Премедикация при амбулаторных стоматологических вмешательствах в зависимости от индивидуально-типологических особенностей пациентов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.21, доктор медицинских наук Новикова, Светлана Геннадиевна

• Новикова, Светлана Геннадиевна
• доктор медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Новикова, Светлана Геннадиевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ И СПОСОБЫ ЕГО КОРРЕКЦИИ

1.1. Проблема психоэмоционального стресса в амбулаторной стоматологии.

1.2 Основные компоненты стрессовой реакции и роль личностно-типологических особенностей пациентов в их проявлении.

1.3 Задачи и критерии эффективности премедикации в условиях амбулаторного стоматологического приема.

1.4 Характеристика лекарственных препаратов и особенности их фармакологического действия.

1.4.1 Бензодиазепиновые транквилизаторы.

1.4.2. Селективные анксиолитики.

1.4.3 Ноотропные препараты.

1.4.4 Антиоксиданты.

1.4.5 Антихолинергические вещества.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 Материалы исследования.

2.2 Методика обезболивания.

2.3 Программа исследования.

2.4 Методы исследования

2.4.1 Психологические методики самооценки состояния.

2.4.2 Инструментальные методы исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ИНДИВИДУАЛЬНО-ТИПОЛОГИЧЕСКИМИ ЧЕРТАМИ ЛИЧНОСТИ

3.1 Психологический статус пациентов в состоянии покоя и в условиях стресса перед предстоящим стоматологическим вмешательством.

3.2 Клинический и нейрофизиологический анализ функционального состояния пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ИНДИВИДУАЛЬНО-ТИПОЛОГИЧЕСКИМИ ЧЕРТАМИ ЛИЧНОСТИ В АМБУЛАТОРНОЙ

СТОМАТОЛОГИИ

4.1 Оценка эффективности применения феназепама для премедикации в амбулаторной стоматологии у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности.

4.2 Оценка эффективности применения афобазола для премедикации в амбулаторной стоматологии у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности.

4.3 Оценка эффективности применения фенотропила для премедикации в амбулаторной стоматологии у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности.

4.4 Оценка эффективности применения деанола ацеглумата для премедикации в амбулаторной стоматологии у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности.

4.5 Оценка эффективности применения метадоксина для премедикации в амбулаторной стоматологии у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности.

4.6 Оценка эффективности применения тофизопама для премедикации в амбулаторной стоматологии у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности.

4.7 Оценка эффективности применения гиосцина бутилбромида для премедикации в амбулаторной стоматологии у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ НОНРЕСПОНДЕРОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ИНДИВИДУАЛЬНО-ТИПОЛОГИЧЕСКИМИ ЧЕРТАМИ ЛИЧНОСТИ

5.1 Психологический статус нонреспондеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности в состоянии покоя и в условиях стресса перед стоматологическим вмешательством.

5.2 Функциональное состояние нонреспондеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности в состоянии покоя и в условиях стоматологического стресса.

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ У НОНРЕСПОНДЕРОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ИНДИВИДУАЛЬНО

ТИПОЛОГИЧЕСКИМИ ЧЕРТАМИ ЛИЧНОСТИ ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

6.1 Оценка эффективности применения феназепама для премедикации в амбулаторной стоматологии у нонреспондеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности.

6.2 Оценка эффективности применения феназепама и гипоксена для премедикации в амбулаторной стоматологии у нонреспондеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности.

6.3 Оценка эффективности сочетанного применения феназепама в дозе 2 мг и пиритинола дигидрохлорида моногидрата для премедикации в амбулаторной стоматологии у нонреспондеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности

ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Премедикация при амбулаторных стоматологических вмешательствах в зависимости от индивидуально-типологических особенностей пациентов»

Стоматологическая помощь, занимает второе место после терапевтической по количеству посещений, но первое по психонегативному восприятию методов лечения (Бизяев А.Ф. и соавт. 2002, Незнамов Г.Г. и соавт. 2001, 2003). Заболеваниями зубочелюстной системы страдают 93% населения Земли (Всемирная Организация Здравоохранения 2001), поэтому практически каждому человеку на протяжении жизни приходится пережить неприятные ощущения, связанные с посещением стоматолога. Зачастую, они остаются в памяти на всю жизнь, вызывая негативные эмоции и страх. 84% пациентов на стоматологическом приеме испытывают выраженное психоэмоциональное напряжение, которое сопровождается вегетативными нарушениями, требующими коррекции (Бизяев А.Ф. 1992, Рабинович С. А. и соавт. 2002, 2007). Большинство стоматологических вмешательств (99%), проводится амбулаторно, при сохраненном сознании пациента (Рабинович С.А. и соавт., 2001, 2002, 2007, Бизяев А.Ф. и соавт. 2002). Во время проведения болезненных манипуляций с применением местного обезболивания, важное значение, имеет оценка и коррекция психоэмоционального состояния пациента. Известно, что больные, которые боятся анестезии или стоматологического вмешательства, хуже переносят боль и ее бывает труднее купировать (Вейн A.M., Авруцкий М.Я., 1997, Воронина Т.А., 2003, Котаев А.Ю., Бабаянц А.В., 2004).

Условия, необходимые для проведения амбулаторных стоматологических вмешательств, обеспечиваются премедикацией, современными методами которой являются седация и аналгоседация. При этом среди основных требований к премедикации выделяют такие как, создание оптимального психоэмоционального состояния, повышение порога чувствительности и коррекция неблагоприятных эффектов со стороны вегетативной нервной системы (Вальдман А.В., Александровский Ю.А., 1987, Яничак Ф.Д., Дэвис Д.М., 1999). Эти цели достигаются использованием в составе премедикации различных групп фармакологических средств: анксиолитиков, нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, вегетокорректоров и др.

Несомненно, что ведущая роль в создании психологической защиты пациента в эмоционально-стрессовых ситуациях принадлежит бензодиазепиновым анксиолитикам, которые, помимо устранения страха и тревоги, обладают стресспротективным и вегетостабилизирующим эффектами (Мосолов С.Н., 1996, Воронина Т.А. 2003, Ballenger J.C., 1999). Однако ряд факторов, относящихся как к обращению этой группы лекарств (большинство анксиолитиков относятся к списку сильнодействующих или ядовитых веществ, подлежат рецептурному отпуску и строгому контролю их применения), так и к особенностям их фармакокинетики и фармакодинамики (большая продолжительность действия, биотрансформация с образованием активных метаболитов с длительным периодом полувыведения, ассоциация анксиолитического эффекта с седативным и миорелаксантным) значительно ограничивает или затрудняет возможности их использования врачом-стоматологом на амбулаторном приеме. Поэтому, остается актуальным поиск препаратов, эффективно устраняющих страх и тревогу, как среди небензодиазепиновых производных, так и среди препаратов не относящихся к анксиолитикам (Акарачкова Е.С. и др., 2007, Мосолов С.Н., 1996, Никишова М.С., 2007, Kaplan Н. I., Sadock B.I., 1996, Leonard В.Е. 1999).

Не менее важной представляется разработка способов сужения спектра действия анксиолитиков, с целью модификации их рецепторного связывания и редукции психоседативного эффекта, в том числе с помощью сочетанного использования с антиоксидантами, ноотропами и другими препаратами с психотропной активностью или мембранотропными свойствами.

На основании полученных в последние годы данных, постулирована основная проблема при назначении психотропных средств — индивидуальная чувствительность пациента (Александровский Ю.А. и соавт., 1984, Бадыштов Б.А. 1998, Воронина Т.А., 2003, Середенин С.Б. 2003). Установлено, что различия в проявлении спектра фармакологической активности психотропных препаратов от гипноседации до психоактивации, а также развитие пародоксальных реакций и неэффективность применения, обусловлены комплексом наследственных и приобретенных факторов, в том числе, типологические особенности личности, баланс стенических и астенических черт, тип ответной реакции на эмоциональный стресс (Александровский Ю.А., 2000, Середенин С.Б. и соавт.2002, Незнамов Г.Г. и соавт., 2003, Еар С.В. et al., 1999)

В ряде экспериментальных и клинических исследований прослежена взаимосвязь характера влияния (транквило-активирующего или седативного) бензодиазепиновых -транквилизаторов и-генетически детерминированного типа эмоционально-стрессовой -реакции (Воронин М.В., 2004, Середенин С.Б., 2002). Различия в ответной реакции на стрессирующие факторы у пациентов с преобладанием стенических, либо астенических черт, обуславливают необходимость их детекции перед премедикацией с целью эффективного назначения лекарственных препаратов (Чумаков Д.В., 2004).

Таким образом, основным направлением оптимизации премедикации в условиях амбулаторного стоматологического приема является адаптация входящих в ее состав средств к индивидуально - обусловленной реакции пациента на эмоциональный стресс, с целью не только повышения эффективности и безопасности вмешательства, но и уменьшения вероятности необоснованного или неэффективного применения лекарственных средств.

В связи с вышесказанным представляется актуальным определить клинико-фармакологические детерминанты выбора средств для премедикации у стоматологических пациентов в условиях амбулаторного приема.

Цель исследования

Разработка концепции премедикации у пациентов при амбулаторных стоматологических вмешательствах с учетом индивидуально - типологических особенностей их реакции на психоэмоциональный стресс на основе изучения влияния препаратов из различных фармакологических групп, в том числе нейротропные (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые анксиолитики, ноотропы), антиоксиданты и интермедианты на комплекс клинических, психологических и психофизиологических показателей.

Задачи исследования

1. Изучить психологический статус пациентов, испытывающих страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством, и оценить преобладание стенических/астенических черт в структуре личности.

2. Создать психологический тест адекватный для выявления лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности с целью оптимизации выбора премедикационных средств при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

3. Оценить с использованием комплекса клинических и нейрофизиологиечских методик функциональное состояние пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема в зависимости от индивидуально-типологических черт личности.

4. Обосновать новый подход к назначению премедикации с учетом оценки преобладания стенических/астенических черт личности (типа психоэмоциональной реакции на стрессовую ситуацию) у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.

5. Провести сравнительный анализ нейротропного действия и влияния на психофизиологические показатели бензодиазепиновых и селективных анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов у лиц с различной реакцией на стресс при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

6. Осуществить сравнительный анализ вегетостабилизирующего компонента в действии используемых препаратов в зависимости от исходных изменений психофизиологических параметров у лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности.

7. Оценить эффективность применения при премедикации анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов у амбулаторных стоматологических пациентов с различной реакцией на стресс.

8. На основании данных комплекса использованных психологичских, нейрофизиологических и клинических методов обосновать выбор оптимальных лекарственных средств для пациентов с различным типом реакции на стресс.

9. Оценить психофизиологическое состояние и возможности применения альтернативных схем проведения премедикации у лиц при недостаточной эффективности комплекса использованных лекарственных средств.

10. Разработать метод коррекции психотропного действия бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях амбулаторного стоматологического приема и изучить эффективность различных схем премедикационных лекарственных комбинаций в зависимости от личностных особенностей и уровня психоэмоционального напряжения у пациентов.

11. Разработать и внедрить авторские методики премедикации в амбулаторной стоматологии.

12. На основе данных использованного комплекса методик изучить действие бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях сочетанного применения с антиоксидантами и ноотропами в составе премедикации у пациентов с преобладанием стенических/астенических черт личности.

13. Обосновать практические рекомендации по применению различных схем премедикации с учетом индивидуально - типологических особенностей пациентов.

Научная новизна

Впервые при изучении психологического статуса пациентов, • испытывающих страх-перед амбулаторным стоматологическим вмешательством, проведена оценка преобладания стенических/астенических черт в структуре личности. Создан оригинальный психологический тест адекватный для выявления лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности с целью оптимизации выбора премедикационных средств в амбулаторной стоматологии. Определено функциональное состояние пациентов с различной типологией личности испытывающих стресс в условиях амбулаторного стоматологического приема. Установлены особенности нейротропного действия и влияния на психофизиологические показатели бензодиазепиновых (феназепам, тофизопам) и селективных анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов и интермедиантов у лиц с различной реакцией на стресс при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

Впервые доказана возможность применения в составе премедикации афобазола, фенотропила, деанола ацеглумата, пиритинола дигидрохлорида моногидрата, метадоксила, гипоксена и гиосцина бутилбромида.

Впервые научно обоснован новый подход к назначению премедикации с учетом оценки преобладания стенических/астенических черт личности (типа реакции на стрессовую ситуацию) у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.

Разработаны новые методы премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах и проведена сравнительная оценка их эффективности у амбулаторных стоматологических пациентов с различной реакцией на стресс.

Показана возможность применения альтернативных схем проведения премедикации при недостаточной эффективности предложенных лекарственных средств.

Впервые разработаны методы коррекции нежелательных психотропных эффектов бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях амбулаторного стоматологического приема и оценена эффективность различных премедикационных лекарственных комбинаций в зависимости от личностных особенностей и уровня психоэмоционального напряжения у пациентов.

Определены концептуальные направления и сформулированы предложения по совершенствованию премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах, обеспечивающие повышение качества (эффективности и безопасности) оказания стоматологической помощи.

Практическая значимость

Проведенные исследования показали, что для повышения эффективности - - - премедикации на амбулаторном - стоматологическом приеме необходимо -учитывать -индивидуально-типологические особенности личности пациентов, для определения которых следует использовать предложенный автором экспресс-опросник.

При доминировании в структуре личности астенических черт препаратами выбора при проведении премедикации являются классические бензодиазепиновые транквилизаторы (феназепам), а также гиосцина бутилбромид, деанола ацеглумат.

У пациентов с преобладанием стенических черт личности и средним уровнем психоэмоционального напряжения для премедикации рекомендованы афобазол, метадоксин, фенотропил. Достаточно эффективным у данной категории пациентов является деанола ацеглумат, однако, его с осторожностью, следует применять у пациентов с тенденцией к эмоциональному возбуждению.

Вегетативные нарушения вызванные стрессом у пациентов с различивши индивидуально-типологическими чертами личности достаточно хорошо устраняет тофизопам.

В случае нонреспондеров, рекомендовано: у лиц с преобладанием астенических черт личности, увеличить дозу бензодиазепинового транквилизатора; у пациентов с преобладающим стеническим радикалом - потенцирование анксиолитического эффекта бензодиазепинового анксиолитика гипоксеном.

В качестве корректора психоседативного и миорелаксантного эффектов бензодиазепинового транквилизатора можно использовать ноотропный препарат пиритинола дигидрохлорида моногидрат.

Все использованные в исследовании лекарственные средства не входят в Списки сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков по состоянию на 25.12.2002 г. и в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской федерации, утвержденной постановлением Правительства РФ №1344 - р. от 21.10.2004 г., что предоставляет врачу-стоматологу возможность их назначения при необходимости проведения амбулаторной премедикации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты, испытывающие страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством характеризуются различными индивиудально-типологическими чертами личности (преобладанием стенических, либо астенических черт), которые достоверно выявляются при использовании созданного экспресс-опросника для выявления индивидуально-типологических черт личности.

2. У пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности влияние стресса перед стоматологическим вмешательством на психофизиологические показатели выражалось в следующем: у пациентов с преобладанием астенических черт личности преимущественно в снижении активности, а у лиц, с преобладающим стеническим радикалом, в повышении тревожности и значительных изменениях функций сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем.

3. Противотревожным действием из изученных нами лекарственных средств обладали следующие: у пациентов с преобладанием стенических черт - афобазол, метадоксин, фенотропил; у пациентов с преобладанием астенических черт личности - феназепам, афобазол, гиосцина бутилбромид, деанола ацеглумат.

3. Наиболее выраженное вегетонормализующее действие оказывали деанола ацеглумат и тофизопам у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности. У пациентов с преобладанием астенических черт личности вегетостабилизирующим действием обладал также гиосцина бутилбромид.

4. Выявленные в ходе исследования нонреспондеры, характеризующиеся высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, наличием выраженной астении с соматовегетативными проявлениями, или черт, характерных для гиперстенических, возбудимых личностей, нуждаются в применении в качестве премедикации: лица с преобладанием астенических черт личности - феназепама в дозе 2мг, а пациенты с преобладанием стенических черт личности - сочетанном назначении феназепама и гипоксена, при этом получено снижение седативного эффекта, на фоне увеличения анксиолитического эффекта.

5. Использование пиритинола дигидрохлорида моногидрата в условиях амбулаторного стоматологического приема было эффективно для коррекции депримирующего действия феназепама у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности, при этом уменьшались признаки гипнотического и миорелаксантного эффектов, на фоне неизменного анксиолитического действия.

Личное участие соискателя в разработке проблемы.

Автором лично было проведено психологическое тестирование 776 пациентов перед проведением амбулаторных стоматологических вмешательств. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем был освоен комплекс нейрофизиологические методик: электроэнцефалография, фотоплетизмография, огибающая электромиография, электрокардиография, проведена регистрация соответствующих параметров у 198 пациентов на кафедре психофизиологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова. Клинические исследования предложенных схем премедикации проведены автором у 367 пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема в Клиническом центре высоких технологий Стоматологического комплекса, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ МГМСУ.

Автором выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации были доложены, обсуждены и одобрены:

- на VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, май, 2003.

- на научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли», Нижний Новгород, май 2003.

- на XII и XIII Всероссийских научно-практических конференциях и IX съезде Стоматологической Ассоциации России, Москва, 2004.

- on the 8th ECNP Regional Meeting "European Neuropsychopharmacology", Moscow, April, 2005.

- на X международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, май, 2005.

- на XII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2005. на XIV и XV Всероссийских научно-практических конференциях и X съезде Стоматологической Ассоциации России, Москва, 2005.

- на III Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология», февраль, 2006.

- на XI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, май, 2006.

- на XIII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2006.

- на 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам», Москва, март, 2006.

- on the 11-th International Dental Congress on Modem Pain Control.The Essential Role of Dental Anesthesiology in the 21st Century - Safe and Comfortable Dentistry, Yokohama, October, 2006.

- на IX ежегодном научном форуме «Стоматология 2007» посвященному 45-летию ЦНИС, Москва, 2007.

Апробация диссертации состоялась 14 апреля 2008 года на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, фармакологии, факультетской ортопедической стоматологии, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ, Клинического центра высоких технологий Стоматологического комплекса МГМСУ, кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова, отдела фармакогенетики ГУ НИИ фармакологии им. В.В. Закусова.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практическое здравоохранение и используются в лечебной работе на Стоматологическом комплексе МГМСУ. Полученные результаты используются на практических занятиях и лекциях для обучающихся на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, кафедре фармакологии МГМСУ, кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова.

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликована 41 печатная научная работа, в том числе 13 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получены 9 патентов РФ и 1 решение о выдаче патента.

Заключение диссертации по теме «Стоматология», Новикова, Светлана Геннадиевна

200 ВЫВОДЫ

1. Пациенты, испытывающие страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством характеризуются различными индивиудально-типологическими чертами личности, при этом 75,3 % составляют пациенты с преобладанием астенических черт личности, 24,7 % - лица с преобладанием стенического радикала в структуре личности.

2. Доказана эффективность применения оригинального экспресс-опросника для выявления индивидуально-типологических черт личности в состоянии стресса перед амбулаторным стоматологическим вмешательством. Результаты применения которого согласуются с данными, полученными с использованием классических тестов MMPI, Шкалой Астенического Состояния, методикой «САН».

3. Пациентов с преобладанием астенических черт личности в состоянии покоя характеризуют: высокий уровень личностной и реактивной тревожности, пониженные показатели активности, настроения, самочувствия, низкая устойчивость к стрессу; в состоянии стресса перед стоматологическим вмешательством - тенденция к повышению показателей реактивной тревожности, самочувствия, настроения (р>0,05) и снижение показателя активности на 17,3% (р<0,05) и незначительные изменения со стороны сердечно-сосудистой (АД, ЧСС) и вегетативной (амплитуда систолической волны фотоплетизмограммы, индекс вагосимпатического взаимодействия) нервной систем.

4. Для пациентов с преобладающим стеническим радикалом, было характерно: в состоянии покоя - снижение уровня личностной и реактивной тревожности; в состоянии стресса перед стоматологическим вмешательством — достоверное повышение показателя реактивной тревожности на 34,8%, незначительное снижение показателей активности, настроения и самочувствия, статистически достоверные изменения функций сердечнососудистой (повышение АДс на 10,9%, ЧСС на 17,6%) и вегетативной (снижение амплитуды систолической волны фотоплетизмограммы на 39,4%, увеличение индекса вагосимпатического взаимодействия на 55,3%) нервной систем.

5. У пациентов с преобладанием астенических черт личности наиболее эффективными при премедикации перед амбулаторными стоматологическими вмешательствами были: феназепам, афобазол, фенотропил, деанола ацеглумат, тофизопам и гиосцина бутилбромид. Данные препараты оказывали противотревожное действие, которое, по результатам психологического тестирования (тесты Спилбергера Ч.Д., Ханина Ю.Л., САН), сочеталось со стимулирующим эффектом.

6. Афобазол, тофизопам, фенотропил у пациентов с преобладанием стенических черт при премедикации перед амбулаторным стоматологическим вмешательством по результатам психологического тестирования (снижение показателя реактивной тревожности) и электроэнцефалографии (усиление низкочастотной составляющей (8 — 9,25 Гц) альфа-1 ритма, и ослабление в диапазоне альфа-3 ритма (10,5-13 Гц) обладали противотревожным действием. Вегетонормализующее действие оказывали деанола ацеглумат и тофизопам: АДс снижалось на 11,7% - 16,8%, ЧСС на 9,3-11,8%, амплитуда систолической волны фотоплетизмограммы уменьшалась на 29,6% - 41,3%, индекс вагосимпатического взаимодействия снижался до исходного уровня (по результатам анализа вариабельности сердечного ритма).

7. Феназепам при премедикации у пациентов с преобладанием астенических черт личности оказывал анксиолитический эффект с активирующим компонентом, а у лиц с преобладанием стенических черт личности - седативный эффект (увеличение мощности в диапазоне тета-дельта ритмов, по данным электроэнцефалографии).

8. Метадоксин снижал уровень тревожности у пациентов, независимо от преобладания стенических астенических черт личности, не оказывая статистически достоверного влияния на показатели деятельности сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, не было зарегистрировано проявлений снотворного и миорелаксантного эффектов, (по данным электроэнцефалографии и огибающей электромиографии).

9. Гиосцина бутилбромид эффективен у пациентов с преобладанием астенических черт личности: снижение тревоги (по результатам психотестирования и данным электроэнцефалографии), вегетонормализующий эффект (по данным фотоплетизмографии и вариабельности сердечного ритма). У пациентов с преобладанием стенических черт личности гиосцина бутилбромид не снижал тревожность, и не оказывал вегетостабилизирующее действие.

10. Анализ психологического статуса выявленных в ходе исследования нонреспондеров показал: высокий "уровень" "личностной" и "реактивной "тревожности" - более' 45 баллов"" (шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера Ч.Д., Ханина Ю.Л.), наличие выраженной астении с соматовегетативными проявлениями, или черт, характерных для гиперстенических, возбудимых личностей (тесты HLAC, MMPI).

11. Использование пиритинола дигидрохлорида моногидрата в условиях амбулаторного стоматологического приема было эффективно для коррекции депримирующего действия феназепама у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности, при этом зарегистрировано снижение гипнотического и миорелаксантного эффектов феназепама (по результатам теста САН, электроэнцефалографии и огибающей электромиографии) на фоне неизменного анксиолитического действия.

12. Сочетанное применение феназепама и гипоксена у нонреспондеров, повышало эффективность премедикации независимо от индивидуально-типологических черт личности: зарегистрировано усиление анксиолитического действия, при этом у пациентов с преобладанием стенических черт личности по результатам психотестирования, и данным электроэнцефалографии отмечалось снижение седативного эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение нового способа выбора премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах с использованием экспресс-опросника выявления индивидуально-типологических черт личности пациентов позволяет индивидуализировать методику назначения препаратов для премедикации с учетом преобладания астенических/стенических черт личности.

2. Применение для премедикации классических бензодиазепиновых транквилизаторов в амбулаторной стоматологии показано пациентам с преобладанием астенических черт личности.

3. У пациентов с преобладающим стеническим радикалом и высоким уровнем психоэмоционального напряжения, рекомендовано сочетанное применение бензодиазепинов с ноотропным препаратом пиритинола дигидрохлорида моногидратом в дозе 100 мг через 40 минут после применения бензодиазепиновых транквилизаторов, или потенцирование анксиолитического эффекта гипоксеном в дозе 250 мг, при одновременном приеме с феназепамом в дозе 1 мг.

4. Афобазол в дозе 10 мг, за 60 минут до стоматологического вмешательства рекомендуется пациентам с различными индивидуально-типологическими чертами личности.

5. Пациентам со средним уровнем психоэмоционального напряжения, рекомендуется назначать для премедикации перед амбулаторным стоматологическим вмешательством метадоксин в дозе 500 мг за 60 минут до начала лечения.

6. Пациентам с преобладанием астенических черт личности и вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу показано применение для премедикации гиосцина бутилбромида в дозе 10 мг за 60 минут до стоматологического вмешательства. У пациентов с преобладающим стеническим радикалом в структуре личности показано сочетанное применение гиосцина бутилбромида с препаратами, оказывающими анксиолитическое действие.

7. Деанола ацеглумат для премедикации в дозе 5 мл (20% раствор для приема внутрь) за 60 минут до начала стоматологического лечения показан пациентам с психосоматическими реакциями в состоянии стресса. Высокая эффективность препарата получена у пациентов с преобладанием астенических черт личности. С осторожностью, следует применять деанола ацеглумат у пациентов с тенденцией к эмоциональному возбуждению.

8. Пациентам со средним уровнем психоэмоционального напряжения при премедикации, в качестве адаптогена, показано применение фенотропила в дозе 100 мг за 60 минут до стоматологического вмешательства.

9. Пациентам с вегетативными нарушениями в состоянии стресса при амбулаторных стоматологических вмешательствах рекомендовано применение тофизопама в дозе 50 мг за 60 минут до вмешательства.

10. Пациентам с высоким уровнем психоэмоционального напряжения (по шкале Спилбергера - Ханина) рекомендовано применение феназепама в дозе 2 мг, с корректором психоседативного и миорелаксантного эффектов ноотропным препаратом пиритинола дигидрохлорида моногидратом в дозе 100 мг через 40 минут после применения бензодиазепиновых транквилизаторов.

205

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Новикова, Светлана Геннадиевна, 2008 год

1. Абрамов А.А. Обезболивание у пациентов с гипотонической формой нейроциркуляторной дистонии при амбулаторных стоматологических вмешательствах: Автореф. дис. . канд. м ед. наук. М., 1992. -21 с.

2. Аведисова А.С. Афобазол — новый препарат для лечения генерализованных тревожных расстройств. // Медицинский вестник. 2006. - №37(380). - с. 13.

3. Аведисова А.С. Антиастенические препараты как терапия выбора при астенических расстройствах./Русский медицинский журнал, 2004.- Том 12.№22,- с. 1290-1292.

4. Аведисова А.С. Новый отечественный ноотроп нооклерин в терапии астении и других заболеваний./ Фарматека, 2005.-№б.- с. 51-54. ^

5. Азрелян Б.А., Литвинова В.В., Касторбин Э.М. Немедикаментозная подготовка больных гипертонической болезнью к лечению зубов в условиях стоматологической поликлиники методом центральной электроаналгезии //Стоматология. 1993. — №2. — С.49-52.

6. Акарачкова Е.С., Шварков С.Б., Мамий В.И. Афобазол в терапии вегетативных проявлений тревоги и дезадаптации у больных неврологической и общесоматической практики//Русский медицинский журнал. — 2007. №2. — С. 100 - 1005.

7. Акимов А. Г. Основные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы у участников ЛПА на Чернобыльской АЭС и возможности применения олифена для их фармакологической коррекции: Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб., 1993. 22 с.

8. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Рук-во для врачей. -Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. 576 с.

9. Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Ахапкина В.И. Клинико-физиологическая оценка эффективности ноотропного препарата Фенотропил в психиатрической практике //XI Российский национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2004. -С.59.

10. Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Вышковский Г.Л. и др. Энциклопедия психиатрии: Рук-во для практикующих врачей /Под общ. ред. Ю.А. Александровского, Г.Л. Вышковского. М., 2003. - С.495-497.

11. Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Павлова М.С. О вегетотропном эффекте грандаксина в общесоматической практике (лекция) //Терапевт, архив. 1998. —№10. -С.76-78.

12. Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Ястребов Д.В. и др., Применение препарата "Нооклерин" в качестве антиастенического средства у больных с функциональной астенией" //Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. - №4: Электрон, версия.

13. Александровский Ю.А., Хруленко-Варницкий И.О., Уварова Л.Г. Зависимость действия транквилизаторов от некоторых особенностей структуры личности у больных с пограничными состояниями //Журн. невропатол. психиатрии. 1984. - №9 -С.1367-1376.

14. Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Ястребов Д.В., Скачилова С.Я., Попов Ю.В. Нооклерин в решении проблем астении./ TERRA MEDICA, 2004.- №4.- с.46-48.

15. Анохин А.В. Очерки по физиологии функциональных систем. — М., 1975. — 447 с.

16. Артеменко А. Р., Окнин В.Ю. Грандаксин в лечении психовегетативных расстройств //Мед. новости. 2001. - №11. - С.50-54.

17. Арушанян Э. Б. Анксиолитические средства. Ставрополь, 2001. - 240 с.

18. Арушанян Э.Б., Мастягина О.А., Мастягин С.С., Попов А.В. Хронобиологические особенности влияния тофизопама на вариабельность сердечного ритма у человека //Эксперим. и клин, фармакол. 2005. - Т.68, №4. - С.36-39.

19. Арушанян Э.Б., Мастягина О.А., Мастягин С.С., Попова А.П. Некоторые особенности влияния тофизопама и экстракта валерианы на память и тревожность у человека //Эксперим. и клин, фармакол. 2004. - Т.67, №6. - С.23-25.

20. Аршавский В.В., Ротенберг B.C. Различные типы поведенческих реакций и эмоциональных состояний и их влияние на патофизиологические и клинические синдромы //Успехи физиол. наук. 1978. - №3. - С.49-72.

21. Ахапкина В.И. Экспериментальная и клиническая фармакология препарата фенотропил //XI Российский национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2004. - С.70-71.

22. Ахапкина В.И., Федин А.И., Аведисова А.С., Ахапкин Р.В. Эффективность фенотропила при лечении астенического синдрома и синдрома хронической усталости // http://medi.ni/doc/310109.htm. Ноябрь, 2004.

23. Бадыштов Б.С. Фенотипы реакции здоровых добровольцев на эмоциональный стресс и бензодиазепиновые транквилизаторы: Дис. д-ра мед. наук. — М., 1998. 336 с.

24. Бадыштов С.А., Колотилинская Н.В., Махнычева А.Л. и др. Специфические характеристики здоровых добровольцев с различной реакцией на эмоциональный стресс //Физиология человека. 2002. - Т.28, №2. - С.55-62.

25. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. — М., 1979. — С. 14-74.

26. Баевский P.M., Берсенева А.П., Барсукова Ж.В. Возрастные особенности сердечного ритма у лиц с разной степенью адаптации организма к условиям окружающей среды //Физиология человека. 1985. - №2. - С.208-212.

27. Бажанов Н.Н. Профилактические аспекты в практике хирургической стоматологии //Стоматология. 1986. - Т.65, №3. - С.82-83.

28. Бажанов Н.Н., Ганина С.С. Обезболивание в поликлинической стоматологической практике. М., 1979. - 190 с.

29. Бажанов Н.Н., Ганина С.С., Белокрицкая О.А. и др. Применение феназепама для премедикации при стоматологических вмешательствах //Стоматология. 1979. — Т.58, №4. — С.24-27.

30. Балалаева Н.М. Влияние уровня тревожности пациентов на качество адаптации к зубным протезам //Новое в стоматол. 1993. — №1. - С. 13-15.

31. Белоусов Ю.Б., Мухина М.А. Возможности применения препарата «Фенотропил»./Качественная клиническая практика, 2005.-№3,- с 23-27.

32. Вельская Г.Н., Деревянных Е.А., Макарова Л.Д., Крылова Л.Г., Попов Д.В. Опыт применения Фенотропила при лечении в остром периоде инфаркта головного мозга./ Атмосфера. Нервные болезни, 2005.- №1.- с. 1-4.

33. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л.: Наука, 1988.-268 с.

34. Березин Ф.Б., Мирошниченко М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности. М., 1976. - 176 с.

35. Бизяев А.Ф. Обезболивание у больных с сопутствующей патологией при проведении операций в условиях стоматологической поликлиники: Дис. д-ра мед. наук. — М., 1989.-284 с.

36. Бизяев А.Ф., Иванов С.Ю., Лепилин А.В., Рабинович А.С. Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники. — М., 2002. — 143 с.

37. Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Иванов С.Ю. Премедикация в условиях стоматологической поликлиники. — Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1992. 136 с.

38. Бледнов Ю. А., Гордей М.Л., Середенин С.Б. Изучение роли С1-ионофорного участка в функционировании ГАМК-бензодиазепинового рецептора . the role of Cl-ionophore subunit. //Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 1989. — №11. — С.567-569.

39. Бобкова В.В. Особенности электрической активности при невротических состояниях// Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Л., 1971. -41с.

40. Бочкарев В.К. Фармако-электроэнцефалографические закономерности клинического действия транквилизаторов: Дис. д-ра мед. Наук.- М.,1998. — 286 с.

41. Булаев В.М. Клиническая фармакология экстракта листьев Гинкго Билоба //Медико-фармац. вестн. 1996. - №7-8. - С.33-38.

42. Бунатян А.А., Мизикова В.М. Рациональная фармакоанестезиология. М., «Литтерра», 2006, 800с.

43. Бурчинский С. Г. Современные ноотропные средства //Журн. практ. врача. 1996. — №5. - С.42-45.

44. Вальдман А.В. Сопоставление патологических проявлений высшей нервной деятельности и молекулярно-биологических процессов мозга в диагностике развития экспериментальных неврозов //Вестн. АМН СССР. 1987. - №8. - С.67-68.

45. Вальдман А.В., Александровский Ю.А. Психофармакология невротических расстройств. М.: Медицина, 1987. - 288 с.

46. Вальдман А.В., Мартынихин А.В. Исследование действия психотропных средств на психофизиологические характеристики операторской деятельности в условиях эмоционального напряжения //Фармакологическая коррекция процессов утомления. — М., 1982.-С.83.

47. Василенко A.M. Алгология: алгология, боль, болевые пороги, патофизиология, ноцицепция, антиноцицепция. http://www.medcare.ru/articles/algology.htm. — 28.04.2004.

48. Вейн A.M. Артеменко А.Р. Результаты пострегистрационных клинических испытаний /Росс. Центр вегетативной патологии. — М., 1998.

49. Вейн A.M. Артеменко А.Р., Окнин В.Ю., Поморцева И.В. Эффективность грандаксина в коррекции психовегетативных расстройств //Клин, медицина. — 1999. — №6. С.41-45.

50. Воровьев B.C. Зубная боль //Мед. помощь. 1995. - №6. - С.47-49.

51. Воронин К.Э. О новых препаратах для лечения нарко- и токсикоманий, прошедших клинические испытания в ВНЦ наркологии Минздрава СССР //Вопр. наркологии. — 1991. № 1. — С.42-43.

52. Воронин М.В. Изучение механизмов психотропного действия ладастена в зависимости . от фенотипа реакции на эмоциональный стресс: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2004.-26 с.

53. Воронина Т.А. Роль синаптической передачи в процессах памяти, нейродегенерации и механизме действия и нейротропных препаратов //Эксперим. клин, фармакол. 2003. -№2.-С. 10-14.

54. Воронина Т.А., Вихляев Ю.И., Неробкова JI.H. и др. Феназепам. Киев: Наукова Думка, 1982.-С.87-169.

55. Воронина Т.А., Молодавкин Г.М., Чернявская ЛИ. и др. Эффект сверхнизких доз феназепама на биоэлектрическую активность мозга и поведение крыс в различных моделях стресса//Бюлл. эксперим. биол. мед. 2003 - Т. 135, Прил.1. - С. 14-16.

56. Воронина Т.А., Середенин С.Б. Перспективы поиска новых анксиолитиков //Эксперим. и клин, фармакол. 2002. - Т.65, №5. - С.4-17.61.