Ведение беременности и родов у больных с гиперандрогенией и нормальной массой тела тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Сафарян Ирма Романовна

• Сафарян Ирма Романовна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Сафарян Ирма Романовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Синдром гиперандрогении

1.2 Гиперандрогения и беременность

1.3 Гиперандроегния, как фактор риска развития истмико-цервикальной недостаточности

1.4 Коррекция гиперандрогении на этапе прегравидарной подготовки

и при беременности

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинического материала

2.2 Общеклинические методы исследования

2.3 Лабораторные методы обследования больных

2.4 Инструментальные методы обследования больных

2.5 Методы статистического анализа полученных результатов

ГЛАВА 3. Особенности клинического течения беременности и родов у больных

с гиперандрогенией и нормальной массой тела на основании ретроспективного

анализа

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1. Выделение групп обследованных пациенток в зависимости от

источника гиперепродукции андрогенов

4.2.Течение беременности у пациенток выделенных групп

4.2.1. Течение I триместра беременности у пациенток с гиперандрогенией

и нормальной массой тела

4.2.2. Течение II триместра беременности у пациенток с гиперандрогенией

и нормальной массой тела

4.2.3. Течение III триместра беременности у пациенток с гиперандрогенией

и нормальной массой тела

4.3.Анализ перинатальных исходов

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ан - андростендион

АГС - адреногенитальный синдром

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АФС - антифосфолипидный синдром

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВДК - врожденная дисфункция коры надпочечников

ГА - гиперандрогения

ГГНС - гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

ГИ - гиперинсулинемия

ГКС - глюкокортикостероиды

ГнРГ - гонадотропин релизинг-гормон

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДГА - дегидроэпиандростендион

ДГТ - дигидротестостерон

ДГЭА-С - дегидроэпиандростерона сульфат

Е2 - эстрадиол

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

КТГ - кардиотокография

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МВП - межворсинчатое пространство

НК-ВДКН - неклассическая врожденная дисфункция коры надпочечников

НЛФ - недостаточность лютеиновая фаза

ОБ - окружность бедер

ОТ - окружность талии

ОТ/ОБ - соотношение окружности талии к окружности бедер

ПГ - прогестерон

ПД - плацентарная дисфункция

ПКЯ - поликистозные яичники

ПРЛ - пролактин

САД - систолическое артериальное давление

СЗРП - синдром задержки развития плода

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

Т - тестостерон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Э - эстрадиол

17-ОНР - 17-гидроксипрогестерон

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ведение беременности и родов у больных с гиперандрогенией и нормальной массой тела»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Актуальной проблемой акушерства и гинекологии является бесплодие и невынашивание беременности у женщин репродуктивного возраста, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Одной из эндокринных причин нарушений репродуктивной системы лидирующее место занимает синдром гиперандрогении (ГА). Вследствие широкого распространения данной патологии, ГА является актуальной проблемой среди пациенток репродуктивного возраста, которая приводит к не менее актуальным проблемам - бесплодию и невынашиванию беременности. Изменение секреции андрогенов в надпочечниках и яичниках, нарушение их метаболизма приводит к ГА - состояние, которое встречается у женщин репродуктивного возраста (Сичинава Л.Г.,1973; Серов В.Н,.2002; Дедов И.И.,2005; Сидельникова В.М.,2010). У 70-75 % пациенток ГА приводит к нарушению менструальной и, как правило, репродуктивной функции, что проявляется бесплодием (Серов В.Н. и соавт.,1995; Манухин И.Б.,Тумилович Л.Г.,2006). Число пациенток с различными формами ГА продолжает увеличиваться во всем мире, что вероятно связано с социально-экономическими и психо-эмоциональными факторами у социально активных женщин, и особенно в развитых странах. Данные факторы играют важную роль в регуляции функции яичников, надпочечников и других эндокринных желез, а так же способствует проявлению генетически обусловленных заболеваний (Сметник В.П., 2003; Монахов С.А., 2005).

В результате ГА - состояния при беременности возможны проявления ряда осложнений, таких, каких как угроза прерывания беременности, истмико-цервикальная недостаточность и/или плацентарная дисфункция, угроза преждевременных родов что, приводит, к невынашиванию беременности или к преждевременным родам (Ляшко Е.С.,2000; Сидельникова В.М.,2008). Повышенная секреция андрогенов во время беременности приводит к

нарушениям в микроциркуляторном русле, в связи, с чем ухудшается кровоток в маточно-плацентарных сосудах и межворсинчатом пространстве, что приводит к плацентарной дисфункции и внутриуторобной гипоксии плода (Йен С.С.,1998; Джаффе Р.Б.,2009).

Многочисленные исследования демонстрируют значительную связь между инсулинорезистентностью (ИР) и, как следствие, гиперинсулинемией (ГИ), что приводит к метаболическим нарушениям. В этом аспекте представляет интерес изучение пациенток с гиперандрогенией и нормальной массой тела.

Женщины, беременность, которых наступила на фоне ГА, входят в группу высокого риска по развитию перинатальных осложнений. Крайне важным этапом планирования беременности является прегравидарная подготовка (до беременности), что позволяет избежать отрицательного влияния избытка андрогенов на течение беременности, и снизить частоту осложнений. Дифференциальная диагностика овариальной и надпочечниковой ГА, позволяет патогенетический обосновано подойти к лечению в каждом конкретном клиническом наблюдении.

Своевременная диагностика ГА и патогенетический обоснованная прегравидарная терапия в зависимости от источника гиперпродукции андрогенов, направленные на снижение отрицательного влияния андрогенов, на течение беременности, и на ее исход, позволяют сократить репродуктивные потери в различные сроки гестации, что является актуальной медико-социальной проблемой и определяет актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Снижение частоты акушерских осложнений путем дифференцированного подхода к ведению больных с гиперандрогенией и нормальной массой тела с учетом источников гиперпродукции андрогенов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности клинического течения беременности и родов у больных с ГА и нормальной массой тела (ретроспективный анализ архивного материала для выделения факторов риска развития акушерских осложнений);

2. Изучить гормональный гомеостаз у беременных с ГА и нормальной массой тела;

3. Обосновать необходимость проведения гормональной коррекции во время беременности у больных с ГА и нормальной массой тела;

4. Оценить эффективность проведенной гормональной терапии во время беременности у больных с ГА и нормальной массой тела;

5. Проследить исходы беременности и родов у исследуемых больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основании изучения архивного материала определены факторы риска течения беременности у больных с ГА и нормальной массой тела;

Впервые изучен гормональный гомеостаз во время беременности у пациенток с ГА и нормальной массой тела; определены уровни 17-ОНП, требующие медикаментозной гормональной коррекции и сроки ее проведения;

Впервые разработан комплекс мер, включающий прегравидарную подготовку, тактику ведения беременности для больных с ГА и нормальной массой тела с последующей оценкой и эффективности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработана тактика ведения беременности и родов у больных с ГА и нормальной массой тела, что позволяет снизить частоту акушерских осложнений у данной категории больных. Кроме того, ранняя диагностика ГА с учетом источника гиперпродукции андрогенов, применение адекватной комплексной лечебной терапии во время беременности у пациенток с ГА позволит снизить

частоту осложнений во время беременности, в родах и улучшит перинатальные исходы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Комплексная прегравидарная подготовка у беременных с ГА и нормальной массой тела, установленной до беременности с последующей оценкой эффективности, направленная на нормализацию показателей андрогенов;

2. Разработанный алгоритм обследования и ведения пациенток с ГА и нормальной массой тела. Патогенетический обоснованная индивидуальная тактика лечения позволила снизить отрицательное влияние ГА на течение беременности и исход родов;

3. Анализ течения беременностей и исходов родов у пациенток с гиперандрогенией и нормальной массой тела с выделением групп высокого риска развития акушерских осложнений, на основании результатах гормонального мониторинга, отсутствием различий в частоте возникновения акушерских осложнений во время беременности и родов с группой без ГА.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику врачей амбулаторно-поликлинического центра женской консультации, родильного отделения ГБУЗ «ГКБ им. В. П. Демихова ДЗМ» Юго-Восточного административного округа города Москвы. Предложенные результаты включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ и используются преподавателями кафедры на теоретических занятиях со студентами, клиническими ординаторами, интернами, врачами, в лекционном материале и методических рекомендациях.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автор непосредственно участвовала в обследовании, наблюдении и лечении пациенток, включенных в исследование.

В полном объеме самостоятельно проводила поиск и анализ доступной отечественной и зарубежной литературы по теме. Автор лично провел изучение историй болезни архивного материала. Автором проведена клиническая работа по ведению беременности, лабораторному и инструментальному обследованию пациенток с различными формами ГА и нормальной массой тела, включенных в данное исследование. Самостоятельно выполнял статистическую обработку результатов исследования и анализировал полученные данные, а также подготовила публикации по теме исследования.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации обсуждались на 39, 40, 41 научной конференции молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

По теме диссертации опубликовано 3 статьи и 3 тезисов. Статьи опубликованы в отечественных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Россиии.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 133 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 135 наименований, в том числе 79 отечественных и 56 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 9 рисунками.

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

На сегодняшний день репродуктивные потери являются одной из актуальных проблем, как в Российской Федерации, так и во всем мире. Актуальность данной проблемы обусловлена их стабильной и достаточно высокой частотой. Ввиду активного внедрения государственных программ, реализуемых в этой области, в нашей стране отмечаются позитивные сдвиги, однако снижение репродуктивных потерь в настоящее время остается одной из приоритетных задач здравоохранения [7, 83, 84].

По данным отечественных исследователей, самопроизвольное прерывание беременности происходит у каждой 5-й женщины, при этом в 75-80% это происходит в срок до 12 недель. Наличие некоторых эндокринных заболеваний приводит к привычному выкидышу у 8-20% беременных женщин [55]. В этиологии невынашивания беременности эндокринные нарушения у матери составляют от 30 до 78,2 %. Помимо генетических и инфекционных факторов прерывания беременности, основными эндокринными причинами прерывания беременности являются гиперандрогения различного генеза, недостаточность лютеиновой фазы, гиперпролактинемия и дисфункция щитовидной железы [4, 121, 122].

Гиперандрогения (ГА) или избыток андрогенов - наиболее частая эндокринная патология репродуктивной системы, которой наблюдается около 510% женщин в популяции, кроме того у 35-40% пациенток, страдающих бесплодием, обусловленным хронической ановуляцией, и у пациенток с потерей плода в анамнезе, ранее была выявлена ГА [81, 93, 97, 100].

Проявление симптомов андрогенизации вызывало всегда большой интерес [80, 82]. В конце XIX века российский исследователь проф. К.Ф. Славянский упоминал о поликистозном строении яичников в своих лекциях. Уже позже проф. С.К. Лесной в 1928 году описал морфологическую картину поликистозных

яичников и написал в своей работе об успехе клиновидной резекции яичников у пациенток с аменореей и опсоменореей. В 1935 году американскими гинекологами И. Штейном и М. Левенталем был четко описан синдром, при котором аменорея сочетается с множественными мелкими кистами в обоих яичниках. С тех пор этот синдром долгое время так и называли - синдромом Штейна-Левенталя. Также значительным является сделанное исследование в 1958г. Jayle и соавт. о дефиците 21-гидроксилазы у больных с вирильной формой гиперплазии коры надпочечников. И только в 1990 году комиссия Национального института здоровья в США (NIH, США) сформулировала критерии этого заболевания. У женщин следует диагностировать поликистоз яичников, если при отсутствии каких-либо очевидных причин у нее одновременно присутствуют: избыточная активность или секреция андрогенов (клинические и/или биохимические признаки); нарушение менструального цикла на фоне олигоменореии и/или ановуляции. Новое определение предложено было консенсусом экспертов в 2003 году в Роттердаме: у пациентки должно присутствовать два из трех симптомов, к уже обозначенным двум добавлено выявление поликистозных яичников по данным УЗИ органов малого таза [58, 91, 111].

Одним из наиболее часто встречающих заболеваний, протекающим с проявлениями гиперандрогении, является синдром поликистозных яичников (СПКЯ), который встречается у 60-75% женщин. Другой причиной проявлений ГА, которая встречается реже, но, не менее значима, это неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (НК-ВДКН) [81, 93, 97, 100].

Следует отметить гетерогенность клинических проявлений ГА, в результате чего клинические проявления могут изменяться в течение времени у каждой отдельной пациентки. Клинические признаки ГА могут проявляться и без лабораторного подтверждения ГА. Поэтому диагностика синдрома ГА должна быть комплексной с определением клинических и биохимических проявлений избыточной секреции андрогенов [108, 109, 110, 112, 113].

1.1 Синдром гиперандрогении

Андрогены выполняют важные функции в женском организме, одной из главных является влияние на репродуктивную систему. Механизмы, приводящие к эндокринным нарушениям, и, как следствие, к нарушению функционирования репродуктивной системы, окончательно не изучены и являются предметом исследования многих ученых [72, 80, 81].

Проводились многочисленные исследования, посвященные проблеме гиперандрогении. Наиболее распространённое определение патологического процесса, связанного с избыточной продукцией андрогенов и их клинических проявлений в женском организме, получил термин "синдром гиперандрогении". Нарушения биосинтеза, транспорта и метаболизма андрогенов на различных этапах и источники их продукции, обусловливают многообразие вариантов клинической симптоматики гиперандрогении женского организма [15, 114, 115, 130, 131, 132].

Повышенная продукция андрогенов в организме клинически проявляется гирсутизмом (рост волос на лице и теле по мужскому типу), acne vulgaris (появление на коже акне), себорей, андрогенной алопецией (выпадение волос на голове). Снижение тембра голоса (барифония), изменение телосложения (маскулинизация) с расширением плечевого пояса и сужением объема бедер, гипертрофия клитора (клиторомегалия) - крайняя степень маскулинизации. В физиологических концентрациях андрогены участвуют в механизме образования доминантного фолликула в яичниках, способствуют росту фолликула, стимулируют рост волос на лобке и в подмышечных впадинах, в больших концентрациях вызывают атрезию фолликула [94, 96, 106].

Гиперпродукция андрогенов в женском организме приводит к нарушениям репродуктивной системы: нарушение менструального цикла (50-70%), бесплодия (60-80%), невынашивание беременности (20-30%). ГА представляет важную медико-социальную проблему. Эта проблема не только медицинская, но и

социальная, так как у некоторых пациенток репродуктивного возраста нарушается психоэмоциональное состояние [90].

Андрогены в женском организме синтезируются в яичниках (клетки овариальной стромы, клетках внутренней оболочки фолликула - тека-клетки) до 25%, в надпочечниках (клетки сетчатой зоны коры надпочечников) до 25%, в периферической ткани (жировая клетчатка, кожа, скелетные мышцы) до 50%, а во время беременности - плацентой [67, 88, 98, 107, 110].

Основными синтезируемыми андрогенами в женском организме, являются дигидроэпиандростендион (ДГА), дигидроэпиандростендион-сульфат (ДГА-С), андростендион (Ан), андростендиол (Ал), тестостерон (Т) и дигидростестотерон [90, 98, 119, 120].

В период беременности синтез андрогенов имеет ряд особенностей, что связанно с формированием фето-плацентарного комплекса. Плацента способствует сохранению и прогрессированию беременности, за счет своей гормональной функции. Благодаря системе мать-плацента-плод в плаценту поступают андрогены из кровотока матери и являются источником эстрогенов и прогестерона. Основным субстратом для синтеза эстрогенов в плаценте являются андрогены, которые поступают из надпочечников плода. В плаценте и надпочечниках плода из холестерина синтезируется в прегненолон, который используется надпочечниками плода для синтеза ДГЭА и ДГЭА-С, далее в печени плода происходит трансформация ДГЭА-С, который и будет являться источником для образования в плаценте эстрогена. В плаценте под действием различных ферментных систем из ДГЭА-С синтезируются эстрогены, прежде всего эстриол [21]. Увеличение концентрации глобулин, связывающего половые гормоны (ГСПГ) в период беременности сопровождается уменьшением соотношения свободного тестостерона к свободному эстриолу, усиливая эстрогенные эффекты [115, 134].

Выделяют две основные формы ГА: опухолевую и неопухолевую (функциональную). Но в основном ГА классифицируют в зависимости от генеза нарушений. Выделяют яичниковую, надпочечниковую и смешанную формы, а

также, обусловленную повышением периферического метаболизма тестостерона с дегидротестостерон (рецепторная форма). ГА может быть истинной или абсолютной (повышение уровня андрогенов доказано лабораторными исследованиями) или относительной (клинические симптомы ГА связаны с повышенной чувствительностью тканей-мишеней к андрогенам) [15, 130, 133].

Надпочечниковая форма гиперандрогении может быть обусловлена врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН), приобретенной гиперплазией надпочечников (синдром Иценко-Кушинга) или наличием вирилизирующей опухоли надпочечников. Наибольший интерес для акушеров-гинекологов представляет врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), так как приводит к выраженным проявлениям ГА. Врожденная дисфункция коры надпочечников - это заболевание, обусловленное врожденной неполноценностью ферментных систем коры надпочечников, участвующих в синтезе кортикостероидов (Е25.0 по МКБ-10, 2019). Первое упоминание о случаях ВДКН появилось в отечественной литературе в 1924 г. в результате исследований О.В. Верещинского [4, 10, 13].

К надпочечниковой гиперандрогении приводят многообразные факторы, различающиеся по механизмам действия - это группа, наследуемых заболеваний по аутосомно-рецессивному типу, обусловленных генетическими дефектами стероидогенеза, характеризующих нарушением синтеза кортикостероидов. По мнению ряда авторов, возникновению надпочечниковой гиперандрогении могут способствовать стрессовые факторы [13, 25].

Наиболее часто встречается дефицит 21-гидроксилазы, степень проявлений зависит от полноты блока ферментных систем. Выделяют полный и частичный блок синтеза 21-гидроксилазы. При полном (абсолютном) блоке жизнь организма невозможна. Частичный блок 21-гидроксилазы характеризуется гиперпродукцией стероидов с андрогенными свойствами, и клинически проявляется признаками вирилизации - «вирильная» форма (или «простая» форма адреногенитального синдрома (АГС) без заметной глюкокортикоидной и минералокортикоидной недостаточности) [9, 60].

Наличие ферментного дефекта приводит к повышенному образованию промежуточных продуктов биосинтеза: прогестерона, 17- гидроксипрогестерона (17-ОНП) и андрогенов (ДГА, андростендиона). Андростендион в процессе периферической конверсии превращается в тестостерон, повышение уровня которого и определяет появление клиническую симптоматику заболевания [15].

Наиболее часто при дефиците 21-гидроксилазы встречается «поздняя» (латентная) неклассическая форма врожденной коры надпочечников. НК-ВДКН характеризуется поздним началом заболевания и стертыми клиническими проявлениями. Клиническая симптоматика заболевания проявляется только в репродуктивном возрасте и, как правило, проявления ее незначительны. Провоцирующим фактором может являться начало половой жизни, стресс, инфекция, беременность. У таких больных правильное телосложение и строение половых органов, могут отмечаться незначительный гирсутизм, акне, себорея, нарушение менструальной функции. Довольно часто единственным проявлением заболевания может быть привычное невынашивание беременности в анамнезе [10, 70].

Данная форма ВДКН характеризуется отсутствием клинических проявлений гиперандрогении, нормальный менструальный цикл. Единственными симптомами заболевания могут быть невынашивание, мертворождение или ранняя детская смертность, рождение детей с классической формой ВДКН [15, 25].

«Поздняя» формы ВДКН встречаются чаще всего, представляют наибольшую сложность при дифференциальной диагностике. Стоит отметить, что характерным клиническим маркером надпочечниковой гиперандрогении является беременность, которая прекращает развиваться. И именно с этими формами заболевания, наиболее часто встречаются в своей практике гинекологи [15].

Основным диагностическим критерием, по мнению С.А. Кузьминой у больных с надпочечниковой формой ГА при УЗИ отсутствуют поликистозные изменения яичников, что наблюдается при овариальной форме ГА. Это является важным дифференциально диагностическим фактором для определения источника гиперпродукции андрогенов, а также уровень 17-ОНП в крови [15, 59].

Состояние, при котором яичники являются источником избыточной продукции андрогенов - овариальная форма ГА. Изменения в яичниках, приводящие к ГА могут быть опухолевыми (андрогенпродуцирующие опухоли яичников) и функционального генеза. Наиболее часто встречающаяся форма, это синдром поликистозных яичников (СПКЯ) (Е28.0 по МКБ-10, 2019г) [53, 117, 125, 126].

Патогенез СПКЯ остается не до конца ясным, несмотря на большое количество исследований в этой области. Одним из главных моментов в понимании патогенеза, несмотря на многочисленные его причины, во всех исследованиях является первичное или вторичное нарушение регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе [4, 51].

Усиление синтеза андрогенов в яичниках могут иметь экстраовариальные причины: преимущественно жировая ткань - инсулинорезистентсность (ИР) и, как следствие, гиперинсулинемия (ГИ). У половины больных с СПКЯ отмечается ИР и ГИ. Избыток инсулина, через рецепторы различных факторов роста, стимулирует секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) в аденогипофизе и андрогенов в яичниках и надпочечниках. Прослеживается непосредственная связь между СПКЯ и ИР. Раньше ИР являлась характерной для СПКЯ, связанного с ожирением, но в настоящее время установлено, что ИР имеет место и при нормальном индексе массы тела (ИМТ) [39]. Однако стоит отметить, что отсутствие толерантности к глюкозе все же наиболее характерно для полных пациенток с СПКЯ по сравнению с пациентками, имеющими недостаточность массы тела (практически в 3 раза чаще). ИР при СПКЯ, по мнению большинства исследователей, связана с наличием дефекта в пострецепторном отделе мест связывания инсулина [13, 59, 95].

Клиническая картина СПКЯ достаточно характерная и проявляется нарушениями менструального цикла, бесплодием, гирсутизмом. Степень тяжести нарушений менструального цикла различна: от олигоменореи или вторичной аменореи вплоть до аномальных маточных кровотечений. Нарушения менструального цикла сопровождается хронической ановуляцией, которая

приводит к первичному бесплодию. Беременность, как правило, наступает после успешного лечения бесплодия, то есть стимуляции овуляции или хирургического лечения [3, 51].

Основными диагностическими критериями СПКЯ являются данные клинического, гормонального обследования и результаты УЗИ. При сборе анамнеза обращают внимание на олигоменорею с возраста менархе, ановуляцию характерную для СПКЯ, первичное бесплодие, ранние потери беременности [51].

В соответствии с эхографической картиной яичников используется классификация, предполагающая наличие: 1. Диффузного мелкоячеистого мультифолликулеза - увеличенных в объеме яичников, имеющих сферическую, иногда овоидную форму. Фолликулы расположены по всей толщине стромы яичников; 2. Периферического мелкоячеистого мультифолликулеза (ПМФ) -яичников, имеющих растянутую овоидную форму. Фолликулы расположены субкапсулярно. При этом также имеется два подтипа данных яичников: первый тип включает одноярусный мультифолликулез (фолликулы расположены в один ряд), второй - многоярусный мультифолликулез (расположение фолликулов в несколько рядов, чаще всего) 2). Предложена также классификация, предполагающая деление в зависимости от диаметра фолликулов, в соответствии с которой выделяется мелкоячеистый (с диаметром фолликулов 5-8 мм) и микроячеистый (с диаметром фолликулов менее 4 мм) [10]. При этом I тип чаще выявляется у пациенток с СПКЯ и нормальной массой тела, II достоверно чаще встречается у пациенток с избыточной массой тела [42].

На симпозиуме, посвященном СПКЯ, в Роттердаме (2003г) было принято решение об установлении диагноза «СПКЯ» на основании двух из трех критериев: олигоменорея и/или ановуляция; клинические или биохимические признаки ГА; эхографические признаки поликистозно - измененных яичников [15, 127, 128].

Проявления клинической симптоматики ГА, будут зависеть от источника гиперпродукции андрогенов, что и будет являться первостепенным для выбора дальнейшей тактики лечения.

1.2 Гиперандрогения и беременность

Беременность является одним из провоцирующих стрессовых факторов, выявляющих скрытую неполноценность ферментных систем стероидогенеза с развитием гиперандрогении. В случае наступления беременности у женщины с гиперандрогенией, существенно увеличивается риск патологии беременности. Наиболее значимым является I триместр гестации, в сроках 6-10 недель, что может привести к гибели эмбриона или к самопроизвольному прерыванию беременности, что обусловлено такими гормональными нарушениями, как гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы, неполноценное формирование желтого тела, нарушением секреторной трансформации эндометрия. В результате этих изменений происходит неполноценная инвазия трофобласта и формирование неполноценного хориона, и как следствие прерывание беременности. Проявлениями гиперандрогении во II и III триместрах беременности могут являться такие осложнения как истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), возможно развитие плацентарной дисфункции, задержки внутриутробного развития, в отдельных случаях - антенатальная гибели плода [37, 51].

Стоит отметить, что гормональные изменения в организме беременной женщины, также связанны с наличием фето-плацентарного комплекса. В плаценте синтезируется эстриол под воздействием ДГЭА-С, образующийся в надпочечниках матери и плода; кроме того плод секретирует андрогены, превышающие количество андрогенов секретирующийся в организме матери. Повышение уровня материнских андрогенов нейтрализуются, за счет ферментной системы плаценты. Предотвращение вирилизации женского эмбриона обусловлено ароматазной активностью плаценты, которая препятствует свободному поступлению тестостерона и андростендиона к плоду. Эти изменения обусловлены физиологическим увеличением концентрации андрогенов в плазме крови в период гестации, которые связанны с повышением концентрации ГСПГ, андрогены, связанные с ГСПГ не активны. Следует отметить, что определение

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Сафарян Ирма Романовна, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акушерский разгружающий пессарий в профилактике преждевременных родов у женщин позднего репродуктивного возраста / Т.А. Либова, С.Н. Гайдуков, В.А. Резник, [и др.] // Тезисы II Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству»; Санкт-Петербург, 18-20 февраля 2016 г. - СПб., 2016. - С. 21.

2. Алиева Н.Ш. Нарушения менструального цикла у пациенток с синдромом поликистозных яичников / Н.Ш. Алиева // Здоровье женщины. - 2013. - Т. 84, № 8. - С. 153-155.

3. Ановуляция при синдроме поликистозных яичников (обзор литературы) / Е.Н. Грудницкая, С.Л. Воскресенский, М.Л. Тесакова [и др.] // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. - 2015. - № 6 (42). - С. 114-123.

4. Ахундова Н.Э. Особенности эндокринных и метаболических изменений у женщин, страдающих гиперандрогенией различного генеза в репродуктивном периоде / Н.Э. Ахундова // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2016. - № 4 (56). - С. 32-35.

5. Бархатова, Т.П. Надпочечниковая гиперандрогения как причинный фактор высокого риска невынашивания беременности и перинатальной патологии / Т.П. Бархатова, Е.С. Ляшко, Н.Д. Фанченко // Невынашивание беременности : сб. науч. тр. / под ред. В.М. Сидельниковой. - М., 1984. - С. 79-89.

6. Башмакова, Н.В. Неклассическая врожденная дисфункция коры надпочечников в практике акушера-гинеколога / Н.В. Башмакова, Е.Г. Дерябина // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2005. - № 3. - С. 14-18.

7. Беспалова О.Н., Агнаева А.О. Привычная потеря беременности после применения ВРТ / О.Н. Беспалова, А.О. Агнаева // Материалы VII регионального научного форума «Мать и дитя»; Геленджик, 25-27 июня 2014 г. - М., 2014. - С. 16.

8. Богатырева Е.М. Проблемы гиперандрогении надпочечникового генеза у девочек / Богатырева Е.М., Кутушева Г.Ф. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2015. - № 3 (51). - С. 273-279.

9. Бронфман С.А. Исследование частоты встречаемости различных мотивов зачатия (сохранения беременности) и их связь с уровнем тревоги у перво- и повтор-нородящих в третьем триместре беременности / С.А. Бронфман, Е.И. Перова, Л.М. Кудаева // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. - 2014. - № 1. - С. 15.

10.Бушмелева Н.Н. Репродуктивные потери и пути их снижения в регионе (на примере Удмуртской Республики) / Н.Н. Бушмелева // Социальные аспекты здоровья населения. - 2014. - Т. 38, № 4. - С. 19.

11.Волчок Н.В. Ведение беременности при истмикоцервикальной недостататочности во втором триместре / Н.В. Волчок // Материалы VII регионального научного форума «Мать и дитя»; Геленджик, 25-27 июня 2014 г. - М., 2014. - С. 32.

12. Вопросы патогенеза, клиники, диагностики синдрома гиперандрогении у девочек-подростков / О.З. Пузикова, А.В. Московкина, В.А. Линде [и др.] // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2015. - Т. 94, № 5. - С. 107-113.

13. Врожденная дисфункция коры надпочечников у взрослых пациентов / Молашенко Н.В., Сазонова А.И., Платонова Н.М. [и др.] // В книге: Сборник методических рекомендаций (в помощь практическому врачу). Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии МЗ РФ; Под редакцией Е.А. Трошиной. - Москва, 2017. - С. 125-148.

14. Геворкян М.А. Результаты лечения бесплодия у пациенток с синдромом поликистозных яичников / М.А. Геворкян, Е.И. Манухина, Л.Б. Студеная // Материалы Х Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - 2009. - С. 357-358.

15. Геворкян М.А., Тумилович Л.Г. Справочник гинеколога- эндокринолога Издательство: Практическая медицина. - 2009. - 202 с.

16. Голоусенко И.Ю. Акне у женщин: этиологические и патогенетические механизмы, диагностика и лечение: автореферат дис. ... доктора медицинских наук / Первый моск. гос. мед. ун-т. им. И.М. Сеченова. - Москва, 2014 - 24 с.

17.Голоусенко И.Ю. Лечение женщин с акне и надпочечниковой гиперандрогенией / И.Ю. Голоусенко // Фарматека. - 2017. - № S1. - С. 26-31.

18. Готье, Е.С. Значение кардиотокографии в оценке выраженности хронической гипоксии плода во время беременности / Е.С. Готье, A.B. Логвиненко, H.A. Филимонова // Акуш. и гин. - 1982. - № 1. - С. 9-12.

19. Грубина, Л.А. Влияние малых доз радиации на содержание эндогенных порфиринов в живом организме / Л.А. Грубина // Журн. прикл. спектр. - 1999.-№6.-С. 545-548.

20.Гуламмахмудова Д.В. Состояние репродуктивного здоровья и гормонального статуса у женщин с синдромом поликистозных яичников / Д.В. Гуламмахмудова // В сборнике: Международна научна школа "Парадигма". Лято - 2015 сборник научни статии в 8 тома. А. В. Берлов, Т. Попов и Л. Ф. Чупров. - 2015. - С. 63-70.

21. Дедов, И. П., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 432 с.

22. Дифференциальная диагностика гиперандрогении у беременных женщин Суплотова Л.А., Храмова Е.Б., Южакова Н.Ю. [и др.] Вестник репродуктивного здоровья. - 2008. - № 1-2. - С. 21-25.

23.3аболевания надпочечников и беременность / В книге: ЭНДОКРИНОПАТИИ И БЕРЕМЕННОСТЬ Н.А. Белякова, А.В. Пищугина, А.В. Ларева [и др.] // ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России. - Тверь, 2015. - С. 55-69.

24.Зуфарова Ш.А. Эффективность индивидуальной прегравидарной подготовки на ранних и поздних этапах беременности у пациенток с гиперандрогенемией / Ш.А. Зуфарова, Ш.К. Муфтайдинова, Г.А. Кузиева // Молодой ученый. - 2017. - № 19 (153). - С. 96-99.

25.Иловайская И.А. Гиперандрогенные и гипоандрогенные состояния у женщин / И.А. Иловайская // В сборнике: Репродуктивная эндокринология Материалы научно-практической конференции. - 2014. - С. 10-12.

26.Исходы беременности у женщин разных типов телосложения при истмико-цервикальной недостаточности / О.И. Лосева, Е.Н. Комиссарова, Н.Р. Карелина [и др.] // Педиатр. - 2018. - Т. 9, № 4. - С. 44-49.

27.Карева М.А. Федеральные клинические рекомендации - протоколы по ведению пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников в детском возрасте / М.А. Карева, И.С. Чугунов // Проблемы эндокринологии. - 2014. - Т. 60, № 2. - С. 42-50.

28. Качалина, Т.С. Гиперандрогения и невынашивание беременности / Т.С. Качалина // Рос. вестн. акуш.-гин. — 2004. - № 3. - С. 61-64.

29. Клинические рекомендации « Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия». -2016. - С. 8-15.

30. Клинические рекомендации « Диагностика и лечебно-профилактические мероприятия при врожденной дисфункции коры надпочечников у пациентов во взрослом возрасте» // И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко/ - М. 2016. - 27 с.

31.Колесниченко А.А. Бесплодие при синдроме склерополикистозных яичников / А.А. Колесниченко // Молодой ученый. - 2017. - № 14-2 (148). - С. 29-31.

32. Кох Л.И. Истмико-цервикальная недостаточность при различных факторах риска / Л.И. Кох, И.В.Сатышева // Сибирское медицинское обозрение. - 2008. -№ 2. - С. 45-48.

33. Кузнецова И.В. Происхождение, диагностика и методы лечения андрогензависимых поражений кожи / И.В. Кузнецова, П.А. Набиева, Т.И. Романцова // Медицинский совет. - 2014. - № 17. - С. 118-127.

34. Линченко Н.А. Факторы риска возникновения истмико-цервикальной недостаточности и способы ее коррекции: автореф. дис... канд. мед. наук. -Волгоград, 2014. - 22 с.

35. Лихачев В.К. Неинвазивная диагностика состояния эндометрия в контроле качества прегравидарной подготовки у женщин / В.К. Лихачев, Л.Н. Семенюк, Е.А. Тарановская // Свет медицины и биологии. - 2014. - Т. 10, № 3 (45). - С. 68-71.

36. Макронодулярная двусторонняя гиперплазия надпочечников: патогенез и генетические аспекты / М.Ю. Юкина, Н.Ф. Нуралиева, Д.Г. Бельцевич [и др.] // Consilium Medicum. - 2016. - Т. 18, № 1. - С. 88-93.

37. Малышева О.Г. Гиперандрогения у беременных: этиопатогенез, диагностика, лечение, перинатальные исходы (обзор литературы) / Малышева О.Г., Агаркова Л.А., Бухарина И.Ю. // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2013. - Т. 33, № 5. - С. 46-52.

38. Макацария А.Д., Бицадзе О.В. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии в патогенезе основных форм акушерской пато-логии // Consilium medicum. — 2006. - № 2. - С. 10

39. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Чагай Н.Б. Ановуляция и ин-сулинрезистентность. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 416 с.

40. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Манухина Е.И., Овакимян М.А., Сафарян И.Р. Профилактика невынашивания беременности у пациенток с гиперандрогенией надпочечникового генеза и нормальной массы тела // Таврический медико-биологический вестник. - 2018. - Т. 21, №2. - С. 70-76.

41. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Манухина Е.И., Овакимян М.А., Сафарян И.Р. Профилактика невынашивания беременности у пациенток с гиперандрогенией яичникового и смешанного генеза и нормальной массы тела // Таврический медико-биологический вестник. - 2018. - Т. 21, №2. - С. 77-81.

42. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Гинекологиче-ская эндокринология: Клинические лекции: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 152-191.

43. Манухина Е.И. Восстановление репродуктивного здоровья у пациенток с различными формами гиперандрогении: автореф. дисс...д-ра. мед. наук. - М., 2012. - 50 с.

44. Манухина Е.И. Современные методы диагностики различных форм гиперандрогении / Е.И. Манухина, М.А. Геворкян // Материалы Х Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - 2009. - С. 357-358.

45. Медведев, М.В. Допплеровские исследования кровотока в ранние сроки беременности / М.В. Медведев // Пренат. диагност. - 2003. - № 4. - С. 255-262.

46. Методы эфферентной терапии в пролонгировании беременности при истмико-цервикальной недостаточности (два клинических наблюдения) / В. В.Ветров, Д.О. Иванов, В.А. Резник [и др.] // Педиатр. - 2019. - Т. 10, № 1. - С. 101-106.

47. Милованов, А.П. Основные механизмы хронической фетоплацентарной недостаточности / А.П. Милованов, Е.И. Фокин // Арх. патол. - 1995. - Т. 57, №4.-С. 11-14.

48. Милованов, А.П. Патология системы мать-плацента-плод / А.П. Милованов. -М.: Медицина, 1999. - 447 с.

49. Молекулярная диагностика неклассической формы недостаточности фермента 21-гидроксилазы: первые результаты / Е.Б. Храмова, Л.А. Суплотова, С.В. Фомина, С.А. Прокофьев // Медицинская наука и образование Урала. - 2005. -Т. 7, № 4. - С. 84-86.

50. Мохорт Т.В. Неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников / Т.В. Мохорт // Здравоохранение. - 2015. - № 8. - С. 51-56.

51. Мухтаров Т.А. Врожденный адреногенитальный синдром / Т.А. Мухтаров, И.В. Молчанова, В.В. Скворцов // Медицинская сестра. - 2017. - № 1. - С. 3134.

52. Нефедов, В.П. Патоморфологические аспекты плацентарной недостаточности при хламидийной и микоплазменной инфекции / В.П. Нефедов, Л.И. Мальцева, Т.П. Зефирова // Казанск. мед. журн. - 2001. - Т. 82, № 1.-С. 31-34.

53. Николаева А.Е. Современные методы диагностики преждевременных родов в амбулаторном акушерстве / А.Е. Николаева, Ф.Р. Кутуева, Г.Ф. Кутушева // Материалы VII регионального научного форума «Мать и дитя»; Геленджик, 25-27 июня 2014 г. - М., 2014. - С. 101.

54. Овсянникова, Т.В. Особенности лечения бесплодия при гиперандрогении / Т.В. Овсянникова, О.И. Глазкова // Гинекология. - 2001.-Т. 3, № 2. - С. 54-57.

55. Основные причины синдрома потери плода (обзор литературы) / А.В. Мордык, Е.Л. Новицкая, Л.В. Пузырёва [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2016. - № 2 (135). - С. 18-21.

56. Оценка состояния репродуктивной системы у больных с синдромом поликистозных яичников / А.Т. Терешин, Л.Л. Логвина, М.Х. Мамаева [и др.] // Курортная медицина. - 2016. - № 1. - С. 95-99.

57. Петров Ю.А. Гипофункция щитовидной железы и беременность / Ю.А. Петров, А.Е. Блесманович, А.Г. Алехина // Современные проблемы науки и образования. - 2018. - № 5.; URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27890

58. Подзолкова Н.М. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии / Н.М.Подзолкова, О.Л.Глазкова - Москва: Гэотар-Мед, 2003. - C. 155-188.

59. Применение глюкокортикоидов во время беременности / Г.А. Мельниченко, Т.В. Семичева, В.В. Фадеев // Вестник репродуктивного здоровья. - 2008. - № 1-2. - С. 7-17.

60. Развитие синдрома поликистозных яичников у пациентки с классическим синдромом врожденной дисфункции коры надпочечников / Л.А. Иванова, И.В. Король, Ю.С. Коваленко [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. -2017. - Т. 24, № 6. - С. 177-183.

61. Раисова, А.Т. Невынашивание беременности у женщин с гиперандрогенией : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А.Т. Раисова. — М., 1990.-39 с.

62. Роль инсулинорезистентности и её коррекции в процессах сосудистого старения / Е.Н. Дудинская, О.Н. Ткачева, И.Д. Стражеско [и др.] // РФК. -2013. - № 2. - С. 163-170.

63. Саидова Р.А. Возможности восстановления репродуктивной системы у больных с сочетанной формой гиперандрогении / Р.А. Саидова, О.А.

Монастырная, А.Г. Давудова // Акушерство, гинекология и репродукция. -2015. - Т. 9, № 1. - С. 44-52.

64. Сатышева И.В. Клинико-диагностические особенности и эффективность различных методов лечения истмико-цервикальной недостаточности: автореф. дисс.. .канд. мед. наук. - Томск, 2009. - 23 с.

65. Сафарян И.Р., Манухин И.Б., Геворкян М.А., Манухина Е.И., Овакимян М.А. Глюкокортикостероидная терапия пациенток с надпочечниковой формой гиперандрогении при беременности // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия «Естественные и технические науки». -2019. №10. - С. 236-240.

66. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. -М., 2002. -304 с.

67. Сидельникова, В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии / В.М. Сидельникова. - М., МЕДпресс-информ, 2009. - 352 с.

68. Синдром гиперандрогении у женщин. Патогенез, клинические формы, дифференциальная диагностика и лечение / И.И. Дедов, Е.Н. Андреева [и др.]. - М.: Эндокринологический Научный Центр РАМН, 2003. - 32 с.

69. Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современный подход к диагностике и лечению): Клинические рекомендации (протокол лечения).: Минздрав России. - 2015. - 22 с.

70. Склярова С.А. Значение гиперандрогенемии в причинах бесплодия / С.А. Склярова // Молодой ученый. - 2017. - № 14-2 (148). - С. 47-50.

71. Смирнов, B.C. Кожные порфирии / B.C. Смирнов // Вестн. дерматол. и венерол. - 1973. - № 10. - С. 29-33.

72. Современные подходы в лечении синдрома Штейна-Левенталя / А.И. Ищенко, Э.С. Агаджанян, А.А. Ищенко [и др.] // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. - 2015. - Т. 2, № 4. - С. 20-25.

73. Соснова Е.А. Синдром поликистозных яичников / Е.А. Соснова // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. - 2016. - Т. 3, № 3. - С. 116129.

74. Структура гиперандрогении в пубертатном периоде / Е.М. Богатырева, Г.Ф. Кутушева, И.Н. Гоготадзе [и др.] // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2015. - № 1. - С. 50-57.

75. Тихомиров, А.Л. Привычное невынашивание беременности: причины, диагностика и современные подходы к терапии / А.Л. Тихомиров // Фарматека. - 2004. - № 1. - С. 28-39.

76. Чагай Н.Б. Диагностика неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников в группах риска / Н.Б. Чагай // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2009. - № 6. - С. 356-360.

77. Шестакова И.Г. СПКЯ: новый взгляд на проблему / И.Г. Шестакова, Т.С. Рябикина // Status Praesens - 2015. - С. 1-20.

78. Эндокринология подростков /Ю.И. Строев, Л. П. Чурилов // Под ред. А.Ш. Зайчика. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 384 с.

79. Эффективность патогенетически обоснованной терапии бесплодия у пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией и нормальной масссой тела / Е.И. Манухина, М.А. Геворкян, Л.Б. Студеная [и др.] // Лечащий врач, М. -2011. - № 5. - С. 18-24.

80. A systematic review of GLP-1 agonists on the metabolic syndrome in women with polycystic ovaries / M. Niafar, L. Pourafkari, J. Porhomayon [et al.] // Arch Gynecol Obstet. - 2016. - Vol. 293, № 3. - P. 509-515.

81. Adropin levels in women with polycystic ovaries undergoing ovarian stimulation: correlation with lipoprotein lipid profiles / A. Bousmpoula, E. Kouskouni, E. Benidis [et al.] // Gynecol Endocrinol. - 2018. - Vol. 34, № 2. - P. 153-156.

82. Ali A.T. Polycystic ovary syndrome and metabolic syndrome / A.T. Ali // Ceska Gynekol. - 2015. - Vol. 80, № 4. - P. 279-89.

83. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). American College of Endocrinology (ACE). Androgen Excess and PCOS Society. American Association Of Clinical Endocrinologists, American College Of Endocrinology, And Androgen Excess And PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide To The Best Practices In The Evaluation And Treatment Of Polycystic Ovary Syndrome - Part 2 /

N.F. Goodman, R.H. Cobin, W. Futterweit [et al.] // Endocr Pract. - 2015. - Vol. 21, № 12. - P. 1415-26.

84. American Association of Clinical Endocrinologists Androgen Excess and PCOS Society (AES). American Association Of Clinical Endocrinologists, American College Of Endocrinology, And Androgen Excess And Pcos Society Disease State Clinical Review: Guide To The Best Practices In The Evaluation And Treatment Of Polycystic Ovary Syndrome-Part 1 / N.F. Goodman, R.H. Cobin, W. Futterweit [et al.] // Endocr Pract. - 2015. - Vol. 21, № 11. - P. 1291-1300.

85. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the Best Practices in the Evaluation and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome. Part 2 / N.F. Goodman, R.H. Cobin, W. Futterweit [et al.] // Endocr. Pract. - 2015. - Vol. 21. - P. 1415-1426.

86. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for the clinical practice for the diagnosis and treatment of hyperandrogenic disorders // Endocr. Pract. - 2001. - Vol. 7. - P. 121-134.

87. Androgen receptor-mediated hypersensitivity to androgens in women with nonhyperandrogenic hirsutism: skewing of X-chromosome inactivation / A. Vottero, C.A. Stratakis, L. Grizzoni et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1999. - Vol. 84, N 3.

- P. 248-252.

88. Anti-Müllerian hormone reflects the severity of polycystic ovary syndrome / S.L. Jacob, H.P. Field, N. Calder [et al.] // Clin Endocrinol (Oxf). - 2017. - Vol. 86, № 3.

- P. 395-400.

89. Assessment of sub-endometrial blood flow parameters following dydrogesterone and micronzed vaginal progesterone administration in women with idiopathic recurrent miscarriage: a pilot study / Ghosh S., Chattopadhyay R., Goswami S. et al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2014. - Vol. 40. - P. 1871-1876.

90. Association between periodontal disease and polycystic ovary syndrome: a systematic review / S.V. Kellesarian, V.R. Malignaggi, T.V. Kellesarian [et al.] // Int J Impot Res. - 2017. - Vol. 29, № 3. - P. 89-95.

91. Baldauff N.H. Polycystic ovary syndrome in adolescent girls / N.H. Baldauff, S.F. Witchel // Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. - 2017. - Vol. 24, № 1. - P. 56-66.

92. Bargiota A. The effects of old, new and emerging medicines on metabolic aberrations in PCOS / A. Bargiota, E. Diamani-Kandarakis // Ther. Adv. Endocrinol. Metab. - 2012. - Vol. 3, № 1. - P. 27-47.

93. Bednarska S. The pathogenesis and treatment of polycystic ovary syndrome: What's new? / S. Bednarska, A. Siejka // Adv Clin Exp Med. - 2017. - Vol. 26, № 2. - P. 359-367.

94. Bhide P. Anti-Müllerian hormone and polycystic ovary syndrome / P. Bhide, R. Homburg // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2016. - Vol. 37. - P. 38-45.

95. Brynhildsen J. Combined hormonal contraceptives: prescribing patterns, compliance, and benefits versus risks / J. Brynhildsen // Ther. Adv. Drug Saf. -2014. - Vol. 5, № 5. - P. 201-213.

96. Calprotectin is a potential prognostic marker for polycystic ovary syndrome / S. Chen, M. Jiang, T. Ding [et al.] // Ann Clin Biochem. - 2017. - Vol. 54, № 2. - P. 253-257.

97. Carmona-Ruiz I.O., Saucedo-de la Llata E., Moraga-Sánchez M.R. Polycystic ovary syndrome: is there a rise in the prevalence? / I.O. Carmona-Ruiz, E. Saucedo-de la Llata, M.R. Moraga-Sánchez [et al.] // Ginecol Obstet Mex. - 2015. - Vol. 83, № 12. - P. 750-759.

98. Criteria, prevalence, and phenotypes of polycystic ovary syndrome / D. Lizneva, L. Suturina, W. Walker [et al.] // Fertil Steril. - 2016. - Vol. 106, № 1. - P. 6-15.

99. Defective insulin signaling and the protective effects of dimethyldiguanide during follicular development in the ovaries of polycystic ovary syndrome / F. Wang, S. Wang, Z. Zhang [et al.] // Mol Med Rep. - 2017. - Vol. 16, № 6. - P. 8164-8170.

100. Differential Expression of microRNAs in the Ovaries from Letrozole-Induced Rat Model of Polycystic Ovary Syndrome / D. Li, C. Li, Y. Xu [et al.] // DNA Cell Biol. - 2016. - Vol. 35, № 4. - P. 177-183.

101. Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implication for pathogenesis / A. Dunaif // Endocrinol. Rev. - 1997. - Vol. 6. - P. 774-800.

102. Duncan W.C. A guide to understanding polycystic ovary syndrome (PCOS) / W.C. Duncan // J Fam Plann Reprod Health Care. - 2014. - Vol. 40, № 3. - P. 217225.

103. Epidemiology, diagnosis and managemen of hirsutism: a consensus statemet by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society / H.F. Escobar-Morreale, E. Carmina, D. Dewailly [et al.] // Hum. Reprod. Update. - 2012. - Vol. 18, № 2. - P.146-170.

104. European Progestin Club Guidelines for prevention and treatment of threatened or recurrent (habitual) miscarriage with progestogens / A.E. Schindler, H. Carp, R. Druckmann [et al.] // Gynecol. Endocrinol. - 2015. Vol. 15. - P. 1-3.

105. Farquhar C. Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome / C. Farquhar, J. Brown, J. Marjoribanks // Cochrane Database Syst. Rev. - 2012. - Vol. 6. - CD001122.

106. Features of Polycystic Ovary Syndrome in adolescence / P. Tsikouras, L. Spyros, B. Manav [et al.] // J Med Life. - 2015. - Vol. 8, № 3. - P. 291-296.

107. Functional Characterization of MicroRNA-27a-3p Expression in Human Polycystic Ovary Syndrome / M. Wang, J. Sun, B. Xu [et al.] // Endocrinology. -2018. - Vol. 159, № 1. - P. 297-309.

108. Glintborg D. Endocrine and metabolic characteristics in polycystic ovary syndrome / D. Glintborg // Dan Med J. - 2016. - Vol. 63, № 4. - P. 32.

109. Glintborg D. Management of endocrine disease: Morbidity in polycystic ovary syndrome / D. Glintborg, M. Andersen // Eur J Endocrinol. - 2017. - Vol. 176, № 2. - P. 53-65.

110. Glintborg D. Medical comorbidity in polycystic ovary syndrome with special focus on cardiometabolic, autoimmune, hepatic and cancer diseases: an updated review / D. Glintborg, M. Andersen // Curr Opin Obstet Gynecol. - 2017. - Vol. 29, № 6. - P. 390-396.

111. History of discovery of polycystic ovary syndrome / Adv Clin Exp Med. - 2017. - Vol. 26, № 3. - P. 555-558.

112. Identification of microRNAs and genes associated with hyperandrogenism in the follicular fluid of women with polycystic ovary syndrome / Y. Xue, J. Lv, P. Xu [et al.] // J Cell Biochem. - 2018. - Vol. 119, № 5. - P. 3913-3921.

113. Ilie I.R. Polycystic Ovary Syndrome-Epigenetic Mechanisms and Aberrant MicroRNA / I.R. Ilie, C.E. Georgescu // Adv Clin Chem. - 2015. - Vol. 71. - P. 2545.

114. Insulin and the polycystic ovary syndrome / D. Macut, J. Bjekic-Macut, D. Rahelic [et al.] // Diabetes Res Clin Pract. - 2017. - Vol. 130. - P. 163-170.

115. Lebkowska A. Anti-Mullerian hormone and polycystic ovary syndrome / A. Lebkowska, I. Kowalska // Endokrynol Pol. - 2017. - Vol. 68, № 1. - P. 74-78.

116. Livadas S. Polycystic ovary syndrome: dedinutions, phenotypes and diagnostic approach / S. Livadas, E. Diamanti-Kandarakis // Front. Horm. Res. - 2013. - Vol. 40. - P. 1-21.

117. McCartney C.R. Clinical practice. Polycystic Ovary Syndrome / C.R. McCartney, J.C. Marshall // N Engl J Med. - 2016. - Vol. 375, № 1. - P. 54-64.

118. Metformin: an old medication of new fashion: evolving new molecular mechanisms and clinical implications in polycystic ovary syndrome / Diamani- E. Kandarakis, C.D. Christakou, E. Kandaraki [et al.] // Eur. J. Endocrinol. Eur. Fed. Endocr. Soc. - 2010. - Vol. 162, № 2. - P. 193-212.

119. Moghetti P. Insulin Resistance and Polycystic Ovary Syndrome / P. Moghetti // Curr Pharm Des. - 2016. - Vol. 22, № 36. - P. 5526-5534.

120. Moore A.M. Polycystic ovary syndrome: Understanding the role of the brain / A.M. Moore, R.E. Campbell // Front Neuroendocrinol. - 2017. - Vol. 46. - P. 1-14.

121. Neuroendocrine androgen action is a key extraovarian mediator in the development of polycystic ovary syndrome / A.S.L. Caldwell, M.C. Edwards, R. Desai [et al.] // Proc Natl Acad Sci USA. - 2017. - Vol. 114, № 16. - P. 34-43.

122. Obesity and polycystic ovary syndrome / N. Naderpoor, S. Shorakae, A. Joham [et al.] // Minerva Endocrinol. - 2015. - Vol. 40, № 1. - P. 37-51.

123. Polycystic Ovarian Syndrome: Long-Term Health Consequences / T. Zore, N.V. Joshi, D. Lizneva [et al.] // Semin Reprod Med. - 2017. - Vol. 35, № 3. - P. 271281.

124. Polycystic ovary syndrome is associated with anogenital distance, a marker of prenatal androgen exposure / Y. Wu, G. Zhong, S. Chen [et al.] // Hum Reprod. -2017. - Vol. 32, № 4. - P. 937-943.

125. Polycystic ovary syndrome, personality, and depression: A twin study / C.E. Cesta, R. Kuja-Halkola, K. Lehto [et al.] // Psychoneuroendocrinology. - 2017. -Vol. 85. - P. 63-68.

126. Pregnancy outcomes and the effect of metformin treatment in women with polycystic ovary syndrome: an overview / G.S. Ghazeeri, A.H. Nassar, Z. Younes [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2012. - Vol. 96, № 6. - P. 658-678.

127. Protective effects of GABA against metabolic and reproductive disturbances in letrozole induced polycystic ovarian syndrome in rats / A. Ullah, S. Jahan, S. Razak [et al.] // J Ovarian Res. - 2017. - Vol. 10, № 1. - P. 62.

128. Quantitative assessment of nutrition in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) / M. Szczuko, M. Skowronek, M. Zapalowska-Chwyc [et al.] // Rocz Panstw Zakl Hig. - 2016. - Vol. 67, № 4. - P. 419-426.

129. Rutkowska A.Z. Polycystic ovary syndrome and environmental toxins / A.Z. Rutkowska, E. Diamanti-Kandarakis // Fertil Steril. - 2016. - Vol. 106, № 4. - P. 948-58.

130. Setji T.L. Polycystic ovary syndrome: update on diagnosis and treatment / T.L. Setji, A.J. Brown // Am J Med. - 2014. - Vol. 127, № 10. - P. 912-919.

131. Seyam E. Evaluation of the correlation between insulin like factor 3, polycystic ovary syndrome, and ovarian maldescent / E. Seyam, E. Hefzy // Gynecol Endocrinol. - 2018. - Vol. 34, № 6. - P. 481-488.

132. Shah D. Polycystic ovaries - beyond menopause. / D. Shah, S. Bansal // Climacteric. - 2014. - Vol. 17, № 2. - P. 109-15.

133. Shah D. Polycystic ovary syndrome and metabolic syndrome: the worrisome twosome? / D. Shah, S. Rasool // Climacteric. - 2016. - Vol. 19, № 1. - P. 7-16.

134. Tziomalos K. Cardiovascular Risk in the Different Phenotypes of Polycystic Ovary Syndrome / K. Tziomalos // Curr Pharm Des. - 2016. - Vol. 22, № 36. - P. 5547-5553.

135. Yong E.L. Polycystic Ovarian Syndrome - Issue 30.8 / E.L. Yong // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2016. - Vol. 37. - P. 1-4.