Полиповидные образования желчного пузыря: клиника, диагностика, лечение тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Ефанов, Михаил Германович

• Ефанов, Михаил Германович
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ефанов, Михаил Германович

Список использованных сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. История вопроса и классификация.

1.2. Распространенность и структура заболевания.

1.3. Этиология и патогенез.

1.4. Полипозный холестероз.

1.5. Диагностика.

1.6. Оперативное лечение.

1.7. Резюме.

Глава II. Материал и методы исследования.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы статистического анализа.

Глава III. Результаты диагностики, наблюдения и лечения полиповидных образований желчного пузыря.

3.1. Оценка специальных методов исследования заболеваний желчного пузыря в диагностике ПОЖП.

3.2. Оперативное лечение.

3.3. Отдаленные результаты оперативного лечения.

3.4. Осложненное течение заболевания.

3.5. Сочетание ПОЖП с полипами ЖКТ у оперированных больных.

3.6. Оценка результатов динамического наблюдения за пациентами с ПОЖП - сравнение с результатами оперативного лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Полиповидные образования желчного пузыря: клиника, диагностика, лечение»

Актуальность темы. Полиповидные образования желчного пузыря (ПОЖП) представляют собой одну из мало изученных проблем хирургии. Несмотря на определенные успехи в изучении ПОЖП, эта тема до настоящего времени остается недостаточно освещенной в мировой литературе. В нашей стране имеется небольшое количество публикаций, посвященных ПОЖП [1,10, 14, 17, 18]. Распространенность полиповидных образований среди населения составляет 1.5-9.5%, что, по мнению ряда исследователей, не позволяет считать это патологическое состояние редким [30, 52. 80,100].

До настоящего времени нет единого мнения относительно того, какой термин правомочно использовать для обозначения патологических процессов в желчном пузыре, сопровождающихся формированием экзофитных структур, выступающих в просвет органа. В литературе встречаются несколько определений: полиповидные образования желчного пузыря (в англоязычной литературе - polypoid lesions), полипы желчного пузыря, полипоз желчного пузыря. Терминологическая неопределенность усугубляется различной этиологией гиперпластических процессов, лежащих в основе формирования внутрипросветных экзофитных образований желчного пузыря: хроническое воспаление, полипозный холестероз, аденоматоз, рак и др. В связи с этим в отдельных работах в более узком значении используются термины папиллома желчного пузыря [38], аденома желчного пузыря [20], доброкачественные опухоли желчного пузыря [2].

R.A. Boulton и D.H. Adams (1997) под термином полип желчного пузыря понимают гетерогенную группу заболеваний желчного пузыря, которая включает истинные полипы, полиповидные опухоли, такие как аденома, а также псевдопухоли, которые могут быть либо воспалительными полипами, либо холестериновыми. По мнению авторов рак желчного пузыря также может иметь форму полипа [32]. A.Csendes и соавт. (2001) называют полиповидным образованием любое экзофитное образование слизистой желчного пузыря [39]. Объединение столь разнообразных по этиологии заболеваний в одну группу продиктовано прежде всего трудностями их дифференциальной диагностики, и, соответственно, неопределенностью в вопросах лечения, на что указывает большинство авторов [29, 61, 85]. Для обозначения неоднородной группы гиперпластических процессов в желчном пузыре, сопровождающихся формированием экзофитных структур, растущих в просвет органа, нам представляется целесообразным использовать термин полиповидные образования желчного пузыря. С нашей точки зрения это определение более соответствует современному состоянию проблемы, подчеркивает неоднородность структуры заболевания, указывает на необходимость дальнейшего изучения составляющих ее нозологий. Предлагаемое определение уменьшает путаницу, связанную с употреблением терминов полип, истинный полип, псевдополип, папиллома и др.

До середины 80-х гг. XX ст. секционные и редкие интраоперационные находки ПОЖП привлекали внимание в основном патоморфологов и значительно реже клиницистов. Качественно новые возможности в изучении этого патологического процесса открылись после широкого внедрения в практику УЗИ. За последние 10-15 лет возросла выявляемость заболевания, что привело к накоплению определенного опыта в диагностике и лечении пациентов с ПОЖП. Тем не менее, сведения о диагностической и лечебной тактике в мировой литературе достаточно противоречивы и не вносят ясности. Анализ литературы показывает, что оперативное лечение данной категории больных в основном выполняется по соображениям онкологической настороженности. Доля больных раком желчного пузыря среди оперированных пациентов с ПОЖП составляет в среднем менее 10%, в то время как основной находкой оказываются неопухолевые ПОЖП, в первую очередь полипозный холестероз, выявляемый в 57-80% случаев [42, 48, 56, 66, 75, 99,100].

Такое большое число больных доброкачественными ПОЖП среди оперированных пациентов может быть следствием нескольких причин. В первую очередь, это неудовлетворительная дифференциальная диагностика ПОЖП. R.A. Boulton и D.H. Adams (1997) справедливо задают вопрос: "как клиницист может отличить редкие ранние стадии малигнизированных полиповидных образований от более распространенных доброкачественных?" [32]. Ввиду скудности или отсутствия клинических проявлений заболевания [18] этот вопрос прежде всего адресован к возможностям лучевой диагностики ПОЖП, основным методом которой остается трансабдоминальное УЗИ. Однако, ".трансабдоминальное УЗИ лишь выявляет полипы желчного пузыря, в то время как дифференциальная диагностика полипов, размером менее 20 мм, по-прежнему затруднительна", - указывают Т. Azuma и соавт. (2001) [29]. Чувствительность трансабдоминального УЗИ в дифференциальной диагностике ПОЖП не превышает 71% [82].

Но какая же часть больных с полиповидными формами рака остается без операции или оперируется на поздних стадиях? Вероятно, небольшая, поскольку анализ эпидемиологии рака желчного пузыря показывает, что основную роль в этиологии и патогенезе этого заболевания играет желчнокаменная болезнь (ЖКБ) [6], а доля полиповидных форм рака в отсутствие ЖКБ составляет 0.05% от общего числа холецистэктомий по поводу различных заболеваний желчного пузыря [87]. Тем не менее, стремление охватить всех больных полиповидными формами рака желчного пузыря приводит к повышению оперативной активности в отношении всего контингента пациентов с ПОЖП. Возможно, это оправдано необходимостью хирургического лечения больных с потенциально злокачественными ПОЖП? Анализ литературы показывает, что этиология и патогенез полиповидной формы рака остаются неясными. Ряд авторов полагает, что угрозу малигнизации представляют все ПОЖП, не являющиеся холестериновыми, в особенности эпителиальные полипы [18. 42]. Другие исследователи усматривают эти качества только у аденом [28, 81, 101] Некоторые авторы вообще отрицают связь между раком желчного пузыря и ПОЖП, считая, что рак развивается из плоских очагов дисплазии [26,32].

Таким образом, второй причиной высокой оперативной активности в отношении пациентов с ПОЖП остается неясность вопросов этиологии и патогенеза полиповидной формы рака желчного пузыря.

И, наконец, третья причина сложившейся ситуации в том, что отсутствует общая точка зрения на показания к оперативному лечению при полипозном холестерозе, который выявляется у большинства пациентов с ПОЖП [47, 52, 54, 60, 100]. Отношение авторов к лечению полипозного холестероза варьирует от преимущественно консервативных методов лечения [19] до активной хирургической позиции [3, 18].

Поскольку оценка эхографической структуры ПОЖП далеко не всегда соответствует их гистологическому строению, внимание исследователей привлекают многочисленные косвенные признаки опухолевой природы ПОЖП: размер, число, форма ПОЖП, рост ПОЖП в динамике, возраст пациентов, а также наличие клинической симптоматики заболевания [44, 51, 62, 80, 91, 97]. Большинство авторов сходятся во мнении, что злокачественную природу нельзя исключить у ПОЖП, размером более 10 мм. Тем не менее, часто встречаются неопухолевые ПОЖП, размер которых превышает 10 мм. Нет определенности в тактике по отношению к больным с ПОЖП размером от 5 до 9 мм. Нет однозначной оценки численности полиповидных образований и возраста пациентов в диагностике опухолевых ПОЖП [36, 54, 99]. Недостаточная эффективность УЗИ в дифференциальной диагностике ПОЖП и онкологическая настороженность заставляет многих авторов [4, 18, 62, 97] рекомендовать оперативное лечение при наличии клинической симптоматики заболевания, не обсуждая при этом возможностей консервативного лечения. Ряд исследователей считает операцию показанной при наличии роста ПОЖП в динамике [18,44,62]. Однако при этом не учитываются темпы роста ПОЖП.

Таким образом, на сегодняшний день отсутствует единое мнение о диагностической и лечебной тактике в отношении пациентов с ПОЖП вследствие недостаточной эффективности УЗИ в дифференциальной диагностике полиповидных образований, отсутствия четких представлений об этиологии и патогенезе полиповидной формы рака желчного пузыря и роли в нем других форм ПОЖП. Это приводит к расширению показаний к оперативному лечению пациентов с ПОЖП.

Для анализа этих проблем мы изучили опыт наблюдения и лечения пациентов с ПОЖП на базах 2-ой кафедры хирургии РМАПО за период 19952001 гг.

Цель работы: улучшение диагностики и тактики лечения ПОЖП.

Задачи исследования:

1. Оценка специальных методов исследования заболеваний желчевыводящих путей в диагностике ПОЖП и совершенствование диагностической схемы.

2. Изучение клинической симптоматики ПОЖП.

3. Оценка результатов динамического наблюдения за пациентами с ПОЖП.

4. Выработка лечебной тактики при ПОЖП, в том числе показаний к оперативному лечению.

5. Изучение возможных осложнений ПОЖП, ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения ПОЖП.

Научная новизна. 1. Выделены основные клинико-морфологические группы среди пациентов с ПОЖП. 2. Произведена оценка эффективности трансабдоминального УЗИ в дифференциальной диагностике ПОЖП соответственно выделенным клинико-морфологическим группам. 3. Разработана тактика динамического наблюдения за пациентами с ПОЖП, на основании которой изучена структура ПОЖП среди населения. 4. Разработан диагностический и лечебный алгоритм в отношении пациентов с ПОЖП, в том числе показания к оперативному лечению. 5. Изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных ПОЖП.

Практическая значимость исследования. Улучшение диагностической и лечебной тактики позволяет сократить неоправданно высокое число холецистэктомий при заведомо доброкачественных ПОЖП и своевременно выполнять оперативное вмешательство при подозрении на малигнизацию ПОЖП.

Внедрение результатов исследования. Разработанная диагностическая и лечебная тактика при ПОЖП используется в практике хирургических отделений госпиталя ГУВД г. Москвы. Результаты работы освещаются на теоретических и практических занятиях кафедры.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены 28.05.2002 года на совместной научно-клинической конференции сотрудников 2-й кафедры хирургии РМАПО, хирургических отделений ЦКБ МПС РФ и клинического госпиталя ГУВД г. Москвы. По теме диссертации выполнен доклад на III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия "Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии" 24.05.2001 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 16 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 23 отечественных и 79 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Ефанов, Михаил Германович

ВЫВОДЫ:

1. Полиповидные образования желчного пузыря представляют собой неоднородную группу гиперпластических процессов, имеющих различные клинико-морфологические характеристики и различный прогноз заболевания.

2. В структуре полиповидных образований желчного пузыря по распространенности первое место занимает полипозный холестероз. Несколько менее распространены гиперпластические полипы. Аденоматозные полипы и полиповидная форма рака желчного пузыря являются редкими заболеваниями.

3. Основным методом диагностики полиповидных образований желчного пузыря является трансабдоминальное УЗИ, которое позволяет дифференцировать природу полиповидных образований с чувствительностью 72.2-82.7%.

4. Динамическое наблюдение посредством повторных УЗИ позволяет контролировать размеры и рост полиповидных образований, что является достаточным для своевременного определения показаний к оперативному лечению.

5. Аденоматозные полипы, имеющие размеры менее 10 мм на тонкой ножке и гиперпластические полипы при размерах менее 10 мм в отсутствие ЖКБ, а также полипозный холестероз не представляют угрозу малигнизации.

6. Оперативное лечение пациентов с полиповидными образованиями желчного пузыря показано в следующих ситуациях: 1). Размеры полиповидных образований равны или превышают 10 мм. 2). Сочетание полиповидных образований и холецистолитиаза. 3). Наличие 1-2 полиповидных образований желчного пузыря, размером от 5 до 10 мм, средней эхогенности, на широком основании и/или роста при наблюдении в течение не более 2-х месяцев. 4). Наличие болевого синдрома, ухудшающего качество жизни пациента, при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основная масса больных ПОЖП нуждается в динамическом наблюдении с проведением контрольных УЗИ по следующей схеме: через 3 месяца после первичной диагностики заболевания, затем дважды в течение года и в последующем 1 раз в год. При выявлении роста ПОЖП УЗИ необходимо проводить каждый месяц. Такая схема наблюдения позволяет эффективно контролировать эхографические параметры ПОЖП в динамике и своевременно определять показания к операции.

2. Дифференциальную диагностику ПОЖП можно проводить на основании комплексной оценки нескольких эхографических параметров: размера, эхогенности, формы и числа ПОЖП.

3. Оперативное лечение пациентов с ПОЖП показано в следующих ситуациях: 1). Размеры ПОЖП равны или превышают 10 мм. 2). Сочетание ПОЖП и холецистолитиаза. 3). Наличие 1-2 ПОЖП, размером от 5 до 9 мм, на широком основании при выявлении средней эхогенности и/или роста при наблюдении в течение 2 месяцев. 4). Наличие болевого синдрома, ухудшающего качество жизни пациента, при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

4. Консервативное лечение при болевом синдроме у большинства пациентов заключается в медикаментозной терапии дискинезии желчного пузыря. Целесообразно применение холекинетиков и желчегонных препаратов по стандартной схеме.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ефанов, Михаил Германович, 2003 год

1. Алексе P.O., Алексис О.Ц., Ильина Т.П. Ультразвуковая диагностика полиповидных образований желчного пузыря // Терапевтический архив. -1990,- № 62 (4).-С.103-108.

2. Башилов В.П., Бобровский М.Ю. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей желчного пузыря // Хирургия.-1991.- № 11 .-С.46-50.

3. Болдин Б.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение холестероза желчного пузыря: Автореферат дис. . д-ра мед. наук.-М.,2000.-37 с.

4. Бугаков В.А., Шебушев Н.Г., Анискевич В.Ф., Бородко Н.И. К диагностике и лечению полипозного холестероза желчного пузыря // Декабрьские чтения по неотложной хирургии: Сб. статей, ТЗ.-Минск,-1998.-С.262-265.

5. Гибсон Дж. Б. Гистологическая классификация опухолей печени, желчных путей и поджелудочной железы.-М.:Медицина,1983.-97 е.: ил.

6. Горин Б.Я. Некоторые эпидемиологические аспекты рака желчного пузыря // Опухоли желудочно-кишечного тракта: Сборник научных трудов ВОНЦ. Выпуск IV.-M.,1986.-С.72-75.

7. Грибков Ю.И., Савельев Е.А. Хирургическое лечение холецистоза // Хирургия,-1985.-№ 8.-С.59-61.

8. Демидов В.Н., Сидорова Г.П. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря // Клиническая медицина.-1985.-№ 11.-С. 105-109.

9. Демидов В.Н., Янтовский Ю.Р., Архипов С.Н. Ультразвуковая диагностика опухолей желчного пузыря // Клиническая медицина.-1992.-№ 70(7-8).-С.44-49.

10. Кровотечение из полипа желчного пузыря у ребенка / Н.Ш. Эргашев, А.Д. Хамраев, Н.О. Очилов и др. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-1989.-143 №7.-С.77-78.

11. П.Кузнецова JI.A. Непосредственные и отдаленные результаты эндоскопических вмешательств при полипах и подслизистых опухолях верхних отделов желудочно-кишечного тракта: Автореферат дис. . канд. мед. наук.- М.,1983.-21 с.

12. Лазовский Ю.М. Функциональная морфология желудка в норме и патологии.-М.: АМН СССР, 1947.-368 е.: ил.

13. З.Малиновский Н.Н., Федорова О.Д., Дудник B.C. Полипозный холестероз желчного пузыря // Хирургия.-1988.-№ 11.-С.81-83.

14. Н.Митьков В.В Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: ВидарД996. в 5 т.

15. Мухарлямов Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика. М.: Медицина, 1987. В 2 т.

16. Пермяков Н.К., Подольский А.Е. Холестероз желчного пузыря.-М.Медицина, 1969.103 е.: ил.

17. Полипоз желчного пузыря / Т.В. Саввина, Н.Д. Скуба, Р.И. Каем, В.В. Цвиркун // Архив патологии.-1981.-XLIII4.-С.74-76.-Библиогр.: с. 76-77 (18 назв.).

18. Ращинский С.М. Диагностика и тактика при полипозе желчного пузыря. Автореферат дис. . канд. мед. наук.-Минск,2000.-19 с.

19. Розанов Б.С., Пенин В.А. Холестероз желчного пузыря.- М. :Медицина, 1973.120 е.: ил.

20. Седов В.М., Васильев В.В., Малахова Т.В. Аденомы и аденомиоматоз желчного пузыря // Клиническая медицина.-1996.-№1.-С.21-22.

21. Силиутин В.Г., Куликова Н.Г. Клинико-анатомическая характеристика различных форм хронического калькулезного холецистита // Хирургия.-1989.-№l.-C.33-37.

22. Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки,-М.Медицина, 1977.-504 е.: ил.

23. Юхтин В.И. Полипы желудочно-кишечного тракта.-М.:Медицина,1978.-192 е.: ил.

24. Akiyama Т., Sahara Н., Scto К., Saitou Н., Kiriyama М., Tomita F., Kosaka Т., Kita I., Takashima S., Matsunou H. Gallbladder cancer associated with cholesterolosis. J Gastroenterol 1996 Jun 31:3 470-4.

25. Albores-Saavedra J., Henson D.E.,Sobin L.H. The WHO Histological Classification of the Gallbladder and Extrahepatic Bile Ducts. A comentery on the second edition. Cancer 1992 Jul 15; 70(2): 410-414.

26. Albores-Saavedra J., Vardman C.J., Vuitch F. Non-neoplastic polypoid lesions and adenomas of the gallbladder. Path Ann Part 1993 287:145-77.

27. Aldridge M.C., Gruffaz F., Castaing D., Bismuth H. Adenomyomatosis of the gallbladder. A premalignant lesions? Surgery 1991 Jan 109:1 107-10.

28. Aldridge M.C., Bismuth H. Gallbladder cancer: the polyp-cancer sequence. Br J Surg 1990 77: 363-64.

29. Azuma T, Yoshikawa T, Araida T, Takasaki K. Differential diagnosis of polypoid lesions of the gallbladder by endoscopic ultrasonography Am J Surg 2001 Jan; 181(1): 65-70.

30. Веп Schalom-Dejordy L., Manor H., Reif R., Halevy A. Gallbladder polyps. Harefiiah 1992 Jun l;122(ll):707-709.

31. Berk R.N., van der Vegt J.H., Lichtenstein J.E. The hyperplastic cholecystoses: cholesterolosis and adenomyomatosis. Radiology 1983 Mar 146(3): 593-601.

32. Boulton R.A., Adams D.H. Gallbladder polyps: when to wait and when to act? Lancet 1997 March 349 (9055 22).

33. Cappel M.S., Marks M., Kirschenbaum H. Massive hemobilia and acalculous cholecystitis due to beninig gallbladder polyp. Dig Dis Sci 1993 Jun;38(6): 11561161.

34. Carrera G.M., Ochsner S.F. Polypoid mucosal lesions of gallbladder. JAMA 1958, 166: 888-8892.

35. Celoria G.C., Rodriguez Otero J.C., Proske S.A., Valtilengua C. Papillary hyperplasia and cholesterolosis of the gallbladder. Medicina (B Aires) 1994; 54(1): 31-34.

36. Chijiiwa К., Tanaka M. Polypoid lesions of the gallbladder: indications of carcinoma and outcome after surgery for malignant polypoid lesions. Int Surg 1994 Apr-Jun 79:2 106-9.

37. Christensen A.H., Ishak K.G. Bening tumors and pseudotumors of the gallbladder: report of 180 cases. Arch Pathol 1970 90: 423-432.

38. Chu P.T. Arch. Path., 1950, v. 50 p. 84-97.

39. Csendes A., Burgos A.M., Csendes P., Smok G., Rojas J. Late Follow-Up Polypoid Lesions of the Gallbladder Smaller Than 10 mm. Ann Surg 2001 Nov, 234(5): 657-660.

40. Damore L.J., Cook C.H., Fernandez K.L., Cunningham J., Ellison E.C., Melvin W.S. Ultrasonography incorrectly diagnoses gallbladder polyps. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001 Apr; 11(2): 88-91.

41. Deeg K.H., Reif R., Stehr K., Hummer K.P., Harzer K. Chronic hemorrhagic pancreatitis in gallbladder polyposis as an initial symptom of metachromatic leukodystrophy. Monatssclir Kinderheikld 1986 May 134:5 272-5.

42. Diaz-Plasencia J, Vilela Desposorio C, Rebaza-Iparraguirre H, Villacorta Acosta R, Calipuy Abanto W. Polypoid lesions of the gallbladder Rev Gastroenterol Peru 1994 Jan-Apr 14:1 22-6.

43. Edelman D.S. Carcinoma of a gallbladder polyp: treated by laparoscopic laser cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1993 Apr 3:2 142-3.

44. Farinon A.M., Pacella A., Cetta F., Sianesi M. "Adenomatous polyps of the gallbladder" adenomas of the gallbladder. HPB Surg 1991 Apr 3:4 251-8.

45. Furukawa H., Kosuge Т., Shimada K., Kanai Y., Iwate K., Ushio K. Small polypoid lesions of the gallbladder: differential diagnosis and surgical indication by the helical computed tomography. Apch Surg 1998 133(7): 735-9.

46. Grosse H. Correlation between cholelithiasis and cholesterolosis of the gallbladder. Dtsch Z Verdau Stoffwechselkr 1987 47:2 67-71.

47. Heyder N., Lutz H., Rodl W., Giedl J. Polypoid lesions of the gallbladder wall. Dtsch Med Woschenschr 1984 Jul 6 109:27 1068-72.

48. Heyder N., Gunter E., Giedl J., Obenauf A., Hanh E.G. Polypoid lesions of the gallbladder. Dtsch Med Wochenschr 1990 Feb 16 115:7 243-7.

49. Ji Z.L., Chen H.R., Wang E.H., Yang D.T., Gao N.R., Yang J.Z., Liu B.Y. Percutaneous endoscopic polypectomy of gallbladder polyps. Endoscopy 1994 Sep 26:7 609-12.

50. Jurgensen Т., Jensen K.H. Polyps of the gallbladder. A prevalence study. Scand J Gastroenterol 1990; 25(3):281-6.

51. Kato S. Morphological analysis of the gallbladder elevated lesions macroscopic, stereoscopic, and histological study. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1995 Aug 92:8 1149-60.

52. Koga A., Watanabe K., Fukuyama Т., Takiguchi S., Nakayama F. Diagnosis and operative indications for polypoid lesions of the gallbladder. Arch Surg 1988 Jan; 123(1): 26-29.

53. Komorowski R.A., Tresp M.G., Wilson S.D. Pancreatobiliary involvement in a familial polyposis coli. Gardner's syndrome. Dis Colon Rectum 1986 Jan 29:1 55-8.

54. Kubota K., Bandai Y., Otomo Y., Ito A., Watanabe M., Toyoda H., Idezuki Y. Role of laparpscopic cholecystectomy in treating gallbladder polyps. Surg Endosc 1994 Jan 8(1): 42-46.

55. Kubota K., Bandai Y., Sano K., Teruya M., Ishizaki Y., Makuuchi M. Appraisal of intraoperative ultrasonography during laparoscopic cholecystectomy. Surgery 1995 Sep 118:3 555-61.

56. Kuo Y.C., Liu J.Y., Sheen I.S., Yang C.Y., Lin D.Y., ChangChein C.S. Ultrasonographic difficulties and pitfalls in diagnosing primary carcinoma of the gallbladder. J Clin Ultrasound 1990 Oct;18(8): 639-647.

57. Li D. Color Doppler flow imaging in gallbladder tumors. Chung Hua I Hsueh Tsa Chih (Taipei) 1992 Jul; 72(7): 394-396.

58. Liu Z.H., Zhang X.H. Morphological analysis of 40 polypoid lesions of the gallbladder and their clinical significance. Chung-hua Ping Li Hsueh Tsa Chih 1991 Dec;20(4):274-276.

59. Mainprize KS, Gould SW, Gilbert JM. Surgical management of polypoid lesions of the gallbladder. Br J Surg 2000 Apr; 87(4): 414-7.

60. Mangel A.W. Managment of gallbladder polyps South Med 1997 May 90:5 481-3.

61. Matsumoto Y., Fujino M.A. Ultrasound evidence of association of polyps and stones with gallbladder cancer. Am J Gastroenterol. 1999 Feb 94:2 446-50.

62. Mendez-Sanchez N., Tanimoto M.A., Cobos E., Roldan-Valadez E., Uribe M. Cholesterolosis is not associated with high cholesterol levels in patients with and without gallstone disease. J Clin Gastroenterol 1997 Oct; 25(3): 518-521.

63. Mizumoto R., Ogura Y., Kusuda T. Defenition and diagnosis of early cancer of the biliary tract. Hepatogastroenterology 1993 Feb 40:1 69-77.

64. Moriguchi H, Tazawa J, Hayashi J, Takenawa H, Nakayama E, Marumo F, Sato C. Natural history of polypoid lesions in the gall bladder. Gut 1996 Dec 39; 96: 8602.

65. Nakajo S., Yamamoto M., Umshihara Т., Kajitani Т., Tahara E. Diffuse papillomatosis of the gallbladder comlicated with tuberculosis. Acta pathol Jpn 1988 Nov; 38(11): 1473-1480.

66. Nally C., Preshaw R.M. Tumor implantation at umbilicus after laparoscopic cholecystectomy for unsuspected gallbladder carcinoma. Can J Surg 1994 Jun 37:3 243-4.

67. Nishihara K., Yamaguchi K., Hasliimoto H., Enjoji M. Tubular adenoma of the gallbladder with squamoid spindle cell metaplasia. Report of three cases with immunohistochenical study. Acta Pathol Jpn 1991 Jan 41:1 41-5.

68. Nishizaki Т., Matsumata Т., Hashizume M., Maeda Т., Otsuka K., Sugimachi K. Hepatic metastasis after laparoscopic cholecystectomy for polypoid gallbladder cancer followed by radical surgery. Surg Endosc 1994 Dec 8(12): 1436-1438.

69. Parilla Paricio P., Garcia Olmo D., Pellicer Franco E., et al. Gallbladder cholesterolosis: an aetiological factor in acute pancreatitis of uncertain origin. Br J Surg 1990 Jul;77(7): 735-736.

70. Reck Т., Kockerling F., Heyder N., Gall F.P. Polypoid lesions of the gallbladder -preventive cholecystectomy? Chirurg 1992 Jun 63:6 506-10.

71. Ries M., Deeg K.H. Polyposis of the galbladder associated with metachromatic leukodystrophy. Eur J Pediatr 1993 May; 152(5): 450-451.

72. Segawa K., Arisawa Т., Niwa Y., Suzuki Т., Tsukamoto Y., Goto H., Hamajima E., Shimodaira M., Olimiya N. Prevalence of gallbladder polyps among apparently healthy Japanese: ultrasonographic study. Am J Gastroenterol 1992 May 87(5): 630-3.

73. Shidon N. CT findings of the small polypoid lesions of the gallbladder (2 cm or less PLG): differentiation between benign and malignant disease on unenhanced CT. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zashi 1996 Feb;56(3): 102-108.

74. Shinchi K., Kono S., Honjo S., Imanishi K., Hirohata T. Epidemiology of gallbladder polyps: an ultrasonographic study of male self-defense officials in Japan. Scand J Gastroenterol 1994 Jan 29(1): 7-10.

75. Shinkai H., Kimuia W., Muto T. Surgical indications for small polypoid lesions of the gallbladder. Am J Surg 1998 175(2): 114-7.

76. Smok G., Bentjerodt R., Csendes A. Benign polypoid lesions of the gallbladder. Their relation to gallbladder adenocarcinoma. Rev Med Chil 1992 Jan 120:1 31-5.

77. Sugiyama M, Xie XY, Atomy Y, Saito M. Differential diagnosis of small polypoid lesions of the gallbladder: the value of endoscopic ultrasonography. Ann Surgery 1999 Apr 229:4 498-504.

78. Takii Y., Shirai Y., Kanehara H., Hatakeyama K. Obstructive jaundice caused by a cholesterol polyp of the gallbladder: report of a case. Surg Today 1994 24(12):L 1104-1106.

79. Terzi C, Sokmen S, Seckin S, Albayrak L, Ugurlu M. Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 cases with special reference to operative indications. Surgery 2000 Jun; 127(6): 622-7.

80. Tesluk H., Munn R.J., Schwartz M.Z., Ruebner B.H. Papillomatous transformation of the gallbladder in methachromatic leukodystrophy. Pediatr Pathol 1989 9(6): 741-746.

81. Tinsley A.R., Mulkerin L.E., Van der Linde J.M., Todd D.W. Polypoid lesions of the acalculous gallbladder. South Med J 1975 Aug; 68(8): 958-962.

82. Toda K., Souda S., Yoshikawa Y., Momiyama Т., Ohshima M. Significance of laparoscopic excisional biopsy for polypoid lesions of the gallbladder. Surg Laparosc Endosc 1995 Aug;5(4): 267-271.

83. Wada К., Tanaka M., Yamaguchi К., Wada К. Carcinoma and polyps of the gallbladder associated with Peutz-Jeghers syndrome. Dig Dis Sci 1987 Aug 32:8 943-6.

84. Walsh N., Qizilbash A., Banerjee R., Waugh G.A. Biliary neoplasia in Gardner's syndrome. Arch Patol Lab Med 1987 Jan 111:1 76-7.

85. Wan Y.L. Polypoid lesions of the gallbladder. Chung Hua Wai Ко Tsa Chili 1989; 27:8 450-30, 507.

86. Welch C.E. Management of polypoid dieseases. Cancer (Philad) 1971 28:145-149.

87. Wolpers C. Gallbladder polyps and gallbladder stones. Dtsch Med Wochenschr 1989 Dec 8 114:49 1905-12.

88. Wu S.S., Lin K.C., Soon M.S., Yeh K.T. Ultrasound-guided percutaneous transhepatic fine needle aspiration cytology study of gallbladder polypoid lesions. Am J Gastroenterol 1996 Aug 91:8 1591-4.

89. Yamaguchi K., Chijiiwa K., Ichimiya H., et al. Gallbladder Carcinoma in the era of laparoscopic cholecystectomy, Arch Surg. 1996; 131: 981-984.

90. Yamamoto M., Nakajo S., Tahara E. Histological classification of epitelial polypoid lesions of the gallbladder. Acta Pathol Jpn 1988 Feb;38(2): 181-192.

91. Yamamoto M., Murakami H., Ito M., Nakajo S., Tahara E. Ectopic gastric mucosa of the gallbladder: comparison with metaplastic polyp of the gallbladder. Am J Gasrtoenterol 1989 Nov;84(ll): 1423-1426.

92. Yang H.L., Sun Y.G., Wang Z. Polypoid lesions of the gallbladder: diagnosis and indications for surgery. Br J Surg 1992 Mar 79:3 227-229.

93. Zhang X.H. Polypoid lesions of the gallbladder. Clinical and pathological correlation. Chung Hua Wai Ко Tsa Chin 1991; 29:4 211-213.

94. Zhang Z.X., Yin W.H., Zhu Z.Y. Adenoma of the gallbladder and its canceration: an analysis of 88 cases. Chung Hua Wai Ко Tsa Chih. 1994 Jul. 32(7): 400-402.

95. Zhou M.J. Adenoma of the gallbladder pathologic analysis of 14 cases. Chung Hua Chung Liu Tsa Chih. 1985 Nov; 7(6): 448-450.