Профилактика и коррекция нарушений гемостаза у больных с сочетанными челюстно-лицевыми и черепно-мозговыми травмами с использованием регионарной блокады тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Юнусов, Ильнар Тахирович

• Юнусов, Ильнар Тахирович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Юнусов, Ильнар Тахирович

< Оглавление

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Сочетанная челюстно-мозгова^ травма

1.2 Жидкое состояние крови и факторы, влияющие на ее текучесть

1.3. Влияние анестезии на жидкое состояние крови

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинических групп

2.2. Наблюдения за параметрами гемостаза

2.3. Определение состояния микрогемоциркуляции в бульбарной конъюнктиве

2.4. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Гемореологические параметры у больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой в динамике лечения

3.2. Микроциркуляция бульбарной конъюнктивы у больных с сочетанной челюстно-лицевой травмой в динамике лечения

3.3. Экономическая эффективность

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦки

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 - Протокол осмотра бульбарной конъюктивы

г

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика и коррекция нарушений гемостаза у больных с сочетанными челюстно-лицевыми и черепно-мозговыми травмами с использованием регионарной блокады»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Одним из актуальных научных направлений в травматологии является изучение сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы [41, 67, 95, 140, 147], приводящей к высокому проценту инвалидизации и летальности среди пострадавших [36, 104, 120].

Особенности клинической картины, тактика лечения и прогноз при СЧМТ зависят как от формы и тяжести травмы, приведшей к морфофункциональным изменениям в головном мозге, так и от нарушений в кроволимфообращешш в травмированной области [31, 122, 131]. Согласно исследованиям, возникающая при травме болевая импульсация вызывает изменения сосудистого тонуса, повышает проницаемость сосудистых стенок, что обуславливает нарушения гемостаза, реологии и других показателей агрегатного состояния крови [109].

Имеющиеся нарушения гемореологических параметров у больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой усугубляются при проведении репозиции отломков на фоне общего обезболивания. Проведенные исследования, посвященные адекватности обезболивания, доказывают, что степень вегетативных реакций на операционную и наркозную травму часто недооцениваются [90, 135, 137]. Воздействие компонентов общего обезболивания приводит к изменению нейрорефлекторной деятельности организма, находящейся в тесной взаимосвязи со свертывающей и противосвертывающей системами крови [69, 98].

Проведение оперативного вмешательства приводит к образованию комплекса стресс-факторов, включающих не только травматический компонент, но и гуморальные реакции [70, 75, 83, 184]. Боль, индуцируемая оперативным вмешательством, приводит к увеличению клиренса кортикотропипа, кортизола и

I _

катехоламинемии, что определяет активацию системы гемостаза [13, 44, 86, 105, 106, 129, 159, 173, 175, 179]. Установлено, что при операционном стрессе происходят изменения в системе гемокоагуляции, проявляющиеся в виде гиперкоагуляции и угнетении фибринолиза [12, 54]. Физиологическая

(

целесообразность этих гемореологических реакций заключается в том, что в конечном итоге они способствуют реализации гемостатической функции крови [72]. Однако генерализация этих сдвигов, их чрезмерная выраженность при угнетении механизмов ауторегуляции могут стать самостоятельными патогенетическими механизмами, отягощающими течение интра- и послеоперационного периода, индуцируя развитие тромбогеморрагических осложнений [97]. При этом уровень артериального давления во время операции пе может служить достоверным клиническим тестом, характеризующим

адекватность анестезии, так как только по его показателям нельзя оцепить

<

состояние тканевого кровотока. На параметры гемостаза существенное влияние оказывают компоненты общей анестезии [2, 3, 10, 43, 72, 105, 139, 159, 167, 171, 180].

Таким образом, рассматривая анестезию как фактор, способный воздействовать на гемостаз, оценка состояния гемокоагуляций при том или ином методе анестезии представляется весьма актуальной.

Цель исследования: повышение эффективности лечения и снижение риска развития гиперкоагуляционного синдрома у пациентов с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмами с использованием новокаиновой тригемино-ваго-симпатической блокады..

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать сочетанную челюстно-мозговую травму с позиции нарушения микроциркуляции в краниальном отделе и свертывающей системе крови.

2. Определить состояние гемореологических свойств и микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве при сочетанной челюстно-мозговой травме при оперативном лечении с использованием общей анестезии.

3. Оценить состояние гемореологических свойств и микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве при сочетанной челюстно-мозговой травме при оперативном лечении с использованием новокаиновой тригемино-ваго-симпатической блокады.

4. Сравнить состояние гемореологических свойств и микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве при сочетанной челюстно-мозговой травме при оперативном лечении с использованием общего обезболивания и новокаиновой тригемино-ваго-симпатической блокады.

5. Определить экономическую эффективность от операций с использованием стволовой блокады и общей анестезии.

Научная новизна:

1. Выявлено нормализующее воздействие регионарной блокады на систему гемосгаза со снижением общего времени свертывания, увеличением фибринолитической активности и снижением концентрации фибриногена после перенесённой сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы.

2. Применение тригемино-ваго-симпатической блокады снижает риск развития гиперкоагуляционного синдрома в послеоперационном периоде у пациентов с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой.

3. Исследованием установлено, что состояние повышенной вязкости крови у больных с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой усугубляется при проведении оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом.

Практическая значимость работы:

1. На основании полученных результатов показана целесообразность мониторинга гемореологических' параметров для оценки эффективности проводимой терапии при сочетанной челюстно-мозговой травме и профилактики гиперкоагуляционного синдрома.

2. Применение тригемино-ваго-симпатических блокад в качестве анестезиологического обеспечения операции остеосинтеза травматических

I

переломов костей челюстно-лицевой области минимизирует риск развития тромбоэмболических осложнений в постоперационном периоде.

3. Использование стволовой блокады приводит к более рациональному использованию экономических затрат на проведение челюстно-лицевых операций и позволяет перераспределить ресурсы медицинской службы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проведение операций в челгастно-лицевой области с применением общей анестезии приводит к выраженным изменениям гемосгазиологических параметров с развитием гиперкоагуляционного состояния.

2. Использование при операциях остеосинтеза у больных с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой стволовой блокады способствует как компенсации, так и профилактике нарушений гемостаза.

3. Применение проводниковой блокады в комплексной терапии больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой является патогенетически обусловленным воздействием в аспекте нормализации гемостазиологических параметров.

Внедрение результатов исследования:

Использование регионарной блокады в комплексном лечении и в качестве анестезиологического пособия у больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой применяется в отделении челюстно-лицевой хирургии ГАУЗ ГКБ №7 МЗ РТ, РКБ №1 МЗ РТ г. Казани, в хирургическом отделении НУЗ «Отделенческой клинической больницы на станции Казань ОАО РЖД».

Результаты исследования включены в программу преподавания травматологии челюстно-лицевой области студентам 4-го и 5-го курсов стоматологического, 4 курса лечебного факультета ГБОУ ВПО Казанского ГМУ Минздрава России; врачам - курсантам на циклах повышения квалификации по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО Казанского ГМУ Минздрава России и ГБОУ ДГЮ КГМА Минздрава России.

Апробация работы:

Результаты работы были доложены на XVI научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2011; на Юбилейной республиканской конференции, посвященной 90-летию со дня рождения проф. Л.А. Кольцовой

I

(Казань, 2012); совместном заседании кафедры челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России и отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ Казанская ГБСМП №1 (2010, 2011, 2012, 2013); совместном

заседании кафедры челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, кафедры терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии, кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, кафедры анестезиологии - реаниматологии и трансфузиологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России (Казань, 2013). Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях ведущих рецензируемых научных журналов, реко-мендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций и библиографии, В первой главе представлен обзор

литературы по теме диссертации. Во второй главе дана характеристика

клинического материала и приводятся методы исследования. В третьей главе

излагаются результаты собственных исследований о состоянии микроциркуляции

1

и параметров гемостаза у больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой на фоне наркоза и тригемино-ваго-симпатической блокады. В заключении подведены итоги исследования.

Содержание работы изложено на ЮЗ страницах машинописного текста, в литературный указатель включено 147 наименований отечественных и 37 иностранных источников; 15 таблиц, 26 рисунков иллюстрируют результаты исследований.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Сочетанная челюстно-мозговая травма

Накопленный к настоящему времени опыт изучения реологических свойств крови при травмах, стрессе, ожогах и ряде хирургических заболеваний показали, что они имеют много общих лабораторных и клинических проявлений и чаще носят характер коагулопатических синдромов [17, 20, 27, 34, 42, 45, 63, 76, 80, 113]. Эти данные позволяют рассматривать закономерности изменения текучести крови при данных состояниях как системную травматическую реакцию организма [144, 158, 165].

На основе исследований состава ликвора при изолированных переломах костей лицевого скелета, показано, что повреждения челюстно-лицевой области следует рассматривать как сочетанную челюстно-мозговую травму и относить их по тяжести течения к легкой форме травматической болезни [147]. Наблюдение микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве совместно с изучением развернутого нейропсихологического статуса у больных с переломами костей лицевого скелета выявили 100% корреляцию травм челюстно-лицевой и черепно-мозговой областей. На большом объеме клинических наблюдений было доказано, что переломы костей лицевого скелета сопровождаются, как минимум, легкой черепно-мозговой травмой, что послужило основанием для введения термина «сочетанная челюстно-мозговая травма» [131], которое мы будем использовать в нашей работе для характеристики больных с травматическими повреждениями костей челюстно-лицевой области и головного мозга.

Нарушения микроциркуляции, наблюдающиеся при травме, являются одним

из важнейших элементов патогенеза травматических состояний и приводят к

резким нарушениям тканевого метаболизма [4, 7, 8, 92, 103, 115, 116, 121, 126,

f

138, 154, 164]. Существенная роль при этих нарушениях принадлежит изменениям реологических свойств крови [19, 117, 136], главными патогенетическими факторами которых являются усиленная агрегация и

пониженная деформируемость эритроцитов, высокий местный гематокрит и повышенная вязкость плазмы [84]. Изменение свойств эритроцитов (объём, диаметр, деформируемость, электрофоретическая подвижность, степень агрегации) происходит в результате их повреждения и повышенного разрушения. Развитие гемолиза в раннем посттравматическом периоде связано с неспецифическими изменениями рН и концентрации грубодисперсных белков, активизацией перекисного окисления липидов, почечнозависимыми гуморальными, аутоиммунными и локально почечными процессами разрушения эритроцитов [29, 172]. Следствием процессов гемолиза, сладжирования и

микротромбообразования является возникновение циркуляторной и гемической

(

гипоксии [46, 142]. Альтерация тканей приводит к массивному воздействию на гемосгаз прокоагуляционпых факторов, под которыми понимают субстанции, поступающие в кровь в результате повреждения клетки и ишемии тканей; часто они объединяются понятием тканевой тромбопластин [133, 155, 178]. Счигаеюя, что именно тканевой тромбопластин является наиболее вероятной причиной повышенного свертывания крови [71]. Происходящие при этом нарушения протекают по типу гемогиперкоагуляции и являются универсальным ответом системы гемостаза на действие повреждающих факторов [21, 24].

Клинические наблюдения показывают, что в большинстве случаев

г

гиперкоагуляция обнаруживается уже в первые часы воздействия повреждающего фактора, достигает наибольшего проявления на 3—4-й день и постепенно уменьшается к 7-—10-му дню. Гиперкоагуляция более выражена вблизи патологического очага, и, если ее признаки обнаруживаются в периферической крови, это всегда свидетельствует о нарушении равновесия в системе гемостаза, о генерализации патологического процесса, что неизбежно сопровождается расстройствами микроциркуляции и внутрисосудистым тромбообразованием [22, 57, 183].

Исследования ряда авторов (Осипова Н.А. с соавт., 2001, Turnan К. et al., 1991) говорят о высоком риске тромбоэмболических осложнений глубоких вен нижних конечностей при операционном- стрессе, что связано как с вынужденной

иммобилизацией, так и с повышением адгезивности тромбоцитов и угнетением фибринолиза, что приводит к гиперкоагуляции [26, 32, 33, 119, 135, 161]. По нашему мнению, данное наблюдение также может быть экстраполировано на больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой, у которых наблюдается не только посттравматический стресс-ответ, но и длительная иммобилизация челюстных костей с наложением межчелюстной резиновой тяги. Наблюдения указывают на нарушение реологических свойств крови у больных с флегмонами челюстно-лицевой области, происходящее вследствие повышения вязкости крови, уменьшения деформируемости эритроцитов, увеличения содержания фибриногена. [102].

Исследование состояния микроциркуляторного русла при черепно-мозговой травме и травматическом шоке показали однотипность нарушений капиллярного кровотока и проницаемости сосудов [16, 65, 68, 82]. Выявленные изменения были обусловлены повышением чувствительности к адреналину, происходящем при компенсаторных реакциях организма на внешнее воздействие, а так же зависимости сосудистого тонуса от гуморальных веществ, продуктов метаболизма и вазомоторных нервных импульсов [45]. Состояние капиллярного кровотока при легкой черепно-мозговой травме характеризовалось сужением артериол, расширением венул, уменьшением числа функционирующих капилляров, развитием паралитической гиперемии [18, 81].

Огромное значение в развитии гемогиперкоагуляции имеет патологическая

г

болевая импульсация из травмированной области, оказывающая неблагоприяшое воздействие через ЦНС на функцию всех органов и систем, в частности на сердечно-сосудистую [122], для которой характерна высокая реактивности первостепенная роль в адаптационных перестройках функционального состояния организма [85, 111]. Единство иннервации и кровообращения лицевого и мозгового отделов черепа обуславливается патоморфологической основой изменений в центральной нервной системе при сочетанной челюстно-мозговой травме. Это связано с тем, что каждая ветвь тройничного нерва отдает чувствительные волокна для оболочек головного мозга, что при болевых реакциях

приводит к спазму кровеносных сосудов, изменению сосудистого тонуса, микроциркуляции и объёму циркулирующей крови с явлениями ишемии и отека, как в тканях челюстно-лицевой области, так и в структурах головного мозга. Доказательством являются микроциркуляторные изменения при сочетанной челюстно-мозговой травме в бульбарной конъюнктиве глаз, которая является индикатором нарушений микроциркуляторных процессов прежде всего во всем организме и в краниальном отделе в частности, так как кровоснабжается от терминальной ветви внутренней сонной артерии - глазной артерии [122].

Результатом патологической болевой импульсации является выраженная продукция катехоламинов [51], поступление которых в кровоток активирует фактор Хагемана [14, 47, 48], -увеличивает агрегируемость эритроцитов [38, 100] и вызывается спазм микроциркуляторного русла [30]. Способность эритроцитов к объединению в агрегаты во многом определяет эффективность перфузии на уровне микроциркуляции [64].

Отсутствие патогенетической терапии при изолированной черепно-мозговой травме приводило к развитию серьёзных осложнений со стороны ЦНС. Это проявлялось в посттравматических неврологических и психических нарушениях, возникающих из-за структурных и функциональных изменений в веществе головного мозга, выявляемых i с помощью методов функциональной нейровизуализации, компьютерной электроэнцефалограммы, исследовании вызванных потенциалов, развернутого нейропсихологического исследования [143]. Нейропсихологический анализ расстройств, связанных с легкой черепно-

мозговой травмой, показывал, что в первую очередь страдают функции

<

интегративных структур мозга, обеспечивающих процессы внимания, оперативной памяти, прогнозирования, принятия решения, контроля поведения, вплоть до острой психотической реакции, вызванной острой болью [93, 150]. Несмотря на сохранность интеллекта, из-за расстройств планирования поведения и невозможность предсказать последствия своих поступков часть больных на какой-то срок утрачивают навыки социальной адаптации [124].

Таким образом, ответная реакция организма на травму, воспаление, шок и другие стрессовые ситуации имеет единую патогенетическую основу. При сочетанной челюстно-мозговой травме патологическая ноцицептивная импульсация, активация симпато-адреналовой системы, ликвородинамический удар в желудочках мозга приводит к состоянию гиперкоагуляции и нарушению реологических свойств крови, проявляющихся в повышении вязкости крови, нарушении микроциркуляции и, как следствие, репаративно-пролиферативных процессов не только в травмированной области, но и во всех органах и системах организма. Кроме того, следствием перенесенной сочетанная челюстно-лицевая травма являются посттравматические неврологические и психические нарушения.

1.2 Жидкое состояние крови и факторы, влияющие на ее текучесть

Реологией называется область механики, которая изучает деформационные свойства тел, а также способы установления и описания этих свойств [66]. Деформация - это обусловленное действием внешних сил смещение часгиц материального тела относительно друг друга, при котором среда, испытывающая эту деформацию, не утрачивает своей непрерывности (Назаренко Г.И., 2000). Деформируемые среды в физике подразделяют на газы, жидкости и твердые тела. В жидкостях при приложении к ним касательных напряжений, постоянных во времени, происходит течение (Левтов В.А.; Мчедлишвилп Г.И., 1995). Течение -это необратимая и постоянно нарастающая деформация среды. Применительно к

I

гемореологии под средой понимают цельную кровь, ее плазму и сыворотку. Реологические свойства крови," наряду со структурными механизмами микроциркуляторного русла, влияют на условия гемодинамики в микроциркуляторном русле [37, 56]. Клиническая гемореология изучает факторы, влияющие на текучесть крови и характеристики гемореологиических сдвигов при различных патологических состояниях, и пути их коррекции [66].Общеприняты представления о неспецифичности гемореологической патологии и единстве суспензионной стабильности крови, гемостатического потенциала и нарушений микроциркуляции [112, 181]. Нарушения реологических свойств крови являются

важным патогенетическим фактором в развитии многих заболеваний. В условиях патологии снижение текучести крови может стать первоосновой нарушений в микроциркуляторном и венозном руслах. Выраженность этих нарушений нередко определяет тяжесть состояния больного, а иногда и прогноз исхода заболевания [153]. У каждой категории больных формируется собственная характерная гемореологическая картина, обусловленная исходной патологией. Поэтому становится очевидной диагностическая и прогностическая ценность лабораторного гемореологического мониторинга, позволяющего значительно улучшить результаты лечения.

Макрореология рассматривает кровь как целое, лишенное структуры, хотя она и представляет собой дисперсную систему, вязкие свойства которой характеризуются рядом показателей (вязкость цельной крови, вязкость плазмы, гематокрит, концентрация гемоглобина).

Микрореология рассматривает реологическое поведение крови в зависимости от свойств её компонентов, в частности — эритроцитов, что также характеризуется рядом показателей (агрегация эритроцитов, деформируемость эритроцитов, цитоархитектоника эритроцитов).

Наиболее важными показателями гемореологии являются вязкость,

1

напряжение и скорость сдвига [112].

Вязкость (г|) — внутренние силы «сцепления» и «трения», определяющие текучесть крови (сПуаз, мПа-с).

Скорость сдвига (у) — скорость, с которой могут смещаться относительно друг друга два слоя жидкости в потоке (с"1).

Напряжение сдвига (т) — усилие, вызывающее смещение жидкостных

О О

пластов, находящихся друг против друга (дин/см", Н/м").

Таким образом, вязкость есть коэффициент пропорциональности между напряжением и скоростью сдвига: г|=т/у

Главная особенность макрореологического поведения крови — нелинейность. Кажущиеся вязкости очень трудно сравнивать, так как они определяются при различных скоростях сдвига и зависят от показателя гематокрита, агрегационных

свойств эритроцитов, вязкости плазмы. Кессон описал реологию крови, перестраивая кривую течения в кессоновские координаты: (#, т/Т) Уравнение Кессона имеет вид: х1/2=То+(К'у)12

Кривая течения (рисунок 1) дает полную макрореологическую характеристику объекта, обладающего сложным строением, т.е. крови как дисперсной системы. Эта кривая в кессоновских координатах разбивается на два участка: кессоновский участок ( у= 0,5 —25 с"1), отражающий нелинейное поведение крови, и участок ньютоновского течения (у > 100 с"1), характеризующий линейное поведение крови.

Рисунок 1 - Кривая течения в кессоновских координатах(/Р, т/Т).

В зоне ньютоновского течения (в артериальном русле, где скорости велики (250—270 с"1), эритроциты полностью дезагрегированы — именно в этой зоне начинается их деформация, дающая им форму эллипсоидов. Решающее влияние на кровоток здесь оказывают работа сердца и механические свойства стенок сосудов . В артериолах и прекапиллярах (70 с"1) происходит сначала разрушение больших агрегатов на отдельные цепочки — монетные столбики, которые, ориентируясь вдоль потока, уменьшают свою длину в соответствии с ростом скорости, не слишком прочные агрегаты быстро распадаются, самые крупные агрегаты задерживаются. В капиллярах эритроциты двигаются по одному. В области кессоновского течения (в венозном русле (2,5—10 с"1)) происходит наиболее интенсивное агрегатообразование, после чего частично агрегаты

разрушаются в сердце. При скорости сдвига «О» практически все эритроциты собраны в агрегаты [149].

В пределах нормальных физиологических реакций участие всех систем гемостаза имеет характер непрерывных компенсированных процессов: гемокоагуляция сопровождается микротромбообразованием, уменьшением проницаемости сосудистой стенки; система физиологических антикоагулянтов препятствует избыточному тромбообразованию; фибринолиз способствует растворению сгустков, реканализации сосудов и восстановлению динамического равновесия всей системы [133]. Патологические эффекты нарушения гемореологии сводятся к нарушению текучести на уровне микроциркуляции, крайнее проявление которого может привести к снижению трофики, риску тромбообразования и развитию ишемического синдрома [125].

Эффективность системы физиологических антикоагулянтов находится в

I

прямой зависимости от содержания в крови антитромбина-Ш и способности организма компенсировать его потребление до необходимого уровня. Степень компенсации, или величина гемостатического резерва для системы гемокоагуляции, — уровни фибриногена и протромбина, тромбоцитов. Диапазон между определяемой величиной и нижней границей нормы и есть величина гемостатического резерва для системы гемокоагуляции. Для системы физиологических антикоагулянтов — это уровень АТ-Ш, превышающий 55%, для системы фибринолиза — уровень плазминогена, превышающий 250 мг/(мин*л) [56, 61]. Оценка гемостатического резерва необходима не только для

г

прогнозирования возможных коагулопатических сдвигов при остром заболевании, но и в ситуациях, связанных с' предстоящим оперативным вмешательством, способные вызвать осложнения гемореологической природы [15].

(

1.3. Влияние анестезии на жидкое состояние крови

Система кровообращения, отличаясь высокой реактивностью, занимае1 ведущую позицию в адаптационных перестройках функционального состояния организма в ответ на стрессорное воздействие при операционной травме и общей анестезии [9, 112, 132, 134, 163].

В развитии хирургической стресс-реакции участвуют гипоталамо-симпато-адреналовая и гипоталамо-гипофизо-кортикоадреналовая системы. Это обуславливает активацию функций мозгового слоя надпочечников и симпатической нервной системы в момент операционной травмы с увеличенным поступлением в гемоциркуляцию гуморальных продуктов - катехоламинов и

I

глюкокортикоидов [145, 163]. Степень активации гипофпзарпо-надпочечншсовой системы находится в прямой зависимости от травматичности оперативного вмешательства [28].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Юнусов, Ильнар Тахирович, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аверин В.В. Изменения в .системе гемостаза после трансуретральной резекции предстательной железы у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в зависимости от метода анестезии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.В. Аверин; Уральская гос. мед. академия. - Саратов, 2009. - 21 с.

2. Адекватность анестезии, критерии и пути коррекции нарушений гомеостаза при торакальных хирургических вмешательствах / В.М. Женило, А.И. Жданов, Е.А. Черногубова [и др.] // Биомедицина.—2006.—Т. 1, № 3.—С.40—41.

3. Адренергическая аналгезия / Ю.Д. Игнатов., A.A. Зайцев, В.А. Михайлович [и др.].— СПб.: AI-IT-M, 1994.—215 с.

4. Активация тромбоцитов поверхностью конструкционных материалов, применяемых в медицине / А.Б. Белевитин, Е.В. Андронов, В.И. Ващешсо [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии.—2009.—№ 1.—С. 104— 107.

t

5. Акустические детектируемые внутрисосудистые микросгустки как предвестники тромботических послеоперационных осложнений / С.Г. Узлова, К.Г. Гурия, A.A. Шевелев [и др.] // Бюллетень научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.—2008.—№ 6.—С.55—64.

!

6. Александрова Н.П. Влияние хирургической травмы на реологические свойства крови / Н.П. Александрова, Е.Б. Петухов, В.Е. Васильев // Вестн. хирургии. 1986. —№ 8. —С. 122 —126.

7. Антропова, И.П. Зависимость между гемостазом после эндопротезирования крупных суставов у людей и исходной гемокоагуляционной активностью крови / И.П. Антропова, Б.Г. Юшков // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова,—2012.—Т. 98, № 3.—С.424-432.

8. Антропова, И.П. Влияние метода анестезии на маркеры гемостаза при эндопротезирования тазобедренного сустава на фоне профилактики

низкомолекулярным гепарином / И.П. Антропова, Б.Г. Юшков // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМЕ.—2011.—№ 4.—С.23—24.

9. Антропова, И.П. Особенности реакции системы гемостаза на крупное ортопедическое хирургическое вмешательство / И.П. Антропова, Б.Г. Юшков // Вестник Уральской медицинской академической науки.—2010.—№ 4.—С.52—56.

10. Ахметшина, А.Н. Гемореологический статус беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в условиях эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения: дис. ... канд. мед. наук / А.Н.Ахметшина.— Саранск, 2009,—340 с.

11. Ахундов, A.A. Влияние различных видов наркоза на свертывающую и противосвертывающую системы крови: дис. ... д-ра мед. наук / A.A. Ахундов.— М., 1970.-399 с.

12. Байкеев, Р.Ф. Деструкция тканей как механизм инициирования внешнего пути гемостаза / Р.Ф. Байкеев, Н.М. Азаничев, А.Н. Бубякин // Гематология и трансфузиология.— 1993.—№ 9.—С. 19—22.

13. Балуда, В.П. Механизмы внутрисосудистого свертывания крови и общие закономерности развития синдрома внутрисосудистого свертывания крови / В.П. Балуда // Терапевтический архив.—1979.—№ 9.—С. 19—25.

14. Белки системы фактора Хагемана в воспалительной реакции острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы / Т.Н. Борщикова, H.H. Епифанцева, Ю.А. Чурляев [и др.] // Общая реаниматология.—2010.—№ 4.—С. 10—17.

15. Белопухов, В.М. Механизм и значение перидуральной блокады в профилактике и компенсации гемореологических нарушений: дисс. д-ра мед. Наук / В.М. Белопухов.— Казань.—1991.—256 с.

I

16. Бирючков, Ю.В. Открытые фронто-базальные черепно-мозговые травмы / Ю.В. Бирючков. Алма-Ата: Наука, 1987. - 136 с.

17. Бокарев, И.Н. Внутрисосудистое свертывание крови / И.Н. Бокарев, Б.М. Щепотин, Ü.M. Ена.— Киев, 1989. !

18. Валеев, Е.К. / Е.К. Валеев, В.Е. Крылов // Тезисы докладов совещаний нейрохирургов.— Мурманск, 1983.-С. 56.

19. Ваньков, Д.Е. Влияние некоторых кровозаменителей на реологические свойства крови / Д.Е. Ваньков // Проблемы гематологии и переливания крови.— 1971.—№ 1.—С.31—35.

20. Виленский, Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Санкт-Петербург, Фолиант, 2002. - 400 с.

21. Винокурова, Е.А. Влияние оперативного лечения на гемокоагуляцию у больных раком и миомой тела матки / Е.А. Винокурова // Российский вестник акушера-гинеколога.—2008.—№ 1.—С.8—12.

22. Власов С.В. Прогнозирование тромботических осложнений у пациентов с

I

политравмой / С.В. Власов, И.В. Власова //Политравма. - 2013. -№ 2. - С. 42-47.

23. Влияние паранефральных новокаиновых блокад на микроциркуляцию, гистоструктуру печени и систему гомеостаза при закрытом переломе бедра:тез.доклад. / И.А. Ибатуллин, Н.М. Грубер, А.ВЛазарева, А.Д. Тараско // Современные аспекты травматологии и ортопедии.— Казань, 1994.—С. 142—145.

24. Влияние различных методов анестезии на систему гемостаза у проктологических больных / С.М. Дадэко, Е.Г. Рип, В.Е. Шипаков [и др.] // Бюллетень сибирской медицины.—2008.—№ 2.—С.95—100.

25. Влияние эпидуральной анестезии на гемодинамику и систему гемостаза при операциях коррекции сколиоза/ A.A. Ежевская, A.M. Овечкин, Ж.Б. Прусакова [и др.] // Хирургическая практика - 2012.- № 4. - С. 19-23.

26. Генюк, Б.В. Профилактика осложнений при операциях на нижней

конечности / Б.В. Генюк // Вестник новых медицинских технологий.—2010.—№

(

2.—С.85—86.

27. Герасимов, JI.В. Микрореологические нарушения при критических состояниях / Л.В. Герасимов, В.В. Мороз, A.A. Исакова // Общая реаниматология.—2010.—№ 1.—С.74—78.

28. Гологорский, В.А. О проблеме адекватности общей анестезии /

B.А.Гологорский, Т.Ф. Гриненко, Л.Д. Макарова// Анестезия и реаниматология.— 1988.—№2.—С.З—6.

29. Горбунова, H.A. Эритродиерез при экстремальных воздействиях и его роль в регенерации крови / H.A. Горбунова // Гематология и трансфузиология.— 1985,—№2.—С. 23—27.

30. Горизонтов, П.Д. Патологическая физиология экстремальных состояний / П.Д. Горизонтов, Н.П. Сиротинин.— М.: Медицина, 1973.—276 с.

31. Гришин, П.О. Состояние микроциркуляции у больных с переломом нижней челюсти и легкой черепно-мозговой травмой: автореф. дис. ... канд. мед. наук / П.О. Гришин.— Казань, 2002.—22 с.

32. Громов, П.В. Изменения микроциркуляции и гемостаза у больных после

I

эндопротезирования тазобедренного сустава / П.В. Громов, К.Г. Шаповалов // Общая реаниматология.—2011.—№ 1.—С.15—19.

33. Громов, П.В. Состояние системы фибринолиза у больных с механической травмой / П.В. Громов, К.Г. Шаповалов, Ю.А. Витковский // Забайкальский

I

медицинский вестник.—2009.—№ 2.—С. 13—14.

34. Гусев, Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга: актовая речь / Е.И. Гусев,—М., 1992.-35с.

35. Дарбинян, Е.М. Гемодинамика при комбинированном вводном наркозе у

>

сосудистых больных с сопутствующей артериальной гипертензией / Е.М. Дарбинян, Т.Н. Хашман // Анестезиология и реаниматология.—1982.—№ 6.—

C. 18—26.

г

36. Дерябин Е.И., Пантелеева С.М. Анализ сочетанных травм челюстно-лицевой области // Сб. тез. докл. V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2000. - С.51.

37. Джонсон, П. Периферическое кровообращение / П. Джонсон; пер. с англ.—М., 1982.—387 с.

38. Дигурова, И.И. Количественный анализ электрореологических нарушений при экстремальных состояниях организма / И.И. Дигурова // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.—-2007.—№ 2.—С.40.

39. Долгов, В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / В.В. Долгов, П.В. Свирин.—М., 2005.—227 с.

40. Дубровин К.В.. Интраоперационная гипокоагуляция в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии / К.В. Дубровин, А.Ю. Зайцев, В.А. Светлов// Альманах анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 14. - С. 13-14.

41. Дуйсебеков, М.М. Состояние системы гемостаза у больных с ушибом головного мозга / М.М. Дуйсебеков // Вестник Российской военно-медицинской академии,—2011.—№ 1,—С.64—68.

42. Егорихина, М.Н. Обоснование использования эффективной терапии для коррекции гемореологических и гемостазиологических нарушений в острый период ожоговой болезни / М.Н. Егорихина, Г.Я. Левин // Скорая медицинская помощь—2011—№ 3.—С. 13—17.

43. Женило, В.М. Основы современной общей анестезии / В.М. Женило, В.Г. Овсянников, А.Д. Белявский.—Ростов н/Д: Феникс, 1998.—123 с.

44. Зербино, Д.Д. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови / Д.Д. Зербино, Л.Л. Лукасевич.—М., 1989.—255 с.

45. Зильбер, А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А.П. Зильбер.— М.: Медицина, 1984.—479 с.

46. Золотокрылина, Е.С. Вопросы патогенеза и лечения полиорганной недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой, массивной кровопотерей в раннем постреан^мационном периоде / Е.С. Золоюкрылина // Анестезиология и реаниматология.—1996.—№ 1.—С.9—13.

47. Зубаиров, Д.М. Современней доказательства концепции непрерывного свертывания крови в организме / Д.М. Зубаиров // Тромбоз, гемостаз и реология.—2010.--№ 1.—С. 17—21.

s

48. Зубаиров, Д.М. К механизму гемостатического действия катехоламинов / Д.М. Зубаиров, Л.Г. Попова // Казанский медицинский журнал—1967.—№ 6.— С.31—35.

49. Калишевская, Т.М. Регуляция жидкого состояния крови и ее свертывания / Т.М. Калишевская.—М.: МГУ, 1982.- 182 с.

50. Квочкин, В.И. Модернизация щелевой лампы SLF VEB CARL ZEISS JENA / Квочкин В.И., Гндоян И.А. // Вестник Волгоградского государственного университета. Серия 1: Математика, физика—2010.—№ 13.—С. 132-136.

51. Кассиль, Г.Н. Наука о боли/Г.Н. Кассиль.—М.: Наука, 1975.—400 с.

52. Кириллов, Е.А. Сравнительная характеристика растворов новокаина различной концентрации / Е.А. Кириллов // Сборник трудов Ивановского медицинского института.—1959.—№22.—С. 180.

53. Киселев Р.В. Пути уменьшения колическтва гемокоагуляционных осложнений при протезировании тазобедренного сустава: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р.В. Киселев; Алтайский гос. мед. университет. — Новосибирск, 2007. -21 с.

I

54. Клевко, В.А. Эффективность тромбопрофилактики после панкретодуоденальной резекции / В.А. Клевко, С.В. Синьков // Кубанский научный медицинский вестник.—2001.—№ 2.—С.93—100.

г

55. Коблов, Л.Ф. Методы и приборы для клинический лабораторных исследований / Л.Ф. Коблов.—М:: Медицина, 1979.—320 с.

56. Козинец, Г.И. Исследование системы крови в клинической практике / Г.И. Козинец, В.А. Макаров.— М .: Триада-Х , 1997.—480 с.

57. Колесникова, Т.И. Клинико-патогенетическое и прогностическое значение изменении гемостаза у больных с мозговыми инсультами: дис. ... канд. мед. наук / Т.И. Колесникова,—М., 1983.- 185с.

58. Кондратьев, A.C. Влияние скорости кровотока на процесс тромбообразования в микрососудах / A.C. Кондратьев, И.А. Михайлова, H.H. Петрищев // Биофизика,—1990.—№ 35 (3).—С.469—472.

59. Контроль глубины седации с помощью электроэнцефалографии при критических состояниях/ В.М. Белопухов, С.Ю. Насупов, Р.Г. Тураев [и др.] // Ремедиум Поволжье. - 2013. - №9 (119) - С. 33-34.

60. Котов, Ю.А. Изменения в системе гемостаза после общей анестезии у больных старше 60 лет / Ю.А. Котов // Военно-медицинский журнал—1983.—№ 3.—С.66.

i

61. Крашутский, В.В. Методология диагностики и лечения ДВС-синдрома: учеб.- метод.пособ./В.В. Крашутский—М., 1997.—108 с.

62. Кузин, М.И. Нейролептаналгезия / М.И. Кузин, Н.В. Ефимова, H.A. Осипова.—М., 1976.-314 с.

i

63. Куликова М.А. Диагностика и коррекция нарушений микроциркуляции при черепно-мозговой травме у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.А. Куликова; Моск. Науч.-исслед. институт педиатрии и детской хирургии. - М., 2001.-21 с.

i

64. Куприянов, В.В. Микроциркуляторное русло / В.В.Куприянов.— М.: Медицина, 1975.—214 с.

65. Лебедев, B.B. Церебральная реанимация при черепно-мозговой травме /

B.В. Лебедев // Материалы 2-го Всесоюзного съезда нейрохирургов.— М. 1976.—

C.590—595.

66. Левтов, В. А. Реология крови / В. А. Левтов, С. А. Регирер, H. X. Шадрина.— М., 1982.—272 с.

67. Лимберг, A.A. Повреждения челюстно-лицевой области при сочетанной и множественной травме / A.A. Лимберг. Травмы мягких тканей и костей лица. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - С. 258 - 279.

68. Литвицкий, П.Ф. Экстремальные состояния: шок / П.Ф. Литвицкий // Вопросы современной педиатрии.—2010.—№ 4.—С.85—93.

69. Любошевский, П.П. Влияние области операции и метода анестезии на нарушение гемостаза / П.А. Любошевский, A.B. Забусов, Н.И. Артамонова // Общая реаниматология.—2009.—№ 4.—С.13—17.

70. Маджуга, A.B. Влияние антиоксидантов на систему гемостаза у больных раком легкого / A.B. Маджуга, В.Б. Ларионова // Анестезиология и реаниматология.—1990.—№ 4.—С.53—55.

71. Маймунков, К. Тромбоэластографические исследования больных сахарным диабетом / К. Маймунков, М. Цеков, А. Делибашева // Проблемы эндокринологии.—1970.—№ 4.—С. 14—17.

72. Малышев, В.Д. Гемореологические нарушения и их патогенетическое

значение в анестезиологии / В.Д. Малышев, А.П. Плесков // Анестезиология и

реаниматология.—1992.—№ 2.—С.72—75.

(

73. Маркосян, A.A. Изменение активности тромбоцитарных факторов свертывания при гиперкоагуляций, вызванной введением адреналина / A.A. Маркосян, Е.А. Ладынина // Проблемы гематологии.—1975.—№ 6.—С.30—32.

74. Матковский A.A. Низкопоточный метод анестезии ксеноном в акушерской и гинекологической практике: автореф. дис. ... канд. мед. наук / A.A. Матковский; Уральский науч.-исслед. инст. охраны материнства и младенчества. - Екатеринбург, 2007. - 23 с.

75. Матющенко, С.А. Состояние проблемы изменений гемодинамики и гемостаза при длительных оперативных вмешательствах на мягких тканях лица / С.А. Матющенко, E.H. Кропачева, B.C. Гороховский // Дальневосточный медицинский журнал.—2009.—№ 1.-—С.118-—122.

76. Мачабели, М.С. Коагулопатические синдромы / М.С. Мачабели.— М., 1970.-304 с.

77. Меерсон, Ф.З. Значение системы кининов для регуляции кровообращения при адаптации к высотной гипоксии / Ф.З. Меерсон // Кардиология.-—1974.—№ 6.—С.38—45.

78. Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ: ВОЗ.—Женева, 1997.—С.61—87.

79. Мерков, A.M. Санитарная статистика / A.M. Мерков, Л.Е. Поляков.—Л.:

!

Медицина, 1974,—384 с.

80. Механизмы регуляции свертывания крови/ М.А. Пантелеев, Я.Н. Котова, A.A. Токарев [и др.] // Терапевтический архив - 2008.- № 7. - С.88-91.

81. Микшина, Е.Ю. Современные аспекты этиологии, патогенеза и клиники тромбозов вен сетчатки / Е.Ю. Микшина // Офтальмология.—2008.—№ 3.—С.4— 9.

82. Мирошниченко, А.Г. Малообъемная реанимация: влияние на гемодинамику и гемостаза при травматическом шоке / А.Г. Мирошниченко, В.А. Семкичев, В.Е. Марусанов // Скорая медицинская помощь.—2010.—-№ 3.—С.42— 48.

(

83. Морозов, Д.В. Коррекция хирургического стресс-ответа после операций по поводу флегмон челюстно-лице^ой области / Д.В. Морозов, М.А. Губин, В.А. Чернышов // Материалы 8 междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов — СПб., 2003.—С. 8-11.

84. Мчедлишвили, Г.И. Гемореология в системе микроциркуляции: её специфика и практическое значение / Г.И. Мчедлишвили // Тромбоз, гемостаз и реология.—2002.—№ 4 (12).—С. 18—24.

85. Нарушение реологических свойств крови и их коррекция при посттромбофлебитическом синдроме / Г.С. Кротовский, A.M. Зудин, А.Э. Котов [и др.] // Хирургия.—2004.—№ 2.—С.ЗЗ—37.

86. Николаев, Э.К. Спинально-эпидуральная анестезия: гемодинамика и гемостаз / Э.К. Николаев, О.В. Макаров, Ю.В. Кононов // Анестезиология и реаниматология.—1995.—№ 4.—С.61—63.

87. Новиков В.Ю. Локальные и системные изменения гемостаза у детей во

!

время нейрохирургических операций: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Ю. Новиков; Российский науч.-исслед. нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова. - СПб., 2004. - 23 с.

88. Новокаиновая блокада. URL: http:// dosmed.ru/hirurg/anesteziologiya/148-novokainovaya-blokada.html.

89. Новокаиновые блокады в легочной хирургии. Местная анестезия в легочной хирургии. URL: http://medicalplanet.su/xirurgia/1349.html.

90. Ноздрачев, А.Д. Физиология нервной системы / А.Д. Ноздрачев.—Л., 1983.—286 с.

91. Общая анестезия в перфузионном периоде при операциях в условиях искусственного кровообращения. / Т.М. Дарбинян, Х.А. Рахим, П.В. Владимиров, Б.А. Кузнецова // Анестезиология и реаниматология.—1983.—№ 1.— С.З—8.

92. Общая и неотложная хирургия / В.Н. Проценко, З.Г. Арлозоров, В.И. Губский [и др.].— Киев, 1972.'—12 с.

93. Овечкин А. М. Использование длительной эпидуральной анальгезии для предупреждения операционного стресс-ответа и послеоперационных болевых синдромов /A.M. Овечкин, В.К.-Решетняк // Хирург . — 2005 . — N12 . — С. 4146.

94. Осипова H.A. Фундаментальные основы комплексной анестезиологической защиты пациента/ H.A. Осипова // Материалы VII Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2000. - С. 67-73.

95. Особенности лечения сочетанной черепно-лицевой травмы, осложненной назальной ликвореей/ А.О. Трофимов, С.К. Тишкова, Г.В. Калентьев [и др.] // Современные технологии в медицине - 2013.- Т. 5, № 3. - С. 74-78.

96. Особенности метаболизма и кровообращения в печени при общей анестезии во время операций в челюстно-лицевой области / С.Ф. Грицук, О.Ф. Конобевцев, Г.Я. Гебель [и др.]//Анестезиология и реаниматология. —1986.№ 6. —С. 8—10.

97. Оценка тяжести состояния больных сепсисом в динамике по соотношению фибринолитической и антикоагулянтной активности плазмы крови / A.B. Кречетова, Г.М. Галстян, С.А. Васильев [и др.] // Гематология и

трансфузиология—2009.—№ 6— С.23—28.

(

98. Павловский Д,П. Изменение гемокоагуляции под влиянием наркоза/ Д.П. Павловский//Азербайджанский медицинский журнал.—1973. -—№7. —С.64-67.

99. Пат. 2119303 Российская Федерация, МПК: 6А 61В 17/24 А. Способ лечения сочетанной челюстно-мозговой травмы [Текст] Фаизов Т.Т., Ибатуллин И.А., Валеев Е.К., Крешетов Е.В., Гришин П.О.; заявитель и патентообладатель Научно-исследовательский центр Татарстана Восстановительная травматология и ортопедия.—№ 96115809/14; опубл. 27.09.98.

100. Пахрова, O.A. Методология и клиническое значение исследования реологических свойств крови / О.А! Пахрова, М.Р. Гринева, С.К. Иванов / Вестник Ивановской медицинской академии.—2008.-—№ 1-2.—С.89.

101. Порядин, Г.В. Патофизиология реологических свойств крови и

системы гемостаза / Г.В. Порядин.—М., 1995.—207 с.

<

102. Петросян, Н.Э. Применение натрия гипохлорита и малой аутогемотерапии экстрокорпорально окисленной крови у больных с флегмонами челюстно-лицевой области. Влияние на реологические свойства крови / Н.Э. Петросян, H.A. Беляков, Э.А. Петросян // Вестник интенсивной терапии. -2004. -№5.-С. 121-124.

103. Проценко, В.Н. К вопросу об изменениях окислительно-восстановительного потенциала при кровопотери / В.Н. Проценко, В.И. Губский, Г.А. Шифрин // Патология физиология и экспериментальная терапия.—1972.—№ 6,—С.65—67.

I

104. Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Летальность у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой. // Нейрохирургия. - 2010. - № 1. -С. 31-39.

105. Пучиньян, Д.М. Влияние спинальной и тотальной внутривенной анестезии на коагуляционные свойства крови при проведении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / Д.М. Пучиньян, И.В. Матасова // Анналы травматологии и ортопедии.—2001.—№1.—С.20—23.

106. Пучиньян, Д-М. t Способы прогнозирования локальных послеоперационных геморрагических осложнений / Д.М. Пучиньян, И.В. Матасова // Клиническая лабораторная диагностика.—2000.—№10.—С. 10.

107. Рагимова Р.И. Использование перфторана в комплексной

профилактике ранних тромбоэмболических осложнений после удаления матки с

(

придатками // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 3 - стр. 119-124.

108. Рауэр, А.Э. Переломы челюстей и повреждения мягких тканей лица/ А.Э. Рауэр.—М.: ОГИЗ, 1932.—119 с.

109. Регионарные блокады в хирургии: руководство для врачей / И.А.

{

Ибатуллин, А.Д. Тараско, Т.Т, Фаизов[и др.].—-Казань: Медицина, 2003.—336 с.

110. Рипп, Е.Г. Значение экспресс-диагностики дисфункции системы гемостаза у больных с травмой и острой кровопотерей / Е.Г. Рипп, М.Н. Шписман

// Общая реаниматология.—2010.—№ 3.—С.57-—60.

i

111. Ройтман, Е. В. Клиническая гемореология / Е.В. Ройтман // Тромбоз, гемостаз и реология.—2003.—№ 3 (15).—С.14—15.

112. Ройтман, Е.В. Термины, понятия и подходы к исследованиям реологии крови в клинике / Е.В. Ройтман, H.H. Фирсов, М.Г. Дементьева // Тромбоз, гемостаз и реология.—2000.—№ 3.—С.5—12.

113. Сбродова JI. И. Свертывающая система крови при лечении чрескостным остеосинтезом по Илизарову закрытых переломов у больных сахарным диабетом / Л. И. Сбродова, С. П. Бойчук // Гений ортопедии. - 2008. -№2.-С. 19-21.

114. Сергеенко Н.И. Показатели гормонов гипофиза и коры надпочечников в зависимости от функционального состояния вегетативной нервной системы в условиях общей и спинальной анестезии/ Н.И. Сергеенко, С.А. Юрченко //Новости хирургии. — 20'11. — Т. 19, №4.-С. 100-105.

115. Селезнев, С.А. Клинические аспекты микрогемоциркуляции / С.А. Селезнев, Г. И. Назаренко, В. С. Зайцев.— Д., 1985.—С.52—72.

116. Селезнев, С.А. Об изменениях реологических свойств крови при

i

травматическом шоке и их значении в генезе циркуляторных нарушений / С.А. Селезнев, О.П. Храброва // Патологическая физиология и экспериментальная терапия,—1970.—№ 2.—С.65—69.

117. Селезнев, С.А. Основные черты микроциркуляции в печени при травматическом шоке / С.А. Селезнев // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины,—1969.—№ 4.—С. 17—20.

118. Смирнов A.M. Метод количественного и качественного определения состояния микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве глаз / A.M. Смирнов // Травматизм, его профилактика и лечение.—М., 1981.—Вып. 2.—С. 147—150.

119. Современные возможности профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений и их экономическое обоснование / A.B. Варданян, Р.Б. Мумладзе, Е.В. Ройтман, Л.И. Патрушев // Тромбоз, гемостаз и реология,—2008.—№ 4,—С.66—72.

120. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. -М..: ГЭОТАР-МЕД, 2006. — С. 512.

121. Состояние системного гемостаза у больных со скелетной травмой в динамике лечения / А.Г. Карпенко', Н.Г. Колосов, Е.М. Локтин [и др.] // Вестник новых медицинских технологий.—2008.—№ 1.—С.116—118.

122. Сочетанная челюстно-мозговая травма: этиология, патогенез и клиника: методические рекомендации для студентов старших курсов, врачей-курсантов и врачей / Т.Т Файзов, Д!Р. Хасанова.—Казань: КГМУ, 1999.—13 с.

123. Столярепко, П.Ю.. Продленная проводниковая блокада ветвей тройничного нерва для обезболивания в после операционном периоде / П.Ю. Столяренко, И.М. Федяев // Стоматология. - 2008. - Т. 87, №5. - С. 56-60.

124. Течение и заживление переломов нижней челюсти, сопровождающихся повреждецием~ветвей тройничного нерва / Г.Р. Бахтеева, A.B. Лепилин, М.Г. Сойхер [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал.— 2012.-—Т. 8, Вып. № 2.—-С.399—403.

125. Тихомирова, И.А. Адренореактивность организма и агрегационные свойства эритроцитов в норме и при патологии / И.А. Тихомирова, A.B. Муравьев, Е.П. Гусева // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.-— 2006.—№ 5.—С.63.

126. Токмакова, Т.О. Нарушение микроциркуляции как причина полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / Т.О. Токмакова, Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев // Медицина неотложных состояний. - 2011. - № 5(36). - С. 77-79.

127. Тромбоцит как тест-система для оценки адекватности анестезии у беременных с нефропатией при операции кесарево сечение / A.B. Куликов, A.M. Якушев, H.H. Кузнецов [и др.] // Современные аспекты неотложной помощи в акушерстве и гинекологии: сб. науч. тр.— Екатеринбург, 1996.—С.27—31.

128. Тульцева, С.Н. Роль гипофибринолиза в развитии тромбоза вен сетчатки / С.Н. Тульцева // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.— 2009,—№2.—С.4—10.

129. Удут, В.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений после операций по поводу рака желудка / В.В. Удут, P.M. Вусик, И.И. Тютрин // Вестник хирургии,—1989.—№ 4—С. 129—132.

130. Фаизов, Т.Т. Преимущества местной анестезии при проведении пластических, реконструктивных И эстетических операций / Т.Т. Фаизов, А.Т. Фаизова / Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.— 2004,—№ 4.—С. 156—157.

131. Фаизов, Т.Т. Сочетанная челюстно-мозговая травма, патогенетическое лечение и его обоснование: клинико-морфоэкспериментальные исследования: дис. ... д-ра мед.наук/Т,Т. Фаизов.—М., 1998.—232 с.

132. Федоров, Б.М. Стресс и система кровообращения / Б.М. Федоров.— М., 1991.—12 с.

133. Ферстрате, М. Тромбозы / М. Ферстрате, Ж. Фермилен.—М., 1986.— С.4—21.

134. Физиология человека / под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса.—М., 1996.—351

с.

135. Фундаментальные основы комплексной анестезиологической защиты пациента / H.A. Осипова, М.С. Ветшева, В.А. Берестов [и др.] // Материалы 7-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. — СПб., 2000.—208 с.

136. Хасанов, А.И. Показатели системы гемостаза у детей с острой одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти / А.И. Хасанов // Стоматология детского возраста и профилактика.—2009.—№ 4.—С.50—54.

137. Хирургический стресс и гомеостаз/ В.Ю. Островский, С.З. Клецкин,

B.Г. Кожурова [и др.] // Мед. реф. журн. - 1978 - T.IV - № 11 - С 1 - 10.

>

138. Храброва, О.П. Основные черты микроциркуляции при травматическом шоке / О.П. Храбров // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.—1969,—№ 1.—С.16—19.

139. Хренов, В.И. Влияние некоторых видов общего обезболивания на гемокоагуляцию и фибринолиз при кесаревом сечении /' В.И. Хренов, A.B. Леонов, В.В. Левшун // Вопросы охраны материнства и детства.—1991.—№ 11.—

C.34—37.

140. Христофорандо Д.Ю. Оценка мозговой дисфункции при воздействии травмирующего фактора на разные зоны лица при краниофасциальной травме / Д.Ю. Христофорандо // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т. Х18, №4.-С. 142-143.

141. Чадаев, А.П. Факторы риска, прогнозирование осложнений и их профилактика при абдоминальных операциях у гериатрических больных: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/ А.П. Чадаев.—М., 1989.—28 с.

142. Чернух, A.M. Микроциркуляция / A.M. Чернух, П.Н. Александров, О.В. Алексеев.—М.: Медицина, 1975. - С. 456.

143. Штульман, Д.Р. Легкая черепно-мозговая травма / Д.Р. Штульман, О.С. Левин // Неврологический журнал.—1999.—№ 1.—С.4.

144. Штыхно, Ю.Ф. Состояние микроциркуляции и уровень токсичности в динамике ожогового шока разной тяжести у крыс / Ю.М. Штыхно, Р.В. Недошивина // Вестн. АМН СССР. 1976. - №8. - С.52-61.

145. Эйткенхед, А.Р. Руководство по анестезиологии / А.Р. Эйткенхед, Г. Смит; пер. с англ.—М.: Медицина, 1999.—Т.2.—552 с.

146. Шульпина, Н. Б. Биомикроскопия глаза / Н. Б. Шульпина. - М.: Медицина, 1966.-288 с.

147. Янченко, Е.О., Потыльчанский Л.С., Колмаков В.Н. Оценка тяжести повреждений лицевого скелета в сочетании с черепно-мозговой травмой: тез. докл. / Е.О. Янченко, Л.С. Потыльчанский,В.Н.Колмаков // Материалы 1 съезда судебных медиков Латвийской ССР.—Рига, 1985.—С.389—390.

148. A comparative study on the effect of halothan-N20-anaesthesia and neuroleptanalgesia on plasma catecholamines during the intra- and postoperative period (author's transl) / D. Balogh, A.F. Hamerle, H. Hortnagen [et al.] // Anaes-thesist.— 1979.—'Vol. 28, № 11.—P.517—522,

149. Aggregate formation of erythrocytes in postcapillaryvenules / S. Kim, A.S. Popel, M. Intaglietta, P.C. Johnson//Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol.—2005.—Vol. 288.—P.584—590.

150. Alexander, M.P. Mild traumatic brain injury / M.P. Alexander // Neurology.—1995.—Vol. 45 .-P.-1253—1260.

*

<

151. estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data / T.G. Weiser, S.E." Regenbogen, K.D. Thompson [et al.] // Lancet.— 2008,—Vol. 372,—P. 139—144.

152. Anesthetic-related cardiac arrest and its mortality: a report covering 72,959 anesthetics over 10 years from a US leaching hospital / M.C. Newland, S.J. Ellis, C.A. Lydiatt [et al.] // Anesthesiology.—2002—Vol. 97, № 1—P.108— 115.

153. Banerjee, R. The diagnostic relevance of red cell rigidity / R. Banerjee, K. Nageshwari, R.R. Puniyani // Clin. Hemorheol. Microcirc.—1998.—Vol. 19, № 1.— P.21—24.

154. Beyond intracranial pressure: optimization of cerebral blood flow, oxygen, and substrate delivery after traumatic brain injury/ P. Bouzat, N. Sala, J. Payen, M. Oddo//Annals of Intensive Care- 2013.- Vol. 3.-P.7-16.

155. Bloom, A.L. Haemostasis and Thrombosis / A.L. Bloom, D.P. Thomas.— Edinburg, 1981.

156. Complications associated with anaesthesia ~ a prospective survey in France / L Tiret, J.M. Desmonts, F. Hatton, G. Vourc'h // Can. Anaesth. Soc. J.— 1986.—Vol. 33.—P.336—344. '

157. Correlation of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients / C.L. Wu, A.J. Rowlingson, R. Herbert [et al.] // J. Clin. Anesth.—2006.—Vol. 18.—P.594—599.

158. Dintenfass, L. Rheology of blood in diagnostic and preventive medicine / L. Dintenfass.—London, 1976.—P. 197—211.

159. Dormandy, J.R. The significance of residual venous thrombi after enoxaparin prophilaxis: a multicentre cohort study in hip or knee arthroplasty patients / J.R. Dormandy//J. Hemostasis.—1996.—Vol. 26, Suppl. 3 —P.625.

160. Dripps, R.D. The role of anesthesia in surgical mortality / R.D. Dripps, A. Lamont, J.E. Eckenhoff//JAMA.—1961—Vol. 178, № 21.—P.261—266.

161. Effect of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery / K. Tuman, R. McCarthy, R. March [et al.] // Anesth. Analg.—1991 .—Vol .73.—P.696—704.

162. Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999— 2005 / G. Li, M. Warner, B.H. Lang [et al.] // Anesthesiology.—2009.—Vol. 110.— P.759—765.

163. Frost, E.A. Inhalation anaesthetic agents in neurosurgery / E.A. Frost // Br. J. Anaest.—1984.—Vol 56, Suppl. 1—P.47—56.

164. Gelin, L.E. Disturbances of flow properties of blood and it's counteracfon in surgery / L.E. Gelin.—ActaChir. Scand.—1961 .—Vol. 122.—P.287—297.

165. Gelin, L.E. Reaction of the body as a whole to injury / L.E. Gelin // J. Trauma.—1970,—Vol.10, № 11,—P.932—939.

166. Gibbs, N. Report of the committee convened under the auspices of the Australian and New Zealand college of anaesthetists / N. Gibbs, C. Borton.— Melbourne: Australian and New Zealand College of Anaesthetists, 2006.—305 p.

167. Gustafsson, L. Effects of hemodilution on skeletal muscle blood flow and blood viscosity in vivo after splanchnic stasis / L. Gustafsson, L. Appelgren, H.E. Myrvold // Eur. Surg. Res.—1985.—Vol.17, № e.—?366—371.

168. Hypotensive spinal anesthesia: respiratory, metabolic, hepatic, renal and cerebral effects / N.M. Greene, J.P. Bunker, W.S. Kerrfet al.] // Ann. Surg.—1954.— Vol. 140,№5.—P.641—651.

169. Is anesthesia dangerous? / A. Gottschalk, H. Van Aken, M. Zenz T. Standi //Dtsch. Arztebl. Int.—2011.—Vol. 108, № 27—P.469—474.

170. Kable, A.K. Adverse events in surgical patients in Australia / A.K. Kable, R.W. Gibberd, A.D. Spigelman // Int. J. Qual. Health Care.—2002—Vol 14, № 4.— P.269—276.

171. Loftus, J.R. Placental transfer and neonatal effects of epidural sufentanil and fentanyl administered with bupivacaine during labor / J.R. Loftus, H. Hill, S.E. Coben // Anesthesiology.—1995,—Vol. 83.—P.300—308.

172. Low pH induced shape changes and vesiculation of human erythrocytes / M. Gros, S. Vrhovec, M. Brumen [et al.] // Gen. Physiol. Biophys.—1996.—Vol.15, № 2,—P. 145—163.

173. McLeod, R. Thromboprophylaxis in colorectal surgeiy - a randomized trial comparing low dose heparin and enoxaparin / R. McLeod, W. Geerts, C. Burul // Thromb. Haemost.—1995.—Vol. 73,—P.979.

174. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors / M.S. Arbous, D.E. Grobbee, J.W. van Kleef// Anaesthesia.—2001.—Vol. 56, № 12,—P.l 141—1153.

175. Moser, K.M. Venous thromboembolism / K.M. Moser // J. Anesthesiol.— 1997.—'Vol. 23, № 5.—P.423—489.

176. Navalon G. L., Morales M. L., Ribot Z P. et al. // Rev. Esp.Anestesiol. Reanim.—2001 .—Vol. 48, № 3.—P. 113—116.

177. Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk / R. Brull, C.J. McCartney, V.W. Chan, H. El-Beheiry // Anesth. Analg.—2007,—Vol. 104.—P.965—974.

178. Ogston, D. The Physiology of Haemostasis / D. Ogston.—Cambridge, 1983.

(

179. Postoperative course and endocrine response of geriatric patients with fractured neck of femur / H. Adams, C. Wolf, G. Michaelis, G. Hempellman // Anaesth. Intensivther. Notfallmed—1990—Vol. 25.—P.263—270.

180. Rodgers, A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia / A. Rodgers, N. Walker, S. Scbug // BMJ.—2000.—Vol. 321.—P.l—12.

181. Stoltz, J.F. Red blood cell aggregation: Measurements and clinical applications / J.F. Stoltz, M. Donner// Turk. Saglik.Bilimleri Derg.—1991.—Vol. 15, № 1,—P.26—39.

182. Survey of anesthesia-related mortality in France / A. Lienhart, Y. Auroy, F. Pequignot [et al.] //Anesthesiology.—2006.—Vol. 105.—P. 1087—1097.

183. Trauma induces a hypercoagulable state that is resistant to hypothermia as measured by thrombelastogram/ J. Differding, S. Underwood, P. Van, R. Khaki [et al.] // The American Journal of Surgery—2011.—Vol.201, № 5,—P.5 87-591.

184. Udelsman, R. Responses of the hypothalamic-pituitary adrenal and renin-angeotensin axes and the sympathetic system during controlled surgical and anesthetic stress / R. Udelsman, J. Norton, S. Jelenicb // J. Clin. Endocrinol.—1987.—Vol. 64.— P.986—994.

Список иллюстративного материала

Рисунок 1 - Кривая течения в кессоновских координатах(#, VI).....................14

Таблица 1 - Распределение исследуемых лиц по возрастным группам в

зависимости от пола............................................................................25

Таблица 2 - Распределение -исследуемых лиц внутри возрастных групп в

зависимости от пола............................................................................26

зависимости от пола............................................................................26

Таблица 3 - Место локализации переломов костей лицевого скелета у больных с

СЧМТ..............................................................................................26

Таблица 4 - Распределение больных с СЧМТ по группам............................27

Рисунок 2 - Проведение новокаиновой тригемино-ваго-симпатической блокады на

этапе бичелюстного шинирования..........................................................28

Таблица 5 - Объем проведенных исследований, шт....................................31

Рисунок 3 - Пример электрокоагулограммы.............................................32

Таблица 6 -Нормальные значения параметров гемокоагуляции....................33

Таблица 7- Зависимость концентрация фибриногена от амплитуды записи

ЭлКГ...............................................................................................33

Таблица 8 - Зависимость гематокрита от амплитуды записи ЭлКГ.................34

Таблица 10 - Динамика гемореологических параметров у больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой при оперативном лечении в условиях общей

анестезии..........................................................................................37

Таблица 11 - Динамика гемореологических параметров у больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой при оперативном лечении в условиях новокаиновой

тригемино-ваго-симпатической блокады..................................................38

Рисунок 4 - Динамика изменения гематокритпого показателя при общей

анестезии...........................................................................................39

Рисунок 5 - Динамика изменения гематокритного показателя при регионарной блокаде.................................;.\\7.......................................................40

!

Рисунок 6 - Динамика изменения гематокритного показателя в зависимости от

анестезиологического обеспечения..........................................................41

Рисунок 7 - Динамика изменения "общего времени свертывания при общей

анестезии.........................................................................................42

Рисунок 8 - Динамика изменения общего времени свертывания при регионарной

блокаде.............................................................................................43

Рисунок 9 - Динамика изменения общего времени свертывания в зависимости от

анестезиологического обеспечения.........................................................44

Рисунок 10 Динамика изменения концентрации фибриногена при общей

анестезии..........................................................................................45

Рисунок 11 - Динамика изменения концентрации фибриногена при регионарной

блокаде...........................................................................................46

Рисунок 12 - Динамика изменения концентрации фибриногена в зависимости от анестезиологического обеспечения.........................................................47

Рисунок 13 - Динамика изменения фибринолитической активности при общей

(

анестезии...........................................................................................48

Рисунок 14 - Динамика изменения фибринолитической активности при

регионарной блокаде...........................................................................49

Рисунок 15 - Динамика изменения фибринолитической активности в зависимости

от анестезиологического пособия.. ^........................................................50

Рисунок 16 - Сосудистые изменения в виде периваскулярного отека и геморрагий

(увел. х18)..........................................................................................51

Рисунок 17 - Неравномерность калибра сосудов, констрикция артериол и

вазодилятация венул (увел. х35)............................................................52

Рисунок 18 - Мелкозернистый кровоток и сладж-феномен 1 степени (увел.

х60)...................................................................................................53

Таблица 12 -Динамика состояния микроциркуляции у больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой при оперативном лечении в условиях общей анестезии...............................................-..........................................54

Риунок 19 - Извитость венул и артериол, изменение калибра сосудов (увел.

х35).................................................................................................55

Таблица 13 -Динамика состояния микроциркуляции у больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой при оперативном лечении в условиях новокаиновой

тригемино-ваго-симпатической блокады..................................................56

Рисунок 20 -Динамика состояния индекса периваскулярных изменений в

зависимости от анестезиологического обеспечения....................................57

Рисунок 21 -Динамика состояния индекса сосудистых изменений в зависимости

от анестезиологического обеспечения......................................................58

Рисунок 22 - Динамика состояния индекса капиллярных изменений в зависимости

от анестезиологического обеспечения.....................................59

Рисунок 23 -Динамика состояния индекса внутрисосудистых изменений в

зависимости от анестезиологического обеспечения.....................................60

Рисунок 24 - Уменьшение периваскулярного отека и геморрагий.(увел. х18).....61

Рисунок 25 - Восстановление капиллярной сети и артериоло-венулярного

соотношения (увел. х35)........................................................................61

Рисунок 26 -Динамика состояния общего конъюнкгивального индекса в

зависимости от анестезиологического обеспечения.....................................62

Таблица 14 -Значения коэффициента корреляции показателей гемостаза и общего конъюнктивального индекса (ОКИ) в зависимости от анестезиологического обеспечения у больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой в динамике лечения............................................................................................63

I

Таблица 15 - Стоимость затрат и цен на оказание медицинских услуг при хирургическом лечении сочетанной челюстно-мозговой травмы...................65

(

Приложение 1 - Протокол осмотра бульбарной конъюктивы.

| ПРОТОКОЛ БИОМИКРОСКОПИИ БУЛЬВАРНОЙ конъюктивы

Ф.И.О. возрастЛз нсг. Болезни

Диагноз

Дата поступлении дата выписки время лечения

Правый глаз Признаки нарушения мнкроциркуляции (в баллах) Левый глаз

Сутки после травмы Сутки после травмы

(П; 3; 5: 7; В) (П; 3; 5; 7; В)

Иерив.аскуляриые изменения ( х!8)

1 Периваскулярный отек Локальный 1

2 разлитой 2

1 Геморрагии единичные 1

2 множественные 2

1 Липоидоз Очаговый 1

2 распространенный 2

. Индекс периваскулярных изменений (ИПИ) в баллах

Сосудистые изменения ( ч35)

Артернолы

1 Неравномерность калибра ед. сосудов 1

2 большинства 2

1 Аневризмы Единичные 1

2 множественные 2

I Извитость нес. Сосу дов 1

2 множества 2

1 Калибр сосуда немного изменен 1

2 значительно 2

Венулы

1 Неравномерность калибра ед. сосудов 1

2 большинства 2

1 Аневризмы единичные 1

2 множественные 2

1 ИЗВИТОСТЬ* нес Сосудов 1

2 множества 2

1 Калибр сосуда немного изменен 1

2 значительно 2

1 Лртериоло ■венулярное 1 3 1

2 соотношение более чем 1:3 2

И'нОекс сосудистых изменении (ПСИ) в бахчах

Капиллярные изменена

1 Калибр сосуда немного изменен 1

2 значительно 2

1 Количество участки разрежения 1

2 функционирующих обширные поля запустеванич 2

Индекс капиллярных изменений (¡ПСИ) в баллах

Внутрисосудистые изменения ( х60)

Агрегация эритроцитов

1 В артериолах Единичных 1

2 большинства 2

1 В венулах Единичных I

2 большинства 2

1 В капиллярах Единичных ]

2 оольшинства 2

1 Сладж - феномен 1 степень 1

2 2 степень 2

3 3 степень 3

4 4 степень 4

Изменение кровотока

1 Замедае'ние " в артериолах 1

2 в венулах 2

3 в капиллярах 3

1 Ретроградный кровоток- в артериолах 1

2 в венулах 2

3 в капиллярах 3

1 Блокада кровотока в артериолах I

2 в венулах 2

3 < в капиллярах 3

Индекс внутрисосудистых изменений (ИВИ) в баллах

Общий коиъюктивальный индекс в баллах