Применение метода флюоресцентной диагностики для повышения радикализма трансуретральной резекции мочевого пузыря тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Кудашев, Борис Васильевич

• Кудашев, Борис Васильевич
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кудашев, Борис Васильевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Роль метода флюоресцентной диагностики в лечении поверхностного рака мочевого пузыря (литературный обзор).

1.1. Анализ существующих методик диагностики, контролирующих радикализм проведения ТУР мочевого пузыря

1.2. История развития флюоресцентной диагностики рака мочевого пузыря.

1.3. Флюоресцентная диагностика, с местным применением 5-АЛК.

1.4. Селективность накопления ПП-1Х в опухоли

1.5. Механизмы, вызывающие избирательное накопление ПП-IX в опухолях.

1.6. Физические принципы флюоресценции

1.7. Фотообесцвечивание.

1.8. Применение флюоресцентной диагностики в урологии.

ГЛАВА II. Общая характеристика больных.

Глава III. Флюоресцентный контроль за радикальностью ТУР мочевого пузыря

3.1. Методика проведения флюоресцентного контроля за радикальностью ТУР мочевого пузыря.

3.2. Результаты флюоресцентного контроля за радикальностью ТУР мочевого пузыря и их анализ.

3.2.2. Оценка эффективности флюоресцентного контроля.

3.2.3. Частота выявления резидуальных опухолей, при флюоресцентном контроле, в зависимости от прогностических факторов рака мочевого пузыря

3.2.4. Отдаленные результаты наблюдений.

ГЛАВА 4. Спектрально-флюоресцентные исследования биоптатов

4.1. Материалы и методы

4.2. Результаты исследований

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение метода флюоресцентной диагностики для повышения радикализма трансуретральной резекции мочевого пузыря»

Рак мочевого пузыря составляет 34% всех онкоурологических заболеваний в России, около 3% от всех злокачественных новообразований. При первичной диагностике, по данным зарубежных авторов, 75% пациентов имеют поверхностные опухоли. В России -40%.

Стандартом в хирургическом лечении поверхностного рака мочевого пузыря является трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) . Более чем у 60% пациентов, (по данным разных авторов - от 50 до 90%) с поверхностными опухолями возникают рецидивы после ТУР.

У одной трети пациентов наблюдается переход поверхностной опухоли в инвазивную - прогрессирование опухоли. Одним из неблагоприятных факторов при поверхностном раке мочевого пузыря, с точки зрения рецидивирования и трансформации в инвазивный рак, является множественность опухолевых образований и сопутствующее наличие дисплазий и carcinoma in situ. Дисплазии и carcinoma in situ обнаруживаются не только вокруг папиллярных опухолей, но также на участках внешне неизмененной слизистой мочевого пузыря. Вероятность обнаружения эндоэпителиальных поражений при помощи стандартной цистоскопии низка. Однако, воздействие этих поражений на прогноз является решающим. Если дисплазии или carcinoma in situ обнаружены при слепой биопсии в слизистой мочевого пузыря нормального вида, то риск развития рецидивной опухоли с прорастанием в мышцу в течение четырех лет составляет 36 и 83%, соответственно, по сравнению только с 7% в случаях отсутствия раковых клеток в исследуемых тканях.

Причиной частого рецидивирования рака мочевого пузыря, кроме наличия плоских эндоэпителиальных опухолей, служит то, что во время м é g* операции не были распознаны мелкие папиллярные опухоли. Например, через 2-6 недель после первой операции злокачественные опухоли все еще были обнаружены при контрольной ТУР у 38-63% пациентов с поверхностными опухолями. Даже если первоначально обнаружена только единичная папиллярная опухоль, при контрольной резекции, после ее удаления, у четверти пациентов выявляются резидуальные опухоли [21]. Вышеизложенное подтверждает утверждение, что рак мочевого пузыря является болезнью уротелия, и наличие макроскопически невидимых опухолей является основным прогностических фактором рецидивирования.

В связи с этим используются дополнительные методы обнаружения опухолей. Общепринятым методом диагностики невидимых опухолей, в настоящее время, является слепая биопсия из шести стандартных точек и цитологическое исследование смывов из мочевого пузыря.

Однако, чувствительность выявления опухолей при слепой биопсии низка, а цитологическое исследование мочи не дает информации о степени вовлечения стенки мочевого пузыря. Такие важные прогностические факторы, как прорастание опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды и инфильтрация стенки мочевого пузыря, а также степень ее злокачественности все еще могут быть оценены только по образцам тканей. Вышесказанное объясняет поиск новых методов визуализации опухолей.

С начала 1980-х годов развивались методы обнаружения, использующие системное применение экзогенных порфиринов, типа Фотофрина. Хотя эти методы позволяют получить флюоресцентное изображение опухолей, накопление порфиринов в опухолевых тканях мочевого пузыря очень низкое и требуется сложное флюоресцентное возбуждение и техника получения изображения. Кроме того, из-за накопления фотосенсибилизатора в коже больных, высок риск кожных фототоксических осложнений, что делает эти методики неудобными.

В Мюнхене, в госпитале университета Людвига Максимилиана был разработан новый метод флюоресцентного обнаружения опухолей мочевого пузыря в 1992г. (Клепай М., 1994). Этот метод основан на избирательном накоплении протопорфирина-1Х тканями опухоли при внутрипузырном введении 5-аминолевулиновой кислоты.

В настоящее время используется источник света с 300 вт ксеноновой дуговой лампой, длина волн света которой от 385 нм до 440 нм. Опухоли и предраковые поражения показывают ярко-красную флюоресценцию в фиолетовом свете возбуждения.

Чувствительность обнаружения злокачественных образований благодаря применению флюоресцентной цистоскопии повышается до 96, 9% по сравнению с цистоскопией в белом свете ( 72,7%). (Клепай-М., 1996). Исходя из вышеизложенного, представлялось целесообразным выполнение ТУР мочевого пузыря с флюоресцентным контролем, чтобы улучшить обнаружение опухолей и предопухолевых изменений и снизить количество рецидивов после оперативного лечения.

Это послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования - Улучшение результатов лечения поверхностного рака мочевого пузыря. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику применения флюоресцентной диагностики для выявления резидуальных опухолей после ТУР мочевого пузыря.

2. Оценить эффективность флюоресцентной диагностики в выявлении резидуальных опухолей мочевого пузыря после стандартной ТУР. Определить чувствительность и специфичность метода.

3. Разработать методику спектроскопического флюоресцентного исследования биоптатов, полученных во время флюоресцентного контроля за радикальностью ТУР.

4. Сравнить, используя метод спектроскопического флюоресцентного исследования биоптатов, количественные значения интенсивности флюоресценции и концентрации протопорфирина-1Х в опухолях, дисплазиях, воспалительных и неизмененных тканях мочевого пузыря.

5. Определить влияние применения флюоресцентного контроля радикальности ТУР на частоту ранних рецидивов.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране был применен новый метод -флюоресцентной диагностики ранних форм рака мочевого пузыря, основанный на избирательном накоплении протопорфирина-1Х в опухолях, в результате местного применения 5-аминолевулиновой кислоты.

Разработана оригинальная методика проведения флюоресцентного контроля, основанная на применении нового подхода последовательности хирургического и флюоресцентно-диагностического этапов, которая позволила сравнить эффективность выявления опухолей при стандартной цистоскопии и флюоресцентной диагностике в одной группе пациентов.

Разработана новая методика количественного определения интенсивности флюоресценции и концентрации протопорфирина-1Х в различных тканях мочевого пузыря, с использованием лазерно-флюоресцентной спектроскопии биоптатов.

Выявлены закономерности изменения интенсивности флюоресценции биоптатов опухолевых, воспалительно-измененных и нормальных тканей. Определено превышение накопления протопорфирина-IX и интенсивности флюоресценции в опухоли по сравнению с воспалительно-измененными и нормальными участками уротелия. Выявлена тенденция повышения концентрации протопорфирина-IX с увеличением степени злокачественности опухолей.

Практическая значимость

Применение флюоресцентной диагностики существенно улучшает выявление резидуальных опухолей во время ТУР мочевого пузыря, что позволяет значительно повысить радикализм оперативного лечения. Флюоресцентный контроль за радикальностью ТУР мочевого пузыря, позволяет увидеть границы carcinoma in situ, что делает возможным проведение ТУР carcinoma in situ, как первый этап лечения.

Применение методики флюоресцентного контроля за радикальностью ТУР позволило снизить частоту возникновения ранних рецидивов опухолей (20%) по сравнению со стандартной ТУР (39,6%).

Таким образом, разработанные методы флюоресцентной диагностики для контроля радикальности ТУР могут быть рекомендованы для широкого практического применения.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Кудашев, Борис Васильевич

выводы.

1. Флюоресцентная диагностика, с целью повышения радикальности ТУР, является эффективным методом выявления резидуальных опухолей мочевого пузыря. Чувствительность метода составляет 98,6%. Специфичность 76,8%, что значительно превышает эти показатели для эндоскопических методов диагностики в белом свете.

2. В результате применения флюоресцентного контроля в 56,4% случаев были выявлены и удалены резидуальные опухоли после стандартных ТУР (в белом свете).

3. Из всех выявленных при флюоресцентном контроле резидуальных опухолей, 35,5% составляют carcinoma in situ. Флюоресцентная диагностика является единственным, в настоящее время, методом, позволяющим визуализировать, во время операции, границы carcinoma in situ.

4. Применение флюоресцентной цистоскопии для повышения радикальности ТУР мочевого пузыря позволяет снизить частоту раннего рецидивирования до 20% (среднее время наблюдения за больными 22,65±1,43 мес.), по сравнению с контрольной группой, где частота возникновения рецидивов 39,6%, (среднее время наблюдения 22,43+2,1 мес.) (р< 0,05).

5. Использование спектроскопического флюоресцентного исследования биоптатов позволило выявить 20-кратное превышение интенсивности флюоресценции и содержания протопорфирина-IX в опухолях по сравнению с нормальными тканями мочевого пузыря. Кроме того, определено 6-кратное превышение флюоресценции в опухолях по сравнению с воспалительно-измененными тканями. Это позволяет провести дифференциальную диагностику опухолей с воспалительно-измененными тканями мочевого пузыря во время операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основным методом оперативного лечения поверхностного рака мочевого пузыря является, на сегодняшний день, трансуретральная резекция (ТУР). Несмотря на достигнутые высокие показатели в лечении, рецидивирование заболевания остается основной проблемой, которую пытаются решить в крупнейших медицинских центрах. В настоящее время существуют два основных направления решения этой проблемы. Профилактическая терапия, включающая внутрипузырное применение химиопрепаратов и наиболее перспективное направление -внутрипузырная иммунотерапия. Вторым направлением является повышение радикализма самой операции, здесь ведутся поиски новых медицинских технологий с применением лазерной техники и применения фотосенсибилизаторов. Актуальной при этом является разработка методов повышения диагностической эффективности цистоскопических исследований во время операции. Сочетание повышения радикализма операции и профилактической терапии позволит достичь значительного улучшения результатов лечения рака мочевого пузыря.

Особое место в повышении эффективности выявления опухолей при эндоскопии занимает использование флюоресцентной диагностики. Несмотря на то, что флюоресцентная диагностика мочевого пузыря имеет давнюю историю, технически воплотить ее оказалось возможным только в самое последнее время, в связи с появлением новых медицинских технологий. А именно, был разработан новый метод флюоресцентной диагностики поверхностного рака мочевого пузыря с использованием 5-аминолевулиновой кислоты. Были получены высокие диагностические результаты - так, чувствительность обнаружения дисплазий и злокачественных образований мочевого пузыря составила 96,9% , что на 25% выше, чем чувствительность обычной цистоскопии при белом свете. Специфичность же флюоресцентной цистоскопии 66,6% практически не отличалась от специфичности стандартной цистоскопии 68,5%.(Kriegmair, 1995). Наиболее трудно поддающиеся диагностике - дисплазии и carcinoma in situ, чувствительность обнаружения которых, при обычной цистоскопии составляет 41,5%. Применение флюоресцентной диагностики увеличивает чувствительность до 95,8%. Эти фундаментальные исследования предопределили возможность повышения радикализма оперативного лечения поверхностного рака мочевого пузыря. Рядом авторов (Kriegmaer, Jihlinsky, Filbeck) был использован метод флюоресцентной диагностики для улучшения визуализации опухолей при ТУР. Однако, полученные ими результаты не исчерпывают возможности флюоресцентной цистоскопии. Так, по данным, опубликованным Kriegmaer (1998), процент резидуальных опухолей был уменьшен, с 53% до 33% , благодаря применению флюоресцентного контроля. В ходе анализа возможных причин не полного обнаружения опухолей даже с флюоресцентным методом контроля, нами были сделано предположение, что одна из основных причин этого в том, что флюоресцентный контроль за радикализмом операции проводился, в указанных публикациях, на протяжении всей ТУР.

Недостатком такого подхода, по нашему мнению, является то, что на фоне высокой флюоресценции больших опухолевых образований часто бывает трудно заметить малые или слабо флюоресцирующие опухоли.

Длительность ТУР приводит к так называемому эффекту фотообесцвечивания, который заключается в том, что через 2-10 мин, в зависимости от расстояния между резектоскопом и освещаемой поверхностью, флюоресценция заметно уменьшается. Под сине-фиолетовым светом возбуждения и, в меньшей степени, под белым светом интенсивность флюоресценции ПП-1Х, испускаемой поверхностью ткани, непрерывно уменьшается вследствие фотохимического разложения ПП-1Х. При освещении мочевого пузыря сине-фиолетовым светом возбуждения процесс фотообесцвечивания ПП-1Х идет гораздо быстрее, чем при осмотре в белом свете.

Это приводит к существенному уменьшению интенсивности флюоресценции малых опухолей. Для снижения влияния этого эффекта в настоящей работе была предложена методика, которая в большой степени решает эту проблему. Суть ее в том, чтобы сократить время освещения мочевого пузыря сине-фиолетовым светом. Для этого на первом этапе проводится стандартная ТУР в белом свете, поскольку для визуализации крупных экзофитных опухолей флюоресцентная диагностика не требуется.

После этого проводится флюоресцентный контроль, на который, естественно, затрачивается значительно меньше времени освещения мочевого пузыря в сине-фиолетовом свете и, соответственно, условий для фотообесцвечивания создается меньше. В заключительной стадии проводится резекция дополнительно найденных по флюоресцентному свечению опухолевых образований.

Таким образом, используя этот подход, мы решаем две задачи, во первых - повышаем эффективность обнаружения опухолей и, во вторых имеем возможность объективно оценить преимущество флюоресцентной диагностики в сравнении со стандартными методами. По нашему представлению такой подход является более объективным, потому что мы имеем возможность сравнить два метода диагностики на одном и том же больном. Таким образом, все, дополнительно обнаруженные при флюоресцентном контроле опухоли, свидетельствуют о преимуществе флюоресцентной диагностики по сравнению со стандартной цистоскопией.

Анализируя результаты флюоресцентного контроля за радикальностью ТУР мочевого пузыря, можно отметить следующее. Из 110 операций в 56% случаев были выявлены опухоли, которые не были замечены при ТУР в белом свете. Это достаточно высокая цифра, которая совпадает с результатами зарубежных авторов, что дает основание рекомендовать данный метод для более широкого применения. Учитывая, что флюоресцентная картина, записанная в цифровом виде, и заархивированная для каждого больного, позволит в процессе наблюдения выбрать рациональное лечение, можно сказать, что данный метод в настоящее время является наиболее объективным и информативным. Полученные результаты также дают основание надеяться на удлинение безрецидивного течения болезни, что окажет благоприятное влияние на общую продолжительность и качество жизни больных, что согласуется с данными зарубежных авторов.

По данным N.Heney [27] в 25% случаев отмечается повышение стадии и степени злокачественности опухолей при рецидивировании. Исходя из наших результатов, полученных по обнаружению carcinoma in situ, которые составляют среди резидуальных опухолей достаточно высокий процент, более трети от всех, возможно, именно с этим связано кажущееся повышение злокачественности. При анализе результатов флюоресцентного контроля в группах пациентов, у которых были удалены папиллярные опухоли первой и второй степеней злокачественности, резидуальные опухоли, представленные carcinoma in situ, составили 17%. Отсюда следует, что в случае проведения у этих пациентов только стандартной ТУР эти опухоли были бы пропущены. Насколько известно, carcinoma in situ - это низкодифференцированная G3, интраэпителиальная опухоль, плохо диагностируемая, но являющаяся основной причиной инфильтративных опухолей. При дальнейшем развитии carcinoma in situ в инфильтративную форму это выглядело бы как рецидив с повышением степени злокачественности с G1 - G2 до G3 и Т - стадии опухоли с Tal до Т2-3, хотя на самом деле это был бы продолженный рост пропущенных при ТУР опухолей. По-видимому, кажущееся повышение степени злокачественности и Т-стадии опухолей при т.н. рецидивах на самом деле является развитием резидуальных carcinoma in situ. Таким образом, применение флюоресцентного контроля позволило нам не только повысить эффективность оперативного лечения поверхностного рака мочевого пузыря, но и по новому оценить принятые взгляды на рецидивирование опухолей.

В настоящее время флюоресцентная диагностика является единственным методом, позволяющим визуализировать carcinoma in situ, а значит, определить распространенность и границу опухоли, что позволяет наиболее надежно удалить всю или большую часть опухоли. Это не исключает проведение внутрипузырной иммунотерапии, но можно прогнозировать существенное улучшение результатов лечения.

В ходе оценки результатов исследования, касающихся показаний по применению метода флюоресцентной диагностики при ТУР больным с множественными и единичными опухолями, нами был получен достаточно неожиданный результат, заключающийся в том, что резидуальные опухоли, сопутствующие единичным (условно единичным), дали более высокий процент carcinoma in situ, по сравнению с множественными. А именно, в группе больных с множественными опухолями у 75% были выявлены оставленные во время ТУР в белом свете опухоли. В группе пациентов с единичными опухолями резидуальные опухоли были выявлены только у 28%, однако доля carcinoma in situ среди них составляла 78%. Это неожиданный результат, поскольку было принято считать, что carcinoma in situ чаще сопутствуют множественным опухолям.

Были предприняты так же попытки установить корреляцию между степенью анаплазии, стадией основных опухолей, а так же рецидивных или первичных на время ТУР с флюоресцентным контролем и наличием резидуальных опухолей. Однако, получить статистически достоверные результаты на этом этапе исследования не удалось. Хотя тенденция к проявлению зависимости выявления резидуальных опухолей- carcinoma in situ при обнаруженных в белом свете опухолях G3 определяется вполне определенно. Учитывая сказанное, можно сделать вывод, что данная методика обеспечивает большую эффективность оперативного лечения как пациентов с множественными опухолями, так и с единичными. Особенно она показана пациентам, имеющим в анамнезе опухоль G3.

Уровень достоверности флюоресцентного контроля за радикальностью ТУР мочевого пузыря оценивался по двум основным критериям - чувствительность и специфичность. Проведенный статистический анализ полученных результатов показал высокую чувствительность метода-98,4%, что хорошо согласуется аналогичными результатами, полученными зарубежными авторами. Специфичность составила 76,6%, что несколько выше, чем аналогичные результаты, полученные другими исследователями. По всей видимости, некоторое повышение эффективности методики, проводимой в данной работе, связано с теми подходами, которые были описаны в начале главы. Что касается сравнительного анализа данного метода со стандартными методами оптической диагностики рака мочевого пузыря, то полученные результаты существенно их превышают. Так, например, по данным Kreigmar М [31] чувствительность определения поверхностных опухолей при цистоскопии в белом свете 78,7%, специфичность 68,4%. Из двух анализируемых параметров наиболее важным, касательно флюоресцентной диагностики с целью повышения радикализма ТУР, очевидно, является чувствительность. Несколько менее высокое значение чувствительности метода связано с тем, что протопорфирин-1Х так же накапливается в измененной слизистой, характеризуемой различной степенью дисплазий. В последнее время появляются публикации, в которых дисплазии оцениваются как предраковые состояния. Следовательно, если во время ТУР будут удалены эти участки, то прогноз как минимум не ухудшится. А если флюоресценция обусловлена дисплазией тяжелой степени, то следует ожидать и улучшение прогноза.

Визуально было замечено, что интенсивность флюоресценции слизистой мочевого пузыря была различна в зависимости от степени изменений ее. Так, свечение опухолево измененной слизистой имело более интенсивный красный оттенок чем, например, свечение воспалительно измененной слизистой. Эти эмпирические наблюдения послужили основанием для проведения исследований по определению спектрального состава флюоресценции. Нами была выбрана методика измерения спектра флюоресценции, разработанная отечественными специалистами. Основная отличительная особенность данной методики состоит в том, что возбуждение флюоресценции осуществляется красным светом. Возбуждение в красном свете позволяет избежать ошибки, связанной с различной насыщенностью гемоглобином исследуемых тканей. Известно, что синий и зеленый свет, используемый зарубежными авторами, хорошо поглощается гемоглобином и если в исследуемом участке отмечается высокое содержание кровеносных капилляров, то возбуждающий свет будет интенсивно поглощаться гемоглобином, что приведет к ошибкам в определении реальной концентрации протогюрфирина-1Х. Этот подход позволил нам измерять не только интенсивность флюоресценции и его спектральное распределение, но и количественно рассчитать концентрацию протопорфирина-1Х. Это можно рассматривать как преимущество данного подхода. Анализ результатов исследований по спектральному распределению флюоресценции показал, что в большинстве исследуемых случаев интенсивность флюоресценции и содержание протопорфирина-1Х связаны линейной зависимостью. Данная методика позволяет достаточно точно определить относительное содержание флюоресцирующих компонентов, и провести их идентификацию. Каждому веществу свойственна характерная форма спектра. Чаще всего флюоресценция протопорфирина-1Х существенно превышала собственную флюоресценцию, флюоресценцию некротических тканей и фотопродуктов. Однако в некоторых случаях были отмечены их сопоставимые значения, которые без подробного анализа внесли бы ошибку при идентификации типа ткани.

Сравнивая результаты визуального флюоресцентного контроля и спектрально-флюоресцентной диагностики можно отметить, что содержание протопорфирина-1Х, рассчитанное из спектров, в 15-20 раз больше в опухолевых тканях, чем в неизмененных. Эти результаты подтверждают и объективизируют результаты визуального флюоресцентного контроля.

Следующий важный результат, дающий объективизацию светящихся участков слизистой, получен после сравнительного анализа спектрально-флюоресцентных и морфологических исследований биоптатов. Оказалось, что интенсивность флюоресценции и содержание протопорфирина-1Х увеличивается в опухолях, имеющих более высокую степень злокачественности. Достаточно часто во время флюоресцентной ТУР отмечается свечение участков стенки мочевого пузыря и визуально интенсивность флюоресценции кажется сравнимой с интенсивностью опухоли, однако спектрально-флюоресцентные исследования показали, что реальная флюоресценция воспалительно измененной ткани и, соответственно, содержание протопорфирина-1Х, всего лишь в полтора-два раза выше интенсивности флюоресценции неизмененной слизистой. Несколько иная ситуация отмечается для дисплазии уротелия. Дисплазии уротелия имеют достаточно высокие значения интенсивности флюоресценции, хотя и статистически достоверно ниже флюоресценции опухолей. Считается, что тяжелые дисплазии это предраковые состояния слизистой и в принципе их удаление представляется целесообразным. Поэтому нами была предпринята попытка отделения по спектрально-флюоресцентным характеристикам тяжелых дисплазий от средних и легких. Были установлены достаточно отчетливые тенденции к увеличению интенсивности флюоресценции слизистой с увеличением степени дисплазии, однако статистически достоверных результатов достигнуто не было.

У 87 пациентов с поверхностными опухолями мочевого пузыря, которым была проведена ТУР с флюоресцентным контролем, рецидивы возникли в 19,5% случаев и только в среднем через 12 месяцев. В контрольной группе рецидивы возникают в 39,6% случаев после обычной ТУР и через среднее время 7 месяцев. Следовательно, можно констатировать, что разработанный метод позволяет снизить количество рецидивов, и, как мы видим, за счет ранних рецидивов, причиной которых являются резидуальные опухоли.

Таким образом, применения флюоресцентного контроля позволило нам более чем в половине случаев выявить и удалить опухоли, пропущенные во время стандартной ТУР. Это привело к двукратному снижению частоты рецидивов и удлинению безрецидивного течения болезни. Была показана высокая избирательность (20:1) в накоплении протопорфирина-1Х клетками опухоли. Оставшаяся доля рецидивов, по-видимому, связана со следующими причинами: хромосомными изменениями уротелия, наличием в слизистой стенки пузыря очагов рака и дисплазий, которые могут быть не замечены, ввиду малости их размеров, вплоть до уровня группы клеток, имплантацией в слизистую стенки пузыря опухолевых клеток во время операции.

По данным КписЬе1 Я. с соавторами флюоресцирующие псевдоположительные гиперплазии являются предраковыми поражениями. У 10 из 14 пациентов с гиперплазиями слизистой мочевого пузыря были обнаружены частичные делеции (стирания) хромосомы 9, что является наиболее частыми хромосомными изменениями при раке мочевого пузыря [25]. В 9 и 10 случаев тот же самый генетический дефект был обнаружен при папиллярной раковой опухоли [15, 53]. Хотя на основании этого можно предположить, что гистологически незлокачественные изменения, обнаруженные флюоресцентной эндоскопией, уже могут быть предраком и, таким образом, фотодиагностика опережает морфологическую диагностику.

Спектрометрический анализ флюоресценции дисплазии показывает, что в мочевом пузыре существуют очаги рака и дисплазии, которые не могут быть замечены, ввиду малости их размеров. Разрешение глаза недостаточно для того чтобы зафиксировать флюоресценцию этих групп клеток. Задача заключается в том, чтобы селективно удалить или уничтожить их.

Известно, что часть запасенной энергии протопорфирина-1Х выделяется в виде флюоресценции, а другая часть передается на молекулярный кислород, который переходит в возбужденное состояние, называемое синглетным и обладает высоким цитотоксическим эффектом. Поэтому, основываясь на результатах проведенных исследований, мы видим перспективу применения фотодинамической терапии с целью профилактики рецидивов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кудашев, Борис Васильевич, 2002 год

1. Матвеев Б.П. Фигурин K.M. /Консервативные методы лечения рака мочевого пузыря. /Пленум Всероссийского общества урологов Тезисы докладов -Кемерово-1995-С.175-187.

2. Карякин О. Б. /Факторы прогноза у больных поверхностным раком мочевого пузыря. /Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Материалы 2-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ.20-21 ноября 1997г . Обнинск с.20

3. Матвеев Б.П., Шипилов В.И. Гоцадзе Д.Т. и соавторы. Частота рецидивов опухолей мочевого пузыря после трансуретральной резекции при комбинированном лечении. Урология и нефрология -1990 г- .№ 3 -С. 53-56

4. Матвеев Б.П. , Богатырев В Н., Ермилова В.Д. и соавт. /Факторы прогноза при раке мочевого пузыря. Урол. Нефрол. 1994; 5: 43-46

5. Трапезников H.H., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1996 г. Москва, -1997г.- С. 5- 9.

6. Althausen A.F , Prout G R., Dali J. / Non invasive papillary carcinoma of the bladder associated with carcinoma in situ. //J.Urol. 116:575-580 (1976).

7. Badalament R.A., Fait Whitmore WF /The relative value of cytometry and cytology in the management of bladder cancer //Semin Urol;6;22-30(1988)

8. Bedwell J ,Mac Robert AJ , Phillips D,et al. Fluorescence distribution and photodynamic effect of 5-ALA-induced PP IX in the DMH rat colonic tumor model. //Br J. Cancer 1992 ; 65: 818-824.

9. Boble A, Jocham D.,/Intravesical immunotherapy with Bacillus Calmette -Guerin :Facts, Figures and results. // Urban Fischer München. (2000) p2.

10. C . De Dominicis, M. Liberti, G. Perugia, et al. / Role of 5-aminolevulinic acid in the diagnosis and treatment of bladder neoplasias. First experience in Itali. // Abstracts from the XIII th congress of the EAU, Barcelona 1998 . 346.

11. DHallewin MA, Vanherzeele H, Baert L, /Fluorescence detection carcinoma in situ after intravesical instillation aminolevulinic acid./ J. Clin Oncol 1998 June 21:3, 223-5

12. D'Hallewin MA and Baert L: Initial evaluation of the bladder tumor antigen test in superficial bladder cancer. J Urol; 155:475 (1996).

13. Dalbagni G,Presti J, Reuter et. al. /Genetic alteration in bladder cancer. Lancet 1993 ;469-471

14. Engelhardt P.F., Simak R, Riedl C R. et al. / Is a second look TUR-b inpatients with superficial bladder cancer necessary ?/ -1999- XIV th Congress Stockholm April 7-11. Abstracts CD-ROM .

15. Filbeck T, RoDler W, Straub M et. al./Clinical results of the transurethral resection and evaluation of superficial bladder carcinomas by means of fluorescence diagnosis after intravesicular instillation of 5-aminolevulinic acid /, J.Urol 3/1998

16. Filbeck Thomas, Roessler Wolfgang, Kuechel Ruth. /Clinical experiences in secondary transurethral resection of bladder cancers with 5 aminolevulevulinic acid induced fluorescence diagnosis/ Eur. Urol . 1999; 35 (supp2): 1-196. p 129

17. Flamm J, Dona S. /The significance of bladder quadrant biopsies in patients with primary superficial bladder carcinoma./ Eur. Urol. 16:81-85(1989)

18. Forrer M., Glanzmann T., Mizeret J. et al. /Fluorescence excitation and emission spectra of 5-ALA induced protoporphyrin IX in normal and tumoral tissue of the human bladder Proc. SPIE 1994; 2324: 84-88.

19. Fukui I, YokokawaM, Mitani G, Ohwada F, Wakui M, Washizuka M,Tohama T, Igarashi K, Yamada T, In vivo staining test with methylene blue for bladder cancer. J. Urol 130:252-255(1983)

20. Gullino PM, Clark SH, Grantham FH /The interstitial fluid of solid tumors /Cancer Res 1964;2:780-797.

21. Hartmann A, Fuechsl K, Kriegmair M, /Frequent genetic alterations in simple urothelial hyperplasias of the bladder in patients with papillary urothelial carcinoma /Submitted to AJP October (1998).

22. Heil P, Stacker S, Sroka R et al. In vivo fluorescence kinetics of porphyrins following intravesical instillation of 5-aminolaevulinic acid in normal and tumor-bearing rat bladders J Photochem Photobiol B 1997;38:158-163.

23. Heney N. M.(1997) /Biological background-definition of high-risk bladder carcinoma. Natural history of Grade 3 T1 transitional cell carcinoma N37 The Medicine Publishing Foundation Ed. Eds A. Bohle & D. Jocham.ppll-15.

24. Jeong Hee Hong, Seong Soo Jeon, Dae Kyung Kim et.al /Photodynamic diagnosis (PDD) following intravesical instillation of neoplastic urothelial lesions/Eur. Urol. 35/Suppl 2): 1-196 p.

25. Jichlinski P , Oswald M, Leisinger J et al /Clinical assessment of fluorescence cystoscopy during transurethral bladder resection in superficial bladder cancer. /Urol / Res (1997) 25Suppl 1.:S3-S6.

26. Kennedy JC, Pottier RH, Pross DC; Photodynamic therapy with endogenous protoporphyrin IX:basic principles and present clinical experience, J.Photochem.Photobiol. B.6,143-148(1990)

27. Kiemeney L. A. Witjes J , Heijbroek R/ Should random urotelial biopsies be taken from patients with primary superficial bladder cancer ?A decision analysis . Members of the Duth-South-East Co-Operative Urological Group. Br. J. Urol ;73:164 (1994)

28. Kiemeney L., Witjes J, Heijbroek R.,/Predictability of recurrent and progressive disease in individual patients with primary superficial bladder cancer./J.Urol 150:60-64(1993)

29. Klan R, Loy V, Huland H / Residual tumor discovered in routine second transurethral resection in patient with stage T1 transitional cell carcinoma of the bladder J Urol 1991 ; 146:316-318

30. Klan R, Loy V, Huland H. Residual tumor discovered in routine second transurethral resection in patient with stage T transitional cell carcinoma of the bladder -J Urol. -1991; Vol.146, P. 316-318

31. Knuchel R, Turban HJ, Zaak /Die Rolle entzündlicher urotelialer Lasionen bei der photodinamischen Diagnostik mit der 5-Aminolavulinsaure/ Akt Urol 29:39 (1998)

32. Knuechel R, Hartmann A, Fuchsl K. /Longitudinal studies of patients with simple hyperplasia and papillary tumors of the bladder urothelium detected by photodynamic diagnosis with 5-ALA /DGU Kongres , Wiesbaden 1997.

33. Knuechel R, Kutz H, Hofstaedter F, et al: /Photodynamic diagnosis with 5-ALA in bladder cancer: biology of false positive lesions./ Urol Res 25: 94,1997

34. Kriegmair M , Baumgartner R, Knuchel R et al. /Detection of early bladder cancer by 5-aminolevulinic acid induced porphyrin fluorescence.- J.Urol.-1996-Vol 155: P. 105-110 {31}

35. Kriegmair M .,Waidelich R, Lumper W. et al/ Integral photodynamic treatment of refractory supericial bladder cancer/ J Urol 1995; 154:1339-1341

36. Kriegmair M and AFE-Studiengruppe /Transurethral electroresection of superficial bladder cancer with or without 5-aminolevulinic induced endoscopy (AFE)/5-ALA /For photodynamic diagnosis of superficial bladder cancer. 1998 Medac reseach p56

37. Kriegmair M, Baumgartner R, Lumper W. et. al./Fluorescence cystoscopy following intravesical instillation of aminolevulinic acid (ALA) J.Urol 149:240A(1993)

38. Kriegmair M, Wagner S, Stepp H, et. al. /Fluoreszenzquantifizierung bei der 5-aminolavulinsaure induzierten Fluoreszenzzystoskopie des Harnblasenkarzinoms. Urologe A 37:50(1997)

39. Kriegmair M.,Baumgartner, R.,Knuechel, R et al . Fluorescence photodetection of neoplastic urothelial lesions following intravesical instillation of 5-aminolevulinic acid. Urology, 1994,44(6):836

40. Kurth K. H. /Diagnostic and treatment of superficial transitional cell carcinoma of the bladder / Facts and perspectives. Eur. Urol. 3 (Suppl) pplO-19.

41. Leveckis J, Burn JL Brown NJ et. al.Kinetics of endogenous protoporphyrin IX induction by aminolevulinic acid preliminary studies in the bladder J Urol 1994; 152:550-553.

42. Ley H., Mazeman E, Hall RR at . al . Results of a european multicenter trial comparing the BARD BTA test to urine cytology in patients suspected of having bladder cancer. J Urol; 155: 492 A (1996)

43. Linuma S, Farshi SS, Ortel B, et al ./ A mechanistic study of cellular photodestruction with 5-aminolevulinic acidinduced porphyrin,/ Br.J.Cancer 70,21-28(1994)

44. Lutzeyer W.,Rubben H.,DDahm H./prognostic parameters in superficial bladder cancer : An analysis of 315 cases./ J. Urol. 127,250-252

45. Malik Z ,Lugaci H: Destruction of erythroleukaemic cells by photoactivation of endogenous porphyrins, Br.J.Cancer 56,589-595(1987),

46. Malik, Z.,Ehrenberg, B ,, Faraggi, A.: Inactivation of erythrocytic , limphocytic and myeloxytic leukemic cell by photoexcitation of endogenous porphyrins J.photochem. photobiol. B.: Biol ., 4 : 195, (1989)

47. Mersdorf A., Brauers A., Johannes M. Wolff et al. 2 TUR forsuperficial bladder cancer: a must?-Sourse>1998 -AUA Meeting CD-ROM

48. Miyao N, Tsai Y C, Lerner SO, et. al. /Role of chromosome 9 in human bladder cancer / Cancer Res. 1993;53:4066-4070

49. Moan J, Streckyte G, Bagdonas S, et al Photobleaching of protoporphyrin IX in cell incubated with 5-aminolevulinic acid Int J Cancer 1997;70:90-97

50. Moore MR, Goldberg A, Health implications of the hematopoietic effects of lead in:Topics in environmental health, Vol 7 -Dietary and environmental lead :human health effects by KR Mahaffey 1986:261314

51. Orenstein A,Kostenich G, Roitman et al. A comparative study of tissue distribution and photodynamic therapy selectivity of chlorine e6, photofrin II, and 5-ALA-induced protoporphyrins IX in a colon carcinoma model Br.J.Cancer 1996;73:937-944

52. Orth K, Konig K, Genze F Photodynamic therapy of experimental colonic tumours with 5-aminolevulinic -acid -induced endogenous porphyrins J Cancer Res Clin Oncol 1994; 120:657-661

53. Pottier R Kennedy JC Utilization of 5-aminolevulinic acid in the photodynamic therapy of tumours: Biochemical and photobiological aspects Proc.SPIE 1994:2078,129-138

54. Rassweiler J, Rahm H, Abbel-Salam Y.,et. al. /Fluorescence aided transurethral resection of superficial bladder cancer -does it improve the quality of TUR?/ Eur. Urology -2000 37(suppl 2)1-175 PI 10.

55. Rick K, Sroka R, Stepp H /Pharmacokinetics of 5-Aminolewulinic Acid-Induced Protoporphyrin IX in Skin and Dlood/ J Photochem PhotobiolB 40:313-319(1997)

56. Riedl Claus R., Pias Eugen, Hubner Wilgelm A., at el /First experience with fluorescence detection of bladder malignancies using aminolaevulinic acid / Abstracts from the XIII th congress of the EAU, Barcelona 1998.346

57. Rubino GF, Rasetti L: «Porphyrin metabolism in human neoplastic tissues», Panminerva. Med. 8,290-292 (1966)

58. Sarosdy MF, Devere White RW, Soloway MS at al.Results of a multicenter trial using the BTA test to monitor for and diagnose recurrent bladder cancer. J Urol; 154: 379 (1995)

59. Schneckenburger H , Konig K, Kunzi-Rapp K et al./Time-resolved in-vivo fluorescence of photosensitizing porphyrins J / Photochem photobiol B: Biol 1993;21:143-147

60. Schoenfeld N, Epstein O, Lahav M, et al The heme biosynthetic pathway in limphocytes of patients with malignant limphoproliferative disorders Cancer Lett 1988;43:43-48

61. Schoenfeld N, Mamet R, Epstein 0/ The heme biosynthetic pathway in the regenerating rat liver -the relation between enzymes of heme synthesis and growth/ Eur.J.Biochem 1987;166:663-666.

62. Schwaibold Hartwing , Treiber Uwe, Kubler Hubert et.al. /Significance of 2 transurethral resection for T1 bladder cancer./ Eur. Urology -2000 37(suppl 2)1-175 PI 10.

63. Shmeller N, Lohrs U, Hofstetter A. In-vivo-Anfarbung maligner Areale durch Methylenblau-Instillation in die Blase. Verh Dtsch.Ges. Urol. 37:580;(1985)

64. Soloway M. S. Murphy W, Rao M. K. Et. al./ Serial multiple-site biopsies in patients with bladder cancer./ J. Urol. 120:57(1987)

65. Steinbach P, Weingandt H , Baumartner R. et al Cellular fluorescence of the endogenous photosensitizer protoporphyrin IX follling exposure to 5-aminolevulinic acid./ J Photochem Photobiol 1995: 62;887-895

66. Steinbach P, Weingandt H, Baumgartner R.Cellular fluorescence of the endogenous photosensitizer protoporphyrin IX foiling exposure to 5aminolevulinic acid J Photochem Photobiol 1995; 62:887-895

67. Step H , Wagner S , Zaak D, Knuchel R // Fluorescence diagnosis of bladder tumor by Use of 5-Aminolevulinic Acid -Fundamentals and Results-// Ed . Baumgartner R, Kriegmair M, Hofstetter A.-1998-Germany-P 20-21.

68. Stepp H, Baumgartner R, Beyer W Fluorescence imaging and spectroscopy of ALA-induced protoporphyrin IX preferentially accumulated in tumor tissue. Proc SPIE 1991;2627:13-24

69. Stepp H,Baumgartner R? Beyer W et al /Bladder tissue diagnostica utilizing protoporphyrin IX fluorescence detection/ Proc SPIE1995:2324:20-31

70. Thistlethwaite AJ, Leeper DB,Moylan DJ et al / ph distribution inhuman tumors/ Int J Radiation Oncology Biol Phys 1985; 11:16471652.

71. Vicente J, Chechile G, Algaba F.: Vaue of in vivo mucosa-staining test with methylen blue in the diagnosis of pretumoral and tumoral lesions of the bladder. Eur Urol; 13:15(1987) 5.

72. Vogeli T. A., Marc-O. Gremm and Rolf Ackermann. /Prospective study for quality control of TUR of bladder tumors by routine 2 TUR(Re TUR)/ Sourse -1998- AUA Meeting CD-ROM

73. Wagner S, Baumgartner R, Knuchel R. /Fluoreszentumorlokalisierung nach Applikation von der 5-Aminolavulinsaure Quantitative Bildanalyse./ Lasermed97(1997)

74. Wessels JM, Sroka R, Heil P, et al Photodegradation of protoporphyrindimethylester in solution and in organized environments Int J Radiat Biol 1993;64(5):475-484

75. Whitmore W F, Bush IM. /Ultraviolet cystoscopy in patients with bladder cancer./ J Urol;95:201(1966).

76. Wyld L, Burn Jl, Reed MWR, et al /Factors affecting aminolaevulinicacid-induced generation of protoporphyrin IX / Br. J. Cancer 1997; 76(6):705-712

77. Zaak D, Hofstetter AG, Baumgartner R et al. /Die 5-Aminolavulinsaure induzierte Fluoreszendoskopie des oberflächlichen Hamblasenkarzinoms. Accepted for publication. /Urologe B (1998)

78. Zaak D, Wagner Stepp H, et.al. / Fluoreszenzquantifizierung bei der 5-aminolavulinsaure induzierten Fluoreszenzendoskopie des oberflächlichen Hamblasenkarzinoms. / Akt Urol 29:39 (1998)

79. Zingg E.J./ Maligne Tumoren der Harnblase /. In Urologie in Klinik und Praxis.Eds R.Hohenfellner □ E. J. Zingg. Stuttgart: Thieme.pp520-554.

80. Herr H.W./Conservative management of muscle-infiltrating bladder cancer. Prospective experience / J.Urol 138:1162-1163 (1987)