Первичная пластика мочевого пузыря местными тканями при экстрофии у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.19, кандидат медицинских наук Марухненко, Диомид Витальевич

• Марухненко, Диомид Витальевич
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Марухненко, Диомид Витальевич

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Клинические проявления.

1.2 Эмбриология и патофизиология.

1.3 Диагностика.

1.4 Лечение.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.1 Клиническая характеристика групп больных.

2.1.2 Оценка акушерско-гинекологического анамнеза.

2.1.3 Обязательные методы обследования.

2.1.4 Дополнительные методы обследования.

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ЭКСТРОФИИ.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Первичная пластика мочевого пузыря местными тканями при экстрофии у детей»

Экстрофия мочевого пузыря (ЭМП) - врожденный порок развития, при котором имеет место незаращение передней стенки мочевого пузыря, уретры, тазового кольца (расхождение лобкового симфиза) и как следствие этого дефект передней брюшной стенки, наружных половых органов. ЭМП выявляется у одного на 40.000 - 50.000 новорожденных, причем чаще I встречается у мальчиков. 1-3-4-8'12'24'36 Задняя стенка мочевого пузыря выпячивается наружу в виде вентральной грыжи. В нижней части экстрофированной площадки находятся устья мочеточников, из которых по каплям выделяется моча.44'56'58'64'67 Диастаз лонных и седалищных костей обусловлен недоразвитием их медиальных концов. Непосредственный и постоянный контакт верхних мочевых путей (ВМП) с внешней средой через устья мочеточников, часто приводит к хроническому пиелонефриту. Несмотря на большое количество работ, посвященных лечению ЭМП у детей, многие вопросы остаются довольно спорными. Сложность коррекции разнообразных проявлений порока обуславливают растущие косметические требования.12'15'16'24'36 Предложено большое число операций, однако, значительное число осложнений (до 65%), в зависимости от формы порока, заставляют хирургов искать новые решения этой проблемы.

Спорнйши остаются многие вопросы выбора тактики лечения и

4 6 7 12 18 22 24 способов оперативного вмешательства у детей. Нет единого мнения в выборе сроков проведения первой операции по коррекции экстрофии.1'4'8'12,14'15'22'24'36'48'57 Подавляющее большинство отечественных, хирургов и хирургов стран СНГ остаются сторонниками пластики мочевого с 7 1 ^ л л 1С о1) пузыря без сведения лонных костей. '' ' ' ' Многие отказываются от проведения первичной пластики при малых размерах пузырной площадки и склоняются к отсроченным операциям экстирпации экстрофированной площадки мочевого пузыря и пересадки мочеточников в толстую кишку.12'14'15'22'68,74'76 Незаслуженно малое внимание уделяется методам удержания лонных костей во время операции и в послеоперационном периоде. 99'1,,'пз

В то же время научные выводы ряда авторов основаны на небольшом числе клинических наблюдений без углубленного изучения ближайших и отдаленных результатов лечения. Все это определяет актуальность данного научного исследования.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря.

Основные задачи исследования:

1. Оптимизировать комплекс обследования и предоперационной подготовки детей с экстрофией мочевого пузыря.

2. Определить лечебную тактику у больных с экстрофией мочевого пузыря.

3. Разработать оперативно-технические приемы для рациональной пластики мочевого пузыря местными тканями.

4. Дифференцировать профилактические мероприятия в зависимости от методов хирургического лечения экстрофии, причин осложнений и их видов. Усовершенствовать принципы предотвращения ранних и поздних осложнений.

Научная новизна

Впервые, на основании анализа большого клинического материала, было прооперировано 93 ребенка с ЭМП, оптимизирован комплекс обследований больных с экстрофией мочевого пузыря, что позволило обосновать эффективные принципы диагностики и лечения пациентов с данной патологией. Предложена оригинальная методика подготовки слизистой экстрофированной площадки к операции, определения эластичности стенки детрузора и оценки объема будущего мочевого пузыря.

Предложен новый подход к хирургической коррекции экстрофии мочевого пузыря. Доказано, что оперативное лечение у пациентов с этой патологией необходимо начинать на первой неделе жизни. Всем детям независимо от возраста'и размеров экстрофированной площадки во время операции обязательно сведение лонных костей, а при наличии у пациента паховой грыжи показано проведение грыжесечения.

Разработана и внедрена в практику модификация пластики мочевого б пузыря местными тканями в сочетании с пластикой шейки мочевого пузыря.

Обоснована возможность проведения первичной пластики мочевого пузыря детям старше 6 мес., детям с сочетанной патологией, доказана возможность сохранения малых площадок мочевого пузыря (менее 5 см в о диаметре).

Сформирован алгоритм действий по профилактике ранних и поздних осложнений при лечении экстрофии у детей.

Практическая значимость

Оптимизированная схема обследования и подготовки больных к операции позволяет выработать рациональную тактику лечения, определить оптимальные методы хирургической коррекции. Применение перфорированной пленки с антибактериальной мазью уменьшает воспалительные изменения со стороны слизистой и снижает риск рубцового перерождения экстрофированной площадки.

Определение расстояния между лонными костями с помощью УЗИ позволяет снизить лучевую нагрузку на пациентов.

Сведение и надежная фиксация лонных костей позволяют обеспечить качественное формирование шейки мочевого пузыря, тем самым улучшить удержание мочи и обеспечить рост мочевого пузыря. В комплексе с мобилизацией кавернозных тел сведение лонных костей не 7 только улучшает косметические результаты операции, но и обеспечивает J увеличение длины полового члена у мальчиков на 20% - 30% .

В ходе исследования доказано, что размеры площадки менее 5см и возраст больных старше 6 месяцев с ЭМП не являются показанием для проведения цистэктомии и пересадки мочеточников в кишку.

Для улучшения отдаленных результатов оперативного лечения рекомендована схема диспансерного наблюдения и психосоциальной реабилитации пациентов, перенесших пластику мочевого пузыря местными тканями с учетом постоянных осмотров врачей смежных специальностей: эндокринолога, сексопатолога, психолога, андролога и обязательно уролога.

Реализация результатов исследований внедрение результатов исследований в практику)

Разработанный тактический подход к хирургическому лечению экстрофии, новая методика операции, схема обследования и послеоперационного ведения больных применяются в отделении новорожденных и в урологическом отделении ДГКБ св. Владимира, в хирургическом отделении Тушинской детской городской больницы.

Основные положения работы введены в лекционный курс и практических занятий по детской хирургии и детской урологии курсантов Российской Медицинской Академии Последипломного 8

Образования. Отсняты учебные кинофильмы с записью предложенных новых операций пластики мочевого пузыря.

Апробация диссертации г

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры детской хирургии РМАПО и сотрудников ДГКБ св. Владимира на базе детской больницы святого Владимира 20.11.2009.

Результаты исследования доложены на 1-ой конференции по детской урологии Южного федерального округа «Актуальные проблемы детской урологии». Ростов-на-Дону 22-23 сентября 2003, «Наш опыт первичной пластики мочевого пузыря при экстрофии у новорожденных и младенцев»;

На 1-ом международном конгрессе по репродуктивной медицине 812 июня 2006 года Москва «Современные направления в лечении экстрофии мочевого пузыря у детей. Результаты лечения 32 больных»;

На 5-ом Российском научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» Москва 20-22 февраля

Выступление на обществе детских хирургов г. Москвы и московской области 27.12.2007. «Современные направления лечения экстрофии мочевого пузыря у детей. Ранняя пластика уретры и полового члена у детей с экстрофией мочевого пузыря».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественных и зарубежных изданиях.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами, и 63 рисунками. Библиография содержит 126 источников, из них 30 отечественных и 96 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Марухненко, Диомид Витальевич

выводы

1. Внедрение новой методики первичной пластики мочевого пузыря местными тканями при экстрофии у детей позволило увеличить число оптимальных результатов лечения с 20% до 82%, неудовлетворительных результатов уменьшить с 60% до 1,26% и способствовало снижению развития хронической почечной недостаточности с 60% до 2,5%.

2. Для достижения наилучших результатов лечения необходима рациональная диагностическая программа, которая позволяет выработать оптимальную лечебную тактику. Составляющими этой программы являются определение истинных размеров площадки; определение расстояния между лонными костями; оценка воспалительных или рубцовых изменений; наличие сопутствующей патологии.

3. Предложенный способ первичной пластики мочевого пузыря с усовершенствованным методом формирования шейки, мобилизацией ножек кавернозных тел и использованием оригинального обвивного шва для фиксации лонных костей позволяет добиться быстрого роста мочевого пузыря даже при малых, менее 5 см в диаметре, размерах экстрофированной площадки и получить лучшие функциональные и косметические результаты.

4. Последовательное проведение этапов операции, оптимальные методы дренирования мочевых путей, строгое соблюдение сроков иммобилизации, своевременная коррекция сочетанных пороков развития, рациональная антибактериальная терапия и полноценное питание новорожденных и детей младшего возраста позволяют уменьшить число рецидивов.

5. Индивидуальность и дифференцированность профилактических мероприятий при хирургической коррекции экстрофии мочевого пузыря у детей обусловлена полным анализом вида возможных ранних и поздних осложнений при различных способах хирургического лечения, что способствует их предупреждению и улучшает качество жизни пациентов с этой тяжелой патологией.

Практические рекомендации.

1. Проведенные исследования доказали возможность выполнения первичной пластики мочевого пузыря у больных с экстрофией старше бмес., с сочетанной патологией и при малых размерах (50-25мм) пузырной площадки. Только выраженные воспалительные или рубцовые изменения стенки мочевого пузыря с нарушением эластичности служат противопоказанием к операции.

2. Точно определить диастаз между костями лонного сочленения можно с помощью УЗ исследования, что позволяет исключить из списка обследований обзорную рентгенографию костей таза.

3. Размер экстрофированной площадки часто не совпадает с размером дефекта передней брюшной стенки. Определить общий размер будущего мочевого пузыря можно с помощью погружения баллона катетера Фолея в глубь пузырной площадки. Объем введенной жидкости в баллон сопоставим с объемом будущего мочевого пузыря. Данная методика хорошо себя зарекомендовала у детей с частичной, неполной экстрофией.

4. Уменьшить воспалительные проявления слизистой экстрофированной площадки, можно укрыв её тонкой (пищевой) перфорированной полиэтиленовой пленкой с антибактериальной мазью.

5. Дополнительно увеличить объем мочевого пузыря во время операции удается частичным рассечением и мобилизацией мышц детрузора, а так же удалением больших полипозных разрастаний.

6. Формирование более протяженной шейки мочевого пузыря позволяет улучшить удержание мочи, тем самым ускоряя рост (растяжение) мочевого пузыря.

7. Одномоментное выполнение антирефлюксной операции во время первичной пластики мочевого пузыря или проведение коррекции устьев гелем при небольших размерах площадки позволяет уменьшить число обострений пиелонефрита.

8. Лечение паховых грыж желательно проводить во время первого этапа коррекции экстрофии.

9. Надацетабулярную остеотомию выполняют детям старше 14 дней и в случаях, когда во время операции не удается достаточно хорошо сблизить и надежно удержать лонные кости (расстояние между лонными костями более 5см).

10. Ограничение разведения ног в течение полугода после операции значительно улучшает удержание лонных костей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Марухненко, Диомид Витальевич, 2010 год

1. Ахмеджанов И, Осипов И.Б. Веетн. хир.— 1986.— №9.-С. 114-U6,

2. Ахунзянов Л.А. // Хирургия. — 1976. — № 9. — С. 98—101.

3. Баблоян А. С. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря: Автореф. дисс. канд. мед.наук. — Л., 1977.

4. Баиров Г.А. Хирургия пороков развития у детей. — Л., 1968.

5. БаировГ.А. //Вести, хир. 1966. — № 12. — С. 85-88.

6. Баиров Г, А., Остропольская Б.А., Баблоян А. II. //Таи же. 1977. - №2.-С. 88-93.

7. Баиров Г.А., Ажметжанов И, Осипов И.Б. // Вестн. хир. — 1986.-№ 6.— С. 105-108.

8. Баиров Г.А., Осипов И.Б, Ахметжанов И. // Вестн. хир. 1986. - № 2. С. 8689.

9. Вишневский Е.Л., Казачков С.А., Шуваев A.B. // Педиатрия. — 1995. № 4. -С. 156-157.

10. ВозиановА.Ф., СешшвскийДА, Бекмуратов У. Болезни мочевого пузыря у детей. — Киев, 1992.

11. Державин В.М., Казачков С А, Банников В.МЦ Урол. и нефрол. — 1987.-№ З.-С. 16—18.

12. Державин В.М., Казачков С.А., Банников ВМ„ Берулава З.О.ЦУроп. и нефрол. — 1989. — №5. — С. 24-27.

13. Журавлева Т.В. Современные вопросы хирургии детского возраста. — М., 1965.

14. ЗахаровН.Л. //Хирургия. 1986. - № 6.

15. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и др. // Хирургия. — 1991. — № 8. -С. 41—44.

16. Куперишк М.Г. ЦВст.- мед. журнал. —1953.—№ 12,—С. 44-48.

17. Лопаткин H.A., Пугачев АГ., Алферов СИ. // Урол. и нефрол.—1994.—№ 1.—С, 39—41.

18. Лопаткин Д.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. Руководство для врачей.— Л., 1986.

19. Лопаткин Д. А., Пугачев А. Г. Детская урология: Руководство. М., 1986. — С. 209.

20. Лопаткин Н. А., Люлько А. В. Аномалии мочеполовой системы. Киев, 1987. - С. 234-235.

21. Михельсон А.И. Хирургическое лечение врожденных расщелин мочевого пузыря: Автореф, дисс. докт. мед. наук. Минск, 1955.

22. Осипов И.Б. Реконструктивно-пластические операции при экстрофии мочевого пузыря у детей: Автореф. дисс. докт. мед. наук. — СП 1996.

23. Осипов И.Б., Казачков С.А. и др. // Урол. и нефр. 1996.-№ 5.-С. 21

24. Осипов И.Б; Петропавловская А.Д., Вопросы детской урологии. — Тез, докл. Всесоюзн. научн.-практ. конф. детск. хир. — Таллин, 1991.- С. 74.

25. Роман Л.И. Вестн. хир. — 1982. —№ 4. С. 127-131 .Ситковин Н.Б., Данынин Т.Н., //Вестн. хир. - 1988. — № 12. - С. 41-43.

26. Шуваев А.В, Обоснование дифференцированной тактики оперативного лечения недержания мочи при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у детей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М„ 1997.

27. Державин В. М„ Вишневский Е, If., Казачков С. А., Банников В. М. -1989. №4. - С, 29-32.

28. Казачков С. А. Хирургическое лечение Недержания мочи при экстрофии мочевого пузыря у детей: Автореф/дис„ д-ра мед. наук. — М., 1990.

29. Михельсон А.И. Оперативное лечение недержания мочи на почве врожденных аномалий мочевой системы. — Минск, 1957

30. Михельсон А.И,II Урол. и нефрол. — 1970. — №2, —С. 46 —52

31. Ashurst J: Extroversion or exstrophy of the bladder successfully treated by means of a plastic operation after Wood's method. Am J Med Sei 42:70-75, 1871.

32. Gross SD: Diseases and injuries of the urinary bladder. In Gross SD: System of Surgery: Pathological, Diagnostic, Therapeutic, and Operative. Blanchard and Lea, Philadelphia, pp 270—272, 1862.

33. Trendelenburg F: Treatment of ectopia vesicae. Ann Surg 44:281-289, 1906.

34. Mayo CH, Hendricks WA: Exstrophy of the bladder. Surg Gynecol Obstet 43:129-134,1926.

35. Young HH: Exstrophy of the bladder: The first case in which a normal bladder and urinary control have been obtained by plastic operations. Surg Gynecol Obstet 74:729-737, 1942.

36. Gross RE, Cressen SL: Exstrophy of the bladder; observations from 80 cases. JAMA 149:1640-1644, 1952.

37. Higgins CC: Exstrophy of the bladder: Report of 158 cases. Am Surg 28:99-102, 1962.

38. Shultz WG: Plastic repair of exstrophy of bladder combined with bilateral osteotomy of ilia. J Urol 79:453-458, 1958.

39. Young HH: An operation for the cure of incontinence associated with epispadias. J Urol 7:1-32, 1922.

40. Dees JE: Epispadias with incontinence in the male. Surgery 12:621-630, 1942.

41. Leadbetter GW Jr: Surgical correction of total urinary incontinence. J Urol 91:261-266, 1964.

42. Megalli M, Lattimer JK: Review of the management of 140 cases of exstrophy of the bladder. J Urol 109:246-248, 1973.

43. Williams DI, Keeton JE: Further progress with reconstruction of the exstrophied bladder. Br J Surg 60:203-207, 1973.

44. Rickham PP: The incidence and treatment of ectopia vesicae. Proc R Soc Med 54:389-392, 1961.

45. Shapiro E, Lepor H, Jeffs RD: The inheritance of the exstrophy epispadias complex. J Urol 132:308-310, 1984.

46. Ives E, Coffey R, Carter CO: A family study of bladder exstrophy. J Med Genet 17:139-141, 1980.

47. Dees JE: Congenital epispadias with incontinence. J Urol 62:513-522, 1949.

48. Husmann DA, McLorie GA, Churchill BM, Ein SH: Inguinal pathology and its association with classical bladder exstrophy. J Pediatr Surg 25:332-334, 1990.

49. Goyanna R, Emmett JL, McDonald JR: Exstrophy of the bladder complicated by adenocarcinoma. J Urol 65:391-400, 1951.

50. Culp DA: The histology of the exstrophied bladder. J Urol 91:538-548, 1964.

51. Mostofi FK: Potentialities of bladder epithelium. J Urol 71:705-714, 1954.

52. Bunge RG: Podophyllin in treatment of human adenocarcinoma of the bladder. J Urol 68:475-476, 1952.

53. Engel RM, Wilkinson HA: Bladder exstrophy. J Urol 104:699-704, 1970.

54. Clark MA, O'Connell KJ: Scanning and transmission electron microscopic studies of an exstrophic human bladder. J Urol 110:481-483, 1973.

55. Shapiro E, Jeffs RD, Gearhart JP, Lepor H: Muscarinic cholinergic receptors in bladder exstrophy: Insights into surgical management. J Urol 134:308-310, 1985.

56. Nisonson I, Lattimer JK: How well can the exstrophied bladder work? J Urol 107:664-666, 1972.

57. Maloney PK Jr, Gleason DM, Lattimer JK: Ureteral physiology and exstrophy of the bladder. J Urol 93:588-592, 1965.

58. Slotkin EA, Mercer A: Case of epispadias with a double urethra. J Urol 70:743-745, 1953.

59. Schulze KA, Pfister RR, Ransley PG: Urethral duplication and complete bladder exstrophy. J Uroi 133:276-278, 1985.

60. Muecke EC, Marshall VF: Subsymphyseal epispadias in the female patient. J Urol 99:622-628, 1968.

61. Woodhouse CRJ, Kellett MJ: Anatomy of the penis and its deformities in exstrophy and epispadias. J Urol 132:1122—1124, 1984.

62. Schlegel PN, Gearhart JP: Neuroanatomy of the pelvis in an infant with cloacalexstrophy: A detailed microdissection with histology. J Urol 141:583-585, 1989.

63. Woodhouse CRJ, Ransley PG, Williams DI: The patient with exstrophy in adult life. Br J Urol 55:632-635, 1983.

64. Thomas WG, Wilkinson JA: Ectopia vesicae and congenital hip dislocation: Brief report. J Bone Joint Surg 71B:328-329, 1989.

65. Loder RT, Dayioglu MM: Association of congenital vertebral malformations with bladder and cloacal exstrophy. J Pediatr Orthoped 10:389-393, 1990.

66. Diamond DA, Jeffs RD: Cloacal exstrophy: A 22 year experience. J Urol 133:779-782, 1985.

67. Williams DI: Split symphysis variants. In Williams DI (Editor). Urology in Childhood. Springer Verlag, New York, Chap. T-VI, pp 277-279, 1974.

68. Uson AC, Roberts MS: Incomplete exstrophy of urinary bladder: A report of two cases. J Urol 79:57-62, 1958.

69. Hamdy MH, El-Kholi NA, El-Zayat S: Incomplete exstrophy. Br J Urol 62:484-485, 1988.

70. Cemiglia FR, Roth DR, Gonzales ET Jr: Covered exstrophy and visceral sequestration in a male newborn: Case report. J Urol 141:903-904, 1989.

71. Sheldon CA, McLorie GA, Khoury A, Churchill BM: Duplicate bladder exstrophy: A new variant of clinical and embryological significance. J Urol 144:334-336, 1990.

72. Johnston JH, Koff SA: Covered cloacal exstrophy: Another variation on the theme. J Urol 118:666-668, 1977.

73. Patten JF, Barry A: The genesis of exstrophy of the bladder and epispadias. Am J Anat 90:35-57, 1952.

74. Marshall VF, Muecke EC: Variations in exstrophy of the bladder. J Urol 88:766-796, 1962.

75. Muecke EC: The role of the cloacal membrane in exstrophy: The first successful experimental study. J Urol 92:659-667, 1964.

76. Mildenberger H, Kluth D, Dzuiba M: Embryology of bladder exstrophy. J Pediatr Surg 23:166-170, 1988.

77. Mirk P, Calisti A, Fileni A: Prenatal sonographic diagnosis of bladder exstrophy. J Ultrasound Med 5:291-293, 1986.

78. Jaffe R, Schoenfeld A, Ovadia J: Sonographic findings in the prenatal diagnosis of bladder exstrophy. Am J Obstet Gynecol 162:675-678, 1990.80. von Geldern CE: The etiology of exstrophy of the bladder. Arch Surg 8:61-99, 1924.

79. Canning DA, Oesterling JE, Gearhart JP, Jeffs RD: A computerized review of exstrophy patients managed during the past thirteen years. J Urol 141:224A, 1989.

80. Cracchiolo A III, Hall CB: Bilateral iliac osteotomy: The first stage in repair of exstrophy of the bladder. Clin Orfliop Rel Res 68:156-162, 1970.

81. Sponseller PD, Gearhart JP, Jeffs RD: Anterior innominate osteotomy in the failed exstrophy closure. J Urol 146:137, 1991.

82. Lepor H, Shapiro E, Jeffs RD: Urethral reconstruction in boys with classical bladder exstrophy. J Urol 131:512-515, 1984.

83. Johnston JH: Lengthening of the congenital or acquired short penis. Br J Urol 46:685-687, 1974.

84. Duckett JW: Use of paraexstrophy skin pedicle grafts for correction of exstrophy and epispadias repair. Birth Defects 13:175—179, 1977.

85. Gearhart JP, Jeffs RD: Bladder exstrophy: increase in capacity following epispadias repair. J Urol 142:525-526, 1989.

86. Gearhart JP, Jeffs RD: The use of parenteral testosterone therapy in genital reconstructive surgeiy. J Urol 138:1077—1078, 1987.

87. Cantwell FV: Operative treatment of epispadias by transplantation of theurethra. Ann Surg 22:689-694, 1895.

88. Kofif SA, Eakins M: The treatment of penile chordee using corporeal rotation. J Urol 131:931-932, 1984.

89. Hendren WH: Penile lengthening after previous repair of epispadias. J Urol 121:527-534, 1979.

90. Keating MA, Cartwright PC, Duckett JW: Bladder mucosa in urethral reconstructions. J Urol 144:827-834, 1990.

91. Duckett JW: The island flap technique for hypospadias repair. Urol Clin North Am 8:503-511, 1981.

92. Gaylis FD, Zaontz MR, Dalton D, et al.: Silicone foam dressing for penis after reconstructive pediatric surgery. Urology 33:296-299, 1989.

93. Kramer SA, Kelalis PP: Assessment of urinary continence in epispadias: Review of 94 patients. J Urol 128:290-293, 1982.

94. Lepor H, Jeffs RD: Primary bladder closure and bladder neck reconstruction in classical bladder exstrophy. J Urol 130:1142—1145, 1983.

95. Gearhart JP, Jeffs RD: State of the art reconstructive surgery for bladder exstrophy at the Johns Hopkins Hospital. Am J Dis Child 143:1475-1478, 1989.

96. Cohen SJ: Ureterozystoneostomie eine neue Antirefluxtechnik. Aktuel Urol 6:18, 1975.

97. Canning DA, Gearhart JP, Jeffs RD: The Cephalo-trigonal reimplant in bladder neck reconstruction for patients with exstrophy or epispadias. J Urol 143:276A, 1990.

98. Gearhart JP, Williams KA, Jeffs RD: Urethral pressure profilometry as an adjunct to bladder neck reconstruction. J Urol 136:1055-1056, 1986.

99. Peters CA, Hendren WH: Splitting the pubis for exposure in difficultreconstructions for incontinence. J Urol 142:527—531, 1989.

100. Husmann DA, McLorie GA, Churchill BM: Closure of the exstrophic bladder: An evaluation of the factors leading to its success and its importance on urinary continence. J Urol 142:522-524, 1989.

101. Feinberg T, Lattimer JK, Jeter K, et a!.: Questions that worry children with exstrophy. Pediatrics 53:242-247, 1974.

102. Kramer SA, Mesrobian HJ, Kelalis PP: Long-term follow up of cosmetic appearance and genital function in male epispadias: Review of 70 patients. J Urol 135:543-547, 1986.

103. Oesterling JE, Jeffs RD: The importance of a successful initial bladder closure in the surgical management of classical bladder exstrophy: Analysis of 144 patients treated at the Johns Hopkins Hospital between 1975 and 1985. J Urol 137:258262, 1987.

104. Mo Hard P: Bladder reconstruction in exstrophy. J Urol 124:525-529, 1980.

105. Mesrobian HJ, Kelalis PP, Kramer SA: Long-term follow-up of 103 patients with bladder exstrophy. J Urol 139:719-722, 1988.

106. Ritchey ML, Kramer SA, Kelalis PP: Vesical neck reconstruction in patients with epispadias-exstrophy. J Urol 139:1278—1281, 1988.

107. De la Hunt MN, O'Donnell B: Current management of bladder exstrophy: A BAPS collective review from eight centres of 81 patients born between 1975 and 1985. J Pediatr Surg24:584-585, 1989.

108. Gearhart JP, Jeffs RD: The failed exstrophy closure: Evaluation and management. J Urol 146:1082, 1991.

109. Arap A, Giron AM, Goes GM: Initial results of the complete reconstruction of bladder exstrophy. Urol Clin Nort Am 7:477-491, 1980.

110. Gearhart JP, Canning DA, Jeffs RD: The failed bladder neck reconstruction: Evaluation and management. J Urol 146:1082, 1991.

111. Gearhart JP, Jeffs RD: Augmentation cystoplasty in the failed exstrophy reconstruction. J Urol 139:790-793, 1988.

112. Kramer SA: Augmentation cystoplasty in patients with exstrophy-epispadias. J Pediatr Surg 24:1293-1296, 1989.

113. Hanna MK: Artificial urinary sphincter for incontinent children. Urology 18:370-373, 1981.

114. Light JK, Scott FB: Treatment of the epispadias-exstrophy complex with the AS792 artificial urinary sphincter. J Urol 129:738-740, 1983.

115. Dector RM, Roth DR, Fishmen IJ, et al.: Use of the AS800 device in exstrophy and epispadias. J Urol 140:1202—1203, 1988.

116. Leonard MP, Gearhart JP, Jeffs RD: Continent urinary reservoirs in pediatric urological practice. J Urol 144:330-333, 1990.

117. Lattimer JK, Beck L, Yeaw S, et al.: Long-term follow-up after exstrophy closure: Late improvement and good quality of life. J Urol 119:664-666, 1978.

118. Macfarlane MT, Lattimer JK, Hensle TW: Improved life expectancy for children with exstrophy of the bladder. JAMA 242:442-444, 1979.

119. Harvard BM, Thompson GJ: Congenital exstrophy of the bladder: Late results of treatment by the Coffey-Mayo method or uretero-intestinal anastomosis. J Urol 65:223-234, 1951.

120. Kandzari SJ, Majid A, Orteza AM, Milam DF: Exstrophy of urinary bladder complicated by adenocarcinoma. Urology 3:496-498, 1974.

121. Krishnamsetty RM, Rao MK, Hines CR, et al.: Adenocarcinoma in exstrophy and defunctional ureterosigmoidostomy. Kentucky Med Assoc 86:409-413, 1988.

122. Krisiloff M, Puchner PJ, Tretter W, et al.: Pregnancy in women with bladder exstrophy. J Urol 119:478-479, 1978.

123. Blakely CR, Mills WG: The obstetric and gynecological complications of bladder exstrophy and epispadias. Br J Obstet Gynecol 88:167-173, 1981.