяженность, локализацию, распространенность и характер стриктуры.

4) Применение длительного наружно-внутреннего чреспеченочного дренирования желчных протоков в качестве «окончательного» способа декомпрессии желчных протоков приводит к излишней травматизации печени, сопровождается увеличением показателей внутригоспитальной летальности (до 40%) и приводит к уменьшению продолжительности жизни (до 13,7 мес.).

5) Применение двухэтапной схемы чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, включающей первичное наружно-внутреннее дренирование и заключительное эндобилиарное стентирование, является наиболее безопасным, однако приводит к значительному увеличению длительности госпитализации и увеличению затрат на лечение.

6) Одномоментное чреспеченочное стентирование желчных протоков является оптимальной схемой эндобилиарного вмешательства у больных с опухолевыми стриктурами желчных протоков, приводящего к максимально быстрому клиническому эффекту, уменьшению длительности госпитализации и минимизации затрат на лечение.

7) Наиболее частым осложнением чреспеченочного эндобилиарного стентирования у 6,4% больных является развитие гемобилии, развитие которой может быть предупреждено выполнением интраоперационной пломбировки пункционного канала в печени, и не приводит к ухудшению состояния больного.

8) У больных с рецидивом механической желтухи, перенесших эндобилиарное стентирование гепатикохоледоха, повторное чреспеченочное вмешательство на желчных протоках является малотравматичным и высокоэффективным способом лечения, позволяющим купировать синдром холемии.

Практические рекомендации

1) У больных с механической желтухой (при показателях билирубинемии менее 300 мкмоль/л), сопровождающейся невыраженной гепатаргией (ACT 118±1,14, АЛТ 112±0,94, ЩФ 715±1,17), при отсутствии значительных нарушений,свертывающей системы крови (MHO < 3.0, АЧТВ < 90 сек., протромбиновое время < 40 сек.) целесообразно выполнять одномоментное эндобилиарное стентирование, как более" эффективное, безопасное и экономически выгодное.

2) Применение двухэтапной схемы чреспеченочного стентирования желчных протоков, либо долговременного «заключительного» дренирования, оправдано лишь у пациентов с высокой степенью механической желтухи, критическими показателями билирубинемии (свыше 500 мкмоль/л), выраженной печеночной недостаточностью, нарушениями свертывающей системы^ крови- и опасностью развития геморрагических осложнений вмешательства.

3) предварительная, баллонная- дилатация гепатикохоледоха должна являться обязательным этапом чреспеченочного эндобилиарного стентирования, независимо от используемой модели расширяющегося металлического эндопротеза. Постимплантационную - дилатацию желчных протоков следует применять лишь в тех ситуациях, когда при первичном эндобилиарном стентировании диаметр раскрытия эндопротеза в зоне сужения не превышает 40%.

4) при констрикторных или компрессионных типах стриктур желчных протоков возможна имплантация любых видов расширяющихся металлических стентов, независимо от их технической, конструкции. При инфильтративном росте - опухоли целесообразно использование только плетеных саморасширяющихся металлических стентов.

5) для Y-образного стентирования бифуркационных поражений желчных протоков предпочтение следует отдавать плетеным саморасширяющимся конструкциям эндобилиарных стентов. Техника Т-бифуркационного стентирования должна предусматривать использование матричных конструкций металлических протезов.

6) осложнение чреспеченочного эндобилиарного вмешательства гемобилией требует его завершения стентированием желчных протоков, с последующей пломбировкой транспеченочного канала гемостатической желатиновой губкой.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хачатуров, Александр Александрович, 2010 год

1. Б.И.Альперович. Хирургия печени и желчных путей. 1997: 124, 128, 129.

2. H.H. Блохин, А.Б. Итин, A.A. Клименков. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей.- М.: Медицина 1982.

3. А.Е. Борисов. Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Издание 2-е, расширенное и дополненное. В 2-х книгах, книга 2 СПб: 2006. - 400; 218.

4. Э.И Гальперин., П.С.Ветшев, и др. Руководство по хирургии желчных путей. -М., 2006. стр. 435.

5. Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, В.А. Черкасов и др. Селективная эмболизация печеночных артерий при геморрагических осложнениях чрескожной чреспеченочной холангиографии. Анн. хир. гепатологии. 2007; 12 (4): 63-68.

6. В.Г. Ившин, А.Д. Якунин, О.Д. Лукичев. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула, 2000. 312; стр 7, 112.

7. С.А.Капранов. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная диагностика и лечение механической желтухи. Автореферат дисс. докт., Москва, 1993, стр. 1-46.

8. Л.С.Коков, С.А.Капранов, Б.И.Долгушина, А.В.Троицкий, А.В.Протопопов, А.Г.Мартов. Сосудистое и внутриорганное стентирование. Руководство. М. 2003: 301.

9. В.А. Кубышкин, В.А.Вишневский. Рак поджелудочной железы. М. 2003; 375.

10. Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе. Анн.хир.гепатоло.- Т.3.№1. 1998; 96-111.

11. Ю.И. Патютко, Х.В. Бадалян, А.Г. Котельников, Д.В. Подлужный Гепатопанкреатодуоденальная резекция при местно-распространенном раке желчного пузыря. Хирургия,-1999.-№ 11.-С. 15-16.

12. И.Х. Рабкин, А.Д. Тимошин, С.П. Нелюбин и др. Рентгеноэндоваскулярное протезирование. Хирургия. 1989; №10:111.

13. В.В. Родионов, М.И. Филимонов, В.М. Могучев Калькулезный холецистит. М.: Медицина, 1991. 320 с.

14. B.C. Савельев, А.И. Кириенко. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. М. 2009. 832; 548.

15. А.В.Чжао, Р.З. Икрамов. Операции на печени. Руководство для хирургов. М.2003. 155; 65.

16. Abdalla ЕК, Barnett СС, Doherty D, Curley SA, Vauthey JN. Extended hepatectomy in patients with hepatobiliary malignancies with and without preoperative portal vein embolization. Arch Surg 2002; 137: 675-680; discussion 680-681.

17. Abdel Wahab M, Fathy O, Elghwalby N, et al. Resectability and prognostic factors after resection of hilar cholangiocarcinoma. Hepatogastroenterology 2006; 53: 5-10.

18. Abu-Hamda EM, Baron TH. Endoscopic management of cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004; 24(2): 165-175.

19. Andersen JR, Sorensen SM, Kruse A, Rokkjaer M, Matzen P. Randomised trial of endoscopic endoprosthesis versus. operative bypass in malignant obstructive jaundice. Gut 1989; 30: 1132-5.

20. Anderson S.D., Holley H.C., Berland L.L. et al. Causes of jaundice during hepatic artery infusion chemotherapy // Radiology. 1986.- Vol. 161,№2. -P.439-442.

21. Artifon EL, Sakai P, Cunha JE et al. Surgery or endoscopy for palliation of biliary obstruction due to metastatic pancreatic cancer. Am J Gastroenterol. 2006 Sep; 101 (9): 2031-7.

22. Arvanitakis M, Van Laethem JL, Pouzere S, et al. Predictive factors for survival in patients with inoperative Klatskin tumors. Hepatogastroenterology 2006; 53: 21-7.

23. Baum S, Pentecost M.J. Abrams' angiography: interventional radiology -2nd ed. 2006: 554.

24. Belghiti J, Ogata S. Preoperative optimization of the liver for resection in patients with hilar cholangiocarcinoma. HPB (Oxford) 2005; 7: 252-253.

25. Bismuth H, Corlette MB. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet 1975; 140: 170178.

26. Bismuth H, Malt RA. Carcinoma of the biliary tree. N Engl J Med. 1979; 301:704-6.

27. Bismuth H, Nakache R, Diamond T (1992) Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1992 15(1):31—38.

28. Blechacz BR, Gores GJ. Cholangiocarcinoma. Clin Liver Dis. 2008; 12(l):131-50.

29. Bluemke DA, Cameron JL, Hruban RH et al. Potentially resectable pancreatic adenocarcinoma: spiral CT assessment with surgical and pathologic correlation. Radiology 1995; 197: 381.

30. Blumgart LH. Cholangiocarcinoma. In: Blumgart LH, ed. Surgery of the liver and biliary tract. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1988; 1: 721-753.

31. Born P, Rosch T, Bruhl K, et al. Long-term outcome in patients with advanced hilar bile duct tumors undergoing palliative endoscopic or percutaneous drainage. Z Gastroenterol 2000; 38: 483-9.

32. Burke EC, Jarnagin WR, Hochwald SN et al. Hilar Cholangiocarcinoma: patterns of spread, the importance of hepatic resection for curativeoperation, and a presurgical clinical staging system. Ann Surg 1998; 228(3):385—394.

33. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Outcome in patients with bifurcation tumors who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct drainage. Gastrointest Endosc 1998; 47:354-62.

34. Chen J., Sun C., Liao C., Chua C. Self-expandable metallic stents for malignant biliary obstruction: efficacy on proximal and distal tumors. World J Gastroenterol. 2006 Jan 7; 12(1): 119-122.

35. Chen XP, Lau WY, Huang ZY, Zhang ZW, Chen YF, Zhang WG, Qiu FZ. Extent of liver resection for hilar cholangiocarcinoma. Br J Surg. 2009;96(10): 1167-75.

36. Cheng JL, Bruno MJ, Bergman JJ et al. Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma: efficacy of self-expandable metallic Wallstents. Gastrointest Endosc 2002; 56:33-39.

37. Chiou YY, Tseng HS, Chiang JH, et al. Percutaneous placement of metallic stents in the management of malignant biliary obstruction. J Formos Med Assoc. 2005; 104(10):738-43.

38. Clarke DL Thomson SR, Anderson F, Moodley M, Buccimazza I, Moodley VV. Palliation of malignant hilar obstruction at a single centre-review of operative and non-operative techniques. S Afr J Surg. 2007;45(l):12-6.

39. Clavien P, Bailie J, Morse MA, Selzner M. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts. Diagnosis and Treatment. 2nd ed 2006; 137.

40. Connor S, Barron E, Redhead DN, Ireland H, Madhavan KK, Parks RW, Garden OJ. Palliation for suspected unresectable hilar cholangiocarcinoma. Eur J Surg Oncol. 2007;33(3):341-5.

41. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Outcome in patients with bifurcation tumors who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct drainage. Gastrointest Endosc 1998; 47:354-62.

42. Chen J., Sun C., Liao C., Chua C. Self-expandable metallic stents for malignant biliary obstruction: efficacy on proximal and distal tumors. World J Gastroenterol. 2006 Jan 7; 12(1): 119-122.

43. Chen XP, Lau WY, Huang ZY, Zhang ZW, Chen YF, Zhang WG, Qiu FZ. Extent of liver resection for hilar cholangiocarcinoma. Br J Surg. 2009;96(10): 1167-75.

44. Cheng JL, Bruno MJ, Bergman JJ et al. Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma: efficacy of self-expandable metallic Wallstents. Gastrointest Endosc 2002; 56:33-39.

45. Chiou YY, Tseng HS, Chiang JH, et al. Percutaneous placement of metallic stents in the management of malignant biliary obstruction. J Formos Med Assoc. 2005; 104(10):738-43.

46. Clarke DL Thomson SR, Anderson F, Moodley M, Buccimazza I, Moodley VV. Palliation of malignant hilar obstruction at a single centre-review of operative and non-operative techniques. S Afr J Surg. 2007;45(l):12-6.

47. Clavien P, Bailie J, Morse MA, Selzner M. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts. Diagnosis and Treatment. 2nd ed 2006; 137.

48. Connor S, Barron E, Redhead DN, Ireland H, Madhavan KK, Parks RW, Garden OJ. Palliation for suspected unresectable hilar cholangiocarcinoma. Eur J Surg Oncol. 2007;33(3):341-5.

49. Connor S, Barron E, Wigmore SJ, et al. The utility of laparoscopic assessment in the preoperative staging of suspected hilar cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg 2005; 9: 476-480.

50. Connor S, Wigmore SJ, Madhavan KK, Parks RW, Garden OJ. Surgical palliation for unresectable hilar cholangiocarcinoma. HPB (Oxford). 2005; 7(4):273-7.

51. Coons HG, Self-expanding stainless steel biliary stents. Radiology 1989; 170: 979-983.

52. Cowling M., Adam A. Internal stenting in malignant biliary obstruction. World J Surg. 2001; 25: 355-361.

53. Cubertafond P, Gainant A, Cucchiaro G. Surgical treatment of 724 carcinomas of the gallbladder. Results of the French Surgical Association Survey. Ann Surg. 1994 Mar; 219(3):275-80.

54. Davids PH, Groen AK, Rauws EA, et al. Randomized trial of self-expandanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet 1992; 340: 1486-92.

55. Davids PHP, Fockens P, Groen AK, et al. A prospective trial of selfexpanding metal stents vs. polyethylene stents for malignant biliary obstruction: preliminary results. Gastrointest Endosc 1992; 38: 249.

56. De Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, et al. Biliary tract cancers. N Engl J Med 1999; 341:1368-78.

57. De Palma GD, Pezzullo A, Rega M, at al. Mastantuono L, et al. Unilateral placement of metallic stents for malignant hilar obstruction: a prospective study. Gastrointest Endosc 2003; 58: 50-3.

58. DeOliveira ML, Cunningham SC, Cameron JL, Kamangar F, Winter JM, Lillemoe KD, Choti MA, Yeo CJ, Schulick RD. Cholangiocarcinoma: thirty-one-year experience with 564 patients at a single institution. Ann Surg 2007; 245: 755-762.

59. Deviere J, Baize M, de Toeuf J, Cremer M. Long-term follow-up of patients with hilar malignant stricture treated by endoscopic internal biliary drainage. Gastrointest Endosc 1988;34(2):95-101.

60. Dinant S, Gerhards MF, Rauws EA, Busch OR, Gouma DJ, van Gulik TM. Improved outcome of resection of hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor). Ann Surg Oncol 2006; 13: 872-880.

61. England RE, Martin DF. Endoscopic and percutaneous intervention in malignant obstructive jaundice. Cardiovasc Intervent Radiol 1996; 19:381387.

62. Erdogan D, Kloek JJ, ten Kate FJ, et al. Immunoglobulin G4-related sclerosing cholangitis in patients resected for presumed malignant bile ductstrictures. Br J Surg 2008; 95: 727-34.

63. Farley DR, Weaver AL, Nagorney DM. 'Natural history' of unresected cholangiocarcinoma: patient outcome after noncurative intervention. Mayo ClinProc 1995; 70: 425-9.

64. Forsmo HM, Horn A, Viste A, Hoem D, Ovrebo K. Survival and an overview of decision-making in patients with cholangiocarcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008; 7: 412-417.

65. Freeman ML, Overby C. Selective MRCP and CT-targeted drainage of malignant hilar biliary obstruction with self-expanding metallic stents. Gastrointest Endosc 2003; 58: 41-9.

66. Fumex F, Coumaros D, Napoleon B, et al. Similar performance but higher cholecystitis rate with covered biliary stents: results from a prospective multicenter evaluation. Endoscopy 2006; 38: 787-92.

67. Gandini R, Fabiano S, Pipitone V, et al. Management of biliary neoplastic obstruction with two different metallic stents implanted in one session. Cardiovasc Intervent Radiol. 2005; 28(l):48-52.

68. Garg PK, Tandon RK. Preoperative assessment of cholangiocarcinoma. Meeting the challenge. J gastroenterol hepatol 1999; 14: 615-617.

69. Geller A. Klatskin tumor-palliative therapy: the jury is still out or may be not yet in. Gastrointest Endosc. 2009;69(l):55-62.

70. Glattli A, Stain SC, Baer HU et al. Unresectable malignant biliary obstruction: treatment by self-expandable biliary endoprostheses. HPB Surg 1993; 6(3): 175-184.

71. Gores GJ. Early detection and treatment of cholangiocarcinoma. Liver Transpl 2000; 6: S30-4.

72. Gouma DJ, Busch OR, Van Gulik TM. Pancreatic carcinoma: Palliative surgical and endoscopic treatment. HPB (Oxford). 2006; 8 (5): 369-76.

73. Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin. 2001 Jan-Feb;51(l):15-36.

74. Hasegawa S, Ikai I, Fujii H, Hatano E, Shimahara Y. Surgical resection of hilar holangiocarcinoma: analysis of survival and postoperative complications. World J Surg 2007; 1: 1256-1263.

75. Hausegger KA, Thurnher S, Bodendorfer G, et al. Treatment of malignant biliary obstruction with polyurethane-covered Wallstents. AJR Am J Roentgenol 1998; 170: 403-8.

76. Hemming AW, Kim RD, Mekeel KL, et al. Portal vein resection for hilar cholangiocarcinoma. Am Surg 2006; 72: 599-604.

77. Hemming AW, Reed AI, Fujita S, Foley DP, Howard RJ. Surgical management of hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2005; 241: 693-699; discussion 699-702.

78. Hemming AW, Reed AI, Howard RJ, Fujita S, Hochwald SN, Caridi JG, Hawkins IF, Vauthey JN. Preoperative portal vein embolization for extended hepatectomy. Ann Surg 2003; 237: 686-691; discussion 691-693.

79. Hemminki K, Li X. Familial liver and gall bladder cancer: a nationwide epidemiological study from Sweden. Gut 2003; 52: 592-6.

80. Huibregtse K, Cheng J, Coene PP, Fockens P, Tytgat GN. Endoscopic placement of expandable metal stents for biliarystrictures: a preliminary report on experience with 33 patients. Endoscopy 1989;21:280-282.

81. Inal M, Akgul E, Aksungur E, Seydaoglu G. Percutaneous placement of biliary metallic stents in patients with malignant hilar obstruction: unilobar versus bilobar drainage. J Vase Interv Radiol 2003;14(11):1409—1416.

82. Inal M., Aksungur E., Akgül E. et al. Percutaneous placement of metallic stents in malignant biliary obstruction: one-stage or two-stage procedure? Pre-dilate or not? Cardiovasc Intervent Radiol. 2003; 26: 40-45.

83. Isayama H, Komatsu Y, Tsujino T, et al. A prospective randomised study of "covered" versus "uncovered" diamond stents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gut 2004; 53: 729-34.

84. Isayama H., Komatsu Y., Tsujino T. et al. Polyurethane-covered metal stent for management of distal malignant biliary obstruction. Gastrointest Endose. 2002; 55(3): 366-370.

85. Ishak KG, Anthony PP, Sobin LH. Wor Id Health Organization International Histologic Classification of Tumors: Histological Typing of Tumors to the Liver. 2nd ed. Berlin: Springer Verlag, 1994.

86. Jarnagin WR, Burke E, Powers C, Fong Y, Blumgart LH. Intrahepatic biliary enteric bypass provides effective palliation in selected patients with malignant obstruction at the hepatic duct conluence. Am J Surg 1998; 175: 453-460.

87. Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP et al. Staging, resectability and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma . Ann Surg 2001; 4:507-17.

88. John TG, Greig JD, Carter DC, Garden OJ. Carcinoma of the pancreatic head and periampullary region. Tumor staging with laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. Ann Surg. 1995; 221(2):156-64.

89. Johnson SR, Kelly BS, Penington LJ, Hanto DW. A. Single centre experience with extrahepatic cholangiocarcinomas. Surgery2001; 130: 58492.

90. Jonas S, Benckert C, Thelen A, Lopez-h" anninen E, R" osch T, Neuhaus P. Radical surgery for hilar cholangiocarcinoma. Eur J Surg Oncol 2008; 34: 263-271.

91. Kaassis M, Boyer J, Dumas R et al. Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct? Results of a randomized prospective study. Gastrointest Endosc 2003; 57(2): 178-182.

92. Kaw M, Singh S, Gagneja H. Clinical outcome of simultaneous self-expandable metal stents for palliation of malignant biliary and duodenal obstruction. Surg Endosc. 2003 Mar; 17(3):457-61.

93. Kawarada Y, Das BC, Naganuma T, Tabata M, Taoka H. Surgical treatment of hilar bile duct carcinoma: experience with 25 consecutive hepatectomies. J Gastrointest Surg 2002; 6: 617-624.

94. Khan SA, Davidson BR, Goldin R, et al. Taylor-Robinson SD, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut 2002; 51 :vil-9.

95. Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet 2005; 366: 1303-1314.

96. Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. an unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med. 1965 Feb; 38: 241-56.

97. Klempnauer J, Ridder GJ, Werner M, Weimann A, Pichlmayr R. What constitutes long-term survival after surgery for hilar cholangiocarcinoma? Cancer 1997; 79: 26-34.

98. Knyrim K, Wagner HJ, Pausch J, Vakil N. A prospective randomized, controlled trial of metal stents for malignant obstruction of the common bile duct. Endoscopy 1993; 25: 207-12.

99. Kondo S, Hirano S, Ambo Y et al. Forty consecutive resections of hilar cholangiocarcinoma with no postoperative mortality and no positive ductal margins: results of a prospective study. Ann Surg 2004; 240: 95-101.

100. Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, et al. Improved surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including major hepatic resection. Ann Surg 1999; 230: 663-671.

101. Krokidis ME, Hatzidakis AA, Manousaki EG, Gourtsoyiannis NC. Late migration of two covered biliary stents through a spontaneous bilioenteric fistula in a patient with malignant biliary obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31(l):222-5.

102. Krynim K, Wagner HJ, Pausch J, et al. A prospective, randomized, controlled trial of metal scents for malignant obstruction of the common bile duct. Endoscopy 1993; 25: 207-12.

103. Lammer J, Hausegger K, Fluckiger F, et al. Common bile duct obstruction due to malignancy: treatment with plastic versus metal stents. Radiology 1996; 201:167-72.

104. Lammer J, Klein GE, Kleinert R, Hausegger K, Einspieler R. Obstructive jaundice: use of expandable metal endoprosthesis for biliary drainage. Work in progress. Radiology. 1990 Dec; 177(3):789-92.

105. Launois B, Reding R, Lebeau G, Buard JL. Surgery for hilar cholangiocarcinoma: French experience in a collective survey of 552 extrahepatic bile duct cancers. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000; 7: 128— 134.

106. Lazaridis KN, Gores GJ. Cholangiocarcinoma. Gastroenterology 2005; 128: 1655-1667.

107. Lee BH, Choe DH, Lee JH,Kim KH, Chin SY. Metallic stents in malignant biliary obstruction:prospective long-term clinical results. AJR Am J Roentgenol. 1997; 168(3):741-5.

108. Lee MJ, Dawson SL, Mueller PR, Krebs TL, Saini S, Hahn PF. Palliation of malignant bile duct obstruction with metallic biliary endoprostheses: technique, results, and complications. J Vase Interv Radiol. 1992 ;3(4):665-71.

109. Lichtenstein DR, Carr-Locke DL. Endoscopic palliation for unresectable pancreatic cancer. Surg Clin North Am 1995; 785:969-88.

110. Liu C, Lo C, Lai EC, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic endoprostheses insertion in patients with Klatskin tumors! Arch Surg 1998; 133: 293-6.

111. Luman W, Cull A, Palmer KR. Quality of life in patients stented formalignant biliary obstructions. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 481484.

112. Maeno H, Ono T, Yamanoi A, Nagasue N. Our experiences in surgical treatment for hilar cholangiocarcinoma. Hepatogastroenterology 2007; 54: 669-673.

113. Malka D, Boige V, Dromain C, et al. Biliary tract neoplasms: update 2003. Curr Opin Oncol 2004; 16: 364-71.

114. Malka D, Dromain C, Landi B, et al. Cancers of the biliary system. Gastroenterol Clin Biol. 2006; 30 Spec No 2:2S62-2S74.

115. Mansfield SD, Barakat O, Charnley BC, et al. Management of hilar cholangiocarcinoma in the north of England: pathology, treatment, and outcome. World J Gastroenterol 2005; 11: 7625-30.

116. Martin RCG II, Vitale GC, Reed DN, et al. Cost comparison of endoscopic stenting vs surgical treatment for unresectable cholangiocarcinoma. Surg Endosc 2002; 16: 667-70.

117. Meller MT, Arts GR, Dean JR. Outcomes in percutaneous stenting of non-hepato-biliary/pancreatic malignant jaundice. Eur J Cancer Care (Engl). 2009 Aug 26.

118. Michaud DS. The epidemiology of pancreatic, gallbladder, and other biliary tract cancers. Gastrointest Endosc 2002; 56:195-S201.

119. Misra SP, Dwivedi M. Reflux of duodenal contents and cholangitis in patients undergoing self-expanding metal stent placement. Gastrointest Endosc. 2009; 70 (2):317-21.

120. Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K, Ambiru S, Shimizu H, Shimizu Y et al. Aggressive surgical approaches to hilar cholangiocarcinoma: hepatic or local resection? Surgery 1998; 123: 131-136.

121. Miyazaki M, Kato A, Ito H, et al. Combined vascular resection in operative resection for hilar cholangiocarcinoma: does it work or not? Surgery 2007; 141:581-588.

122. Mosconi S, Beretta GD, Labianca R, Zampino MG, Gatta G, Heinemann V. Cholangiocarcinoma. Crit Rev Oncol Hematol. 2009; 69(3):259-70.

123. Moss AC, Morris E, Leyden J, MacMathuna P. Malignant distal biliary obstruction: a systematic review and meta-analysis of endoscopic and surgical bypass results. Cancer Treat Rev 2007; 33(2):213—21.

124. Moss AC, Monis E, Mac Mathuna P. Palliative biliary stents for obstructing pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2.

125. Muscari F. Management of hilar cholangiocarcinoma. J Chir (Paris). 2009; 146(l):101-2.

126. NaginoM, Nimura Y, Kamiya J, Kanai M, UesakaK et al. Segmental liver resections for hilar cholangiocarcinoma. Hepatogastroenterology 1998; 45: 7-13.

127. Nagino M, Kamiya J, Nishio H, Ebata T, Arai T, Nimura Y. Two hundred forty consecutive portal vein embolizations before extended hepatectomy for biliary cancer: surgical outcome and long-term follow-up. Ann Surg 2006; 243: 364-372.

128. Nakayama T, Ikeda A, Okuda K. Percutaneous transhepatic drainage of the biliary tract: technique and results in 104 cases. Gastroenterology. 1978; 74(3):554-9.

129. Nathan H, Aloia TA, Vauthey JN, Abdalla EIC, Zhu AX, et al. A proposed staging system for intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol 2009; 16: 14-22.

130. Neuhaus H, Hagenmüller F, Classen M. Self-expanding biliary stents: preliminary clinical experience. Endoscopy. 1989;21(5):225-8.

131. Neuhaus H, Hagenmüller F, Griebel M, Classen M. Percutaneous cholangioscopic or transpapillary insertion of self-expanding biliary metal stents. Gastrointest Endose 1991; 37: 31-37.

132. Neuhaus P, Jonas S, Settmacher U, Thelen A, Benckert C, et al. Surgical management of proximal bile duct cancer: extended right lobe resection increases resectability and radicality. Langenbecks Arch Surg 2003; 388: 194-200.

133. Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, Shionoya S. Hepatic segmentectomy with caudate lobe resection for bile duct carcinoma of the hepatic hilus. World J Surg 1990; 14: 535-543; discussion 544.

134. Nishio H, Nagino M, Nimura Y. Surgical management of hilar cholangiocarcinoma: the Nagoya experience. HPB (Oxford) 2005; 7: 259262.

135. O'Brien S, Hatfield AR, Craig PI, Williams SP. A three year follow up of self expanding metal stents in the endoscopic palliation of longterm survivors with malignant biliary obstruction. Gut 1995; 36: 618-621.

136. Oh SW, Yoon YS, Shin SA. Effects of excess weight on cancer incidencesdepending on cancer sites and histologic findings among men: Korea

137. National Health Insurance Corporation Study. J Clin Oncol 2005; 23: 47424754.

138. Okuda K, Kubo Y, Okazaki N, Arishima T, Hashimoto M. Clinical aspects of intrahepatic bile duct carcinoma including hilar carcinoma: a study of 57 autopsyproven cases. Cancer 1977; 39:232-46.

139. Olnes MJ, Erlich R. A review and update on cholangiocarcinoma. Oncology. 2004; 66(3): 167-79.

140. Parikh AA, Abdalla EK, Vauthey JN. Operative considerations in resection of hilar holangiocarcinoma. HPB (Oxford) 2005; 7: 254-258.

141. Park DH, Kim M-H, Choi JS, et al. Covered versus uncovered Wallstent for malignant extrahepatic biliary obstruction: a cohort comparative analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 790-6.

142. Patel T. Cholangiocarcinoma. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006; 3: 33-42.

143. Patel T. Increasing incidence and mortality of primary intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States. Hepatology 2001; 33: 1353-1357.

144. Pillai AK, Sreekumar KP, Prabhu NK, Moorthy S. Utility of MR cholangiography in planning transhepatic biliary interventions in malignant hilar obstructions. J. Indian journal of radiology and imaging. 2002; 12, issue: 1, page: 37-42.

145. Prat F, Chapat O, Ducot B, Ponchon T, Fritsch J, et al. Predictive factors for survival of patients with inoperable malignant distal biliary strictures:a practical management guideline. Gut 1998; 42: 76-80.

146. Puhalla H, Gruenberger T, Pokorny H, Soliman T, Wrba F, et al. Resection of hilar cholangiocarcinomas: pivotal prognostic factors and impact of tumour sclerosis. World J Surg. 2003; 27: 680-4.

147. Raikar GV, Melin MH, Ress A, et al. Cost-effectiveness analysis of surgical palliation versus endoscopic stenting in the management of unresectable pancreatic cancer. Ann Surg Oncol 1996;5:470-5.

148. Raju GS, Sud R, Elfert AA, Enaba M, Kalloo A, Pasricha PJ. Biliary drainage by using stents without a central lumen: a pilot study. Gastrointest Endosc. 2006; 63: 317-20.

149. Rea DJ, Munoz-Juarez M, Famell MB, Donohue JH, Que FG, et al. Major hepatic resection for hilar cholangiocarcinoma: analysis of 46 patients. Arch Surg 2004; 139: 514-523; discussion 523-525.

150. Rerknimitr R, Kladcharoen N, Mahachai V, Kullavanijaya P. Result of endoscopic biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma. J Clin Gastroenterol. 2004 Jul; 38 (6):518-23.

151. Saldinger PF, Blumgart LH. Resection of hilar cholangiocarcinoma a European and United States experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000; 7: 111-114.

152. Salomonowitz EK, Adam A, Antonucci F, Stuckmann G, Zollikofer CL. Malignant biliary obstruction: treatment with self-expandable stainless steel endoprosthesis. Cardiovasc Intervent Radiol. 1992Nov-Dec; 15(6):351-5.

153. Sang HL, Park JK, Yoon WJ, et al. Optimal biliary drainage for inoperable Klatskin tumor based on Bismuth type. World J Gastroenterol 2007; 7:3948-55.

154. Schoder M, Rossi P, Uflacker R, et al. Malignant biliary obstruction: treatment with ePTFE-FEP-covered endoprotheses — initial technical and clinical experiences in a multicenter trial. Radiology 2002; 225: 35-42.

155. Shaib Y, El-Serag HB. The epidemiology of cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004; 24: 115-125.

156. Shepherd HA,Royle G,Ross AP,Diba A,Arthur M,Colin-Jones D. Endoscopic biliary endoprosthesis in the palliation of malignant obstruction of the distal common bile duct:a randomized trial. Br J Surg 1988; 75: 1166-8.

157. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System. 11th edition. 2002; 67.

158. Silva MA, Tekin K, Aytekin F, Bramhall SR, Buckels JA, Mirza DF. Surgery for hilar cholangiocarcinoma; a 10 year experience of a tertiary referral centre in the UK. Eur J Surg Oncol 2005; 31: 533-539.

159. Smith AC, Dowsett JF, Russell RC, et al. Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction. Lancet 1994;344:1655-60.

160. Sobin LH, Wittekind C (eds). TNM classification of malignant tumours, 6th edn. Wiley, New York. 2002.

161. Soehendra N, Reynders-Frederix V. Palliative bile duct drainage: a new endoscopic method of introducing a transpapillary drain. Endoscopy 1980; 12:8-10.

162. Sunpaweravong S, Ovartlarnporn B, Khow-ean U, Soontrapornchai P, Charoonratana V. Endoscopic stenting versus surgical bypass in advanced malignant distal bile duct obstruction: cost-effectiveness analysis. Asian J Surg 2005; 28 (4): 262-265.

163. Tabata M, Kawarada Y, Yokoi H, Higashiguchi T, Isaji S. Surgical treatment for hilar holangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000; 7: 148-154.

164. Takada T, Miyazaki M, Miyakawa S, et al. Purpose, use, and preparation of clinical practice guidelines for the management of biliary tract and ampullary carcinomas. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008; 15: 2-6.

165. Taylor-Robinson SD, Toledano MB, Arora S et al. Increase in mortality rates from intrahepatic cholangiocarcinoma in England and Wales 1968-98. Gut 2001; 48: 816.

166. Tompkins RK, Saunders KD, Roslyn JJ et al. Changing patterns in diagnosis and management of bile duct cancer. Ann. Surg. 1990; 211: 614.

167. Tsao JI, Nimura Y, Kamiya J, Hayakawa N, Kondo S, et al. Management of hilar cholangiocarcinoma: comparison of an American and a Japanese experience. Ann Surg 2000; 232: 166-174.

168. Tsuyuguchi T, Takada T, Miyazaki M, et al. Stenting and interventional radiology for obstructive jaundice in patients with unresectable biliary tract carcinomas. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008; 15(l):69-73.

169. Ustundag Y, Bayraktar Y. Cholangiocarcinoma: a compact review of the literature. World J Gastroenterol. 2008 Nov 14; 14(42):6458-66.

170. Venbrux AC. Current status of endoscopic pancreaticobiliary interventions. J Vase Interv Radiol 2001; 12:155-162.

171. Wagner HJ, Knyrim K, Vakil N, Klose KJ. Plastic endoprostheses versus metal stents in the palliative treatment of malignant hilar biliary obstruction. A prospective and randomized trial. Endoscopy 1993; 25: 213218.

172. Watanapa P (1996) Recovery patterns of liver function after complete and partial surgical biliary decompression. Am J Surg 171(2):230-234.

173. Webster G, Pereira S. Mesh-metal stents for hilar cholangiocarcinoma. Gastrointest Endose. 2009 Oct; 70(4):817-8.

174. Witzigmann H, Berr F, Ringel U, Caca K, Uhlmann D, et al. Surgical and palliative management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy. Ann Surg 2006; 244: 230-239.

175. Wood R, Brewster DH, Fraser LA, Brown H, Hayes PC, Garden OJ. Do increases in mortality from intrahepatic cholangiocarcinoma reflect a genuine increase in risk? Insights from cancer registry data in Scotland. Eur J Cancer 2003; 39:2087-92.

176. Yachimski P, Pratt DS. Cholangiocarcinoma: natural history, treatment, and strategies for surveillance in high-risk patients. J Clin Gastroenterol. 2008 Feb; 42(2): 178-90.

177. Yalcin S. Diagnosis and management of cholangiocarcinomas: a comprehensive review. Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb; 51(55):43-50.

178. Yeo CJ, Cameron JL. Pancreatic cancer. Curr Prob Surg 1999; 36: 114-24.1. Q^/y

179. Yoon W., Lee J., Lee K. et al. A comparison of covered and uncovered Wallstents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2006 Jun; 63 (7): 996-1000.

180. Yoshida H, Mamada Y, Taniai N et al. Fracture of an expandable metallic stent placed for biliary obstruction due to common bile duct carcinoma. J Nippon Med Sch. 2006 Jun; 73(3):164-8.

181. Yoshida H, Tajiri T, Mamada Y, Taniai N, Kawano Y, et al. One-step insertion of an expandable metallic stent for unresectable common bile duct carcinoma. Journal Nippon Med Sch 2003; 70: 179-182.

182. Zhai R, Qian X, Dai D, Yu P. Malignant biliary obstruction: treatment with interventional radiology. Chin Med J (Engl). 2003 Jun; 116 (6):888-92.

183. Zidi SH, Prat F, Le Guen L, Rondeua Y, Pelletier G. Performance characteristics of magnetic resonance cholangiography in the staging of malignant hilar strictures. Gut 2000; 46:103-106.