Применение эндолимфатической терапии для профилактики гнойных осложнений после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Кайли, Александра Евгеньевна

• Кайли, Александра Евгеньевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кайли, Александра Евгеньевна

ГЛАВЫ СТРАНИЦЫ

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2.Инструментальные методы исследования. 29 2.2.1 Радиоизотопная лимфография. 29 2.2.2.Радиоизотопное исследование тканевого кровотока. 30 2.2.3 .Ультразвуковые исследования. 31 2.2.4.Ангиография.

2.3.Бактериологические исследования.

Глава 3. Непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков у больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей. 34 3.1. Радиоизотопное исследование тканевого кровотока у больных с критической ишемией конечностей.

Глава 4. Полученные результаты.

4.1 .Местные осложнения ран. 49 4.1.1.Результаты бактериологических исследований у больных с гнойными осложнениями ран. 51 4. 2. Клиническое применение непрямого эндолимфатического способа введения антибиотиков. 53 4.3 .Применение эндолимфатических способов введения антибиотиков при местных инфекционных осложнениях ран.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение эндолимфатической терапии для профилактики гнойных осложнений после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей»

В стругауре послеоперационных осложнений современной хирургии одно из ведущих мест принадлежит инфекции, которая и на* сегодняшний день остается актуальной проблемой. В любой области хирургии эти осложнения могут быть причиной неудач оперативного лечения и летального исхода. Но для такой дорогой и высокоспецифичной области, какой* является сердечно-сосудистая хирургия, проблема инфекции имеет особо важное медицинское и экономическое значение [20, 98, 188; 198, 256, 270, 293].

Частота развития инфекционных осложнений после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей с использованием синтетических протезов варьирует в диапазоне от 1,3% до 12.8% [34, 338, 221, 225]:

Инфекция, затрагивающая сосудистый протез, является серьезнейшей неудачей, которая может последовать за хирургической операцией. Хотя это явление и не является столь распространенным, но оно обладает потенциально разрушительным действием и представляет крайне серьезное осложнение в реконструктивной артериальной хирургии. В 25-88% случаев это может привести не только к ампутации конечности, но и к летальному исходу [3,185, 215, 226].

Гнойные осложнения являются причиной большинства наиболее сложных повторных операций [87, 88, 96, 142, 154, 217, 249, 274], при этом почти в 20% случаев развивается аррозивное кровотечение [46].

В 66i7% случаев причиной несостоятельности проксимальных анастомозов является инфекция [48, 149].

Наиболее тяжело гнойные осложнения протекают у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Они представляют собой ослабленных пациентов, изможденных постоянными болями, с резко сниженным иммунным статусом, большим количеством сопутствующих заболеваний. У них нередко присутствует очаг инфекции в виде трофической язвы, некрозов, мацераций в дистальных отделах конечностей. Поэтому у пациентов данной группы все послеоперационные осложнения, особенно гнойные, наблюдаются чаще, чем у пациентов с менее выраженной клиникой и сопровождаются большим числом неблагоприятных исходов [25, 51, 53, 107, 112, 127, 132, 261].

До 85% случаев инфекционные осложнения отмечаются в ранах паховой области особенно после травматичных операций и у больных с критической ишемией конечностей [15, 224, 232^ 256].

По мнению академика А.В. Покровского одной из основных задач послеоперационного ведения больных при лечении критической ишемии конечностей является профилактика инфекционных осложнений.

Наиболее распространенным способом профилактики гнойных осложнений является использование парентерального применения, антибиотиков [7, 107, 215, 289, 291].

Профилактика антибиотиками при проведении штатной сосудистой реконструкции снижает риск раневой инфекции, но, по мнению Strachan1 C.J.L. [276], ни одно клиническое исследование не было достаточно широким, чтобы выявить достоверную взаимосвязь между такой профилактикой и глубокими инфекционными осложнениями. Earnshow J.J. [215] считает, что оптимальный курс такого лечения неизвестен.

По данным Ю.В. Белова и А.Б. Степаненко [3] консервативное лечение больных с локальным нагноением в 35% заканчивается рецидивом инфекции, а лечение больных с глубокими нагноениями приводит к аррозивному кровотечению и потери конечности.

Ранняя диагностика послеоперационной инфекции, несомненно, влияет на конечный результат, лечения, так как она позволяет своевременно принимать необходимые шаги [56, 212, 234]. Однако вопросы, касающиеся принципов современной диагностики и лечения гнойной инфекции, несмотря на определенные достижения последних лет, остаются во многом нерешенными.

Наиболее перспективным направлением в предупреждении нагноения ран и инфицирования протезов является придание протезам антибактериальных свойств, однако, в настоящее время нет сосудистых протезов, обеспечивающих стойкую и длительную антибактериальную защиту от инфекции. Антибактериальная обработка сосудистых протезов является попыткой повысить локальную сопротивляемость к инфекции, как для предотвращения инфицирования после имплантации, так и в лечении выявленных инфекций [105, 131, 177, 188, 227].

Метод эндолимфатической медикаментозной терапии у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями позволяет значительно снизить тяжесть этих осложнений, оптимизировать лечение вялотекущих хронических инвалидизирующих процессов значительно сократить длительность пребывания больного на койке и затраты на лечение [6, 100].

Наибольшее распространение получил метод прямого эндолимфатического введения антибактериальных и антимикробных препаратов [167]. Однако этот метод трудоемок, требует применения микрохирургического инструментария. Кроме того,-«наличие трофических* нарушений в дистальных отделах конечностей ограничивает возможности его применения.

В гнойной и абдоминальной хирургии широко применяется метод лимфотропного введения антибиотиков [28, 100]. Но при этом1 требуется использование дополнительных средств, способствующих поступлению лекарственных препаратов преимущественно в лимфатическую (систему (гепарин, лидаза, венозная манжета). Однако у ангиохирургических больных этот метод не получил широкого внедрения, несмотря на то, что при этом обеспечивается накопление лекарственных препаратов в местах типичных операционных доступов к магистральным артериям, где расположены основные лимфатические коллекторы, повреждение которых во время оперативных вмешательств неизбежно (в большей или меньшей степени).

Таким образом, необходимость дальнейшего изучения возможности и обоснование целесообразности применения методов эндолимфатической терапии как способа предупреждения и лечения, местных и общих гнойно-септических осложнений после реконструктивных операций у больных с окклюзионным поражением терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей и послужило основой для выполнения данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - доказать целесообразность и эффективность применения различных вариантов эндолимфатического введения антибактериальных препаратов как способа профилактики и лечения нагноений послеоперационных ран у больных с критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артерий нижних конечностей.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Обосновать возможность и эффективность применения непрямого эндолимфатического введения антибиотиков у больных с окюпозионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей;

2. Изучить фармакокинентику антибиотиков при различных видах эндолимфатического их введения (прямое, непрямое инвазивное и непрямое неинвазивное);

3. Изучить состояние тканевого кровотока радиоизотопным методом у больных с окюпозионными поражениями аорты и магистральных артерий нижних конечностей;

4. Определить показания и противопоказания к различным способам эндолимфатического введения антибиотиков у больных после реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей;

5. Провести сравнительную оценку различных способов профилактики гнойных осложнений после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1

Проведено изучение состояния тканевого кровотока у больных с , окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей. Доказано, что имеющееся у этой категории больных состояние микроциркуляции i I позволяет применять метод непрямого инвазивного эндолимфатического введения ! антибиотиков без использования средств способствующих их преимущественному поступлению в лимфатическую систему. Сформулированы показания и противопоказания к применению различных вариантов эндолимфатического введения антибиотиков при угрозе развития или возникновении местных инфекционных осложнений после реконструктивных операций на терминальном I 1 отделе аорте и артериях нижних конечностей. Проведенная сравнительная оценка применения различных способов антибиотикопрофилактики показала, что наиболее эффективным и доступным методом профилактики и лечения гнойных осложнений является непрямой инвазивный эндолимфатический метод введения антибиотиков.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Научно обоснован метод непрямого инвазивного эндолимфатического введения антибиотиков для предупреждения развития местных инфекционных осложнений ран и их лечения для предотвращения инфицирования сосудистых протезов после реконструктивных сосудистых операций у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. Этот метод позволил снизить общее число местных гнойных осложнений с 14,2% до 6,0%, а глубоких с 2,2% до 1,4%, уменьшить инвалидизацию больных связанную с этими осложнениями, а также снизить летальность у этой категории больных и тем самым улучшить непосредственные результаты реконструктивных операций.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кайли, Александра Евгеньевна

ВЫВОДЫ

1. Непрямое инвазивное эндолимфатическое введение антибиотиков с профилактической и лечебной целью является патогенетически обоснованным способом введения антибиотиков у больных после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей и позволяет снизить число послеоперационных местных гнойных осложнений с 14,2% до 6,0%.

2. Показанием к непрямому инвазивному (лимфотропному) эндолимфатическому введению антибиотиков являются очаги инфекции в дистальных отделах конечности, увеличенные паховые лимфатические узлы, неэффективность системного способа профилактики нагноения и при появлении первых продромальных признаков нагноения, а также повторные реконструктивные операции

3. У больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей возможно применение непрямого инвазивного эндолимфатического введения антибиотиков без предварительного использования средств, способствующих их преимущественному поступлению в лимфатическую систему (гепарин, лидаза, венозная манжетка).

4. Показанием к прямому эндолимфатическому введению антибиотиков являются продромальные признаки нагноения в ране, неэффективность других способов лечения, наличие глубокого нагноения раны, угроза распространения инфекционного процесса по протезу в забрюшинное пространство.

5. Включение в комплекс лечения больных с местными инфекционными осложнениями эндолимфатических методов введения антибиотиков позволяет предотвратить инфицирование сосудистого протеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Введение антибактериальных препаратов непрямым инвазивным (лимфотропным) эндолимфатическим способом возможно путем инъекций в первый межпальцевой промежуток, инъекций и инфузий в среднюю треть голени, а также с использованием безъигольного инъектора (на голени и в области операционных ран).

2. При появлении первых признаков нагноения раны целесообразно включать в комплекс лечения эндолимфатические способы введения антибиотиков.

3. Щадящая оперативная техника и интраоперационная профилактика является одним из основных путей снижения числа гнойных осложнений ран.

4. Активное интраоперационное дренирование раны является немаловажным фактором уменьшения числа местных послеоперационных осложнений (гематома).

5. У пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей, пожилого и старческого возраста, особенно при наличии у них различных ХНЗ антибактериальную терапию необходимо проводить в течение 7-10 дней, для предупреждения не только местных, но и общих осложнений.

6. Консервативное лечение глубоких гнойных осложнений показано только при наличии уверенности в не распространении инфекционного процесса на зону анастомоза артерии с протезом и отсутствии у больного сепсиса, а также при невозможности выполнить больному внеочаговое шунтирование (поражение дистального сосудистого русла).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кайли, Александра Евгеньевна, 2005 год

1. Ведение ближайшего послеоперационного периода/ B.C. Савельев, И.И. Затевахин// Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. Москва: "Медицина", 1970. - С. 146.

2. Влияние одномоментной антибиогикопрофилактики на течение послеоперационного периода у хирургических больных/ Б.И. Марфин, И.Г. Бачурина, А.Н. Редькин, И.И. Жуликова// Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1994.-№7-12. С. 128-129.

3. Влияние эндолимфатической терапии на строение и функцию лимфатических сосудов/ Н.А. Бубнова и др.// Ангиология и сосудистая хирургия (приложение) № 2. Материалы Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов. - Москва, 1995. - С. 13.

4. Возбудители хирургической инфекции при поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом/ А.А. Пальцын и др.// Анналы хирургии. 2000.- №5. С. 52-55.

5. Вторенко, В.И. Эндолимфатическая терапия в лечении перитонита// Сборник статей "Проблемы лимфологии и количественной патологии". Москва, 1997. -С. 17-19.

6. Выбор сосудистого протеза для бедренно-подколенных артериальных реконструкций с дистальным анастомозом выше щели коленного сустава/ А.С. Криковцов и др.// Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - №2. - С. 102109.

7. Выбор хирургической тактики при инфицировании сосудистых трансплантатов/ И.И. Затевахин и др.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1991.-№3.-С. 113-115.

8. Выренков", Ю.Е. и др. Эндолимфатические методы терапии в хирургической клинике/ Ю.Е. Выренков, З.А. Шевхужев// Материалы Всероссийской науно-практической конференции хирургов. Пятигорск, 2001. - С. 25-26.

9. Гаврил ова, А.В. Фармакокинетика вибромицина в условиях его перфузионного эндолимфатического введения// Сборник статей "Проблемы лимфологии и количественной патологии". Москва, 1997. - С. 40-42.

10. Генык, С.Н. и др. Гнойные осложнения в реконструктивной хирургии аорты и артерий нижних конечностей/ С.Н. Генык, Ю.И. Библюк // Хирургия. 1990. -№11.-С. 147-149.

11. Гнойно-септические осложнения в хирургии сосудов/ Р.З. Лосев и др.// Материалы Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Саратов, 1998. - С. 113-114.

12. Госпитальная инфекция в сердечно-сосудистой хирургии/ B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, О.Н. Клейменов, Е.А. Алексеева// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. - №5-6. - С. 3-8.

13. Григорян, Г.Г. и др. Нагноение после реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей/ Г.Г. Григорян, З.М. Петросян, B.C. Казарян// Материалы Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Саратов, 1998. - С. 96.

14. Гудз, И.М. Инфекционные осложнения после реконструктивных вмешательств на артериях подколенно-берцового сегмента// Материалы Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Саратов, 1998. - С. 96-97.

15. Данилов, К.Ю. Регионарная медикаментозная терапия гнойно-воспалительных хирургических заболеваний// Диссертация д.м.н. Москва, 1988.

16. Джумабаев, С.У. и др. Принципы региональной лимфатической терапии хирургической патологии/ С.У. Джумабаев, В.А. Хакимов// Материалы первого конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Ташкент, 1996. -С. 21-22.

17. Джумабаев, Э.С. Место лимфатической терапии в современном лечении хирургической патологии// Материалы первого конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Ташкент, 1996. - С. 20-21.

18. Ермолов, А.С. и др. Выбор препаратов для эндолимфатической антибиотикотерапии хирургической инфекции/А.С. Ермолов, Е.Е. Удовский, А.Р. Григорян// Клиническая лимфология. Москва - Подольск, 1985. - G. 145146.

19. Ермолов, A.G. и др. Комбинированная антибиотикотерапия при лимфологических способах введения/ А.С. Ермолов, Т.А. Васина// Материалы четвертого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". -Москва, 1991.-С. 46.

20. Ермолов, А.С. и др. Эндолимфатическая антибиотикотерапия рожистого воспаления/А.С. Ермолов, Е!Е. Удовский, А.Р. Григорян// Хирургия. 1985. -№6. - С. 120-122.

21. Ерюхин, И.А. и др. Применение антеградного эндолимфатического введения антистафилококовой и антисинегнойной плазмы в, лечении инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме/ И.А. Ерюхин, А.К. Рыбкин, В.В.

22. Воробьев//Хирургия. 1995. - №3. - С. 49-51.

23. Заварина, И.К. Послеоперационные нарушения периферического лимфотока// Ангиология и сосудистая хирургия (приложение) № 2. Материалы. Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов. - Москва, 1995.-С. 86.

24. Замещение инфицированного сосудистого протеза бедренной веной/ А.А. Фокин, С.П. Зотов, Л.П. Вербовецкий, А.В. Важенин// Хирургия. 1991. - №6. - С. 57-59.

25. Затевахин, И.И. и др. Сепсис в реконструктивной хирургии аорты и артерий конечностей/ И.И. Затевахин, В.Е. Комраков // Грудная и сердечно-сосудистая хирургияю 1996. - №6. - С. 263.

26. Затевахин, И.И. и др. Эндолимфатическая антибиотикогерапия в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений в сосудистой хирургии/ И.И. Затевахин, С.А. Дроздов// Клиническая хирургия. -1990. №3. -С. 30-32.

27. Инфекционные осложнения после реконструктивных операций на сосудах/ В.И. Булынин и др. // Материалы Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Саратов, 1998. - С. 89-90.i' -v