Прегравидарная подготовка у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Стокоз Константин Юрьевич

• Стокоз Константин Юрьевич
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Стокоз Константин Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Репродуктивная функция у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе

1.2. Роль недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла в снижении репродуктивной функции

1.3. Влияние иглорефлексотерапии на репродуктивную систему женщины

1.4. Лечебные эффекты гирудотерапии в акушерско-гинекологической

практике

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Объект исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы исследования

2.2.2. Лабораторные методы исследования

2.2.3. Инструментальные методы исследования

2.2.4. Статистические методы

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН С

ПЕРВИЧНОЙ ОЛИГОМЕНОРЕЕЙ В АНАМНЕЗЕ

ГЛАВА 4. ВЫБОР МЕТОДА ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ У

ЖЕНЩИН С ПЕРВИЧНОЙ ОЛИГОМЕНОРЕЕЙ В АНАМНЕЗЕ

4.1. Гормональный статус у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе

4.2. Ангиогенез и система гемостаза у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе

4.3. Ультразвуковая характеристика яичников и матки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе

4.4. Алгоритм выбора метода прегравидарной подготовки у женщин с

первичной олигоменореей в анамнезе

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прегравидарная подготовка у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

В настоящее время одной из важнейших проблем здравоохранения и общества в целом является снижение репродуктивного здоровья женщин и повышение гинекологической заболеваемости во всех возрастных группах [44]. Регистрируется рост частоты распространенности женского бесплодия [9, 74].

Нарушения менструальной функции в пубертатном периоде являются предиктором развития нарушений эндокринной функции у женщин в репродуктивном возрасте. Олигоменорея является наиболее часто встречающимся расстройством менструальной функции у современных девочек-подростков [41, 43]. По данным официальной статистики, до 80% девочек-подростков имеют отклонения в репродуктивном здоровье, каждая третья из них наблюдается по поводу заболеваний органов репродуктивной системы. У 35% девочек-подростков, имевших расстройства менструаций с наступлением репродуктивного возраста снижается репродуктивный потенциал [3].

Среди женщин репродуктивного возраста с первичной олигоменореей в анамнезе 21,4% входят в группу риска по снижению фертильности. У женщин с олигоменореей чаще наблюдается самопроизвольный аборт (21%) в сравнении с женщинами в целом (0,9%) [61]. Как показали исследования, у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе и установившемся правильным ритмом менструаций отмечены проблемы с наступлением и течением беременности. При обследовании женщин репродуктивного возраста, имевших первичную олигоменорею, была выявлена недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла [22, 23].

НЛФ менструального цикла проявляется недостаточностью синтеза прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла и нарушением

секреторной трансформации эндометрия, что создает неблагоприятные условия для нидации бластоцисты и наступления беременности [30]. В настоящее время до 30% женщин репродуктивного возраста имеют НЛФ менструального цикла [10].

НЛФ менструального цикла является одним из наиболее распространенных функциональных нарушений яичника. По данным проведенных исследований, НЛФ менструального цикла ассоциируется с гинекологическими заболеваниями, чаще с бесплодием (до 19%). При невынашивании беременности НЛФ менструального цикла выявлена у 85% женщин [10].

Дефицит прогестерона возникает вследствие изменений на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, проявляющихся нарушениями секреции гонадотропного релизинг-гормона, фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов [6, 106].

Кроме того, в ряде исследований было установлено, что в патогенезе НЛФ менструального цикла имеет значение сосудито-эндотелиальный фактор роста (УБОБ), при дефиците которого имеется недостаточный ангиогенез в яичниках и, как следствие, снижение функциональной активности желтого тела [58, 59, 72, 79].

Учитывая, что в патогенезе НЛФ менструального цикла основную роль играет снижение концентрации прогестерона в сыворотке крови, терапией выбора в настоящее время является применение гестагенов, которые устраняют дефицит прогестерона. Однако, экзогенный прогестерон в меньшей степени воздействует на гипоталамо-гипофизарный уровень регуляции менструального цикла. В последние годы имеются данные об успешном применении препаратов «метаболитной» терапии [26].

Таким образом, необходимо проводить изыскание новых методов прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе, основанных на знании патофизиологических особенностей данной патологии.

Цель исследования

Разработать индивидуальный (персонифицированный) подход к проведению прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоминореей в анамнезе. Задачи исследования

1. Определить клинико-анамнестические особенности и ультразвуковые показатели органов репродуктивной системы у пациенток с первичной олигоминореей в анамнезе.

2. Изучить концентрации гормонов гипофиза, яичников и надпочечников, ангиогенных факторов роста в сыворотке крови, показатели системного гемостаза у пациенток с первичной олигоминореей в анамнезе.

3. Оценить влияние ИРТ, гирудотерапии и гестагенов на концентрации гормонов гипофиза, яичников, ангиогенных факторов роста в сыворотке крови, показатели системного гемостаза у пациенток с первичной олигоминореей в анамнезе.

4. Охарактеризовать влияние ИРТ, гирудотерапии и гестагенов на ультразвуковые показатели органов женской репродуктивной системы и состояния кровотока в маточных артериях.

5. Разработать дифференцированный алгоритм прегравидарной подготовки у пациенток с первичной олигоминореей в анамнезе и оценить его эффективность.

Методология и методы исследования

Вся методология исследования была основана на позициях диалектического материализма. В процессе исследования были соблюдены требования Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных и медицинских исследований с участием человека» с поправками 2008 г. и нормативные документы «Правила клинической практики в Российской Федерации», утвержденные Приказом №226 от 19.06.03 г. Министерства здравоохранения и социального развития

РФ. У всех обследуемых женщин было взято добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Настоящая работа является рандомизированным контролируемым исследованием. Во время исследования были использованы клинические, лабораторные (биохимическое исследование, иммуноферментный анализ), инструментальные (ультразвуковое исследование с допплерометрией) и статистические методы.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Исследование выполнено в соответствии с принципами доказательной медицины. Степень достоверности результатов работы высчитывалась с использованием современных статистических методов обработки материала. Применялись следующие статистические программы: Microsoft Excel 2007, «Statistica 10.0».

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях: 13, 15 Китайско-Российского форума биомедицинских и фармацевтических наук (г. Харбин, Китай, 2016, 2018), XI Международный конгресс по репродуктивной медицине (г. Москва, 2017), XVIII, XIX Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и дитя» (г. Москва, 2017, 2018), VII межрегиональная научно-практическая конференция «От школьной к университетской медицине» (г. Благовещенск, 2017), XVIII региональная научно-практическая конференция «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (г. Благовещенск, 2017), научное общество врачей акушеров-гинекологов (2017, 2019), Дальневосточная региональная научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (г. Хабаровск, 2018), конференция акушеров-гинекологов Забайкальского края с Всероссийским участием «Версии и контраверсии современной гинекологии и репродуктивной медицины» (г. Чита, 2018), VI Дальневосточная научно-практическая конференция «Дискуссионные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Благовещенск, 2018),

итоговая научно-практическая конференция «Итоги работы акушерско-гинекологической службы Амурской области за 2018 год. Здоровая мать -здоровый ребенок» (г. Благовещенск, 2019), IV международный конгресс «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине» (г. Новосибирск, 2019), XII Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России; версии и контраверсии» (г. Сочи, 2019), XVI Российско-Китайский биомедицинский форум (г. Благовещенск, 2019).

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на всех этапах выполнения диссертационной работы. Основная идея, планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, разработку дизайна исследования, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования, проводились совместно с научным руководителем д.м.н., доцентом Д.С. Лысяк. Подбор и анализ современной отечественной и зарубежной научной литературы проведен лично диссертантом. Автор лично проводил все клинические исследования, собирал весь необходимый фактический материал, проводил гирудотерапию и иглорефлексотерапию (ИРТ). Статистическая обработка первичных данных, интерпретация и анализ полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации выполнено автором лично. Изложение результатов работы в научных публикациях и в виде докладов осуществлялись лично автором и в соавторстве с заведующей кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Амурская ГМА» Минздрава России д.м.н., профессором Т.С. Быстрицкой, научным руководителем д.м.н., доцентом Д.С. Лысяк.

Положения, выносимые на защиту

1. У женщин с первичной олигоменореей в анамнезе отмечается увеличение концентрации лютеинизирующего гормона, снижение концентрации эстрадиола в фолликулярную фазу и прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла. После прегравидарной подготовки показатели гормонов достоверно не отличаются от показателей у женщин с

правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде. Наибольшее увеличение эстрадиола отмечается у женщин, получивших иглорефлексотерапию, прогестерона - у женщин, получивших гестагены.

2. Наблюдается снижение показателей концентрации сосудисто-эндотелиального фактора роста (УБОБ-А) и его рецептора (бУБОЕЮ) у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе. После прегравидарной подготовки эти показатели достоверно увеличиваются и имеют прямую корреляционную связь с толщиной эндометрия. Значение индекса резистентности в маточных артериях после гирудотерапии достоверно снижается, установлена прямая корреляционная связь с концентрациями УБОБ-А, вУБОБЮ и прогестерона, что имеет значение в улучшении предимплантационного состояния эндометрия.

3. После гирудотерапии у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе снижается активность сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звена системы гемостаза. Гестагены активируют коагуляционное звено системы гемостаза, не влияя на сосудисто-тромбоцитарное звено системы гемостаза. Показатели системы гемостаза при применении иглорефлексотерапии не изменяются.

4. Разработанный способ прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе включающий персонифицированное использование гирудотерапии, иглорефлексотерапии, гестагенов способствует наступлению беременности в 89,6% наблюдений.

Научная новизна

Впервые изучено влияние ИРТ, гирудотерапии и гестагенов на концентрации гормонов, участвующих в регуляции функций женской репродуктивной системы, сосудисто-тромбоцитарное и коагуляционное звенья системы гемостаза, ангиогенные факторы роста, толщину эндометрия и маточную гемодинамику при проведении прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе.

Впервые установлено, что у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе после проведения ИРТ снижается соотношение ЛГ/ФСГ и увеличивается концентрация эстрадиола. Снижение коагуляционной активности плазмы, увеличение концентрации VEGF-A, sVEGFR1 в сыворотке крови и снижение ИР в маточных артериях после проведения гирудотерапии имеет патогенетическое влияние на предимплантационное состояние эндометрия. При применении гестагенов установлена сильная обратная корреляционная связь между концентрацией прогестерона и значением ИР в маточных артериях, отсутствие корреляционной связи между концентрацией ангиогенных факторов и значением ИР в маточных артериях. Достоверное увеличение концентрации прогестерона в сыворотке крови при проведении прегравидарной подготовки предложенными методами является предиктором повышения способности эндометрия к имплантации.

Теоретическая и практическая значимость работы

Получены новые данные о состоянии гормонального статуса, сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, ангиогенных факторов роста и их взаимосвязи с маточной гемодинамикой у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе. На основании полученных данных расширены знания о патогенетическом влиянии ИРТ и гирудотерапии на процессы фолликулогенеза и состояние эндометрия. Это позволяет определить индивидуальный подход к выбору метода прегравидарной подготовки и увеличить частоту наступления беременности у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе.

Разработан алгоритм выбора индивидуального метода прегравидарной подготовки на основании исходных показателей концентрации гормонов, ангиогенных факторов роста, ультразвуковых и допплерометрических параметров матки и яичников у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе, что имеет значение в наступлении беременности у 89,6% женщин из числа планирующих.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику женских консультаций №1 и №2 ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница», центра охраны здоровья семьи и репродукции ГАУЗ АО «Амурской областной клинической больницы». Теоретические положения исследования включены в программу лекций и практических занятий у студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре акушерства и гинекологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

Соискатель имеет 24 опубликованных работы, из них по теме диссертации опубликовано 23 научных работы общим объемом 6,6 печатных листов, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 1 статья в журнале, входящем в Международную реферативную базу Scopus. Соискателю выдано 3 патента на изобретение. 8 работ опубликованы в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов, имеется 7 статей в журналах, включенных в базу РИНЦ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 19 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3, 4), обсуждения результатов (глава 5), выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 123 источника литературы, из них - 50 отечественных и 73 -иностранных.

Конкурсная поддержка исследования

Исследование выполнено при поддержке гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых 2018 г. (МД-4758.2018.7).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Репродуктивная функция у женщин с первичной олигоменореей в

анамнезе

Как показывают многочисленные исследования, нарушения менструальной функции (НМФ) занимают лидирующее место среди гинекологических заболеваний у девочек-подростков [22].

У женщин, которым в период пубертата не проводилось лечение по поводу НМФ, частота осложнений беременности выше, чем у женщин, имевших правильный ритм менструаций. Среди осложнений беременности наибольшее значение имеют: угрожающий аборт, плацентарные нарушения, гипертензивные расстройства, вызванные беременностью [50, 61].

В структуре НМФ, у женщин репродуктивного возраста преобладает олигоменорея, которая характеризуется отсутствие менструаций от 45 дней до 6 месяцев. Имеются исследования, показывающие ежегодное увеличение частоты олигоменореи среди девочек-подростков в Российской Федерации и во всем мире [11, 22, 41, 42, 113]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в Азии частота первичной олигоменореи среди девочек-подростков составляет 38%. По данным исследования проводимого в 1971 году в Финляндии, число девочек-подростков с олигоменореей составляло 2,6% в первый год после начала менструации, через пять лет - 0,2%, при исследовании в 2012 году олигоменорею отмечали 29% [104].

Менструальный цикл к концу пубертатного периода у девочек-подростков с первичной олигоменореей восстанавливается у 78,6%. Следовательно, 21,4% женщин репродуктивного возраста, имевших первичную олигоменорею входят в группу риска по снижению фертильности. Однако, у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе, получивших лечение и установившемся правильным ритмом менструаций отмечается бесплодие и невынашивание беременности [22]. При обследовании

выявляется гипофункция яичников. По данным проведенных исследований, концентрация антимюллерова гормона в сыворотке крови, а также число фолликулов и средний объем яичников у женщин, получивших комплексное лечение и реабилитацию в подростковом и репродуктивном возрасте, не отличаются от аналогичных показателей у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде. В том случае, когда лечение в подростковом возрасте отсутствовало была выявлена более высокиая концентрация антимюллерова гормона, увеличение объема яичников за счет количества фолликулов, что свидетельствует о снижении функционального овариального резерва и увеличивает риск формирования поликистозных яичников [22, 43].

У женщин репродуктивного возраста с первичной олигоменореей в анамнезе при ультразвуковом исследовании органов малого таза размеры матки и толщина эндометрия в позднюю фазу пролиферации не имеют значимых различий с женщинами с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде. Однако, в среднюю стадию фазы секреции объем матки и толщина эндометрия меньше [22].

По данным исследования Лысяк Д.С., при допплерометрическом исследовании кровотока в маточных артериях у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе в позднюю стадию фазы пролиферации эндометрия индекс резистентности (ИР) соответствует показателю у женщин с правильным ритмом менструаций, в среднюю стадию фазы секреции значение ИР в базальных артериях матки выше, чем у женщин с правильным ритмом менструаций [22].

У женщин с первичной олигоменореи в анамнезе, в репродуктивном возрасте выявлена НЛФ менструального цикла [23].

Таким образом, в настоящее время первичная олигоменорея является серьезной гинекологической проблемой. С каждым годом число девочек-подростков с олигоменореей возрастает. Как показывают исследования, у женщин репродуктивного возраста, даже в случае проведения своевременного

лечения, имеется риск бесплодия, а также развития осложнений во время беременности.

1.2. Роль недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла в

снижении репродуктивной функции

Причиной большинства гормональных нарушений на уровне эндометрия является НЛФ менструального цикла. НЛФ - это клиническое состояние, проявляющееся гипофункцией желтого тела и, как следствие, недостаточностью синтеза прогестерона в лютеиновой фазе менструального цикла, что ведет к недостаточной для имплантации плодного яйца секреторной трансформации эндометрия [26].

Как показывают исследования, НЛФ менструального цикла является одним из наиболее распространенных функциональных заболеваний яичника [10]. Известно, что НЛФ менструального цикла сопутствует практически всем гинекологическим заболеваниям и выявляется при невынашивании беременности (85%), бесплодии (до 10%), дисменорее, предменструальном синдроме, аномальных маточных кровотечениях, гиперпролактинемии, миоме матки, эндометриозе, врожденной дисфункции коры надпочечников, синдроме поликистозных яичников, нейрообменно-эндокринном синдроме, фиброзно-кистозной мастопатии и др. [32, 39].

Выделяют несколько механизмов развития НЛФ менструального цикла. При первом, вследствие недостаточной секреции прогестерона и эстрогенов, гиперпролактинемии, гиперандрогении, патологии щитовидной железы и надпочечников, нарушается регуляция гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. При втором, рецепторный аппарат эндометрия изменяется вследствие инфекционно-воспалительных изменений женских тазовых органов. НЛФ менструального цикла может развиваться вследствие дефицита субстратов (липопротеиды низкой плотности) в крови и в результате действия хронического стресса [26, 39].

Клинические проявления при НЛФ менструального цикла [26]:

1. нарушение менструаций (нерегулярность, укорочение или удлинение

продолжительности, скудные или редкие, нерегулярные);

2. скудные выделения перед менструацией;

3. привычное невынашивание беременности;

4. бесплодие.

По клиническим проявлениям можно выделить 3 основные формы НЛФ менструального цикла. При первой имеет место снижение концентрации прогестерона вследствие нарушения процесса формирования желтого тела и, как следствие, снижается высота эндометрия и секреторная активность маточных желез с нарушением рецептивности эндометрия. Вторая форма НЛФ менструального цикла связана с гиперпродукцией эстрогенов. При этой форме желтое тело и эндометрий могут иметь нормальные параметры, но нарушаются механизмы рецептивности эндометрия [71]. Третьей причиной является снижение концентрации эстрогенов в крови, которое приводит к снижению темпов формирования преовуляторного фолликула, преждевременной индукции мейоза, внутри фолликулярному перезреванию и дегенерации ооцита. В результате реализации данного механизма происходит неполноценная продукция прогестерона и отсутствует должная секреторная трансформация эндометрия [26].

При НЛФ менструального цикла после овуляции отмечается слабый подъем уровня прогестерона, что приводит к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, функциональным расстройствам маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Все вышеперечисленное клинически проявляется бесплодием или самопроизвольным абортом на ранних сроках беременности [8, 32]. Среди специалистов по репродуктивной эндокринологии НЛФ менструального цикла является предметом многочисленных дискуссий. Частота бесплодия, обусловленного недостаточностью желтого тела, по данным различных авторов, значительно колеблется. Так, НЛФ менструального цикла выявляется

у 9-19% пациенток с первичным бесплодием и 3,7% - с вторичным, а также у 5-60% пациенток с невынашиванием беременности [112]. В настоящее время, по данным различных авторов, 6-30% фертильных женщин страдают НЛФ менструального цикла [10].

На сегодняшний день общепризнанных методов диагностики НЛФ менструального цикла не существует. Основным методом диагностики является биопсия эндометрия в двух менструальных циклах, которая не может использоваться рутинно вследствие технических трудностей и вариабельностью результатов. Исследование концентрации прогестерона не является высокоинформативным методом диагностики [29, 100].

Женщинам с НЛФ менструального цикла рекомендуется проводить прегравидарную подготовку с применением гестагенов, которые принимаютсяв период прегравидарной подготовки и до 8-10 недель беременности [28].

Как показал систематический обзор 14 исследований, включавших 2158 женщин с привычным невынашиванием беременности, при применении гестагенов до наступления беременности достоверно снижается риск повторной потери беременности. Следует отметить, что по данным исследователей, прогестероновая поддержка у женщин с первичным невынашиванием беременности должна начинаться в период прегравидарной подготовки и не является эффективной при назначении ее после диагностики беременности. Следовательно, при развитии непланируемой беременности у женщин с НЛФ менструального цикла имеется высокий риск потери плода [34].

Как показали проведенные исследования, у женщин с НЛФ менструального цикла отмечается снижение концентрации ангиогенных факторов роста, что является неблагоприятным фактором для наступления и течения беременности [22]. У женщин с НЛФ менструального цикла имеет место снижение ангиогенного коэффициента, что является предиктором

неполноценного желтого тела и толщины эндометрия, недостаточной для нидации бластоцисты [22, 23].

Таким образом, у женщин с НЛФ менструального цикла имеется высокий риск бесплодия и развития осложнений беременности. В настоящее время основным средством профилактики НЛФ менструального цикла является применение гестагенов в период прегравидарной подготовки и до 810 недель беременности.

1.3. Влияние иглорефлексотерапии на репродуктивную систему

женщины

Традиционная китайская медицина исходит из того, что различные части человеческого тела находятся между собой в тесной органической связи. Основными центрами сосредоточения энергии являются пять плотных органов, сообщающихся между собой и другими частями организма посредством каналов - «цзин». «Цзин» - это базисная часть системы меридианов. Каналы имеют различные направления движения, но у всех есть главный ход: «цзин-май», который проходит в глубоких слоях кожи и в мышцах и, расположенные более поверхностно, ответвления от основного канала - «ло-май». На каждом канале располагаются биологически активные точки - «кун-сюэ». В них энергия из организма переходит во внешнюю среду и наоборот, из внешней среды в организм. Через эти точки также возможно попадание в организм патогенной энергии - «сё», приводящей к формированию патологических процессов [38, 49, 106, 123].

По представлениям древнекитайских врачей, в каналах циркулирует необходимая для жизни субстанция - «Ци». Это понятие после перевода Ж. Сулье де Морана получила повсеместное наименование - энергия. В даосской философии под «Ци» понималась исходная первосубстанция, из которой как бы состоит всё сущее [49, 123].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Стокоз Константин Юрьевич, 2020 год

- /

Чувствительность: 89,7 Специфичность: 100,0 Критерий: >10,1

/

■ /

■ х

/ ЛЫС = 0,978 Р < 0,001

. . 1 . . . 1 . . .

Рисунок 14 - ЯОС-кривая для ангиогенного коэффициента в маточных артериях при прогнозировании развития толщины эндометрия >10,1 мм

Установлено, что толщина эндометрия >10,1 мм определяется при значении среднего ИР в маточных артериях <0,81 усл. ед. Площадь под ЯОС-кривой ЛИС 0,933 (р<0,001), чувствительность 83,3% и специфичность 80% (рисунок 15).

100 80 60 40 20 0

0 20 40 60 80 100 100-специфичность

Рисунок 15 - ЯОС-кривая для среднего ИР в маточных артериях при прогнозировании развития толщины эндометрия >10,1 мм

На основании полученных результатов рандомизированного контролируемого исследования 120 женщин с первичной олигоменореей в анамнезе составлен алгоритм, который позволяет выбрать индивидуальный метод прегравидарной подготовки (рисунок 16).

1 этап - обследование женщин с первичной олигоменореей в анамнезе. На данном этапе устанавливается наличие у обследуемой женщины НЛФ менструального цикла.

На 2-5 день менструального цикла:

- исследование концентрации ФСГ, ЛГ в сыворотке крови;

- исследование системы гемостаза.

На 10-12 день менструального цикла:

- исследование концентрации УБОБ-Л и вУБОБЮ в сыворотке крови;

- ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрическим исследованием кровотока в маточных артериях.

На основании полученных данных производится определение соотношения ЛГ/ФСГ и ангиогенного коэффициента (УБОЕ-Л/бУБОЕЮ). При ультразвуковом исследовании необходима визуализация преовуляторного фолликула.

На 20-22 день менструального цикла:

- исследование концентрации прогестерона в сыворотке крови;

- ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрией кровотока в маточных артериях.

При проведении ультразвукового исследования необходима визуализация наличия желтого тела. При допплерометрическом исследовании определяют значение ИР в маточных артериях слева и справа и среднее значение ИР в маточных артериях.

Критерии НЛФ менструального цикла:

- концентрация прогестерона в сыворотке крови <35 нмоль/л;

- размеры желтого тела <20,0 мм;

- толщина эндометрия <10,0 мм.

2 этап - прегравидарная подготовка.

Женщинам, у которых на первом этапе не была выявлена НЛФ менструального цикла, при отсутствии другой гинекологической патологии, проводится прегравидарная подготовка с применением препаратов йода - 250 мкг/сутки и фолиевой кислоты - 400 мкг/сутки, после чего у них возможно наступление беременности.

У женщин с первичной олигоменореей в анамнезе проводится выбор метода проведения прегравидарной подготовки.

1 этап - обследование

- концентрации ЛГ, ФСГ, соотношение ЛГ/ФСГ на 2-5 день менструального цикла;

- ангиогенный коэффициент на 10-12 день менструального цикла;

- концентрация прогестерона на 20-22 день менструального цикла;

- показатель АЧТВ на 2-5 день менструального цикла;

- ультразвуковое исследование органов малого таза с определением среднего значения индекса резистентности маточных артерий на 20-22 день менструального цикла.

+ 1

Установлена недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла Установлена полноценная лютеиновая фаза менструального цикла и правильный ритм менструаций

__I

2 этап - прегравидарная подготовка Прегравидарная подготовка с применением препаратов йода - 250 мкг/сутки и фолиевой кислоты - 400 мкг/сутки

2 этап - прегравидарная подготовка Препараты йода - 250 мкг/сутки и фолиевая кислота - 400 мкг/сутки. При НЛФ менструального цикла производится расчет согласно уравнения: Y=18,1566+2,409Xi-0,06917X2+0,145X3+0,3145X4-31,6316X5, где Xi - соотношение ЛГ/ФСГ выявленное на 1 этапе; Х2 - концентрация прогестерона на 20-22 день менструального цикла; Хз - ангиогенный коэффициент; Х4 - показатель АЧТВ; Х5 - среднее значение ИР в маточных артериях на 20-22 день менструального цикла.

1 г 1 1

Значение Y до 1,7 -гирудотерапия Значение Y от 1,7 до 2,4 - иглорефлексотерапия Значение Y от 2,4 -гестагены

ч г 1 1

3 этап - оценка факторов успешной имплантации (через 2 месяца)

- соотношение ЛГ/ФСГ, концентрация прогестерона и показатель АЧТВ в пределах референсных значений;

- ангиогенный коэффициент больше 1,0;

- толщина эндометрия >10,1 мм;

- среднее значение ИР маточных артерий <0,81 усл.ед.

1 1

Факторы соответствуют предложенным критериям Факторы не соответствуют предложенным критериям

Беременность не наступила - прегравидарная подготовка не эффективна

Беременность наступила - прегравидарная подготовка эффективна

Рисунок 16 - Алгоритм прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе

При выявлении НЛФ менструального цикла для выбора метода прегравидарной подготовки используют следующее уравнение:

¥=18,1566+2,409X1-0,06917X2+0,145X3+0,3145X4-31,6316X5, где Х1 - соотношение ЛГ/ФСГ выявленное на 1 этапе; Х2 - концентрация прогестерона во 2 фазу менструального цикла; Х3 - ангиогенный коэффициент, который был определен на 1 этапе; Х4 - показатель АЧТВ; Х5 -среднее значение ИР в маточных артериях во 2 фазу менструального цикла.

Для определения метода прегравидарной подготовки на основании данного уравнения разработаны следующие критерии:

- при значении ¥ до 1,7 - рекомендовано применение гирудотерапии;

- при значении ¥ от 1,7 до 2,4 - рекомендовано применение ИРТ;

- при значении ¥ от 2,4 - рекомендованы гестагены.

Данное уравнение получено путем проведения анализа множественной регрессии, достоверность значимости показателей, использованных в формуле установлена путем проведения многофакторного дискриминантного анализа, при стратификации по значению ¥ проводилось с определением доверительного интервала.

3 этап - оценка факторов успешной имплантации.

Оценка факторов успешной имплантации проводится через 2 месяца после прегравидарной подготовки и включает:

- исследование концентрации ФСГ, ЛГ на 2-5 день и прогестерона в сыворотке крови на 20-22 день менструального цикла;

- исследование концентрации УБОБ-Л и вУБОБЮ в сыворотке крови на 10-12 день менструального цикла;

- исследование системы гемостаза на 2-5 день менструального цикла;

- ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрическим исследованием кровотока в маточных артериях на 2022 день менструального цикла.

Определяют соотношение ЛГ/ФСГ и ангиогенный коэффициент. При ультразвуковом исследовании необходима визуализация размеров желтого

тела, толщины эндометрия, при допплерометрии среднее значение ИР в маточных артериях. Факторами успешной имплантации в результате проведения прегравидарной подготовки являются:

- соотношение ЛГ/ФСГ, концентрация прогестерона и показатель АЧТВ в пределах референсных значений;

- ангиогенный коэффициент больше 1,0;

- толщина эндометрия в среднюю стадию фазы секреции >10,1 мм;

- среднее значение ИР в маточных артериях <0,81 усл. ед.

Оценка эффективности разработанного алгоритма прегравидарной подготовки проведена у 63 женщин с первичной олигоменореей в анамнезе. При проведении обследования установлено, что у 21 женщины значение ¥ было до 1,7, у 21 - от 1,7 до 2,4 и у 21 - от 2,4. В соответствии с этим женщины были разделены на 3 группы, в каждой из которых выделено 3 подгруппы по 7 женщин (рисунок 17).

Рисунок 17 - Дизайн исследования на основании предложенного алгоритма

Результаты прегравидарной подготовки представлены в таблице 17.

При применении гирудотерапии у женщин с Y<1,7 шансы положительного эффекта в 15,0 раз выше, чем при применении других предложенных методов (95% ДИ 1,3421 - 167,6451; p=0,0279). При значениях Y от 1,7 до 2,4 шансы положительного эффекта при применении ИРТ выше в 9,2 раза в сравнении с применением других методов (95% ДИ 1,1473 - 73,2419; p=0,0367). При значении Y>2,4 шансы положительного эффекта при применении гестагенов в 22,0 раза в сравнении с применением других методов (95% ДИ 1,8568 - 260,6595; p=0,0143).

Таблица 17 - Результаты прегравидарной подготовки на основании предложенного алгоритма

Значение Y Метод прегравидарной подготовки Всего

Гирудотерапия ИРТ Гестагены

До 1,7, п=21 Беременность наступила 6 (85,7%) 3 (42,9%) 1 (14,3%) 10 (47,6%)

Беременность не наступила 1 (14,3%) 4 (57,1%) 6 (85,7%) 11 (52,4%)

От 1,7 до 2,4, п=21 Беременность наступила 2 (28,6%) 5 (71,4%) 1 (14,3%) 8 (38,1%)

Беременность не наступила 5 (71,4%) 2 (28,6%) 6 (85,7%) 13 (61,9%)

От 2,4, п=21 Беременность наступила 1 (14,3%) 3 (42,9%) 6 (85,7%) 10 (47,6%)

Беременность не наступила 6 (85,7%) 4 (57,1%) 1 (14,3%) 11 (52,4%)

Таким образом, разработанный алгоритм позволяет индивидуально подобрать метод прегравидарной подготовки и увеличить частоту наступления беременности у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе. Расчет отношения шансов показал большую эффективность прегравидарной подготовки при использовании разработанного алгоритма.

Материалы данной главы представлены в следующих публикациях:

1. Stokoz, K. YU. Effectiveness of leech therapy in women of reproductive age with primary oligomenorrhea in puberty / K. YU. Stokoz, T. S. Bystritskaya // The 13th Sino-Russia forum of biomedical and pharmaceutical science. -2016. - P. 106-107.

2. Stokoz, K. YU. Leech therapy in women with a history of primary oligomenorrhea / K. YU. Stokoz, T. S. Bystritskaya // Амурский медицинский журнал. - 2016. - № 3-4 (15-16). - С. 106-108.

3. Стокоз, К. Ю. Эффективность гирудотерапии в предгравидарной подготовке у женщин с первичной олигоменореей в пубертатном периоде / К. Ю. Стокоз, Т. С. Быстрицкая // XI Международный конгресс по репродуктивной медицине: материалы, г. Москва, 17-20 янв. 2017 г. -М., 2017. - С. 269-270.

4. Лысяк, Д. С. Ангиогенный дисбаланс в патогенезе недостаточности лютеиновой фазы у женщин репродуктивного возраста с первичной олигоменореей в пубертатном периоде / Д. С. Лысяк, Т. С. Быстрицкая, К. Ю. Стокоз // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2017. - № 65. - С. 77-82.

5. Стокоз, К. Ю. Влияние иглорефлексотерапии на эндометрий и маточную гемодинамику у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе. / К. Ю. Стокоз // Молодёжь XXI века: шаг в будущее: материалы XVIII региональной научно-практической конференции. - 2017. - С. 697-698.

6. Стокоз, К. Ю. Эффективность прегравидарнои подготовки у женщин с недостаточностью лютеиновои фазы / К. Ю. Стокоз, Д. С. Лысяк // Версии и контраверсии современной гинекологии и репродуктивном медицины: Материалы Всероссиискои научно-практическои конференции акушеров-гинекологов / Читинская государственная медицинская академия, 20-21 марта 2018 г. - Чита: ЧГМА, 2018. - С. 7176.

7. Стокоз, К. Ю. Состояние системы гемостаза у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы после проведения гирудотерапии при планировании беременности / К. Ю. Стокоз, Д. С. Лысяк // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции, 2425 мая 2018 г. - Хабаровск, 2018. - С. 118 - 123.

8. Stokoz, K. YU. The effectiveness of acupuncture in women with insufficiency luteal phase of menstrual cycle during pregnancy / K. YU. Stokoz, D. S. Lysyak, T. S. Bystritskaya // The 15th Sino-Russia forum of biomedical and pharmaceutical science. - 2018. - P. 67 - 69.

9. Stokoz, K. YU. The effectiveness of acupuncture in women with insufficiency luteal phase of menstrual cycle / K. YU. Stokoz, D. S. Lysyak, T. S. Bystritskaya // Амурский медицинский журнал. - 2019. - № 2 (26). - С. 9495.

10. Лысяк, Д. С. Прегравидарная подготовка у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе / Д.С. Лысяк, К.Ю. Стокоз, Т.С. Быстрицкая // Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине : IV Междунар. конгресс. 24-27 апреля 2019 г. / Под ред. Н.М. Пасман, М. Ю. Денисова : научные мат-лы конгресса, программа и каталог IV Международного конгресса. — Новосибирск: ИПЦ НГУ, 2019. — C. 126 - 129.

11. Стокоз, К. Ю. Влияние гирудотерапии и гестагенов на ангиогенные факторы роста и маточную гемодинамику у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе / К.Ю. Стокоз, Д.С. Лысяк, Т.С. Быстрицкая // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2019. - № 2. - С. 65 - 68.

12. Стокоз, К. Ю. Эффективность иглорефлексотерапии при планировании беременности у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе / К. Ю. Стокоз, Д.С. Лысяк, Т. С. Быстрицкая // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2019. - № 3. - С. 29 - 34.

13. Лысяк, Д.С. Влияние акупунктуры на ангиогенез у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы / Д.С. Лысяк, К.Ю. Стокоз, И.Н. Салко // Тезисы XII Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России; версии и контраверсии» (7-10 сентября 2019 г., г. Сочи). - М. : Изд-во журнала StatusPraesens, 2019. -С. 85-86.

14. Stokoz, K. YU. Effect of acupuncture on angiogenic growth factors and uterine hemodynamics in women with a history of primary oligomenorrhea / K. YU. Stokoz, D. S. Lysyak, T. S. Bystritskaya // Innovative methods of treatments in traditional Russian and Chinese medicine : collection reports of XVI Russian-Chinese Biomedical Forum - 2019. - P. 100 - 101.

15. Патент № 2690404 РФ. Способ коррекции ангиогенного дисбаланса у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла, с применением метода иглорефлексотерапии / Стокоз К. Ю., Кравец И. А., Лысяк Д. С., Быстрицкая Т. С. ; Заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России. - №2018115445 ; заявл. 24.04.2018 ; опубл. 03.06.2019, Бюл. № 16. - 2 с.

16. Патент № 2693124 РФ. Способ коррекции ангиогенного дисбаланса у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла, с применением метода гирудотерапии / Стокоз К. Ю., Кравец И. А., Лысяк Д. С., Быстрицкая Т. С. ; Заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России. - №2018115443 ; заявл. 24.04.2018 ; опубл. 01.07.2019, Бюл. № 19. - 2 с.

17. Патент № 2699335 РФ. Способ коррекции ангиогенного дисбаланса у женщин с ановуляторным менструальным циклом, обусловленным персистенцией преовуляторного фолликула, с применением метода иглорефлексотерапии / Стокоз К. Ю., Кравец И. А., Лысяк Д. С., Быстрицкая Т. С. ; Заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России. - №2018115447 ; заявл. 24.04.2018 ; опубл. 04.09.2019, Бюл. № 25. - 2 с.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование направлено на улучшение репродуктивного здоровья женщин с первичной олигоменореей в анамнезе с помощью индивидуального подбора метода прегравидарной подготовки. Необходимость разработки алгоритма выбора метода заключается в том, что в настоящее время отмечается увеличение гинекологической заболеваемости и, как следствие, снижение репродуктивной функции у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе [22].

Болезни женских тазовых органов формируются в пубертатном периоде. Среди гинекологических заболеваний у девочек-подростков преобладают нарушения менструальной функции, в структуре которых преобладает олигоменорея (92,2%) [4]. К концу пубертатного периода у девочек-подростков с первичной олигоменореей менструальный цикл устанавливается у 78,6%. Однако, по данным исследований, большинство женщин репродуктивного возраста с первичной олигоменореей в анамнезе имеют проблемы с наступлением и течением беременности [22].

Как показывают исследования, женщины с первичной олигоменореей в анамнезе имеют высокий риск осложнений беременности и перинатальных потерь. У большинства женщин с первичной олигоменореей в анамнезе в репродуктивном возрасте имеет место НЛФ менструального цикла. В настоящее время при НЛФ менструального цикла показано применении гестагенов при планировании беременности и в течение 8-10 недель после наступления беременности.

Применение ИРТ и гирудотерапии у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе с целью прегравидарной подготовки имеет патогенетическое обоснование [70]. Необходимо проводить исследования, направленные на изучение эффективности этих методов в период прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе.

В связи с этим цель исследования заключалась в разработке индивидуального (персонифицированного) подхода к проведению прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоминореей в анамнезе.

В рандомизированное контролируемое исследование было включено 120 женщин с первичной олигоменореей в анамнезе (основная группа). Среди них 40 женщин, получившие с целью прегравидарной подготовки гирудотерапию (1 подгруппа), 40 - ИРТ (2 подгруппа) и 40 - гестагены (3 подгруппа). Контрольную группу составили 40 женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде.

Возраст женщин основной группы был в пределах от 21 до 28 лет и достоверно не отличался. Средний возраст женщин основной и контрольной групп достоверно не различался.

У всех женщин основной группы в пубертатном периоде имелась первичная олигоменорея. Средний возраст менархе у женщин обследуемых групп достоверно не отличался и соответствовал общепопуляционному. Женщины основной группы получали лечение и реабилитацию, направленную на регуляцию менструального цикла. К концу пубертатного периода правильный ритм менструаций установился у 84,2% женщин.

Соматические заболевания регистрировались в 1,5 раза чаще у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе в сравнении с контрольной группой. Среди них преобладали болезни верхних дыхательных путей (31,7%), органов пищеварения (17,5%) и мочевыделительной системы (15,0%). Частота и структура заболеваний между подгруппами основной группы не отличалась.

При изучении менструальной функции установлено, что продолжительность менструаций у женщин основной группы была достоверно больше в сравнении с контрольной (р<0,05). Среди гинекологических заболеваний у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе преобладали расстройства менструаций (20,0%)

Гиперпролактинемия является фактором, приводящим к отсутствию овуляции. В нашем исследовании концентрация пролактина в сыворотке крови у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе достоверно не отличалась от женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде, что позволило исключить гиперпролактинемию в патогенезе НЛФ менструального цикла у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе.

Концентрации ТТГ в сыворотке крови у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе достоверно не отличалась от контрольной группы. У 7,5% женщин основной группы выявлен диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью, частота которого достоверно не отличалась от контрольной группы. Как показали исследования, расстройства менструаций часто ассоциированы с аутоиммунным оофоритом, аутоиммунным тиреоидитом, системной красной волчанкой и сахарным диабетом I типа [2]. Результаты наших исследований позволили исключить аутоиммунный механизм расстройств менструации у женщин основной группы.

Нами установлено, что у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе концентрация кортизола была в пределах референсных значений и достоверно не отличалась от концентрации у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде. Для исключения надпочечниковой гиперандрогении определялась концентрация ДГЭА^, которая не превышала референсные значения. Повышение концентрации кортизола в сыворотке крови является признаком активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая подавляет активность репродуктивной системы [7]. Следовательно, нами были исключены возможные дополнительные механизмы развития НЛФ менструального цикла.

Исходная концентрация ФСГ у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе достоверно не отличалась от концентрации у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде и находилась в пределах референсных значений. Исходная концентрация ЛГ у женщин с первичной

олигоменореей в анамнезе была достоверно выше (7,89±0,27 МЕ/л) в сравнении с контрольной (5,82±0,24 МЕ/л; р<0,01). Следует отметить, что исходное соотношение ЛГ/ФСГ у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе было 1,27. Значение соотношения ЛГ/ФСГ менее 1,5, свидетельствовало о формировании полноценного фолликула в яичнике. Как показывают исследования, для нормального роста фолликула и получения ооцитов высокого качества необходим правильный ритм секреции ФСГ и ЛГ, при этом для окончательного созревания ооцита, подготовки к овуляции ведущее значение принадлежит ЛГ [22]. Установлено, что исходная концентрация эстрадиола в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе была достоверно меньше в сравнении с контрольной группой (р<0,05), но была в пределах референсных значений.

У женщин с первичной олигоменореей в анамнезе, получивших гирудотерапию после прегравидарной подготовки концентрация ФСГ снизилась (р<0,01). Концентрация ЛГ у женщин основной группы и в подгруппах достоверно снизилась и была в пределах референсных значений. Установлено достоверное снижение соотношения ЛГ/ФСГ. У женщин, которым проводилась ИРТ, соотношение ЛГ/ФСГ снизилось на 0,28±0,07, что выше в сравнении с женщинами, получившими гирудотерапию (0,06±0,02; р<0,01) и гестагены (0,10±0,06; р<0,01), что свидетельствовало о воздействии ИРТ на гипоталамо-гипофизарную систему. Концентрация эстрадиола в сыворотке крови в фолликулярную фазу менструального цикла у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе после проведения прегравидарной подготовки достоверно не отличалась от контрольной группы. У женщин, получивших гестагены, установлена наименьшая концентрация эстрадиола (334,93±27,14 пмоль/л) в сравнении с исходной концентрацией. Наибольшее увеличение концентрации эстрадиола (на 58,64±4,21 пмоль/л выше исходной) было у женщин, получивших ИРТ.

Установлено, что исходная концентрация прогестерона у женщин основной группы была достоверно ниже в сравнении с контрольной группой. После проведения прегравидарной подготовки выявлено статистически значимое увеличение концентрации прогестерона в сыворотке крови. У женщин, получивших гестагены, она была выше (62,13±3,18 нмоль/л), чем у женщин, получивших гирудотерапию (52,85±1,89 нмоль/л; р<0,05) и ИРТ (50,46±2,76 нмоль/л; р<0,05). При НЛФ менструального цикла определяется гипофункция желтого тела и, вследствие этого, недостаточность синтеза прогестерона в лютеиновой фазе менструального цикла, что ведет к неполноценной секреторной трансформации эндометрия, недостаточной для имплантации плодного яйца [30]. Увеличение концентрации прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе явилось предиктором полноценной секреторной трансформации эндометрия, что свидетельствовало о благоприятных условиях для нидации бластоцисты в эндометрий.

У женщин с первичной олигоменореей в анамнезе концентрация общего тестостерона была выше в сравнении с концентрацией у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде (р<0,05), что возможно за счет увеличения концентрации ЛГ, гиперплазии стромы и тека-ткани яичников. Это подтверждалось увеличением объема обоих яичников у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе в сравнении с женщинами с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде (р<0,01). Следует отметить, что концентрация тестостерона в сыворотке крови находилась в пределах референсных значений и отсутствовали клинические проявления гиперандрогении.

Прогестерон, секретируемый во вторую фазу менструального цикла, способствует секреторной трансформации желез эндометрия и усилению васкуляризации. При низкой исходной концентрации прогестерона у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе, наблюдалось уменьшение толщины эндометрия в среднюю стадию фазы секреции (8,74±0,31 мм) и увеличение

значения ИР в маточных артериях (0,85±0,02 усл. ед.). При интегральном анализе межсистемных взаимоотношений между концентрацией прогестерона в сыворотке крови и значением ИР в маточных артериях в среднюю стадию фазы секреции установлена средняя обратная корреляционная зависимость (г=-0,638; р=0,029). Это свидетельствовало о значении кровоснабжения в секреторной трансформации эндометрия. После прегравидарной подготовки у женщин, получивших гирудотерапию и ИРТ, корреляционная зависимость между этими показателями не прослеживалась, что свидетельствовало о наличии других факторов усиления васкуляризации.

В процессах ангиогенеза и васкуляризации имеют значение ангиогенные факторы. Основным из них является УБОБ, который принимает участие практически на всех стадиях ангиогенеза [46, 98, 108]. Нами установлена достоверно низкая исходная концентрация УБОБ-А (р<0,001) и бУБОБЮ (р<0,01) у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе в сравнении с концентрацией у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде. Исходный ангиогенный коэффициент (УБОБ-А/бУБОБЮ) у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе был достоверно ниже (0,86±0,11) в сравнении с данным показателем у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде (1,24±0,11; р<0,01). По окончании прегравидарной подготовки концентрация УБОБ-А и бУБОБЮ у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе статистически значимо не отличалась от концентрации у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде и достоверно увеличивалась в сравнении с исходными значениями. Значение ангиогенного коэффициента у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе превышало 1,0 и составляло: 1,22±0,16, 1,22±0,17 и 1,20±0,15 в подгруппах соответственно, что свидетельствовало о преобладании ангиогенного фактора у женщин, получивших прегравидарную подготовку. У женщин, получивших ИРТ, установлено достоверно высокое увеличение ангиогенного коэффициента (на 0,34±0,05) в сравнении с этим показателем у женщин, получивших гирудотерапию (на 0,25±0,04; р<0,05) и гестагены (на

0,24±0,05; р<0,05), что свидетельствовало о более высокой эффективности воздействия ИРТ на процессы ангиогенеза.

При проведении интегрального анализа межсистемных взаимоотношений между исходными показателями УБОБ-Л, бУБОЕЮ и толщиной эндометрия в среднюю стадию фазы секреции эндометрия у женщин основной группы установлена сильная прямая корреляционная зависимость (г=0,783; р=0,022 для УБОЕ-Л, 1=0,741; р=0,025 для бУБОЕЮ). По окончании прегравидарной подготовки корреляционная зависимость у женщин, получивших гирудотерапию (г=0,702; р=0,020 для УБОЕ-Л, г=0,512; р=0,032 для бУБОЕЮ) и ИРТ (г=0,675; р=0,029 для УБОЕ-Л, г=0,589; р=0,036 для бУБОЕЮ), была средней, у женщин, получивших гестагены, корреляционная зависимость не установлена (р>0,05). Между показателями УБОЕ-Л, бУБОЕЮ и значением ИР в маточных артериях установлена сильная обратная корреляционная зависимость (г=-0,868; р=0,008 для УБОЕ-Л, г=-0,764; р=0,011 для бУБОЕЮ). Следовательно, применение гирудотерапии и ИРТ улучшает васкуляризацию эндометрия за счет стимуляции секреции факторов роста. Площадь под ЯОС-кривой при применении гирудотерапии составила ЛиС 0,905 (р=0,001), чувствительность метода 88,6%, специфичность - 80,4%, при применении ИРТ - ЛиС 0,909 (р=0,001), чувствительность метода 90,7%, специфичность - 86,5%. Эффект гестагенов в кровоснабжении эндометрия в среднюю стадию фазы секреции в меньшей степени обусловлен ангиогеными факторами роста (площадь под ЯОС-кривой составила ЛиС 0,756 (р=0,012), чувствительность метода 80%, специфичность - 62,5%) и реализовался, вероятно, за счет вазодилатирующего действия прогестерона.

При исследовании системы гемостаза у женщин основной и контрольной групп установлено, что исходные показатели системы гемостаза в этих группах достоверно не отличались. После проведения прегравидарной подготовки у женщин, получивших гирудотерапию, установлено снижение коагуляционной активности плазмы крови, за счет снижения концентрации

фибриногена на 404,61±2,95 мг/л и ПТИ на 5,73±0,89 %, в сравнении с данным показателем у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде, в подгруппе, получивших гестагены, отмечалось усиление, за счет повышения АЧТВ на 4,25±0,31 сек, но в пределах референсных значений. У женщин, получивших ИРТ, достоверные изменения показателей системы гемостаза после проведения прегравидарной подготовки не установлены.

Большое значение для наступления и течения беременности имеет состояние коагуляционного звена системы гемостаза. В исследованиях показано, что в патогенезе потерь беременности нарушения в коагуляционного звена системы гемостаза являются основным этиопатогенетическим фактором [5, 33]. Под влиянием прогестерона в эндометрии происходит повышение содержания факторов, направленных на усиление коагуляционной способности плазмы и препятствие образования геморрагий при инвазии трофобласта [113].

При ультразвуковом исследовании яичников у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе в преовуляторном периоде и в стадию расцвета желтого тела установлено достоверное исходное увеличение суммарного объема обоих яичников (17,12±2,36 мм и 20,14±2,05 мм соответственно). У женщин с первичной олигоменореей в анамнезе это обусловлено увеличением числа фолликулов в обоих яичниках до 18,62±1,78 шт. (р<0,01). Согласно критериям, разработанным в 2003 году Консенсусом европейских экспертов в Роттердаме, ультразвуковыми критериями синдрома поликистозных яичников является визуализация не менее 12 фолликулов диаметром 2-9 мм как минимум в одном яичнике и/или объем хотя бы одного яичника более 10 мм3 в отсутствие доминантного фолликула диаметром более 10 мм. У женщин основной группы и подгруппах количество фолликулов соответствовало нормальным значениям, что позволило исключить синдром поликистозных яичников. Как показали исследования Лысяк Д.С., при увеличении объема в яичниках возникают гемодинамические нарушения, не формируется новое капиллярное русло, вследствие чего преовуляторный фолликул развивается

неполноценным. Кроме того, показана средняя обратная корреляционная зависимость между показателем концентрации УБОБ в сыворотке крови и числом фолликулов в яичнике, что свидетельствовало о том, что при большом количестве фолликулов отмечалось снижение концентрации УБОБ. Автором установлено, что адекватный ангиогенез возможен при значении ангиогенного коэффициента более 1,0 [22]. В нашем исследовании на фоне большего числа фолликулов отмечалось снижение концентрации УБОБ-Л и бУБОЕЮ в сыворотке крови, ангиогенный коэффициент не превышал 1,0, что явилось предиктором снижения кровоснабжения в яичниках и формирования неполноценного преовуляторного фолликула.

У женщин с первичной олигоменореей в анамнезе средний диаметр фолликулов в преовуляторный период был меньше, чем у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде (5,17±0,17 мм против 6,33±0,17 мм; р<0,05), что было предиктором неполноценности преовуляторного фолликула. После наступления овуляции в яичниках не формировалось полноценное желтое тело. Средний диаметр желтого тела у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе был меньше (18,81±0,86 мм) в сравнении со средним диаметром желтого тела у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде (26,15±0,64 мм; р<0,01), что явилось одним из критериев НЛФ менструального цикла.

Таким образом, проведение прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе должно быть направлено на формирование полноценного преовуляторного фолликула и овуляторного менструального цикла. После проведения прегравидарной подготовки у всех женщин с первичной олигоменореей в анамнезе отмечалось достоверное увеличение концентрации ангиогенных факторов роста и ангиогенного коэффициента, что являлось предиктором адекватного ангиогенеза в яичнике и формирования полноценного преовуляторного фолликула.

У женщин с первичной олигоменореей в анамнезе после проведения прегравидарной подготовки суммарный объем обоих яичников в

преовуляторный период достоверно не отличался от исходного и был больше, чем у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде (16,01±1,67 см3 против 12,76±0,53 см3; р<0,05), что обусловлено стромой яичников и достоверно большим числом фолликулов, средний диаметр которых статистически значимо увеличился (6,12±0,12 мм; р<0,05) и не отличался от контрольной группы (6,25±0,19 мм). В стадию расцвета желтого тела суммарный объем обоих яичников у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе достоверно увеличивался в сравнении с преовуляторным периодом (18,12±1,87 см3; р<0,05), что обусловлено формированием полноценного желтого тела.

Средний диаметр желтого тела, у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе, после прегравидарной подготовки достоверно увеличивался (р<0,01) и достоверно не отличался от ультразвуковых параметров женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде (25,16±0,66 мм и 26,44±0,52 мм соответственно). Следовательно, у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе в яичнике визуализировалось желтое тело, что возможно при формировании полноценного преовуляторного фолликула. Средний диаметр желтого тела в яичнике у женщин, получивших гестагены (25,41±0,76 мм) достоверно не отличался от получивших гирудотерапию (25,54±0,64 мм) и ИРТ (24,81±0,57 мм).

При ультразвуковом исследовании исходная толщина эндометрия в позднюю стадию фазы пролиферации у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе составила 6,67±0,76 мм и достоверно не отличалась от толщины эндометрия у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде (6,88±0,45 мм). В среднюю стадию фазы секреции исходная толщина эндометрия у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе была ниже в сравнении с контрольной группой (8,74±0,31 мм против 13,12±0,88 мм; р<0,001). Как показали наши исследования, для развития беременности толщина эндометрия в среднюю стадию фазы секреции должна превышать 10,1 мм. Площадь под ЯОС-кривой АиС 0,978 (р<0,001), чувствительность

89,7% и специфичность 100%. Следовательно, у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе исходная толщина эндометрия в предимплантационный период являлась недостаточной для полноценной нидации бластоцисты в эндометрий, что обусловлено низкой концентрацией прогестерона, ангиогенных факторов роста в сыворотке крови и неполноценной секреторной трансформацией эндометрия.

Другим фактором, влияющим на формирование секреторной фазы эндометрия, является маточная гемодинамика [35, 87]. При допплерометрическом исследовании кровотока в маточных артериях установлено, что исходное значение ИР в маточных артериях у женщин 1 подгруппы в позднюю стадию фазы пролиферации эндометрия был достоверно выше (0,87±0,02 усл. ед. в левой и 0,88±0,01 усл. ед. в правой маточной артериях) в сравнении с данным параметром у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде (0,84±0,01 усл. ед. в левой и 0,85±0,01 усл. ед. в правой маточной артериях; р<0,01). У женщин с первичной олигоменореей в анамнезе в среднюю стадию фазы секреции эндометрия значение ИР в маточных артериях оставалось высоким и было выше, чем в контрольной группе (0,84±0,01 усл. ед. в левой и 0,85±0,02 усл. ед. в правой маточной артерии; р<0,01).

После проведения прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе толщина эндометрия в позднюю стадию фазы пролиферации достоверно не отличалась от исходной и была 6,88±0,43 мм. Снижение значения ИР в левой маточной артерии до 0,84±0,01 и в правой маточной артерии до 0,85±0,02 отмечалось у женщин, получивших гирудотерапию. В среднюю стадию фазы секреции эндометрия у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе установлено увеличение толщины эндометрия до 11,78±0,54 мм (р<0,001). У женщин, получивших гирудотерапию и гестагены, толщина эндометрия была меньше, чем в контрольной группе и составила 11,67±0,87 мм (р<0,05) и 11,55±0,38 мм (р<0,05) соответственно против 13,23±0,73 мм. У женщин, получивших ИРТ,

толщина эндометрия после прегравидарной подготовки (12,75±0,89 мм) достоверно не отличалась от толщины эндометрия у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде. Это обусловлено усилением процессов ангиогенеза в матке за счет увеличения ангиогенного коэффициента (на 0,34±0,05), при применении гирудотерапии и гестагенов (0,25±0,04 и 0,24±0,05 соответственно). Для наступления беременности достаточная толщина эндометрия в период «окна имплантации» достигается при значении ангиогенного коэффициента более 1,0. Площадь под ЯОС-кривой АиС 0,903 (р<0,001), чувствительность метода 70,8%, специфичность - 96,8%.

При допплерометрическом исследовании гемодинамики в маточных артериях у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе установлены высокие исходные значения ИР в позднюю стадию фазы пролиферации эндометрия. В подгруппе, которой в дальнейшем проведена гирудотерапия выявлено достоверно высокое исходное значение ИР в маточных артериях, что, возможно, связано с активацией сосудисто-тромбоцитарного (достоверно высокое количество тромбоцитов (271,00±8,42х109/л) и низкое время кровотечения (169,50±14,05 сек)) и коагуляционного (достоверно высокая концентрация фибриногена (3842,25±90,58 мг/л)) звеньев системы гемостаза.

После проведения прегравидарной подготовки с применением гирудотерапии показатели системы гемостаза смещались в сторону гипокоагуляции (время кровотечения - 194,25±7,28 сек против исходного169,50±14,05 сек (р<0,05), АЧТВ - 32,00±0,35 сек против исходного 30,50±1,19 сек (р<0,05)), но оставаясь в пределах референсных значений. При этом значение ИР в маточных артериях достоверно снижалось и не отличалось от значения ИР у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде.

После прегравидарной подготовки установлено достоверное снижение значений ИР в маточных артериях в среднюю стадию фазы секреции у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе (в левой маточной артерии - 0,79±0,01

усл. ед. (р<0,001) и правой маточной артерии - 0,80±0,01 усл. ед. (р<0,001)), которые достоверно не отличались от значений у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде, которые составили 0,79±0,01 усл. ед. в левой и 0,79±0,02 усл. ед. в правой маточных артериях.

Следовательно, при применении предложенных методов прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе установлено закономерное снижение индекса сосудистого сопротивления в маточных артериях в среднюю стадию фазы секреции эндометрия. В сравнительном аспекте между подгруппами наибольшее снижение сосудистого сопротивления в маточных артериях установлено при применении гирудотерапии (на 0,06±0,01 усл. ед.), что выше в сравнении с применением ИРТ (на 0,04±0,01 усл. ед.; р<0,05) и гестагенов (на 0,04±0,01 усл. ед.; р<0,05). Нами установлено, что для достижения толщины эндометрия более 10,1 мм среднее значение ИР в маточных артериях должно быть <0,81 усл. ед. Площадь под ЯОС-кривой ЛиС 0,933 (р<0,001), чувствительность 83,3% и специфичность 80%.

Таким образом, способность эндометрия к имплантации определяется концентрацией прогестерона в сыворотке крови, состоянием кровотока в маточных артериях и ангиогенеза. Концентрация ангиогенных факторов роста является наиболее значимым показателем, так как при адекватном ангиогенезе в яичниках создаются благоприятные условия для формирования желтого тела и его эндокринной активности, что подтверждено сильной прямой корреляционной зависимостью между показателями ангиогенного коэффициента и концентрации прогестерона в сыворотке крови у женщин, получивших гирудотерапию и ИРТ. При применении гестагенов, корреляционная зависимость не установлена. Установлена сильная обратная корреляционная зависимость между концентрациями УБОБ-Л и бУБОРШ и значением ИР в маточных артериях у женщин, получивших гирудотерапию и ИРТ. Следовательно, при усилении ангиогенеза, отмечается улучшение

маточной гемодинамики и адекватное воздействие прогестерона на секреторную трансформацию эндометрия.

Как установлено в исследованиях Лысяк Д. С., в патогенезе НЛФ менструального цикла у женщин, имевших первичную олигоменорею в анамнезе, имеет значение низкая концентрация сосудисто-эндотелиального фактора роста (УБОБ), его рецептора (бУБОБЮ) и их отношение [22].

Во время ангиогенеза эндотелиальные клетки пролиферируют из существующих кровеносных сосудов, а затем мигрируют и дифференцируются для образования новых капилляров. В обычных условиях сохраняется баланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами, но условиях децидуализации преобладают активаторы ангиогенеза, которые способствуют васкуляризации. Наибольшее значение в ангиогенезе имеют УБОБ и фактор роста фибробластов - 2 (БОБ-2). УБОБ имеет значение в процессах вазодилатации, пролиферации эндотелиальных клеток, миграции и образования желез, а БОБ-2 является мощным митогеном для эндотелиальных клеток [70].

Для формирования полноценной лютеиновой фазы менструального цикла, наряду с динамическими изменениями васкуляризации эндометрия, имеет значение развитие сосудистой сети яичников, благодаря которой развивается полноценный фолликул. Кроме того, формирование сосудистой сети вокруг доминантного фолликула способствует реализации эндокринной функции яичников, при более развитой сосудистой сети гормоны быстрее попадают в кровоток и реализуют свою физиологическую функцию [18].

При иммуногистохимическом исследовании была обнаружена экспрессия УБОБ в яйцеклетках, клетках гранулезы и стромы яичников. Наличие рецепторов к УБОБ-А было обнаружено в гранулезе, что является доказательством участия данного фактора в фолликулогенезе, УБОБ-А способствует активации примордиальных фолликулов [14].

Для полноценного ангиогенеза имеет значение соотношение ангиогенных и антиангиогенных факторов. В исследованиях установлено, что

наибольшее значение имеет производный фактор пигментного эпителия, секретируемый клетками гранулезы [108, 121]. Гранулезные клетки синтезируют данный фактор для подавления преждевременной васкуляризации. Установлено, что при увеличении эстрогенов происходит стимуляция клеток гранулезы к постепенному снижению секреции производного фактора пигментного эпителия, а стимуляция прогестероном вызывает резкое снижение секреции данного фактора [121]. В нашем исследовании установлено исходное снижение концентраций эстрадиола в фолликулярную и прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла, что является неблагоприятным фактором для подавления секреции производного фактора пигментного эпителия и, следовательно, является причиной низкой концентрации ангиогенных факторов роста. При этом не формируется полноценная сосудистая сеть в яичнике, что является причиной развития неполноценного фолликула, который не секретирует достаточного количества эстрогенов и в дальнейшем из него формируется неполноценное желтое тело.

Ангиогенные факторы роста стимулируют ангиогенез в яичнике и эндометрии. При наличие достаточного кровоснабжения фолликул в достаточном количестве продуцирует эстрадиол, который блокирует антиангиогенные факторы роста. После овуляции развивается полноценное желтое тело, синтезирующее прогестерон, который блокирует антиангиогенные факторы. При снижении концентрации антиангиогенных факторов продуцируются ангиогенные факторы роста, что дает возможность развития полноценного ангиогенеза в эндометрии в лютеиновую фазу менструального цикла. У женщин с первичной олигоменореей в анамнезе установлена низкая концентрация ангиогенных факторов роста, вследствие чего имеет место неполноценный ангиогенез в яичниках и эндометрии, что ведет к формированию неполноценного фолликула и желтого тела, которые не выполняют эндокринную функцию в должном объеме. Снижение концентрации эстрадиола и прогестерона приводит к недостаточной

блокировке синтеза антиангиогенных факторов, которые в свою очередь продолжают блокировать ангиогенные факторы роста и препятствуют достаточному ангиогенезу в эндометрии в лютеиновую фазу менструального цикла.

Результаты проведенного исследования позволили предложить механизм действия ИРТ при прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе (рисунок 18).

Действие ИРТ у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе реализуется за счет нервно-сегментарного механизма, воздействии на ЦНС и активации ангиогенеза.

ИРТ активизирует нервно-сегментарный механизм, который заключается в рефлекторном ответе нервной системы на раздражение в месте постановки иглы и на орган в зоне проекции которого она установлена. При этом происходит местная активизация кровообращения и устранение застойных явлений в соответствующей зоне, что способствует усилению кровотока в яичниках и созреванию овуляторного фолликула.

В ответ на раздражение от иглы в головном мозге реализуются механизмы, направленные на нормализацию эндокринной функции осей «гипоталамус-гипофиз-яичники» и «гипоталамус-гипофиз-надпочечники», что проявляется нормализацией ритма секреции релизинг-гормонов и тропных гормонов. Воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему имеет значение в регуляции функции яичников, которая заключается в формировании полноценного преовуляторного фолликула, овуляции и полноценной лютеиновой фазы менструального цикла.

Активизация ангиогенеза при применении ИРТ реализуется за счет стимуляции иммунной системы и клеток, представленных НК, ДК и макрофагами, которые секретируют ангиогенные факторы роста.

Формирование полноценного предимплантационного эндометрия происходит за счет усиления кровотока в артериях кровоснабжающих матку и яичник, и увеличения концентрации прогестерона в сыворотке крови.

Рисунок 18 - Механизм действия ИРТ у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе при проведении прегравидарной подготовки

Гирудотерапия проводилась по точкам акупунктуры, следовательно, основные механизмы были аналогичными с механизмом действия ИРТ (рисунок 19). Кроме того, при применении гирудотерапии имело место воздействие биологических веществ слюны пиявки, основное значение среди них имел гирудин, имеющий антикоагулянтное действие. При применении гирудотерапии улучшались реологические свойства крови, за счет кровопотери устранялся застой крови и развивалась местная гипоксия тканей, что способствовало активации ангиогенеза в месте постановки пиявок.

Рисунок 19 - Механизм действия гирудотерапии у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе при проведении прегравидарной подготовки

На основании полученных результатов проведен многофакторный дискриминантный анализ и определена значимость исследованных параметров для выбора метода прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе. Достоверно значимыми явились следующие показатели: соотношение ЛГ/ФСГ, концентрация прогестерона в сыворотке крови, ангиогенный коэффициент, АЧТВ, среднее значение ИР в маточных артериях. Проведен регрессионный анализ, при котором получено следующее уравнение:

Y=18,1566+2,409Xi-0,06917X2+0,145X3+0,3145X4-31,6316X5, где Xi - соотношение ЛГ/ФСГ; Х2 - концентрация прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла; Хз - ангиогенный коэффициент; Х4 - показатель АЧТВ; Х5 - средний ИР в маточных артериях в среднюю стадию фазы секреции.

На основе полученного уравнения был разработан алгоритм индивидуального подхода к назначению предложенных нами методов прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе. Данный алгоритм состоит из 3 этапов.

На первом этапе проводится исследование концентрации ФСГ, ЛГ в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла и рассчитывается соотношение ЛГ/ФСГ. На 11-12 день менструального цикла проводится исследование концентрация VEGF-A и sVEGFR1 в сыворотке крови, расчет ангиогенного коэффициента, показателей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрическим исследованием кровотока в маточных артериях. При ультразвуковом исследовании имеет значение визуализация преовуляторного фолликула. На 20-22 день менструального цикла проводится исследование концентрации прогестерона в сыворотке крови и ультразвуковое исследование органов малого таза на наличие желтого тела и допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях. Определяют значение ИР в маточных артериях слева и справа, затем рассчитывают среднее значение ИР в маточных артериях. Таким образом, на первом этапе получают необходимые параметры для решения уравнения.

На втором этапе проводится прегравидарная подготовка. Для определения метода прегравидарной подготовки производится расчет согласно предложенного уравнения. Разработаны следующие критерии:

- при значении Y до 1,7 - рекомендовано применение гирудотерапии;

-при значении Y от 1,7 до 2,4 - рекомендовано применение метода ИРТ;

- при значении Y от 2,4 - рекомендовано применение гестагенов.

Данные критерии действительны у женщин с овуляторным менструальным циклом и НЛФ менструального цикла.

Следовательно, нами разработаны критерии для индивидуального метода прегравидарной подготовки женщин с первичной олигоменореей в анамнезе, основанного на проведенном анализе множественной регрессии и многофакторного пошагового дискриминантного анализа.

На третьем этапе, через 2 месяца, проводится оценка факторов успешной имплантации. К ним относятся: соотношение ЛГ/ФСГ, концентрация прогестерона в сыворотке крови и показатель АЧТВ в пределах референсных значений, ангиогенный коэффициент больше 1,0, толщина эндометрия >10,1 мм, среднее значение ИР в маточных артериях <0,81 усл. ед. Следует отметить, что при несоответствии одного из параметров, другие будут отличаться от должных.

Эффективность предложенного алгоритма оценивается по факту наступления беременности.

Было произведено исследование эффективности предложенного алгоритма и произведен расчет отношения шансов положительного эффекта (наступления беременности) при применении предложенных методов прегравидарной подготовки в соответствии с установленными критериями Y, который показал более высокую эффективность прегравидарной подготовки при соответствии предложенных параметров.

После проведенной прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе, беременность наступила у 38 (95,0%), 33 (86,8%) и 32 (86,5%) из числа планирующих женщин (115) по подгруппам соответственно. Беременность не наступила у 17 (14,2%) женщин основной группы. 5 (4,2%) женщин изменили срок планируемой беременности. У 12 (10,0%) женщин при обследовании после прегравидарной подготовки была выявлена НЛФ менструального цикла. Таким образом, разработанный

алгоритм является эффективным и может быть применен для прегравидарной

подготовки женщин с первичной олигоменореей в анамнезе.

***

Таким образом, применение предложенных нами методов прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе является патогенетически обоснованным. При применении данных методов беременность наступила у 89,6% женщин из числа планирующих после окончания прегравидарной подготовки. Частота наступления беременности между подгруппами статистически не достоверная, что свидетельствовало об эффективности предложенных методов прегравидарной подготовки.

На основании полученных результатов исследования разработано математическое уравнение для выбора индивидуального метода прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе с применением гирудотерапии, ИРТ и гестагенов. Эффективность прегравидарной подготовки в зависимости от параметра У подтверждена при расчете отношения шансов, показавшего больший шанс положительного эффекта при индивидуально разработанном методе прегравидарной подготовки согласно разработанных критериев.

Дальнейшие перспективы разработки темы связаны с целесообразностью изучения особенностей течения, осложнений и исходов беременности у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе в зависимости от выбора метода прегравидарной подготовки с применением гирудотерапии, ИРТ и гестагенов.

ВЫВОДЫ

1. Среди женщин с первичной олигоменореей в анамнезе 82,5% составляют служащие. Соматические болезни встречаются в 1,5 раза чаще, чем у женщин с правильным ритмом менструаций. Преобладают болезни верхних дыхательных путей (31,7%), органов пищеварения (17,5%) и мочевыделительной системы (15,0%). В структуре болезней женских половых расстройства менструаций составляют 20,0%, невоспалительные поражения яичников 10,0%. У женщин с первичной олигоменореей в анамнезе средний диаметр фолликулов в преовуляторный период меньше, чем у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде, после наступления овуляции в яичниках не формируется полноценное желтое тело. Толщина эндометрия у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе меньше, чем у женщин с правильным ритмом менструаций (р<0,001). При допплерометрии индекс резистентности в маточных артериях у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе выше, чем у женщин с правильным ритмом менструаций (р<0,01).

2. У женщин с первичной олигоменореей в анамнезе концентрация лютеинизирующего гормона в сыворотке крови выше (р<0,001), соотношение ЛГ/ФСГ в 1,3 раза выше (р<0,01) в сравнении с женщинами, имевшими правильный ритм менструаций. Концентрация эстрадиола в сыворотке крови в фолликулярную фазу и прогестерона в сыворотке крови в лютеиновую фазу менструального цикла ниже (р<0,05 и р<0,001 соответственно). У женщин с первичной олигоменореей в анамнезе исходная концентрация УБОБ-Л и бУБОЕЮ в сыворотке крови достоверно ниже, чем у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде. Показатели системы гемостаза у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе достоверно не отличаются от показателей у женщин с правильным ритмом менструаций.

3. После прегравидарной подготовки пациенток с первичной олигоменореей в анамнезе уровень гипофизарных и яичниковых гормонов в

сыворотке крови достоверно не отличается от показателей у женщин с правильным ритмом менструаций в пубертатном периоде. При применении иглорефлексотерапии происходит наибольшее увеличение концентрации эстрадиола в сыворотке крови в фолликулярную фазу на 16%, при использовании гестагенов концентрация прогестерона в сыворотке крови увеличивается в 2 раза. После прегравидарной подготовки выявляется высокая экспрессия VEGF-A (р<0,001) и sVEGFR1 (р<0,01). При применении гирудотерапии снижается активация коагуляционного звена системы гемостаза, при применении гестагенов - увеличиваются показатели протромбинового индекса и активированного частичного тромбоплатинового времени, но в пределах референсных значений. Иглорефлексотерапия не влияет на показатели системы гемостаза.

4. Снижение значения индекса резистентности в маточных артериях (р<0,05) после прегравидарной подготовки способствует увеличению толщины эндометрия, прямая корреляционная зависимость с показателями VEGF-A и sVEGFR1, концентрацией прогестерона свидетельствует об улучшении имплантационной способности эндометрия.

5. Алгоритм прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе позволяет осуществить индивидуальный (персонифицированный) подход и способствует наступлению беременности у 89,6% женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для индивидуального (персонифицированного) подхода к проведению прегравидарной подготовки у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе, целесообразно использовать алгоритм, состоящий из 3 этапов.

1. На первом этапе проводится обследование женщины. Определяется соотношение ЛГ/ФСГ на 2-5 день менструального цикла, ангиогенный коэффициент, показатель активированного частичного тромбоплатинового времени, концентрация прогестерона и ультразвуковое исследование органов малого таза с расчетом среднего значения индекса резистентности в маточных артериях на 20-22 день менструального цикла.

2. На втором этапе проводится подбор метода прегравидарной подготовки на основании математического расчета уравнения У=18,1566+2,409Х1-0,06917Х2+0,145Х3+0,3145Х4-31,6316Х5, где Х1 -соотношение ЛГ/ФСГ; Х2 - концентрация прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла; Х3 - ангиогенный коэффициент; Х4 - показатель активированного частичного тромбоплатинового времени; Х5 - среднее значение индекса резистентности в маточных артериях в среднюю стадию фазы секреции. Подбор метода прегравидарной подготовки производится согласно следующим критериям: при значении У до 1,7 - рекомендовано применение гирудотерапии; при значении У от 1,7 до 2,4 - рекомендовано применение иглорефлексотерапии; при значении У от 2,4 - рекомендовано применение гестагенов.

3. На третьем этапе, через 2 месяца после проведения прегравидарной подготовки, оцениваются факторы успешной имплантации. Факторами успешной имплантации являются: соотношение ЛГ/ФСГ, концентрация прогестерона в сыворотке крови и показатель АЧТВ, которые должны быть в пределах референсных значений, ангиогенный коэффициент больше 1,0, толщина эндометрия >10,1 мм, среднее значение ИР в маточных артериях <0,81 усл. ед.

Эффективность предложенного алгоритма заключается в наступлении беременности.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БАВ - биологически активное вещество

ДГЭА-S - дегидроэпиандростерон сульфат

ДК - дендритные клетки

ИР - индекс резистентности

ИРТ - иглорефлексотерапия

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛГ - лютеинизирующий гормон

мДК - дендритные клетки матки

НК - натуральные киллерные клетки

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

ТТГ - тиреотропный гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

BL - канал мочевого пузыря

CV - передний срединный канал

G - канал желчного пузыря

GV - задний срединный канал

K - канал почек

LI - канал толстого кишечника

LIV - канал печени

SP - канал селезенки

ST - канал желудка

sVEGFR1 (sFlt-1) - рецептор сосудисто-эндотелиального фактора роста VEGF-A - сосудисто-эндотелиальный фактор роста А

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакарова, А. К. Оценка эффективности гирудотерапевтических мероприятий в прегравидарной подготовки женщин с алиментарно-конституциональным ожирением/А. К. Абакарова, Н. С.-М. Омаров//Вестник новых медицинских технологий. - 2014. - Т. 21. - № 3. -С. 91-94.

2. Андреева, В. О. Роль аутоиммунного поражения яичников в патогенезе вторичной олигоменореи у девочек-подростков / В. О. Андреева, И. А. Герасимова, В. А. Линде // Репродуктивное здоровье детей и подростков. -2013. - Т. 50, № 3. - С. 16-17.

3. Аполихин, О. И. Современная демографическая ситуация и проблемы улучшения репродуктивного здоровья населения России / О. И. Аполихин, Н. Г. Москалева, В. А. Комарова //Экспериментальная и клиническая урология. - 2015. - № 4. - С. 4-14.

4. Белокриницкая, Т. Е. Дисменорея, предменструальный синдром и синдром предменструального дисфорического расстройства у девушек- студенток / Т. Е. Белокриницкая, Н. И. Фролова, Е. П. Белозерцева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2012. - №1. - С. 22-28.

5. Бицадзе, В. О. Тромбофилия как важнейшее звено патогенеза осложнений беременности / В. О. Бицадзе, А. Д. Макацария, Д. Х. Хизроева [и др.] // Практическая медицина. - 2012. -№5 - С. 22-29.

6. Болдонова, Н. А. Фолликуло- и оогенез: химические свойства и биологическое действие лютеинизирующего гормона / Н. А. Болдонова, Е. Б. Дружинина // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2014. - Т. 129, № 6. - С. 28-31.

7. Борисенко, М. Ю. Клинико-патогенетические особенности вторичной аменореи у девочек-подростков при нормогонадотропинемии (аналитический обзор) / М. Ю. Борисенко, Е. В. Уварова, З. К. Батырова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2014. - № 3. - С. 23-36.

8. Воробьева, Е.В. Оценка состояния репродуктивной системы в оптимизации принципов лечения эндокринных форм бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста: дис. ...канд. мед. наук.: 14.01.01. / Воробьева Екатерина Владимировна. - М., 2012. - 150 с.

9. Гладкая, В.С. Современные тенденции репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения женского населения в России / В. С. Гладкая, В.Л. Грицинская, Н.Н. Медведева //Мать и Дитя в Кузбассе. - 2016. - Т.68, №1. - С. 10-15.

10. Давудова, А.Г. Значение оценки критериев недостаточности лютеиновой фазы у пациенток с эндокринными формами бесплодия / А.Г. Давудова // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2015. -№2 - С. 24-30.

11. Елесина, И. Г. Особенности нейроэндокринной регуляции менструальной функции у девушек-подростков с олигоменореей: дис.... канд. мед. наук.: 14.01.01. / Елесина Ирина Геннадьевна - Ростов-на-Дону, 2016. - 137 с.

12. Жаркин, А. Ф. Рефлексотерапия в акушерстве и гинекологии / А. Ф. Жаркин, Н. А. Жаркин. — Л.: Медицина, 1988. — 160 с.

13. Захарова, Н. Б. Диагностическое значение исследования фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови /Н. Б. Захарова, Д. А. Дурнов, В. Ю. Михайлов [и др.] //Фундаментальные исследования. - 2011. — № 11. - С. 215-220.

14. Зенкина, В.Г. Факторы ангиогенеза при развитии физиологических и патологических процессов женской гонады / В.Г. Зенкина // Бюллетень сибирской медицины. - 2016. - Т.15, № 4. - С. 111-119.

15. Каменев, О. Ю. Лечение пиявками. Теория и практика гирудотерапии / О.Ю. Каменев, А.Ю. Барановский. - СПб.: Весь, 2016. - 608 с.

16. Каменев, Ю. Я. Вам поможет пиявка / Ю.Я. Каменев, О.Ю. Каменев. -СПб.: Весь, 2014. - 192 с.

17. Климович, Л. В. История и научное обоснование гирудотерапии / Л. В. Климович //Медицина неотложных состояний. - 2012. - №. 7-8. - С. 46.

18. Козырева, Е. В. Роль факторов роста в патогенезе бесплодия и невынашивания беременности /Е. В. Козырева, Л. Ю. Давидян //Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №. 4.URL: http:// science-education.ru.

19. Краснопольский, В. И. Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом / В. И. Краснопольский, Л. С. Логутова, Н. В. Зароченцева [и др.]. - СПб. - 2014.

— 31 с.

20. Кривонос, М.И. Антифосфолипидный синдром и ранние репродуктивные потери / М. И., М. С. Зайнулина, С. А. Сельков //Акушерство, гинекология и репродукция. - 2016. - Т. 10, №. 4. - С. 114-122.

21. Левенец, С.А. Характер менструальной и репродуктивной функции у женщин с олигоменореей в периоде пубертата / С. А. Левенец, Н. А. Удовикова, С. В. Новохатская // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2016. - №3 (68). - С. 38-39.

22. Лысяк, Д. С. Репродуктивное здоровье женщин, имевших нарушения менструальной функции в пубертатном периоде: дис.... доктора мед. наук : 14.01.01 / Лысяк Денис Сергеевич. - Челябинск, 2017. - 251 с.

23. Лысяк, Д. С. Сохранение репродуктивной функции у женщин с первичной олигоменореей в анамнезе / Д. С. Лысяк, Т. В. Заболотских, Т. С. Быстрицкая //Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2014. - №. 53.

- С. 103-108.

24. Макацария, А. Д. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике / А. Д. Макацария. - М.: МИА, 2011. -1056 с.

25. Могилина, М.Н. Влияние повышенной массы тела и ожирения на гинекологическую заболеваемость и беременность / М.Н. Могилина //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014. - Т. 13, № 2. - С. 395-399.

26. Оразов, М. Р. Опыт использования гидролизата плаценты человека в лечении недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла / М. Р.

Оразов, В. Е. Радзинский, М. Б. Хамошина [и др.] //Московский хирургический журнал. - 2016. - №. 6. - С. 29-36.

27. Пестрикова, Т. Ю. Оценка частоты наследственных форм тромбофилий у пациенток с бесплодием, вступающих в программу вспомогательных репродуктивных технологий / Т. Ю. Пестрикова, Я. П. Порубова // Гинекология. - 2013. - Т. 15, № 6. - С. 35-38.

28. Прегравидарная подготовка: клинический протокол / М.: Редакция журнала 81а1;шРгаевепв, 2016. — 80 с.

29. Пустотина, О.А. Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности в анамнезе / О.А. Пустотина, А.Э. Ахмедова // Медицинский совет. - № 4. - 2016. - С. 130-136.

30. Радзинский, В. Е. Научный поиск продолжается. Оптимизация показаний к назначению экзогенного прогестерона: обзор доказательных данных и современных научных представлений / В. Е. Радзинский, И. Б. Манухин, М. В. Труш /^аШБРгаевеш. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. -2015. - Т. 29, № 6. - С. 62-67.

31. Савинов, В. А. Комплексная гирудотерапия / В.А. Савинов - М.: Медицина, 2008. - 496 с.

32. Саидова, Р. А. Значение оценки состояния репродуктивной системы в лечении бесплодия женщин позднего репродуктивного возраста / Р.А. Саидова, Е.В. Воробьева, О.А. Монастырная // Гинекология. - 2012. - №2. - С. 69-74.

33. Самбурова, Н. В. Исследование системы гемостаза у пациенток с осложнениями беременности в анамнезе / Н. В. Самбурова //Медицинский алфавит. - 2015. - Т. 2. - №. 8. - С. 20-23.

34. Симоновская, Х.Ю. Невынашивание беременности: доказательная база дидрогестерона. Новости доказательной медицины дидрогестерона по профилактике и лечению невынашивания беременности. информационное письмо / Х.Ю. Симоновская, И.А. Алеев; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала 81а1;шРгаевепв, 2015. — 24 с.

35. Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности /М-во здравоохр. Респ. Беларусь, Респ. науч.-практ. Центр «Мать и дитя»: редкол.: К.У. Вильчук, Е.А. Улезко -Минск: Медисонт, 2015. - Вып.8. - 320 с.

36. Сухих, Г.Т. Хронический эндометрит: руководство / Г.Т. Сухих, А.В. Шуршалина. - М.: ГЭОТАР - Медиа. — 2013. - 64 с.

37. Сухов, К. В. Клиническая гирудотерапия: общие вопросы: Практическое руководство / К. В. Сухов - М.: Ассе^ОгарЫсБ, 2018. - 120 с.

38. Табеева, Д.М. Практическое руководство по иглорефлексотерапии. Учебное пособие / Д.М. Табеева - М.: МЕДпресс-информ, 2016. - 440 с.

39. Татарчук, Т. Ф. Лечение стресс-индуцированной недостаточности лютеиновой фазы / Т. Ф. Татарчук, Н. В. Косей, Т. Н. Тутченко // Здоровье женщины. - 2016. - № 3. - С. 18-23.

40. Тюкин, О. А. Гирудотерапия: современное представление / О. А. Тюкин, И. Е. Лукьянова //Перспективы развития современной медицины. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. - № 2. - 2015 - С. 43-48.

41. Уварова, Е. В. Олигоменорея. Симптом или болезнь? / Е. В. Уварова //Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2012. - №. 5. - С. 86-90.

42. Хабарова, И. В. Особенности активационных процессов лобной коры головного мозга и темпераментальных характеристик у младших школьников с задержкой психического развития / И.В. Хабарова, С. Н. Шилов //Дефектология. - 2012. - №. 3. - С. 52-59.

43. Халимова, Д. Р. Клинико-соматометрические варианты олигоменореи у юных / Д. Р. Халимова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. -2011. - № 4. - С. 65-74.

44. Хащенко, Е.П. Качество жизни и сексуальное здоровье женщин с репродуктивными нарушениями / Е.П. Хащенко, Е.В. Уварова, А.В. Баранова // Личность, семья и общество: вопросы педагогики и психологии:

сб. ст. по матер. LXXII междунар. науч.-практ. конф. - Новосибирск: СибАК, 2017. - С. 69-76.

45. Хизроева, Д.Х. Вспомогательные репродуктивные технологии и антифософлипидный синдром / Д. Х. Хизроева, Т. Я. Машкова // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2014. -№1. - С. 26-30.

46. Хмельницкая, К.А. Современные представления о клеточно-молекулярных механизмах ангиогенеза / К.А. Хмельницкая, А.Я. Гудкова, Е.В. Шляхто // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова. - 2015. Т. 22, № 1. - С. 6-13.

47. Ходжаева, З. С. Клинико-патогенетическое обоснование исследования секреции ангиогенных факторов в лютеиновую фазу менструального цикла у женщин с повторными потерями беременности в анамнезе / З. С. Ходжаева, Е. В. Мусиенко //Акушерство и гинекология. - 2011. - № 8. - С. 61 - 65.

48. Шаблий, М. В. Оптимизация прегестационной подготовки женщин с антифосфолипидным синдромом с помощью гирудотерапии: дис.... канд. мед. наук.: 14.00.01. / Шаблий Мария Владимировна. - М., 2006. - 165 с.

49. Шноренбергер, Клаус К. Терапия акупунктурой (в двух томах) / Клаус К. Шноренбергер. - М.: Balbe, 2012. - 528 с.

50. Штель, Н. Н. Беременность, роды и состояние новорожденных у женщин с нарушением становления системы репродукции / Н. Н. Штель, Д. С. Лысяк // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2011. - № 41. - С. 62-65.

51. Abdualkader, A. M. Leech therapeutic applications / A. M. Abdualkader, A. M. Ghawi, M. Alaama // Indian J. Pharm. Sci. - 2013. - №75. - P. 127-137.

52. Abdullah, S. Hirudotherapy/leech therapy: applications and indications in surgery / S. Abdullah, L. M. Dar, A. Rashid [et al.] // Arch. Clin. Exp. Surg. -2012. - № 1. P. 172-80.

53. Adams, N. Structure, function and pathophysiology of protease activated receptors / M. N. Adams, R. Ramachandran, M. K. Yau [et al.].// Pharmacol. Ther. - 2011. - №130. - P. 248-282.

54. Andersen, D. Acupuncture on the day of embryo transfer: a randomized controlled trial of 635 patients / D. Andersen, K. Lossl, A. Nyboe Andersen [et al.]. // Reproductive BioMedicine Online. - 2010/ - Vol. 21, №3. - P. 366-372.

55. Aquino, C. I. Complementary therapy in polycystic ovary syndrome /C. I. Aquino S. L. Nori // Translational Medicine@ UniSa. - 2014. - Vol. 9. - P. 56.

56. Atik, D. The effect of external apple vinegar application on varicosity symptoms, pain, and social appearance anxiety: a randomized controlled trial / D. Atik, C. Atik, C. Karatepe //Evidence-based Complementary and Alternative Medicine: eCAM. - 2016. - Vol. 2016. - P. 6473678-6473678.

57. Binder, N. K. Endometrial signals improve embryo outcome: functional role of vascular endothelial growth factor isoforms on embryo development and implantation in mice / N. K. Binder, J. Evans, D. K. Gardner [et al.] //Human Reproduction and Embryology. - 2014. - Vol. 29, № 10. - P. 2278-2286.

58. Bishop, C. V. Neutralization of vascular endothelial growth factor (VEGF) during controlled ovarian stimulation (COS) cycles alters production of angiogenic factors by rhesus macaque granulosa cells / C. V. Bishop //Fertility and Sterility. - 2016. - Vol. 106, №. 3. - P. 56-57.

59. Bishop, C. Neutralization of vascular endothelial growth factor (VEGF) before or after CG during COS cycles restores ovarian vascular parameters similar to natural menstrual cycles: a pilot study in nonhuman primates / C. Bishop, X. Li, D. Lee // Fertil. Steril. - 2015. - Vol. 104, №3. - P. 52.

60. Buote, N. J. The use of medical leeches for venous congestion / N. J. Buote //Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. - 2014. - Vol. 27, № 3. - P. 173-178.

61. Carp, H. J. A. Recurrent pregnancy loss causes, controversies and treatment / H. J. A. Carp. - CRC Press, 2014. - 456 p.

62. Caughey, G. H. Mast cell proteases as pharmacological targets / G. H. Caughey // Eur. J. Pharmacol. - 2016. - Vol. 778. - P. 44-55.

63. Chen, X. Physiological and pathological angiogenesis in endometrium at the time of embryo implantation / X. Chen, G. C. W. Man, Y. Liu [et al.] //American Journal of Reproductive Immunology. - 2017. - Vol. 78. - №. 2. DOI: 10.1111/aji.12693.

64. Cherniack, E. P. Bugs as drugs, part two: worms, leeches, scorpions, snails, ticks, centipedes, and spiders / E. P.Cherniack // Altern. Med. Rev. - 2011. -Vol. 16, № 1. - P. 50-58.

65. Chuderland, D. Hormonal regulation of pigment epithelium-derived factor (PEDF) in granulosa cells / D. Chuderland, I. Ben-Ami, R. Kaplan-Kraicer [et al.] // Mol. Hum. Reprod. - 2013. - Vol. 19, № 2. - P. 72-81.

66. Clarke, C.E.W. Medical therapeutics derived from leeches (Phy. Annelida; Cl. Hirudinea) / C.E.W. Clarke // MacEwan University Student eJournal. - 2016. -Vol. 3, №1.

67. Correa, L. L. Infections of Hypostomus spp. by Trypanosoma spp. and leeches: a study of hematology and record of these hirudineans as potential vectors of these hemoflagellates / L. L. Correa, M. S. B. Oliveira, M. Tavares-Dias [et al.] // Braz. J. Vet. Parasitol. - 2016. - №25. P. 299-305.

68. Das, B.K. An overview on hirudotherapy /leech therapy / B.K. Das // Ind. Res. J. Pharm. Sci. - 2014. №1. - P. 33-45.

69. Dong, H. Chinese medicinal leech: ethnopharmacology, phytochemistry, and pharmacological activities / H. Dong, J.-X. Ren, J. J. Wang [et al.] // J. Evid. Based Complementary Altern. Med. - 2016. Vol. 2016. DOI 10.1155/2016/7895935.

70. Dong, H. Effect of acupuncture on endometrial angiogenesis and uterus dendritic cells in COH rats during peri-implantation period / H. Dong, Z. Zhong, W. Chen, [et al.] //Evidence-based complementary and alternative medicine: eCAM. -2017. - Vol. 2017. - P. 3647080-3647080.

71. Duru, S. Luteal insufficiency in first trimester / S. Duru // Indian. J. Endocrinol. Metab. - 2013. - Vol. 17, № 1. - P. 44-49.

72. Fisher, T. E. Vascular endothelial growth factor and angiopoietin production by primate follicles during culture is a function of growth rate, gonadotrophin exposure and oxygen milieu / T. E. Fisher, T. A. Molskness, A. Villeda [et al.] // Hum. Reprod.- 2013. - Vol. 28. - P. 3263-3270.

73. Feng, Y. Electrical and manual acupuncture stimulation affect oestrous cyclicity and neuroendocrine function in an 5a-dihydrotestosterone-induced rat polycystic ovary syndrome model / Y. Feng, J. Johansson, R. Shao [et al.] // Experimental Physiology. - 2012. - Vol. 97, № 5. - P. 651-662.

74. Gameiro, S. Changes in marital congruence and quality of life across the transition to parenthood in couples who conceived spontaneously or with assisted reproductive technologies / S. Gameiro, B. Nazaré, A. Fonseca [et al.] // Fertility and sterility. - 2011. - Vol. 96, №. 6. - P. 1457-1462.

75. Gao, W. Effects of acupuncture on CCL2 and CXCL8 expression and the subset of uNK cells in rats with embryo implantation failure / W. Gao, X. Tang, Z. Chen [et al.] // Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. - 2013. -Vol. 2013. DOI 10.1155/2013/678390.

76. Gil-Bernabé, A. M. Coagulation and metastasis: what does the experimental literature tell us? /A. M. Gil-Bernabé, S. Lucotti, R. J. Muschel // Br. J. Haematol. - 2013. Vol. 162. P. 433-441.

77. Gong, X. Microvascular density and vascular endothelial growth factor and osteopontin expression during the implantation window in a controlled ovarian hyperstimulation rat model / X. Gong, Q. Tong Z. Chen [et al.] // Experimental and Therapeutic Medicine. - 2015. - Vol. 9, №3. - P. 773-779.

78. Grassberger, M. Biotherapy-history, principles and practice: a practical guide to the diagnosis and treatment of disease using living organisms / M. Grassberger, R.A. Sherman, O. S. Gileva [et al.]// London: Springer Science & Business Media. - 2013. - P. 31-76.

79. Hanna, C. B. Phosphodiesterase 3 (PDE3) inhibition with cilostazol does not block in vivo oocyte maturation in rhesus macaques (Macaca mulatta) / C. B. Hanna, S. Yao, C. M. Ramsey [et al.] // Contraception. - 2015. - Vol. 91. - P. 418-422.

80. Hannan, N. J. Analysis of fertility - related soluble mediators in human uterine fluid identifies VEGF as a key regulator of embryo implantation / N. J. Hannan, P. Paiva, K. L. Meehan, [et al.] //Endcrinology. - 2011. - Vol.152, №12. - P. 4948-4956.

81. Herlin, C. Leech therapy in flap salvage: systematic review and practical recommendations / C. Herlin, N. Bertheuil, F. Bekara [et al.] // Ann. Chir. Plast. Esthet. - 2016. - Vol. 62, № 2. - P. 1-13.

82. Hildebrandt, J. P. Small bite, large impact-saliva and salivary molecules in the medicinal leech, Hirudo medicinalis / J. P. Hildebrandt, S. Lemke // Naturwissenschaften. - 2011. - Vol. 98. - P. 995-1008.

83. Hong, Y. L. Effect of electro-acupuncture on clinical outcomes and ovarian hyperstimulation syndrome in in vitro fertilization and embryo transplantation / Y. L. Hong, Y. Tan, Y. Y. Yin [et al.] // Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. - 2014. - Vol. 34, №11. - P.1292-1296.

84. Houschyar, K. S. Medical leech therapy in plastic reconstructive surgery / K. S. Houschyar, A. Momeni, Z. N. Maan [et al.] //Wiener Medizinische Wochenschrift. - 2015. - Vol. 165, №. 19-20. - P. 419-425.

85. Johansson J. Acupuncture for ovulation induction in polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial / J. Johansson, L. Redman, P. P. Veldhuis [et al.] // American Journal of Physiology Endocrinology and Metabolism. - 2013. -Vol. 304, № 9. P.934-943.

86. Karadag, A. S. A case of irritant contact dermatitis with leech / A. S. Karadag, O. Calka, N. Akdeniz [et al.] // Cutan. Ocul. Toxicol. - 2011. - Vol. 30. - P. 234235.

87. Karizbodagh, M. P. Implantation window and angiogenesis / M. P. Karizbodagh, B. Rashidi, A. Sahebkar [et al.]//Journal of cellular biochemistry. - 2017. - Vol. 118, №. 12. - P. 4141-4151.

88. Kashuba, E. The kinin-kallikrein system: physiological roles, pathophysiology and its relationship to cancer biomarkers / E. Kashuba, J. Bailey, D. Allsup [et al.] // Biomarkers. - 2013. - Vol. 18. - P. 279-296.

89. Kawakita, K. Acupuncture therapy: mechanism of action, efficacy, and safety: a potential intervention for psychogenic disorders? / K. Kawakita, K. Okada // BioPsychoSocial medicine. - 2014. - Vol. 8, №. 1. - P. 4.

90. Kruer, R. M. Antimicrobial prophylaxis during Hirudo medicinalis therapy: a multicenter study / R. M. Kruer, C. A. Barton, G. Roberti [et al.] // J. Reconstr. Microsurg. - 2015. - Vol.31. - P. 205-209.

91. Li, N. Heart regeneration, stem cells, and cytokines / N. Li, CH. Wang, L. X. Jia, [et al.] // Regenerative Medicine Research. -2014. - Vol.2, №6.-P.1-6.

92. Litwinowicz, A. Hirudo verbana is a source of fungal isolates potentially pathogenic to humans / A. Litwinowicz, J. Blaszkowska// Afr. J. Microbiol. Res. - 2013. - №7. P. 5358-5363.

93. Lui, C. Medicinal leech therapy: New life for an ancient treatment / C. Lui, T. W. Barkley Jr. // Nursing. - 2015. - Vol. 45, №. 11. - P. 25-30.

94. Mallory, M. J. Puncturing the myths of acupuncture / M. J. Mallory, A. Do, S. E. Bublitz [et al.] // Journal of integrative medicine. - 2016. - Vol. 14, №. 5. - P. 311-314.

95. Mani, L. Electroacupucture and nerve growth factor: potential clinical applications / L. Mani, M. L. Rocco, S. Barbaro Paparo [et al.] // Archives Italiennes de Biologie. - 2011. - Vol. 149, № 2. - P. 247-255.

96. Mazhar, S. B. Haematological defects in recurrent pregnancy loss /S. B. Mazhar, A. Emanuel // Haematology Updates. - 2011. P. 56-60.

97. Moy, I. Randomized controlled trial: effects of acupuncture on pregnancy rates in women undergoing in vitro fertilization / I. Moy, M. P. Milad, R. Barnes, [et al.] // Fertility and Sterility. - 2011. - Vol. 95, №2. - P. 583-587.

98. Muona K. Safety of VEGF gene therapy in cardiovascular diseases // Dissertations in Health Sciences. Publications of the University of Eastern Finland (Department of Biotechnology and Molecular Medicine). - 2013. - 95 p.

99. O'Dempsey, T. Leeches—the good, the bad and the wiggly / T. O'Dempsey // Paediatr. Int. Child Health. - 2012. - Vol. 32. - P. 16-20.

100. Ozlu, T. Use of progestogens in pregnant and infertile patients / T. Ozlu, A. C. Gungor, M. E. Donmez [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. - 2012. - Vol. 286. -P. 495-503.

101. Palomba, S. Infertility in Women with Polycystic Ovary Syndrome / S. Palomba. - Springer, Cham, 2018. - P. 329.

102. Palomba, S. Progesterone administration for luteal phase deficiency in human reproduction: an old or new issue? / S. Palomba, S. Santagni, G. B. La Sala // Journal of Ovarian Research. - 2015. - № 8. - P. 77.

103. Pietrzak, A. Cutaneous complications of improper leech application / A. Pietrzak, J. Kanitakis, K. Tomasiewicz [et al.] // Ann. Agric. Environ. Med. -2012. Vol. 19. - P. 790-792.

104. Pinola, P. Menstrual disorders in adolescence: a marker for hyperandrogenaemia and increased metabolic risks in later life? / P. Pinola, H. Lashen, A. Bloigu [et al.] // Hum. Reprod. - 2012. - Vol. 27, No 11. - P. 32793286.

105. Porshinsky, B. S. Clinical uses of the medicinal leech: a practical review / B. S. Porshinsky, S. Saha, M. D. Grossman [et al.] // J. Postgrad. Med. - 2011. -Vol. 57. - P. 65-71.

106. Priebe, T. Can a science-based definition of acupuncture improve clinical outcomes? / T.Priebe, S. H. Stumpf, R. Zalunardo //Journal of integrative medicine. - 2017. - Vol. 15, №. 3. - P. 165-171.

107. Rao, K. Principles & Practice of assisted reproductive technology / K. Rao, H. J. A. Carp, R. M. D. Fischer. // JP Medical Ltd., 2013. - 1300 p.

108. Rico, C. HIF1 activity in granulosa cells is required for FSH-regulated VEGF-A expression and follicle survival in mice / C. Rico, A. Dodelet-Devillers, M. Paquet [et al.] // Biol. Reprod. - 2014. - Vol. 90, № 6. - P. 135.

109. Sadekova, O. N. Luteal phase defect is associated with impaired VEGF mRNA expression in the secretory phase endometrium / O. N. Sadekova, L.A. Nikitina, T. N. Rashidov [et al.] //Reproductive biology. - 2015. - Vol. 15, №. 1.

- P. 65-68.

110. Salimi, B. Detection of infectious pancreatic necrosis virus from the leeches Hemiclepsis marginata and Hirudo medicinalis / B. Salimi, K. Abdi // J. Aquat. Anim. Health. - 2016. - Vol. 28. P. 209-213.

111. Sig, A. K. Medicinal leech therapy-an overall perspective / A. K. Sig, M. Guney, A. U. Guclu [et al.] //Integrative medicine research. - 2017. - Vol. 6, №. 4. - P. 337-343.

112. Siklósi, G.S. Fundamental role of folliculo-luteal function in recurrent miscarriage / G.S.Siklósi, F.G. Bánhidy, N. Ács // Arch. Gynecol. Obstet. - 2012.

- Vol. 286, № 5. - P. 1299-1305.

113. Shilovaa, O. Y. Peculiarities of activation processes the cerebral cortex in oligomerrhea of teenagers / O. Y. Shilovaa, M. A. Braginab //Journal of Siberian Federal University. Humanities & Social Sciences. - 2013. - Vol. 9, № 6. - P. 1388-1397.

114. Thakur, I. Hirudotherapy in dentistry / I. Thakur, S. Reddy, S. Patil [et al.] // Int. J. Oral Health Sci. - 2016. - №6. - P. 65-69.

115. Tirado-González, I. Reduced proportion of decidual DC-SIGN+ cells in human spontaneous abortion / I. Tirado-González, R. Muñoz-Fernández, O. Blanco [et al.] // Placenta. - 2010. Vol. 31, № 11. - P. 1019-1022.

116. Torry, D. S. Angiogenesis in implantation / D. S. Torry, J. Leavenworth, M. Chang, [et al.] //Journal of assisted reproduction and genetics. - 2007. - Vol. 24, №. 7. - P. 303-315.

117. Verriere, B. Medicinal leech therapy and Aeromonas spp. infection / B. Verriere, B. Sabatier, E. Carbonnelle [et al.]// Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.

- 2016. - Vol. 35. - P. 1001-1006.

118. Vitte, J. Human mast cell tryptase in biology and medicine / J.Vitte // Mol. Immunol. - 2015. - Vol. 63. - P. 18-24.

119. Whitaker, I. S. Medicinal leeches and the microsurgeon: a four-year study, clinical series and risk benefit review / I. S. Whitaker, I. C. Josty, S. Hawkins [et al.]// Microsurgery. - 2011. - Vol. 31. - P. 281-287.

120. Yap S. H. Acupuncture in pain management //Anaesthesia & Intensive Care Medicine. - 2016. - T. 17. - №. 9. - C. 448-450.

121. Yapici, A. K. Hirudo medicinalis—historical and biological background and their role in microsurgery. Review article / A. K. Yapici, M. Durmus, M. Tanyuksel [et al.] // Hand. Microsurg.- 2017. - №6. - P. 34-38.

122. Zaidi, M. A systematic overview of the medicinal importance of sanguivorous leeches / S. M. Zaidi, S. S. Jameel, F. Zaman [et al.] // Altern. Med. Rev. - 2011. - Vol. 16. - P. 59-65.

123. Zhang, K. Origin and development of acupuncture manipulation / K. Zhang, Y.-Y. Liu, B. Chen [et al.] // World Journal of Acupuncture-Moxibustion. - 2016.

- Vol. 26, №. 1. - P. 34-41.