Пищевод Барретта как предраковое состояние, особенности экспрессии опухолевых маркеров тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.15, кандидат медицинских наук Демура, Татьяна Александровна

• Демура, Татьяна Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Демура, Татьяна Александровна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы. Пищевод Барретта как предраковое состояние.

1.1. Распространенность пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода.

1.2. Анатомические и структурные особенности зоны перехода пищевода в желудок.(.

1.3. Морфологические особенности ГЭРБ, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода.

1.4. Патогенез пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода.

1.4.1. Механизмы развития ГЭРБ, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода.

1.4.2. Молекулярные механизмы канцерогенеза аденокарциномы на фоне пищевода Барретта.

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Материал и критерии отбора больных.

2.2. Методы исследования

2.2.1. Морфологические методы исследования.

2.2.2. Иммуногистохимические методы исследования.

2.2.3. Apodetek-test.

2.2.4. Статистические методы исследования.

Глава 3. Результаты собственного исследования и их обсуждение.

3.1. Морфологическая характеристика ГЭРБ, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода.

3.2. Иммуногистохимическая характеристика ГЭРБ, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода.

3.2.1. Иммуногистохимическая характеристика клаудинов при ГЭРБ, пищеводе Барретта и аденокарциноме пищевода.

3.2.2. Иммуногистохимическая характеристика процессов пролиферации и апоптоза при ГЭРБ, пищеводе Барретта и аденокарциноме пищевода.

3.2.3 Иммуногистохимическая характеристика цитокератинов 8 и 10/13 в эпителиальных клетках при ГЭРБ, пищеводе Барретта и аденокарциноме пищевода.

3.3. Морфогенез и патогенез аденокарциномы на фоне пищевода

Барретта.

Глава 4. Общее заключение.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пищевод Барретта как предраковое состояние, особенности экспрессии опухолевых маркеров»

Пищевод Барретта (ПБ) — заболевание нижней трети пищевода, развивающееся при длительном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и характеризующееся метаплазией многослойного плоского неороговевающего эпителия в цилиндрический кишечного типа. ПБ в ряде случаев осложняется развитием дисплазии и аденокарциномы (АК).

Актуальность проблемы связана с ростом заболеваемости ГЭРБ, ПБ и АК пищевода. По данным ВОЗ ПБ выявляется при эндоскопическом исследовании примерно у 10-20% людей с симптомами ГЭРБ. [50]. Такое различие в показателях заболеваемости ПБ связано с одной стороны с трудностями диагностики данной патологии при обследовании, т.к. метаплазия носит очаговый характер и может не визуализироваться при эзофагогастроскопии, а также - с бессимптомным течением подобных изменений. Данные предположения подтверждаются при исследовании аутопсийного материала, в котором выявляется достаточно высокая распространенность бессимптомной метаплазии пищевода среди населения [29, 78].

По данным РОНЦ им. Блохина, риск развития АК на фоне ПБ в 30125 раз выше, чем среди всего населения (Давыдов М.И. и соавт., 2003) [2]. Прогнозируется, что у 7-15% больных с ПБ при первичном эндоскопическом обследовании, будет диагностирована АК [107].

Соотношение мужчин и женщин с АК пищевода составляет 7 к 1, чаще всего это поражение развивается у лиц белой расы, средний возраст больных составляет 65 лет [50]. Данная опухоль крайне редко обнаруживается на ранних стадиях заболевания, т.к. они протекают бессимптомно. Операбельность на момент установления диагноза обычно не превышает 50% [13], а пятилетняя выживаемость при АК пищевода составляет менее 15%, особенно если опухоль прорастает мышечную пластинку и/или в процесс вовлечены лимфатические узлы [1]. К моменту постановки диагноза рака пищевода лимфатические узлы поражаются в 30-75%. Если же АК диагностирована на ранней стадии, когда опухоль не прорастает за пределы подслизистого слоя, 5-летняя выживаемость значительно увеличивается и составляет 63% [95]. По данным ВОЗ за 2000 г., частота АК пищевода каждый год возрастает на 5-10%, что превышает аналогичные показатели при всех других формах рака [50]. Единственной возможностью повышения выживаемости при АК пищевода является выявление предраковых изменений в пищеводе. Но даже при микроскопическом исследовании морфологические проявления дисплазии не всегда очевидны. Для объективизации диагностики диспластических изменений пищевода необходимо внедрение в практику молекулярных и иммуногистохимических (ИГХ) методов исследования, основанных на изучении экспрессии онкомаркеров. Однако по данным разных авторов экспрессия онкомаркеров не всегда однозначно коррелирует с развитием рака на фоне ПБ [27, 31].

Предполагают, что ПБ является ключевым этапом изменения эпителия на пути прогрессии к АК пищевода. В литературе сообщается об изменениях отдельных онкомаркеров, которые могут участвовать в канцерогенезе при ПБ. Так известно, что при интраэпителиальной неоплазии (ИН) на фоне ПБ изменяется экспрессия генов супрессоров опухолевого роста (р53, р16, FHLT, Rb, АРС), генов регуляторов клеточного цикла (Cyclin Dl, MDM2), факторов роста (EGF-R, TGF-A, с-егЬВ2), молекул клеточной адгезии (E-cadherin, P-cadherin, a-catenin, (3-catenin), а также протеаз (UPA) [41].

При развитии ИН в ПБ изменяется и пролиферация эпителиальных клеток. Hong МК и Laskin WB с соавт. установили, что экспрессия Ki-67 коррелирует с гистологическим типом ПБ и может рассматриваться как дополнительный показатель клеточной дифференцировки и наличия ИН. Однако только по уровню пролиферации клеток невозможно достоверно дифференцировать дисплазию, рак и очаг хронического воспаления [56].

Данные о влиянии апоптоза на опухолевую прогрессию при ПБ неоднозначны. Получены противоречивые результаты показывающие как повышение, так и понижение уровня апоптоза в ПБ [49]. Важную роль играет соотношение апоптоза и пролиферации.

Другим важным показателем клеточной стабильности и дифференцировки являются плотные контакты (ПК). ПК - вид межклеточного соединения мембран эпителиальных и эндотелиальных клеток. Они осуществляют прочную механическую связь клеток и препятствуют транспортировке веществ по межклеточным пространствам. Ключевыми молекулами ПК являются клаудины (Кл) - семейство интегральных мембранных белков [48].

Остается неизученной качественная и количественная характеристика ПК в ИН различной степени на фоне ПБ. До сих пор не определены точные молекулярные механизмы развития ПБ, ИН и АК пищевода. Нет четкого понимания, какие изменения на молекулярно-генетическом уровне способствуют переходу от кишечной метаплазии (КМ) к ИН.

Резюмируя данные литературы, следует отметить, что молекулярные механизмы развития ПБ, ИН и АК пищевода остаются недостаточно изученными. Нет четкого понимания того, что происходит с клеточным делением и по какой причине не эффективен апоптоз в отношении образовавшихся опухолевых клеток. Непонятно, какие изменения на молекулярно-генетическом уровне способствуют переходу от КМ к ИН. Описаны случаи длительного существования у пациентов ИН без перехода в рак in situ [108]. Отсутствует описание молекулярных патогенетических изменений и стадий перехода от метаплазии до рака. Еще более ненадежны диагностические критерии для ИН низкой и высокой степени, что затрудняет диагностику ранних стадий злокачественной трансформации в ПБ и приводит к низкой выживаемости больных при данной патологии.

В соответствии с поставленными вопросами сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: изучить морфологические и молекулярные аспекты морфогенеза и патогенеза пищевода Барретта как предракового состояния.

Для осуществления цели были поставлены следующие задачи:

1. изучить морфогенез АК на фоне ПБ, от стадии ГЭРБ-эзофагита, до КМ, ИН и АК на фоне ПБ;

2. оценить соотношение процессов пролиферации и апоптоза на разных стадиях морфогенеза АК на фоне ПБ;

3. оценить по маркерам дифференцировки нарушения процессов созревания эпителиальных клеток при КМ, ИН и АК на фоне ПБ;

4. изучить изменения ПК по экспрессии Кл на разных стадиях морфогенеза АК на фоне ПБ;

5. сравнить ИГХ особенности диагностики КМ, ИН и АК на фоне ПБ и составить гипотетическую схему канцерогенеза АК на фоне ПБ.

Научная новизна.

Новизна диссертационной работы связана с тем, что представлены и охарактеризованы этапы опухолевой прогрессии АК на фоне ПБ.

Автором установлены молекулярно-биологические особенности КМ, ИН и АК на фоне ПБ и выявлено достоверное повышение пролиферации и апоптоза в ряду от желудочной метаплазии (ЖМ) к КМ и ИН на фоне ПБ. На этапе перехода от ИН к АК на фоне ПБ отмечается повышение пролиферации, тогда как апоптоз снижается, что обеспечивает рост и прогрессию карциномы и является прогностически неблагоприятным признаком.

Впервые обнаружены отличия в экспрессии р53 толстокишечной метаплазии (ТлКМ) от других типов цилиндроклеточной метаплазии. Автором установлено, что ТлКМ является фоном для развития ИН и характеризуется экспрессией мутантного р53, что делает ее прогностически менее благоприятной. Полученные данные изменения уровня пролиферации, апоптоза и р53 помогают прогнозировать течение ПБ и ИН при ПБ, что существенно для решения вопроса о хирургическом лечении таких пациентов.

Обоснована метапластическая теория происхождения цилиндрического эпителия из тканевой мультипотентной клетки-предшественницы, общей для плоского и цилиндрического эпителия, что подтверждается наличием экспрессии в ПБ маркеров плоского (СК 10/13 и Кл 1) и цилиндрического эпителия (СК 8, Кл 2, 3, 4, 5, 7).

Практическая значимость

Полученные данные целесообразно использовать в практическом здравоохранении при проведении диагностики ИН при ПБ, для определения риска развития АК и для выбора тактики лечения больных.

Практическая значимость работы также связана с установлением молекулярных маркеров для дифференциальной диагностики между цилиндрическим метапластическим эпителием в ПБ и желудочным эпителием в биоптатах пищевода. Маркеры ПК Кл 1, 2 и 7 выявляются в КМ ПБ и не определяются в желудочном эпителии.

Материалы диссертации используются в практической работе при анализе биопсийного материала на кафедре патологической анатомии с курсом общей патологии и кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. Морфогенез АК на фоне ПБ является многоступенчатым процессом и включает следующие стадии: хроническое воспаление в виде ГЭРБ-эзофагита без и с желудочной метаплазией, пищевод Барретта с тонкокишечной и толстокишечной метаплазией, интраэпителиальная неоплазия и инвазивная карцинома на фоне ПБ, что доказывается обнаружением у одного пациента сочетания перечисленных изменений.

2. Опухолевая прогрессия от стадии цилиндроклеточной метаплазии до стадий интраэпителиальной неоплазии низкой и высокой степени и развития АК на фоне ПБ сопровождается потерей плотных контактов, что проявляется уменьшением вплоть до полного исчезновения экспрессии Кл 1,2,3,4,5,7 в апикальной мембране и усилением их накопления в цитоплазме эпителиоцитов.

3. Опухолевая прогрессия при АК на фоне ПБ сопровождается нарушениями баланса между процессами пролиферации и апоптоза, что подтверждается изменениями экспрессии Ki-67, р53 и индекса апоптоза. Установлено повышение уровней пролиферации и апоптоза в цилиндрическом эпителии от стадии желудочной метаплазии, до кишечной метаплазии и интраэпителиальной неоплазии. Переход от интраэпителиальной неоплазии к АК в ПБ сопровождается усилением пролиферации и относительным снижением апоптоза.

4. Экспрессия СК 10/13, СК 8 и Кл 1 в плоском эпителии в норме и при эзофагите, и в очагах цилиндроклеточной метаплазии может свидетельствовать об общности их происхождения из мультипотентной тканевой клетки предшественницы.

5. Опухолевая прогрессия АК на фоне ПБ характеризуется следующими особенностями:

• толстокишечная метаплазия в отличие от других типов цилиндроклеточной метаплазии является фоном для развития интраэпителиальной неоплазии, характеризуется нарастанием экспрессии р53, что делает ее прогностически менее благоприятной;

• при развитии интраэпителиальной неоплазии на фоне ПБ усиливается экспрессия р53, увеличиваются уровни апоптоза и пролиферации, учитывая экспрессию Ki-67, происходит уменьшение экспрессии клаудинов в области плотных контактов, нарушается дифференцировка клеток;

• при развитии АК на фоне ПБ по сравнению с интраэпителиальной неоплазией увеличивается экспрессия р53, пролиферация и накопление клаудинов в цитоплазме, снижается апоптоз и накопление клаудинов в области ПК.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на кафедре патологической анатомии с курсом общей патологии лечебного факультета ММА имени И.М.Сеченова 6 ноября 2008 г. Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных конференциях кафедры патологической анатомии, на Московском обществе патологоанатомов (ноябрь 2006), на 5-й Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, январь 2007 г.), на международном конгрессе Европейского общества патологов в Стамбуле (сентябрь 2007 г.), на международном медицинском форуме (февраль 2008 г.), на международной конференции иммуногистохимии и иммуноцитохимии в Гданьске (август 2008 г.), на международной конференции Европейского общества гастроэнтерологов (октябрь 2008 г).

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Работа содержит 120 страницы машинописного текста, а также 11 страниц списка литературы. В работе использовано 6 таблиц, 18 гистограмм, 26 рисунков (из них 11 монтажей микрофотографий). Проанализировано 108 источников литературы, в том числе 15 отечественных.

Заключение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Демура, Татьяна Александровна

Выводы:

1. Пищевод Барретта можно считать ключевым этапом канцерогенеза аденокарциномы пищевода. В пищеводе Барретта закономерно развиваются тонкокишечная метаплазия, толстокишечная метаплазия и интраэпителиальная неоплазия, возникающая только на фоне толстокишечной метаплазии, а также аденокарцинома.

2. При злокачественной трансформации эпителия в пищеводе Барретта нарушается баланс между процессами пролиферации и апоптоза. Переход от интраэпителиальной неоплазии к аденокарциноме сопровождается относительным снижением индекса апоптоза опухолевых клеток и повышением уровня пролиферации, судя по экспрессии Ki-67 и р53.

3. В пищеводе Барретта нарушается дифференцировка эпителиальных клеток, экспрессирующих одновременно маркеры железистой и плоскоклеточной дифференцировки — Кл 1, СК8 и СК10/13.

4. Злокачественная трансформация эпителия в пищеводе Барретта сопровождается потерей плотных контактов, судя по экспрессии клаудинов. Переход от кишечной метаплазии к интраэпителиальной неоплазии сопровождается исчезновением апикального окрашивания Кл 1,2,3,4,5,7 и появлением цитоплазматического окрашивания, что, вероятно, свидетельствует о наличии данного белка в неактивной форме. Потеря способности аккумулировать клаудины в области плотных контактов в аденокарциноме на фоне ПБ приводит к исчезновению плотных контактов и способствует прогрессии опухоли (пролиферации, инвазии и метастазированию).

5. Толстокишечная метаплазия в пищеводе Барретта отличается от тонкокишечной метаплазии наличием более высокой экспрессии р53 и развитием на ее фоне интраэпителиальной неоплазии.

6. Переход от интраэпителиальной неоплазии к аденокарциноме в пищеводе Барретта сопровождается относительным снижением индекса апоптоза опухолевых клеток и повышением уровня пролиферации, судя по экспрессии Ki-67 и р53, а также исчезновением апикального окрашивания Кл 1,2,3,4,5,7 и появлением цитоплазматического окрашивания

7. Особенности экспрессии клаудинов и цитокератинов в желудочном и кишечном эпителии, а также очагах кишечной метаплазии в ПБ и в желудке при хроническом атрофическом гастрите подтверждают развитие ПБ из гипотетической клетки-предшественницы плоского эпителия путем метаплазии.

8. Маркеры апоптоза, пролиферации, клеточной дифференцировки и плотных межклеточных контактов - Apodetec test, Ki-67, р53, СК 10/13, СК 8 и клаудины 1,2,3,4,5,7 могут быть рекомендованы для определения злокачественного потенциала интраэпителиальной неоплазии в пищеводе Барретта.

9. Отличия в экспрессии Кл 3,4 и 5 между желудочным эпителием и ЖМ в ПБ могут быть использованы для дифференциальной диагностики в биопсийном и операционном материале.

Заключение

ПБ является ключевым этапом изменения эпителия на пути прогрессии к АК пищевода. Из литературы известно, что в канцерогенезе ПБ принимают участие множество генов супрессоров опухолевого роста (р53, р16, FHIT, Rb, АРС), регуляторов клеточного цикла (Cyclin D1, MDM2), факторов роста (EGF-R, TGF-A, с-егЬВ2) и молекул клеточной адгезии (E-cadherin, P-cadherin, a-catenin, p-catenin), а также протеаз (UPA) [41]. На основании полученных результатов и данных литературы нами установлена последовательность молекулярно-генетических изменений происходящих в прогрессии ПБ, ИН и АК пищевода. При развитии ИН в ПБ усиливается экспрессия р53, увеличивается апоптоз, развивается гиперметилирование р16, усиливается экспрессия факторов роста (EGF), увеличивается пролиферация, учитывая экспрессию Ki-67, происходит уменьшение экспрессии молекул клеточной адгезии и молекул плотных контактов (Кл), нарушается дифференцировка клеток. При прогрессии ИН до АК пищевода максимально экспрессируются онкомаркеры, происходит потеря гена Rb, мутации в АРС, клетки теряют гетерозиготность по некоторым аллелям, нарастает пролиферация, увеличивается количество факторов роста (EGF-R, TGF-A, с-егЬВ2), снижается апоптоз, происходит исчезновение или изменение экспрессии молекул клеточной адгезии и ПК.

Глава 4. Общее заключение

Результаты проведенного исследования и анализ данных литературы показывают, что длительное течение ГЭРБ может приводить к последовательным изменениям слизистой нижней трети пищевода. На первом этапе, под воздействие повреждающих факторов в пласте плоского эпителия развивается хроническое воспаление в виде ГЭРБ-эзофагита (15 случаев). При продолжающемся ГЭР нарушается дифференцировка покровного эпителия, что приводит к развитию метаплазии многослойного плоского эпителия в цилиндрический, который является более устойчивым к кислому или щелочному рефлюксу, т.к. способен продуцировать защитную слизь. Метаплазия возникает, судя по данным литературы [95], за счет нарушения дифференцировки тканевой мультипотентной стволовой клетки предшественницы общей для железистого и плоского эпителия.

Цилиндроклеточная метаплазия при ГЭРБ-эзофагите может быть желудочного и кишечного типов. Судя по обнаруженным нами морфологическим изменениям, в начале появляется ЖМ (15 случаев), которая может прогрессировать до кишечной КМ (18 случаев) — ПБ. При этом, как показало наше исследование, нередко обнаруживается сочетание ЖМ и КМ у одного пациента. В свою очередь, КМ при ПБ может быть двух типов — тонкокишечная (9 случаев) и толстокишечная (9 случаев). Последняя менее разнообразна в плане дифференцировки клеток, более примитивна, является фоном для развития дисплазии или ИН (10 случаев) и прогностически менее благоприятна по сравнению с ТнКМ.

АК на фоне ПБ нами обнаружена в 7 случаях, наряду с опухолью определялись очаги ИН и ТлКМ, граничащие с фокусами ГЭРБ-эзофагита (4 случая).

Последовательность развития ЖМ и КМ подтверждается и клинико-анамнестическими данными. Средний возраст наших пациентов с КМ составил 62 ± 13 лет, с ЖМ - 39 ± 15 лет. Разница в возрасте была статистически достоверной (р=0,005). Между возрастом и частотой КМ нами установлена прямая корреляционная связь (г=0,3, р=0,01). При ПБ наблюдалось более длительное течение заболевания, чем у остальных больных с ГЭРБ. В среднем, для развития ЖМ эпителия пищевода потребовалось от 2 до 10 лет течения заболевания, а для развития КМ от 5 до 14,5 лет. Различия в длительности заболевания были достоверными (р=0,008). Определялась прямая корреляционная связь продолжительности заболевания и развития ПБ.

Резюмируя результаты микроскопического исследования и анализа клинико-анамнестических данных можно заключить, что морфогенез АК на фоне ПБ является многоступенчатым процессом и включает следующие стадии: хроническое воспаление в виде ГЭРБ-эзофагита без и с ЖМ, ПБ с ТнКМ и ТлКМ, ИН и инвазивную карциному на фоне ПБ, что доказывается обнаружением у одного пациента сочетания перечисленных изменений. Предложена гипотеза злокачественной трансформации эпителия в ПБ. трансформация складывается из последовательных этапов, включающих рефлюкс-эзофагит, цилиндрическую метаплазию эпителия, ИН низкой и высокой степени и развитие АК на фоне ПБ (рис 23).

Гипотеза патогенеза злокачественной трансформации эпителия в пищеводе Барретта

Ш(ШК1ОТ(1(Ш[Ш ГШР Шшпккш I ли@тг| 4

Эрозивный/ язвенный эзофагит й

Кишечная метаплазия Пищевод Барретта Д

Дисплазия I

Аденокарцинома

Воспаление D

Метаплазия t

Дисплазия И

Неоплазия

Рисунок 23 Гипотеза патогенеза злокачественной трансформации эпителия ПБ.

По результатам экспрессии Кл нами установлено, что переход от ИН низкой степени к высокой и к АК на фоне ПБ сопровождается исчезновением мембранного окрашивания Кл 1,2,3,4,5,7 и появлением цитоплазматического окрашивания, что, вероятно, свидетельствует о синтезе данного белка в цитоплазме и нарушении его транспортировки в зону ПК.

Кл 4,5,7 выявлялись в виде диффузного и латерального окрашивания только в дисплазии и АК в ПБ.

Обобщение полученных результатов и данных литературы, позволяет нам выдвинуть гипотезу о роли Кл в морфогенезе АК на фоне ПБ, согласно которой морфогенез является многостадийным процессом. По мере прогрессирования КМ и развития ИН, а затем АК теряется апикальное окрашивание Кл и появляется диффузное, которое отражает нарушения в образовании ПК. Отсутствие ПК в АК - путь к повышению пролиферации, появлению клеточного атипизма и инвазивному росту. Следовательно, можно заключить, что в ИН и АК одним из проявлений клеточного атипизма опухолевых клеток является потеря ими ПК. Известно, что влияние ПК на дифференцировку клеток, их пролиферативную активность и подвижность. Молекулы Кл продолжают синтезироваться опухолевыми клетками, но, по-видимому, не достигают зон ПК, поэтому при данной патологии их экспрессия возрастает в цитоплазме клетки, а не в апикальной части мембраны.

В нашем исследовании выявлено, что переход от ИН низкой степени к высокой и к АК на фоне ПБ сопровождается потерей ПК, что проявляется исчезновением апикального окрашивания Кл 1,2,3,4,5,7, при этом параллельно усиливается цитоплазматическое окрашивание за счет накопления вышеупомянутых Кл. Потеря способности аккумулировать Кл в области плотных контактов в АК при ПБ приводит к исчезновению ПК и способствует прогрессии опухоли (пролиферации, инвазии и метастазированию).

Маркеры ПК Кл 1,2,3,4,5,7 могут быть рекомендованы для определения злокачественного потенциала дисплазии при ПБ, а также для различения нормального эпителия желудка и желудочной метаплазии в пищеводе.

Таким образом, усиление пролиферации клеток в ряду от ГЭРБ-эзофагита, ГЭРБ-эзофагита с ЖМ, ПБ, ИН и АК пищевода косвенно может свидетельствовать о прогрессивном нарастании нарушений регуляции клеточного роста. Достоверное увеличение уровня экспрессии Ki-67 (р<0,05) от КМ к ИН и АК на фоне ПБ может быть рекомендовано для дифференциальной диагностики данных процессов.

При развитии КМ и ИН нами выявлено усиление апоптоза. При ИН высокой степени и в препаратах АК апоптоз снижался, что отражает нарушение механизмов клеточного контроля.

При сопоставлении уровней пролиферации и апоптоза в исследуемых группах выявлено нарастание пролиферации и апоптоза в ряду от КМ к ИН. На этапе развития АК пролиферация продолжает неуклонно расти, тогда как апоптоз немного снижается. Такие изменения в балансе между пролиферацией и апоптозом приводят к накоплению мутаций в опухолевых клетках, к прогрессии опухоли.

Прогрессия изменений в ряду от ИН в ПБ до АК на фоне ПБ сопровождается относительным снижением индекса апоптоза опухолевых клеток и повышением уровня пролиферации, оценивая экспрессию Ki-67.

Полученные данные могут свидетельствовать, что мутации в гене ТР-53 уже регистрируются на стадии КМ в отдельных клетках, т.к. известно, что ИГХ выявляет р53 - продукт мутантного гена. В ходе опухолевой прогрессии значительно увеличивается количество клеток с мутациями в гене ТР-53, что может быть полезно для ранней диагностики ИН и АК на фоне ПБ.

Таким образом, определение уровня пролиферации клеток по Ki-67 и наличие и количество белка р53 помогает дифференцировать степени ИН и прогнозировать течение заболевания, т.е. возможную малигнизацию и оценить злокачественный потенциал опухоли.

ИН эпителия в ПБ характеризуется сочетанием клеточного атипизма с высокой экспрессией Ki-67, Р53 и сопровождается увеличением апоптоза. Переход от ИН к АК на фоне ПБ сопровождается усилением пролиферации, исходя из показателей экспрессии Ki-67 и р53, и относительным снижением апоптоза, что отражает нарушения в механизмах клеточного контроля, противоопухолевой защиты клеток.

Проведенное исследование показало, что канцерогенез АК на фоне ПБ характеризуется изменениями в соотношении между процессами пролиферации и апоптоза. Рост АК обеспечивается, по всей видимости, не столько увеличением пролиферации опухолевых клеток, сколько уменьшением их гибели путем апоптоза.

Анализ полученных данных показывает, что маркеры плоского и железистого эпителия обнаруживаются в разных соотношениях во всех видах эпителия в ПБ. Экспрессия СК 10/13, СК 8 и Кл 1 в плоском эпителии в норме, при эзофагите и в очагах цилиндроклеточной метаплазии может свидетельствовать об общности их происхождения из мультипотентной тканевой клетки предшественницы (см. гистограмму № 15).

Обобщая полученные данные, нами выдвинута гипотеза патогенеза АК на фоне ПБ. Патогенез развития карциномы в ПБ является многоступенчатым процессом. На первом этапе при повреждении стенки нижней трети пищевода рефлюктатом развивается эзофагит — воспаление слизистой пищевода, выстланной неороговевающим плоским эпителием. В ходе репарации поврежденного эпителия происходит нарушение дифференцировки тканевой клетки-предшественницы с формированием цилиндроклеточной метаплазии в нижней трети пищевода — ЖМ и КМ. Цилиндрический эпителий более устойчив к кислой среде желудочного рефлюкса. Следует предположить, что ЖМ является предшественницей КМ, т.к. ЖМ и КМ практически не отличаются по экспрессии маркеров дифференцировки. При развитии КМ (ПБ) усиливаются процессы пролиферации и апоптоза в метаплазированном эпителии (ИГХ определяется увеличение экспрессии Ki-67 и количества апоптозных телец), начинают накапливаться мутации, что отражается в появлении экспрессии мутантного р53, нарушается клеточная дйфференцировка (в КМ экспрессируются маркеры плоского эпителия - СК 10/13, Кл 1, а также цилиндрического эпителия — СК 8). Изменения еще не затрагивают функционирование плотных контактов, что подтверждается специфической экспрессией Кл в апикальной части мембран клеток цилиндрического эпителия и отсутствием цитоплазматической. На данном этапе имеются начальные нарушения в дифференцировке клеток и усиление пролиферации, сбалансированной увеличением апоптоза. На следующем этапе — этапе развития ИН в очагах ТлКМ - отмечается дальнейшее возрастание уровня экспрессия Ki-67 и мутантного р53, отражающих усиление пролиферации эпителиоцитов, а также увеличивается уровень апоптоза. Имеются признаки нарастания нарушений дифференцировки клеток, появляется клеточный атипизм, а также изменяются и ПК. В очагах ИН Кл обнаруживаются в цитоплазме клеток, где они не несут функциональной нагрузки, в то время как в цитоплазматической мембране их накопление понижается. На последующем этапе — развития АК на фоне ПБ — обнаруживается дисбаланс между процессами пролиферации и апоптозом эпителия, в пользу пролиферации. Это ведет к накоплению и сохранению мутаций, к появлению опухолевых клонов, и, следовательно, к опухолевой прогрессии. На данном этапе резко возрастает экспрессия Ki-67, р53, снижается уровень апоптоза, возрастает цитоплазматическая экспрессия Кл и резко снижается мембранная, что отражает усиление проявлений клеточного атипизма. Потеря ПК в АК способствует инвазивному росту и метастазированию опухоли (рис. 24).

Гипотеза морфогенеза АК на фоне пищевода Барретта

Пищевод Барретта

Р53Т, Ki 67t, Apot, СК 10/13i, СК 8t ♦ кл-ММБ+++, Кл-ЦПЛпролиферация=Аро Нарушение диф-ки

ММ6 - мембран но ЦП Л - цнтопгаамвт1тч#см

ИН

P53tt, Ki 67ft, Apotf,

СК 10/13U, СК 8t —£ Л"

Кл-ММБ ■*-•«•, Кл-ЦПЛ +) YqII | $1

AR

P53Ttt, Ki 67ftT, Apot, CK 8t Кл-ММБ -. Кл-ЦПЛ пролиферация=Аро нарушение диф-ки появление клеточного атипизма пролиферация»Аро нарушение диф-ки клеточный атипизм инвазивный рост

Рис. 24. Гипотеза морфогенеза аденокарциномы на фоне пищевода Барретта. Условные обозначения: Аро - апоптоз, ММВ - мембранно, ЦПЛ- цитоплазматически.

Резюмируя все вышеизложенное, этапы канцерогенеза АК на фоне ПБ можно представить в виде следующих стадийных изменений, сопровождающихся молекулярными перестройками, ведущими к дисбалансу между процессами пролиферации и апоптоза, нарушениям дифференцировки клеток и межклеточным взаимодействиям (рис. 25):

1. хроническое воспаление с развитием ГЭРБ-эзофагита;

2. репарация эпителия пищевода в очагах повреждения;

3. дисрегенерация эпителия с развитием ЖМ;

4. дисрегенирация эпителия с развитием КМ - ПБ;

5. интраэпителиальная неоплазия в очагах ТлКМ в ПБ;

6. АК на фоне ПБ.

Этапы канцерогенеза аденокарциномы пищевода на фоне ПБ мн аденокарцинома

Мутации генов Р53, р]6, циклина D

Рис. 25. Этапы канцерогенеза аденокарциномы пищевода на фоне ПБ

ПБ является ключевым этапом изменения эпителия на пути прогрессии к АК пищевода. Известно, что в канцерогенезе ПБ принимают участие множество генов супрессоров опухолевого роста (р53, р16, FHIT, Rb, АРС), регуляторов клеточного цикла (Cyclin Dl, MDM2), факторов роста (EGF-R, TGF-A, с-егЬВ2) и молекул клеточной адгезии (E-cadherin, P-cadherin, a-catenin, p-catenin), а также протеаз (UPA) [41]. На основании полученных результатов и данных литературы нами установлена последовательность молекулярно-генетических изменений происходящих в прогрессии ПБ, ИН и АК пищевода. При развитии ИН в ПБ усиливается экспрессия р53, увеличивается апоптоз, развивается гиперметилирование р16, усиливается экспрессия факторов роста (EGF), увеличивается пролиферация, учитывая экспрессию Ki-67, происходит уменьшение экспрессии молекул клеточной адгезии и молекул ПК (Кл), нарушается дифференцировка клеток. При прогрессии ИН до АК пищевода максимально экспрессируются онкомаркеры, происходит потеря гена Rb, мутации в АРС, клетки теряют гетерозиготность по некоторым аллелям, нарастает пролиферация, увеличивается количество факторов роста (EGF-R, TGF-A, с-егЬВ2), снижается апоптоз, происходит исчезновение или изменение экспрессии молекул клеточной адгезии и плотных контактов (рис. 26).

Метаплазия Дисплазия I I низкои степени

TGF-a, EGFR Мутации генов Анеуплоидия,

PTt ri1 R имкпмия П I ЯПППТЛ1Я

Рисунок 26. Маркеры злокачественной трансформации при пищеводе Барретта (Beilstein М, Silberg D) [25].

Дисплазия I высокой степени!

4 Карцинома

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Демура, Татьяна Александровна, 2008 год

1. Введение в молекулярную медицину//Пальцев М.А.—- М: Медицина, 2004. — 496.

2. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С., Дыхно А.Ю. и др. Пищевод Барретта: от теоретических основ к практическим рекомендациям.// Практическая онкология 2003 - Т.4 - №2 - С. 109-119.

3. Елисеев В. Г., Соединительная ткань. Гистофизиологические очерки, М., 1961; Метаплазия тканей. Сб. ст., М., 1970.

4. Ивашкин В.Т. и др. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. — М.: МЕДпресс-информ 2002 - С.49-66.

5. Ивашкин В.Т. Современная гастроэнтерология и предопухолевые заболевания пищеварительной системы. // Российский журнал гастроентерологии, гепатологии, колопроктологии 2002 - №3.

6. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М.: Триада-X - 2000.

7. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Пищевод Барретта: эпидемиология, патогенез, течение и профилактика. // Врач 2001 - №3 -С. 11-13.

8. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Программное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в повседневной практике врача. // Российский журнал гастроентерологии, гепатологии, колопроктологии — 2003 №6.

9. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. — М.: МЕДпресс-информ — 2002 — С.49-66.

10. Ивашкина В.Т., Комарова Ф.И., Рапопорта С.И Краткое руководство по гастроэнтерологии.// М.: М-Вести 2001 - С.82-88.

11. Коган Е. А., Парамонова Н. Б., Демура С. А., Попова Е. Н. Цитогенетические варианты дисрегенераторных и предраковых измененийэпителия при хронических воспалительных заболеваниях легких.//Архив патологии 2003.65(4): 12-8.

12. Коган Е.А. Молекулярно-генетические основы канцерогенеза. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 2002 T.XII - №3 - С. 32-36.

13. Комаров Ф.И., Гребенев A.JL, Шептулин А.А. Руководство по гастроэнтерологии. М.: Медицина 1995 - Т. 1-3.

14. Кононов А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2004, 1,71-77.

15. Allison P. R., Johnston A. S. // Thorax. — 1953. — Vol. 8. P. 87101.

16. Antonioli DA. Esophagus. In: Henson DE, Albores-Saavedra J, eds. Pathology of Incipient Neoplasia. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1993;64-84.

17. Apoptosis Catalog R and D SYSTEMS -2000/2001.

18. Arends M.J., McGregor A.H., Wyllie A.H. Apoptosis is inversely-related to necrosis and determines net growth in tumours bearing constitutively expressed myc, ras and HPV oncogenes.// Am. J. Pathol. 1994. - Vol. 144. - P. 1045-1057.

19. Baljeet S, Triadafilopoulos G. Acid and bile-induced PGE2 release and hyperproliferation in Barrett's esophagus are COX-2 and PKC-e dependent.// Am J Physiol (Gastrointest Liver Physiol) 2002 - V.283 - P. 327334.

20. Barrett MT, Sanchez CA, Galipeau PC, et al. Allelic loss of 9p21 and mutation of the CDKN2/pl6 gene develop as early lesions during neoplastic progression in Barrett's esophagus. Oncogene. 1996; 13:1867-1873.

21. Barrett N. R. // Brit. J. Surg. — 1950. Vol. 38. — P. 175—182.

22. Barrett N. R. // Surgery. 1957. — Vol. 41. - P. 881—894.

23. Beilstein M, Silberg D. Cellular and molecular mechanism responsible for progression of Barrett's metaplasia to esophageal carcinoma.//Gastroenterol Clin N Am 2002 - V.31 - P.461-479.

24. Bersentes K; Fass R; Padda S; Johnson C; Sampliner RE Prevalence of Barrett's esophagus in Hispanics is similar to Caucasians. Dig Dis Sci 1998 May;43(5): 103 8-41.

25. Blount PL, Ramel S, Raskind WH, et al. 17p allelic deletions and p53 protein overexpression in Barrett's adenocarcinoma. Cancer Res. 1991;51:5482-5486.

26. Boch J.A.; Shields H.M. ; Antonioli D.A. ; Zwas F.; Sawhney R.A.; Trier J.S. Distribution of cytokeratin markers in Barrett's specialized columnar epithelium.// Gastroenterology 1997, vol. 112, №3, pp. 760-765.

27. Cameron AJ; Zinsmeister AR; Ballard DJ; Prevalence of columnar-lined (Barrett's) esophagus. Comparison of population-based clinical and autopsy findings. Gastroenterology 1990 Oct;99(4):918-22.

28. Carvalho CA. Studies on the microscopic anatomy of the veins in the esophagogastric transition zone in man. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1966; 21: 113-128.

29. Casson AG, Kerkvliet N, O'Malley F. Prognostic value of p53 protein in esophageal adenocarcinoma.// J Surg Oncol. 1995;60:5-11.

30. Chen X, Yang C. Esophageal adenocarcinoma: a review and perspectives on the mechanism of carcinogenesis and chemoprevention.//Carcinogenesis 2001 - V.22 - N8 - P. 1119-1129.

31. Clickman JN, Chen JJ, Wang HH, et al. Phenotypic characteristics of a distinctive multilayered epithelium suggests that it is a precursor in thedevelopment of Barrett's esophagus.//Am J Surg Pathol 2001 - V.25 - P. 569578.

32. Cook MB; Wild CP; Forman D A systematic review and metaanalysis of the sex ratio for Barrett's esophagus, erosive reflux disease, and nonerosive reflux disease. Am J Epidemiol. 2005 Dec 1;162(11): 1050-61.

33. Csendes A; Smok G; Burdiles P; Prevalence of Barrett's esophagus by endoscopy and histologic studies: a prospective evaluation of 306 control subjects and 376 patients with symptoms of gastroesophageal reflux. Dis Esophagus 2000;13(1):5-11.

34. Cucchiara S., Santamaria F., Andreotti M. R. et al. // Arch. Dis. Childh. 1991. - Vol. 66. - P. 617-622.

35. Delaney ВС. Prevalence and epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20.

36. Dvorakova et al. Apoptosis resistance in Barrett's esophagus: ex vivo bioassay of live stressed tissues. The American journal of gastroenterology 2005, VI00(2) pp 424-431.

37. Fagundes RB, de Barros SG, Putten AC, et al.: Occult dysplasia is disclosed by Lugol chromoendoscopy in alcoholics at high risk for squamous cell carcinoma of the esophagus.// Endoscopy 1999,31:281-285.

38. Fenoglio, Preiser. Gastrointestinal pathology: an atlas and text. Lippincott Williams and Wilkins 2008; 1296: p85-134.

39. Fillies Т., Werkmeister R., Packeisen J. Cytokeratin 8/18 expression indicates a poor prognosis in squamous cell carcinomas of the oral cavity .//BMC Cancer 2006, 6:10.1186/1471-2407-6-10.

40. Fitzgerald R. С. Molecular basis of Barrett's oesophagus and oesophageal adenocarcinoma.//Gut 2006;55:1810-1818.

41. Flejou JF, Potet F, Muzeau F, et al. Overexpression of p53 protein in Barrett's syndrome with malignant transformation.//J Clin Pathol. 1993;46:330-333.

42. Gerson LB; Shetler K; Triadafllopoulos G Prevalence of Barrett's esophagus in asymptomatic individuals.//Gastroenterology 2002 Aug; 123(2):461-7.

43. Gillen P., Keeling P., Byrne P. J. et al. // Brit. J. Surg. — 1988.- Vol. 75. P. 540-543.

44. Giuli R., Siewert J., Couturier D. et al Barrett's Esophagus. /- Paris: John Libbey Eurotext 2003 - V.l-2.r

45. Gyorffy H., Holczbauer A., Nagy P. Claudin expression in Barrett's esophagus and adenocarcinoma.// Virchows Arch (2005) 447: 961-968.

46. Halm U, Tannapfel A, Breitung et al. Apoptosis and cell proliferation in the metaplasia-dysplasia-carcinoma sequence of Barrett's esophagus.//Hepatogastroenterology 2000 - V. 47(34) - P. 962-966.

47. Hamilton S., Aaltonen L. WHO classification of tumours. Tumours of digestive system. IARCpress Lyon 2000: 314: 9-26.

48. Hamilton SR. Adenocarcinoma in Barrett's esophagus. In: Whitehead R, ed. Gastrointestinal and Esophageal Pathology. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingstone; 1989:683-706.

49. Hamilton SR. Reflux esophagitis and Barrett's esophagus. In: Goldman H, Appelman HD, Kaufman N, eds. Gastrointestinal Pathology. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1990:11-68.

50. Hanahan D, Weinberg R. The hallmarks of cancer.//Cell 2000; 100:57-70.

51. Heinzelman-Shwarz, Gardiner-Garden M, Henshall SM Overexpression of the cell adhesion molecules DDR1, Claudin 3, and Ep-CAMin metaplastic ovarian epithelium and ovarian cancer.// Clin Cancer Res 2004 Jul l;10(13):4427-36.

52. Ho 11 stein MC, Metcalf RA, Welsh JA, et al. Frequent mutation of the p53 gene in human esophageal cancer.//Proc Natl Acad Sci USA. 1990;87:9958-9961.

53. Hong MK, Laskin WB, Herman BE. Expansion of the Ki-67 proliferative compartment correlates with degree of dysplasia in Barrett's esophagus.//Cancer. 1995 Jan 15;75(2):423-9.

54. Hughes SJ, Nambu Y, Soldes OS, et al. Fas/APO-l(CD95) is not translocated to the cell membrane in esophageal adenocarcinoma.// Cancer Res. 1997;57:5571-5578.

55. Hughes SJ, Nambu Y, Soldes OS, et al. Fas/APO-1 (CD95) is not translocated to the cell membrane in esophageal adenocarcinoma. Cancer Res. 1997;57:5571-5578.

56. Ishag S., Jankowski JA. Barretts metaplasia: clinical implications.// World J Gastroenterol 2001 - V.7(4) - P. 563-565.

57. Jankowski J, Sharma P. Review article: approaches to Barrett's esophagus treatment — the role of proton pump inhibitors and other interventions.// Aliment Pharmacol Ther. 2004 - V. 19 - P.54-59.

58. Jankowski JA, Wright NA, Meltzer SJ, Triadafllopoulos G, et al. Molecular evolution of the metaplasia-dysplasia-adenocarcinoma sequence in the esophagus.//Am J Pathology 1999 - V. 154 - №4 - P.965-973.

59. Jochem VJ et al. Familial Barrett's esophagus associated with adenocarcinoma. Gastroenterology 1992:102:1400-2.

60. Johnson AH, Frierson H, Zaika A et al. Expression of tight junction protein claudin-7 is an early event in gastric tumorogenesis. Am J Path, 2005. Vol 167:.P577-584.

61. Jovov В., Christina M. Van Itallie, Shaheen N. J. Claudin-18: a dominant tight junction protein in Barrett's esophagus and likely contributor toits acid resistance.//Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 293: G1106-G1113, 2007.

62. Katada N, Hinder RA, Smyrk TC, et al. Apoptosis is inhibited early in the dysplasia-carcinoma sequence of Barrett esophagus.//Arch Surg. 1997;132:728-733.

63. Konecny GE, Agarwal R, Keeney GA, Claudin-3 and claudin-4 expression in serous papillary, clear-cell, and endometrioid endometrial cancer.// Gynecol Oncol. 2008 May;109(2):263-9. Epub 2008 Mar 7.

64. Kozarek R, Inoue H, Sakai P, et al.: Lugol chromoendoscopy for esophageal squamous cell cancer.//Endoscopy 2001,33:75-79.

65. Krishnadath K., Reid BJ., Kenneth KW. Biomarkers in Barrett esophagus. // Mayo Clin Proc. 2001 - V.76 - P. 438-446.

66. Kumble S, Omary MB, Cartwright CA, et al. Src activation in malignant and premalignant epithelia of Barrett's esophagus.// Gastroenterology. 1997; 112:348-356.

67. Lambert R, Sharma P. Paris Workshop on Columnar Metaplasia.// Endoscopy 2005; 37;879-920.

68. Lee SK, Moon J, Park S W. Loss of the tight junction protein claudin 4 correlates with histological growth-pattern and differentiation in advanced gastric adenocarcinoma// Oncology Reports, 2005. 13:193-199.

69. Messmann H, Schlottmann K: Role of endoscopy in the staging of esophageal and gastric cancer.//Semin Surg Oncol 2001,20:78-81.

70. Mitosis and Apoptosis. Matters of life and death./ edit. Bowen I.D., Bowen S.M., Jones A.H. 1st ed. - 1997. - Chapman and Hall. — London. - pp. 182.

71. Moll R. Cytokeratins as markers of differentiation in the diagnosis of epithelial tumors. Ch 7 Subcellular biochemistry, V 31 Intermediate filaments, edited by Herrmann and Harris. Plenum Press, New York, 1998. P-205-262.

72. Montgomery E, Mamelak AJ, Gibson M. Overexpression of claudin proteins in esophageal adenocarcinoma and its precursor lesions.//Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2006 Mar;14(l):24-30.

73. Murata Y, Suzuki S, Mitsunaga A, et al.: Endoscopic ultrasound in diagnosis and mucosal resection for early esophageal cancer.//Endoscopy 1998,30:A44-A46.

74. National Center for Biotechnology Information. Definition, epidemiology, and pathogenesis of GERD. Available at: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=surg.section.310. Accessed September 2005.

75. Paull A. The histologic spectrum of Barrett's esophagus. // N Engl J Med, 1976. 29:476-480.

76. Polkowski W, van Lanschot JJ, Ten Kate FJ.The value of p53 and Ki67 as markers for tumour progression in the Barrett's dysplasia-carcinoma sequence.// Surg OncoL 1995 Jun;4(3): 163-71.

77. Ramel S, Reid BJ, Sanchez CA, et al. Evaluation of p53 protein expression in Barrett's esophagus by two-parameter flow cytometry.// Gastroenterology. 1992; 102:1220-1228.

78. Ray GS, Lee JR, Nwokeji K, et al. Increased immunoreactivity for Rabll, a small GTP-binding protein, in low-grade dysplastic Barrett's epithelia. //Lab Invest. 1997;77:503-511.

79. Reid В J, Blount PL, Rubin CE. Flow cytometric and histological progression to malignancy in Barrett's esophagus: prospective endoscopic surveillance of a cohort.//Gastroenterology 1992 - V. 102 - P. 1212-1219.

80. Reid BJ, Weinstein WM, Lewin KJ, et al. Endoscopic biopsy can detect high-grade dysplasia or early adenocarcinoma in Barrett's esophaguswithout grossly recognizable neoplastic lesions.// Gastroenterology. 1988;94:81-90.

81. Riddell RH, Goldman H, Ransohoff DF, et al. Dysplasia in inflammatory bowel disease: standardized classification with provisional clinical implications.// Hum Pathol. 1983;14:931-968.

82. Robbins Pathologic Basis of Disease / Cotran, Kumar, Collins. — 6. — Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999. — 1426.

83. Ronkainen J; Aro P; Storskrubb T Prevalence of Barrett's Esophagus in the General Population: An Endoscopic Study.//Gastroenterology. 2005 Dec;129(6):1825-31.

84. Rothery GA, Day DW. Intestinal metaplasia in endoscopic biopsy specimens of gastric mucosa.//J Clin Pathol 1985;38:613-621

85. Sampliner RE A Population Prevalence of Barrett's Esophagus-Finally.// Gastroenterology. 2005 Dec; 129(6):2101-3.

86. Schido Y. et al. Progress in understanding the molecular pathogenesis of human lung cancer.//Biochimica et Biophysica Acta 1998. -Vol.1378.-P. 21-59.

87. Schneider PM, Casson Ag, Levin B, et al. Mutations of P53 in Barrett's esophagus and Barrett's cancer: a prospective study of 98 cases.// J Thorac Cardiovasc Surg. -1996 -V. 111 P. 323-331.

88. Shaheen N. Is there a « Barretts Iceberg?» // Gastroenterology -2002 V. 123(2) - P.636-638.

89. Shaheen NJ, Crosby MA, Bozymski EM, Sandler RS. Is there publication bias in the reporting of cancer risk in Barrett's esophagus?// Gastroenterology 2000 - V. 119 - N.2 - P. 333-338.

90. Sharma P., McQuaid K., Dent J., Fennerty M. et al. AGA Chicago Workshop. A critical review of the diagnosis and management of Barrett's esophagus: the AGA Chicago Workshop.// Gastroenterology 2004 - V.127 -P. 310-330.

91. SharmaP. Sampliner R. Barrett's esophagus and Esophageal adenocarcinoma Second edition. 2006 Blackwell Publishing 300: 1-7.

92. Smith RR, Hamilton SR, Boitnott JK, et al. The spectrum of carcinoma arising in Barrett's esophagus: a clinicopathologic study of 26 patients. //Am J Surg Pathol. 1984;8:563-573.

93. Soslow RA, Ying L, Altorki NK. Expression of acidic fibroblast growth factor in Barrett's esophagus and associated esophageal adenocarcinoma.//J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;114:838-843.

94. Spechler S, Goyal R. The columnar-lined esophagus, intestinal metaplasia and Norman Barrett.// Gastroenterology. 1996;110: 614-621.

95. Spechler SJ. Clinical practice. Barrett's Esophagus.// N Engl J Med 2002 Mar 14;346(11):836-42.

96. Spechler SJ. The columnar-lined esophagus: history, terminology,and clinical issues.//Gastroenterol Clin North Am 1997 - V.26 - P. 455-466.

97. Swami S, Kumble S, Triadafllopoulos G, et al. E-cadherin expression in gastroesophageal reflux disease, Barrett's esophagus, and esophageal adenocarcinoma: an immunohistochemical and immunoblot' study.// Am J Gastroenterol. 1995;90:1808-1813.

98. Ward EM; Wolfsen HC; Achem SR Barrett's Esophagus Is Common in Older Men and Women Undergoing Screening Colonoscopy Regardless of Reflux Symptoms.// Am J Gastroenterol. 2006 Jan;101(l):12-7.

99. Weston AP. , Sushanta K. p53 protein'overexpression in low grade dysplasia (LGD) in barrett's esophagus: Immunohistochemical marker predictiveof progression.// American Journal of Gastroenterology, May 2001 Volume 96 P-1355.

100. Woelfle U, Sauter G, Santjer S. Down-regulated expression of cytokeratin 18 promotes progression of human breast cancer. Clin Cancer Res 10(8):2670-4. 2004 Apr 15

101. Woolf G., Riddel R., Irvine E, et al. A study of examine agreement between endoscopy and histology for the diognosis of columnar-lined (Barrett's) esophagus. Gastrointest Endosc.1989; 35:541-544.

102. Younes M, Lebovitz RM, Lechago LV, et al. p53 protein accumulation in Barrett's metaplasia, dysplasia and adenocarcinoma: a follow-up study .//Gastroenterology. 1993;105:1637-1642.