Пневмонии, развившиеся у больных отделений интенсивной терапии: особенности клиники, этиологии, факторы прогноза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, кандидат медицинских наук Левин, Олег Борисович

• Левин, Олег Борисович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Левин, Олег Борисович

СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПНЕВМОНИИ, РАЗВИВШЕЙСЯ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

1.1. Этиология пневмоний, развившихся у больных отделений интенсивной терапии.

1.2. Патогенез пневмоний, развившихся у больных отделений интенсивной терапии.

1.3. Клиническая характеристика пневмоний, развившихся у больных отделений интенсивной терапии.

1.4. Факторы прогноза при пневмониях, развившихся у больных отделений интенсивной терапии.

1.5. Профилактика и лечение пневмоний у больных отделений интенсивной терапии.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

Глава III. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОНИЙ, РАЗВИВШИХСЯ У БОЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

3.1. Характеристика возбудителей пневмоний.;.

3.2. Характеристика микрофлоры, колонизировавшей слизистые оболочки больных, находившихся на ИВД.

3.3. Сопоставление микрофлоры, высеваемой от больных, с микрофлорой, высеваемой при санитарном бактериологическом исследовании.

Глава IV. КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОНИЙ, РАЗВИВШИХСЯ У БОЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

4.1. Особенности клинической картины пневмоний.

4.2. Характеристика рентгенологических проявлений пневмоний.

4.3. Состояние органов и систем у больных с пневмониями, развившимися в отделениях интенсивной терапии.

4.4. Состояние системы гемостаза у больных с пневмониями, развившимися в отделениях интенсивной терапии.

Глава V. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА ПНЕВМОНИЙ, РАЗВИВШИХСЯ У БОЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.

Глава VI. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пневмонии, развившиеся у больных отделений интенсивной терапии: особенности клиники, этиологии, факторы прогноза»

Актуальность проблемы. Нозокомиальная пневмония является второй по частоте нозокомиальной инфекцией (National Nosocomial Infections Surveillance System report, 1999) и значительно увеличивает летальность госпитализированных больных (Niederman M.S. et al., 1990; Bercault N., Boulain T. et al., 2001; Gastmeier P. et al., 2003), удлиняет пребывание в стационаре на 4-9 дней и приводит к дополнительным затратам на лечение (Leu H.S. et al., 1989; Martone W.J. et al., 1993).

Пневмонии, развившиеся у пациентов, находящихся в критическом состоянии, являются предметом внимания отечественных и зарубежных исследователей (Николаенко Э.М., 1997; Синопальников А.И., 1999; Белобородов В.Б., 2000, 2002; Гельфанд Б.Р. и др., 2000; Яковлев С.В., 2000; Руднов В.А., 2001; Проценко Д.Н. и др., 2002; Sinclar D.G., Evans T.W., 1994; A Court С., Garrard С., 1995; Bergogne-Berezin Е., 1995; Craven D.E., Steger К.А., 1995; Fabregas N. et al., 1996; Lipchik R.J, Kuzo R.S., 1996; Bonten M.J., 1998; Williams J.D., 2001; Kennedy V. et al., 2002).

Результаты многоцентрового исследования, проводившегося в 17 странах Западной Европы (Vincent J.L. et al., 1995), свидетельствуют о наличии пневмонии у 49,9% пациентов с инфекциями, приобретенными в отделении интенсивной терапии. Пневмония составляет 79% от всех инфекционных осложнений, развившихся в ОИТ хирургического профиля (Гельфанд Б.Р. и др., 1997). Частота пневмоний у больных ОИТ не уменьшается, что связано с увеличением числа иммунокомпрометированных пациентов, лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, больных пожилого возраста, с использованием инвазивных методов диагностики и лечения (Ewig S. et al., 2002; Hasan R., Babar S.I., 2002). Летальность больных пневмонией, приобретенной в ОИТ, составляет 31 - 46%. При этом пневмония, возникшая в ОИТ, расценивается как независимая причина смерти (Fagon J.Y. et al., 1996).

Вентилятор-ассоциированной пневмонией считается пневмония, возникшая через 48 ч и более после интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких при условии отсутствия признаков данного заболевания в момент интубации (Pingleton S.K. et al., 1992). У больных, находящихся на ИВЛ, пневмония возникает в 6-20 раз чаще (Emori T.G., Gaynes R.P., 1993; Blinkhorn R.J., 1998; Vincent J.L. et al., 2001; Rello J. et al., 2002). Частота ВАП у пациентов, подвергшихся интубации трахеи, составляет в среднем 35-45% (от 9% до 68%), общая летальность колеблется от 33 до 71%, атрибутивная летальность составляет 27 - 30% (Bowton D.L., 1999; Kollef М.Н., 2000). При этом именно ВАП наиболее сложны в плане диагностики и лечения (Kollef М.Н., Silver P., 1995; Keenan S.P. et al., 2002; Bellani S. et al., 2003).

Исследования, посвященные пневмониям у пациентов в блоках интенсивной терапии, отражают отдельные аспекты проблемы - этиологию, факторы риска развития пневмонии, антибактериальную терапию, методы профилактики (Azoulay Е. et al., 2001; Ferrer R., Artigas A. et al., 2002; Dugan

H.A. et al., 2003). Большие трудности вызывает прогнозирование исхода болезни, дифференцированный подход к лечению в зависимости от особенностей состояния пациента, обусловленных как пневмонией, так и нарушением функций различных органов и систем.

Таким образом, высокие показатели заболеваемости и летальности, характеризующие пневмонии у больных ОИТ, сложности диагностического процесса делают актуальным исследование признаков, которые могут служить прогностическими факторами и использоваться при назначении терапии и оценке ее эффективности.

Цель исследования: изучить клинико-рентгенологические особенности течения пневмоний, развившихся у больных ОИТ и оценить их значение для прогноза заболевания.

Задачи исследования:

I. Изучить характер микрофлоры, выделявшейся из секрета дыхательных путей, крови, плевральной жидкости, ткани легких у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ.

2. Дать сравнительную характеристику клинической и рентгенологической картины вентилятор-ассоциированной пневмонии и пневмонии, не связанной с ИВЛ.

3. Оценить состояние органов и систем (почек, печени, сердечнососудистой системы, системы кроветворения, системы гемостаза) у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ.

4. Определить у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ, факторы, ассоциированные с летальным исходом.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка этиологии, клинической и рентгенологической картины заболевания, синдрома общей воспалительной реакции, функции внутренних органов, состояния системы гемостаза у пациентов с ВАП и пневмонией, не связанной с ИВЛ.

Показано, что пневмонии у пациентов ОИТ характеризуются тяжелым течением, двусторонним поражением, локализацией в нижних отделах легких, абсцедированием, развитием дыхательной недостаточности, плеврита, отека легких, бронхиальной обструкции, легочного сердца, сепсиса, ДВС-синдрома, артериальной гипотензии, гиперазотемии, нарушений сознания и функции печени.

Определены факторы, ассоциированные с высокой частотой летального исхода: пожилой возраст, выделение в качестве возбудителя Staphylococcus aureus, двусторонняя локализация пневмонии, артериальная гипотензия, бронхообструктивный синдром, ДВС-синдром, нарушения сознания, изменения электрокардиограммы, тяжелая дыхательная недостаточность. О неблагоприятном прогнозе на фоне лечения пневмонии свидетельствует наличие лихорадки, геморрагического синдрома, диастолической артериальной гипотензии и тахикардии, левого сдвига в лейкоцитарной формуле, гипопротеинемии, увеличения содержания мочевины в сыворотке крови, тромбоцитопении.

Практическая значимость. Предложено при лечении пневмонии, развившейся в ОИТ, учитывать признаки, связанные с летальным исходом.

Установлено, что при пневмониях, развившихся у пациентов ОИТ, с высокой частотой регистрируются нарушения системы гемостаза, а у больных с геморрагическим синдромом - лабораторные проявления ДВС-синдрома. Данные изменения более выражены при ВАЛ по сравнению с пневмонией, не связанной с ИВЛ. Показатели активированного парциального тромбопластинового времени, ортофенантролинового теста, теста склеивания стафилококков, содержания Д-димера отражают степень нарушений в системе гемостаза и могут быть использованы в качестве маркеров тяжести ДВС-синдрома. Показана целесообразность раннего применения этиологической, патогенетической и коррекционно-заместительной терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными из возбудителей пневмоний являются грамотрицательные бактерии, среди которых преобладает Pseudomonas aeruginosa, которая чаще выделяется при ВАЛ. Из грамположительной микрофлоры наиболее значимым этиологическим агентом является Staphylococcus aureus. Предшествующая антибактериальная терапия определяет риск инфицирования грамотрицательными микроорганизмами в целом, в том числе Pseudomonas aeruginosa.

2. Пневмонии, развившиеся у пациентов ОИТ, характеризуются тяжелым течением, высокой частотой развития осложнений: плеврита, отека легких, бронхиальной обструкции, легочного сердца, абсцедирования, нарушений сознания, артериальной гипотонии, гиперазотемии, нарушений функции печени, сепсиса, ДВС-синдрома.

3. К факторам, ассоциированным с неблагоприятным исходом пневмонии, относятся пожилой возраст пациентов, отсутствие рентгенологической верификации диагноза в дебюте пневмонии, выделение в качестве возбудителя Staphylococcus aureus, двусторонняя локализация пневмонии, деструкция и абсцедирование, септический шок, бронхообструктивный синдром, нарушения сознания, изменения электрокардиограммы, дыхательная недостаточность III степени. Предиктором летального исхода является сохранение на фоне лечения пневмонии геморрагического синдрома, клинико-лабораторных признаков общей воспалительной реакции и преобладания катаболизма.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику отделений анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», отделений реанимации и интенсивной терапии городской клинической больницы №1 г. Омска, больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска, больницы скорой медицинской помощи №2 г. Омска, отделения реанимации и интенсивной терапии Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-Главный ФГУП ЗападноСибирская железная дорога МПС РФ, отделений реанимации и интенсивной терапии ГУ «Новосибирский НИИ Патологии Кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина МЗ РФ», отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Новосибирская клиническая больница скорой медицинской помощи №2».

Результаты, выводы и практические рекомендации диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы исследования были представлены и обсуждены на научно-практических конференциях «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 1999, 2004), на научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1996, 1997, 1999), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии» (Санкт-Петербург, 1997), на VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»

Москва, 1998).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором. и

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Левин, Олег Борисович

выводы

1. Доминирующими среди микроорганизмов, выделенных у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ, являются грамотрицательные бактерии, среди которых преобладает Pseudomonas aeruginosa (46,4%). Pseudomonas aeruginosa выделяется чаще при ВАП по сравнению с пневмониями, не связанными с ИВЛ (р=0,033). Из грамположительной микрофлоры у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ, наиболее часто высевается Staphylococcus aureus (33,9%). Предшествующее пневмонии назначение антибиотиков является фактором, увеличивающим частоту инфицирования грамотрицательными микроорганизмами (р=0,042), в особенности Pseudomonas aeruginosa (р=0,021).

2. Пневмонии, развившиеся в ОИТ,. характеризуются тяжелым течением (86,6% случаев), двусторонним поражением (71,4%), локализацией в нижних отделах легких (65,5%). Из осложнений как при ВАП, так и при пневмонии, не связанной с ИВЛ, регистрируются плеврит (37,8%) случаев), отек легких (25,2%), синдромы бронхиальной обструкции (21,0%), легочного сердца (20,2%), абсцедирование (21,0%). Из поражений других органов и систем отмечаются нарушения сознания (61,3%), снижение артериального давления (55,5%) гиперазотемия (49,6%), поражение печени (34,5%>), сепсис (23,5%), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (17,6%).

3. При пневмониях, развившихся в ОИТ, определяются изменения гемостаза, характерные для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: умеренная тромбоцитопения, наклонность к гипокоагуляции, угнетение фибринолиза, повышение в плазме продуктов деградации фибриногена и фибрина и растворимых фибрин-мономерных комплексов. Данные изменения более выражены при ВАП по сравнению с пневмонией, не связанной с ИВЛ. Показатели активированного парциального тромбопластинового времени, ортофенантролинового теста, теста склеивания стафилококков, содержания

Д-димера отражают степень нарушений в системе гемостаза и могут быть использованы в качестве маркеров тяжести синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и критериев эффективности терапии, направленной на купирование нарушений гемостаза.

4. К предикторам летального исхода пневмонии, развившейся у пациентов в ОИТ, относятся: возраст пациента (р=0,001), поздняя диагностика инфильтративных изменений (р=0,002), выделение в качестве возбудителя Staphylococcus aureus (р=0,048), двусторонняя локализация пневмонии (р=0,0001), деструкция, абсцедирование (р=0,005), септический шок (р<0,001), бронхообструктивный синдром (р=0,042), нарушения сознания (р=0,048), изменения электрокардиограммы (р=0,003), дыхательная недостаточность III степени (р=0,044), развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (р=0,029). Предиктором летального исхода является сохранение на фоне лечения геморрагического синдрома, клинико-лабораторных признаков общей воспалительной реакции и повышенного белкового катаболизма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, находящихся на пролонгированной ИВЛ, наблюдается колонизация носоглотки и дыхательных путей микроорганизмами, являющимися частыми возбудителями пневмонии (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus). При выборе режима эмпирической антибактериальной терапии при возникновении ВАП следует учитывать результаты мониторинга микрофлоры, колонизирующей верхние дыхательные пути, и характер госпитальной микрофлоры, высевающейся от больных конкретного ОИТ, и в меньшей степени - данные санитарного бактериологического исследования.

2. У части больных в дебюте пневмонии по данным традиционного рентгенологического исследования отсутствуют классические признаки легочного инфильтрата, и обнаруживается усиление и деформация легочного рисунка. В таких случаях целесообразно рентгенологическое исследование в динамике, в двух проекциях, использование компьютерной томографии.

3. Выбор начального режима эмпирической антибактериальной терапии должен определяться как наличием факторов риска инфицирования «проблемными» микроорганизмами и особенностями госпитальной микрофлоры в конкретном отделении, так и наличием предикторов неблагоприятного исхода. О неблагоприятном прогнозе свидетельствуют: пожилой возраст, выделение в качестве возбудителя Staphylococcus aureus, тяжелое течение и двусторонняя локализация пневмонии, артериальная гипотензия, бронхообструктивный синдром, ДВС-синдром, нарушения сознания, изменения электрокардиограммы, тяжелая дыхательная недостаточность, наличие у больного на фоне лечения пневмонии лихорадки, геморрагического синдрома, диастолической артериальной гипотензии и тахикардии, левого сдвига в лейкоцитарной формуле, гипопротеинемии, увеличения содержания мочевины в сыворотке крови, тромбоцитопении.

4. У больных с пневмониями, развившимися в ОИТ, диссеминированное внутрисосудистое свертывание регистрируется с высокой частотой. Показатели активированного парциального тромбопластинового времени, ортофенантролинового теста, теста склеивания стафилококков, содержания Д-димера могут быть использованы в качестве маркеров тяжести синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и критериев эффективности терапии, направленной на купирование нарушений гемокоагуляции. В связи с этим целесообразно раннее применение этиологической, патогенетической и коррекционно-заместительной терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: гепарина, криоплазмы, дезагрегантов при наличии гиперкоагуляции, а при гипокоагуляции - криоплазмы, ингибиторов протеаз, концентрата тромбоцитов, плазмафереза.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Левин, Олег Борисович, 2004 год

1. Алейников С.О, Саноцкая Н.В, Мациевский Д.Д. Легочная микроциркуляция и гемодинамика у животных с острой пневмонией при разных режимах искусственной вентиляции легких // Актуальные вопросы физиологии и патологии дыхания. Алма-Ата, 1990. - С. 47 - 52.

2. Александрова И.А, Имшенецкая В.Ф. Пневмония в отделении интенсивной терапии // 4-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — М, 1997. С. 6.

3. Балуда В.П, Баркаган З.С, Гольдберг Е.Д. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. Томск, 1980. - 313 с.

4. Белобородов В.Б. Проблема нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии и роль карбапенемов // Клин, фармакология и терапия. 1998. - № 2. - С. 13-16.

5. Белобородов В.Б. Вентилятор-ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика и лечение // Consilium medicum. 2000. - №10. — С. 405-410.

6. Белобородов В.Б. Проблемы профилактики и эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии, связанной с проведением искусственной вентиляции легких // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. - Том 4. -№4. - С. 108-111.

7. Белоусов Ю.Б. Выбор антибиотиков при пневмонии // Materia Medica. 1995.-№4.-С. 27-29.

8. Беляков В.Д. Колесов А.П, Остроумов П.Б. и др. Госпитальная инфекция. Л.: Медицина. - 1976. - С. 99 - 109.

9. Боровик А.В, Руднов В.А. Нозокомиальные пневмонии при проведении продленной искусственной вентиляции легких // Вестник интенсивной терапии. 1996. - № 2 - 3. - С. 29 - 33.

10. Вишнякова Л.А, Путов Н.В. Этиология острой пневмонии // Тер. архив, 1990.-№3,-С. 15-18.

11. Воинов В.А, Вишнякова Л.А, Орлов С.В. Респираторный дистресс1.lсиндром и острая пневмония // Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии.-С.-Пб., 1997.-С. 192- 193.

12. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Лапшина И.Ю. и др. Нозокомиальная инфекция в интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 3. - С. 4 - 8.

13. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, у хирургических больных. М., 2000. - 44 с.

14. Гельцер Б.И., Хасина М.А., Собина А.И. Взаимосвязь липидного состава экспиратов и вентиляционной функции легких у больных острой пневмонией // Тер. архив. 1990. - № 12. - С. 20 - 23.

15. Герасименко М.И., Воробьева Г.А., Загоскина Н.Н. и др. ДВС-синдром у больных с осложненным течением пневмонии // 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 1995. - № 813.

16. Дмитриев А.Е., Островский В.К., Черкасский Л. А. Синдром полиорганной недостаточности при острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких // Клин, медицина. 1991. - № 3. - С. 67-68.

17. Домникова Н.П., Сидорова Л. Д. Факторы, увеличивающие вероятность летального исхода при нозокомиальной пневмонии // Бюллетень СО АМН. 1998. - N2. - С. 120 - 123.

18. Домникова Н.П., Сидорова Л.Д., Ильина В.Н. Предшествующее назначение антибактериальных препаратов фактор, способствующий развитию нозокомиальной пневмонии и ухудшающий прогноз // Пульмонология. - 1998. - N4. - С. 23 - 27.

19. Домникова Н.П., Сидорова Л.Д., Непомнящих Г.И. Варианты нозокомиальных пневмоний // Бюллетень СО РАМН.- 2000. №1. - С. 30.

20. Зайцев А.А., Карпов О.И. Итоги 15-летнего опыта применения карбапенемов //Клин, фармакология и терапия. 1999. - №2. - С. 61 — 64.

21. Замотаев И.П. Фармакотерапия в пульмонологии. М.: Интербук, 1993.-255 с.

22. Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистоесвертывание крови: факты и концепции. М.: Медицина, 1989. - 256 с.

23. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность (руководство для врачей). -М.: Медицина, 1989.-512 с.

24. Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы. -Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1995. 360 с.

25. Зубков М.Н., Гугуцидзе Е.Н. Микробиологические аспекты диагностики пневмоний // Пульмонология. 1997. - № 1. - С. 41 - 45

26. Ивашкин В.Т., Яковлев В.Н. Острая пневмония у больных с иммунодефицитными состояниями // Клин, медицина. 1989. - № 10. - С. 33 -37.

27. Кассиль B.JI. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии. М.: Медицина, 1987. - 255 с.

28. Кассиль B.JL, Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка: руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции легких в анестезиологии и интенсивной терапии. М.: Медицина, 1997. — 320 с.

29. Ковалева Е.П., Семина Н.А. Профилактика внутрибольничных инфекций. Руководство для врачей М., 1993. - 226 с.

30. Костянец Е.Ю. Роль токсемии в генезе респираторного дистресс-синдрома при острой пневмонии в эксперименте. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - С.-Пб., 1992. - 20 с.

31. Котляров П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике // Пульмонология. 1997. - № 1. - С. 7 - 13.

32. Котляров П.М. Методы медицинской визуализации в диагностике острых пневмоний // Пульмонология: Приложение. — 1997. С. 44 - 48.

33. Лаптев В.Я., Домникова Н.П., Горбунов Н.А. Рентгенологические особенности нозокомиальных пневмоний // Пульмонология — 1999. №4. -С. 31 -35.

34. Леванович В.В., Семкичев В.А., Воинов В.А и др. Легкие при эндогенной интоксикации // Вестн. хирургии. 1989. - № 11. - С. 103 - 105.

35. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Н.Новгород: НГМА, 1998. — 191 с.

36. Мазуров В.И., Богданов А.Н. Поражения легких при гемобластозах // Клин, медицина. 1992. -№ 2. - С. 14 - 17.

37. Мазуров В.И., Богданов А.Н., Новик А.А. и др. Вторичная пневмония у лиц, больных острым лейкозом // Врачебное дело. 1992. - № 4. - С. 65 -68.

38. Мартыненко Т.И. Плазмаферез и криоплазменно-антиферментная терапия в комплексном лечении тяжелой пневмонии. — Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Барнаул, 1997. - 22 с.

39. Мартыненко Т.Н., Шойхет Я.Н., Дуков Л.Г. Лечение тяжелых форм пневмонии // Пульмонология. 1997. - № 1. - С. 71 - 74.

40. Марютин П.В., Михайлович Д.В., Учваткин В.Г. и др. Карбапенемы (тиенам и меронем). К вопросу о клинической и экономической эффективности // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 4. - С. 20 -22.

41. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: уч.-метод, пособие для врачей. М. — 1998. -28 с.

42. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых // Клин, фармакология и терапия. 1999. -№ 1.- С. 41 -50.

43. Николаенко Э.М. Нозокомиальная пневмония: этиопатогенез, профилактика и терапия // Пульмонология: Приложение. 1997. - С. 35 -43.

44. Никонова Е.В. Частота встречаемости, качество диагностики, клиника, этиология пневмоний в многопрофильном стационаре. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - М., 1997. - 22 с.

45. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний у лиц старше 60 лет // Клин, фармакология и терапия. 1994. - № 2. - С. 49 - 52.

46. Пеннингтон Д.Е. Внутрибольничная пневмония // Внутрибольничные инфекции / Под ред. Р.П.Венцела. М.: Медицина, 1990. - 655 с.

47. Петров М.В. Этиологическая верификация внутрибольничныхпневмоний и антибиотикорезистентность госпитальных штаммов в многопрофильной больнице // Пульмонология. 1997. - № 4. - С. 22 - 24.

48. Покровский В.И., Прозоровский С.В., Малеев В.В. и др. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. — М.: Медицина, 1995. 272 с.

49. Потехина А. Д. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с ревматическими пороками сердца. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М., 1991.-27 с.

50. Руднов В.А. Вентилятор-ассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической терапии //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. - №3. - С. 198 - 208.

51. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина, 1988. -288 с.

52. Семина Н.А., Ковалева Е.П., Генчиков JI.A. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций. 1997. - № 1. - С. 3 - 9.

53. Сидоренко С.В. Эмпирическая терапия госпитальных инфекций: желания и возможности // Клиническая фармакология и терапия. 1998. -№2.-С. 11 - 13.

54. Сидорова Л.Д. Домникова Н.П. Прогнозирование летального исхода при нозокомиальной пневмонии // Терапевтический архив. 1999. - № 12. — С. 37-40.

55. Сильвестров В.П., Федотов П.И. Пневмония. М.: Медицина, 1987. -247с.

56. Синопальников А.И. Госпитальная пневмония: тактика антибактериальной терапии // Антибиотики и химиотерапия. 1999. - №11.-С. 44-48.

57. Синопальников А.И., Дмитриев Ю.К. Вентилятор-ассоциированная пневмония: критерии диагностики, прогноз, эмпирическая антибактериальная терапия // Российские медицинские вести. 2000. - №3. -С. 45-51.

58. Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательности возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. Информационное письмо. Смоленск, 1997. - 8 с.

59. Трубников Г.В. Пневмония // Руководство по клинической пульмонологии. М.; Н.Новгород, 2001. - С.23 - 72.

60. Туманова E.JI. Патологическая анатомия аспирационных пневмоний новорожденных. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 1994. - 23 с.

61. Тюрин И.И. Клинико-рентгенологическая диагностика легочных осложнений в ранние сроки после тяжелых неторакальных травм и оперативных вмешательств. Дисс. докт. . мед. наук. - JL, 1989. - 213 с.

62. Черемисина И.А., Черняев A.JL, Ковальский Г.Б. и др. Пневмонии и их диагностика в стационарах Санкт-Петербурга по данным аутопсий // Пульмонология. 1997. -№ 1. - С. 13 -18.

63. Черняев A.JL, Никонова Е.В. Заболеваемость, смертность и ошибки диагностики пневмоний // Materia Medica. 1995. - № 4 (8). - С. 11-17.

64. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема современной медицины // Materia Medica. 1995. - № 4 (8). - С. 5 - 10.

65. Чучалин А.Г., Новиков Ю.К., Авдеев С.Н. и др. Эффективность ципрофлоксацина при лечении госпитальных инфекций нижних дыхательных путей // Антибиотики и химиотерапия. 1997. - № 6. - С. 34 -38.

66. Шавази Н.М., Володин Н.Н., Картелишев А.В. Эффективность синдромной метаболической коррекции при пневмониях у новорожденных детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1995. — № 5. — С. 17 — 21.

67. Яковлев В.Н. Острая пневмония при некоторых вторичных иммунодефицитах: (Клинические особенности, иммунокоррегирующаятерапия и профилактика). Автореф. дисс. . докт. мед. наук. - М., 1990. -39 с.

68. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Меропенем новый бета-лактамный карбапенемовый антибиотик для лечения тяжелых госпитальных инфекций // Вестник интенсивной терапии: Приложение. - 1997. — С. 1—9.

69. Яковлев С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. — М.: Ньюдиамед-АО, 1997. 148 с.

70. Яковлев С.В. Обоснование режима дозирования имипенема при госпитальных инфекциях // Инфекции и антимикробная терапия. 2000. -№3. - С.88 - 89.

71. Яковлев С.В. Госпитальная пневмония: вопросы диагностики и антибактериальной терапии // Consilium medicum. 2000. - №10. - С. 400 -404.

72. Яковлева Е.И., Кулик A.M., Алейников С.О. и др. Ультраструктура аэрогематического барьера при острой пневмонии // Моделирование, патогенез и терапия гипоксических состояний. Горький, 1989. - С. 51 - 56.

73. A Court С., Garrard С. Nosocomial pneumonia in ICU — new perspectives on current controversies // In: Year Book of Intensive Care and Emergency Medicine. Ed. J.-L.Vincent. 1995. - P. 726 - 747.

74. Ambrose P.G., Owens R.C. New antibiotics in pulmonary and critical care medicine: focus on advanced generation quinolones and cephalosporins // Sem. Resp. Crit. Care Med. 2000. - Vol. 21. - № 1. - P. 19 - 32.

75. Bamberger D.M. Diagnosis of nosocomial pneumonia // Seminars Resp.1.fect. 1988. - Vol. 3. - N 2. - P. 140 - 147.

76. Baselski V.S., el-Torky M., Coalson J .J., Griffin J.P. The standartisation of criteria for processing and interpreting laboratory specimens in patients with suspected ventilator-associated pneumonia // Chest. 1992. - Vol. 102. - 571S -579S.

77. Beale R., Bihari D.J. Multiple organ failure: the pilgrim's progress // Crit. Care Med. 1993.-Vol. 21.-S. 1 -3.

78. Bellani S., Nesci M., Celotto S., Lampati L., Lucchini A. Ventilator associated pneumonia // Minerva Anestesiol. 2003. - Vol. 69. - № 4. - P. 315319.

79. Ben-Menachem T, Fogel R., Patel R.V. et al. Prophylaxis for stress-related gastric-related gastric hemorrhage in the medical intensive care unit. A randomised, controlled, single-blind study // Ann. Intern. Med.- 1994. Vol. 121. -N8.-P. 568-575.

80. Bercault N., Boulain T. Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit: a prospective case-control study // Crit. Care Med. 2001. - Vol. 29. - № 12. - P. 2303-2309.

81. Bergogne-Berezin E. Treatment and prevention of nosocomial pneumonia // Chest. 1995. - Vol. 108. - N 2. - Suppl. - P. 26 - 34.

82. Bert F., Lambert-Zechovsky N. Sinusitis in mechanically ventilated patients and its role in the pathogenesis of nosocomial pneumonia // Eur. J. Microbiol. Infect. Dis. 1996. - Vol. 15. - N 7. - P. 33 - 44.

83. Blinkhorn R.J. Hospital-acquired pneumonia. From: Textbook of pulmonary diseases. Philadelphia, 1998. - P. 543 - 560.

84. Bonten M.J.M., Gaillard C.A., van-Tiel F.H. et al. The stomach is not a source for colonization of the upper respiratory tract and pneumonia in ICU patients//Chest. 1994.-Vol. 105.-N3.-P. 878-884.

85. Bonten M.J.M., Gaillard C.A., Wouters E.F.M. et al. Problems in diagnosing nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients a review // Crit. Care Med.-1994.-Vol. 22.-N 10.-P. 1683 - 1691.

86. Bonten M.J.M., Stobberingh E.E. Diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia// Brit. J. Hospital Med. 1995. - Vol. 54. -N 7. - P. 335-340.

87. Bonten M.J.M., Bergmans D., Ambergen A.W. et al. Risk factors for pneumonia, and colonization of respiratory tract and stomach in mechanically ventilated ICU patients // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - Vol. 154. - P. 1339- 1346.

88. Bonten M.J.M., Gaillard C.A., van der Hulst R. et al. Intermittent enteral feeding: the influence on respiratory and digestive tract colonization in mechanically ventilated ICU patients // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. -Vol. 154.-P. 394-399.

89. Bonten M.J.M., Gaillard C.A., de Leeuw P.W. et al. Role of colonization of the upper intestinal tract in the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia // Clin. Infect. Dis. 1997. - Vol. 24. - P. 309 - 319.

90. Bonten M.J. Controversies on diagnosis and prevention of ventilator-associated pneumonia // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1998. - Vol. 34. - P. 199 -204.

91. Bowton D.L. Nosocomial pneumonia in the ICU year 2000 and beyond // Chest. - 1999.-Vol. 115.-P. 1 -7.

92. Bregeon F., Papazian L., Visconti A. et al. Relationship of microbiologic diagnostic criteria to morbidity and mortality in patients with ventilator-associated pneumonia // JAMA. 1997. - Vol. 26. - № 8. - P. 655 - 662.

93. Butler K.L., Sinclair K.E., Henderson V.J. et al. The chest radiograph in critically ill surgical patients is inaccurate in predicting ventilator-associated pneumonia // Am. Surg. 1999. - Voh 65. - № 9. - P. 805 - 809.

94. Canadian Critical Care Group. Cook D.J., Fuller H.D., Guyatt G:H. et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients // N. Engl. J. Med. 1994'. - Vol. 330. - N 6. - P. 377 - 381.

95. Carter A.B., Hornick D.B. Therapy for ventilator-associated pneumonia // Clin. Chest Med. 1999. - Vol. 20. - P. 681 - 693.

96. Celis R., Torres A., Gatell J.M. et al. Nosocomial pneumonia. A multivariate analysis of risk and prognosis // Chest. 1988. - Vol. 93. - N 2. - P. 318-324.

97. Centers for Disease Control and Prevention definitions for nosocomial infections, 1988 // Am. Rev. Respir. Dis. 1989. - Vol. 139. - N 4. - P. 1058 -1059.

98. Chastre J., Fagon J.Y., Trouillet J. Diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia in patients in intensive care units // Clin. Infect. Dis. 1995. - Vol. 21. - Suppl. 3.-S. 226-237.

99. Chastre J., Trouillet J.-L. Nosocomial pneumonia; guidelines for initial management and empirical treatment. In.: Pneumonia. The European Respiratory Monograph. - 1997. - Vol. 3. - P. 101 - 117.

100. Chastre J., Trouillet J.L., Vuagnat A. et al. Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998.-Vol. 157.-Ptl.-P. 1165-1172.

101. Cometta A., Baumgartner J.D., Glausser M.P. Polyclonal intravenous immune globulin for prevention and treatment of infections in critically ill patients // Clin. Exp. Immunol. 1994. - Vol. 97. - Suppl. 1. - P. 69 - 72.

102. Cook D.J., Reeve B.K., Guyatt G.H. et al. Stress ulcer prophylaxis incritically ill patients: Resolving discordant metal-analyses // JAMA. 1996. -Vol. 275.-N4.-P. 308-314.

103. Cook D, Jonghe B, Brochard L. et al. Influence of airway management on ventilator-associated pneumonia // JAMA. 1998. - Vol. 279. - N10. - P. 781 -787.

104. Costable U, Danel C, Haslam P. et al. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Report of the European Society of Pulmonologists. Task Group on BAL // Europ. Resp. J. 1989. - Vol. 2. - N 6. -P. 561 -585.

105. Craven D.E, Steger K.A, Barber T.W. Preventing nosocomial pneumonia: state of the art and perspectives for the 1990s // Am. J. Med. 1991. - Vol. 91. -Suppl. 3B.-P. 44-53.

106. Craven D.E, Steger K.A, Barat L.W. et al. Nosocomial pneumonia: Epidemiology and infection control // Intensive Care Med. 1992. - Vol. 18. -Suppl. 1.-P.3-9.

107. Craven D.E, Steger K.A. Epidemiology of nosocomial pneumonia: New perspectives on an old diseases // Chest. 1995. - Vol. 108. - N 2. - Suppl. - S. 1 - 16.

108. Croce M.A, Fabian T.C, Shaw B. et al. Analysis of nosocomial pneumonia: Can routine bronchoscopy be justified? // J. Trauma. 1994. — Vol. 37.-N5.-P. 721 -727.

109. Dalmash N.S, Chawdhury M.N.H. Revaluation of pneumonia requiring admission to an intensive-care unit a prospective-study // Thorax. - 1994. - Vol. 49.-N1.-P. 71-76.

110. Daschner F, Nadjem H, Langmaack H. et al. Surveillance, prevention and control of hospital-acquired infections. III. Nosocomial infections as cause of death: retrospective analysis of 1000 autopsy reports // Infection. 1978. - Vol. 6.-P. 261 -265.

111. DeCastro F.R., SoleViolan J., Leon A.A. et al. Do quantitative cultures of protected brush specimen modify the initial empirical therapy in ventilated patients with suspected pneumonia? // Europ. Respir. J. 1996. - Vol. 9. - N 1. -P. 37 - 41.

112. Dorca J., Manresa F., Esteban L. et al. Efficacy, safety and therapeutic relevance of transthoracic aspiration with ultrathin needle in nonventilated nosocomial pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. - Vol. 151. - N 50.-P. 1491 - 1496.

113. Dotson R.G., Pingleton S.K. The effect of antibiotic therapy on recovery of intracellular bacteria from bronchoalveolar lavage in suspected ventilator-associated nosocomial pneumonia // Chest. 1993. - Vol. 103. - N 2. - P. 541 -546.

114. Dugan H.A., MacLaren R., Jung R. Duration of antimicrobial therapy for nosocomial pneumonia: possible strategies for minimizing antimicrobial use in intensive care units // J. Clin. Pharm. Ther. 2003. - Vol. 28. - № 2. - P. 123-129.

115. Emori T.G., Gaynes R.P. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory // Clin. Microbiol. 1993. - Vol. 6. - P. 428 - 442.

116. Espersen F., Gabrielsen J. Pneumonia due to Staphylococcus aureus during mechanical ventilation // J. Infect. Dis. 1981. - Vol. 144. - P. 19 - 23.

117. Ewig S., Bauer Т., Torres A. The pulmonary physician in critical care 4: Nosocomial pneumonia // Thorax. 2002. - Vol. 57. - № 4. - P. 366-371.

118. Fabregas N., Hernandez C., Torres A. et al. Value of clinical parameters in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Comparison with post-mortem histopathologic results // Europ. Respir. J. 1993. - Vol. 6. - Suppl. 17. - P. 553.

119. Fabregas N., Torres A., El-Ebiary M. et al. Histopathologic and microbiologic aspects of ventilator-associated pneumonia // Anaesthesiology. -1996.-Vol. 84.-N4.-P. 760-771.

120. Fagon J.Y., Chastre J., Hance A J. et al. Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients. Use a protected specimen brush and quantitative culture techniques in 147 patients // Amer. Rev. Respir. Dis. 1988. - Vol. 138. -N l.-P. 110-116.

121. Fagon J.Y., Chastre J., Hance A.J. et al. Nosocomial pneumonia in ventilated patients a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay // Amer. J. Med. - 1993. - Vol. 94. -N 3. - P. 281 - 288.

122. Fagon J.Y., Chastre J., Hance A.J. et al. Evaluation of clinical judgment in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients // Chest.- 1993.-Vol. 103.-N2.-P. 547-553.

123. Fagon J.Y., Vuagnant A., Trouillet J.L. et al. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units // JAMA. 1996. - Vol. 275. - N 11.-P. 866-869.

124. Fagon>J.-Y., Chastre J., Wolff M. et al. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial // Ann. Intern. Med. 2000. - Vol. 132. - P. 621 - 630.

125. Ferrer R., Ioanas M., Agusti C., Torres A. Impact of BAL on the diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia in ICU patients // Monaldi Arch. Chest Dis. 2001. - Vol. 56. - № 6. - P. 521-526.

126. Ferrer R., Artigas A. Clinical review: non-antibiotic strategies for preventing ventilator-associated pneumonia // Crit. Care. -2002. Vol. 6. - № 1. -P. 45-51.

127. Fiddian-Green R.G., Baker S. Nosocomial pneumonia in the critical ill -product of aspiration or translocation // Crit. Care Med. 1991. - Vol. 19. - N. 6. -P. 763-769.

128. Fiddian-Green R.G. Associations between intramucosal acidosis in the gut and organ failure // Crit. Care Med. 1993. - Vol. 21. -Suppl. - S. 103 - 107.

129. Flanagan P.G. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia // J. Hosp. Infect. 1999. - Vol. 41. - № 2. - P. 87 - 99.

130. Flanagan P.G., Findlay G.P., Magee J.T. et al. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia using non-bronchoscopic, non-directed lung lavages // Intensive Care Med. 2000. - Vol. 26. - № 1. - P. 20 - 30.

131. Gallego M., Rello J. Diagnostic testing for ventilator-associated pneumonia // Clin. Chest Med. 1999. - Vol. 20. - P. 671 - 679.

132. Garrard C.S., Acourt C.D. The diagnosis of pneumonia in the critically ill // Chest.- 1995.-Vol. 108.-N 2. Suppl.-P. 17-25.

133. Gastmeier P., Geffers C., Sohr D., Schwab F., Behnke M., Ruden H. Surveillance of nosocomial infections in intensive care units. Current data and interpretations // Wien. Klin. Wochenschr. 2003. - Vol. 28. - № 3-4. - P. 99-103.

134. Gaynes R., Bizek В., Mowryhanley J. et al. Risk-factors for nosocomial pneumonia after coronary artery bypass graft operations // Annals Thor. Surg. -1991.-Vol. 51.-N 2.-P. 215-218.

135. George D.L. Epidemiology of nosocomial pneumonia in intensive care unit patients // Clin. Chest Med. 1995. - Vol. 16. - N 1. - P. 29 - 44.

136. Graninger W., Kurz R., Georgopolas A. et al. Die kolonisation der atemwege bei intensivpatienten // Atemwegs-Lungenkr. 1988. - Vol. 14. - N 2. -S. 85 -88.

137. Griese M., Dietrich P., Potz C. et al. Surfactant subfractions during nosocomial infections in ventilated preterm human neonates // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996.-Vol. 153.-N 1.-P. 398-403.

138. Griese M., Westerburg В., Potz C. et al. Respiratory support, surface activity and protein content during nosocomial infection in preterm neonates // Bid. Neonate. 1996. - Vol. 70. - P. 271 - 279.

139. Griese M., Westerburg B. Surfactant function in neonates with respiratory distress syndrome // Respiration. 2000. - Vol. 65. - P. 136 - 142.

140. Griffin J.J., Meduri G.U. New approaches in the diagnosis of nosocomial pneumonia // Med. Clin. N. Amer. 1994. - Vol. 78. -N 5. - P. 1091 - 1122.

141. Guerra L.F., Baughman R.P. Use of bronchoalveolar lavage to diagnose bacterial pneumonia in mechanically ventilated patients // Crit. Care Med. 1990 -Vol. 18.-N2.-P. 169- 173.

142. Hasan R, Babar SI. Nosocomial and ventilator-associated pneumonias: developing country perspective // Curr. Opin. Pulm. Med. 2002. - Vol. 8. - № 3. -P. 188-194.

143. Hauer Т., Lacour M., Gastmeier P. et al. Nosocomial infections in intensive care units. A nation-wide prevalence study // Anaesthesist. 1996. - Vol. 45. - N 12. - P. 1184-1191.

144. Haupinger K. Pneumonie in Praxis und Klinik // Munch. Med. Wschr.1988. Vol. 130. -N 37. - S. 639 - 640.

145. Helling T.S., Van Way C., Krantz S., Bertram K., Stewart A. The value of clinical judgment in the diagnosis of nosocomial pneumonia // Am. J. Surg. -1996. Vol. 171.- №6. -P. 570-575.

146. Hernandez C., El-Ebiary M., Gonzalez J. et al. Relationships between ventilator-associated pneumonia1 and intramucosal gastric pH: a case control study //J. Crit. Care.-1996.-Vol. 11.-N3.-P. 122- 128.

147. Heslet L., Schierbeck J. Local antibiotic prophylaxis reduces the incidence of nosocomial pneumonia among critically ill patients // Ugeskr Laeger. 2002. --Vol. 21.-№4.-P. 496.

148. Heyland'D., Bradley C., Mandell L.A. Effect of acidified enteral feedings on gastric colonisation in the critically, ill patient // Crit. Care Med. 1992. - Vol. 20.-P. 1388 - 1394.

149. Heyland D., Mandell L.A. Gastric colonisation by gram-negative bacilli and nosocomial pneumonia in the intensive care unit patient evidence for causation // Chest. - 1992. - Vol. 101. - N 1. - P. 187 - 193.

150. Heyland D.K., Cook D.J., Marshall J. et al. The clinical utility of invasive diagnostic techniques in the setting of ventilator-associated pneumonia. Canadian Critical Care Trials Group // Chest. 1999. - Vol. 115. - P. 1076 - 1084.

151. Hoffken G., Niederman M.S. Nosocomial pneumonia: the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU // Chest. -2002. Vol. 122. - № 6. - P. 2183-2196.

152. Hormann C., Baum Ml, Putensen C. et al. Biphasic positive airway pressure (BIPAP) a new mode of ventilatory support // Europ. J. Anaesthesiol. - 1994. -Vol. 11.-N l.-P. 37-42.

153. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement //

154. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. - Vol. 153. -N 4. -P. 1711 - 1725.

155. Hsieh-Shong Leu, Kaiser D.L., Mori M. et al. Hospital-acquired pneumonia. Attributable mortality and morbidity // Amer. J. Epidemiol. 1989. -Vol. 129. -N 6. - P. 1258 - 1267.

156. Inglis T.J., Lim T.M., Ng M.L. et al. Structural features of tracheal tube biofilm formed during prolonged mechanical ventilation // Chest. 1995. - Vol. 108. - N 4. - P. 1049- 1052.

157. Jimenez P., Torres A., Rodrigues-Rasin R. et al. Incidence and aetiology of pneumonia acquired during mechanical ventilation // Crit. Care Med. 1989. -Vol. 17.-N9.-P. 882-885.

158. Johanson W.G., Seidenfeld J.J., Gomes P. et al. Bacteriologic diagnosis of nosocomial pneumonia following prolonged mechanical ventilation // Amer. Rev. Respir. Dis. 1988. - Vol. 137. -N 2. - P. 259 - 264.

159. Jolis R., Castella J., Puzo C. et al. Specificity of different methods of bronchoalveolar lavage in diagnosing bacterial pneumonia // Europ. Resp. Dis. -1995. — Vol. 8. Suppl. 19. -P. 2753.

160. Jorda R., Parras F., Ibanez J. et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients by the blind protected telescoping catheter // Intensive Care Med. 1993. - Vol. 19. - N 7. - P. 377 - 382.

161. Joshi N., Localio A.R., Hamory B.H. A predictive risk index for nosocomial pneumonia in the intensive care unit // Amer. J. Med. 1992. — Vol. 93.-N2.-P. 135- 142.

162. Jourdain В., Joly-Guillou M.L., Dombret M.C. et al. Usefulness of quantitative cultures of BAL fluid for diagnosing nosocomial pneumonia in ventilated patients//Chest 1997.-Vol. 111. -№ 2.-P. 411 -418.

163. Kahn F.W., Jones J.M. Analysis of bronchoalveolar lavage specimens from immunocompromised patients with a protocol applicable in the microbiology laboratory // J. Clin. Microbiol. 1988. - Vol. 26. - P. 1150 - 1155.

164. Kappstein J., Schulgen G., Richtmann R. et al. Prolongation of hospital stay by nosocomial pneumonia and wound-infection // Dtsch. Med. Wschr. — 1991. — Vol. 116. -N 8. -P. 281 -287.

165. Keenan S.P., Heyland D.K, Jacka M J, Cook D, Dodek P. Ventilator-associated pneumonia. Prevention, diagnosis, and therapy // Crit. Care Clin. -2002.-Vol. 18.-№ l.-P. 107 125.

166. Kennedy V, O'Heron S, Jaloway J, Steinfeld C. Nosocomial infections in intensive care patients // Crit. Care Nurs. Clin. North Am. 2002 . - Vol. 14. - № 4. p. 417-426.

167. Kollef M.H. Ventilator-associated pneumonia a multivariate analysis // JAMA. - 1993. - Vol. 270. - N 16. - P. 1965 - 1970.

168. Kollef M.H. Antibiotic use and antibiotic resistance in the intensive care unit: Are we curing or creating disease? // Heart Lung. 1994. - Vol. 23. - P. 363 -367.

169. Kollef M.H, Shapiro S.D, Fraser V.J. et al. Mechanical ventilation with or without 7-day circuit changes. A randomized controlled trial // Ann. Intern. Med. -1995.-Vol. 123.-N3.-P. 168- 174.

170. Kollef M.H, Silver P, Murphy D.M. et al. The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in determining patient mortality // Chest. — 1995. -Vol. 108.-P. 1655- 1662.

171. Kollef M.H, Silver P. Ventilator-associated pneumonia: An update for clinicians // Respir. Care. 1995. - Vol. 40. - N 11. - P. 1130 - 1140.

172. Kollef M.H, Ward S. The influence of mini-BAL cultures on patient outcomes: implications for the antibiotic management of ventilator-associated pneumonia//Chest. 1998.-Vol. 113.-N 5.-P. 412 - 420.

173. Kollef M.H, Sherman G, Ward S. et al. Inadequate antimicrobial treatment of infections. A risk factor for hospital mortality among critically ill patients // Chest. 1999.-Vol. 115.-N3.-P. 462-474.

174. Kollef M.H. Ventilator-associated pneumonia: the importance of initial empiric antibiotic selection // Infect. Med. 2000. - Vol. 17. - N 2. - P. 278 - 283.

175. Konrad F., Wiedeclc H., Kilian J. et al. Risk-factors for nosocomial pneumonia in intensive-care patients a prospective study to identify high-risk patients // Anaesthesist. - 1991. - Vol. 40. - N9. - P. 483 - 490:

176. Konrad F., Schreiber Т., Brechtkraus D. et al. Mucociliary transport in ICU patients // Chest. 1994. - Vol. 105. - N1. - P. 237 - 241.

177. Konrad F. Mucociliary clearance function and medicamentous modification // Anasthesiol. Intesivmed. Notfallmed. Schmerzter. 1996. - Vol. 31. - N 7. - P. 404-408.

178. Kosmas E.N., Baxevanis C.N., Roussou T. et al. Cytokine-induced acute phase response during the clinical course of adult community-acquired pneumonia // Europ. Respir. J. 1995. - Vol. 8. - Suppl. 19. - P. 1999.

179. Lambotte O., Timsit J.F., Garrouste-Orgeas M., Misset В., Benali A., Carlet J. The significance of distal bronchial samples with commensals in ventilator-associated pneumonia: colonizer or pathogen? // Chest. 2002. - Vol. 122.-№4.-P. 1389- 1399.

180. Langer M., Mosconi P., Cigada M. et al. Long-term respiratory support and risk of pneumonia in critically ill patients // Amer. Rev. Resp. Dis. 1989. - Vol. 140.-N 2.-P. 302-305.

181. Lealnoval S.R., Alfarorodriguez E., Murillocabeza F. et al. Diagnostic value of the blind brush in mechanically ventilated patients with nosocomial pneumonia // Intensive Care Med. 1992. - Vol. 18. - N 7. - P. 410 - 414.

182. Leroy O., Beuscart C., Chidiac C. et al. Pneumopathies nosocomiales // Rev. Prat. (Paris). 1989. - Vol. 39. - P. 1576 - 1580.

183. Leu H.S., Kaiser D.L., Mori M., Woolson R.F., Wenzel R.P. Hospital-acquired pneumonia: attributable mortality and morbidity // Amer. J. Epidemiol. -1989.-Vol. 129.-P. 1258 1267.

184. Lipchik R.J, Kuzo R.S. Nosocomial pneumonia // Radiol. Clin. N. Amer. -2000. Vol. 34. - N 1. - P. 47 - 48.

185. Lode H., Schaberg Т., Raffenberg M. et al. Therapie der nosokomialen pneumonie // Dtsch. Med. Wschr. 1997. - Vol. 122. - S. 93 -96.

186. Louie M., Dyck В., Parker S. et al. Nosocomial pneumonia in a Canadiantertiary care centre a prospective surveillance study // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 1991. - Vol. 12. - N 6. - P. 356 - 363.

187. Lowry F.D., Carlisle P.S., Adams A., Feiner C. The incidence of nosocomial pneumonia following urgent endotracheal intubation // Infect. Control. 1987. - Vol. 8. P. 245 - 248.

188. Luna C.M., Vuiacich P., Niederman M.S. et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia // Chest. 1997. - Vol. 111.-N1.-P. 676-685.

189. Luna C.M., Videla A., Mattera J. et al. Blood cultures have limited value in predicting severity of illness and as a diagnostic tool in ventilator-associated pneumonia // Chest. 2000. - Vol. 116. - N 3. - P. 1075 - 1084.

190. Mahul P., Auboyer C., Jospe R. et al. Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients — respective role of mechanical subglotic secretions drainage and stress-ulcer prophylaxis // Intensive Care Med. 1992. - Vol. 18. - N 1. — P. 20-25.

191. Mandell L.A., Campbell G.D. Nosocomial pneumonia guidelines. An international perspective // Chest. 1998. - Vol. 113. - Suppl. - P. 188 - 193.

192. Martin Т., Senar Calderon A., Tejada Artigas A. et al. Bronchoscopy and nonbronchoscopy bronchial aspiration accuracy in the etiologic in the etiologic diagnosis of nosocomial pneumonias // Europ. Respir. J. 1995. - Vol.8. - Suppl. 19. -P. 451.

193. Martone W.J., Jarvis W.R., Culver U.H., Haley R. W. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections // In: Bennett J.V., Brachman P.S., eds. Hospital infections, 3rd ed. Boston: Little, Broivn and Co. 1993. - P. 577 - 596.

194. Mathevon Т., Souweine В., Traore O., Aublet В., Caillaud D. ICU-acquired nosocomial infection: impact of delay of adequate antibiotic treatment // Scand. J. Infect. Dis. 2002. - Vol. 34. - № 11. - P. 831 - 835.

195. Mayand C., Schlemmer В., Denis M. et al. Les pneumopathies survenant en cours d'aplasie therapeutique: strategie diagnostique et therapeutique // Rev. Pneumol. Clin. 1988. - Vol. 44. -N 3. - P. 113 - 121.

196. McCabe R.E. Diagnosis of pulmonary infections in'immunocompromised patients // Med. Clin. N. Amer. 1988. - Vol. 72. - N 5. - P. 1067 - 1089.

197. McCrory R., Jones D.S., Adair C.G., Gorman S.P. Pharmaceutical strategies to prevent ventilator-associated pneumonia // J. Pharm. Pharmacol. -2003. Vol. 55. - № 4. - P. 411 - 428.

198. Meduri C.U. Ventilator-associated pneumonia in patients with respiratory failure. A diagnostic approach // Chest. 1990. - Vol. 97. - N 5. - P. 1208 -1219.

199. Meduri G.U., Beals D.H., Maijub A.G., Baselski V. Protected bronchoalveolar lavage: a new bronchoscopic technique to retrieve uncontaminated distal airway secretions // Amer. Rew. Respir. Dis. 1991. - Vol. 143.-P. 855 - 864.

200. Meduri G.U., Chastre J. The standartisation of bronchoscopic techniques for ventilator-associated pneumonia // Chest. 1992. - Vol. 102 (Suppl. I). - 557S - 564S.

201. Meduri G.U. Diagnosis and differential diagnosis and ventilator-associated pneumonia//Clin. Chest Med. 1995.-Vol. 16.-N 1.-P. 61 -93.

202. Mock C.N., Burchard K.W., Hasan F. et al. Surgical intensive care unit pneumonia//Surgery. 1988. -Vol. 104.-N 3.-P. 494 - 499.

203. Montravers P., Fagon J.Y., Chastre J. et al. Follow-up protected specimen brushes to assess treatment in nosocomial pneumonia // Amer. Rev. Respir. Dis. -1993. Vol. 147. - N 1. - P. 38 - 44.

204. Muller-Quenheim J. Was ist und was kann die of bronchoaleolare lavage? // Therapiewoche. 1988. - Vol. 38. - N 46. - S. 3402 - 3408.

205. National Nosocomial Infections Survieillance (NNIS) System report, data summary from January 1990 May 1999, issue June 1999 // An J Infect Control. -1999. Vol. 27.-P! 520-532.

206. Niederman MS, Craven DE, Fein AM, et al. Pneumonia in the critically ill hospitalised patient // Chest. 1990. - Vol. 97. - P. 70 - 81.

207. Niederman M.S. An approach to empiric therapy of nosocomial pneumonia //Med. Clin. N. Amer. 1994.-Vol. 78.-N5.-P. 1123-1141.

208. Nielsen S.L., Roder В., Magnussen P. et al. Nosocomial pneumonia in intensive care unit in a Danish university hospital incidence, mortality and etiology // Scand. J. Infect. Dis. - 1992. - Vol. 24. -N 1. - P. 65 - 70.

209. Papazian L., Martin C., Albanese J. et al. Comparison of two methods of bacteriologic sampling of the lower respiratory tract: a study in ventilated patients with nosocomial pneumonia // Crit. Care Med. 1989. - Vol. 17. -N 17. - P. 461 -464.

210. Pickworth K.K., Falcone R.E., Hoogeboom J.E. et al. Occurrence of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated trauma patients a comparison of sucralfate and ranitidine // Crit. Care Med. - 1993. - Vol. 21. -N 12. - P. 1856 - 1862.

211. Pingleton S.K., Fagon J.Y., Leeper K.V.Jr. Patient selection for clinical investigation of ventilator-associated pneumonia. Criteria for evaluating diagnostic techniques // Chest 1992. - Vol.102. - 553S-556S.

212. Prats E., Dorca J., Barreizo B. et al. Bacteriological follow-up of ventilator-associated pneumonia during the first 24 hours of antibiotic treatment // Europ. Respir. J. 1994. - Vol. 7. - Suppl. 18. - P. 445.

213. Prekates A., Nalcos G., Floras J. et al. Conditional elevation of BAL in mechanically ventilated patients // Europ. Respir. Dis. 1994. - Vol. 7. - Suppl. 18.-P. 64.

214. Prodhom G., Leuenberger P.H., Koerfer J. et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer // Ann. Intern. Med. 1994. - Vol. 120. - P. 653 -662.

215. Pugin J., Auckenthaler R., Milt N., et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic «blind» bronchoalveolar lavage fluid // Amer. Rev. Respir. Dis. 1991. - Vol. 143.-P. 1121 - 1129.

216. Rangel-Frausto M.S., Pittet D., Costigan M. et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study // JAMA. 1995.-Vol. 273.-N2.-P. 117-123.

217. Reinarz J.A., Puerce A.K , Mays В.В., Sandford J.P. The potential;role of inhalation therapy equipment in nosocomial pulmonary infection // J. Glin. Invest.1965.-Vol. 44.-P. 831 839.

218. Rello J., Quintana E., Ausina V. et all Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients // Chest. — 1991. — Vol. 100. N 2. - P. 439 - 444.

219. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Nosocomial pneumonia in critically ill comatose patients need for a differential therapeutic approach // Europ. Resp. J.- 1992.-Vol. 5.-N 10.-P. 1249- 1253.

220. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Risk factors for infection by Pseudomonas aeruginosa in patients with ventilator- associated pneumonia // Intensive Care Med. 1994. - Vol. 20. -N 3. - P. 193- 198.

221. Rello J., Torres A., Ricart M. et al. Ventilator-associated pneumonia by Staphylococcus aureus. Comparison of methicillin-resistant and methicillin-sensitive episodes // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - Vol. 150. - P. 1545- 1549;

222. Rello J., Gallego M., Mariscal D. et al. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. ,- 1997. Vol. 56. - P. 196 - 200.

223. Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H., Gaynes R.P. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System // Crit. Care Med. 1999. - Vol. 27. -№5.-P. 887-92.

224. Rodrigues de Castro F., Sole J., Elcuaz R. Quantitative cultures of protected brush specimens and bronchoalveolar lavage in ventilated patients without suspected pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - Vol. 149.-P. 320-323.

225. Rodrigues de Castro F, Sole-Violan J, Rey Lopes A. et al. Utilided de las fibras de elastino como marcador diagnostico de la neumonia asociada al ventilator // Arch. Bronchoneumol. 1994. - Vol. 30.-N4.-P. 189-191.

226. Ruiz M, Torres A, Ewig S. et al. Noninvasive versus invasive microbial investigation in ventilator-associated pneumonia: evaluation of outcome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2000. Vol. 162. - № 1.-P. 119 - 125.

227. Ryan P, Dawson J, Teres D. et al. Nosocomial pneumonia during stress ulcer prophylaxis with cimetidine and sucralfate // Arch. Surg. 1993. - Vol. 128. -N 12.-P. 1353- 1357.

228. Salemi C, Morgan J.W, Padilla S. et al. Association between severity of illness and mortality from nosocomial infection // Am. J. Infect. Control. 1995. -Vol. 23.-P. 188- 193.

229. Sanchez N.J, Torres A, Garcia C.F. et al. Impact of invasive and noninvasive quantitative culture sampling on outcome of ventilator-associated pneumonia: a pilot study // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - Vol. 157. -P. 371 -376.

230. Scheld W.M, Mandell G.L. Nosocomial pneumonia pathogenesis and recent advances in diagnosis and therapy // Rev. Infect. Dis. - 1991. - Vol. 13. -Suppl. 9.-P. 743-751.

231. Schleipner C.J, Cobb D.K. A study of the etiologies and treatment of nosocomial pneumonia in a community-based teaching hospital // Infect. Contr. Hosp. Epidemiol.- 1992.-Vol. 13.-N9.-P. 515 525.

232. Sinclar D.G, Evans T.W. Nosocomial pneumonia in the intensive care unit // Br. J. Hosp. Med. 1994. - Vol. 51. - N 4. - P. 177 - 180.

233. Souweine B, Veber B, Bedos J.P. et al. Diagnostic accuracy of protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in nosocomial pneumonia: impact ofprevious antimicrobial treatments 11 Crit. Care Med. 1998. - Vol. 26. - № 2. - P. 236 - 244.

234. ТаЬЦп-O.C., Anderson L.J., Arden N.H. et al. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia // Respir. Care. 1994. - Vol. 39. - N 12. - P. 1191 -1236.

235. Timsit J.F., Misset В., Azoulay E. et al. Usefulness of airway visualization in the diagnosis of nosocomial pneumonia in ventilated patients // Chest. 1996. -Vol. 110. -№ l.-P. 172- 179.

236. Torres A., Aznar R., Gatell J.M. et al. Incidence, risk and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients // Am. Rev. Respir. Dis. 1990.-Vol. 142.-N3.-P. 523-528.

237. Torres A., el-Ebiary M., Gonzales J. et al. Gastric and faringeal flora in nosocomial pneumonia acquired during mechanical ventilation // Amer. Rev. Respir. Dis. 1993. - Vol. 148. - N 2. - P. 352 - 357.

238. Torres A., Fabregas N., Hernandez C. et al. Correlation between pulmonary biopsy cultures and histopathology // Europ. Respir. J. 1994. - Vol. 7. - Suppl. 18.-P. 273.

239. Torres A., Fabregas N., Ewig S. et al. Sampling methods for ventilator-associated pneumonia: validation using different histologic and microbiological references // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28. - № 8. - P. 2799 - 2804.

240. Veber В., Souweine В., Gachot B. et al. Comparison of direct examination of three types of bronchoscopy specimens used to diagnose nosocomial pneumonia // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28. - № 4. - P. 962 - 968.

241. Verra F., Hmouda H., Lebargy F. et al. Bronchoalveolar lavage in immunocompromised patients. Clinical and functional consequences // Chest. -1992.-Vol. 101.-N 5.-P. 1215- 1220.

242. Vincent J.-L., Bihari D.J., Suter P.M. et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe // JAMA. 1995. - Vol. 274. - N 8. — P. 639-644.

243. Vincent J.L., Lobo S., Struelens M. Ventilator associated pneumonia: risk factors and preventive measures // J. Chemother. 2001. - Vol. 13. - № 1(1). - P. 211 -217.

244. Werner H. Kuntsche J. Infection in the elderly what is different? // Z. Gerontol. Geriatr. - 2000. - Vol. 33. - № 5. - P. 350 - 356.

245. Williams J.D. Introduction: Nosocomial pneumonia in intensive care units //J. Chemother.-2001.-Vol. 13. № 1(1). - P. 202-204.

246. Windsor J.A., Hill G.L. Risk factors for postoperative pneumonia. The importance of protein depletion // Ann. Surg. 1988. - Vol. 208. - N 20. - P. 209 -214.

247. Worth H. Zum stellenwert der bronchoalveolaren lavage in der diagnostik infektioser pneumonien // Atemwegs. Lungenkr. 1989. - Vol. 15. - N 11. - S. 610-613.

248. Wunderink R.G. The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumonia // Chest. 1992. -N 2. - P. 458 - 463.

249. Zimmerli W. Nosocomial pneumonia in ventilated patients // Schweizerische Med. Wochenschrift. 1991. - Vol. 121. - N 45. - P. 1658 -1663.