Первичный Т-образный анастомоз при острой левосторонней обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Сергеев, Андрей Анатольевич

• Сергеев, Андрей Анатольевич
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Сергеев, Андрей Анатольевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Хирургическое лечение обтурационной непроходимости при

опухолях ободочной кишки

1.2. Методы хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости при левосторонней локализации опухоли ободочной

кишки

ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика больных

2.2. Методы обследования

2.2.1 Лабораторные методы

2.2.2. Инструментальные методы

ГЛАВА 3 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ПРИ

ОПУХОЛЯХ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

3.1 .Общие принципы диагностики и лечения больных с обтурационной непроходимостью при опухолях левой половины ободочной кишки

3.1.1. Предоперационная подготовка

3.1.2. Сроки хирургического лечения

3.1.3. Общие принципы хирургического лечения

3.1.4. Общие принципы ведения послеоперационного периода

3.2. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости

при_левосторонней_локализации_опухоли_ободочной

кишки

3.2.1. Формирование двуствольной колостомы

3.2.2. Резекция толстой кишки типа Гартмана

3.2.3. Резекция толстой кишки с формированием первичного Т-

образного анастомоза

4. РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

4.1. Реконструктивно-восстановительные вмешательства после резекции толстой кишки типа Гартмана

4.2. Реконструктивно-восстановительные вмешательства после резекции

толстой кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Первичный Т-образный анастомоз при острой левосторонней обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Анализ данных современной литературы и статистических исследований отмечает неуклонный рост заболеваемости населения раком толстой кишки, увеличившуюся за последние 20 лет в 3-4 раза [30, 54, 84, 111]. По данным Петрова В.П., Ерохина Е.А. в расчёте на 100000 населения заболеваемость раком толстой кишки в Москве и Московской области в период за 1965 - 1980 гг. возросла с 8,2 до 20,3 случаев[73]. По данным Мартынюка В.В. показатель заболеваемости населения России составил 16,2 на 100 тысяч населения[54]. Максимальные уровни этого показателя отмечены в Санкт-Петербурге (33,6) и в Москве (30,0).

Возрастает заболеваемость раком толстой кишки не только в России, но и в развитых странах мира. Ежегодно в мире регистрируется около 600 тысяч вновь заболевших этой формой рака, при этом не менее 130000 из которых приходится на США (Helm J.F., Sanders R.S., 1999), где в 2000г зарегистрировано 130 200 случаев рака прямой и ободочной кишки, при этом умерло 56 300 больных, 93% приходится на лица старше 50 лет. Колоректальный рак занимает второе место в структуре женской онкологической заболеваемости, уступая лишь раку молочной железы, и третье место в структуре мужской заболеваемости после рака предстательной железы и легкого [131]. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев колоректального рака. Наибольшая заболеваемость отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы и России. Менее выражен рост заболеваемости в странах Азии и Африки.

Необходимо отметить, что наибольшее увеличение числа больных колоректальным раком среди населения стран с исходно низкими показателями заболеваемости. В Японии до 1947 г. прирост колоректального рака составлял 34% в год, а с 1960 по 1977 г. - 11,3% у мужчин и 7,8% у женщин.

Толстокишечная непроходимость, вызванная опухолью толстой кишки, занимает важное место среди осложнений, сопровождающих течение заболевания. Литературные данные, посвященные толстокишечной непроходимости,

свидетельствует о том, что большинство авторов углублённо занимались изучением этой проблемы, однако, ещё много вопросов касающихся методов, сроков выполнения и объёма экстренного или отсроченного оперативного вмешательства остаются спорными.

Хирургическая тактика в отношении больных с кишечной непроходимостью различными авторами трактуется неоднозначно и определяется критериями общего состояния, наличием признаков перитонита, уровнем интоксикации и метаболических нарушений; учитывается длительность заболевания. До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения об объеме выполняемого оперативного вмешательства при раке левой половины ободочной кишки, осложнённом непроходимостью. Вопрос о целесообразности одно -, двух- и многомоментных операций при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки неоднократно и давно обсуждался в литературе [2,3,13,22,45]. При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки в настоящее время общепринятым методом считается резекция кишки с формированием первичного толстокишечного анастомоза при плановой операции. Однако в условиях кишечной непроходимости подобная операция сопряжена с большей степенью риска, в первую очередь в связи с вероятностью развития несостоятельности толстокишечного анастомоза и вытекающими отсюда грозными последствиями. Согласно данным литературы [36,94], несостоятельность первично сформированного анастомоза толстой кишки в условиях непроходимости колеблется в пределах 25,1-69,2%. Исходя из этого, у более 50% больных оперативные вмешательства завершаются формированием колостомы, чаще по Гартману. Некоторые авторы являются сторонниками трехэтапной операции по Цейдлеру-Шлофферу[ 12,28,95,135].

Стойкая инвалидизация больных с колостомами, требующих постоянного ухода, сложных реконструктивных операций, а также прогрессирование онкологического процесса вследствие оставленной в брюшной полости опухоли заставляют искать новые пути решения этой проблемы. Особенно это относится к лечению стенозирующего рака у больных пожилого и старческого возраста, страдающих

тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Наличие колостомы у этих пациентов часто усугубляет течение сопутствующих патологий, тем самым, затрудняя или, исключая возможность выполнения восстановительного этапа операции. К драматическим, а порою и к трагическим последствиям приводят эти операции у одиноких, социально не адаптированных людей. В связи с этим все острее встает вопрос о социальной реабилитации и «качестве жизни» колостомированных больных.

Все это заставило нас попытаться разработать другой способ формирования первичного толстокишечного анастомоза при наличии обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной стенозирующей опухолью левой половины ободочной кишки.

Отсюда вытекает необходимость проведения данного исследования и всестороннего углубленного изучения вопросов хирургической тактики при этом тяжелейшем заболевании.

На наш взгляд, определенный интерес представляют данные настоящего сравнительного исследования, в котором проанализированы результаты лечения 67 больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью на фоне опухоли левой половины ободочной кишки, находившихся на лечении в ЦКБ МП Святителя Алексия в период с 2005 года по 2010 год.

Цель и задачи исследования

Улучшение результатов лечения больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки.

В соответствии с поставленной целью, нами сформулированы следующие

задачи:

1 Отработать методику операции резекции толстой кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки.

2 Определить показания и противопоказания к резекции кишки с наложением

первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки.

3 Дать сравнительную оценку результатов операций при различных оперативных вмешательствах (резекция толстой кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза, резекция толстой кишки типа Гартмана и двуствольная колостома) в раннем послеоперационном периоде.

4 Дать сравнительную оценку отдаленных результатов различных видов оперативных вмешательств, выполненных по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки (резекция толстой кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза, резекция толстой кишки типа Гартмана и двуствольная колостомия)

Научная новизна исследования

Впервые предложено формирование первичного Т-образного анастомоза при резекциях толстой кишки по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки.

Определены показания и противопоказаний к наложению первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки.

Практическая значимость результатов работы

Доказана возможность формирования первичного Т-образного анастомоза при резекции толстой кишки по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки, которая позволяет выполнить надежную декомпрессию кишечника в раннем послеоперационном периоде с одновременным созданием благоприятных условий для адекватного заживления анастомоза.

Использование первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки, позволяет сократить количество койко-дней проводимых в стационаре во время выполнения второго этапа реконструктивно-восстановительных вмешательств.

Применение первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки, позволяет значительно уменьшить объем оперативного вмешательства во время выполнения реконструктивно-восстановительного этапа.

Применение первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки, позволяет значительно снизить риск развития различного рода осложнений при выполнении второго этапа реконструктивно-восстановительных вмешательств.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки

Начало хирургии опухолевой патологии ободочной кишки заложено более 200 лет назад, она начиналась с лечения осложнений. Именно при кишечной непроходимости, обусловленной раком ободочной кишки, были впервые осуществлены оперативные вмешательства[103]. В 1776 году впервые в мире произведено наложение цекостомы в связи с непроходимостью кишечника при опухоли поперечно-ободочной кишки(РШоге), а в 1833 году Reybard успешно осуществил резекцию слепой кишки по поводу рака (Pillore, Pratigue)[132]. В 1854 году Maisonniuve наложил обходной анастомоз с выключением пораженного сегмента толстой кишки при явлениях кишечной непроходимости. Е.В.Павловым в 1886 году в России впервые была выполнена резекция слепой кишки с наложением анастомоза "бок в бок" между подвздошной и восходящей ободочной кишкой по поводу рака слепой кишки, осложнённого кишечной непроходимостью[66]. Gussenbauer и Martini в 1879 году резецировали сигмовидную кишку по поводу опухоли, а оба конца кишки вывели наружу на брюшную стенку, что привело к выздоровлению больного. Впервые в 1886 году Heinecke предложил наложение разгрузочного свища на приводящий участок кишки при толстокишечной непроходимости, как первый этап операции, а через несколько недель производилось удаление участка кишки с опухолью.

В 1898 году Цейдлером было предложено выполнение многомоментных операций при толстокишечной непроходимости раковой этиологии [95]. Вначале он рекомендовал наложение разгрузочного свища на слепой кишке, затем, после улучшения состояния больного,- выполнение резекции участка кишки, несущего опухоль, и завершающим этапом - восстановление кишечной непрерывности анастомозом. Используя эту методику, Schloffer в 1903 году разработал способ хирургического лечения рака левой половины толстой кишки, осложнённого

кишечной непроходимостью [135]. Б.Л.Бронштейн предложил назвать эту операцию операцией Цейдлера-Шлоффера[12].

В 1902 году Mikulicz разработал многоэтапный способ резекции толстой кишки[128]. Операция заключается в двухмоментной резекции кишки с наружным отведением кишечного содержимого. Вначале мобилизованный отрезок кишки с опухолью выводят на брюшную стенку и сшивают приводящий и отводящий колена кишки. Через 2-3 дня выведенную петлю кишки вместе с опухолью резецируют, затем через две недели производят раздавливание шпоры с целью создания соустья между приводящими и отводящими отрезками. Спустя 6-8 недель осуществляют закрытие кишечного свища.

Операцию Микулича впоследствии модифицировал И.И.Греков в 1928 году[28]. Операция Грекова предусматривает наружное и внутреннее отведение кишечного содержимого. В отличие от операции Микулича, в этом способе между приводящим и отводящим отрезками кишки накладывают боковой анастомоз в брюшной полости.

Эти операции не лишены недостатков, например не представляется возможным широкое иссечение брыжейки с удалением лимфатических узлов у основания брыжеечных сосудов, а значит, страдает радикализм хирургического вмешательства при раке. Кроме того, при кишечной непроходимости выведение раздутых петель ободочной кишки с опухолью через небольшой разрез брюшной стенки может привести к дальнейшему ухудшению кровоснабжения выведенной петли с развитием перитонита. В то же время оставление большого отверстия в брюшной стенке грозит эвентрацией кишок.

Впервые в 1908 году хирург Lockhart-Mummery выдвинул идею об удалении сегмента толстой кишки, несущего опухоль, без восстановления кишечной непрерывности. А в 1921 году на XXX Конгрессе французских хирургов H.Hartmann впервые представил эту операцию широкому кругу специалистов, назвав её "новый способ удаления конечной части тазовой ободочной кишки"[113]. Он произвел резекцию ректосигмоидного отдела, проксимальный отрезок кишки вывел на брюшную стенку в виде одноствольного

искусственного ануса, а дистальный конец зашил наглухо и перитонизировал.

В дальнейшем эта операция подвергалась совершенствованию и в настоящее время большинство хирургов используют название "операция типа Гартмана" для обозначения целой группы хирургических вмешательств на левой половине ободочной кишки, при которых после удаления патологического очага отводящий конец кишки ушивается наглухо, а приводящий выводится в виде противоестесственного заднего прохода на переднюю брюшную стенку ( рис. 1).

рис. 1- схематичный вид резекции кишки типа Гартмана

На сегодняшний день статистические данные свидетельствуют о том, что в России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. За последние 20 лет рак толстой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации с 6-го на 3-е место. В России в 1999 г. среди заболевших злокачественными новообразованиями мужчин колоректальный рак составил 8,7%, прочно занимая 3-е место после рака легкого (26,5%) и желудка (14.2%>). Среди заболевших женщин соответственно 11,1% вслед за раком молочной железы (18,3%) [86]. В последующих публикациях отмечается, что заболеваемость этой формой рака выходит на 2-е место после рака легких у мужчин и после рака молочной железы у женщин. За период с 1989 по 1996 г. отмечено увеличение темпов прироста стандартизованных показателей заболеваемости раком ободочной (до 13.9 и 15,7%) соответственно у мужчин и женщин) [3, 19, 22]. Наибольший удельный вес рака ободочной кишки отмечен в возрасте старше 60 лет у мужчин (6.4% и 5.8%>) и женщин (9.8%) и 7,0%>) [19]. В структуре смертности от злокачественных новообразований на долю рака ободочной кишки приходится 4.3% у мужчин и 7.9% у женщин. В динамике, с

1989 по 1996 г. в структуре умерших от онкологических заболеваний увеличилась доля рака ободочной кишки у мужчин с 3,5 до 4,3%, у женщин - с 7.0 до 7.9%. [30].

По данным докладов 3-го Всероссийского съезда колопроктологов в России колоректальный рак вышел на первое место у мужчин (2010) и на второе у женщин по заболеваемости среди обоих полов в связи с чем, лечение больных данным заболеванием является одной из наиболее актуальных задач колопроктологии.

Тревожным является тот факт, что на 100 вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки, приходится более 70 умерших. Из них на 1-м году с момента установления диагноза около 40%. Данное обстоятельство обусловлено тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (ИТ—IV стадии) диагностируются у 71,4% больных раком ободочной кишки, и у 62.4% - в случаях заболевания раком прямой кишки [30].

Приведенные статистические данные свидетельствуют о том, что в России колоректальный рак в структуре онкологической заболеваемости занимает одну из ведущих позиций, сохраняя при этом высокий процент запущенных форм (Барсуков Ю.А., Кныш В.И., 2006).

Клиническая стадия рака свидетельствует о степени распространенности опухолевого процесса и имеет большое значение в возникновении и развитии осложнений течения основного заболевания. При распределении больных в зависимости от клинической стадии заболевания использовалась Международная классификация ТЫМ 1997 года, предложенная Международным противораковым союзом, и отечественная классификация Петерсона Б.Б. и Блохина Н.Щ1979):

I стадия - небольшая опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки, при отсутствии регионарных метастазов;

ПА стадия - опухоль больших размеров, занимающая не более полуокружности кишки, не выходящая за её пределы и не проросшая в соседние органы без метастазов;

ПБ стадия - опухоль того же или меньшего размера, но с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах;

ША стадия - опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю её стенку, или соседнюю брюшину, без метастазов;

ШБ стадия - опухоль любого размера с наличием множественных регионарных метастазов;

IV стадия - обширная опухоль, прорастающая соседние органы, с множественными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдалёнными метастазами.

В международной классификации TNM показатель Т отражает глубину проникновения первичной опухоли в стенку кишки, N - состояние регионарных лимфатических узлов, М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов: Классификация TNM, 6-ая редакция: Первичная опухоль (Т):

— Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

— ТО — признаки первичной опухоли отсутствуют;

— Tis — карцинома in situ; представляет собой интраэпителиальный рак или рак с инвазией в собственную пластинку*;

— Т1 — опухоль инфильтрирует подслизистый слой;

— Т2 — опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку;

— ТЗ — опухоль инфильтрирует субсерозный слой или паракишечную или параректальную клетчатку, не покрытую брюшиной;

— Т4— опухоль распространяется на соседние органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину *****.

*3амечаиие. Рак Tis представляет собой опухоль, которая локализуется в пределах базальной мембраны (интраэпителиальная локализация) или в пределах собственной пластинки (внутрислизистая) без распространения за пределы мышечного слоя слизистой оболочки в подслизистый слой. **3амечаиие. Прямое распространение опухоли Т4 включает распространение на другие участки прямой или толстой кишки по серозной оболочке, например, инвазию сигмовидной кишки первичной опухолью с локализацией в слепой кишке. ***3амечаиие. Опухоль, прилежащая к другим органам или структурам, классифицируется как Т4. При отсутствии по микроскопическим данным опухолевых клеток в прилежащей структуре по системе классификации такая

опухоль соответствует рТЗ. Система субстадирования V и Ь используется для обозначения инвазии сосудистых или лимфатических путей. Регионарные Л У (И):

— №— недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ;

— N0— нет признаков метастатического поражения регионарных ЛУ;

— N1 — метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных ЛУ;

— N2 — метастазы определяются в 4 и более регионарных ЛУ. Замечание.

Опухолевый узел в параректальной жировой клетчатке, имеющий форму и гладкие контуры, соответствующие ЛУ, но без гистологических признаков резидуальной лимфатической ткани, классифицируется в категории рК как метастаз в регионарный ЛУ. Если узел имеет неровные контуры, он должен быть классифицирован в категории Т и дополнительно кодирован как VI (микроскопически выявляемая венозная инвазия) или как У2 (макроскопическое венозное поражение) вследствие большой вероятности венозной инвазии. Отдаленные метастазы (М):

— Мх — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;

— МО — отдаленные метастазы отсутствуют;

— Ml — отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0 Стадия ИВ — T4N1M0

— TisNOMO — T4N0M0 Стадия IIIC

Стадия I Стадия IIIA — Любая Т, N2M0

— T1N0M0 — T1N1M0 Стадия IV

— T2N0M0 — T2N1M0 — Любая Т, любая N, Ml

Стадия IIA Стадия IIIB

— T3N0M0 — T3N1M0

Источник: Colon and rectum. In: American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. NY, Springer; 2002. p. 113—24. Изменения в 7-ой редакции классификации TNM:

В 2009 году была предложена 7-ая редакции классификации TNM, однако официально во многих клиниках она до сих пор не используется: Первичная опухоль (Т):

- Т4— опухоль распространяется на соседние органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину **?***.

- Т4а - опухоль прорастает висцеральную брюшину

- Т4Ь - опухоль непосредственно прорастает другие органы и/или структуры Регионарные ЛУ (N):

- N1 — метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных ЛУ;

- Nia - в одном ЛУ -Nib-в 2-3 ЛУ

-Nie - опухолевые отсевы в субсерозном слое без наличия поражения ЛУ*

- N2 — метастазы определяются в 4 и более регионарных ЛУ.

- N2a - 4-6 поражённых ЛУ

- N2b - 7 и более поражённых ЛУ

*опухолевые отсевы в субсерозном слое или неперитонезированных участках параколитической или параректальной клетчатки без формирования метастатических лимфатических узлов.

Если патоморфолог считает, что ткань ЛУ полностью замещена опухолью (обычно такие образования имеют ровные края), то такое поражение необходимо классифицировать именно как поражение ЛУ, т.е. Nia, Nib, N2a, или N2b.

Отдаленные метастазы (M):

- Мх — параметр удалён из классификации;

- Ml — отдаленные метастазы

- Ml а - поражение одного органа

- M lb - поражение более одного органа или диссеминация по брюшине Группировка по стадиям

Стадия 0 Стадия I — T2N0M0

— TisNOMO — T1N0M0 Стадия IIA

— T3N0M0 Стадия IIB

— T4aN0M0 Стадия IIC

— T4bN0M0 Стадия IIIA

— T1N1M0

— T2N1M0

— TlN2aM0 Стадия IIIB

— T3N1M0

— T4aNlM0

— T2N2aM0

— T3N2aM0

— TlN2bM0

— T2N2bM0 Стадия IIIC

— T4aN2aM0

— T3N2bM0

— T4aN2bM0

— T4bN 1 МО

— T4bN2M0 Стадия IV

— Любая T, любая N, MI

Стадия IVa

— Любая T, любая N, Mía

Стадия IVb

— Любая Т, любая N, Mlb

Хотя некоторые зарубежные авторы связывают увеличение удельного веса рака толстой кишки в структуре хирургических и онкологических заболеваний с улучшением диагностики и усилением онкологической настороженности населения [114,130], в России среди больных, с впервые выявленным раком толстой кишки, доля IV стадии остаётся на очень высоком уровне и достигает 27,9% [34,72].

В то же время, ранняя диагностика и выявляемость рака толстой кишки в нашей стране находятся на достаточно низком уровне [72, 73], в следствие чего, огромное количество больных (до 60-90%) доставляются в хирургические стационары общего профиля в ургентном порядке с различными осложнениями заболевания (анемией, толстокишечной непроходимостью, перфорацией опухоли с развитием перитонита, прорастанием опухоли в соседние органы). Это, безусловно, отрицательно влияет на выбор оптимального объёма, приводит к значительному увеличению числа осложнений и существенно ухудшает как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургического лечения. При этом у впервые выявленных пациентов далеко зашедшие стадии (III и IV) заболевания составляют подавляющее большинство [1, 3]. Одним из наиболее часто встречающихся и грозных осложнений течения рака толстой кишки является обтурационная толстокишечная непроходимость, которая встречается у 29-62,9% больных этой группы [3, 13, 22, 111, 133], что значительно осложняет течение болезни и лечение этого контингента больных (таблица 1).

Таблица 1

Частота обтурационной толстокишечной непроходимости по данным

разных авторов

Автор Год публикации Частота непроходимости (в %)

Яицкий H.A. и 1992 40,6

Алиев С. А. и 1997 56,6

Богданов А.Е. и 1998 48,1

Макарова Н.П. 2000 52,4

Ермолов А.С. и 2004 53,1

Кагош М. 2007 54,3

Несмотря на большой клинический опыт, накопленный хирургами в лечении больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью на фоне опухолевого поражения толстой кишки, увеличение числа радикально оперированных больных, процент осложнений и смертность в послеоперационном периоде остаются высокими [2, 19].

И хотя в литературе последних лет имеются данные об увеличении удельного веса больных в возрасте моложе 60 лет. Значительная часть пациентов (до 75,6%) находится в пожилом и старческом возрасте - более 60 лет и имеет целый ряд тяжёлых сопутствующих заболеваний со стороны сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной и других, систем, причём нередко в стадии декомпенсации [3, 72]. По данным Луцевича Э.В. и соавт. (1982) в этой группе непроходимость встречается у 52,9% больных. Среди большого числа публикаций, отражающих более чем вековой опыт хирургии рака ободочной кишки, гериатрическим вопросам этой сложной проблемы стали уделять внимание преимущественно лишь в последние годы [3, 38, 39, .88, 89].

Это стало возможным в значительной степени благодаря развитию разделов медицины, расширяющих рамки использования хирургического метода лечения( анестезиологии и реаниматологии, терапии, гериатрии), а также высокой технике исполнения самих оперативных вмешательств. Однако было бы ошибочным считать, что сегодняшние успехи в хирургии рака ободочной кишки достаточны для решения этой сложной клинической проблемы.

Единственным радикальным методом лечения рака ободочной кишки во всех возрастных группах является оперативный метод. Однако, как справедливо отмечают большинство авторов, возможности использования этого метода у части больных старше 60 лет ограничиваются сопутствующими заболеваниями, повышающими риск

хирургического вмешательства и функциональными изменениями организма возрастного характера [10, 36].

Таким образом, толстокишечная непроходимость, вызванная опухолью толстой кишки, занимает важное место среди осложнений, сопровождающих течение заболевания. Существующая литература, посвященная толстокишечной непроходимости, свидетельствует о том, что большинство авторов углублённо занимались изучением этой проблемы, однако, ещё много вопросов касающихся методов, сроков выполнения и объёма экстренного или отсроченного оперативного вмешательства остаются дискутабельными.

1.2. Методы хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости при левосторонней локализации опухоли ободочной кишки

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Сергеев, Андрей Анатольевич

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Толстокишечная непроходимость, вызванная опухолью толстой кишки, занимает важное место среди осложнений, сопровождающих течение данного заболевания. Хирургическая тактика в отношении больных с кишечной непроходимостью различными авторами трактуется неоднозначно и определяется критериями общего состояния, наличием признаков перитонита, уровнем интоксикации и метаболических нарушений, учитывается длительность заболевания. В хирургии осложнённого рака левой половины ободочной кишки выбор рациональной хирургической тактики является сложным и дискутабельным [19,33,84,90,111]. До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения об объеме оперативного вмешательства при раке левой половины ободочной кишки, осложнённом непроходимостью [2,3,13,22,33,45,108,114]. По-видимому, такое положение обусловлено большими возможностями для выбора[2,73,84,90,122]. По справедливому мнению Петрова В.П., Топузова Э.Г. [72, 88], при выборе метода хирургического вмешательства, нужно стремиться решить две основные задачи: а) произвести декомпрессию кишечника; б) резецировать участок кишки, несущий опухоль.

Для решения этих задач предложено множество разнообразных операций:

1) первичные радикальные операции без формирования анастомоза, с выведением одноствольной проксимальной колостомы и ушиванием дистального сегмента (операции типа Гартмана);

2) первичные радикальные операции без формирования анастомоза и выведением двуствольной колостомы (операции типа Микулича);

3) первичные радикальные операции с формированием анастомоза и наложением страховочной проксимальной колостомы;

4) многоэтапные радикальные операции с предварительным формированием коло- или цекостомы;

На протяжении многих десятилетий продолжается дискуссия относительно выбора оптимального метода операции при левосторонней локализации

обтурирующей опухоли.

Ряд хирургов считают, что поэтапный подход к лечению обтурационной

непроходимости толстой кишки снижает долговременную выживаемость, приводя к высокой летальности (43-47,5%), а суммарная частота осложнений при этом снижается незначительно по сравнению с одноэтапными вмешательствами[41,43,50]. Кроме того, наиболее отрицательной стороной многоэтапных операций, по мнению этих авторов, является оставление в брюшной полости самой опухоли, которая способствует возникновению осложнений и интоксикации. Часто при этом затягиваются сроки радикального хирургического лечения, а пожилые и больные старческого возраста зачастую до неё не доживают.

После наложения разгрузочных колостом и обходных анастомозов на первом этапе лечения толстокишечной непроходимости, количество радикально оперированных больных резко уменьшается из-за распространения опухоли и метастазов, сроки лечения растягиваются на несколько месяцев, увеличиваются расходы на лечение. К тому же, многоэтапные операции чаще сопровождаются большим числом гнойно-септических осложнений[9], поэтому последующие этапы операции задерживаются на неопределённый срок, что в свою очередь приводит к дальнейшей генерализации опухолевого процесса, развитию вторичных осложнений, нарастанию интоксикации, нередко опухоль становится неоперабельной [5, 49,50]. Оставление опухоли после первой операции чревато развитием такого тяжёлого осложнения как перфорация и перитонит [6, 34, 35]. Так же отметим, что восстановительные операции на ободочной кишке более рискованные, технически сложны и трудновыполнимы [16,79, 81,91]. Нередко в тех случаях, когда по онкологическим соображениям выполнение второго этапа операции представляется возможным, у хирурга возникают трудности в определении показаний к повторному вмешательству. После второго и

заключительного этапов операции ещё больше возрастает риск послеоперационных осложнений, увеличивается показатель летальности. Лишь около 30% больных имеют шансы пережить все три этапа операции [51]. Большинство больных, оперированных многоэтапно, умирают в сроки до одного года от рецидива и метастазов опухоли, а 5 - летняя выживаемость у них намного хуже, чем у больных, перенесших двухэтапную операцию типа Гартмана [27, 40,61,78,94].

По мнению ряда авторов [4, 53,60,87,88,90,120,121,127], операция типа Гартмана позволяет достичь лучших непосредственных результатов. Это объясняется тем, что ликвидация основного очага (удаление опухоли) и устранение непроходимости обеспечиваются в один этап. Эти хирурги считают данную операцию оптимальным видом оперативного вмешательства при осложненных формах рака левой половины ободочной кишки. Именно по этому, операция типа Гартмана является одной из основных, применяемых в стационарах скорой помощи. Эта операция достаточно радикальна в онкологическом плане и не тяжела для больного, отличается сравнительно низкой травматичностью и обеспечивает решение всех основных задач хирургического лечения больного с острой обтурационной кишечной непроходимостью, а также дает возможность в дальнейшем восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта.

Однако, несмотря на очевидные преимущества, операция типа Гартмана также не лишена своих недостатков. Во-первых, она требует от хирурга высокой квалификации. По этой причине многие хирурги выполняют ее лишь при наличии соответствующих условий: 1- больные молодого возраста, 2- относительно небольшой срок заболевания, 3- относительно удовлетворительное состояние пациента [44,55]. Chua C.L., Миронов A.C., Михайлова Е.В. считают, что формирование колостомы при этом виде операции сопровождается развитием в послеоперационном периоде не меньшего числа осложнений, чем при наложении цекостомы [109], высока частота параколостомических осложнений (35 -55 %) [55,58,72,74,125], что значительно снижает возможности социально-трудовой

реабилитации больных [23,24,48,51,75,76,118]. При этом последние опубликованные работы Рудина Э. П., Андреева В.Г., Миронова A.C. [55,82,83], посвященные одноствольной колостоме, свидетельствуют, о том что современные методики наложения колостомы позволяют резко снизить число параколостомических осложнений.

Вторым немаловажным недостатком операции типа Гартмана является необходимость повторной операции для восстановления кишечной непрерывности[47,79,92,100,101]. По данным Васильева C.B., Deans G.Т. [16, 92, 106], восстановление непрерывности кишки в 40 - 72% наблюдений становится невозможным. При выполнении заключительного этапа операции возникают серьёзные послеоперационные осложнения (до 25 - 60 %), отмечается высокая летальность (до 5 - 9 %) (Рудин Э.П., Якушевич В.Ю.) [79,101]. Клинический опыт свидетельствует, что операция Гартмана занимает в два, а то и в три раза меньше времени, чем повторное вмешательство, направленное на восстановление пассажа по сохраненной части кишечника. Кроме того, вторая операция часто сопряжена с выделением культи кишки из массивных рубцов, поэтому сопровождается большим риском развития кровотечения, повреждения мочеточника, десерозирования участков стенки кишки, чем одномоментное вмешательство.

Совокупность этих факторов в определенной степени сдерживает хирургов от выполнения заключительного этапа операции, поэтому операция типа Гартмана, являясь двухэтапным вмешательством, в ряде наблюдений превращается в незавершенную одномоментную операцию.

Альтернативным способом разрешения острой обтурационной непроходимости кишечника у больных колоректальным раком на современном этапе развития хирургии является стентирование зоны обструкции металлическим саморасширяющимся стентом. Эта методика может быть использована как с целью предоперационной подготовки, так и в качестве окончательного способа лечения больных, которым операция не показана вследствие распространенности

опухолевого процесса либо из-за тяжести сопутствующих заболеваний[117,123,124]. Первые публикации об использовании металлических саморасширяющихся стентов датированы 1985 г., когда Wright и соавт. успешно имплантировали стенты в окклюзированную яремную вену и брюшной отдел аорты у собаки. К настоящему времени стентирование получило широкое распространение и применяется при различных хирургических заболеваниях, вызывающих обструкцию сосудов, уретры, трахеи, пищевода, билиарного дерева и ряда других анатомических образований. В 1991 г. М. Dohmoto представил первый опыт применения металлических стентов в качестве паллиативного метода лечения при опухолевой непроходимости толстой кишки [104]. В 1994 г. Е. Tejero и соавт. опубликовали отчет о лечении 2 пациентов с опухолевым стенозом толстой кишки, у которых стентирование стало предварительным этапом перед хирургическим вмешательством [112, 138]. Сегодня опыт подобных наблюдений значителен, что позволяет ретроспективно оценить его[136,140]. Как правило, успешная фиксация стента происходит у 80-85% больных. Типичные осложнениями - перфорация опухоли, кровотечение, тенезмы, а в отдаленные сроки - миграция стента, прорастание его опухолью. Частота осложнений составляет в среднем 15-25%. Стент устанавливают в ходе ректо-, колоноскопии под контролем рентгенотелевидения. Выбор модели стента чаще всего определяется личным опытом эндоскописта. Коллективный опыт показывает, что надежная фиксация стента достигается тем чаще, чем дальше от прямой кишки располагается опухоль. При ректальном раке дистальный край опухолевого канала должен быть выше зубчатой линии не менее чем на 6 см. Еще одно условие возможности стентирования опухолевого канала - обязательная установка струны-проводника проксимальнее верхнего края опухоли. Успешное стентирование ликвидирует симптомы непроходимости, позволяет избежать открытой операции, сокращает сроки лечения больного в стационаре, улучшает качество его жизни. Однако не всегда представляется возможность проведения колоректального стентирования, вследствие отсутствия необходимого оборудования и

квалифицированных специалистов.

Некоторые хирурги [67] рекомендуют выполнять одномоментную левостороннюю гемиколэктомию с первичным восстановлением непрерывности кишечника при помощи Т - образного терминального анастомоза.

Сначала производят типичную операцию при опухолях левой половины ободочной кишки - левостороннюю гемиколэктомию или резекцию сигмовидной кишки. Затем формируют Т-образный анастомоз двухрядным ручным швом или сшивающим аппаратом АКА-2 (компрессионный анастомоз) конец в бок: конец дистального отдела толстой кишки в бок проксимального конца

Проксимальный отрезок толстой кишки выводят на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной колостомы.

В послеоперационном периоде через колостомическое отверстие осуществляется декомпрессия Т-образного анастомоза, уменьшается нагрузка на швы, так как каловые массы и газы отходят в основном через колостому. В условиях выраженной кишечной непроходимости, при наличии большого количества кала и газов в перерастянутых петлях кишки, указанная декомпрессия имеет большое значение для уменьшения давления на швы анастомоза. В первую неделю после операции кал и газы отходят в основном через колостому. Затем, после заживления шва анастомоза, отхождения «кольца» аппарата и исчезновения отека в зоне анастомоза, кал отходит примерно в одинаковом количестве через колостому и естественным путем.

Через 1-2 месяца после операции проводится колоноскопия и ирригоскопия для проверки состояния функции Т-образного анастомоза. После удовлетворительного заключения под спинальной анестезией, внутривенным наркозом или местной анестезией производится закрытие одноствольной колостомы.

Подобная тактика обладает рядом преимуществ:

- удаление опухоли и разрешение непроходимости происходит в один этап(как

при операции Гартмана);

- обеспечивается надежная декомпрессия проксимальных отделов толстой кишки;

- закрытие колостомы происходит внебрюшинным способом(один из наиболее значимых факторов).

В этой связи актуальными представляются результаты настоящего проспективного исследования, в которое было включено 67 пациентов, перенесших формирование двуствольной колостомы, резекцию толстой кишки типа Гартмана и резекцию толстой кишки с формированием первичного Т - образоного анастомоза при острой обтурационной толстокишечной непроходимости обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки.

За период с 2005 по 2010 гг. в нашей клинике по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки были оперированы 67 человек. Мужчин было 40 (59,7 %), женщин - 27 (40,3 %) в возрасте от 30 до 94 лет.

49 (73,1 %) больных были пожилого и старческого возраста. У всех пациентов старше 60 лет имелись сопутствующие заболевания кардиореспираторного характера.

Поражение селезёночного изгиба выявлено у 5 (7,5 %) больных, нисходящей ободочной - у 9 (13,4 %), сигмовидной - у 53 больных (79,1%). Итак, значительно преобладала локализация обтурирующей опухоли в сигмовидной кишке.

По стадии опухолевого процесса больные распределились следующим образом: II А- 7, II Б - 5, III А- 17, III Б - 15, IV- 23 ; T2N0M0 - 7, T3N0-3M0 - 37, Т^о-зМ, - 23. Таким образом, значительно преобладали пациенты, у которых рак ободочной кишки был диагностирован на третьей и четвертой стадии.

При левосторонней локализации рака ободочной кишки преимущественно наблюдалась эндофитная форма роста опухоли (58,1 %). По гистологической структуре преобладала аденокарцинома различной степени дифференцировки.

Диагноз рака ободочной кишки, осложнённого кишечной непроходимостью, устанавливался по данным комплексного клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований. Применение диагностических мероприятий, соответствующих современному уровню развития медицины, позволило дать полную и всестороннюю клиническую характеристику больных раком ободочной кишки, осложнённого обтурационной непроходимостью. Инструментальные методы диагностики позволили точно определить локализацию опухоли, выявить и своевременно подвергнуть коррекции факторы, осложняющие течение заболевания.

Оперативное вмешательство у обследованных больных выполнялось в экстренном и срочном порядке.

По экстренным показаниям через 4-24 часа после поступления в клинику было оперировано 25 (37,3 %) человек. Эти больные поступили с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости в стадии декомпенсации. У 9 (13,4%) пациентов отмечались явления разлитого перитонита: на фоне перфорации опухоли (5), образования паратуморозных абсцессов и прорывом последних в брюшную полость (4). У 3 пациентов наблюдались диастатические разрывы проксимальных отделов ободочной кишки. 13 пациентов поступили с явлениями декомпенсированной обтурационной кишечной непроходимости длительностью от 10 дней и более.

В срочном порядке, в течение 2- 4 дней после поступления в клинику, оперированы 42 пациента (62,7 %). У этой группы больных не было резко выраженных нарушений гомеостаза. Консервативное лечение оказалось эффективным и была возможность более точно установить локализацию опухоли и осуществить максимально полную очистку кишечника. Обтурационная непроходимость у этой группы больных диагностирована в стадии субкомпенсации.

Все оперативные вмешательства произведены с неукоснительным соблюдением онкологических принципов: абластичностъ, асептичностъ, атравматичность, радикальность.

Выполнялось три вида оперативных вмешательств: 1 - формирование двуствольной колостомы; 2 - резекция толстой кишки типа Гартмана; 3 - резекция толстой кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза.

Формирование двуствольной колостомы произведено 13 (19,4%) больным. Выбор данного метода операции был связан с тяжестью состояния больных, нарушениями водно-электролитного и белкового баланса, высокой степенью интоксикации, размерами и локализацией опухоли кишки. В основном наблюдались больших размеров опухоли нижней трети сигмовидной кишки, «вколоченные» в полость малого таза и прорастающие или интимно связанные воспалительным инфильтратом с окружающими органами малого таза.

При анализе непосредственных результатов лечения выявлено, что в этой группе больных, оперированных на высоте непроходимости, находящихся в тяжелом состоянии, отмечалось наибольшее количество осложнений различной степени тяжести и летальных исходов.

Все осложнения мы разделили на две группы. В первую группу вошли осложнения, связанные с характером выполненной операции, во вторую - осложнения, характеризующиеся нарушениями со стороны других органов и систем.

В послеоперационном периоде нагноение лапаротомной раны диагностировано в 5 случаях (38,4%); прорезывание швов в области колостомы - в 3 (23,1%).

Наиболее частым осложнением, относящимся ко второй группе, являлась пневмония, которая диагностирована в 8 случаях(61,5%), а также отмечалось усиление степени почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Летальность среди больных, перенесших формирование двуствольной колостомы, составила 5 человек (38,4%). Наиболее частой причиной смерти явилась полиорганная недостаточность на фоне рака левой половины ободочной кишки IV стадии, на долю которой пришлось более половины всех летальных исходов 4 пациента (30,7%) и 1 больной (7,7%) умер от острой коронарной недостаточности.

Такие высокие цифры летальности в данной группе больных связаны с тяжестью сопутствующих заболеваний, высокой степенью интоксикации на фоне основного заболевания и тяжелыми водно-электролитными нарушениями на фоне запущенной кишечной непроходимости.

Средний койко-день для выписанных больных составил 22,5±3,1.

Резекция толстой кишки типа Гартмана была выполнена 28 пациентам, поступившим с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки 41,8%. 12(17,9%) человек оперированы в экстренном порядке и 16 (23,9%) в срочном.

Преимуществом данной операции является сравнительная техническая простота выполнения, доступная значительной части дежурящих хирургов высшей и первой квалификационной категории. Также одним из важных преимуществ этой операции является то, что будучи радикальной по своей сути, она позволяет достигнуть главной цели - декомпрессии толстой кишки и разрешения кишечной непроходимости.

Наиболее частым осложнением первой группы было нагноение операционной раны, которое наблюдалось в 5 (17,8%) случаях. Прорезывание швов в области колостомы в раннем послеоперационном периоде отмечалось у 3 (10,7%) пациентов. Общее количество полученных осложнений, связанных с характером выполненной операции, составило 28,5%.

Одним из самых частых осложнений, относящихся ко второй группе, была застойная пневмония, которая отмечена нами у 15 (53,5%) пациентов. У 3 (10,8%) больных в раннем послеоперационном периоде диагностирован острый инфаркт миокарда, у 1 (3,6%) пациента - массивное желудочно-кишечное кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта.

Летальность в данной группе пациентов составила 5 человек (17,8%): в 2 случаях (7,2%) диагностирован острый инфаркт миокарда; 2 пациента (7,2%) умерли от прогрессирующей полиорганной недостаточности и 1 (3,6%) - от массивного желудочно-кишечного кровотечения.

Средний койко-день для выписанных больных после операций типа Гартмана составил 22,1 ±5,7.

Резекция кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза была выполнена 26 пациентам(38,8%) , поступившим с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки.

Положительным моментом данной операции, как и операции типа Гартмана, является её радикальность. Помимо этого после её выполнения также остаётся возможность восстановления непрерывности толстой кишки, что наиболее важно, этот этап значительно проще для оперирующего хирурга и намного легче переносится пациентом.

Техника операции, резекции толстой кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза, выполняемой в нашей клинике заключается в следующем: после тщательной ревизии органов брюшной полости, определения размеров и локализации обтурирующей опухоли, возможности выполнения радикальной операции оценивали состояние толстой кишки и степень разрешения явлений непроходимости в результате консервативного лечения. Затем производили типичную операцию при опухолях левой половины ободочной кишки — левостороннюю гемиколэктомию или резекцию сигмовидной кишки. После этого осуществляли декомпрессию дистальных отделов толстой кишки и интраоперационную подготовку толстой кишки. Затем формировали Т-образный анастомоз двухрядным ручным швом или сшивающим аппаратом АКА-2 (компрессионный анастомоз) конец в бок: конец дистального отдела толстой кишки в бок проксимального конца. Проксимальный отрезок толстой кишки выводили на переднюю брюшную стенку в левой мезогастральной области в виде одноствольной колостомы.

В послеоперационном периоде через колостомическое отверстие осуществляется декомпрессия Т-образного анастомоза, уменьшается нагрузка на швы, так как каловые массы и газы отходят в основном через колостому. В первую неделю после операции кал и газы отходят в основном через колостому. Затем, после заживления

шва анастомоза и исчезновения отека, кал отходит примерно в одинаковом количестве через колостому и естественным путем.

Одним из ключевых моментов при выполнении операции с формированием первичного Т-образного анастомоза является особая обработка выведенной в виде колостомы кишки, которая производится за два дня до выписки больных из стационара. В условиях операционной или чистой перевязочной после обработки участка кишки, выведенного в виде колостомы, дезинфицирующим раствором, производится отсечение избытка кишки и выжигание 1,5-2,Осм слизистой кишки электрокоагулятором. Данная манипуляция хорошо переносится пациентами и зачастую не требует обезболивания, либо используется местная анестезия.

Проведение обработки выведенной в виде колостомы кишки в последующем позволяет надеяться на возможность самостоятельного закрытия, рубцевания колостомы, в связи с чем отпадает необходимость выполнения второго этапа оперативного вмешательства.

Резекция толстой кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза на этапе первичной операции по разрешению обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки обладает рядом преимуществ: удаление опухоли и разрешение непроходимости происходит в один этап (как и при операции типа Гартмана); обеспечивается надежная декомпрессия проксимальных отделов толстой кишки; закрытие колостомы происходит внебрюшинным способом (один из наиболее значимых факторов).

В данной группе больных отмечено два осложнения, связанных с характером выполненной операции: в 1 случае (3,8%) несостоятельность сформированного сигмо-сигмоанастомоза; и у 1 пациента (3,8%) отмечена параколостомическая серома.

Наиболее частыми осложнениями второй группы, так же как и при выполнении операции типа Гартмана, являлись осложнения со стороны системы органов дыхания и кровообращения. Так застойная пневмония диагностирована у 14 пациентов (53,8%).

Летальность в данной группе больных составила 1 человек (3,8%), больной умер от острого инфаркта миокарда, развившегося на 4 сутки раннего послеоперационного периода.

Средняя продолжительность стационарного лечения 20±4,5 койко-дня.

Оперативные вмешательства по восстановлению пассажа по толстой кишке произведены 36 пациентам ( формирования толсто-толстокишечного анастомоза и внебрюшинное закрытие колостом).

Выполнения реконструктивных оперативных вмешательств у больных перенесших первым этапом формирование двуствольной колостомы в нашей клинике не проводилось, в связи с тяжестью состояния и крайней выраженности тяжелой сопутствующей патологии данного контингента больных.

Восстановление пассажа по кишечнику было выполнено 19 пациентам, перенесшим первым этапом операцию типа Гартмана (82,6%). 2 пациентам (8,7%) отказано в выполнении реконструктивного этапа оперативного лечения по медицинским показаниям. И 2 пациента (8,7%) отказались от выполнения повторной операции, в связи с чем восстановительный этап не проводился. Реконструктивный этап выполнялся через 4-6 месяцев после первичной операции.

В группе больных, перенесших формирование анастомоза после резекции кишки типа Гартмана, нагноение послеоперационной раны отмечено у 5 пациентов (21,7%). Степень его была самой различной: от небольшого по протяженности участка раны до практически тотального нагноения по всей длине раны. В последующем было достигнуто заживление ран вторичным натяжением, что значительно увеличило сроки пребывания больных в стационаре.

Наиболее частым осложнением второй группы, являлось развитие застойной пневмонии, что наблюдалось в 5 случаях (21,7%); у 3 пациентов (13,1%) в раннем послеоперационном периоде отмечались явления декомпенсации церебровоскулярной болезни; у 2 больных (8,7%) декомпенсация коронарной

патологии; и у 1 больного (4,3%) при попытке интраоперационной катетеризации мочевого пузыря отмечено появление массивной уретероррагии.

В данной группе больных было отмечено два летальных исхода, в следствие возникновения острой коронарной недостаточности (8,7%).

Средняя продолжительность стационарного лечения для выписанных больных перенесших реконструктивное оперативное вмешательство после операций типа Гартмана составил 19,1±2,9 койко-дней.

Внебрюшинное закрытие колостомы произведено 17 пациентам (68%), перенесшим первым этапом резекцию кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза. Самостоятельное закрытие колостомы наблюдалось у 3 пациентов (12%). Пять пациентов (20%) в клинику не вернулись, что не позволило отследить их дальнейшую судьбу.

Через 1-2 месяца после первичной операции проводится дообследование в объеме колоноскопии или ирригоскопии для проверки состояния и функции Т-образного анастомоза. После консультации онколога и удовлетворительного заключения данных предоперационного обследования, под спинальной анестезией, внутривенным наркозом или местной анестезией производится закрытие одноствольной колостомы.

После обработки операционного поля двумя окаймляющими колостому разрезами кожи кишку с колостомой выделяли из тканей передней брюшной стенки до апоневроза, не вскрывая последней Участок кишки выведенный в виде стомы отсекали электроножом. Кишку ушивали внебрюшинно.

Подкожную клетчатку дренировали латексным выпускником.

В послеоперационном периоде больным проводили противовоспалительную терапию, внутрь растительное или вазелиновое масло по 30,0 мл. х 3 раза в день, перевязки с антисептическими средствами. Швы снимали на 5-7 сутки.

В данной группе больных осложнений и летальных исходов не наблюдалось.

Средняя продолжительность стационарного лечения в группе больных, перенесших внебрюшинное закрытие колостомы, составила 7,1 ±3,1 койко-дней.

Таким образом, резекция кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза в хирургическом лечении обтурационной непроходимости при опухолях левой половины ободочной кишки позволяет одномоментно разрешить обтурационную кишечную непроходимость и удалить стенозирующую опухоль ободочной кишки. Операция радикальная первично - восстановительная, хотя и заканчивается формированием колостомы. Это не препятствует быстрой социальной и психологической реабилитации больных, так как колостома существует непродолжительный период времени и, в некоторых случаях, даже наблюдается самостоятельное её закрытие, не требующее дополнительного оперативного вмешательства. Данный вид операции не влечет за собой большего количества осложнений по сравнению с другими видами оперативных вмешательств. Однако, для выполнения этой методики необходимо хорошее анестезиологическое и реанимационное обеспечение, а также высокая квалификация хирурга. Данная операция может выполняться в стационарах общехирургического профиля в условиях ургентной хирургии.

выводы.

1. Формирование первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки позволяет осуществить надежную декомпрессию кишечника в раннем послеоперационном периоде с одновременным созданием благоприятных условий для адекватного заживления области анастомоза.

2. Показанием к формированию первичного Т-образного анастомоза при резекции кишки по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки является локализация опухоли в нисходящей ободочной кишке, в верхней и средней трети сигмовидной кишки.

3. Абсолютными противопоказаниями к формированию первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки является расположение опухоли в нижней трети сигмовидной кишки и разлитой перитонит. Относительным противопоказанием является генерализация опухолевого процесса.

4. При формировании первичного Т-образного анастомоза на фоне острой обтурационной толстокишечной непроходимости, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки, в 7,6% наблюдений отмечено развитие осложнений непосредственно связанных с оперативным вмешательством. В 61,5% наблюдений осложнения, характеризующиеся нарушениями со стороны других органов и систем, что не превышает количества осложнений при выполнении операции типа Гартмана (28,5% и 67,8%).

5. Формирование первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки, приводит к уменьшению среднего койко-дня во время выполнения реконструктивно-восстановительного этапа на 37,2% .

6. Выполнение обработки выведенной в виде колостомы кишки, после формирования первичного Т-образного анастомоза, перед выпиской из стационара,

в 12% наблюдений позволяет избежать выполнения реконструктивно-воеетановительного этапа лечения за счет самостоятельного закрытия(рубцевания) колостомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Сформированный первичный Т-образный анастомоз при острой обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки должен располагаться не более чем в 2-х см от париетальной брюшины, что обеспечивает адекватную декомпрессию анастомоза в раннем послеоперационном периоде.

2. Предложенный первичный Т-образный анастомоз при острой обтурационной толстокишечной непроходимости возможен при локализации опухоли от границы нижней и средней трети сигмовидной кишки до селезеночного изгиба ободочной кишки.

3. За два дня до выписки пациента из стационара необходимо производить обработку выведенной в виде колостомы кишки в условиях операционной или чистой перевязочной. При этом необходимо иссекать избыток кишки до уровня кожи и удалять слизистую кишки на протяжении 1,5-2,Осм. Данная манипуляция позволят надеяться на самостоятельное закрытие колостомы, что наблюдалось в 12% случаев.

4. Закрытие колостомы производить через 1-2 месяца после выписки из стационара ( в случае отсутствия самостоятельного закрытия колостомы) с предварительным обследование толстой кишки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Сергеев, Андрей Анатольевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александров H.H., Лыткин М.И., Петров В.П. и др. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. Минск 1980.

2. Алиев С.А. Альтернативные подходы к хирургическому лечению осложнённых форм рака ободочной кишки // Хирургия - 1998. - № 8. - С. 58 - 67.

3. Алиев С.А. Диагностика и тактика хирургического лечения осложнённых форм рака сигмовидной кишки //Проблемы колопроктологии. М., 2000. Вып17, С.257-262

4. Алиев С.А. Первично - радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия имени Н.И.Пирогова. - 2001. - №8.- С.44 - 50.

5. Алиев С.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза. // Вестник хирургии. - 1998. -J66.-С.34-39.

6. Алиев С.А. Факторы риска в хирургическом лечении обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза// Азербайдж. мед. журн.-1997. -С.32-36.

7. Амелин В.М., Кугин A.A., Гарунов АН., Горюшкин H.H. Хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости //Российский медицинский журнал. -1998.-№6.-С.34-37.

8. Андреев Т.Н., Ибадильдин АС., Корабельников АИ. Толстокишечная непроходимость на почве злокачественной опухоли //Акт. пробл. колопроктологии: IV Всеросс. конф. с меж д. участием Тез. докл. - Иркутск, 1999.-С. 261-262.

9. Беляев А, А, Виноградова О.И., Столыпина О.В., Быстрое Н.В. Выбор метода оперативного вмешательства при раке левой половины толстой кишки с явлениями непроходимости//Труды IV съезда хирургов Российской Федерации. Пермь. - 1973-С. 180-184.

10. Бондарь Г.В., Яковец Ю.И., Башеев В.Х., Звездин В.П., Куприенко В.Н. Хирургическое лечение рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью // Хирургия. -1990. - №7. - С.94-97.

11. Брискин Б.С., Смаков Г.М., Антонян С.Т. Диагностика и лечение кишечной непроходимости при раке ободочной кишки// Вестник хирургии. - 1989. -№10.-С.123-125.

12. Бронштейн Б.Л. Рак толстой кишки. - Л.: Медгиз., Ленинградское отделение, 1956.-С.167.

1 З.Вальтер П.Г., Зурнаджъянц В. А, Кутуков В.В., Одишелашвили Г.Д. Оперативная тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград - 2000 - С. 151 -152.

14.Ванцян Э.Н., Богомолова Э.Н., Данзанов Э.Н. Хирургическая тактика при осложнённых формах рака ободочной кишки// Хирургия. - 1988. - №11. -С.3-7

15.Васильев C.B. Первичное восстановление кишечной непрерывности при осложнённых формах рака ободочной и прямой кишок: Дис. ... докт. мед. наук. СПб., 1993.

16.Васильев C.B., Катиашвили В.Н., Дудка В.В. Реконструктивно - восстановительные оперативные вмешательства у больных с одноствольной концевой колостомой. В сб. Проблемы колопроктологии. Вып. 18, М., 1998 - С. 160 -162.

17.Васильевский И.И., Маркелов Е.М., Пампутис Н.П., Лисин АД. Обоснование расчлененных операций при обтурационном илеусе толстой кишки. В кн.: Острые хирургические заболевания брюшной полости: Тезисы докладов пленума Комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии. Ростов-на-Дону. 1991; С. 27-28.

18.Васютков В.Я., Блохин В.Н., Панков С.М. Лечение кишечной непроходимости, обусловленной раком толстой кишки // Тез. докл. пленума комиссии АМН СССР и Всесоюз. конф. по неотложной хирургии. Ростов - на - Дону. -1991.-С.29-30.

19.Васютков В .Я., Блохин В.Н., Панков С.М., Козлов С.Е. Принципы диагностики и хирургического лечения обтурационной кишечной непроходимости у больных раком ободочной кишки // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград - 2000 - С. 15.

20.Ветелиев П.С., Крылов H.H., Шпаченко Ф.А. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения //Хирургия - 2000. - №1. - С.64-67.

21.Ветшев П.С., Крылов H.H. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения // Хирургия. - 2000 - № 1 - С.З - 6.

22.Воробьёв Г.И. Обтурационная непроходимость толстой кишки //Врач - 1997 - №10-С.9-12.

23.Воробьёв Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Еропкин П.В. Пути реабилитации больных с колостомой// Вести, хирургии им. И.И.Грекова. -1991. - №2. -С.136-139.

24.Воробьёв Г.И., Рудин Э.П. О медицинской реабилитации больных, оперированных по поводу рака ободочной кишки// В сб.: Восстановительное лечение (медицинская реабилитация) и долечиваниепроктологических больных. - М.-1981.-С.37-41.

25.Галкин В.П., Майстренко Н. А., Басос С.Ф. Возможности хирургического лечения пациентов с острой толстокишечной непроходимостью и высоким операционным риском // Межд. хирургический конгресс «Акт. пробл. соврем, хирургии» М., 2003 - с.ИЗ.

26.Гарунов АН. Многоэтапные операции при раке левых отделов толстой кишки, осложнённом обтурационной непроходимостью: Автореф. дис. ... шид. мед. наук. -М., 2001.-С. 23.

27.Гатауллин И.Г., Аглуллин И.Р. Анализ результатов лечения больных с обтурационной непроходимостью // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград -2000-С.156-158.

28.Греков И.И. К вопросу об оперативном лечении раков толстых кишок, в частности, по второму способу Грекова // Вестник хирургии и пограничных областей - 1928 - т. 15, кн. 43 - 44. - С.245 - 253.

29.Грушко С. А, Токарский А. А, Арапова О.В. Выбор тактики хирургического вмешательства при острой кишечной непроходимости опухолевого генеза //Акт. пробл. колопроктологии: Матер, конф. Н.Новгород, 1995-С. 101 -103.

30. Давыдова М.И., Аксель Е.М.Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005г.// Вестн. РОНЦ им. Болхина.-2006.-Т.17,№3, приложение 1.- С. 202.

31. Данилов A.M., Михайлов А.П., Напалков А.Н. Основные причины неблагоприятных исходов лечения больных с острой кишечной непроходимостью // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград - 2000 - С. 159 -160.

32.Доброквашин C.B., Бондарев Ю.В., Анисимов А.Ю. и др. Хирургическая тактика при обтурационной кишечной непроходимости ободочной кишки // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград - 2000 - С. 160 - 161.

33. Ермолов A.C., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки. Хирургия 2004; 2: С. 4-7.

34.Ерохина Е.А. Перитонит у больных раком толстой кишки (меры профилактики и хирургическая тактика): Дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1999.

35.ЕрохинаЕ.А., Топузов Э.Г., Шишкина Г.А. Тактика лечения острой кишечной непроходимости у больных раком толстой кишки // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград - 2000 - С. 163.

36.Ефимов В.Г. Хирургическая тактика при осложнённом раке ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1990.

37. Жадкевич М.М., Бурневич С.З. Субтотальная колэктомия в хирургии острой толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии // Вестник хирургии. -1993. -№3-4. - с. 147-150.

38.3авгородний Л.Г., Гюльмамедов Ф.И., Кухто Г.К. и др. Особенности хирургического лечения больных с толстокишечной непроходимостью опухолевой

этиологии. Съезд хирургов Азербайджана,2-й: Тезисы докладов, 2-й. Баку 1986; С. С 135-138.

39.3иневич В.П., Бабкин В.Я. Осложнённые формы рака толстой кишки // Вестник хирургии - 1991. - №2. - С. 127-131.

40.Ибадильдин A.C., Андреев Т.Н. Результаты лечения обтурационной толсю-кишечной непроходимости // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград - 2000 -С.169-170.

41 .Иванов AJ1. Одномоментные радикальные оперативные вмешательства при раке ободочной кишки, осложнённом обтурационной непроходимостью: Дис. ... канд. мед наук. М., 2001.

42. Казарова J1.A., Карапетян М.М., Багдасаров В.В. Выбор хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград - 2000 - С. 173-174.

43.Каланов Р.Г., Мехдиев Д.И., Галлямов АХ. и др. Малоинвазивные методы при диагностике и хирургическом лечении толстокишечной непроходимости // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград - 2000 - С. 180 -181.

44. Кашников В.Н. Хирургическое лечение отдалённых осложнений концевой колостомы.: Дис. ... канд. мед. наук. -М. - 1997. - С.125.

45.Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М.: Медицина, 1997. - С.304.

46.Кныш В.И., Тимофеев Ю.М., Ананьев В.С.//Хирургия.-1990.-№12.-С.61-62.

47.Кныш В.И., Черкес B.J1. Восстановление непрерывности кишечной трубки после операции Гартмана //Хирургия.-1996.-№6.-С.23-25.

48.Коркелия Г. A. Me дико - социальная реабилитация больных с постоянными колостомами: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - Тбилиси., 1993. - С.46.

49.Кукош В.И., Кукош М.В., Разумовский Н.К. Опыт лечения больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью // Межд. хирургический конгресс «Акт. пробл. соврем, хирургии» М., 2003 - С. 123.

50.Кукош М.В., Разумовский Н.К., Емельянов Н.В. Непосредственные результаты лечения больных раком ободочной кишки, осложнённом острой кишечной непроходимостью // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград - 2000 -С. 183.

51.Курдюкова П.Г., Заиграев Б.В., Кисельников М.П., Очиров О.И. Хирургическая реабилитация колостомированных больных// В сб.: Акт. пробл. клин, онкологии: Мат. межд. конф. "К 50 - летаю онклогической службы Республики Бурятия" - Улан - Удэ. - 1999. - С. 182 - 183.

52.Макарова Н.П., Троицкий Б.С., Пескова Н.Г. Роль состояния престенотических отделов ободочной кишки в выборе хирургической тактики у больных с опухолевой кишечной непроходимостью // Российский онкологический журнал. -2000. - №2. - С.46 - 48.

53.Маневич B.JL, Богданов A.B. Тактика при осложненных формах рака ободочной кишки //Хирургия. - 1984. -№6. - С.79-82.

54.Мартынюк В.В. Заболеваемость раком ободочной кишки // Российский онкологический журнал. - 2000. - № 4. - С.44 - 48.

55. Миронов A.C. Новый способ формирования концевой колостомы с целью профилактики параколостомических осложнений: Дис. ... канд. мед. наук М., 2003.

56.Миронов В.И., Данчинов В.М., Казакова Т.В. Хирургическое лечение острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград - 2000 - С. 194 -196.

57.Михайлов А. П., Данилов A.M., Напалков А.Н., Шульгин В. JL, Стрижелецкий В.В., Игнатенко В. А. Острая непроходимость ободочной кишки опухолевой этиологии у больных пожилого и старческого возраста// Межд. хирургический конгресс «Акт. пробл. соврем, хирургии» М., 2003 - С. 124.

58.Михайлова Е.В. Профилактика и лечение осложнений и болезней колостом: Дис. ... канд. мед. наукМ., 2001.

59-Мохов Е.М., Мурадалиев М.А. Особенности лечения опухолевой кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста // Межд. хирургический конгресс «Акт. пробл. соврем, хирургии» М., 2003 - С. 123.

60.Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Лебединский И.Н. и др. Профилактика послеоперационных осложнений у больных с острой кишечной непроходимостью // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград - 2000 - С. 197 - 198.

61.Нечай А.И., Мовчан К.Н., Начаров П.В., Ткаченко А.Н. Отдалённые результаты оперативных вмешательств при радикально иноперабельных опухолях желудка и ободочной кишки// Вестник хирургии. - 1994. - №5. - С. 42 - 44.

62.Новик A.A., Ионова Т.Н., Кайнд ПЛ. Концепция исследования качества жизни в медицине //СПб.: ЭЛБИ, 1999. - С. 139.

63.Новик А. А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и др. Оценка качества жизни больного в медицине // Клиническая медицина. - 2000.-№2. - С. 10 - 13.

64.Новиков В.М. Хирургическая тактика при осложнённом раке ободочной кишки // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград - 2000 - С. 199 - 200.

65.0сомбаев М.Ш. Одномоментные и двухэтапные операции при лечении осложненного рака ободочной кишки: Дис.... канд. мед. наук. М. 2000.

66.Павлов Е.В. Два случая резекции кишечника. - Труды и протоколы общества врачей в Санкт-Петербурге, 1886 - 1887, С. 158.

67.Панченков Р.Т., Кулаженков С.А, Семенов В.В. и др.// Хирургия.-1985.-ЖЗ.-С.34-37.

68.ПахомоваГ.В. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки: Дис. ... докт. мед.наук. М., 1986.

69.ПахомоваГ.В., Угешев Н.С., Гурчумелидзе Т.П. Субтотальная колэктомия в лечении обтурационной непроходимости кишечника при раке левой половины ободочной кишки //Вестник хирургии. - 1985. - №5. - С.58 - 61.

70.ПахомоваГ.В., Утешев Н.С., Гурчумелидзе Т.П., Романов Л.В., Карасев H.A. Лечение острой опухолевой непроходимости ободочной кишки II Хирургия.-1986.-№1,-С. 68-73.

71.Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Подловченко Т.Г., Селина И.Е., Платонова Г.А., Скворцова A.B. Выбор объёма оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия - 2003. - № 6. -С.55-59.

72.Петров В.П., Михайлова Е.В. Болезни колостомы //В сб. Неотложная хирургия «К 120-летию Мытищинской Центральной клинической городской больницы». - М., 1999, Т.7-С.22.

73.Петров В.П., Лазарев Г.В., Китаев A.B. Современные подходы к хирургическому лечению колоректалъного рака //Проблемы колопроктологии. Вып. 13. М., 2002-с.285-288.

74.Петров В.П., Михайлова Е.В. Осложнения колостомы //Тез. науч. кош}). «Акт. вопр. соврем, хирургии». - М.,2000. - С.238 - 239.

75.Петров В.П., Леонов C.B., Михайлова Е.В. Болезни колостомы// Проблемы проктологии. Выл 17. Москва. - 2000. -С. 136 - 139.

76.Петров В.П., Михайлова Е.В. Хирургическое лечение осложнений колостомы //Тез. науч. конф. "Акт. вопр. совершенствования специализированной медицинской помощи". - Красногорск. - 1998. - С. 126 - 127.

77.Подловченко Т.Г. Выбор объёма хирургического вмешательства у больных с осложнённым раком левой половины ободочной кишки: Дис. ... канд. мед.наук. М., 2003.

78.Роган В.Я., Литвиненко И.В., Крючков И.М. Анализ лечения больных с толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза за период за 1990 -2002г. Межд. хирургический конгресс «Акт. пробл. соврем, хирургии» M., 2003-С. 112.

79. Рудин Э.П. Реконструктивно - восстановительные оперативные вмешательств а на толстой кишке: Дис. ... докт. мед. наук. М., 1983.

80. Рудин Э.П. Социальные аспекты у больных с временной колостомой V Хирургия. - 1989. - №4. - С.75 - 77.

81. Рудин Э.П. Эволюция тактики восстановительных операций у больных с различными типами колостом. //Актуальные вопросы клинической транспортной медицины: Сб. науч. тр. хир. клиники ЦКБ МПС РФ, посвященный 50-летию кафедры хирургии РМАПО МЗ РФ. - М., 2003г. - С. 111- 127.

82. Рудин Э.П., Андреев В.Г., Миронов A.C. Новый способ формирования концевой колостомы, как профилактика параколостомических осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде // Мат. Международного конгресса хирургов.- Петрозаводск, 2002. - С. 159 - 160.

83. Рудин Э.П., Миронов A.C. Профилактика осложнений при формировании колостом различного типа // В сб.: Акт. вопр. клинической железнодорожной медицины. М. - 1999.- №4. - С.366 - 372.

84. Сажин В.П., Госткин П. А., Авдовенко A.JL, Сажин A.B. Лечение обтура-ционной кишечной непроходимости // Международный хирургический конгресс «Акт. проблемы соврем, хирургии», М., 2003. - С. 119.

85. Смирнов Н.Ф., Затачаев A.B. Осложнения при наложении одноствольной колостомы и пути их профилактики // Избранные вопросы хирургии, трав матологии и ортопедии. - Н.Новгород. - 2000. - С. 143 - 146.

86. Старинский В.В., Петрова Г.В., Чиссов В.И., Харченко Н.В., Грецова О.П. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000г. //Российский онкологический журнал - 2002. - №3. - С.39 -44.

87. Султанов Г.А., Алиев С.А. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненном непроходимостью//Хирургия. - 1998. - №2. - С. 17 - 19.

88. Топузов Э.Г. Острая кишечная непроходимость вследствие рака толстой кишки. Съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана, 5-й:Тезисы докладов и сообщений (20-22 мая 1991). Ташкент 1991; С. 221-222.

89. Топузов Э.Г. Рак ободочной кишки, осложнённый непроходимостью: Дис. ... д-ра мед. наук. Л, 1986.

90. Фёдоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология. М: Медицина 1994.

91.Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. Проблемы восстановительной и реконструктивной хирургии в колопроктологии // Хирургия. - 1986. - №10. - С. 127-132.

92. Фёдоров В.Д., Рудин Э.П., Воробьёв Г.И. К вопросу о восстановительно реконструктивных операциях на толстой кишке / Под ред. проф. Амелиной О.П. РИО Амурполиграфиздат. - Благовещенск., 1984., С.22 - 24.

93. Федосеев A.B., Епишин Н.М., Карпов Е.И. Выбор метода лечения рака толстой кишки, осложнённого кишечной непроходимостью// Всеросс. Съезд хирургов, 9-й: Волгоград - 2000 - С. 222.

94. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин A.A. Колоректальный рак: подготовка толстой кишки к операции. М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003;-С. 136.

95. Цейдлер Т.Ф. Материалы к патологии и терапии острой непроходимости кишок. -Летопись русской хирургии.- 1898. - №3. - С.28 - 29.

96.Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А. Пути улучшения результатов лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью. Всероссийская конференция хирургов: Тезисы докладов. Тула 1984; -С. 100-102.

97. Шулутко A.M., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю. Субтотальная колэктомия при обтурационной толстокшпечной непроходимости опухолевого генеза //Хирургия. -2000. - №2. - С. 14-16.

98. Эктов В.Н., Наливкин А.И., Романов A.M., Хрячков A.A., Шамаева Т.Е. Хирургическая тактика и интенсивная терапия в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии //Актуальные проблемы колопроктологии: Сб. Матер.конф. - Н.Новгород, 1995 - С. 154-156.

99. Яицкий H.A., Васильев C.B., Гелазония Р.В, Субтотальная колэктомия при

осложнённом раке левой половины ободочной кишки // Вестник хирургии. - 1997. -№4.-С. 139-141.

100. Яицкий Н.А., Васильев С.В., Григорян В.В., Аванесян Г.Р. Реконструктивно -восстановительные операции при «короткой» культе прямой кишки//Третий конгресс Ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова. М.,2001.-С. 154-155.

101.Якушкевич В.Ю., Ратиана М.С. Восстановительные операции после колостомий у больных раком ободочной и прямой кишки // В сб. Актуальные проблемы колопроктологии. Волгоград, 1997, С. 154-156.

102. Allen-Mersch T.G., Thompson J.B. Surgical treatment of colostomy complications // Br J Surg 1988 Sep; 75 (3): C. 416-8.

103. Arnaud J.P.,Tuech J.J.. Duplessis R., Pessaux P. Place de la colectomie subtotale / totale dans le traitment en urgence des cancers occlusifs du colon gauche//Annales de Chirurgie. - 1999, 53(10): 1019-21.

104. Dohmoto M. New method: endoscopic implantation of rectal stent in palliation of malignant stenosis. Endoscopia Digestiva 1991 35; S. 912—913.

105. Durán Giménez-Rico H, Abril Vega С, Herreros Rodríguez J, Concejo Cútoli P, Paseiro Crespo G, Sabater Maroto C, Jadraque Jiménez P, Durán Sacristán H. Hartmann's procedure for obstructive carcinoma of the left colon and rectum: a comparative study with one-stage surgery. Clin Transí Oncol. 2005 Aug;7(7):-S. 306-13.

106. Deans G.T., Krukowski Z.H., Irvin S.T. Malignant obstruction of the left cclon // Br J Surg 1994 Sep; 81 (9): 1270 - 6.

107. Csiky M., Kruppa Z., Kosko K., Gal S., Bacos S. Primary resection with ar.te-grade colonic irrigation and peritoneal lavage versus subtotal colectomy in the management of obstructed left colon cancer. // Acta - Chir - Hung. 1997; 36(1-4):- S. 59-60.

108. Cugnenc P.H., Berger A., Zinzindohoue F., Quinaux D., Wind P., Chevallier J.M. La Chirurgie en deux temps dans les occlusions coliques gauches neoplasiques reste la securite. // J - Chir - Paris 1997 Dec; 134 (7 - 8): S. 275 - 8.

109. Chua C.L. Surgical considerations in the Hartmann's procedure // Aust - N - Z- J -Surg. - 1996 Get; 66(10): S.676-9.

110. Gullino D., Giordano O., Ghione S., MassellaM. La chirurgia in un tempo dell1 occlusione neoplastica colon - rettale. Esperienza di 133 case // Minerva - Cliir.-1999 Jan - Feb; 54 (1-2): S.37 - 47.

111. Gatsoulis N, Roukounakis N, Kafetzis I, Mavrakis G. Surgical management of large bowel obstruction due to colonic cancer. Tech Coloproctol. 2004 Nov;8 Suppl l:S82-4.

112. de Gregorio MA, Mainar A, Rodriguez J, Alfonso ER, Tejero E, Herrera M, Medrano J, D'Agostino H. Colon stenting: a review. Semin Intervent Radiol. 2004 Sep;21(3):205-16. doi: 10.1055/S-2004-860941.

113. Hartmann P.H. Nuoveau procedure d' ablation des cancers de la partie terminale du colon pelvien// XXX Congress Francais de Chirurgie Process - Verbeaux, Memoires et Discussion. - 1921. -v.30. -p.411.

114. Holzer B., Schiessel R. Ein - und mehrzeitige Eingriffe beim Dickdarmijeus wegen Carcinom // Chirarg (2001) 72: S. 905 - 909.

115. Hsu TC. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am J Surg. 2005 Apr;189(4):384-7.

116. Karen P., Nugent M.b, Phuli D., Beverley S., Patankar R., Johnson C Quaily of life in stomapatients.//Dis. Colon rectum. -1999; 42(12): 1569 - 74.

117. Karoui M, Charachon A, Delbaldo C, Loriau J, Laurent A, Sobhani I, Tran Van Nhieu J, Delchier JC, Fagniez PL, Piedbois P, Stents for palliation of obstructive metastatic colon cancer: impact on management and chemotherapy administration. Cherqui D.Arch Surg. 2007 Jul; 142(7):619-23; discussion 623.

118. Kjaergaard J., Fisher A.B., Baden H. Hartmans operation as of the sigmoid colon. Actachir Scand 1984; 150: 255-257.

119. Kluger J., Shiloni E., Jurim O., Katz E., Rivkind A., Ayalon A., Durst A. Sub total colectomy with primary ileocolonic anastomosis for obstructing carcinoma of the left colon: valid option for elderly high risk patients. // Isr - J - Med Sti.

1993 Nov; 29(11): 726-30.

120. Kruschewski M., Runktl N., Buhr H.J. Radical resection in obstructing colorectal carcinomas. // Int - J - Colorectal - Dis. 1998; 13 (5 - 6): 247 - 50.

121. Kukoch M. Emergency treatment of occlusive left colonic cancer. 3 id. Tiat Conf Colo-Proctol. Varna 1991/ Bulg Surg Soc. Varna 1991; 29.

122. Lau P.W., Lo C.Y., Low W.L. The role of one - stage surgery in acute Lft sided colonic obstruction. // Am - J - Surg. 1995 Apr; 169 (4): 406 - 9

123. Law W.L., Choi H.K., Lee Y.M., Chu KW. Palliation for advanced malignant colorectal obstruction by self expanding metallic stents: prospective evaluation of outcomes // Dis. Colon. Rectum. - 2004. - Vol.47(l). - P.39 43. Epub. 2004.

124. Lee KM, Shin SJ, Hwang JC, Cheong JY, Yoo BM, Lee KJ, Hahm KB, Kim JH, Cho SW. Comparison of uncovered stent with covered stent for treatment of malignant colorectal obstruction. Gastrointest Endosc. 2007 Nov;66(5):931-6. Epub 2007 Sep 4.

125. Londono - Schimmer E.E., Leong A.P., Phillips R.K. Life table analysis of stomal complications following colostomy// Dis Colon Rectum. - 1994,- y.37. №9.-p.91 6-920.

126. Lopez K.F., Hool G.R., Lavery I.C. Management and causes of acute large bowel obstruction // Surg - din - North - Am.-1997 Dec; 77 (6): 1265 - 90.

127. Meyer F, Grundmann RT. Hartmann's procedure for perforated diverticulitis and malignant left-sided colorectal obstruction and perforation. Zentralbl Chir. 2011 Feb;136(l):25-33. doi: 10.1055/s-0030-1262753. Epub 2011 Feb 18. Review. German.

128. Mikulicz J.V. Chirurgisch Erfahrung uber das Damicarcinom. Arch.Klin.chir 2003 - № 69 - s 28 - 47

129. Milosevic P., Jlic IvL Segedi E., Sarcev K., Danicic B, Total abdominal colectomy in treatment of acute malignant obstruction of the left colon 7 Med Pregl. 1994 Jan - Feb: 47 (1-2): 48-51.

130. Perrier G., Peillon C., Liberge N. Cecostomy is a useful surgical procedure: study of 113 colonic obstructions caused by cancer. // Dis - Colon-Rectum 2000 Jan; 43(1):

50-4.

131. P.F.Engstrom, Clinical Oncology, 2000

132. Pillore H. Pratique en 1776, - Gaz d1 hop. - 1940 - v.2 - №2 - p.22.

133. Poon R.T., Law W.L, Chu K.W., Wong J. Emergency resection and primaryanastomosis for left - sided obstructing colorectal carcinoma in the elderly.//BrJ-Surg. 1998Nov;85(ll): 1539-42.

134. Sasaki K, Kazama S, Sunami E, Tsuno NH, Nozawa H, Nagawa H, Kitayama J. One-stage segmental colectomy and primary anastomosis after intraoperative colonic irrigation and total colonoscopy for patients with obstruction due to left-sided colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 2012 Jan;55(l):72-8. doi: 10.1097/DCR.0b013e318239be5e.

135. Schloffer H. Zur operationen Behandlung des Dickdarm-Carcinoms. Drdzeitige Radikaloperation.- Beitz.Zur.clin. Chir - 1903 (38) №l-s.!50 -191.

136. Suzuki N, Saunders BP, Thomas-Gibson S, Akle C, Marshall M, Halligan S. Colorectal stenting for malignant and benign disease: outcomes in colorectal stenting. Dis Colon Rectum. 2004 Jul;47(7):1201-7. Epub 2004 Jun 3.

137. Stoyanov H., Julianov A., Valchev D., Matev A. Results of the treatment of colorectal cancer complicated by obstrution.- Wicn-Klin-Wochenschr.- 1998 AprlO; 110 (7): 262-5.

138. Tejero E., Mainar A., Fernandez L. et al. Dis Colon Rectum 1994; 37 (11): 1158— 1159.

139. Wang YJ, Li F, Fang Y, Li A, Liu DB, Sun JB. Comparison between primary anastomosis after intraoperative colonic defecation and Hartmann procedure in patients with obstructive left colon cancer. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2010 Jan;13(l):36-9. Chinese.

140. West M, Kiff R. Stenting of the colon in patients with malignant large bowel obstruction: a local experience. J Gastrointest Cancer. 2011 Sep;42(3): 155-9. doi: 10.1007/s 12029-010-9178-4.