Предикторы неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Морозова, Анна Михайловна

• Морозова, Анна Михайловна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Морозова, Анна Михайловна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА БТ, ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ, МЕТОДАХ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЕГО НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ (обзор литературы)

1.1 Современное представление об инфаркте миокарда с подъемом сегмента БТ, тактике ведения пациентов в острый период, его течении, неблагоприятных исходах

1.2 Современные методы оценки морфо-функциональных показателей у пациентов перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ, влияющих на течение постинфарктного периода

1.3 Факторы, влияющие на неблагоприятное течение постинфарктного 23 периода

1.3.1. Особенности клинического течения острого периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ

1.3.2. Лабораторные маркеры, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом

1.3.3. Морфологические и функциональные предикторы неблагоприятного прогноза у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ

1.4. Заключение

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3

2.1 Общая характеристика пациентов, включенных в исследование

2.2 Методы обследования пациентов

2.2.1 Общеклиническое обследование

2.2.2 Лабораторные методы

2.2.3 Электрокардиография

2.2.4 Эхокардиография

2.2.5 Суточное мониторирование электрокардиограммы

2.2.6 Тест с шестиминутной ходьбой

2.2.7 Селективная коронарная ангиография

2.2.8 Магнитно-резонансная томография сердца 47 2.3Методы статистической обработки результатов исследования 51 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Структура неблагоприятных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ

3.2 Особенности клинической характеристики больных с различным течением постинфарктного ремоделирования миокарда

3.3 Влияние лабораторных показателей на развитие неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т

3.4 Инструментальные показатели как предикторы развития неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 5Т 65 3.5. Оценка взаимосвязи лабораторно-инструментальных показателей, влияющих на развитие неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ 85 3.6 Разработка математической модели прогнозирования развития неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий 90 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 96 ВЫВОДЫ 99 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 100 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ АВ - атрио-вентрикулярный (-ая, -ое, -ые) АГ - артериальная гипертензия АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза ВИ - взвешенное изображение ЖЭ - желудочковая экстрасистолия ЗНЛС - зона нарушения локальной сократимости ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИДМ ЛЖ - индекс диастолической массы левого желудочка ИКДО - индекс конечного диастолического объема ИКДР - индекс конечного диастолического размера ИКСО - индекс конечного систолического объема ИКСР - индекс конечного систолического размера ИЛП - индекс левого предсердия ИМ - инфаркт миокарда

ИМпБТ - острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ

ИМПМ ЛЖ - индекс массы пораженного миокарда левого желудочка

ИС - индекс сферичности

ИСА - инфаркт-связанная артерия

КАГ - коронароангиография

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КИНО-МРТ - кино-магнитно-резонансная томография

КСР - конечный систолический размер

КСО - конечный систолический объем

КФК - креатинфосфокиназа

КФК-МВ - МВ фракция креатинфосфокиназы

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МВО - микроваскулярная обструкция

ММ ЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МПМ ЛЖ - масса пораженного миокарда левого желудочка

МРТ - магнитно-резонансная томография

МР - магнитно-резонансный (-ая, -ое, -ые)

О А - огибающая артерия

ОКС - острый коронарный синдром

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

ОТС - относительная толщина стенки

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

ППТ - площадь поверхности тела

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СТЛТ - системная тромболитическая терапия

ТБА - транслюминальная баллонная ангиопластика

ТГ - триглицериды

ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

Тп Т-тропонин Т

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ФУ - фракция укорочения

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ- эхокардиография

%МПМ ЛЖ - процент массы пораженного миокарда левого желудочка

FA (Flip Angle) - угол отклонения вектора намагниченности

FOV (Field of View) - поле видения

hsCPB - высокочувствительный С-реактивный белок

NT-proBNP - N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида SE - спин-эхо

Т1 - время продольной, спин-решеточной релаксации Т2 - время поперечной, спин-спиновой релаксации ТЕ (Time Echo) - время эхо TR (Time Repetition) - время повторения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Предикторы неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST»

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является ведущей причиной смертности с преобладанием инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ (ИМпБТ) как в России, так и в странах Европы и США. Ежегодная госпитализация в Европе составляет 800 на 1 миллион населения ("МсНтвку Р., 2010). Смертность в России от ИБС составила 412,4 случаев на 100 тысяч населения в 2009 году и 418,3 - в 2010 году. В том числе от инфаркта миокарда (ИМ) умерло 48,0 человек на 100 тысяч населения в 2009 году и 47,2 - в 2010 году (Федеральная служба государственной статистики Здравоохранение в России - 2011г.).

В группу высокого риска неблагоприятных исходов, в том числе внезапной кардиальной смерти, развития реинфарктов, нарушений сердечного ритма, прогрессирования сердечной недостаточности (СН) вследствие развития ремоделирования миокарда, входят, прежде всего, пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС), как ИМ, так и нестабильной стенокардией (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр), 2010; Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ ЭКГ. Российские рекомендации, 2007). Во многом развитие осложнений заболевания сопряжено с состоянием миокарда у этих пациентов. С точки зрения развития «ишемического каскада» у пациентов с ИБС наблюдаются нарушения перфузии и метаболизма миокарда, диастолической и систолической функции миокарда (Каап<1огр Т.А., 2005). При ИМ развивается постинфарктное ремоделирование, связанное с гибелью большого числа кардиомиоцитов и выпадением функции участка миокарда, усиливающееся при наличии гибернации в других участках миокарда при хронической ишемии, или оглушения миокарда при рецидивирующих эпизодах острой ишемии (Закирова А.Н., 2009). Не только состояние коронарного русла, но и собственно миокарда, во многом предопределяет исходы ИБС, что обуславливает актуальность изучения структурных и функциональных характеристик состояния миокарда, особенно у пациентов, перенесших ИМ, которые входят в группу высокого риска

неблагоприятных исходов, в том числе развития неблагоприятного ремоделирования миокарда (Kaandorp Т.А., 2005).

Цель исследования - выявить предикторы неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, оценить их значимость для прогноза заболевания при современных подходах к терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую характеристику больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от сроков и вариантов реваскуляризации миокарда в динамике на протяжении не менее одного года после перенесенного инфаркта миокарда.

2. Оценить степень и множественность поражения коронарных артерий у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST по данным селективной коронароангиографии и проанализировать влияние выявленных изменений на развитие неблагоприятного ремоделирования миокарда.

3. Оценить влияние морфо-функциональных параметров (в т.ч. размеры зоны инфаркта миокарда, периинфарктной зоны, наличие микроваскулярной обструкции, степень гипертрофии миокарда, фракцию выброса по данным магнитно-резонансной томографии) на прогноз, в т.ч. на течение постинфарктного ремоделирования инфаркта миокарда, у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

4. Проанализировать частоту и характер осложнений у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от объема пораженного миокарда.

Научная новизна исследования

Выявлены предикторы неблагоприятного ремоделирования миокарда и определена их значимость для прогноза у больных ИМпБТ при различных сроках реваскуляризации миокарда.

Показано прогностическое значение инфарктной, периинфарктной зон и микроваскулярной обструкции по данным магнитно-резонанасной томографии сердца с контрастированием для больных ИМп8Т, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий.

Уточнено влияние уровня окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии на объем пораженного миокарда и множественности поражения коронарных артерий на развитие постинфарктного ремоделирования миокарда.

Разработана математическая модель прогнозирования развития неблагоприятного ремоделирования миокарда в течение первого года у больных ИМпБТ, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий.

Теоретическая и практическая значимость

Проведение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием на 9-11 сутки ИМп8Т у больных, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий, позволяет прогнозировать развитие неблагоприятного постинфарктного ремоделирования в течение первого года.

Разработанная модель прогнозирования развития неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных ИМпЭТ, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий, включает наряду с клиническими и ангиографическими предикторами показатели контрастной магнитно-резонансной томографии сердца. Предложенная модель позволяет повысить эффективность прогнозирования развития неблагоприятного ремоделирования миокарда как

непосредственную причину сердечной недостаточности у пациентов после ИМпБТ и может быть использована в лечебно-профилактических учреждениях.

Методология и методы исследования

В исследование было включено 137 пациентов с HMnST, госпитализированных в отделение кардиологии больницы Петра Великого с 2009г. по 2011г. Критериями включения пациентов в исследование были: верифицированный диагноз первичного HMnST, выполнение ангиопластики и/или стентирования коронарных артерий, возраст менее 75 лет, а также отсутствие искусственных водителей ритма, металлических скобок, боязни замкнутого пространства, сосудистых клемм, тяжелой сопутствующей патологии, способной повлиять на прогноз.

Методы обследования больных включали: общеклиническое, лабораторное исследование, ЭКГ в динамике, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ) по стандартному протоколу, селективную коронароангиографию (КАГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца по стандартному протоколу.

Статистическая обработка полученных результатов была проведена с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft, Inc. 1984-2001) с использованием статистических методов, включавших: параметрические и непараметрические тесты, регрессионный анализ. Статистически достоверными считались полученные результаты при р<0,05.

Положения, выносимые на защиту:

1. Морфо-функциональными предикторами неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных HMnST, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий, являются увеличение индексов конечного диастолического, систолического размеров и объемов левого

желудочка, большая масса пораженного миокарда, наличие периинфарктной зоны и микроваскулярной обструкции, определяемых с помощью магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием на 9-11 сутки HMnST.

2. Развитие неблагоприятного постинфарктного ремоделирования определяют: сердечная недостаточность высокого класса по Killip в первые сутки HMnST, многососудистое поражение коронарных артерий, поздняя реваскуляризация миокарда.

3. Реваскуляризация в ранние сроки способствует спасению миокарда пограничной зоны и сдерживает развитие неблагоприятного постинфарктного ремоделирования.

Степень достоверности и апробация результатов

Основные положения диссертации хорошо аргументированы и подтверждены статистическим анализом с использованием методов параметрической и непараметрической статистики представленных в работе данных, которые получены с помощью комплексного использования современных и адекватно поставленных задачам методов на достаточном клиническом материале. В работе использованы результаты обследования 137 пациентов. Выводы и практические рекомендации основаны на клиническом опыте автора, принимавшего непосредственное участие в обследовании и наблюдении больных, исследовании полученных материалов.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками и 21 таблицей, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 134 источников (23 отечественных и 111 зарубежных).

Результаты исследований и основные положения диссертации были доложены на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности «Heart Failure 2012» (Сербия, май 2012г.); Европейском конгрессе по сердечно-сосудистой

биологии «Frontiers in Cardiovascular Biology» (Лондон, март 2012г.); 6 международном форуме «Невский радиологический форум 2013» (Санкт-Петербург, апрель 2013).

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 4 в изданиях рекомендуемых ВАК.

Обоснованные результатами исследования практические рекомендации используются в лечебном процессе ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской и госпитальной терапии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА БТ, ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ, МЕТОДАХ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЕГО НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ (обзор литературы)

1.1. Современное представление об инфаркте миокарда с подъемом сегмента 8Т, тактике ведения пациентов в острый период, его течении, неблагоприятных исходах

Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССЗ) в последние десятилетия получили поистине глобальное распространение, занимая ведущее место среди всех причин утраты трудоспособности и смерти пациентов. Среди ССЗ особое место занимает ИБС. ИБС, по данным официальной статистики, в 2006 году явилась причиной смерти в 426,5 случаях на 100 тысяч населения, из них 20,6% умерли в работоспособном возрасте. В структуре смертности ИБС 10,6 % составляет смерть от ИМ (Ступаков И.Н., 2008).

Высокая сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность в России определена рядом конкретных причин, одной из которых является выраженная распространенность факторов риска ССЗ среди населения. В тоже время за последние годы в Санкт-Петербурге отмечается снижение смертности от болезней системы кровообращения, так в 2003 году смертность составила 1028,2 случаев на 100 тысяч населения, в 2010 году - 822,3, а в 2012 году - 764,5 (Здравоохранение Санкт-Петербурга в 2009 году и перспективы развития отрасли в 2010 году, 2010; Федеральная служба государственной статистики Здравоохранение в России - 2011г, 2012; Итоги работы в сфере здравоохранения Санкт-Петербурга в 2012 году и основные задачи на 2013 год, 2013).

Полученные результаты масштабных эпидемиологических исследований, подтверждают тот факт, что целенаправленное лечение и профилактические вмешательства, в первую очередь, в отношении факторов риска ССЗ, снижают

преждевременную смертность населения (WHO Regional Office for Europe [Электронный ресурс]. Курс оздоровления. Европейская стратегия профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями. EUR/RC56/R2 2006). Именно эти подходы в настоящее время определяют главные цели в лечении кардиологического больного.

Несмотря на проведение профилактических вмешательств, продолжает расти число кардиологических пациентов, у которых отмечается много сходных клинических форм и факторов риска ССЗ (два и более): артериальная гипертония (АГ), дислипидемия, сахарный диабет, курение, ожирение, гиподинамия, ИБС, наличие ХСН различной степени выраженности, нередко нарушение ритма сердца. Другая достаточно многочисленная группа кардиологических больных, по-прежнему, состоит из больных с ИБС, уже перенесших ИМ.

Развитие инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ обусловлено в подавляющем большинстве случаев тромботической окклюзией коронарной артерии. Raimer К. et al. в 1977 году описали свой эксперимент, который выполнили на собаках. Было установлено, что пережатие коронарной артерии на протяжении 40 мин (с последующей реперфузией) приводит к некрозу субэндокардиальных отделов миокарда. Ранее было известно, что восстановление кровотока после пережатия сосуда в течение 15 минут не приводит к некрозу миокарда в зоне окклюзированной артерии. Однако при увеличении времени пережатия сосуда увеличивается процент некротизированного миокарда. При пережатии артерии в течение 40 минут с последующим полным восстановлением кровотока по сосуду не удавалось спасти 45% кардиомиоцитов, в течение 3 часов - 67%, 6 часов - уже 84% (Gennings R., 1960).

Основой лечения HMnST в настоящее время является экстренное восстановление кровотока по поврежденному сосуду. Реперфузия может быть реализована двумя способами: с помощью введения тромболитического препарата или выполнения чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБА).

Эффективность проведения системной тромболитической терапии (CTJ1T) была впервые доказана в большом исследовании GISSI (Franzosi М., 1998). В данном исследовании в качестве тромболитического препарата использовалось внутривенное введение стрептокиназы. Главным выводом было подтверждение необходимости выполнения CTJIT. Так, в группе пациентов, получивших CTJIT летальность была значительно ниже, чем в контрольной группе, как среди мужчин (8,8% (414/4703) - группа СТЛТ; 10,6% (497/4695) - контрольная группа; р=0,004), так и среди с женщин (18,5% (214/1157) - группа СТЛТ; 22,6% (261/1156) - контрольная группа; р=0,01). Общая летальность была значительно ниже в группе пациентов моложе 65 лет (5,7% (217/3824) - группа СТЛТ; 7,7% (291/3784) - контрольная группа; р=0,0005). Однако и в группе пациентов старше 65 лет наблюдалась тенденция к снижению летальности, которая статистически не подтвердилась. При оценке влияния локализации ИМ на летальность пациентов различия выявлены только при передней локализации (14,5% (309/2134) - группа СТЛТ; 18,4% (403/2193) - контрольная группа; р=0,0006). При нижней и боковой локализации таких данных получено не было. Летальность была ниже при проведении СТЛТ при первичном ИМ (9,5% (468/4905) - группа СТЛТ; 12,3% (606/4926) - контрольная группа; р=0,00001). При повторных ИМ проведение СТЛТ не влияло на летальность пациентов. Проведение СТЛТ при острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) Killip I и II значительно снижало летальность пациентов (5,9% (246/4171) - группа СТЛТ; 7,3% (298/4105)

- контрольная группа; р=0,01; 16,1% (215/1332) - группа СТЛТ; 19,9% (266/1340)

- контрольная группа; р=0,01, соответственно). При более высоких классах ОЛЖН проведение СТЛТ не влияло на прогноз.

Кроме доказательств необходимости и целесообразности выполнения СТЛТ при HMnST исследование GISSI дало ответ об опасности проведения СТЛТ у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ. Были получены статистические данные, подтверждающие увеличение летальности у данной группы пациентов. В дальнейшем были проведены и другие исследования, посвященные изучению влияния СТЛТ на прогноз пациентов (ISIS-2, AIMS, ASSET, TIMI), которые также

доказали несомненную пользу применения CTJTT (Крыжановский В.А., 2001). При всех значительных положительных влияниях CTJTT остаются неизбежны развитие осложнений, таких как: кровоизлияния, гипотензия, развитие реперфузионных аритмий (Franzosi М., 1998).

Эффективность CTJIT доказана в ранние часы от начала заболевания. С увеличением времени окклюзии коронарной артерии снижается эффективность проведения CTJIT. Возникает необходимость в других способах восстановления кровотока по инфаркт-связанной артерии (ИСА). К таким способам следует отнести хирургические методы реваскуляризации миокарда (ТБА и аорто-коронарное шунтирование). При сравнении эффективности CTJIT и ТБА выявлено, что впервые 3 часа эффективность CTJTT приблизительно такая же, как и у ТБА. Однако в более поздние сроки преимущество отдается ТБА (Westerhout С.М., 2009). ТБА - эффективный метод восстановления кровотока по окклюзированной коронарной артерии при HMnST, так как обеспечивает более частое (90-95%) и более полное, чем CTJIT, восстановление кровотока по ИСА и одновременно решает проблему остаточного стеноза - источника ретромбоза (Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, 2007). В мета-анализе 23 исследований выявлены несомненные преимущества первичной и экстренной ТБА по влиянию на исход заболевания (Keeley С., 2003). Однако данные национальных регистров, свидетельствуют о том, что провести первичную ТБА удается менее чем у половины больных с HMnST. Поэтому остается актуальным вопрос о необходимости выполнения CTJIT как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. При сравнении проведенной догоспитальной CTJIT в сочетании с консервативной терапией и догоспитальной CTJIT с последующей ТБА преимущества отдаются выполнению ТБА. При долгосрочном наблюдении за пациентами комбинированных клинических точек значительно меньше в группе ТБА, по сравнению с консервативной терапией (15% и 25%, р=0,01) (Thiele Н., 2005).

В свою очередь CTJ1T не всегда бывает успешной, то есть, не достигнута реперфузия миокарда (отсутствие снижения сегмента ST более 50% на ЭКГ, сохранение ангинозных болей). В результате возникает вопрос о дальнейшей тактике ведения таких пациентов. При сравнении влияния консервативной терапии, повторного применения CTJIT или же ТБА на прогноз заболевания (развитие смерти, повторного ИМ, инсульта, а также ХСН) лучшие результаты достигнуты в группе спасительной ТБА (ТБА после неуспешной CTJIT) (Gershlick А.Н., 2005).

Несомненным лучшим временем для выполнения ТБА считаются, первые часы от начала заболевания (первичная ТБА). Однако, даже выполненная реваскуляризация в течение первых 7 дней улучшает исходы заболевания, в том числе снижает летальность (Kaul Р., 2006; Horie H., 1998; Silva J.C., 2005). В тоже время при изучении отдаленных исходов (в течение 5 лет) значимых отличий между консервативной терапией и отсроченной ТБА получено не было (Buller С.Е., 2009).

С другой стороны основной задачей выполнения реваскуляризации миокарда является уменьшение инфарктной зоны, то есть, снижение количества некротизированных кардиомиоцитов. Чем раньше выполнена реваскуляризация миокарда, тем меньше зона поражения и степень постинфарктного ремоделирования (Bucciarelli D.C., 2009).

После окклюзии ИСА миокард проходит две временные стадии. Первая из них - стадия воспаления. Начало этой стадии приходится на момент окклюзии коронарной артерии. Характеризуется деградацией нормального экстрацеллюлярного матрикса, привлечением провоспалительных клеток к месту повреждения и выделением большого количества биологически активных пептидов и цитокинов. Данная стадия происходит независимо от того была ли выполнена реперфузия миокарда, так как при развитии HMnST всегда есть окклюзия коронарной артерии. В дальнейшем в миокарде развивается стадия ремоделирования (Spinale F.G., 2007). Ремоделирование - общее и неблагоприятное явление происходящее после ИМ (Pfeffer M.А., 1990). Во время

этой стадии происходит изменение геометрии миокарда ЛЖ. Протяженность микроваскулярной обструкции играет одну из определяющих ролей в развитии ремоделирования. При выраженных изменениях объемных показателей, локальной сократимости развивается неблагоприятное постинфарктное ремоделирование (Bolognse L., 2002; Galinto L., 2008; Grayburn P.A., 2008; Hayat S.A., 2008).

Неблагоприятное постинфарктное ремоделирование, развитие кардиальной и/или некардиальной смерти, повторные ИМ, эпизоды нестабильной стенокардии, а также тяжелая хроническая сердечная недостаточность, по данным литературных источников, рассматриваются как неблагоприятные исходы течения HMnST.

1.2. Современные методы оценки морфо-функциональных показателей у пациентов перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, влияющих на течение постинфарктного периода

Совсем недавно в план обследования пациентов с ИБС, в том числе перенесших в недавнем прошлом ИМ, включались лишь такие методы неинвазивного исследования как: ЭКГ, ЭхоКГ, стресс эхокардиография, позитронно-эмирсионная томография, сцинтиграфия миокарда.

ЭхоКГ давно получила широкое распространение в кардиологической практике в связи с простотой выполнения и дешевизной метода. ЭхоКГ отражает параметры функционального состояния сердца, такие как: фракция выброса (ФВ ЛЖ), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО); толщину стенок, глобальную и локальную сократимость миокарда, а также анатомические особенности клапанного аппарата сердца, внутрисердечную гемодинамику. Однако оценка этих параметров имеет относительную субъективность и зависит от опыта и профессионализма врача функциональной диагностики (Кинзерская М.Л., 1998; Darasz К.Н., 2002; Henning Н., 1984). Во многих исследованиях именно ЭхоКГ рассматривается как

основной метод для оценки постинфарктного ремоделирования миокарда (Рябова Т.Р., 2001; Pfeffer M.А., 1990).

С целью оценки жизнеспособности миокарда, в том числе перед выполнением реваскуляризации миокарда наиболее часто применяется стресс ЭхоКГ. Данное исследование позволяет оценить глобальную и локальную сократимость миокарда до нагрузки, то есть в покое, а затем после нагрузки, что дает представление о степени ишемии миокарда. Результаты данного исследования также имеют субъективность, зависят от опыта медицинского персонала выполняющего исследование.

До недавнего времени ни компьютерную томографию, ни МРТ сердца не рассматривали как методы, которые можно использовать при обследовании пациентов с предполагаемым или уже имеющимся ОКС. Однако благодаря бурному развитию неинвазивной коронарографии выполняемой с помощью многослойной спиральной компьютерной томографии и разработке новых методов виазуализации очагов ИМ с помощью МРТ сердца ситуация существенно изменилась (Plein S., 2004). До эры МРТ оценка области постинфарктного рубца, зон микроваскулярной обструкции (МВО), геморрагических кровоизлияний была доступна только патологоанатому на вскрытии. Прижизненного точного определения данных характеристик не было (Carrick D., 2012).

В настоящее время с помощью метода МРТ сердца можно изучить:

1. Анатомию сердца и сосудов (врожденные и приобретенные пороки сердца и клапанного аппарата, а также сосудов);

2. Сократительную способность миокарда, как глобальную, так регионарную, объемно-размерные показатели, такие как: КДО, КСО, масса миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ), ударный объем (УО), ФВ ЛЖ;

3. Перфузию миокарда, как раннюю, так и отсроченную (определение зоны ишемии, массы пораженного миокарда (МПМ ЛЖ));

4. Жизнеспособность миокарда.

При выборе метода обследования пациента необходимо учитывать, как преимущества, так и возможные противопоказания к выполнению исследования.

Так к несомненным преимуществам МРТ следует отнести: отсутствие лучевой нагрузки и инвазивного вмешательства, высокое качество получаемых изображений, в том числе трехмерного изображения, что позволяет более точно произвести оценку глобальной и региональной сократимости по сравнению с ЭхоКГ и стресс ЭхоКГ, а также определение жизнеспособности миокарда без использования йодсодержащих контрастных препаратов. Противопоказаниями к выполнению исследования будут: наличие искусственных водителей ритма, ферромагнитных имплантов, скобок, сосудистых клемм, а также невозможность пациента находится в замкнутом пространстве. Из недостатков следует выделить высокую стоимость исследования.

В настоящее время МРТ с контрастированием миокарда гадолинием стала одним из лучших методов выявления очагов острого ИМ (Plein S., 2004). В качестве контрастного вещества применяется хелат гадолиния, который представляет собой парамагнитное вещество, которое не проходит через клеточные мембраны. Препарат накапливается только в очагах с поврежденной клеточной мембраной, тем самым позволяет выявлять очаги воспаления и фиброза.

При проведении этого исследования различают две фазы прохождения контрастного вещества: раннюю (first pass) (непосредственное накопление контраста, после его внутривенного введения) и отсроченную (last enhancement) (позднее усиление рисунка контрастом спустя минимум 15-20 минут от внутривенного введения). При первичном проходе контрастного вещества изучается тканевая перфузия миокарда, при отсроченном прохождении - скорость его выведения из тканей.

Внеклеточные гадолинийсодержащие контрастные вещества распределяются в сосудистом и интерстициальном пространствах, но не проникают внутрь клетки. В результате острого ишемического повреждения и некроза при ИМ происходит дезинтеграция сарколемм и нарушение фармакокинетики контраста в миокардиальной ткани, что приводит к увеличению объема распределения в межклеточном пространстве контрастного вещества

(Lockie Т., 2009). Распределение контраста в поврежденном и интактном миокарде, определяемое с помощью Тгвзвешенных последовательностей, различно. При ИМ происходит усиление сигнала на Тг ВИ через несколько минут после введения контраста (феномен «раннего усиления гадолинием») и через 1520 минут после введения контраста определяется максимальная разница между рубцом и нормальным миокардом (феномен «позднего усиления гадолинием») (Kim R.J., 1999). Изображение, полученное в первые несколько минут после контрастирования позволяет также оценить МВО миокарда. Более информативно появление зоны МВО определяемое при позднем отсроченном контрастировании с гадолинием через 10-15 минут после введения контраста, визуализирующееся как ядро гипоусиления с зоной гиперусиления инфарцированного миокарда.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Морозова, Анна Михайловна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящей работе представлены результаты собственных клинических исследований по выявлению и оценке значимости предикторов развития неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий.

В ходе нашего исследования было уточнено прогностическое значение в развитии неблагоприятного постинфарктного ремоделирования миокарда ранее известных факторов, таких как: сердечной недостаточности высоких классов по Killip в первые сутки HMnST, многососудистого поражения коронарных артерий по данным селективной коронароангиографии, отсроченной реваскуляризации миокарда. Кроме того, непосредственный интерес представляет выявление новых факторов, позволяющих прогнозировать развитие неблагоприятного постинфарктного ремоделирования миокарда уже на 9-11 сутки ИМ. Так по данным современной отечественной и зарубежной литературы метод МРТ с контрастированием зарекомендовал себя, как один из наиболее точных и информативных инструментальных методов в оценке размеров, функции ЛЖ перфузии миокарда. Вместе с тем, МРТ сердца с контрастированием в диагностике ИБС, и в частности ИМ, прогнозировании неблагоприятного постинфарктного ремоделирования, до настоящего времени практически не использовалась. В связи с этим, одной из задач настоящей работы явилось изучение возможностей применения МРТ сердца с контрастированием в ранний период HMnST с целью выявления предикторов развития неблагоприятного ремоделирования миокарда.

Выявление морфо-функциональных, клинических и ангиографических предикторов развития неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных HMnST, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий, позволило создать эффективную модель прогнозирования неблагоприятного ремоделирования миокарда у данной категории больных.

В настоящее исследование было включено 137 пациентов с HMnST, госпитализированных в отделение кардиологии больницы Петра Великого с 2009г. по 2011г. Критериями включения пациентов в исследование были: верифицированный диагноз первичного HMnST, выполнение ангиопластики и/или стентирование коронарных артерий, возраст менее 75 лет, а также отсутствие искусственных водителей ритма, металлических скобок, боязни замкнутых пространств, сосудистых клемм, тяжелой сопутствующей патологии, способной повлиять на прогноз.

Через год проспективного наблюдения у 12 (8,8%) пациентов с HMnST были зарегистрированы неблагоприятные кардиальные исходы, а именно: 2 летальных исхода, 4 случая повторных ИМ, 1 случай нестабильной стенокардии, 5 случаев тяжелой ХСН, потребовавшей госпитализации, кроме того у 46 (35,1%) пациентов выявлено неблагоприятное ремоделирование миокарда (по результатам эхокардиографического исследования).

Анализ клинических факторов показал прогностическую ценность сердечной недостаточности III—IV классов по Killip. Так наличие СН в первые сутки HMnST увеличивало шанс развития неблагоприятного ремоделирования миокарда в 8 раз (ОШ (95%)=8,0 (0,8; 190,56), р=0,03). Получена прогностическая значимость отсутствия проведения реваскуляризации в срок более 24 часов от начало болевого синдрома, подтвержденная в ранее проведенных исследованиях (Kaul Р., 2006; Horie Н., 1998, Silva J.C., 2005). Так отсутствие выполнения ранней реваскуляризации увеличивало шанс развития неблагоприятного постинфарктного ремоделирования в 2,62 раза (ОШ (95%)=2,62 (1,1;6,2), р=0,02).

Многососудистое поражение коронарных артерий по данным селективной коронароангиографии увеличивало шанс развития неблагоприятного ремоделирования миокарда в 6,3 раза (ОШ (95%)=6,3 (1,89;22,25), р=0,0005).

Одной из задач было выявление новых предикторов развития неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных HMnST, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий, с помощью проведения МРТ сердца с контрастированием. Прогностическая значимость была получена

для следующих показателей: ИКДР, ИМПМ, наличие зон МВО, трансмуральное накопление контрастного препарата, определяемых на 9-11 сутки HMnST с помощью МРТ сердца. Так увеличение ИКДР более 2,91 см/м2 (AUC=0,61, Чув. 40%, Спец. 84,1%), ИМПМ более 27,1 г/м2 (AUC=0,7, Чув. 43%, Спец. 94,1%), выявление зон МВО и трансмурального поражения миокарда определяют развитие неблагоприятного постинфарктного ремоделирования миокарда.

На основании выявленных предикторов неблагоприятного постинфарктного ремоделирования построена математическая прогностическая модель. В данную модель вошли: ИКДР, ИМПМ, трансмуральное накопление контрастного препарата, наличие зон МВО, определяемые с помощью МРТ сердца с контрастированием на 9-11 сутки HMnST, клинические (пол, сроки выполнения реваскуляризации миокарда, наличие сердечной недостаточности III-IV классов по Killip в первые сутки ИМ) и многососудистое поражение коронарных артерий по данным селективной коронароангиографии. Данное математическое уравнение имеет высокую значимость (Chi-square (8) = 21,654, р = 0,0056).

Выявленные в настоящем исследовании предикторы развития неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных HMnST, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий, позволяют на ранних этапах прогнозировать развитие неблагоприятного постинфарктного ремоделирования миокарда. Разработанная модель позволяет уже на 9-11 сутки HMnST прогнозировать развитие неблагоприятное ремоделирования миокарда, а, следовательно, может способствовать разработке новых и усовершенствованию существующих методов профилактики и лечения.

Таким образом, при оценке прогноза пациентов с HMnST, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий, необходимо учитывать особенности клинического течения ИМ, ангиографические данные, показатели МРТ сердца с контрастированием на 9-11 сутки HMnST.

99

ВЫВОДЫ

1. К концу первого года наблюдения у 46 больных (35,1%) зарегистрировано неблагоприятное ремоделирование ЛЖ, которое развивалось постепенно с максимальным приростом в первые 3 месяца после HMnST.

2. Увеличение массы пораженного миокарда более 27,1 г/м , трансмуральное поражение миокарда, наличие зон МВО являются предикторами развития неблагоприятного постинфарктного ремоделирования.

3. Увеличение ИКСО более 30,6 мл/м2, снижение ФВ менее 55%, определяемые на 9-11 сутки HMnST с помощью МРТ сердца, обуславливают развитие неблагоприятного постинфарктного ремоделирования.

4. У пациентов с проксимальным поражением ИСА отмечается большая масса пораженного миокарда (р=0,04).

5. Наличие периинфарктной зоны, определяемой с помощью МРТ с контрастированием на 9-11 сутки HMnST, ассоциировано с развитием желудочковых нарушений ритма высоких градаций к третьему месяцу наблюдения.

6. На формирование неблагоприятного постинфарктного ремоделирования миокарда влияют развитие сердечной недостаточности высоких классов по Killip в первые сутки HMnST (р=0,03), многососудистое поражение коронарных артерий (р=0,0005), а также поздняя реваскуляризация (р=0,02).

7. Ранняя реваскуляризация миокарда обеспечивает благоприятное течение HMnST и постинфарктного периода. В тоже время поздняя реваскуляризация миокарда не сдерживает более тяжелое течение HMnST и развитие неблагоприятного постинфарктного ремоделирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления предикторов развития неблагоприятного постинфарктного ремоделирования миокарда у больных ИМпБТ, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий, рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием на 9-11 сутки.

2. С целью прогнозирования развития неблагоприятного ремоделирования миокарда в течение первого года у больных ИМп8Т, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий, рекомендуется использовать разработанную математическую модель, которая включает показатели МРТ сердца с контрастированием на 9-11 сутки (ИММП, ИКДР, трансмуральное поражение, наличие зоны МВО), клинические данные, сроки реваскуляризация миокарда, многососудистое поражение коронарных артерий по данным селективной коронароангиографии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Морозова, Анна Михайловна, 2013 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Барбараш О Л., Усольцева E.H., Шафранская К.С. и др. Возможность использования N- терминального фрагмента мозгового натрий-уретического пропептида как маркера мультифокального атеросклероза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // РКЖ - 2012. - Т. 3. -С. 12-18.

2. Берштейн Л.Л. Ремоделирование левого желудочка после острого инфаркта миокарда: варианты и прогноз: автореф. дис. ...док. мед. наук. - СПб., 2008. -40с.

3. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации. // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2007. - № 6(8). - 86с.

4. Железняк И.С. Материалы 2-го всероссийского национального конгресса по лучевой диагностики и терапии. М.,2008. - С 344.

5. Закирова А.Н., Оганов Р.Г., Закирова Н.Э. и др. Ремоделирование миокарда при ишемической болезни сердца // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. - 2009. - №1. - С. 42-45.

6. Здравоохранение Санкт-Петербурга в 2009 году и перспективы развития отрасли в 2010 году. СПб. - 2010. - 168с.

7. Карпов Ю.А. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: новые ориентиры? // РМЖ. - 2002. Т. 19. - С. 847.

8. Кинзерская МЛ. Возможности количественной эхографической оценки структуры миокарда в диагностике постинфарктного кардиосклероза: Дис. канд. мед. наук. - Челябинск, 1998. - 132с.

9. Крыжановский В.А. Тромболизис при инфаркте миокарда // Кардиология. -2001.-Т. 6.-С. 67-79.

Ю.Мазаев В.П., Шевченко А.О. Белки острой фазы и риск рестеноза коронарных артерий у больных ИБС // Лаборатория. - 2001. - №4. - С. 3-5.

П.Мельниченко О.В., Шкарин В.В., Некрасов A.A. и др. Предикторы неблагоприятных исходов и развития хронической сердечной

недостаточности в процессе постинфарктного ремоделирования левого желудочка // Медицинский альманах. - 2009. - Т. 2. - С. 192-195.

12.Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю. Клиническая ультразвуковая диагностика. - М., Медицина. - 1987. - Т.1. - С.68-71.

13.Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. - 2010. - Том 11, № 1.-С. 3-62.

14.Петросян Ю.С., Зингерман J1.C. Классификация атеросклеротических изменений коронарных артерий // Тезисы докл. 1 и 2 Всесоюзных симпозиумов по современным методам селективной ангиографии и их применение в клинике. - М.,1973. - 16с.

15.Петросян Ю.С., Иоселиани Д.Г. О суммарной оценке состояния коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 1976. -№ 12. - С. 41-46.

16.Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М., 2003. - 312с.

17.Рябова Т.Р., Рябов В.В. Ремоделирование левого желудочка в ранние и поздние сроки переднего инфаркта миокарда // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2001. - №4. - С. 65-69.

18.Сеферян K.P. Исследование иммунохимических и биохимических свойств N-концевого фрагмента предшественника натрийуретического пептида В-типачеловека: автореф. дис. ... канд. биол. наук. - М., 2010. - 25с.

19.Стукалова О.В., Синицын В.Е., Терновой С.К. Оценка миокарда у больных ИБС с помощью контрастной МРТ // Медицинская визуализация. - 2004. -Т. 5.-С. 18-23.

20.Ступаков И.Н, Гудкова Р.Г. Смертность от ишемической болезни сердца в Российской Федерации // Здравоохранение. - 2008. - Т. 7. - С. 2-5.

21. Федеральная служба государственной статистики Здравоохранение в России -2011г. [электронный ресурс]: база данных содержит сведения о государственной статистике Здравоохранения России в 2011 году. -

электрон. дан. - Режим доступа:

http://www.gks.ni/bgd/regl/b 11_34/IssWWW.exe/Stg/dO 1/01 -86.htm (последние обращение 24.03.2013).

22.Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. - М.: Медицина, 1993.-347с.

23.Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. и др. Регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара // Кардиология. - 2009. -Т. 7. - С. 4-12.

24.АСС/АНА Practice Guidelines АСС/АНА Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction // Circulation. - 2004.- Vol. 110. -P. 82-292.

25.Antoni M.L., Hoogslag G.E., Boden H. et al. Cardiovascular mortality and heart failure risk score for patients after ST-segment elevation acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention (Data from the Leiden MISSION! Infarct Registry) // Am J Cardiol. - 2012. - Vol. 109, № 2. -P. 187-194.

26.Aslanger E., Sezer M., Cimen A. Association of microvascular and infarct remodeling following reperfusion of STEMI // Eur Heart J. - 2009. - Vol. 30. -P. 594.

27.Bello D., Fieno D.S.,. Kim R.J. et al. Infarct morphology identifies patients with substrate for sustained ventricular tachycardia // J Am Coll Cardiol. - 2005. -Vol. 45, №7.-P. 1104-1108.

28.Biagini E., Galema T.W., Schinnkel A.F. et al. Myocardial wall thickness predicts recovery of contractile function after primary coronary intervention for acute myocardial infarction // J Am Coll Cardiol. - 2004. - Vol. 43, № 8. - P. 1489-1493.

29.Bolick D.R., Hackel D.B., Reimer K.A. et al. Quantitative analysis of myocardial infarct structure in patients with ventricular tachycardia // Circulation. - 1986. -Vol. 74, №6.-P. 1266-1279.

30.Bolk J., Ploeg Van der Т., Cornel J.H. et al. Impaired glucose metabolism

predicts mortality after a myocardial infarction // Int J Cardiol. - 2001. - Vol. 79. - P. 207-214.

31.Bolognese L., Neskovic A.N., Parodi G. et al. Left ventricular remodeling after primary coronary angioplasty: patterns of left ventricular dilation and long-term prognostic implications // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 2351-2357.

32.Bonnefay E., Steg P.G., Boutitie F. et al. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up // Eur. Heart. J. - 2009. - Vol. 30. - P. 1598-1606.

33.Bucciarelli D.C., Francone M; Carbone I. Impact of primary coronary angioplasty delay on myocardial salvage, infarct size and microvascular damage in patients with ST-elevation myocardial infarction: insight from cardiovascular magnetic resonance // Circulation. - 2009. - Vol. 120. - s310.

34.Buller C.E., Rankin J.M., Carere R.G. et al. Percutaneous coronary intervention in the occluded artery trial: procedural success, hazard, and outcomes over 5 years //Am Heart J. - 2009. - Vol. 158, №3. - P. 408-415.

35.Camm A.J., Pratt C.M., Schwartz P.J. et al. Mortality in patients after a recent myocardial infarction: a randomized, placebo-controlled trial of azimilide using heart rate variability for risk stratification // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 990-996.

36.Carrick D., Berry C. Prognostic importance of myocardial infarct characteristics // Eur Heart J Cardiovasc Imaging. - 2013. - Vol. 14, № 4. - P. 313-315.

37.Chaudhuri A., Ghanim H., Dandona P. Letter by Chaudhuri et al Regarding Article "Differential Clinical Outcomes Associated with hypoglycemia and hyperglycemia in acute myocardial infarction" // Circulation. - 2010. - Vol. 122. - e396.

38.Cheong B.Y.C., Muthupillai R., Wilson J.M. et al. Prognostic significance of delayed-enhancement magnetic resonance imaging survival of 857 patients with and without left ventricular dysfunction // Circulation. - 2009. - Vol. 120. - P. 2069-2076.

39.Cochet A., Zeller M., Lalande A. et al. Utility of cardiac magnetic resonance to

assess association between admission hyperglycemia and myocardial damage in patients with reperfused ST-Segment elevation myocardial infarction // J. Cardiovasc Magn Reson. - 2008. - Vol. 10. - P. 41.

40.Darasz K.H., Underwood S.R., Bayliss J. et al. Measurement of left ventricular volume after anterior myocardial infarction: comparison of magnetic resonance imaging, echocardiography, and radionuclide ventriculography // Int J Cardiovasc Imaging. - 2002. - Vol.18, № 2. - P. 135-142.

41.Dorobantu M., Frutefafa A.G., Gcafa-Udriste A. et al. B-type natriuretic peptide (BNP) and left ventricular (LV) function in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) // Maedica (Buchar). - 2010. - Vol. 5, №4. - P. 243-249.

42.Feidenbaum H.A. Digital echocardiographic laboratory // J Am Soc Echocardiogr. - 1994. - Vol. 7, №1. - P. 105-106.

43.Fernandez-Real J.M., Vayreda M., Richart C. et al. Circulating interleukin 6 levels, blood pressure, insulin sensitivity in apparently healthy men and women // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2001. -Vol. 86.-P. 1154.

44.Franzosi M.G., Santoro E., De Vita C. et al. Ten-year follow-up of the first megatrial testing thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction: results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto-l study. The GISSI Investigators// Circulation. - 1998. - Vol. 98, № 24.-P. 2659-2665.

45.Galinto L., Garramone B., Scara A. et al. The extent of microvascular damage during myocardial contrast echocardiography is superior to other known indexes of post-infarct reperfusion in predicting left ventricular remodeling: results of the multicenter AMICI study // J Am Coll Cardiol. - 2008. - Vol. 51, №5. - P. 552559.

46.Ganame J., Messalli G., Dymarkowski S. et al. Impact of myocardial haemorrhage on leftventricular function and remodelling in patientswith reperfused acute myocardial infarction // Eur Heart J. - 2009. - Vol. -30. - P. 1440-1449.

47.Jennings R.B., Sommers H.M., Smyth G.A. et al. Myocardial necrosis induced by temporary occlusion of a coronary artery in the dog // Arch Pathol. - 1960. -Vol. 70.-P. 68-78.

48.Gheeraert P.J., Buyzere M.L., Taeymans Y.M. et al. Risk factors for primary ventricular fibrillation during acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis // Eur Heart J. - 2006. - Vol. 27, №21.- P. 2499-2510.

49.Goyal A., Mehta S.R., Diaz R. et al. Differential clinical outcomes associated with hypoglycemia and hyperglycemia in acute myocardial infarction // Circulation. - 2009. - Vol. 120. - P. 2429-2437.

50.Grayburn P.A., Choi J.W. Advances in the assessment of no-reflow after successful primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction: now that we can diagnose it, what do we do about it? // J Am Coll Cardiol. - 2008. - Vol. 51, №5. - P. 566-568.

51.Hallen J., Jensen J.K., Fagerland M.W. et al. Cardiac troponin I for the prediction of functional recovery and left ventricular remodelling following primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction // Heart. - 2010. - Vol. 96. - P. 1892-1897.

52.Hayat S.A., Senior R. Myocardial contrast echocardiography in ST elevation myocardial infarction: ready for prime time? // Eur Heart J. - 2008. - Vol. 29, №3.-P. 299-314.

53.Henning H., Schebert H., Crawford M.N. et al. Left ventricular performance assessed by radionuclide angiocardiography and echocardiography in patients with previous myocardial infarction // Circulation. - 1984. - Vol. 71, №.4. -P.740-744.

54.Hillenbrand H.B., Sandstede J., Lipke C. et al. Detection of myocardial viability in acute infarction using contrast-enhanced (1) H magnetic resonance imaging // MAGMA.-2003.-Vol. 16, №3.-P. 129-134.

55.Hohnloser S.H., Kuck K.H., Dorian P. et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction // N Engl J Med. -2004. - Vol. 351. - P. 2481 -2488.

56.Hombach V., Grebe O., Merkle N. et al. Sequelae of acute myocardial infarction regarding cardiac structure and function and their prognostic significance as assessed by magnetic resonance imaging // Eur Heart J. - 2005. - Vol. 26. - P. 549-557.

57.Hombach V., Merkle N., Bernhardt P. et al. Prognostic significance of cardiac magnetic resonance imaging: Update 2010 // Cardiology Journal. - 2010. - Vol. 17, №. 6.-P. 549-557.

58.Hong S.N., Youngkeun A., Yoon N.S. et al. Reprocedural N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic peptide predicts angiographic no-reflow phenomenon during stent implantation in patients with acute myocardial infarction // Circulation. -2006.-Vol. 114. - II_732.

59.Hong Y.J., Jeong M.H., Park O.Y. et al. The role of C-reactive protein on the long-term clinical outcome after primary or rescue percutaneous coronary intervention // Korean J Internal Med. - 2003. - Vol. 18. - P. 29-34.

60.Horie H., Takahashi M., Minai K. et al. Long-term beneficial effect of late reperfusion for acute anterior myocardial infarction with percutaneous transluminal coronary angioplasty // Circulation. - 1998. - Vol. 98. - P. 23772382.

ól.Huikuri H.V., Castellanos A., Myerburg R.J. et al. Sudden death due to cardiac arrhythmias // N Engl J Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 1473-1482.

62.Huser O., Bodi V., Sanchis J. et al. White blood cell subtypes after STEMI: temporal evolution, association with cardiovascular magnetic resonance-derived infarct size and impact on outcome // Inflammation. - 2011. - Vol. 34, № 2. - P. 73-84.

63.1kejima H., Imanishi T., Tsujioka H. et al. Effect of human peripheral monocyte subsets on coronary flow reserve in infarct-related artery in patients with primary anterior acute myocardial infarction // Clin Exp Pharmacol Rhysial. - 2010. -Vol. 37, №4.-P. 453-459.

64.Ingkanisorn W.P., Rhoads K.L., Aletras A.H. et al. Gadolinium delayed enhancement cardiovascular magnetic resonance correlates with clinical measures

of myocardial infarction // J Am Coll Cardiol. - 2004. - Vol. 43, № 12. - P. 22532259.

65.Jensen C., Jochims M., Nassenstein K. et al. Impact of hyperglycemia on myocardial damage and its prognostic implications in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) assessed by contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging (CMR) // Circulation. - 2008. - Vol. 118. -S_656.

66.Kaandorp T.A., Lamb H.J., Bax J.J., et al. Magnetic resonance imaging of coronary arteries, the ischemic cascade, and myocardial infarction // Am Heart J.

- 2005. - Vol. 149, №2. - P. 200-208.

67.Kalla K., Christ G., Karnik R. et al. Implementation of guidelines improves the standard of care: the Viennese registry on reperfusion strategies in ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI registry) // Circulation. - 2006. - Vol. 113. -P. 2398-2405.

68.Kaul P., Chang W-C., Lincoff A.M. et al. Optimizing use of revascularization and clinical outcomes in ST-elevation myocardial infarction:insights from the GUSTO-V trial // Eur Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 1198-1206.

69.Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. et al. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials // Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 13-20.

70.Kim R.J., Fieno D.S., Parrish T.B. et al. Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 1992-2002.

71.Kim U., Park J.S., Kang S.W. et al. Outcomes according to presentation with versus without cardiogenic shock in patients with left main coronary artery stenosis and acute myocardial infarction // Am O Cardiol. - 2012. - Vol. 110, №1.

- P. 36-39.

72.Kiowski W., Linder L., Stoschitzky K. et al. Diminished vascular response to inhibition of endothelium-derived nitric oxide and enhanced vasoconstriction to exogenously administered endothelin- 1 in clinically healthy smokers //

Circulation. - 1994. - Vol. 90, № 1. - P. 27-34.

73.Klug G., Mayr A., Schenk S. et al. Prognostic value at 5 years of microvascular obstruction after acute myocardia infarction assessed by cardiovascular magnetic resonance // J Cardiovasc Magn Reson. - 2012. - режим доступа http://www.jcmr-online.eom/content/14/l/46 (последнее обращение 02.08.2012).

74.Kontas М.С., Lanfear D.E., Gosch К. et al. Prognostic value of serial NT-proBNP testing in patients with acute myocardial infarction // Circulation. -2011.-Vol. 124.-A10165.

75.Korff S., Katus H.A., Giannitsis E. Differential diagnosis of elevated troponins // Heart. - 2006. - Vol. 92. - P. 987-993.

76.Laan A.M., Hirsch A., Robbers L.F. et al. A proinflammatory monocyte response is associated with myocardial injury and impaired functional outcome in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: monocytes and myocardial infarction //Am Heart J. - 2012. - Vol. 163, № 1. - P. 57-65.

77.Larose E., Rodes-Cabau J., Pibarot P. et al. Predicting late myocardial recovery and outcomes in the early hours of ST-segment elevation myocardial infarction traditional measures compared with microvascular obstruction, salvaged myocardium, and necrosis characteristics by cardiovascular magnetic resonance // J Am Coll Cardiol. - 2010. - Vol. 55. - P. 2459-2469.

78.Liu Y., Imanishi Т., Ikejima H. et al. Association between circulating monocyte subsets and in-stent restenosis after coronary stent implantation in patients with ST-elevation myocardial infarction // Circulation. - 2010. -Vol. 74, № 12. - P. 2585-2591.

79.Lockie Т., Nagel E., Redwood S. et al. Use of cardiovascular magnetic Resonance imaging in acute coronary syndromes // Circulation. - 2009. - Vol. -119.-P. 1671-1680.

80.Marijon У., Vedrenne G., Puymirat E. et al. Impact of ventricular fibrillation on in-hospital mortality and long-term mortality after myocardial infarction: The FAST-MI Registry // Circulation. - 2011. - Vol. 124. - A14549.

81.Mather A.N., Fairbairn Т.A., Artis N.J. et al. Relationship of cardiac biomarkers and reversible and irreversible myocardial injury following acute myocardial infarction as determined by cardiovascular magnetic resonance // Int J Cardiol. -2011. режим доступа: http://dx.doi.Org/10.1016/j.ijcard.2011.11.004 (последнее обращение 04.04.2013).

82.Mayr А.О., Mair J., Klug G. et al. Cardiac troponin T and creatine kinase predict mid-term infarct size and left ventricular function after acute myocardial infarction: a cardiac MR study// Magn Reson Jmaging. - 2011. - Vol. 33, №4. -P. 847-854.

83.Mayr A., Mair J., Schocke M. et al. Predictive value of NT-pro BNP after acute myocardial infarction: relation with acute and chronic infarct size and myocardial function // Int J Cardiol. - 2011. - Vol. - 147, №1. - P. 118-23.

84.Morrow D.A., Rifai N., Antman E.M. et al. C-reactive protein is a predictor of mortality independently of and in combination with troponin T in acute coronary syndromes: A TIMI 11A substudy // J Am Coll Cardiol. - 1998. - Vol. 31. - P. 1460-1465.

85.Napan S., Kashinath R.C., Kadri S. et al. Prognostic significance of preprocedural troponin-I in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention // Coron Artery Dis. - 2010. -Vol. 21.-P. 261-265.

86.Ndrepepa G., Mehilli J., Martinoff S. et al. Evolution of left ventricular ejection fraction and its relationship to infarct size after acute myocardial infarction // J Am Coll Cardiol.-2007.-Vol. 50.-P. 149-156.

87.0hman E.M., Armstrong P.W., Christenson R.H. et al. Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia // N Engl J Med. - 1996. -Vol. 335.-P. 1333-1341.

88.0rn S., Manhenke C., Anand I.S. et al. Effect of left ventricular scar size, location, and transmurality on left ventricular remodelling with healed myocardial infarction // Am J Cardiol. - 2007. - Vol. 99. - P. 1109-1114.

89.0rn S., Manhenke C., Greve O.J. et al. Microvascular obstruction is a major

determinant of infarct healing and subsequent left ventricular remodeling following primary percutaneous coronary intervention // Eur Heart J. - 2009. -Vol. 30, № 16.-P. 1978-1985.

90.0ttani F., Galvani M., Nicolini F.A. et al. Elevated cardiac troponin levels predict the risk of adverse outcome in patients with acute coronary syndromes // Amer. Heart J. - 2000. - Vol. 140, №6. - P. - 917-927.

91.Panduranga P., Sulaiman K., Al-Lawati J. et al. Relationship between admitting no fasting blood glucose and in-hospital mortality stratified by diabetes mellitus among acute coronary syndrome patients in Oman // Heart Views. - 2011. - Vol. 12, №1.-P. 12-17.

92.Parenica J., Kala P., Jarkovsky J. et al. Acute heart failure and early development of left ventricular dysfunction in patients with ST segment elevation acute myocardial infarction managed with primary percutaneous coronary intervention // Vnitz. Lek. - 2011. - Vol. 57. - P. 43-51.

93.Peason T.A., Mensah G.A, Wayne A.R. et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease. Application to clinical and public health practice. A statement for healthcare professionals from the centers for disease control and prevention and American Heart Association // Circulation. - 2003. - Vol. 107. -P. 499-511.

94.Perkiomaki J.S., Thomsen P.E.B., Kiviniemi A.M. et al. Risk markers of late high-degree atrioventricular block in patients with left ventricular dysfunction after an acute myocardial infarction: a CARISMA substudy // Europace. - 2011. -Vol. 13, №10.-P. 1471-1477.

95.Pfeffer M.A., Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observation and clinical implications // Circulation. - 1990. - Vol. 81.-P. 1161-1172.

96.Pietila K., Harmoinen A„ Hermens W. et al. Serum C-reactive protein and infarct size in myocardial infarct patients with a closed versus an open infarct-related coronary artery after thrombolytic therapy // Eur Heart J. - 1993. - Vol. 14. - P. 915-919.

97.Plein S., Greenwood J.P., Ridgway J.P. et al. Assessment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes with cardiac magnetic resonance imaging // J Am Coll Cardiol. - 2004. - Vol. 44, № 11. - P. 2173-2181.

98.Ridker P.M., Cushman M., Stampfer M.J. et al. Inflammation, aspirin and the risk of cardiovascular disease //N Engl J Med. - 1997. - Vol. 336, №14. - P. 973-979.

99.Ridker P.M., Hennekens C.H., Buring J.E. et al. C-reactive protein and other markers of inflammation // N Engl J Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 836 - 843.

100. Risgaard В., Nielsen J.B., Jabbari R. et al. Prior myocardial infarction in the young: predisposes to a high relative risk but low absolute risk of a sudden cardiac death // Europace. - 2013. - Vol. 15, №1. - P. 48-50.

101. Rosell-Ortiz F., Mellado-Vergel F.J., Ruiz-baildn M. et al. Primary ventricular fibrillation in ST-elevation myocardial infarction remains the major early complication // Circulation. - 2011. - Vol. 124. - A249.

102. Rosengren A., Wallentin L., Gitt A. et al. Sex, age, and clinical presentation of acute coronary syndromes // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25, № 8. - P. 663670.

103. Sabatine M.S., Morrow D.A., Lemos J.A. et al. Multimarker approach to risk stratification in non-ST elevation acute coronary syndromes // Circulation. -2002.-Vol. 105.-P. 1760-1763.

104. Sano Т., Tanaka A., Namba M. et al. C-Protein and lesion morhpology in patients with acute myocardial infarction // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 282-285.

105. Schuleri K.H., Centola M., Evers K.S. et al. Cardiovascular magnetic resonance characterization of peri-infarct zone remodeling following myocardial infarction // J. Cardiovasc Magn Reson. - 2012. - режим доступа: http://www.jcmr-online.eom/content/14/l/24 (последнее обращение 02.08.2012).

106. Schmidt A., Azevedo C.F., Cheng A. et al. Infarct tissue heterogeneity by magnetic resonance imaging identifies enhanced cardiac arrhythmia susceptibility in patients with left ventricular dysfunction // Circulation. - 2007. - Vol. 115.-

P. 2006-2014.

107. Sheehan F.H., Braunwald E., Canner P. et al. The effect of intravenous thrombolytic therapy on left ventricular function: a report on tissue-type plasminogen activator and streptokinase from the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI Phase I) Trial // Circulation. - 1987. - Vol. 75. - P. 817-829.

108. Silva J.C., Rochitte C.E., Jutnior J.S. et al. Late coronary artery recanalization effects on left ventricular remodelling and contractility by magnetic resonance imaging // Eur Heart J. - 2005. - Vol. 26. - P. 36-43.

109. Solomon S.D., Zelenkofske S., McMurray J.J. et al. Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both // N Engl J Med. - 2005. - Vol. 352. - P. 2581-2588.

110. Spinale F.G. Myocardial matrix remodeling and the matrix metalloproteinases: influence on cardiac form and function // Physiol Rev. -2007. - Vol. 87. - P. 1285-1342.

111. Suleiman M., Agmon Y., Markiewicz W. et al. Fasting glucose is an important independent risk factor for 30-Day mortality in patients with acute myocardial infarction : A prospective study // Circulation. - 2005. - Vol. 111.-P. 754-760.

112. Sutton St J.M., Lee D., Rouleau J.L. et al. Left ventricular remodeling and ventricular arrhythmias after myocardial infarction // Circulation. - 2003. - Vol. 107.-P. 2577-2582.

113. Swei A., Lacy F., Lanoetal F.A. et al. Oxidative stress in the Dahl hypertensive rat //Hypertension. - 1997. - Vol. 3 0. - P. 1628-1633.

114. Takahashi T., Anzai T., Kaneko H. et al. Increased C-reactive protein expression exacerbates left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction // Circulation. - 2008. - Vol. 118. - s541.

115. Thiele H., Friedenberger J., Schindler K. et al. Predictors of infarct size and microvascular obstruction assessed by magnetic resonance imaging in patients with STEMI undergoing primary PCI // Eur. Heart. J. - 2005. - Vol. 26. - P. 1956-1963.

116. Timmer J., Hoekstra M., Nijsten M.W.N, et al. Prognostic value of admission glycosylated hemoglobin and glucose in nondiabetic patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention // Circulation. - 2011. - Vol. 124. - P. 704-711.

117. Toss H., Lindahl В., Siegbahn A. et al. Prognostic influence of increased fibrinogen and C-reactive protein levels in unstable coronary artery disease. FRISC Study Group. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 4204-4210.

118. Tsuijoka H., Imanishi Т., Ikejima H. et al. Post-reperfusion enhancement of CD14(+)CD16(-) monocytes and microvascular obstruction in ST-segment elevation acute myocardial infarction // Circulation. - 2010. - Vol. 74, № 6. - P. 1175-1182.

119. Vanhoutte P.M. Endothelium-dependent responses in hypertension // Hypertens Res. - 1995. - Vol. 18. - P. 87-98.

120. Volpi A., De Vita C., Franzosi M.G. et al. Determinants of 6-month mortality in survivors of myocardial infarction after thrombolysis: results of the GISSI-2 data base // Circulation. - 1993. - Vol. 88. - P. 416—429.

121. Wagner A., Mahrholdt H., Sechtem U. et al. MR Imaging of myocardial perfusion and viability // Magn Reson Imaging Clin N Am. - 2003. - Vol. 11.-P. 49-66.

122. Wahab N.N., Cowden E.A., Pearce N.J. et al. Is blood glucose an independent predictor of mortality in acute myocardial infarction in the thrombolytic era? // J Am Coll Cardiol. - 2002. - Vol. 40. - P. 1748-1754.

123. Walter D.H., Fichtlschere S., Sellwig M. et al. Preprocedural C-reactive protein levels and cardiovascular events after coronary stent implantation // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - P. 839-846.

124. Watzinger N., Lund G.K., Higgins C.B. et al. The potential of contrast-enhanced magnetic resonance imaging for predicting left ventricular remodeling // J Magn Reson Imaging. - 2002. - Vol. 16. - P. 633-640.

125. Weaver W.D., Simes R.J., Betriu A. et al. Comparison of primary coronary

angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review // J Am Coll Cardiol. - 1997. - Vol. 278. - P. 2093-2098.

126. Weir R.A.P., Murphy C.A., Martin T.N. et al. Microvascular obstruction remains a portent of adverse remodeling in optimally treated patients with left ventricular systolic dysfunction after acute myocardial infarction // Circ Cardiovasc Imaging. - 2010 - .Vol. 3, №4. - P. 360-367.

127. Westerhout C.M., Bonnefoy E., Welsh R.C. et al. The influence of time from symptom onset and reperfusion strategy on 1-year survival in ST-elevation myocardial infarction: a pooled analysis of an early fibrinolytic strategy versus primary percutaneous coronary intervention from CAPTIM and WEST //Am Heart J. - 2011. - Vol. 161. - P. 283-290.

128. WHO Regional Office for Europe [Электронный ресурс]. Курс оздоровления. Европейская стратегия профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями. EUR/RC56/R2 2006;60. Режим доступа: http/www/who/int/pubreque (последнее обращение 02.02.2012).

129. Widimsky P., Wijns W., Fajadet J. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries // Eur Heart J. - 2010. Vol. 31, № 8. - P. 943-957.

130. Wu E., Ortiz J.T., Tejedor P. et al. Infarct size by contrast enhanced cardiac magnetic resonance is a stronger predictor of outcomes than left ventricular ejection fraction or end-systolic volume index: Prospective cohort study // Heart. - 2008. - Vol.94. - P. 730-736.

131. Wu K.C., Zerhouni E.A., Judd R.M. et al. Prognostic significance of microvascular obstruction by magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction // Circulation. - 1998. - Vol. 97. - P. 765-772.

132. Yan A.T., Shayne A.J., Brown K.A. et al. Characterization of the peri-infarct zone by contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging is a powerful predictor of post-myocardial infarction mortality //Circulation. - 2006. -Vol. 114, №1. - P. 32-39.

133. Yokota H., Heidary S., Katikireddy C.K. et al. Quantitative

characterization of myocardial infarction by cardiovascular magnetic resonance predicts future cardiovascular events in patients with ischemic cardiomyopathy // J Cardiovasc Magn Reson. - 2008. - Режим доступа: http://www.jcmr-online.com/content/10/1/17 (последнее обращение 13.05.2013).

134. Zahn R., Schiele R., Schneider S. et al. Decreasing hospital mortality between 1994 and 1998 in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty but not in patients treated with intravenous thrombolysis. Results from the pooled data of the Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction (MITRA) Registry and the Myocardial Infarction Registry (MIR) // J Am Coll Cardiol. - 2003. - Vol. 36. - P. 2064-2071.