Показатели электрической нестабильности миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии и их динамика под влиянием длительной терапии метопрололом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Щумилова, Кира Марковна

• Щумилова, Кира Марковна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Щумилова, Кира Марковна

ВВЕДЕНИЕ.

1 ЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 .Хроническая сердечная недостаточность: актуальность проблемы, этиология, патогепез.

1.2.Факторы повышения риска внезапной смерти при ХСН.

1.2.1. Показатели электрической нестабильности миокарда при ХСН.

1.2.2. Роль метода ЭКГ BP в комплексной диагностике электрической нестабильности миокарда. Методы регистрации ППЖ и их клиническое значение при ХСН.

1.2.3. Вариабельность сердечного ритма: стандарты и методы измерения .28 1.2.4.3начение изменения ВСР у больных ХСН.

1.3. Возможности медикаментозной терапии и профилактики внезапной сердечной смерти.

1.3.1. Механизмы действия [3-адреноблокаторов при ХСН. Влияние (3-адреноблокаторов на желудочковые аритмии и сократимость миокарда у больных ХСН.

1.3.2. Влияние Р-адреноблокаторов на показатели ЭКГ BP при ХСН.

1.3.3. Влияние Р-адреноблокаторов на показатели ВСР при ХСН.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Общая характеристика обследуемых групп.

2.3. Методы исследования больных.

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Показатели ЭКГ BP и ВСР у больных ГТИКС и здоровых лиц.

3.1.1. Показатели ЭКГ BP в исходном состоянии у обследуемых групп.

3.1.2. Показатели ВСР в исходном состоянии у обследуемых групп.

3.2. Характеристика больных ПИКС с ХСН в исходном состоянии.

3.2.1. Параметры ЭКГ BP и ППЖ у больных ПИКС с ХСН.

3.2.2. Нарушения ритма сердца у больных ПИКС с ХСН.

3.3. Влияние длительной терапии метопролом на клинические и инструментальные показатели у больных ПИКС с ХСН.

3.3.1. Переносимость метопролола у больных ХСН.

3.3.2.Динамика ФК ХСН у обследуемых больных на фоне терапии метопрололом.

3.3.3.Динамика ишемических проявлений у больных ХСН на фоне терапии метопрололом.

3.3.4.Динамика желудочковых нарушений ритма у больных ХСН на фоне терапии метопрололом.

3.3.5. Динамика показателей ЭХОКГ и гемодинамики у больных ХСН на фоне терапии метопрололом.

3.3.6. Регистрация ППЖ и параметры ЭКГ BP у больных ХСН на фоне терапии метопрололом.

3.3.7. Показатели ВСР у больных ХСН в динамике наблюдения.

3.3.8. Исследование показателей ВСР с использованием АОП у больных с ХСН в динамике наблюдения.

3.4. Динамика клинических и инструментальных данных при достижении и отсутствии антиаритмического эффекта метопролола у больных ХСН.

3.5. Прогностическое значение показателей ЭКГ BP, ЭХОКГ, ВСР в отношении антиаритмического эффекта метопролола у больных ХСН при длительной терапии.

3.6. Динамика желудочковых аритмий, показателей ЭХОКГ, ЭКГ BP, ВСР у больных ХСН при наличии и отсутствии в базовой терапии амиодарона.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Показатели электрической нестабильности миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии и их динамика под влиянием длительной терапии метопрололом»

Несмотря на достигнутые успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, статистика свидетельствует о неуклонном росте случаев хронической сердечной недостаточности во всех странах. Около 50% больных ХСН умирает в течение 5 лет после появления симптомов, ведушей причиной летальных исходов является внезапная аритмическая смерть [19,87,96].

К числу предикторов внезапной сердечной смерти у больных, перенесших ИМ, относят: ФВ левого желудочка<35-40%, желудочковые экстрасистолы градации II-V по Lown-Wolf, наличие ППЖ, выявляемых с помощью ЭКГ BP, снижение ВСР [70,82,87].

Желудочковые нарушения ритма сердца являются одним из факторов, который осложняет течение и ухудшает прогноз при ХСН [73]. Желудочковую экстрасистолию у пациентов, перенесших ИМ, относят к потенциально опасным желудочковым аритмиям, так как при наличии даже 10 одиночных ЖЭ в час риск внезапной смерти возрастает в 4 раза, а в сочетании с ФВ ЛЖ менее 40% - в 16 раз [52]. У больных с ХСН риск внезапной аритмической смерти в 2,6 раза выше, чем у остальных пациентов с ИМ в анамнезе [82].

Метод ЭКГ BP позволяет анализировать ППЖ, которые отражают зоны замедления проведения фронта волны возбуждения в миокарде желудочков, которые являются субстратом для возникновения ПОА по механизму "re-entry". Динамика показателей данного метода хорошо изучена в остром, подостром и отдаленных периодах ИМ [78,100,134]. В меньшей степени изучена роль этих электрофизиологических маркеров электрической нестабильности при ХСН.

Многими авторами показано, что подавление желудочковой эктопии является существенным механизмом предотвращения внезапной смерти у больных, перенесших ИМ [13,53,69,84]. В настоящее время нет общепринятой тактики антиаритмического лечения данной категории пациентов [27,44]. Так, исследование CAST показало, что устранение ЖЭ у постинфарктных больных с помощью препаратов 1 класса сопровождалось достоверным повышением риска смерти в 2,5 раза по сравнению с группой плацебо-терапии [72]. У пациентов, имеющих проявления ХСН, подбор антиаритмической терапии осложняется проаритмическим эффектом большого количества лекарственных препаратов, используемых в лечении (диуретики, сердечные гликозиды, антиаритмические средства) [82].

Важнейшее значение при ХСН имеет нарушение нейрогуморальной регуляции с преобладанием симпатической активности, приводящее к повышению автоматизма, электролитному дисбалансу, запуску апоптоза кардиомиоцитов, что способствует усугублению ишемии миокарда, возникновению желудочковых аритмий. Метод ВСР позволяет оценить степень гиперсимпатикотонии при ХСН.

Многочисленные рандомизированные клинические исследования показали, что |3-адреноблокаторы могут существенно снижать летальность постинфарктных больных, в том числе частоту внезапной смерти [111,126,137]. При сочетании амиодарона с (3-адреноблокаторами, в частности с метопрололом, происходит наибольшее снижение аритмической смертности в 2,2 раза [86].

В настоящее время применение (3-адреноблокаторов входит в стандарт терапии у больных с ХСН [80,140]. Положительное воздействие на прогноз у больных с ХСН в большой степени связывают со способностью р-адреноблокаторов замедлять и даже вызывать обратное развитие патологического ремоделирования [3], поддерживать жизнеспособность гибернирующего миокарда при длительной терапии [33,122]. Вместе с тем,

З-адреноблокаторы эффективны не у всех больных, и механизм их благоприятного действия при ХСН продолжает изучаться. Имеется недостаточно данных об антиаритмической эффективности (3-адреноблокаторов и возможностях ее прогнозирования у больных ХСН. Представляется интересным выявление категорий пациентов с ХСН, имеющих различный ответ на действие Р-адреноблокаторов. Остается открытым вопрос о контроле за эффективностью антиаритмической терапии.

В последние годы термин «ремоделирование» стал применяться не только для оценки геометрии и структурных изменений, но и для описания электрических и электрофизиологических процессов в миокарде. Функциональные, морфологические и электрические изменения являются составляющими динамики патологического процесса при многих заболеваниях миокарда, в частности при ХСН [91].

В большинстве работ исследуется влияние Р-адреноблокаторов на структуру и сократимость миокарда [3,33,112,122]. Имеется недостаточно данных о долгосрочных эффектах этих препаратов на электрофизиологические свойства миокарда, в связи с этим представляется интересным оценка влияния Р-адреноблокаторов на показатели ЭКГ BP в сопоставлении с показателями сократимости миокарда.

3-адреноблокаторы подавляют избыточное воздействие симпатико-адреналовой системы, что обуславливает такие положительные эффекты, как повышение сократимости, уменьшение аритмий и другие. В то же время имеются неоднозначные сведения о влиянии различных Р-адреноблокаторов на показатели вариабельности ритма сердца при ХСН (в том числе при наличии в базовой терапии амиодарона) [66,105,116].

Одним из препаратов, значительно улучшающих прогноз больных ХСН, является селективный p-адреноблокатор метопролол [111]. На сегодняшний день влияние метопролола на различные аспекты, определяющие прогноз у больных с ХСН недостаточно изучено. С широким внедрением в практику методов ЭКГ BP и ВСР, возрос интерес к их возможностям в контроле и прогнозировании антиаритмической эффективности данного препарата.

Цель исследования: изучить показатели электрической нестабильности миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии и их изменения на фоне длительной терапии метопрололом по данным холтеровского мониторирования, ЭКГ высокого разрешения и вариабельности сердечного ритма.

Задачи:

1. Изучить особенности показателей ЭКГ BP и ВСР у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН.

2. Сопоставить наличие потенциально опасных аритмий с ФК ХСН и стенокардии, показателями ЭХОКГ, ЭКГ BP и ВСР.

3. Оценить влияние длительной терапии с применением метопролола на желудочковые нарушения ритма, динамику показателей сократимости, ЭКГ BP и ВСР.

4. Сопоставить антиаритмический эффект метопролола у больных ХСН с тяжестью заболевания, динамикой показателей ЭХОКГ, ЭКГ BP и ВСР (с использованием активной ортостатической пробы).

5. Определить прогностическую значимость показателей ЭХОКГ, ЭКГ BP и ВСР в отношении антиаритмической эффективности метопролола у больных ХСН.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование влияния длительной терапии метопрололом в течение 12 месяцев на электрофизиологические свойства миокарда в сопоставлении с клиническими проявлениями заболевания, тяжестью желудочковых аритмий, динамикой геометрического ремоделирования ЛЖ и показателями вариабельности сердечного ритма у больных постинфарктной ХСН. Отмечена связь улучшения показателей ЭКГ BP и подавления потенциально опасных желудочковых аритмий с обратимостью ремоделирования левого желудочка на фоне терапии метопрололом. Выделены предикторы его антиаритмического эффекта: показано, что КДО, КСО, длительность фильтрованного комплекса QRS, мощность в диапазоне низких частот, а также результаты проведения активной ортостатической пробы могут иметь прогностическую ценность в отношении влияния длительной терапии метопрололом на желудочковые нарушения ритма у больных с ХСН.

Практическая ценность исследования

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости комплексного использования методов ЭКГ BP, ЭХОКГ и ВСР для контроля за динамикой предикторов внезапной смерти у больных с ХСН при длительной терапии (3-адреноблокагорами. Отмечено, что значения КДО, КСО, длительность фильтрованного комплекса QRS, мощность в диапазоне низких частот, а также результаты проведения активной ортостатической пробы обладают прогностической ценностью в отношении способности метопролола устранять или предотвращать появление потенциально опасных желудочковых аритмий у больных с ХСН. Установлено, что тенденции изменения ремоделирования, показателей ВСР, а также электрофизиологических свойств миокарда выявляются через 3 месяца после начала терапии метопрололом, а через 6 месяцев после начала приема препарата эти изменения становятся статистически значимыми, что важно для оценки эффективности терапии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании Кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета, Клиники кардиологии и Отдела кардиологии НИЦ ММА им. И. М. Сеченова 27 мая 2003 года. Материалы исследования были представлены на международном конгрессе «Кардиостим-2002» (Санкт-Петербург, 2002); Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследования к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 43 отечественных и 105 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками и 26 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Щумилова, Кира Марковна

ВЫВОДЫ:

1. Потенциально опасные аритмии сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом и ХСН ассоциированы с большей тяжестью сердечной недостаточности и ишемии, выраженностью систолической дисфункции и ремоделирования левого желудочка, наличием поздних потенциалов желудочков и увеличением продолжительности TotQRSF.

2. У больных постинфарктным кардиосклерозом и ХСН отмечена достоверно большая длительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF) и частота регистрации поздних потенциалов желудочков по сравнению с больными без ХСН и здоровыми лицами. У больных с ХСН выявлены положительные корреляции длительности TotQRSF с ФК ХСН, КДО, КСО и отрицательные - с ФВ левого желудочка.

3. Включение в комплексную терапию метопролола сукцината у больных ХСН позволяло устранять потенциально опасные желудочковые аритмии или предотвращать их появление в 73% случаев, уменьшать длительность фильтрованного комплекса QRS и частоту регистрации поздних потенциалов желудочков, улучшать показатели ВСР за счет достоверного повышения общей мощности спектра и высокочастотного компонента.

4. Антиаритмический эффект метопролола сочетался с улучшением сократительной функции левого желудочка, показателей ВСР и электрофизиологических свойств миокарда по данным ЭКГ BP.

5. У больных с выраженными проявлениями ХСН и ишемии (27% пациентов), большей степенью систолической дисфункции левого желудочка антиаритмического эффекта при длительной терапии метопрололом не получено. Значения длительности TotQRSF>120 мс, КДО 183 мл, КСО 130 мл, ln(LF)<5,2, прирост LF/HF<4% при проведении активной ортостатической пробы являлись неблагоприятными предикторами в отношении устранения желудочковых аритмий при длительной терапии метопрололом у больных ХСН.

Практические рекомендации

1. Для оценки эффективности терапии метопрололом в отношении показателей электрической нестабильности миокарда у больных ХСН в комплексное обследование следует включать данные ЭКГ высокого разрешения и вариабельности сердечного ритма.

2. Долгосрочные эффекты (3-адреноблокаторов в отношении показателей ремоделирования, вариабельности сердечного ритма и электрофизиологических свойств миокарда у больных ХСН можно оценивать через 3 месяца после начала терапии, а через 6 месяцев эти изменения становятся статистически значимыми.

3. Целесообразно использовать показатели ЭХОКГ, ЭКГ BP и ВСР для прогнозирования возможности устранения желудочковых аритмий при длительной терапии метопрололом у больных ХСН. Значения КДО>183 мл, КС0130 мл, TotQRSF>120 мс, lnLF<5,2 и прирост LF/HF<4% при проведении активной ортостатической пробы обладают высокой предсказывающей ценностью отрицательного результата (свыше 80%) в отношении неэффективности метопролола.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Щумилова, Кира Марковна, 2003 год

1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. МЕДпресс-информ-2002-С. 185-187.

2. Беленков Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход. // Сердечная недостаточность. 2002 - №4 -С.161-163.

3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Скворцов А.А. Эналаприл против карведилола. Сравнительное рандомизированное исследование у больных хронической сердечной недостаточностью (ЭКСТАЗ). // Сердечная недостаточность.-2001.- №2. С.84-92.

4. Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Мелконян A.M. и соавт. Ишемическое ремоделирование левого желудочка (определение, патогенез, диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция). // Кардиология. 2002 .- №10 .- С.88-94.

5. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы. Руководство для врачей. //Медицина. 1991. - С.623.

6. Воронков Л.Г., Коваленко В.Н. Хроническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечения. // Киев "Морион".- 1999. С.34-35.

7. Всероссийская конференция Общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность 2002".// Тезисы докладов. Москва. 2002.

8. Гасилин B.C., Карнута Г.Г., Чернышева Г.В. Подходы к применению b-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности. // Кардиология. -1998. №11. - С.75-80.

9. Голицын С.П. Грани пользы и риска в лечении желудочковых нарушений ритма сердца. // Сердце. Том 1. - №2. - 57-64.

10. Зуйков Ю.А., Явелов И.С., Аверков О.В. и соавт. // Влияние Ь-адренергических блокаторов (атенолола и метопролола) на вариабельность ритма сердца зависит от частоты сердечных сокращений до лечения. // Кардиология. -1999. №6 - С.26-29.

11. Иванов Г.Г., Дворников В.Е. Электрокардиография высокого разрешения теоретические предпосылки и методические аспекты использования метода. // Вестник РУДН. -1998. -№1. -С.8-49.

12. Иванов Г.Г., Дворников В.Е., Баев В.В. Внезапная сердечная смерть: основные механизмы, принципы прогноза и профилактики. // Вестник РУДН. -1998. №1 - С. 144-159.

13. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сыркин A.JI. и соавт.Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти. // Кардиология. 1998 - №12 - С.64-73.

14. Классификация ХСН ОССН 2002 (с комментариями и приложениями). // Сердечная недостаточность. -2003. Том 4. -№2.

15. Легконогое А.В. Поздние потенциалы желудочков при некоронарогенных заболеваниях и поражениях миокарда. // Кардиология. -1998. №5. - С.29-34.

16. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью. // Consilium medicum. -1999.-№3.-С. 109-146.

17. Меркулова И.Н. Поздние потенциалы желудочков при ИБС. // Автореферат дисс.д.м.н. Москва. -2000.

18. Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца. (Ведение в ритмокардиографию и атлас ритмокардиограмм). // Челябинск. -1998 г.

19. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. // Иваново. 2000.

20. Морошкин B.C., Гусаров Г.В., Канцевич И. А. Поздние потенциалы желудочков у больных с дилатационной кардиомиопатией и их связь с желудочковыми нарушениями ритма. // Кардиология. -1999 №3- С.41-44.

21. Мравян С.Р., Канвар С., Голухова Е.З. Клинико-инструментальные показатели в оценке прогноза миокардита и дилатационной кардиомиопатии. // Кардиология. 1997- №7-С.67-70.

22. Мухарлямов Н.М., Мареев В.Ю. Некоторые актуальные вопросы рефрактерной сердечной недостаточности. //Тер. Архив. -197812 С.3-10.

23. Нестеренко Л.Ю., Мазыгула Е.П. Принципы лечения желудочковых нарушений ритма сердца у больных с ХСН. // Сердечная недостаточность. 2001. - №2- С. 236-238.

24. Ольбинская Л.И., Царьков И.А., Сизова Ж.М. Желудочковые нарушения ритма сердца у больных хронической сердечной недостаточностью возможности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. // Сердечная недостаточность. -2001. - Том 2. - №5 - С.211-214.

25. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца // Монография. Москва: «Оверлей». - 2001. - С. 196.

26. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Анализ вариабельности ритма сердца. // Кардиология. -1996 №10. - С.77-79.

27. Савельева И.В., Меркулова И.Н., Швилкин А.В. и соавт. Клиническое значение поздних потенциалов у больных с ишемической болезнью сердца и желудочковыми аритмиями, индуцированными при физической нагрузке. // Кардиология-1993.-№3 С.22-25.

28. Савельева И.В., Меркулова И.Н., Швилкин А.В. Сигнал-усредненная электрокардиограмма и поздние потенциалы желудочков у больных с нестабильной и стабильной стенокардией: влияние медикаментозного лечения. //

29. Кардиология. -1993. -№5 С.43-45.

30. Самсонова Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Поздние потенциалы желудочков сердца независимый фактор отрицательного прогноза при хронической сердечной недостаточности кровообращения? // Сердечная недостаточность - 2001.-№5. - С.221-223.

31. Скворцов А.А., Мареев В.Ю. Бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности: какой тип бета-адренергической блокады предпочесть? .// Consilium medicum. -2001. -№3 С.79-82.

32. Сметнев А.С., Шевченко Н.М., Гросу А.А. Дисфункция и синдром слабости синусового узла. // Кардиология. 1998 - Т.28 - №2 - С.5-10.

33. Стражеско И.Д., Меркулова И.Н., Савельева И.В. Динамика сигнал-усредненной ЭКГ у больных инфарктом миокарда. // Кардиология.- 1993. № 6. - С. 51-56.

34. Татарченко И.П., Позднякова Н.В. и соавт. Оценка гликозидов и b-адреноблокаторов при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью. // Кардиология. -2001 №11-С.53-56.

35. Фогорос Ричард М. Антиаритмические средства. // Невский Диалект. Москва. 1999 .- С.73-74.

36. Хаспекова Н.Б. О вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва. - 1996.

37. Хаютин В.М., Бекбосынова М.С., Лукошкова Е.В., Голицин С.П. Изменение спектральных характеристик колебаний ЧСС у больных с разнами формами нарушений ритма сердца в условиях короткого курсового приема пропранолола. // Кардиология. 1997. - №4 - С.44-46.

38. Abildstrom S.Z., Rask-Madsen С. Risk of sudden and non-sudden cardiovascular death in patients with congestive heart failure following an acute myocardial infarction. // Europ.Heart J. 1999. -Vol.20:-P.341.

39. Ablad B, Bjuro T, Bjorkman JA. Role of central nervous beta-adrenoceptors in the prevention of ventricular fibrillation. // J Am Coll Cardiol. -1991. Vol.17-P. 165A.

40. Acanfora D, Pinna GD. Effect of beta-blockade on the premature ventricular beats/heart rate relation and heart rate variability in patients with coronary heart disease and severe ventricular arrhythmias. // Am J Ther. -2000. Aug;7(4) - P.229-36.

41. Appel M.L., Berger R.D., Saul G.P., Smith J.M., Cohen R.J. Beat to beat variability in cardiovascular variables: noise or music? //J Am Coll Cardiol. -1989. Vol.14. - P.l 139-1148.

42. Aronson D, Burger AJ.Effect of beta-blockade on autonomic modulation of heart rate and neurohormonal profile in decompensated heart failure. // Int J Cardiol 2001. - Jun;79(l). -P.31-9

43. Bayes de Luna A, Guindo J, Rivera I. Ambulatory sudden death. J // Ambulat Monitoring. -1989. Vol.2. -P.3.

44. Bigger J.T. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death. // Am J Cardiol. -1984. Vol.54.-№ 14 - 3D-8D.

45. Bigger JT, Weld FM, Kleiger R et al. The relationship between ventricular arrythmias, left ventricular dysfunction and mortality in the 2 years after myocardial infarction. // Circulation. -19841. Vol.69.-Р.250.

46. Boutitie F., Boissel J.P., Connolly S.J. et al. Amiodarone interaction with beta-blokers. Analisis of merged EMIAT and CAMIAT databases. // Circulation. -1999. Vol.99. - P.2268-2275.

47. Braunwald E. Heart Failure: An overview. In: Fishma AP, ed. // Heart Failure. New York: McGraw-Hill, -1977.

48. Brembilla-Perrot B, Beurrier D, Terrier de La Chaise A. Can signal-averaged electrocardiograms be interpreted in cases of complete bundle branch? // Arch Mai Coeur Vaiss. -1996. Mar;89(3) -P.299-304.

49. Brembilla-Perrot B, Claudon O. Absence of change of signal-averaged electrocardiogram identifies patients with ventricular arrhythmias who are non-responders to amiodarone. // Int J Cardiol 2002. Apr;83(l). - P. 47-55

50. Brembilla-Perrot B, Suty-Selton C, Houriez P Value of non-invasive and invasive studies in patients with bundle branch block, syncope and history of myocardial infarction. :// Europace. -2001. Jul;3(3) -P. 187-94

51. Bristow M. Mechanism of action of beta-blocking agents in heart failure. // Am J Cardiol. -1997. Vol.80 - 26L-40L.

52. Bruna C, Vado A, Rossetti G. Time domain signal-averaged electrocardiogram in predicting arrhythmic events after myocardial infarction: role of the duration of the filtered QRS complex. //

53. Cardiologia.-1996.-Vol.41 -№12-P. 1183-92.

54. Buckingham T.A.,Thessen C. et al. Signal-averaged ECG in the time and frequency domains. // Am J Cardiol. 1989. - Vol. 63. - P.820-825.

55. Cohen-Solal A., Logeart D., Guiti C. Et al. Cardiac and peripheral responses to exercise in patients with chronic heart failure. // Eur Heart J. 1999. - Vol. 20 - P. 931-45

56. Cohn J.N. Beta-blockers in heart failure. // Europ.Heart J. -1998-Vol.l9:Suppl F P.52-55.

57. Coumel P., Hermida J.S. et al. Heart rate variability in left ventricular hypertrophy and heart failure, and the effects of beta-blocade. // Europ.Heart J. -1991. -№12(3). -P.412-422.

58. Doval H., Nul D., Grancelli H. et al for de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA) Randomized trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. // Lancet.- 1994.- Vol.344.- P. 493-498.

59. Duffee DF, Shen WK, Smith HC. Suppression of frequent premature ventricular contractions and improvement of left ventricular function in patients with presumed idiopathic dilated cardiomyopathy. // Mayo Clin Proc.- 1998. May;73(5) - P.430-3.

60. Eckardt L, Haverkamp W, Johna R, Bocker D, Deng MC, Breithardt G, Borggrefe M. Arrhythmias in heart failure: current concepts of mechanisms and therapy. // J Cardiovasc Electrophysiol. 2000.1. Jan;l 1-(1): -P.106-17.

61. Ehlers C., Bruggemann T. Left ventricular ejection fraction predict sudden rather than non-sudden cardiac death? // Europ.Heart J. -1999.-Vol.20.- P. 341.

62. Eichhorn EJ, Heesch CM et al. Effect of metoprolol on myocardial function and energetics in patients with ischemic dilated cardiomyopathy. // J Am Coil Cardiol. -1994. Vol.24. - P.1310-1320.

63. Epstein A.E., Bigger J.T. Events in the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST): mortality in the entire population enrolled. // J Am Coll Cardiol. 1991. - Vol.18. - P. 14-19.

64. Fletcher RD.Sudden cardiac death after myocardial infarction. // Di'ugs. 1991. - Vol.41. Suppl 2. -P.i-8.

65. Gao E, Yang C, Li H, Duan Y, Preliminary study of the effects of metoprolol and propafenone on ventricular arrhythmia with positive ventricular late potential. // Chin Med J (Engl). 1997 - Sep; 110(9). - P.723-5.

66. Gibelin P., Dadoun M., Morand Ph. Heart rate variability in chronic heart failure: prognostic value. // Europ. Heart J. 1996. - Vol.17 Abstr.suppl. - P.28.

67. Gilbert E.M., Anderson J.L. et.al. Long-term beta-blockers vasodilatator therapy improves cardiac function in idiopatic dilated cardiomyopathy: double-blind randomizes study of bucindolol versus placebo. // Am J Med. -1990. Vol.88.- P.223-229.

68. Goldberger JJ, Ahmed MW, Parker MA, Kadish AH. Assessment of effects of autonomic stimulation and blockade on the signal-averaged electrocardiogram. // Circulation. 1994. -Apr;89(4). - P. 1656-64.

69. Gomes J.F., Winters S.L. The prognostic significance of quantitativesignal-averaged variables relative to clinical variables, site of myocardial infarction, ejection fraction and ventricular premature beats. //JACC.-1989.-Vol. 13 .-P.377-384.

70. Graham AA, Handelsman H. Signal-averaged electrocardiography. // Health Technol Assess (Rockv). 1998. -May;(l 1): - P.l-15.

71. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure.The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. // Eur Heart J. 2001. - Vol. 22.- P. 15271560.

72. Guidelines for the diagnosis of heart failure. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. // Eur Heart J. 1995— Vol.16.-P.741-751.

73. Guindo J., Bayes A. et al. Sudden Death in Heart Failure. // Heart Failure Reviews .- 1996. Vol.1.- P. 249-260.

74. Hampton J.R. Beta-blockers in heart failure- the evidence from clinical trials. // Europ.Heart J. 1996. - Vol. 17:Suppl B-P. 17-20.

75. Hilleman DE, Bauman AL. Role of antiarrhythmic therapy in patients at risk for sudden cardiac death: an evidence-based review. // Pharmacotherapy. 2001.- May;21(5). - P.5 56-75.

76. Hohnloser S.H., Klingenheben Т. et al. Identification of patients after myocardial infarction at risk of life-threatening arrhythmias. // Europ.Heart J. -1999. -1 Suppl C.- CI 1-C20.

77. Houle MS, Billman GE. Low-frequency component of the heart rate variability spectrum: a poor marker of sympathetic activity. :// Am J Physiol. -1999. -Jan;276(l Pt 2) H215-23.

78. Huikuri H.V., Koistinen M.J. et al. Impaired low-freguency oscillation of heart rate in patients with prior acute myocardial infarction and life-threatening arrhythmias. // Am.J.Cardiol. 1995-Jul 1-76(1) -P.56-60.

79. Introna N., Yodlowski E., Pruett J., Montano N., Porta A., Crumrine R. Sympathovagal effects of spinal anesthesia assessed by heart rate variability analysis. // Anesth Analg. 1995 - Vol.80.- P. 315-321.

80. Iuliano S, Fisher SG, Karasik PE QRS duration and mortality in patients with congestive heart failure. // Am Heart J. -2002. -Jun; 143(6) P. 1085-91.

81. Jansson K, Hagerman I The effects of metoprolol and captopril on heart rate variability in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. // Clin Cardiol. 1999. - Jun;22(6) - P. 397-402.

82. Joseph J, Gilbert EM. The sympathetic nervous system in chronic heart failure. // Prog Cardiovasc Dis. 1998. - Jul-Aug;41(l Suppl 1): - P.9-16.

83. Kearney M.T., Shah A.M. et al. Independent predictors of sudden cardiac death in ambulant patients with chronic heart failure. 5-year follow-up of the UK-HEART study. // Europ.Heart J. 2001. - Vol. 22.-P. 532.

84. Kienzle MG, Ferguson DW, Birkett CL. Clinical hemodinamic and sympathetic neural correlates of heart rate variability in congestiveheart failure. //Am J Cardiology. 1992. - Vol.69. - P.482-485.

85. Kjerkshus J. Arrhythmias and mortality in congestive heart failure. // Am J Cardiol. 1990 - Vol.65. - P.l-42.

86. Korkushko O.V., Shatilo V.B. Changes in heart rhythm power spectrum during human aging. // Aging. 1991. - Vol. 3. - P. 177179.

87. Krumholz H.M., Radford M.J., Wang Y. et al. National use and effectiveness of beta-blockers for the treatment of elderly patients after acute myocardial infarction. // JAMA. 1998. - Vol.280. -P.623-629.

88. Kubo T, Azevedo E.R., Allan et al. Comparison of the effect of carvedilol and metoprolol on the neural regulation of heart rate and muscle sympathetic nerve activity in human heart failure. // Europ. Heart J. 2001. - Vol.22. Abstr.suppl - P.640.

89. Kuchar DL, Thorburn CW, Sammel NL.Late potentials detected after myocardial infarction: natural history and prognostic significance. // Circulation. -1986. Dec74 (6). - P. 1280-9.

90. Luu M, Stevenson WG et al. Diverse mechanisms of unexpected cardiac arrest in advanced heart failure. II Circulation. 1989. -Vol.80.-P.1675.

91. Macdonald PS, Keogh AM, Aboyoun С Impact of concurrent amiodarone treatment on the tolerability and efficacy of carvedilol in patients with chronic heart failure. // Heart. -1999. -Nov;82 (5)1. P.589-93.

92. Maggioni АР, Zuanetti G et al. Prevalence and prognostic significance of ventricular arrythmias after acute myocardial infarction in the fibrinolytic era. // Circulation. 1993. Vol. 87. -P.312-322.

93. Makikallio T.,Ridha M. et al. Effect of carvedilol on spectral and fractal heart rate dynamics among patients with congestive heart failure. // Europ.Heart J. 2001. - P.439

94. Malliani A., Montano N., Pagani M. Physiological background of heart rate variability. // Cardiac Electrophysiology Review. 1997. -Vol. 3.-P. 345-348.

95. Malliani A., Pagani M., Furlan R., Guzzetty S., Lucini D., Montano N et al. Individual recognition by heart rate variability of to different autonomic profiles related to posture. // Circulation. 1997. - Vol. 96 (in press).

96. Malliani A., Pagani M., Lomabardi F., Cerutti S. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain. Research Advances Series. // Circulation. 1991. - Vol. 84. - P. 482-492.

97. Mancini D.M., Wong K.L. et al. Prognostic value of an abnormal signal-averaged electrocardiogram in patients with nonischemic congestive cardiomyopathy. // Circulation. 1993. - Vol.87. -P.1083-1092.

98. Manolis AS, Chiladakis JA Abnormal signal-averaged electrocardiograms in patients with incomplete right bundle-branch block. // Clin Cardiol. 1997. - Jan;20(l). - P. 17-22.

99. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR\XL in chonic heart failure: Metoprolol CR\XL Randomized Intervention Trial in Heart failure (MERIT-HF). // Lancet. 1999. - Vol.353. - 2001.1. Р.7.

100. Metra M, Modena M, et al. Differential effects of beta-blockers in patients with heart failure. // Circulation .- 2000. Vol.102. - P.546-551.

101. Mortara A, La Rovere MT Nonselective beta-adrenergic blocking agent, carvedilol, improves arterial baroflex gain and heart rate variability in patients with stable chronic heart failure. // J Am Coll Cardiol. -2000. -Nov 1;36 (5). P. 1612-8.

102. Mukharjii J, Rude RE, Pool К et al. Risk factors for sudden death after acute myocardial infarction: Two-year follow-up. // Am J Cardiol. 1984. - Vol 54,- P.31.

103. Naccarella F, Lepera G, Rolli A. Arrhythmic risk stratification of post-myocardial infarction patients. // Curr Opin Cardiol. 2000-Jan;15 (1). - P.l-6.

104. Nagele H, Bohlmann M, Eck U. Combination therapy with carvedilol and amiodarone in patients with severe heart failure. // Eur J Heart Fail. 2000. -Mar; 2(1).- P.71-9.

105. Nolan J., Flapan A.D. et al. Cardiac parasympathetic activity in severe uncomplicated coronary artery disease. // Br.Heart J. 1994. -Vol.7 l.-№6.-P.515-520.

106. Ommen SR, Hammill SC, Bailey KR. Failure of signal-averaged electrocardiography with use of time-domain variables to predict inducible ventricular tachycardia in patients with conduction defects. // Mayo Clin Proc. 1995. - Feb; 70(2). - P. 132-6.

107. Packer M, Antonopoulous GV et.al. Comparative effects of carvedilol and metoprolol on left ventricular ejection fraction in heart failure: Results of meta-analysis. // Am Heart J. 2001. - Vol 141. -P.899-907.

108. Parker GW, Michael LH, Hartley CJ. Central beta-adrenergic mechanisms may modulate ischemic ventricular fibrillation in pigs. // Circ Res. 1990. - Vol 66. - P.259-70.

109. Pedretti R.F., Sarzi Braga S et al. Circadian variation of heart rate variability in patient with and without cardiac death after myocardial infarction. // Europ.Heart J. 1996. - Vol.l7.Abstr.suppl. - P.29.

110. Pitzalis MV, Mastropasqua F. Holter-guided identification of premature ventricular contractions susceptible to suppression by beta-blockers. // Am Heart J. -1996. Mar; 131(3) - P.508-15.

111. Pollock S.G., Lystash J. Usefulness of bucindolol in congestive heart failure. // A J Cardiol. 1990. -Vol.66. - P.603-607.

112. Ponikowski P, Anker SD Heart rhythms, ventricular arrhythmias, and death in chronic heart failure. // J Card Fail. 1996. - Sep;2(3) -P. 193-6.

113. Pousset F, Copie X. Effects of bisoprolol on heart rate variability in heart failure. // Am J Cardiol.-1996. Mar 15; 77(8). - P.612-7.

114. Saul J.P.,Arai Y et al. Assesment of autonomic regulation in chronic congestive heart failure by heart rate spectral analysis. // Am.J.Cardiol. 1988. - Vol.61. - P. 1292-1299.

115. Shannon D.C, Carley D.W. Aging of modulation of heart rate. // Am J Physiol. 1987.- Vol 253. - H874-H877.

116. Shiono M, Hasegava T et al. The results of surgical treatment of postinfarction left ventricular aneurisms. // Kyobu Geka. 1989. -Vol 42 - P.904-909.

117. Silverman ME, Pressel MD Prognostic value of the signal-averaged electrocardiogram and a prolonged QRS in ischemic and nonischemic cardiomyopathy. // Am J Cardiol. 1995. - Mar 1; 75(7). - P.460-4.

118. Simson M.B. Noninvasive identification of patients at high risk for sudden cardiac death. Signal-averaged electrocardiography. // Circulation. 1992. - Vol 85 (Suppl II) - P.235-242.

119. Sinnreich R, Kark JD, Friedlander Y et al. Five minute recordings of heart rate variability for population studies. // Heart .- 1998. Vol 80.-P.156.

120. Stevenson LW, Fowler MB, Schroeder JS et al. Poor survival of patient with idiopathic cardiomyopathy considered too well for transplantation. // Am J Cardiol. 1987. - Vol 83 - P.871.

121. Sutton GCS. Epidemiologic aspect of heart failure. // Am Heart J-1990.-Vol 120. P.1538-40.

122. Swedburg K., Hjalmarson A. Prolongation of survival in congestive cardiomyopathy by beta-receptor blockade. // Lancet. 1979. - Vol 1. -P.1374-1376.

123. Тео K.K., Yusuf S., Furberg C.D. Antiarrhythmic Drug Therapy in Acute Myocardial Infarction. // JAMA. 1993. - Vol 270. - P. 15891595.

124. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure. // Eur Heart J. 1997.-Vol 18. - P.736-753.

125. Tjeerdsma G, Szabo BM Autonomic dysfunction in patients with mild heart failure and coronary artery disease and the effects of addon beta-blockade. // J Am Coll Cardiol. -2000. -Nov 1; 36(5). -P.1612-8.

126. Tonet J, Frank R. Efficacy and safety of low doses of beta-blocker agents combined with amiodarone in refractory ventricular tachycardia. // Pacing Clin Electrophysiol. 1988. - Nov; 11(11 Pt 2). -P. 1984-9.

127. Wit A.L., Janse M.J. The ventricular arrhythmias of ischemia and infarction. Electrophysiological mechanism. // Mt Kisco, NY:Futura Publishing, 1992.-P. 168.

128. Wolf MM, Varigos GA. Sinus arrythmia in acute myocardial infarction. // Med J Australia. 1978. - Vol 2. - P.52-3.

129. Woodly S.L., Gilbert E.M. et al.Beta-blocade with bucindolol in heart failure caused by ischemic versus idiopatic dilated cardiomyopathy. // Circulation. 1991.-Vol. 84. - P.2426-2441.

130. Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Recommendations for exercise testing- in chronic heartfailure patients. // Eur Heart J. 2001. - Vol.22. - P.37-45

131. Yang A, Schimpf R., Wolpert C. et al. Relation between heart rate variability and electrical vulnerability to ventricular tachyarrhythmias in patients with advanced heart failure. // Europ.Heart J. 2001. -Vol.22.-P.439.

132. Yoshitomi Y, Kojima S, Yano M. Long-term effects of bisoprolol compared with imidapril on left ventricular remodeling after reperfusion in acute myocardial infarction. // Am Heart J. 2000. -Vol. 140(6). - P. 175.