ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Калиниченко Александр Юрьевич

• Калиниченко Александр Юрьевич
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Калиниченко Александр Юрьевич

Оглавление

Список сокращений

Введение

Актуальность проблемы

ГЛАВА 1. Видеоэндоскопическая хирургия рака ободочной кишки

ГЛАВА 2. Материал и методы

2.1 Протокол исследования больных раком ободочной кишки

2.2 Анализ основных клинических параметров изучаемых групп больных раком ободочной кишки

2.2.1 Основные клинические параметры больных раком ободочной кишки, характеристики исследуемых групп

2.2.2 Сопутствующие заболевания у больных раком ободочной кишки

2.2.3 Плановые и экстренные хирургические вмешательства у изучаемых групп больных раком ободочной кишки

2.3 Анализ лабораторных параметров изучаемых групп больных раком ободочной кишки

2.4 Основные технические особенности видеоэндоскопических хирургических вмешательств у больных раком ободочной кишки

2.5 Резюме главы

ГЛАВА 3. Результаты планового хирургического лечения больных раком ободочной кишки

3.1 Видеоэндоскопические плановые вмешательства у больных раком ободочной кишки (1 группа)

3.2 Традиционные плановые вмешательства у больных раком ободочной

кишки (2 группа)

3.3 Основные результаты плановых вмешательств у больных раком ободочной кишки

3.4 Продолжительность плановых вмешательств у больных раком ободочной кишки

3.5 Сроки госпитализации у больных раком ободочной кишки

3.6 Оценка качества жизни у больных раком ободочной кишки

3.7 Резюме главы

ГЛАВА 4. Результаты экстренных хирургических вмешательств у больных раком ободочной кишки

4.1 Экстренные видеоэндоскопические вмешательства у больных раком ободочной кишки (1 группа)

4.2 Экстренные традиционные вмешательства у больных раком ободочной кишки (2 группа)

4.3 Резюме главы

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ХИБС - хроническая ишемическая болезнь сердца

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МКБ - мочекаменная болезнь

ТУР - трансуретальная резекция предстательной железы

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ХБП - хроническая болезнь почек

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МРТ - магниторезонансная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФК - функциональный класс

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХСН - хроническая сердечная недостаточность ASA - американская ассоциация анестезиологов

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы в мире отмечается значительный рост числа больных раком и полипозом толстой кишки, а также повышение частоты осложненных форм этих заболеваний [15, 16, 17, 42, 87, 88, 110]. Известна статистика, говорящая о том, что ежегодно в мире выявляется около миллиона больных раком толстой кишки и регистрируется более полумиллиона смертей от этого заболевания [14]. Кроме того, по прогнозам Всемирной организации здравоохранения этот рост продолжится [18]. Как следствие, «в экономически развитых странах рак ободочной кишки занимает по частоте одно из лидирующих мест среди злокачественных новообразований, как у женщин, так и у мужчин» [38]. В результате растет необходимость в выполнении как плановых, так и экстренных вмешательств в этой группе больных.

Важнейшим направлением развития колоректальной хирургии является внедрение малоинвазивных, в первую очередь, лапароскопических методик, эффективность которых обеспечивается достоверно меньшим болевым синдромом, меньшей кровопотерей, а также сокращением сроков госпитализации и реабилитации. За последние 20 лет лапароскопический доступ для рака ободочной кишки был внедрен в рутинную практику хирургических отделений. Эффективность их использования в хирургии рака ободочной кишки доказана во многих крупных международных и отечественных исследованиях [31, 48, 79, 104, 112].

Активному внедрению видеоэндоскопической хирургии в колопроктологии способствовал тот факт, что была доказана техническая выполнимость операций из лапароскопического доступа, не отступая от

основных принципов выполнения онкологических операций [8, 9, 22, 39, 45, 55]. На сегодняшний день основополагающим принципом хирургической помощи этим больным является обеспечение высокого качества жизни больных раком ободочной кишки после операции, не в ущерб онкологическому радикализму [38, 100].

Следует признать, что лапароскопическая методика до сих пор не получила еще достаточного распространения в хирургических клиниках России, что объясняется разными причинами (установки отдельных клиник, оснащенность операционных современным оборудованием, уровень подготовки персонала). В то же время, немаловажным является и неудовлетворенность результатами подобных вмешательств, особенно в отдельных группах больных (старших возрастных групп, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с осложненным раком ободочной кишки и прочие), что влечет за собой необходимость тщательного отбора больных для выполнения малоинвазивных лапароскопических вмешательств [18, 45, 53]. Оценивая ситуацию в целом можно сказать, что продолжение исследований и поиск новых решений в этой области сохраняют свою актуальность [69].

Цель исследования: разработка показаний к видеоэндоскопическому хирургическому лечению больных раком ободочной кишки.

Для реализации данной цели поставлены следующие задачи: 1. Оценить показания и противопоказания к плановым видеоэндоскопическим операциям у больных раком ободочной кишки, в том числе в отдельных группах больных (старшего возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с различной стадией заболевания и т.д.);

2. Сформулировать показания и противопоказания к экстренным видеоэндоскопическим вмешательствам при осложненных формах рака ободочной кишки;

3. Определить место лапаротомного доступа в плановой и экстренной хирургии рака ободочной кишки;

4. Изучить непосредственные результаты и качество жизни больных раком ободочной кишки, оперированных с использованием видеоэндоскопической техники.

Научная новизна исследования

1. На достаточном количестве клинических наблюдений проанализированы результаты плановых видеоэндоскопических операций у больных раком ободочной кишки. Оценены показания и противопоказания к хирургическому лечению больных раком ободочной кишки, оценены возможности вмешательств у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в старших возрастных группах, с различными стадиями рака.

2. Показана возможность эффективного лечения больных с осложненным раком ободочной кишки, выполняемого по экстренным показаниям. Уточнены возможности видеоэндоскопической техники в лечении больных осложненным раком ободочной кишки, а также ограничения этого метода.

3. Продемонстрировано, что хирургические технологии, выполняемые из лапаротомного «открытого» доступа, сохраняют свою актуальность в плановом и экстренном лечении отдельных групп больных раком ободочной кишки

4. Проанализированы результаты как планового, так и экстренного лечения больных раком ободочной кишки, оперированных из видеоэндоскопического доступа. Продемонстрировано положительное

влияние малоинвазивных технологий на основные параметры, характеризующие качество жизни больных раком ободочной кишки.

Научно - практическая значимость

1. В настоящей работе четко определено место видеоэндоскопического и лапаротомного «открытого» доступов в плановом лечении больных раком ободочной кишки. Обозначены общие показания к видеоэндоскопическим резекциям у больных раком ободочной кишки, уточнены ситуации, при которых следует прибегать к лапаротомному доступу.

2. Продемонстрированы возможности экстренных малоинвазивных видеоэндоскопических вмешательств у больных с осложненным течением рака ободочной кишки. Показано, что эти операции продемонстрировали различный эффект у больных с различными осложнениями рака кишки, в том числе воспалительного характера. Уточнено, в каких ситуациях показано выполнение экстренной операции из лапаротомного доступа.

3. Указана сфера применения видеоэндоскопических вмешательств в лечении больных раком ободочной кишки с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Продемонстрирована высокая эффективность применения этих методик у таких больных.

4. Показано, что применение видеоэндоскопических технологий у больных раком ободочной кишки различной локализации оказалось эффективно без необходимости конверсии доступа в подавляющем большинстве случаев, в том числе у больных раком толстой кишки 4 стадии.

5. Оценка качества жизни у больных раком ободочной кишки после видеоэндоскопических вмешательств продемонстрировала существенно лучший результат в раннем послеоперационном периоде, в сравнении с больными, оперированными из лапаротомного «открытого» доступа.

ГЛАВА 1.

ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Рост заболеваемости колоректальным раком, фиксируемый в последние десятилетия, является главной причиной постоянного интереса хирургов и онкологов к изучению этой темы [11, 15, 42, 88, 110, 118, 131]. Ежегодно в мире выявляется миллион вновь заболевших раком толстой кишки, при этом число смертей превышает 500 тысяч [14]. «Колоректальный рак - вторая по частоте причина смерти от злокачественных опухолей в странах Западной Европы» [88, 140]. В общей сложности 1,2 млн. новых случаев выявления колоректального рака и 608,700 смертей произошло только в 2008 году [88].

«По прогнозам ВОЗ заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований до 2020 года во всем мире увеличатся в 1,5-2 раза» [18]. В Российской Федерации, как пишет С.В. Артюхов с соавт. приводя показатели 2011 года [4], заболеваемость составила 17,3 -20,1 (в зависимости от региона), а распространенность - 58,6 - 60,2 на 100 тысяч населения. По данным 2000 года «прирост заболеваемости раком ободочной кишки на 100 тысяч населения за год составил 2,6%» [4; 50].

Рост заболеваемости раком ободочной кишки в России за период с 2002 по 2012 годы вырос с 72,7 до 116,9 человек [30]. По данным Ю.Л. Шевченко с соавт. [47] «за последние 20 лет рак толстой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости населения России с 6-го на 3-е место. На 100 новых больных раком ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из них на 1 -м году с момента установления диагноза - около 40%».

Важнейшим направлением развития абдоминальной хирургии, в том числе хирургии колоректального рака, является внедрение малоинвазивных, в первую очередь, лапароскопических вмешательств [25, 27, 28, 33, 37, 43]. Эффективность лапароскопических операций у больных раком ободочной кишки высока, их преимущества очевидны. Операции, выполняемые с использованием видеоэндоскопической техники, сопровождаются уменьшением послеоперационных болей, интраоперационной кровопотери, а также сокращением сроков реабилитации больных [10, 14, 21, 32, 40, 44, 51, 81, 101, 121]. Важно, что операции из этого доступа у больных колоректальным раком выполнимы с соблюдением всех онкологических принципов [9, 10, 22, 23, 24, 40, 45, 55].

С точки зрения Шевченко Ю.Л. с соавт. [47] опыт использования высокотехнологичных оперативных вмешательств

(эндовидеолапароскопических, роботассистированных и трансректальных методик) является перспективным направлением развития современной колопроктологии, ориентированным на снижение послеоперационных осложнений и летальных исходов в сочетании с достижением максимальной онкологической эффективности и повышением качества жизни пациентов. Продолжается поиск и иных технических подходов в лечении этих заболеваний [5, 46, 82, 89, 91, 92, 115, 123, 130].

Эффективность и безопасность лапароскопических операций в лечении колоректального рака доказана многочисленными рандомизированными исследованиями, однако частота их выполнения в различных клиниках колеблется в очень больших пределах, где-то составляя более 90%, где-то не превышая и нескольких процентов [53]. Причин столь существенных различий достаточно много, к ним можно отнести разницу в установках конкретных хирургических и онкологических школ и сугубо индивидуальном собственном опыте хирургов, определяющем их подходы к лечению этих больных, в

оснащенности операционных современным оборудованием, а также в доступе персонала к качественной профессиональной подготовке. В результате, даже вполне успешный опыт в лечении больных раком ободочной кишки, при отсутствии или небольшом числе осложнений и конверсий доступа, не исключает, по мнению многих авторов, необходимости тщательного отбора больных для выполнения малоинвазивных лапароскопических вмешательств [3, 18, 24, 41, 45, 53]. Одним из путей расширения числа больных старше 70 лет, которым возможно выполнение вмешательств по поводу колоректального рака, может служить внедрение программы ускоренного восстановления [69].

Таким образом, возможность выполнения видеоэндоскопического вмешательства у определенных групп больных раком ободочной кишки, по-прежнему подвергается сомнению многими хирургами и онкологами. В частности, подобные сомнения высказываются в отношении больных старших возрастных групп, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с опухолями 3-4 стадии, с осложнениями рака и прочие. В этой связи продолжение исследований в этой области, и оценка возможностей лапароскопической техники в лечении больных раком ободочной кишки представляется актуальным.

В большинстве работ авторы указывают, что, в целом, пол больного и возрастные параметры не сказывались на результатах лапароскопических операций у больных раком ободочной кишки [45, 67, 75, 114, 126]. Не было отмечено, также, существенного влияния на возможность выполнения лапароскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки тяжести сопутствующих заболеваний и степени анестезиологического риска. Однако эти позиции существенно различаются у разных авторов при обсуждении деталей.

Так, в частности, на страницах современной медицинской печати активно обсуждается целесообразность использования

лапароскопического доступа у больных раком ободочной кишки старших возрастных групп [14, 26, 80, 132]. Это обусловлено, во-первых, ростом встречаемости рака ободочной кишки, который, в значительной мере, происходит за счет больных старших возрастных групп. По последним данным 65% - 75% больных раком ободочной кишки старше 60 лет, в этой же группе больных велика частота осложненных форм заболевания и эта тенденция не меняется в течение последних десятилетий [4, 35]. В статье Ю.А. Шелыгина с соавт. [49], посвященной применению лапароскопической резекции с ручной ассистенцией в лечении больных раком ободочной кишки, средний возраст составил 63,6 года, причем 32,1% из них были в возрасте от 70 лет и старше. В работах последних лет высказывается предположение, что число больных колоректальным раком вырастет в ближайшие десятилетия [62].

Второй проблемой, стоящей на пути широкого внедрения лапароскопической техники при выполнении вмешательств на органах брюшной полости, является повышенный риск оперативных вмешательств у больных этой возрастной категории, обусловленный тяжелым полиморбидным фоном и снижением возможностей адаптационных механизмов [7, 13, 14, 18].

В последние годы проведен ряд крупных исследований, посвященных этой теме, однако, интерпретация их результатов неоднозначна. Как следствие, применение лапароскопических методик у больных старшего возраста находит как активных сторонников (и их большинство), так и серьезных оппонентов. В частности, А. Biondi с соавт. [62] считает, что у пожилых пациентов лапароскопически-ассистированная операция продемонстрировала ряд преимуществ по сравнению с традиционным "открытым" вмешательством. Авторы отмечают снижение уровня хирургического стресса, высокий уровень самостоятельности, проявляемый больными после лапароскопической операции, быстрое

возвращение к обычной деятельности, а также существенное снижение финансовых издержек. Данные положения были подтверждены и в работах других авторов [58, 63, 98, 109, 113, 129, 139].

Б. Яобсю с соавт. [126] было проведено исследование, посвященное оценке эффективности лапароскопического лечения колоректального рака у больных старше 80 лет. Авторами было проведено проспективное мультицентровое исследование, в котором сравнивались результаты лечения группы больных в возрасте от 60 до 69 лет с группой больных старше 80 лет, перенесших лапароскопическое вмешательство. Группы были сопоставимы по встречаемости сопутствующих заболеваний. В исследовании не было выявлено различий между группами по продолжительности вмешательства, величине кровопотери и частоте конверсии доступа. Сопоставимыми были сроки послеоперационной реабилитации, сходной была и частота осложнений. F. Roscio с соавт. делают вывод, что лапароскопические вмешательства очень эффективны даже у больных старших возрастных категорий. Похожие результаты были получены и другими авторами [75, 103, 107].

Вполне эффективно у пожилых больных могут применяться и новые наработки и усовершенствования лапароскопической техники. В работе М. Токиока с соавт. [138] проведено сравнение применения однопортовой и мультипортовой лапароскопической технологий в лечении рака толстой кишки у больных старше 70 лет. Авторы рассматривали основные демографические, хирургические и онкологические характеристики, а также непосредственные результаты лечения больных. М. Токиока с соавт. не было получено существенных различий между сравниваемыми группами по средней продолжительности вмешательства (как для левосторонней, так и для правосторонней гемиколэктомии), основным интра - и послеоперационным показателям, включая величину кровопотери, количество удаленных лимфоузлов, радикальность резекции

и частоту осложнений. Авторы делают вывод о безопасности однопортовой лапароскопической хирургии рака толстой кишки у больных старших возрастных групп.

Критиков использования лапароскопических методов у пожилых больных раком ободочной кишки существенно меньше (и с годами их число снижается), тем не менее, ряд авторов высказывают определенные опасения в отношении бесконтрольного расширения показаний к этим вмешательствам [90, 127].

P.D. Simmonds с совт. [132] еще в 2000 году, на основании изучения 28 независимых исследований, объединивших опыт лечения 34194 больных, оперированных по поводу колоректального рака, показал, что частота развития послеоперационных осложнений постепенно увеличивается с возрастом, как и показатель смертности. C.L. Kvasnovsky с соавт. [97], на основании опыта лечения 163 больных старшего возраста, сделал вывод, что у этих больных, сравнительно с более молодыми, повышается риск послеоперационных осложнений, особенно инфекционных и со стороны системы дыхания.

T. Kang с соавт. [90] в ретроспективном исследовании оценили влияние возраста на клинические исходы послеоперационного периода после лапароскопической резекции рака прямой кишки. Автор показал, что послеоперационных осложнений была значительно выше в старших группах, причем у больных старше 80 лет выявлены достоверные различия в сравнении с больными младшего возраста. T. Kang считает, что возраст более 80 лет - фактор риска послеоперационных осложнений после лапароскопической резекции по поводу колоректального рака. По данным G. Grosso с соавт. [78] у больных пожилого возраста (старше 65 лет) чаще отмечались как местные (абсцесс малого таза, кишечная непроходимость, перитонит, раневая инфекция), так и системные послеоперационные осложнения. Эти осложнения удлиняют сроки пребывания больных в

стационаре, а также сопровождаются более высоким уровнем смертности. S.B. Edge с соавт. [56] показали, что более высокие показатели смертности связаны с более выраженной прогрессией заболевания.

По данным М.И. Давыдова с соавт. [16] в нашей стране регистрируется около 30 тысяч больных данным заболеванием, а умирает 12 тысяч, причем у 29,4% из них при первичном обращении в специализированные учреждения диагностируют IV стадию заболевания, в том числе у большинства - с метастатическим поражением печени. Не случайно, в последние годы отмечается тенденция к применению более агрессивной хирургической тактики по отношению к больным колоректальным раком с IV стадией заболевания. В полной мере это касается возможностей использования лапароскопической техники для выполнения сочетанных вмешательств у этих больных. Как следствие, на сегодняшний день авторы приводят существенный опыт выполнения подобных операций для радикального лечения IV стадии колоректального рака с хорошими непосредственными и отдаленными результатами [71, 84, 120, 133].

Тем не менее, выполнение сочетанных и комбинированных лапароскопических операций у больных колоректальным раком IV стадии старшего возраста представляет существенно более сложную задачу. В этой связи, хотя в последние годы и появились сообщения об использовании лапароскопической техники для выполнения сочетанных вмешательств у больных раком толстой кишки IV стадии старшей возрастной категории, это, главным образом, единичные наблюдения [85]. Авторы, изучающие эту тему, считают, что хотя эти операции могут быть вполне осуществимы и безопасны, необходим тщательный отбор больных [60, 85, 108].

Таким образом, данные современной литературы говорят о высокой эффективности и безопасности применения лапароскопических методов

лечения больных раком ободочной кишки старших возрастных категорий. В то же время, возможности малоинвазивных технологий в лечении отдельных групп подобных больных требуют дальнейшего изучения.

Возникновение, становление и широкое распространение лапароскопических технологий, их изучение и анализ результатов неразрывно связаны с оценкой принципиальных возможностей этих методик, поиском позиций, ограничивающих их потенциал, уточнение местных и общих ограничений, показаний и противопоказаний к их применению. С самого начала эры лапароскопической хирургии авторы, изучающие результаты этих вмешательств в качестве одного из основных параметров указывают на частоту переходов к лапаротомному доступу (конверсии доступа). С первых опубликованных работ, посвященных лапароскопическим операциям, общепризнано, что частота и причины переходов на лапаротомию - важный показатель, характеризующий возможности лапароскопической техники, в то же время не являющийся осложнением или неудовлетворительным результатом.

Сегодняшние статистики, опирающиеся на опыт лапароскопического лечения сотен и тысяч больных, по-прежнему рассматривают показатель конверсии доступа как один из важнейших, авторы изучают причины отказов хирургов от продолжения лапароскопического вмешательства, при этом точки зрения хирургов часто не совпадают [74, 76, 106, 119, 125]. Таким образом, оценка ограничений лапароскопического доступа, противопоказаний к его применению, выделение групп риска является актуальной тенденцией сегодняшнего дня, важной для всех видов лапароскопических хирургических вмешательств, в том числе, лапароскопических резекций кишки при колоректальном раке.

Ряд таких исследований был предпринят и в последние годы, в том числе применительно с разработанным сегодня различным лапароскопическим методикам. Так, в 2014 году были опубликованы

данные специального анализа, посвященного изучению предикторов конверсии доступа при выполнении лапароскопически-ассистированной операции при колоректальном раке [61]. Частота конверсий доступа, по данным А. Biondi с соавт. составила 15,9% и основными причинами были инвазия опухоли в соседние органы (30%), размер опухоли (21%), а также спаечный процесс (18%). У больных, подвергшихся конверсии, были отмечены большие размеры новообразований, опухоли более высоких стадий, увеличение операционной кровопотери и частоты интраоперационных осложнений (кровотечение, кишечная непроходимость), более длительное пребывание в стационаре, а также больший процент послеоперационных осложнений (несостоятельность анастомоза, внутрибрюшное кровотечение, перитонит, раневая инфекция). Факторами риска конверсии доступа, с точки зрения этих авторов, были ожирение, размер, стадия и локализация опухоли в прямой кишке. Как следствие, больные, перенесшие конверсию доступа, имели худшие отдаленные результаты, в том числе достоверно меньшие сроки безрецидивной и общей выживаемости.

Подробное изучение результатов лапароскопически-ассистированных операций при раке ободочной кишки было выполнено Ю.А. Шелыгиным с соавт. [49], авторы показали существенно меньшую, сравнительно с предыдущим исследованием, частоту конверсий доступа (4,1%). Причиной перехода на лапаротомию в половине случаев была местная распространенность опухоли. Еще одной причиной продления разреза «на заключительном этапе мобилизации кишки была необходимость безопасного отделения опухоли от мочеточника. У одного пациента в период освоения методики лапаротомия выполнена на этапе мобилизации левого изгиба ободочной кишки вследствие его высокого расположения и наличия сращений с селезенкой. Применение ручной ассистенции в ходе лапароскопической резекции толстой кишки, по

мнению ряда авторов, позволяет добиться сокращения продолжительности вмешательства и уменьшения частоты конверсий» [73, 105, 135]. В частности, P.W. Marcello с соавт. [105] показал, что конверсия доступа в группе больных, оперированных лапароскопически с использованием техники ручной ассистенции, составила 2%, сравнительно с лапароскопическим вмешательством, где этот параметр достиг 12,5%.

C. Clancy с соавт. [68] в мета-анализе обобщили данные 15 исследований, посвященных лечению 5293 больных опухолями колоректальной зоны. Факторы, повышающие риск конверсии (17,9%), по данным исследователей, это мужской пол, ожирение, расположение опухоли в прямой кишке, Т3/Т4 стадия опухоли и метастазирование опухоли в регионарные лимфоузлы.

Оценка отдельных параметров, влияющих на частоту конверсии доступа при лапароскопической резекции кишки у больных колоректальным раком, не всегда демонстрирует единообразие выводов авторов, но во взгляде на влияние опыта хирурга позиции сходятся.

По данным S.W. Lee с соавт. [99], основанных на результатах трех мультицентровых исследований, частота конверсий доступа была неожиданно высокой, составляя от 17 до 29% [64, 72, 86]. Подробный анализ результатов позволил авторам прийти к заключению, что высокая частота лапаротомий обоснована недостаточным опытом хирургов на этапе освоения новых технологий. Шинкарев С.А. с соавт. [53] показал небольшую частоту конверсий (6,3%), что автор объяснил «несколькими причинами: наличием хирургов с большим опытом лапароскопических операций, симуляционного оборудования и отбором больных на начальном этапе».

Одной из частых причин конверсии доступа при лапароскопических операциях вообще, и при лапароскопических резекциях кишки по поводу колоректального рака, в частности, является спаечный процесс после ранее

выполненных вмешательств [59, 61, 67]. Тем нее менее, в этом вопросе не все выглядит однозначно [144]. Так, I.Y. Kim с соавт. [93] сравнили три группы больных, оперированных по поводу рака как толстой, так и прямой кишок, в том числе без предшествующих операций на брюшной полости, а также с объемными (гастрэктомия, колэктомия) и небольшими (гистерэктомия) предшествующими вмешательствами. Для обеих локализаций опухоли частота конверсии доступа была достоверно выше у больных, перенесших объемные вмешательства (25%), сравнительно с двумя другими группами. Частота конверсий в остальных двух группах была сходной (15%).

Многие авторы [57, 59, 61, 68, 116] утверждают, что ожирение повышает риск конверсии доступа и частоты послеоперационных осложнений, увеличивает продолжительность вмешательства и соки госпитализации у больных колоректальным раком, перенесших лапароскопическую резекцию кишки. В то же время, M. Poulsen с соавт. [122] в группе больных с индексом массы тела более 30 кг/м2 выявил достоверное увеличение продолжительности вмешательства, а также кровопотери. O. Schwandner с соавт. [128], не выявил значимых различий по частоте конверсии доступа между группами больных с ожирением и без него.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Калиниченко Александр Юрьевич, 2017 год

Ша - -

Шв 10 11

Шс 1 6

1Уа 5 2

1УЬ 1 2

Всего 36 25

Экстренные операции в 1 группе были выполнены 18 больным (62,0%), во 2 группе - 11 больным (38,0%). Средний возраст больных, перенесших экстренные видеоэндоскопические операции, составил 74,6 лет (52 - 89 лет), экстренные операции с использованием традиционной техники - 71,3 лет (49 - 89 лет), различия были недостоверны (р>0,05).

Локализация рака в исследуемых группах больных, перенесших экстренные вмешательства, показаны в таблице 9. Можно видеть, что локализация опухолей была разнообразна в обеих группах.

Таблица 9

Локализация опухолей ободочной кишки у больных, оперированных

по экстренным показаниям

Опухоль ободочной кишки 1 группа 2 группа

Рак слепой кишки 3 4

Рак восходящего отдела ободочной кишки 9 1

Рак печеночного угла ободочной кишки 3 1

Рак поперечноободочной кишки - -

Рак селезеночного угла ободочной кишки 2 1

Рак нисходящего отдела ободочной кишки - -

Рак сигмовидной кишки 1 3

Синхронный рак слепой и сигмовидной кишок 1

Всего 18 11

Распределение исследуемых больных в группах, оперированных экстренно, в зависимости от стадии заболевания показано в таблице 10.

Таблица 10

Распределение больных, оперированных по экстренным показаниям в зависимости от стадии опухолевого процесса

Стадия опухоли ободочной кишки 1 группа 2 группа

I - 1

11а 4 2

11в 4 -

Ша 1 1

Шв 5 2

Шс 1 -

1Уа 1 1

1УЬ 2 4

Всего 18 11

Во 2 группе отмечено некоторое преобладание больных 3 -4 стадии в сравнении с 1 группой (63,7% и 55,6% соответственно), однако различия не были достоверны (р>0,05).

Показания к экстренным вмешательствам показаны в таблице 11. Можно видеть, что основным ограничением для выполнения экстренного видеоэндоскопического вмешательства явились осложнения воспалительного характера (внутрибрюшной абсцесс, перитонит), как следствие перфорации кишки в зоне опухолевого роста. В этих случаях больным потребовалось выполнение экстренной операции из открытого лапаротомного доступа.

Таблица 11

Показания к экстренным вмешательствам

Показания к экстренным вмешательствам 1 группа 2 группа

Острая кишечная непроходимость 9 5

Кровотечение 8 2

В том числе:

рецидивирующее кровотечение 4 1

Кишечная непроходимость + кровотечение 1 -

Периопухолевый инфильтрат, абсцесс - 1

Перфорация кишки, перитонит - 3

Всего 18 11

2.3 Анализ лабораторных параметров изучаемых групп больных раком ободочной кишки.

Исследуемые группы больных были проанализированы на основании основных лабораторных показателей (для больных, оперированных по плановым показаниям). Полученные результаты представлены в приведенных далее диаграммах.

Железодефицитная анемия была выявлена у большинства больных в обеих группах (у 84% больных 1 группы и у 64,7% 2 группы, р>0,05). Как видно из представленных диаграмм (рис. 3 и 4), существенных и статистически достоверных различий в группах по среднему уровню содержания гемоглобина и эритроцитов крови выявлено не было.

120 105 90 75 60 45 30 15 0

г/л

101,5±3,1 64 - 158

111,3±4,7 56 - 164

Рис.3 Средний уровень гемоглобина (г/л)

р>0,05

Первая группа Вторая группа

Сравнительный анализ изучаемых групп по оценке соотношения степеней тяжести анемии также не выявил значимых различий (р>0,05), как показано в представленных диаграммах (рис. 5 и 6).

6

х1012/л

4,0±0,1 1,97 - 4,97

4,4±0,1 1,97 - 5,82

р>0,05

Первая группа Вторая группа

Рис.4 Средний уровень эритроцитов крови

4

2

0

Рис. 5 Степени тяжести анемии (1 группа)

8% ■ Легкая степень

22% Средняя степень

70% ■ Тяжелая степень

Рис. 6 Степени тяжести анемии (2 группа)

6%

21% 73% ■ Легкая степень Средняя степень ■ Тяжелая степень

Оценка показателей свертывающей системы крови у больных не продемонстрировала существенных различий между группами. В частности, средний показатель содержания тромбоцитов крови в 1 группе составил 324,9, во 2 группе - 300,4. Такие показатели коагулограммы, как МНО и АЧТВ - 1,1 и 1,0 и 33,9 и 31,7 сек соответственно (р>0,05).

Можно видеть, что по исследованным показателям существенных различий между группами не было. Таким образом, анализ лабораторных данных в изучаемых группах больных раком ободочной кишки показал их полную сопоставимость по основным лабораторным параметрам.

2.4 Основные технические особенности видеоэндоскопических хирургических вмешательств у больных раком ободочной кишки.

Видеоэндоскопические вмешательства выполнялись в условиях комбинированной анестезии с ИВЛ и эпидуральной анестезией с наложением карбоксиперитонеума в пределах 10-12 мм рт. ст. В работе использовалась стойка эндоскопическая производства компании «Karl Storz» (Image 1, HUB Full HD). Визуализация обеспечивалась через 10 мм лапароскоп с косой оптикой (30°). От трех до четырех дополнительных троакаров (5 мм и 10 мм) устанавливались в боковых и подреберных областях, в зависимости от характера планируемого вмешательства. После введения троакаров выполнялась ревизия париетальной и висцеральной брюшины, а также органов брюшной полости и зоны локализации опухоли. При необходимости выполнялась интраоперационная колоноскопия. С использованием электрохирургических инструментов (электрокоагулятор «FORCE TRIAD» компании «Valleylab», «Medtronic») производилась мобилизация соответствующих участков ободочной кишки с клипированием ободочных сосудов. В работе использовался, также ультразвуковой диссектор «HARMONIC» (генератор G11, фирма «Ethicon», компании «JOHNSON & JOHNSON»). Пересечение кишки выполнялось внутри брюшной полости эндоскопическими линейными и циркулярными степлерами (фирмы «Ethicon» и «Medtronic») или экстракорпорально традиционным способами. Резекция кишки выполнялась с соблюдением онкологических принципов, при этом лимфаденэктомия осуществлялась в объеме D2 и D3 в зависимости от распространенности опухолевого процесса. На передней брюшной стенке выполняли разрез, длиной 5-6 см, в правой или левой, в зависимости от области манипуляции, боковых зонах живота для извлечения

резецированного участка кишки с опухолью. Межкишечные анастомозы между тонкой и ободочной кишкой формировались экстракорпорально двухрядным швом или интракорпорально с использованием линейных степлеров и интракорпоральных швов. Межкишечные толсто-толстокишечные анастомозы формировались интракорпорально с использованием циркулярных степлеров или экстракорпорально с использованием двухрядного шва. В случае экстренных вмешательств, межкишечные толсто-толстокишечные анастомозы не формировались, операция завершалась формированием колостомы. Дренировали брюшную полость и малый таз.

2.5 Резюме главы.

Данное исследование обобщило опыт хирургического лечения больных раком ободочной кишки, как видеоэндоскопического, так и из традиционного «открытого» доступа. На основании этого критерия больные были разделены на две группы, в каждой из которых были выделены группы, оперированных как по плановым, так и по экстренным показаниям.

В данной главе, на основании выбранного протокола исследования, приводятся основные характеристики выбранных групп больных, и доказывается их сопоставимость по основным клиническим, диагностическим и лабораторным показателям.

В частности, не получено существенных, в том числе статистически значимых различий по параметрам среднего возраста (р>0,05). Подробное исследование частоты встречаемости сопутствующих заболеваний показало даже несколько большую их частоту в группе больных, оперированных лапароскопически, хотя различия были недостоверны

(р>0,05). Группы были вполне сопоставимы и по тяжести сопутствующих заболеваний.

Группы больных, в которых была проведена оценка возможностей видеоэндоскопических вмешательств в условиях плановой и экстренной хирургии, также были сходны по вышеназванным параметрам.

Исследуемые группы больных были, кроме того, проанализированы по основным лабораторным показателям. Полученные результаты продемонстрировали полную сопоставимость исследуемых групп по основным параметрам клинических анализов крови, биохимических анализов и данных коагулограммы.

Основным различием, выявленное при оценке двух групп было преобладание больных первой и второй стадий рака в 1 группе, в то время как во 2 группе преобладали больные с третьей и с четвертой стадией рака. Отдаленные метастазы были выявлены у 11,1% больных первой группы, во второй группе отдаленные метастазы были выявлены у 25% больных.

Таким образом, по основным клиническим параметрам, наличию, характеру и тяжести сопутствующих заболеваний, данным инструментального и лабораторного обследования изучаемые группы были сопоставимы, что делает дальнейший анализ полученных результатов вполне убедительным и достоверным. Основное различие продемонстрировали стадии рака у больных описываемых групп, распространенность опухолевого процесса, а также наличие осложнений, что в значительной степени и определило основные показания к выбору доступа в лечении больных раком ободочной кишки в данном исследовании.

ГЛАВА 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАНОВОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

В данном разделе разбираются результаты лечения больных раком ободочной кишки, оперированных по плановым показаниям. Больным были выполнены вмешательства как с использованием видеоэндоскопической, так и традиционной хирургической техники.

Плановые операции были выполнены 61 больному, что составило 67,8% от всех пациентов, вошедших в данное исследование. В пределах этой группы 36 больным (59,0%) выполнены видеоэндоскопические операции (1 группа), 25 больным (41,0%) - вмешательства из традиционного «открытого» доступа (2 группа).

3.1 Видеоэндоскопические плановые вмешательства у больных раком ободочной кишки (1 группа)

Видеоэндоскопические операции, выполненные 36 больным раком ободочной кишки 1 группы, показаны в таблице 13. В пяти случаях больные этой группы перенесли симультанные вмешательства, характер основной и сочетанной операций отражен в таблице 1 4.

Можно видеть, что в трех случаях необходимость в выполнении сочетанной резекции была обусловлена распространенностью основного процесса, в том числе у двух больных - прорастанием соседних органов (мочевого пузыря и дистальных отделов поджелудочной железы), и в одном - метастатического поражения печени. Еще в двух случаях речь шла о сочетанном лечении сопутствующих заболеваний - паховой грыжи и гиперпластического полипа субкардиального отдела желудка.

Таблица 12

Видеоэндоскопические операции, выполненные больным раком

ободочной кишки

Операции 1 группа

Гемиколэктомия правосторонняя видеоэндоскопическая 18

Резекция сигмовидной кишки видеоэндоскопическая 13

Гемиколэктомия левосторонняя видеоэндоскопическая 4

Резекция поперечноободочной кишки видеоэндоскопическая 1

Всего 36

Интраоперационное осложнение было отмечено у одной больной, у которой при попытке выполнения видеоэндоскопической правосторонней гемиколэктомии развилось внутрибрюшное кровотечение, что потребовало конверсии доступа. Далее эта больная рассматривалась во второй группе. Еще в одном случае конверсия доступа была обусловлена большим размером опухоли и техническими сложностями при выполнении резекции кишки.

В первой группе больных, перенесших видеоэндоскопические плановые операции, послеоперационные осложнения были зафиксированы у 3 больных (8,3%). Двусторонняя нижнедолевая пневмония была выявлена в одном случае, еще в одном - правосторонняя нижнедолевая пневмония, что потребовало дополнительного медикаментозного лечения.

Таблица 13

Сочетанные операции у больных 1 группы

Основное вмешательство Сочетанное вмешательство

Рак восходящей кишки, паховая грыжа Гемиколэктомия правосторонняя Герниопластика

Рак слепой кишки, гиперпластический полип желудка Гемиколэктомия правосторонняя Резекция желудка

Рак поперечно-ободочной кишки Резекция поперечно-ободочной кишки Дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия

Рак сигмовидной кишки, метастаз 8 сегмента печени Резекция сигмовидной кишки Резекция 8 сегмента печени

Рак сигмовидной кишки Резекция сигмовидной кишки Резекция мочевого пузыря.

С тяжелым послеоперационным осложнением в этой группе встретились лишь в одном случае (2,9%). У больной 72 лет после видеоэндоскопической резекции сигмовидной кишки, лимфаденэктомии в объеме D2 по поводу рака сигмовидной кишки ТШ0М0 (1 стадия) в послеоперационном периоде развилась несостоятельность межкишечного анастомоза, местный перитонит. Осложнение потребовало экстренной лапаротомии, разобщения десцендосигмоанастомоза, формирования концевой десцендостомы и санация брюшной полости с хорошим эффектом.

Данное послеоперационное осложнение, потребовавшее повторного хирургического лечения, развилось у больной с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и с осложненным течением основного заболевания (кровотечения) в анамнезе. Таким образом, в этой группе больным мы лишь в одном случае встретились с осложнением, потребовавшем повторного хирургического лечения.

3.2 Традиционные плановые вмешательства у больных раком ободочной кишки (2 группа)

Характер операций, которые были выполнены больным второй группы, отражен в таблице 15. В одном случае, больной 66 лет, у которой была обнаружена первично-множественная синхронная опухоль слепой кишки и правой почки, была выполнена сочетанная операция -правосторонние гемиколэктомия и нефрэктомия.

Таблица 14

Операции, выполненные больным с раком ободочной кишки из

лапаротомного доступа

Операции 2 группа

Правосторонняя гемиколэктомия 10

Операция Гартмана 4

Левосторонняя гемиколэктомия 4

Резекция сигмовидной кишки 3

Колостомия 3

Резекция поперечно-ободочной кишки 1

Всего 25

Во второй группе также, несмотря на тяжесть перенесенного вмешательства, интраоперационных осложнений не было.

Послеоперационные осложнения развились у 1 больного (4%), 67 лет, оперированного по поводу рака сигмовидной кишки, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет 2 типа, тяжелая форма, декомпенсация, диабетическая микроангиопатия, диабетическая непролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминуриии; ХБП 1 ст.; ИБС, стенокардия ФК 3, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда, 2006г.), нарушение

ритма сердца - постоянная форма фибриляции). В послеоперационном периоде у больного развилась полиогранная недостаточность, приведшая на 8 сутки после операции к летальному исходу.

3.3 Основные результаты плановых вмешательств у больных раком ободочной кишки.

Оценивая основные итоги лечения больных раком ободочной кишки, перенесших плановые операции, хорошими считали результаты, когда лечение больных не сопровождалось развитием интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также летальных исходов. В тех случаях, когда у больных выявлялись осложнения, потребовавшие проведения дополнительного консервативного лечения и увеличения сроков госпитализации, результаты лечения считали удовлетворительными (степень I и II по Qavien-Dmdo). Неудовлетворительными результатами считали развитие тяжелых осложнений с необходимостью выполнения повторных вмешательств, летальный исход (степень III и выше по Qavien-Dindo). Необходимость конверсии доступа осложнением не считали и как неудовлетворительный результат не расценивали.

Распределение результатов операций в рассматриваемых группах больных показано на следующей диаграмме (рис. 7). Можно видеть, что хорошие и удовлетворительные результаты как видеоэндоскопического, так и традиционного лечения были достигнуты в подавляющем большинстве случаев (96,2% и 96,0%, р>0,05), что позволяет признать их одинаково успешными.

Рис. 7 Основные результаты планового лечения больных раком ободочно кишки

120 100 80 60 40 20 0

88,6

7,6

Хорошие результаты Удовлетворительные результаты Неудовлетворительные результаты

1 группа

96,0

4

2 группа

3.4 Продолжительность плановых вмешательств у больных раком ободочной кишки.

В исследовании были зафиксированы существенные различия между сравниваемыми группами по такому параметру, как общая продолжительность вмешательства (рис. 8), объясняемые существенным сокращением времени на создание и закрытие доступа у больных 1 группы (р<0,01).

Средняя продолжительность вмешательства у больных, ранее оперированных на органах брюшной полости, показана на рисунке 9 (больные, перенесшие сочетанные операции, исключены).

Можно видеть, что время вмешательства в 1 группе фактически не зависело от того, были ли больным ранее выполнены операции. Во 2 группе различия были получены, однако оценка этого параметра сложна из-за небольшого числа больных.

Продолжительность отдельных основных вмешательств отличалась, в зависимости от варианта избранного доступа. На представленной диаграмме (рис. 10) можно видеть, что как правосторонняя, так и левосторонняя лапароскопические гемиколэктомии потребовали существенно меньшего времени, в сравнении с их аналогами, выполненными из традиционного лапаротомного доступа.

Рис. 9 Продолжительность вмешательства у ранее оперированных больных (мин)

180

165

150

135

Ранее не оперированные Ранее оперированные

158,9

162,7

179,4

189,9

1 группа

2 группа

250 200 150 100 50 0

Рис. 10 Средняя продолжительность основных вмешательств (мин)

■ 1 группа

р<0,05

2 группа

178,6

194,9

135,9

Левосторонняя гемиколэктомия

Правосторонняя Резекция сигмовидной гемиколэктомия кишки

3.5 Сроки госпитализации у больных раком ободочной кишки.

Средние показатели общей и послеоперационной госпитализации для больных 1 и 2 групп (исключая больных с послеоперационными

осложнениями) показаны на следующей диаграмме (рис. 11). Можно видеть, что лапароскопическая методика позволила существенно и достоверно сократить сроки пребывания больных в стационаре, преимущественно за счет времени послеоперационной госпитализации.

Рис. 11 Продолжительность госпитализации

25 20 15 10 5 0

Общая госпитализация (сутки)

Послеоперационная госпитализация (сутки)

р<0,01

1 группа

2 группа

Длительность послеоперационного периода (рис. 12)зависела от наличия у больных тяжелых сопутствующих заболеваний (ХИБС, ХОБЛ, сахарный диабет и иные сопутствующие заболевания в стации субкомпенсации). Присутствие сопутствующих заболеваний продлило сроки послеоперационного лечения, однако различия не были достоверны (р>0,05).

Рис. 12 Продолжительность послеоперационного лечения у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сут.)

14 12 10 8 6 4 2 0

Тяжелые сопутствующие заболевания Без тяжелых сопутствующих заболеваний

9,7

7,9

11,8

р<0,01

8,2

1 группа

2 группа

Примером успешного лечения больной, относящейся к старшей возрастной группе, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, перенесшей видеоэндоскопическую операцию, служит следующий клинический пример:

Больная З., 87 лет, поступила в отделение гастроэнтерологии Центральной клинической больницы РАН с жалобами на ноющие боли в правой половине живота, запоры.

Анамнез заболевания: В течение двух месяцев - вышеуказанные жалобы. Была госпитализирована в отделение гастроэнтерологии для обследования. По данным инструментального обследования, состоявшегося до операции:

Ирригоскопия: рентгенологическая картина опухолевого образования слепой кишки (рис. 13).

УЗИ органов брюшной полости: эхопризнаки умеренной деформации желчного пузыря, диффузных изменений поджелудочной железы, атеросклеротических изменений брюшной аорты

Колоноскопия: выявлена циркулярная опухоль слепой кишки, до 5,5 см в диаметре. Биопсия.

Результаты патогистологического исследования:

Низкодифференцированная аденокарцинома с некрозами, прорастает все слои стенки кишки.

Рентгенография легких: признаки пневмосклероза.

Электрокардиография: ритм синусовый, блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка.

Эзофагогастродуоденоскопия: признаки кардиальной грыжи ПОД, смешанный гастрит.

МСКТ органов брюшной полости с контрастированием: выявлено утолщение стенки слепой кишки, регионарная лимфоаденопатия (рис. 14).

Рис. 14 Опухоль слепой кишки (МСКТ, больная З., 87 лет)

По результатам обследования больной был установлен диагноз: рак слепой кишки, ТЗМ1М0 (ША стадия). ИБС, нарушение ритма сердца, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, вне пароксизма. Артериальная гипертензия II ст., 3 ст., риск высокий. ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия. Распространенный остеохондроз позвоночника. Послеоперационный гипотиреоз в ст. медикаментозной компенсации, состояние после струмэктомии. ХОБЛ вне обострения. ЖКБ, хр. калькулезный холецистит. Смешанный гастрит. Комбинированный геморрой 2 ст., вне обострения. Атрофический вагинит.

Больная была переведена в хирургическое отделение, где была выполнена правосторонняя видеоэндоскопическая гемиколэктомия.

Послеоперационное течение без особенностей. В удовлетворительном состоянии больная была выписана на 6 сутки после операции с рекомендациями дальнейшего лечения у онкологов по месту жительства.

Таким образом, ни возраст, ни размер опухоли, ни многочисленные сопутствующие заболевания в данном случае не явились причиной отказа от видеоэндоскопического доступа.

3.6 Оценка качества жизни у больных раком ободочной кишки.

Оценка непосредственных результатов лечения проводилась с использованием стандартизированного опросника «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY» состоящего из 11 разделов по основным сферам функционирования. Результаты представляются в виде балльных оценок по 8 основным шкалам.

Количественно оценивали следующие параметры:

1. General Health (GH) - общее состояние здоровья.

2. Physical Functioning (PF) - физическое функционирование (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей).

3. Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности).

4. Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование.

5. Social Functioning (SF) - социальное функционирование (общение).

6. Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью.

7. Vitality (VT) - жизнеспособность.

8. Mental Health (MH) - самооценка психического здоровья.

В работе были опрошены 44 больных, в том числе 25 из 1 группы (46,3%) и 19 из второй группы (52,8%). Опрос больных выполнялся дважды, первый на этапе предоперационного обследования, за 1 -3 суток до вмешательства, второй - в раннем послеоперационном периоде, на 7 - 9 сутки, как правило, непосредственно перед выпиской. Из опроса были исключены больные, перенесшие сочетанные операции, паллиативные вмешательства, а также больные с послеоперационными осложнениями. Группы опрошенных больных были сопоставимы по основным клиническим параметрам.

Результаты анкетирования больных в исследуемых группах до операции и в ранние сроки после нее показаны на диаграммах (рис. 1 5 и 16).

Из приведенных диаграмм можно видеть положительную динамику, практически, по всем параметрам, за исключением влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование у больных 1 группы. Наибольший рост был продемонстрирован по параметрам «Общее состояние здоровья», «Интенсивности болевых ощущений» и «Самооценка психического здоровья» (р<0,05). Напротив, для больных 2 группы аналогичные послеоперационные параметры мало отличались от исходных, а также уступали таковым у больных 1 группы.

General Health (GH) Role-Emotional (RE) Vitality (VT)

Physical Functioning (PF) Social Functioning (SF) Mental Health (MH

80 70 60 50 40 30 20 10 0

63,3 65,8 63,3 621 65,1 56,8 57,7

69,7

Role-Physical (RP) Bodily Pain (BP)

71,6

72,9

До операции

После операции

Рис. 15 Динамика качества жизни в ранние сроки после операции у больных 1 группы

General Health (GH) Role-Emotional (RE) Vitality (VT)

80 70 60 50 40 30 20 10 0

61,7

63,8

Physical Functioning (PF) Social Functioning (SF) Mental Health (MH

63,7 60,6 63,4

Role-Physical (RP) Bodily Pain (BP)

75,9

До операции

После операции

Рис. 16 Динамика качества жизни в ранние сроки после операции у больных 2 группы

Таким образом, по данным оценки качества жизни у больных раком ободочной кишки лучший результат в раннем послеоперационном периоде

получен у больных, перенесших видеоэндоскопические вмешательства. Больные этой группы отмечали существенное улучшение общего состояния и меньший болевой синдром. Психоэмоциональный фон («Самооценка психического здоровья») в послеоперационном периоде отметил тенденцию к улучшению в обеих группах.

3.7 Резюме главы.

Выполнение видеоэндоскопических операций по плановым показаниям оказалось возможным на всех отделах ободочной кишки, у больных с различной стадией опухоли (хотя и с преобладанием опухолей 1 и 2 стадий, как было показано в предыдущей главе). В этой группе хорошие и удовлетворительные результаты были получены у 96,2% больных, в том числе, у тех, которым потребовались сочетанные операции. Лишь у одного больного мы столкнулись с тяжелым осложнением, потребовавшем повторных хирургических вмешательств и длительного лечения.

Во второй группе, в которую, преимущественно, вошли больные с опухолями 3 и 4 стадии, помимо стандартных резекций выполнялись, также колэктомия и операция Гартмана. Правильность выбора варианта вмешательства у больных этой группы подчеркивается низким процентом осложнений (4%).

Как следствие, хорошие и удовлетворительные результаты были достигнуты в подавляющем большинстве случаев в обеих группах больных. Большая продолжительность вмешательства у больных 2 группы на результатах лечения не сказалась. Характерно, что лапароскопическая методика позволила существенно и достоверно сократить сроки пребывания больных в стационаре, преимущественно за счет уменьшения послеоперационного койко-дня.

Изучение качества жизни показало положительную динамику, в первую очередь по параметрам «Общее состояние здоровья», «Интенсивности болевых ощущений» и «Самооценка психического здоровья» для больных 1 группы, в отличие от основных параметров этого исследования для больных 2 группы. Таким образом, оценка качества жизни у больных раком ободочной кишки продемонстрировала существенно лучший результат в раннем послеоперационном периоде после видеоэндоскопических вмешательств, в сравнении с больными, которым операция была выполнена из лапаротомного доступа.

ГЛАВА 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСТРЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ.

4.1 Экстренные видеоэндоскопические вмешательства у больных раком ободочной кишки (1 группа).

В общей группе пациентов, вошедших в исследование, были больные раком ободочной кишки, которым потребовалась экстренная видеоэндоскопическая операция. Основными показаниями к подобным вмешательствам явились такие осложнения основного заболевания как острая кишечная непроходимость и кишечное кровотечение. При этом в данном разделе работы рассматриваются больные, госпитализированные с симптомами осложнения опухоли ободочной кишки и оперированные в ближайшие сроки после поступления, а также те, у которых осложнение развилось при плановой госпитализации на этапе предоперационного обследования. Кроме того, четверым больным были предприняты неэффективные попытки консервативного гемостаза, что отсрочило дату вмешательства, о чем речь пойдет далее.

Экстренные видеоэндоскопические операции, выполненные больным раком ободочной кишки по отдельным показаниям, показаны в таблице 1 6.

Среднее время, затраченное на выполнение хирургического вмешательства в этой группе больных, составило 158,8±10,7 минут. Продолжительность операций, выполненных по поводу острой кишечной непроходимости, была несколько меньше, чем по поводу кишечных кровотечений (рис. 17), однако разница была не достоверна (р>0,05).

Таблица 15

Экстренные видеоэндоскопические операции

Показания к выполнению экстренных операций Характер выполненных операций Число больных

Острая кишечная непроходимость Гемиколэктомия правосторонняя 7

Гемиколэктомия левосторонняя 2

Острая кишечная непроходимость + кишечное кровотечение Гемиколэктомия правосторонняя 1

Кишечное кровотечение Гемиколэктомия правосторонняя 7

Резекция сигмовидной кишки 1

Всего 18

Средняя кровопотеря при выполнении экстренного видеоэндоскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки не была велика, составив 122,5±17,9 мл, однако величина ее различалась в зависимости от показаний к операции (рис. 18), хотя статистически и не значимо (р>0,05).

Рис. 17 Средняя продолжительность экстренного вмешательства (мин)

р>0,05

160 140 120 100 80 60 40 20 0

153,8

163,8

Острая кишечная непроходимость Кишечное кровотечение

Интраоперационных и послеоперационных осложнений в описываемой группе больных не было, конверсия доступа потребовалась

одной больной, 73 лет, поступившей с диагнозом рака восходящей ободочной кишки с множественными метастазами в правую долю печени, осложненным острой кишечной непроходимостью (5,6%). Больной была выполнена попытка лапароскопической правосторонней гемиколэктомии, однако, в силу технических сложностей операция была завершена из лапаротомного доступа.

Сроки общей госпитализации в представленной группе составили 23,1±2,4 суток (от 4 до 40 суток), продолжительности послеоперационного периода - 8,6±0,5 суток (от 4 до 14 суток).

Определенные различия были получены по параметру продолжительности госпитализации между группами больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости и кишечного кровотечения (рис. 19).

30 25 20 15 10 5 0

Рис. 19 Средняя продолжительность общей госпитализации (сутки)

р>0,05 25,3

18,6

-

Острая кишечная непроходимость Кишечное кровотечение

Можно видеть, что средняя продолжительность общей госпитализации у больных, оперированных по поводу острого кровотечения, была больше почти на неделю, чем у больных, поступивших

с кишечной непроходимостью. При этом сроки послеоперационного лечения (рис. 20) у этих групп больных существенно не различались (р>0,05).

Рис. 20 Средняя продолжительность послеоперационной госпитализации (сутки)

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

9,1

7,6

р>0,05

Острая кишечная непроходимость Кишечное кровотечение

Таким образом, большая продолжительность общей госпитализации у больных с острым кишечным кровотечением была обусловлена большим временем предоперационного лечения. Эта ситуация вполне объяснима, так как если многие больные, поступившие с клиникой острой кишечной непроходимость в течение ближайших часов были оперированы, то у ряда больных с кровотечением, в том числе рецидивирующим, в стационаре предпринимались попытки консервативного гемостаза. Эти больные были оперированы лишь при неэффективности медикаментозной остановки кровотечения, либо при развитии рецидива кишечного кровотечения.

В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.

Больная Р., 84 лет, поступила в отделение гастроэнтерологии Центральной клинической больницы РАН для лечения и обследования с

жалобами на слабость, головокружение, шум в ушах, одышку при ходьбе, периодически ноющие боли в животе, без четкой локализации, вздутие живота, запоры.

Анамнез заболевания: в течение многих лет отмечает запоры, ноющие боли в животе, вздутие, принимает слабительные препараты. Последние три месяца жалуется на слабость, головокружение, одышку при ходьбе, кожный зуд по всему телу. Прием антигистаминных препаратов -без эффекта. В клиническом анализе крови отмечены признаки гипохромной анемии со снижением уровня гемоглобина до 78 г/л.

По данным инструментального обследования, состоявшегося до операции:

Электрокардиография: ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца влево, нарушение внутрижелудочковой проводимости, признаки гипертрофии левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости: эхопризнаки локального гепатоза, диффузных изменений в печени; деформации желчного пузыря, выраженных диффузных изменений поджелудочной железы, атеросклеротических изменений брюшной аорты, выраженного пневматоза толстой кишки.

Рентгенография легких: рентгенографические признаки диффузного пневмосклероза, увеличения левого желудочка сердца.

Эзофагогастродуоденоскопия: недостаточность кардии, катаральный эзофагит, эрозивный гастрит.

Результат гистологического исследования: фрагмент слизистой антрального отдела желудка, с картиной слабо выраженного неактивного хронического атрофического гастрита.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: дегенеративно-дистрофические изменения (остеохондроз, спондилоартроз) в поясничном отделе позвоночника.

Колоноскопия: блюдцеобразная форма рака восходящей кишки, полипы поперечноободочной и нисходящей кишки, дивертикулез сигмовидной и нисходящей кишки. Биопсия.

Результат гистологического исследования:

умереннодифференцированная аденокарцинома кишечного типа.

МСКТ органов брюшной полости с контрастированием: локальное утолщение стенки восходящей ободочной кишки, регионарная лимфоаденопатия (рис. 21). Простые кисты левой почки. Добавочная артерия правой почки.

Рис. 21 Опухоль восходящей ободочной кишки (МСКТ, больная Р., 84 лет)

Консультация эндокринолога: многоузловой эутиреоидный зоб 1 степени.

Данные лабораторных исследований перед операцией:

12

Общий анализ крови: гемоглобин - 117 г/л; эритроциты - 4,3 -10 /л; гематокрит - 33,7 %; средний объем эритроцита - 77,6 мкм3; среднее содержание гемоглобина в эритроците - 27,0 пг; средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах - 347,0 г/л; Лейкоциты - 6,0 109/л, п - 6, с -43, л - 37, м - 12, э - 1, б - 1, тромбоциты - 320 г/л, СОЭ - 41 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 64 г/л, общий билирубин -

4,4 мкмоль/л, глюкоза - 5,2 ммоль/л, АСТ - 33 Ед/л, АЛТ - 20 Ед/л, щелочная фосфотаза - 75 Ед/л; КФК -195.0 Ед/л. Коагулограмма: АЧТВ -33,5 сек; Протромбин по Квику - 92,0 %; МНО -1,05.

По результатам обследования был поставлен диагноз: первично-множественный синхронный рак восходящей ободочной кишки ТЗМ0М0 (II стадия). Состоявшееся рецидивирующее кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. ИБС, стенокардия напряжения, ФК 2. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 3. ХСН 2 ст. ФК 2. Деформирующий полиостеоартроз. Остеохондроз позвоночника. Узловой зоб. Хронический гастрит, обострение. Полипы толстой кишки. Дивертикулез толстой кишки. Многоузловой эутиреоидный зоб. Кисты левой почки.

Начат прием сорбифера по 1 таб. 2 раза в сутки. Ввиду развившейся в отделении клинической картины кишечного кровотечения больная была переведена в хирургическое отделение. Консервативная терапия без эффекта. Решением консилиума принято решение об оперативном лечении.

Через сутки после перевода в хирургическое отделение больная была оперирована. Под эндотрахеальным наркозом была выполнена видеоэндоскопическая правосторонняя гемиколэктомия. При ревизии в брюшной полости выпота нет. Печень не увеличена, обычной окраски, без очаговых изменений. Желчный пузырь не изменен. Спаечный процесс в правой подвздошной области. Петли тонкой кишки умеренно не расширены, со следами крови. В средней трети восходящей ободочной кишки выявлена опухоль, размерами до 4 см, не прорастающая серозную оболочку. Произведена мобилизация правой половины ободочной кишки. А. cólica dextra et ileocolica клипированы. Над опухолью на передней брюшной стенке выполнен разрез длинной 7 см. Мобилизованная часть поперечной ободочной кишки с опухолью выведена на переднюю

брюшную стенку. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с формированием двухрядного анастомоза "конец-в-бок" (полигликолид 30). Дренирование правого латерального канала. Троакары извлечены.

Результат гистологического исследования: в пределах удаленной кишки выявлены две опухоли. Большая опухоль толстой кишки - высоко дифференцированная аденокарцинома кишечного типа, инвазия на всю толщу стенки кишки, в прилежащую жировую клетчатку не более чем на 1 мм. Вторая опухоль (меньшего размера) толстой кишки - умеренно дифференцированная аденокарцинома кишечного типа, инвазия в подслизистый слой стенки кишки и в мышечный слой стенки кишки не более 1У2 его толщины, признаков инвазии за пределы мышечного слоя не обнаружено. Полиповидные образования - тубулярно-ворсинчатые аденомы с явлениями слабой и умеренной дисплазии (1-2 ст.). В лимфатических узлах из прилежащей к кишке жировой клетчатки признаков метастазов не обнаружено, явления реактивного лимфаденита.

Послеоперационное течение без особенностей. В контрольных анализах без воспалительных изменений. В удовлетворительном состоянии на 9 сутки после вмешательства больная выписана под наблюдение хирурга и онколога поликлиники.

Таким образом, выполнение видеоэндоскопические вмешательства могли быть эффективно выполнены у больных раком ободочной кишки по экстренным показаниям, в том числе у больных старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

4.2 Экстренные традиционные вмешательства у больных раком ободочной кишки (2 группа).

Как было показано в главе №2, основными показаниями к выполнению экстренных оперативных вмешательств из открытого лапаротомного доступа у больных раком ободочной кишки явились тяжелые, в первую очередь гнойно-воспалительные осложнения со стороны брюшной полости (таблица 1 7). В частности, у двух больных перфорация опухоли привела к развитию разлитого перитонита, еще у одного опухоль большого размера, помимо клиники кишечной непроходимости вызвала сдавление мочеточника и пиелоэктазию.

Как видно из таблицы в этой группе больных были выявлены более тяжелые и разнообразные осложнения, и сам характер выполненных операций был разнообразным. Так, у одной больной, 74 лет, поступившей с раком слепой кишки с распадом, метастатическим раком печени, во время вмешательства была выявлена опухоль, инфильтрирующая забрюшинную клетчатку, терминальный отдел подвздошной кишки, с регионарной лимфаденопатией, а также с окклюзией верхней ягодичной артерии и тромбозом подвздошной вены. У этой больной интраоперационно была выявлена микроперфорация опухоли. В экстренном порядке была выполнена правосторонняя гемиколэктомия.

Таблица 16

Экстренные открытые (срединная лапаротомия) операции

Показания к выполнению Характер выполненных Число

экстренных операций операций больных

Острая кишечная Гемиколэктомия 3

непроходимость правосторонняя

Трансверзостомия 1

Операция Гартмана 1

Перфорация опухоли, Гемиколэктомия 1

местный перитонит правосторонняя

Перфорация опухоли, Операция Гартмана 1

разлитой перитонит

Перфорация опухоли, Субтотальная колэктомия,

разлитой перитонит превентивная илеостомия. Санация и дренирование брюшной полости. 1

Периопухолевый Правосторонняя 1

инфильтрат, абсцесс гемиколэктомия, санация, дренирование абсцесса

Кишечное кровотечение Гемиколэктомия правосторонняя 1

Гемиколэктомия 1

левосторонняя

Всего 11

Еще в одном случае у больного 60 лет, поступившего в отделение с диагнозом рака сигмовидной кишки, множественным метастатическим поражением печени и легких, при обследовании было выявлено сдавление опухолью левого мочеточника, пиелоэктазия слева. Через несколько суток после госпитализации у больного развилась клиника острой кишечной непроходимости, потребовавшая лапаротомии, трансверзостомии, дополненных катетеризацией левого мочеточника.

Значительно реже показаниями к оперативному вмешательству из лапаротомного доступа были тяжелые сопутствующие заболевания. Приводим клиническое наблюдение одной из больных.

Больная С., 89 лет, поступила в Центральную клиническую больницу РАН с жалобами на слабость, тахикардию, стул с примесью темной крови.

Анамнез заболевания: Длительное время отмечает анемию, а также снижение массы тела на 10 кг, при сохранении аппетита. В последние три дня заметила примесь темной крови при дефекации, иногда черный стул.

Консультирована хирургом, рекомендована госпитализация в срочном порядке.

По данным инструментального обследования:

Электрокардиография: фибрилляция предсердий с частотой сокращения желудочков 70-100 в мин. Нормальная электрическая ось сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости в правой ветви пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Колоноскопия: опухоль в области селезеночного угла, дивертикулез левой половины ободочной кишки, хронический геморрой. Признаки состоявшегося кишечного кровотечения. Биопсия.

Результат гистологического исследования: фрагменты аденокарциномы толстой кишки умеренноифференцированного и низкодифференцированного строения с обширными участками некроза, изъязвлением, фрагменты некротического детрита.

МСКТ органов брюшной полости с контрастированием: утолщение стенки поперечно-ободочной кишки, подозрительное в отношении опухоли. Лимфоаденопатия. Умеренное расширение внутрипеченочных желчных протоков, общего желчного протока. Образование левой почки (киста с перегородками).

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей: эхопризнаки варикозной болезни правой нижней конечности в системе большой подкожной вены, эктазии и клапанной недостаточности глубоких вен голеней. УЗ-признаков флеботромбоза и/или тромбофлебита, на момент осмотра не выявлено.

Консультация невролога: дисциркуляторная энцефалопатия второй стадии, обусловленная артериальной гипертензией, церебральным атеросклерозом, с синдромом вестибулопатии, субкомпенсация. Распространенный остеохондроз шейного, грудного, пояснично-

крестцового отделов позвоночника с умеренно выраженным мышечно-тоническим синдромом, левосторонней люмбоишалгией.

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови: гемоглобин - 107 г/л; эритроциты - 4,0 1012/л; средний объем эритроцита - 77,6 мкм3; среднее содержание гемоглобина в эритроците - 27,0 пг; средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах - 347,0 г/л; Лейкоциты - 6,5 109/л, п - 1, с - 64, л - 28, м - 6, э - 1, тромбоциты - 231 г/л, СОЭ - 12 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 72,6 г/л, общий билирубин - 7,7 мкмоль/л, билирубин прямой -2,4 мкмоль/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л, АСТ - 19,6 Ед/л, АЛТ - 11,3 Ед/л, щелочная фосфотаза - 74,0 Ед/л; КФК -195.0 Ед/л, ГГТ -182 г/л, альфа-амилаза -55,7 Ед/л. Коагулограмма: АЧТВ - 43,9 сек; Протромбин по Квику - 72,0 %; МНО -1,23.

На основании комплексного обследования был поставлен диагноз: рак селезеночного угла ободочной кишки T3N1M0 (III стадия, 3 клиническая группа). Рецидивирующее кишечное кровотечение. ИБС, стенокардия III ФК. Нарушения ритма и проводимости: постоянная форма фибрилляции предсердий с эусистолией желудочков, блокада правой ножки пучка Гиса. Комбинированный порок сердца: кальциноз аортального клапана с формированием недостаточности II - III ст., кальциноз митрального клапана с формированием недостаточности III - IV ст. Относительная трикуспидальная недостаточность III ст. Значительная легочная гипертензия. Артериальная гипертензия III ст. Риск 4. ХСН IIB, ФК III. ЦВБ: дисциркуляторная энцефалопатия II ст., синдром вертебро -базилярной недостаточности, субкомпенсация. Узловой эутиреоидный зоб. ГЭРБ. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Железодефицитная анемия легкой степени. ЖКБ: билиарный сладж. Дисформия желчного пузыря. Хронический билиарнозависимый панкреатит. Дивертикулез

толстой кишки. Полипы толстой кишки. Полипэктомия (2008г.). МКБ: микролиты левой почки. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Посттромбофлебитическая болезнь. Трофическая язва правой голени. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Двусторонний деформирующий гонартроз. Ожирение II ст.

В процессе обследования и проведения гемостатической терапии у пациентки с опухолью селезеночного угла ободочной кишки развилась клиническая картина рецидива толстокишечного кровотечения. Дальнейшее продолжение консервативного лечения признано нецелесообразным, пациентка была оперирована в срочном порядке.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия, левосторонняя гемиколэктомия, холецистэктомия. При ревизии выпота в брюшной полости нет, париетальная брюшина гладкая, блестящая, печень не увеличена, очаговой патологии визуально и пальпаторно не выявлено. Желудок, тонкая кишка без признаков патологии. В селезеночном изгибе ободочной кишки опухоль, прорастающая серозную оболочку, плотная, бугристая, до 5 см в диаметре. Пальпируются увеличенные регионарные лимфоузлы. Проксимальнее опухоли кишка спавшаяся, дистальнее опухоли в толстой кишке кровь. Выполнена мобилизация левой половины ободочной кишки до границы со средней третью поперечноободочной кишки на 10 см дистальнее определяемых границ опухоли и 15 см дистальнее опухоли, произведена левостороняя гемиколэктомия. Сформирована культя поперечноободочной кишки с использованием аппаратного шва. Скрепочный шов погружен в кисетный шов нитью полигликолид 3-0. Сформирован трансверзосигмоанастомоз "конец-в-бок" двухрядным швом нитью полигликолид 3-0. Учитывая наличие у пациентки в анамнезе биллиарного деструктивного панкреатита и желчекаменной болезни, для профилактики панкреатита в послеоперационном периоде, выполнена холецистэктомия. Тщательный

гемостаз. Брюшная полость санирована, осушена. Установлен силиконовый дренаж в левый латеральный канал. Послойное ушивание передней брюшной стенки. Йод. Асептическая наклейка.

Результат гистологического исследования: опухоль толстой кишки -умереннодифференцированная аденокарцинома с участками низкодифференцированного строения, очагами некроза, изъязвлением, инвазией на всю толщу стенки кишки, в прилежащую жировую клетчатку. Края препарата представлены участками стенки толстой кишки обычного гистологического строения без признаков опухолевого роста. В двух из шестнадцати обнаруженных лимфатических узлов - метастазы аденокарциномы, занимающие более 90% площади узла, с участками инвазии в фиброзную капсулу, окружающую жировую клетчатку. В четырнадцати других лимфатических узлах - явления реактивной неспецифической фолликулярной гиперплазии, синусного гистиоцитоза. Фрагменты полнокровной зрелой жировой ткани без признаков опухолевого роста. Хронический холецистит вне обострения.

Послеоперационное течение без осложнений. Сняты швы -заживление первичным натяжением. Пациентка активизирована. В стабильном состоянии была выписана под наблюдение онколога поликлиники.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует ограничения для выбора видеоэндоскопического доступа у больных раком ободочной кишки. Можно видеть, что причиной лапаротомии у этой больной явился не столько преклонный возраст, сколько большое количество тяжелых сопутствующих заболеваний, включая комбинированный порок сердца и хроническую сердечную недостаточность.

Оценка частоты встречаемости основных показаний к открытой экстренной операции у больных раком ободочной кишки выявил

следующее соотношение, показанное на диаграмме (рис. 22). Местные изменения были основанием для отказа от лапароскопического доступа почти в два раза чаще, чем тяжелые сопутствующие заболевания.

Среднее время операции в описываемой группе составило 187,3±22,4 минут, что существенно больше, чем у больных, перенесших экстренные видеоэндоскопические операции, хотя различия, из-за небольшой выборки, были недостоверны (р>0,05). Разброс показателей по этому параметру был очень велик, минимальное время вмешательства составило 75 минут, максимальное - 335 минут. У 6 из 11 больных (54,5%) операция продолжалась более трех часов.

Общая средняя кровопотеря у больных раком ободочной кишки при выполнении экстренного вмешательства из лапаротомного доступа была более чем в два раза больше, чем у больных, оперированных видеоэндоскопически (358,8 мл и 122,5 мл соответственно). Величина кровопотери была в пределах от 300 до 1000 мл, в зависимости от тяжести

Рис. 22 Показания к открытой операции по экстренным показаниям у больных раком ободочной кишки

■ Осложнения основного диагноза

■ Тяжелые сопутствующие заболевания

и объема вмешательства и статистически значимо отличалась от средней кровопотери у больных, оперированных из лапароскопического доступа (р<0,01).

Среднее время общей госпитализации у больных этой группы составило 21,1±3,0 суток (от 6 до 36 суток), что соответствовало срокам лечения больных, оперированных видеоэндоскопически (р>0,05). Напротив, продолжительность послеоперационного периода в группе больных, оперированных из открытого доступа, были существенно выше, составляя 12,0±1,8 суток (от 5 до 23 суток).

Интраоперационных осложнений в описываемой группе больных не было. В одном случае у больного было выявлено тяжелое послеоперационное осложнение (9,1%). Речь идет о больном 84 лет, которому была выполнена правосторонняя гемиколэктомия по поводу первично-множественного метахронного рака мочевого пузыря и слепой кишки Т4^М1 (IV стадия). Ранее больному была выполнена резекция стенки мочевого пузыря, а также ТУР мочевого пузыря по поводу рецидива опухоли. Кроме того, у больного был зафиксирован ряд тяжелых сопутствующих заболеваний (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, блокада левой передней ветви пучка Гиса, гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, впервые зарегистрированный пароксизм фибрилляции предсердий с эусистолией желудочков, единственная правая почка, состояние после нефрэктомии слева по поводу гнойного пиелонефрита в 2003 году).

Вмешательство было предпринято в первые сутки развившейся у больного острой обтурационной толстокишечной непроходимости и на третьи сутки осложнилось несостоятельностью илеотрансверзоанастомоза. Больному потребовалась релапаротомия, резекция

илеотрансверзоанастомоза, выведение двухствольной илеостомы с миграцией приводящей петли илеостомы в подкожную клетчатку, с

формированием абсцесса передней брюшной стенки в дальнейшем. Повторное вмешательство заключалось в иссечении илеостомы, наложение илеоилеоанастомоза, с последующей интенсивной консервативной терапии.

Данное осложнение, очевидно было обусловлено нарушением репаративных процессов у больного старшей возрастной группы, с большим количеством тяжелых сопутствующих заболеваний и с осложненным первично-множественным метахронным раком. Очевидно, в такой ситуации более обоснованной была бы тактика выполнения обструктивной резекции, как это и было выполнено ряду больных этой группы.

4.3 Резюме главы.

Экстренные видеоэндоскопические вмешательства были выполнены с хорошим непосредственным эффектом подавляющему большинству больных раком ободочной кишки, осложненном кровотечением или кишечной непроходимостью, оперированных с использованием данной технологии. Лишь в одном случае потребовалась конверсия доступа (5,6%) вследствие технических сложностей. При этом закономерно, что видеоэндоскопические вмешательства были успешно осуществлены при опухолевом поражении различной локализации без каких-либо интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Основными показаниями к выполнению экстренных оперативных вмешательств из открытого доступа у больных раком ободочной кишки явились, в первую очередь, тяжелые гнойно-воспалительные осложнения, такие как перфорация опухоли, абсцесс брюшной полости и перитонит. Реже показаниями к открытой операции явились тяжелые сопутствующие заболевания. Правильность выбора доступа у этих больных подтверждает

частота полученных хороших результатов (90,9%). Интраоперационных осложнений у этих больных не было, лишь в одном случае было выявлено послеоперационное осложнение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В работе проводилась оценка места лапароскопического и традиционного (срединная лапаротомия) доступов в хирургическом лечении больных раком ободочной кишки. Непосредственные результаты операции и эффективность ранней реабилитации оценивали на основании клинической оценки больных, изучения архивных данных, а также оценки качества жизни.

За период с 2011 по 2016 год хирургическое лечение было поведено 90 больным злокачественной опухолью ободочной кишки. Было 46 мужчин и 44 женщины в возрасте от 21 лет до 89 лет (средний возраст 66,9±1,6 лет). Лечение больных проводилось в Центральной клинической больнице РАН (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, г. Москва, Российская Федерация, 62 больных) и в Центральной больнице г. Баку, Азербайджанская республика (28 больных).

Опухоли локализовались в различных отделах ободочной кишки. Синхронный рак слепой и сигмовидной кишок был выявлен у одного больного, еще в одном случае опухоль слепой кишки распространялась на терминальный отдел подвздошной кишки. Еще у двух больных были выявлены первично-множественные синхронные опухоли. В одном случае был выявлен рак слепой кишки и рак правой почки, еще в одном случае у больной в восходящей ободочной кишке были выявлены две опухоли разной степени дифференцировки: высоко дифференцированная аденокарцинома кишечного типа и умеренно дифференцированная аденокарцинома.

В целом в исследовании преобладали больные с умеренно-дифференцированной аденокарциномой. У трех больных была выявлена

муцинозная аденокарцинома, еще в одном случае - злокачественная мезенхимальная опухоль.

Больные были подвергнуты хирургическому лечению как с использованием видеоэндоскопической техники (1 группа), так и из традиционного лапаротомного разреза (2 группа). В первую группу вошли 54 больных, в том числе 25 мужчин и 29 женщин в возрасте от 35 до 89 лет (ср. возраст 71,7±1,4 лет), во вторую группу - 36 больных, 17 мужчин и 15 женщин, в возрасте от 21 до 89 лет (ср. возраст 65,2±2,3 лет). Статистически значимых различий по такому параметру, как средний возраст между группами не было (р>0,05).

Во второй группе больных раком ободочной кишки первой и второй стадий было меньше, в то же время, преобладали больные с третьей и с четвертой стадией рака.

Отдаленные метастазы были выявлены у 6 больных первой группы (11,1%), в том числе одиночные метастазы в печени у трех больных (у двух больных в правой доле, у одного - в левой), множественные метастазы в печени у двух, и еще у одной больной с первично-множественным метахронным раком восходящей кишки и шейки матки - метастазы в легкие.

Во второй группе отдаленные метастазы были выявлены у 9 больных (25%). Метастазы в печень было выявлено у 3 больных, сочетанное метастатическое поражение печени и легких - у 4 больных, еще у 4 больных зафиксирован канцероматоз брюшины.

Сопутствующие заболевания были отмечены у больных обеих групп, в том числе у 90,7% больных первой группы и у 83,3% больных второй группы (р>0,05). Железодефицитная анемия была зафиксирована у 32 больных (59,3%) первой группы и у 14 больных (38,9%) второй группы (р>0,05). У большинства больных отмечалась анемия средней и тяжелой степени, достоверных различий между группами не было.

В обеих группах было существенное число больных с заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы. Во второй группе у несколько меньшего числа больных была симптоматика ХИБС и хронической сердечной недостаточности, однако различия не были достоверны (р>0,05).

Заболевания органов желудочно-кишечного тракта были диагностированы у 30 больных первой группы и у 9 больных второй группы. ХОБЛ в первой группе больных был выявлен в 11,1% случаев, во второй в 5,6% (р>0,05). Сахарный диабет II типа в первой группе был зафиксирован у 9,3%, во второй группе - у 22,2% больных, мочекаменная болезнь - у 9,3% и 5,6% (р>0,05), доброкачественная гиперплазия предстательной железы - у 5,5% и 5,6% (р>0,05) соответственно.

Таким образом, существенных различий между изучаемыми группами по такому параметру, как частота встречаемости сопутствующих заболеваний получено не было. Для дополнительного подтверждения этого факта была использована оценка такого интегрального показателя, как индекс коморбидности (по Charlson, 1987), который в первой группе составил 6,9±0,3 (от 2 до 14), во второй группе - 7,1±0,7 (2-18). Различие в исследуемых группах было не значимым (р>0,05).