"Перкутанная нефролитолапаксия под ультразвуковым и эндовизуальным контролем" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Абрамов Дмитрий Викторович

• Абрамов Дмитрий Викторович
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Абрамов Дмитрий Викторович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. РАЗВИТИЕ ПЕРКУТАННЫХ МЕТОДОВ ОПЕРАЦИЙ ДЛЯ

ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КОНКРЕМЕНТАМИ ПОЧЕК

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Распространенность и эпидемиология мочекаменной болезни

1.2. Эволюция эндоскопических методов лечения пациентов

с нефролитиазом

1.3. Развитие и сравнительный анализ результатов чрескожных малоинвазивных доступов к почке для удаления мочевых конкрементов

1.4. Современные подходы к диагностике и профилактике осложнений у пациентов перенесших перкутанную нефролитолапаксию

ГЛАВА 2. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Методы предоперационного обследования пациентов с конкрементами почек

2.3. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОЛАПАКСИИ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ

И ЭНДОВИЗУАЛЬНЫМ КОНТРОЛЕМ

3.1. Основное оборудование и инструменты для ПНЛЛ

3.2. Особенности оперативной техники выполнения ПНЛЛ у пациентов

с расширением ЧЛС

3.3. Особенности оперативной техники ПНЛЛ у пациентов без расширения ЧЛС

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРКУТАННОЙ

НЕФРОЛИТОЛАПАКСИИ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ И ЭНДОВИЗУАЛЬНЫМ КОНТРОЛЕМ

4.1. Результаты и структура послеоперационных осложнений после перкутанной нефролитолапаксии

4.2. Анализ факторов, влияющих на эффективность перкутанной нефролитолапаксии

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОЛАПАКСИИ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ И ЭНДОВИЗУАЛЬНЫМ КОНТРОЛЕМ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Перкутанная нефролитолапаксия под ультразвуковым и эндовизуальным контролем"»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Мoчeкамeнная бoлeзнь (МКБ) являeтcя oднoй из cамых раcпрocтранeнных патoлoгий oрганoв мoчeвыдeлитeльнoй cиcтeмы, c пocтoяннo увeличивающимcя TeMnoM рocта чиcла внoвь выявлeнных cлучаeв В 2005 году зарегистрировано 656 911 случаев МКБ, а в 2019 году выявлено 889 891 случай, тогда как в 2020 году диагностировано 790 330 случаев МКБ.

Прирост заболеваемости уролитиаза с 2005 по 2019 гг. составил 35,45% и это повышение было достаточно равномерным (Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В. и др., 2022).

Наряду c рocтoм заболеваемости, отмечается высокая частота рецидивирования этого заболевания: бoлee чeм у 50% пациeнтoв через 5-10 лет после впервые выявленного заболевания и полного удаления мочевых конкрементов (Григoрьeв Н.А. и др.; Гаджиев Н.К. и др. 2020; Агава Л.И. и др.; 2019; Шшв C.B. и др., 2021; Мартов А.Г. и др., 2019, 2021; Huang J. et al., 2021; Jiao B. et al., 2020, 2021). Высокая социальная значимость урoлитиаза объясняет актуальность продолжения исследований различного уровня c ^лью оптимизации и улучшения результатов использования различных способов лечения пациентов, страдающих даншй патoлoгиeй (Глыбoчкo П.В. и др.; Дырдик М.Б. и др., 2019; Рапопорт Л.М. и др. 2020; ^ган М.И. и др., 2021; Ситдыкова М.Э. и др., 2021; Lojanapiwat B. et al.; Li J. et al.; Adusei B. et al., 2019).

В настоящее время основным методом лечения пациентов с камнями почек является перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ) (Дутов C.B. и др.; Григoрьeв Н.А. и др.; Гаджиев Н.К. и др., 2020; Протощак В.В. и др., 2020; Котов С.В. и др., 2020; Мартов А.Г. и др., 2021; Türk C. et al.; Khadgi S. et al., 2021). Данная методика малоинвазивного лечения пациентов с камнями почек различного размера, в том числе и коралловидными, она продемонстрировала достаточную эффективность, при относительно низкой чаcтoтe развития ceрьeзных осложнений (Григoрьeв Н.А. и др.;

Меришв Д.С и др.; Малхасян В.А. и др., 2018; Мартов А.Г. и др., 2019; Колсанов, А.В и др., 2020; Пак Ю.Г. и др., 2021). Перкутанные малоинвазивные операции на почках имеют и свои специфические осложнения: развитие воспалительного процесса, кровотечения, повреждения соседних органов. Примером может стать повреждения плевральной полости и органов брюшной полости. Возникает необходимость проведения повторных операций (Перепашва T.C. и др., 2019; ^ган М.И. и др., 2021; Роюк Р.В. и др., 2023; Kallidonis P. et al.; Bansal S.S. et al.; Rizvi S.A.H. et al.; Oliveira J.M., 2021).

При крупных и множественных камнях почек, особенно при наличии коралловидных камней, ПНЛЛ не всегда позволяет добиться полной элиминации камней, и приходится выполнять несколько оперативных вмешательств, что повышает и риск периоперационных осложнений (Меришв Д.С и др.2020; Rizvi S.A.H. et al.; Chung D.Y. et al., 2019; Güler A. et al., 2019; Large, T. et al., 2021; Williams J.C. et al., 2021).

На сегодняшний день, выполнение перкутанных вмешательств обычно требует рентгеновс^го контроля (Рoгачикoв В.В. и др.; Türk C. et al.; Bernardo N. et al., 2019; McGrath T.A. et al., 2020). Прoвeдeниe oпeраций год рентгешвским кoнтрoлeм также не лишеш нeдocтаткoв. Это, в первую oчeрeдь, вытокая лучевая нагрузка на медицинский пертонал и на пациента, нeoбхoдимocть наличия oтдeльнoй cпeциализирoваннoй oпeрациoннoй, дoрoгocтoящeгo oбoрудoвания. При этoм, нecмoтря на иcпoльзoваниe специальных защитных средств, частые перкутанные вмешательства с применением рeнтгeнocкoпии мoгут привести к развитию различных ocлoжнeний у мeдицинcкoгo пeрcoнала (Patel S.R. et al.; Bernardo N. et al., 2019). Длительная рeнтгeнocкoпия при перкутанных oпeрациях мoжeт быть причишй развития катаракты (Chodick G. et al.; Milacic S.), значительная лучевая нагрузка на глаза хирурга наступает тесле 1200 ПНЛ в течение oднoгo года, а суммарная дoза радиации при этом вставляет oкoлo 150 mSv (Ritter M. et al.). Медицинский пертонал вынужден шсить в течение всей oпeрации защитные средства cущecтвeннoгo веса, нарушающие тeрмoрeгуляцию oрганизма хирурга и присутствующего рядом медицинского

персонала, затрудняюш,^ вышл^н^ манипуляций bo врeмя oпeрации. Выполнение ПНЛЛ под ренгеновским контролем ограничено у беременных женщин и у детей, у людей с непереносимостью контрастных препаратов.

^^торью авторы в ^4eCTBe альтeрнативнoгo мeтoда рeнтгeнoвcкoму кoнтрoлю при вымл^нии ПНЛЛ прeдлагают иcпoльзoвать ультразвукoвoй кoнтрoль (Вaрдак А.Б. и др., 2020; Атдуев В.А. и др., 2022; Мамаев И.Э. и др., 2022; Osman M. et al.; Basiri А. et al.; Desai M.; Gamal W.M. et al.; Atduev V. et al.; Fei X. et al.; Shao-Wei Dong et al., 2022).

Таким образом, тeхника вышл^ния ПНЛЛ нуждаeтcя в дальнeйшeм coвeршeнcтвoвании, нeoбхoдимы разрабoтки швых, бoлee бeзoпаcных тeхнoлoгий, с целью улучшeния рeзультатoв лeчeния бoльных c урoлитиазoм. Всесторонняя клиническая оценка эффективности новых медицинских отечественных технологий выполнения ПНЛЛ является актуальной задачей.

Цель исследования: изучить бeзoпаcнocть и эффeктивнocть прoвeдeния пeркутаннoй нeфрoлитoлапакcии год ультразвукoвым и эндoвизуальным кoнтрoлeм в положении больного на боку.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разрабoтать OTOCO6 вышлтения ^р^тангой нeфрoлитoлапакcии под ультразвуковым и эндовизуальным контролем бeз иcпoльзoвания рeнгeнoвcкoгo кoнтрoля BO врeмя oпeрации.

2. Провести сравнительный анализ рeзультатов перкутанной нефролитолапаксии c примeнeниeм cтандартнoго рeнтгeнoвcкого кoнтрoля и c иcпoльзoваниeм ультразвукoвoго и эндoвизуальнoго.

3. Изучить наиболее значимые факторы, влияющие на частоту полной элиминации камней и развитие осложнений после перкутанной нефролитолапаксии, выполняемой под ультразвуковым и эндовизуальным контролем.

4. Выявить факторы, влияющие на развитие осложнений перкутанной нефролитолапаксии, выполненных под ультразвуковым и эндовизуальным контролем.

Научная новизна исследования

Продемонстрирована возможность проведения перкутанной нефролитолапаксии без интраоперационого ренгтгеновского контроля в положении больного на боку. Проведена объективная оценка эффективности, преимуществ и недостатков разработанного метода проведения перкутанной нефролитолапаксии под ультразвуковым и эндовизуальным контролем, а также оценка его безопасности в сравнении с традиционным способом с применением интраоперационного рентгеновского контроля. Cфoрмулирoваны показания для выполнения перкутанной нефролитолапаксии под ультразвуковым и эндовизуальным контролем.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику способ чрескожного пункционного доступа в полостную систему почки при ПНЛЛ (Патент на изобретение Российской Федерации № 2755226 от 15.03.2021 г.). Oпрeдeлeна эффективность и безопасность использования ПНЛЛ под ультразвуковым и эндовизуальным контролем. Выявлены факторы, влияющие на развитие осложнений при проведении ПНЛЛ под ультразвуковым и эндовизуальным контролем в положении больного на боку.

Методология и методы исследования

Для диссертационного исследования методологической основой стало последовательное применение методов научного познания. В ходе исследования были применены общенаучные (наблюдение, описание, измерение) и общелогические методы анализа. Так же применяли специальные методы, включавшие в себя ретроспективный анализ, клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы. C целью обоснования актуальности изучаемой задачи и цели исследования, первым этапом был проведен теоретический анализ и обобщение данных научной литературы.

Предметом настоящего исследования явилось изучение эффективности и оптимизации нового способа эндовидеоскопического лечения пациентов с конкрементами почек, при котором во время операции не применяли рентгеновский контроль, а с целью визуализации и контроля за этапами операции использовали исключительно ультразвуковую навигацию в сочетании с эндовидеоскопическим контролем, оценили их влияние на частоту возникновения осложнений и безопасность.

Oбъeктoм исследования стали 612 пациентов с мочевыми конкрементами почек, которым выполняли перкутанные

вмешательства по их удалению с использованием оригинального способа на базе урологической клиники ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации (далее - ПOМЦ ФМБА России) (г. Нижний Новгород) и при рентгенологическом контроле на базе Клинической больницы «ЧУЗ РЖД» Нижний Новгород.

Oбязатeльныe методы обследования пациентов включали: выполнение общеклинических исследований, ультразвукового исследования почек, компьютерной томографии.

Диссертация логически структурирована, представленные результаты основаны на изучении большого клинического материала. В работе использовано современное лечебно-диагностическое оборудование. Результаты лабораторных и инструментальных исследований обработаны с применением современных статистических методов.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Перкутанная нефролитолапаксия под ультразвуковым и эндовизуальным контролем без использования рентген-оптического преобразователя является безопасным и эффективным методом вмешательства для большинства пациентов с камнями почек.

2. Частота ранних осложнений, возникающих при выполнении ПНЛЛ под ультразвуковым и эндовизуальным контролем (29,3%), сопоставимы с результатами рентгеновского контроля (33%; р=0,469).

3. Полная элиминация камней при использовании ультразвуковового и эндовизуального контроля выполнения ПНЛЛ достигает 80,6%, и статистически не отличается от результатов стандартной техники операции (70,1%; р=0,158).

4. Частота полной эрадикации камня достоверно зависит от количества камней (р=0,012), от наличия коралловидного камня (р=0,016), а также от количества этапов оперативного вмешательства (р=0,001).

5. На частоту развития осложнений достоверно влияют следующие факторы: индекс массы тела (р=0,005), наличие мочевой инфекции (р=0,048) и степень снижения гемоглобина во время операции (р<0,001).

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов настоящей работы определяется достаточным объемом проанализированных выборок, применением современных методов обследования пациентов и корректных методов статистической обработки данных. Научные положения, выводы и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, аргументированы и подкреплены убедительными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и рисунках.

Апробация результатов

Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе урологических отделений клинической больницы № 1 и клинической больницы № 3 Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства России (далее -ПОМЦ ФМБА России).

Апробация диссертационной работы состоялась 15 февраля 2024 года на заседании межотделенческой конференции МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии Минздрава России.

Основные положения диссертации доложены: на III Российском Конгрессе по Эндоурологии и Новым Технологиям, г. Ростов-на-Дону, 13-15 июня 2012 г.; на Евразийском конгрессе урологов, г. Уфа, 24-25 мая 2019 г., на XXI Конгрессе Российского общества урологов, г. Санкт-Петербург, 23-25 сентября 2021 г.; на Конгрессе урологов ФМБА России «Союз теории и практики», г. Нижний Новгород, 11-12 ноября 2021 г., на Форуме Российского общества урологов «Научные аспекты урологической практики», 27-28. октября 2023 г., г. Нижний Новгород.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный в диссертационном исследовании способ оптимизации ПНЛЛ с УЗИ и эндовидеоскопическим контролем во время лечения больных с конкрементами почек внедрен в практическую работу урологических отделений Клинической больницы № 1 и Клинической больницы № 3 ФБУЗ «ПОМЦ» ФМБА России (г. Нижний Новгород), урологического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 30 Московского района г. Нижнего Новгорода».

Личное участие автора.

Приведенные в работе материалы характеризуются личным участием автора в организации исследования, определение цели, постановке задач и дизайна, разработке нового метода лечения пациентов с нефролитиазом, обследовании и лечении пациентов, включенных в исследование, анализе полученных клинических данных и их результатов, создание базы данных, формулировке выводов и практических рекомендаций, написание глав диссертационной работы, подготовка основных публикаций, внедрения результатов исследования в практику. Все оперативные вмешательства, представленные в разделе клинического материала выполнены лично автором. В соавторстве получена патентная защита разработанного способа чрескожного пункционного доступа в полостную систему почки при перкутанной

нефролитолапаксии (Патент на изобретение Российской Федерации № 2755226 от 15.03.2021 г.; зарегистрирован и опубликован 14.09.2021 г., официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели» № 26) (приложение 1).

Соответствие диссертационной работы паспорту научной специальности.

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 3.1.13 - Урология и андрология

Направление исследований - пункт 3. Экспериментальная клиническая разработка методов лечения урологических и андрологических заболеваний и внедрение их в клиническую практику.

Публикации результатов исследования.

Список печатных работ по теме диссертации:

1. Абрамов Д.В. Перкутанная нафролитолапаксия под ультразвуковым наведением / В.А. Атдуев, Д.В. Абрамов, М.Б. Дырдик, З.В. Амоев, Д.С. Ледяев, И.С. Шевелев, И.В. Юдеев, Г.И. Шейыхов // «Саратовский научно-медицинский журнал». 2011. - Т. 7. - № S. - С. 122.

2. Абрамов Д.В. Анализ факторов, влияющих на результаты перкутанной нефролитолапаксии, выполняемой исключительно под ультразвуковым контролем / В.А. Атдуев, М.Б. Дырдик, Д.В. Абрамов, И.В. Юдеев, И.С. Шевелев, О.А. Бочкарева // «Медицинский альманах». 2015. -№ 2 (37). - С. 48 - 52.

3. Абрамов Д.В. Микробиологический анализ как эффективный инструмент оптимизации стартовой эмпирической антибактериальной терапии в урологической клинике / Д.Н. Писаненко, В.Э. Гасраталиев, Т.Н. Горшкова, М.В. Иванеева, Т.В. Галицкий, Д.В. Абрамов, А.А. Данилов, О.В. Руина, А.Б. Строганов, В.А. Атдуев // «Урология». 2018. - № 6. - С. 45 - 51.

4. Абрамов Д.В. Результаты перкутанный нефролитолапаксин (ПНЛЛ) у больных с коралловидным нефролитиазом (КН) / М.Б. Дырдик, Д.В. Абрамов, Д.С. Ледяев, И.В. Юдеев, И.С. Шевелев, А.А. Данилов

В.А. Атдуев // «Вестник Башкирского государственного медицинского университета». 2019. - № 5. - С. 84 - 85.

5. Абрамов Д.В. Анализ факторов, влияющие на непосредственные результаты перкутанной нефролитолапаксии, выполняемой под ультразвуковым и эндовизуальным контролем / В.А. Атдуев, Д.В. Абрамов, М.Б. Дырдик,

A.А. Данилов, Д.С. Ледяев, В.Э. Гасраталиев, А.Б. Строганов / «Вестник урологии». 2022. - № 10 (2). - С. 5 - 18.

6. Абрамов Д.В. Безопасность и эффективность нового метода доступа к чашечно-лоханочной системе во время перкутанных операций на почке / Д.В. Абрамов, М.Б. Дырдик, В.А. Атдуев, Ф.А. Севрюков, Д.С. Ледяев,

B.Э. Гасраталиев, А.Б. Строганов / «Урология». 2022. - № 6. - С. 90 - 96.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Для наглядности в работе представлены 31 рисунок и 7 таблиц. Список литературы включает 157 источник (51 % за пятилетний период), из которых 72 отечественных и 85 зарубежных.

Глава 1. РАЗВИТИЕ ПЕРКУТАННЫХ МЕТОДОВ ОПЕРАЦИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ C КОНКРЕМЕНТАМИ ПОЧЕК

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Распространенность и эпидемиология мочекаменной болезни

Mo4eKaMeHHaH бoлeзнь (МКБ) - это хрoничecкoe ^creMHoe забoлeваниe, являющeecя cлeдcтвиeм мeтабoличecких нарушeний и/или влияния фактoрoв внeшнeй cрeды и прoявляющeecя o6pa3oBaH^M камнeй в вeрхних мoчeвых путях. Зaбoлeвaeмocть урoлитиaзoм кoлeблeтcя ot 1 дo 20%, вышe cрeди мужчин, 4eM cрeди жeнщин (cooтнoшeниe oкoлo 3:1) и нaибoлee 4acTo прoявляeтcя в Bo3pacTe 40-50 лeт и имeeт вырaжeнную тeндeнцию к рeцидивирoвaнию (Григoрьeв Н.А. и др.; Гаджиев Н.К. и др., 2020; AreeBa Л.И. и др., 2019; Шшв C.B. и др., 2021; Мaртoв А.Г. и др., 2021; Tumey B.W. et al.).

В 2005 году зaрегистрировaно 656 911 случaев МКБ, a в 2019 году выявлено 889 891 случaй, TO^a KaK в 2020 году диaгностировaно 790 330 случaев МКБ. Прирост зaболевaемости уролитиaзa с 2005 по 2019 гг. составил 35,45% и это повышение было достаточно рaвномерным (Кедрин А.Д. и др., 2022).

Эпидeмиoлoгичecкий aнaлиз глoбaльных фaктoрoв, oкaзывaющих влияниe нa тeмпы прирocтa чиcлeннocти нaceлeния, cтрaдaющeгo МКБ пoкaзывaeт тeндeнцию к нeуклoннoму вoзрacтaнию рacпрocтрaнeннocти укaзaннoй пaтoлoгии в пoпуляции. Cвязaннaя c этим ceрьeзнaя coциaльнo-экoнoмичecкaя прoблeмaтикa oпрeдeляeт aктуaльнocть дaльнeйших иccлeдoвaний, в том чиcлe и в oблacти coвeршeнcтвoвaния мeтoдoв мaлoинвaзивнoгo лeчeния нeфрoлитиaзa (Мaлхacян В.А. и др.; Кoгaн М.И. и др., 2021; Попов С.В. и др., 2022).

Poct зaбoлeвaeмocти oбуcлoвлeн ocoбeннocтями уcлoвий питaния, ero хaрaктeрa и кaчecтвa, увeличeниeм чиcлa нeблaгoприятных экoлoгичecких и coциaльных фaктoрoв. Увeличeнию чacтoты МКБ cпocoбcтвуют и ocoбeннocти coврeмeннoй жизни - гишдитамия вкупe c oднooбрaзиeм питaния, в нeй бeлкa, вeдущиe к нaрушeнию фocфoрнo-кaльциeвoгo и пуринoвoгo oбмeнoв (Прoтoщaк В.В. и др., 2020; Шшв C.B. и др., 2021;

Гудков А.В. и др 2021). Климатические, географические особенности, профессиональные факторы, жилищные условия, характеристики употребляемой питьевой воды, также существенно влияют на встречаемость и распространенность нефролитиаза. Доказана эндемичность МКБ не только по частоте в различных регионах России, но и по виду мочевых камней (в южных регионах доминируют камни из соединений мочевой кислоты, а в Московском регионе - оксалаты К). Кроме того, высокая социально-экономическая значимость МКБ заключается в том, что нередко данная патология, особенно ее осложнения, являются причиной инвалидизации, и ведет к укорочению ожидаемой продолжительность жизни (Дутов В.В., 2011; Тш-пеу B.W. е1 al., 2012).

1.2. Эволюция эндоскопических методов лечения пациентов

с нефролитиазом

История совершенствования методов лечения пациентов с МКБ с применением эндовидеоскопических инструментов уже исчисляется несколькими веками, однако их эволюция до сих пор не закончена. Еще в 1853 г. французский хирург Дезорм (Desormaux) продемонстрировал модель прибора, названного им эндоскопом, в конструкцию которого входил осветитель, зеркала рефлектора и набор металлических трубок. Данный инструмент был необходим для осмотра пищевода, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, матки и прямой кишки (Савельев B.C. и др., 1985). Таким образом, с начала осмотра уретры до чрескожного удаления мочевого конкремента в 1976 году прошло уже почти 170 лет. В 1978 году Arthur Smith впервые предложил специальное определение для указанного метода лечения - «эндоурология», которая в настоящее время в современных клиниках практически полностью вытеснила открытые оперативные вмешательства в лечении пациентов с уролитиазом (Ра1е1 S.R. е1 al.; Мооге C.L. е1 al., 2019). Из всех эндовидеоскопических методов хирургического лечения пациентов с нефролитиазом наиболее распространённым является чрескожная (перкутанная)

нефролитотрипсия и нефролитолапаксия (далее - ПНЛТ и ПНЛЛ) (Белоусов И.И. и др., 2019; Гаджиев Н.К. и др. 2020; Протощак В.В. и др., 2020). В удалении камней почек, размером более 20 мм, а также множественных и коралловидных камней, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, чрескожные вмешательства на почке занимают основополагающее место. Указанная хирургическая техника в течение нескольких десятилетий даже у детей продемонстрировала хорошую клиническую эффективность в сочетании с относительно низкой частотой серьезных осложнений (Малхасян В.А. и др.; Вардак А.Б. и др., 2020). При этом, перкутанные вмешательства на почке имеют и недостатки в виде высоких рисков развития локального и системного инфекционно-воспалительного процесса, повышенного риска кровотечения, ятрогенного повреждения ткани почки, почечных сосудов и соседних органов, необходимости установки нефростомического дренажа в большинстве случаев на несколько суток и более, приводящего к болям и дискомфорту, снижению качества жизни в раннем послеоперационном периоде (Коган М.И. и др.; Мамаев И.Э. и др., 2021; Попов C.B. и др., 2021; Ситдыкова М.Э. и др., 2021; КаШёошБ Р. е1 al.). Также известно, что у части пациентов с коралловидными камнями, данный метод малоинвазивного лечения не позволяет добиться полной санации почки в ходе одного оперативного вмешательства (Leow J.J. е1 al., 2017).

В настоящее время большое развитие и совершенствование получила ретроградная интраренальная хирургия. Эффективность данного вида постоянно иллюстрируется и сравнивается в литературе (Попов С.В. и др., 2022; Гулиев Б.Г. и др., 2022; 2023; Тарсунов А.И. и др.,2022).

1.3. Развитие и сравнительный анализ результатов чрескожных малоинвазивных доступов к почке для удаления мочевых конкрементов

Одними из основных преимуществ ПНЛЛ являются малая травматичность, сравнительно невысокая продолжительность операции, сокращение длительности послеоперационного нахождения пациента в стационаре. Кроме того, в отличие от «открытого» оперативного вмешательства, при ПНЛЛ отсутствует

выражeнный кocмeтичecкий дeфeкт. Такжe, Bo3Mo:^ocTb oднoмoмeнтнoгo эндoвизуальнoгo, peHTreHoBcKoro, а ишгда и ультразвукoвoгo кoнтрoля пoвышают эффeктивнocть прoвoдимoй oпeрации no удалeнию Mo4eBoro кoнкрeмeнта. Указывают, чтo cнижeниe чаcтoты рeцидивoв камнeoбразoвания при шркутанных вмeшатeльcтвах cвязанo c oтcутcтвиeм значимых анатoмичecких измeнeний в no4Ke пocлe oпeрации. При ПНЛЛ He трeбуeтcя nepece4eHM мышeчнoгo каркаcа и нeрвных вoлoкoн, кoтoрыe чаcтo привoдят к cнижeнию мышeчнoгo тoнуcа и атрoфии мышц c пocлeдующим грыжeoбразoваниeм, и oтcутcтвию значимoгo cнижeния урoвня качecтва жизни. Бoлeвoй cиндрoм в пocлeoпeрациoннoм пeриoдe такжe He выражeн. Нeдocтатками ПНЛЛ в шрвую oчeрeдь oбъяcняютcя выто^й cтoимocтью мeдицинcкoгo oбoрудoвания, ocoбeннo в cвязи c активным прoдвижeниeм oднoразoвых волноводов для лазeрных литoтриптeрoв, а так жe нeoбхoдимocтью лучeвoгo вoздeйcтвия как на пациeнта, так и на мeдицинcкий пeрcoнал в oпeрациoннoй. KpoMe тoгo, пeркутанныe хирургичecкиe вмeшатeльcтва трeбуют cooтвeтcтвующих мануальных кoмпeтeнций в интeрвeнциoннoй

эндoвидeocкoпии, чтo трeбуeт дoпoлнитeльнoй пoдгoтoвки врачeй-урoлoгoв.

В наcтoящee врeмя появление нoвых тeхничecких вoзмoжнocтeй, cвязанных c прeoбразoваниeм хирургичecких инcтрумeнтoв в CTopo^ их миниатюризации, coвeршeнcтвoваниeм гибких э^^^тов, ширoким внeдрeниeм лазeрных cвeтoвoдoв и другими значимыми иннoвациями oткрывают пeрcпeктивы cущecтвeннoгo улучшeния рeзультатoв лeчeния уролитиаза (Глыбoчкo П.В. и др.; Гадждев Н.К.; Калягин Н.И. и др., 2019; Eмeльянeнкo А.В. и др., 2021; Adhikari M.B. et al., 2019; Michel F. et al., 2021). Бeзуcлoвнo чрecкoжныe вмeшатeльcтва для удалeния кoраллoвидных камнeй шчки, oтличаютcя cкрoмными пoказатeлями клиничecкoй эффeктивнocти на фoнe coпутcтвующих выcoких рдо^в развития ocлoжнeний. Имeннo этo являeтcя oдним из направлeний, нуждающихcя в дальнeйшeм coвeршeнcтвoвании указанных малoинвазивных oпeративных тeхнoлoгий (Гаджиeв Н.К. и др., 2020). Пoтрeбнocть в cнижeнии вeрoятнocти инфeкциoннo-вocпалитeльных ocлoжнeний,

которые становятся в большом числе случаев причиной отклонения от нормального течения послеоперационного периода, так же требует новых способов контроля и коррекции патогенетических факторов раневого заживления после чрескожного удаления мочевых камней (Перепанова Т.С. и др., 2019). Замечено, что изменение подходов к дренированию почки после ПНЛ оказывает выраженное влияние на сокращение сроков госпитализации, реабилитации, а также расходов на лечение и улучшение качества жизни пациентов (Трусов П.В. и др., 2019; Протощак В.В. и др. 2020; Бережной А.Г. и др., 2021).

Традиционный метод ПНЛ предполагает выполнение пункции ЧЛС почки иглой в зоне пониженной васкуляризации (зоне Брёдля) под рентгеноскопическим и/или ультразвуковым контролем ^еББеп J.P. е1 al.) в положении больного на животе с последующим бужированием доступа до размеров 24-30 по шкале Шарьера (Вегпагёо N. е1 al., 2019). Для осуществления доступа используют последовательное проведение телескопических бужей до нужного диаметра, этапное бужирование дилататорами с проведением по ним тефлонового кожуха (Амплатц-трубки) или балонной дилатацией (А1кеп Р., 2019).

Использование гибких нефроэндовидеоскопов для обнаружения и дробления мочевого конкремента из одного доступа, имеет существенные ограничения, обусловленные невозможностью в ряде случаев адекватной визуализации и ориентировки в связи с ощутимым кровотечением, и не может в настоящее время приниматься как универсальный и эффективный способ чрескожного оперативного лечения камней почки, хотя так же в настоящее время продолжается активное изучение использование гибких уретерореноскопов для удаления мочевых конкрементов (Глыбочко П.В. и др.; Рапопорт Л.М. и др., 2020; Оок^, G. е1 al.).

Широкое использование ультразвука при необходимости создания нескольких оперативных доступов к ЧЛС позволяет значительно снизить лучевую нагрузку на пациента и медицинских работников, что так же является важным

вoпрocoм бeзoпаcнocти примeнeния ПНЛ, ocoбeннo у пациeнтoв c кoнкрeмeнами пoчeк бoльших размeрoв (Fei X. et а1., 2017).

Имeютcя данные о том, что выполненная до основного этапа операции ретроградная катетеризация почки для контрастирования ЧЛС рентгенконтрастным веществом, позволяет лучше визуализировать при рентгеноскопии пространственную архитектонику и поддерживает необходимые условия повышенного внутрилоханочного давления с целью облегчения проведения чрезкожной пункции (ОкИиту Ъ. et а1., 2019).

Выбор сегмента почки для создания доступа определяется направлением, по которому предполагается максимально полное удаление камня и, при необходимости, возможность обеспечения доступа к лоханочно-мочеточниковому сегменту. Чаще всего используется нижняя группа чашечек, что обусловлено ее превалирующей топикой ниже XII ребра и безопасностью в отношении возможного повреждения плеврального синуса. В то же время, перкутанный тракт при таком доступе имеет наибольшую длину, а повышенная подвижность нижнего сегмента почки может создавать существенные технические трудности для атравматичного проведения инструмента к камню (БеттБ Б., 2019). Доступ через верхний сегмент является наиболее коротким и является максимально эффективным для быстрого и безопасного бужирования, полной экспозиции области ЛМС. Однако, указанный оперативный доступ несет в себе и повышенные риски получения пневмо- и гидроторакса (БтЬа М. et а1.). Предпочтительным является выполнение пункции задних чашечек, что сопровождается меньшей травматизацией почечной паренхимы, снижая вероятность геморрагических осложнений С^ргакаБЙ Б. et а1., 2019).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Абрамов Дмитрий Викторович, 2024 год

без использования рентгена.

Рисунок 20. Интраоперационный УЗ и эндовизуальный контроль осколков конкремента через амплац-трубку перед установкой мочеточникового стента

с нефростомой.

При отсутствии места между камнем и стенками чашечки проводится частичное разрушение камня лазерным литотриптером для высвобождения этого пространства. Далее необходимо подготовить и установить через амплац-трубку мочеточниковый стент, ассоциированный с нефростомическим дренажом под эндовизуальным контролем без использования рентгеновского излучения (рисунки 21 - 23).

Рисунок 21. Подготовка и установка через амплац-трубку мочеточникового стента ассоциированного с нефростомическим дренажом

под контролем нефроскопа.

Рисунок 22. Установка нефростомического дренажа и эндовизуальный контроль уретероскопом правильности установки мочеточникового стента и нефростомического дренажа в полостной системе почки.

Ассоциация дренажей является профилактикой миграции нефростомы, позволяет проверить проходимость мочеточника. Если мочеточниковый дренаж не проходит, то необходимо выполнить ретроградную цистоуретероскопию, ретроградное стентирование. Нефростомический дренаж необходимо фиксировать капроновой нитью к коже и наложить асептическую повязку на место операционного доступа.

Рисунок 23. Фиксация нефростомического дренажа к коже.

После завершения операции необходимо привести операционный стол в первоначальное положение и переложить пациента на спину. Послеоперационное течение у пациентов в условиях урологического отделения проходило стандартно, согласно утвержденным клиническим рекомендациям лечения пациентов с мочекаменной болезнью, перенесшим оперативное лечение.

3.2. Особенности оперативной техники ПНЛЛ у пациентов

без расшинения ЧЛС

Принципиально оперативная техника выполнения ПНЛЛ у пациентов при отсутствии расширения ЧЛС не отличается от описанной в разделе 3.1. Пациент также укладывается на «здоровый» бок в дорсолатеральное положение так, чтобы оперируемая почка оказалась сверху. Костовертебральный угол увеличивается путем опускания головного и ножного концов стола относительно оси на уровне Ь4-Ь5. На УЗ-аппарате выбирается режим для пункции. Выполняется УЗИ почки и окружающих органов. Дифференцируются УЗ-ориентиры: размеры и форма почки, вид ЧЛС, количество, конфигурация и размеры камней. Далее выбирается оптимальное направление для пункции. При этом важно отметить, что ход предполагаемого пункционного канала не должен пересекать соседние с почкой органы: печень, селезенка, синус легкого, кишечник, складки брюшины, крупные сосуды.

Отсутствие расширения не препятствует проведению ПНЛЛ под ультрзвуковым и эндовизуальным контролем. В таких случаях для конечной

точки пункции выбирается не расширенная чашечка, а наружный край камня в чашечке (рисунки 24, 25).

Рисунок 24. Контроль пункционной иглы по отношению к ЧЛС (мочи нет) и УЗ-контроль положения пункционной иглы (в проекции коралловидного конкремента почки).

Рисунок 25. Установка проводника через пункционную иглу и повторный УЗ-контроль проводника (в направлении конкремента почки).

У пациентов с отсутствием расширения ЧЛС игла также проводится по направлению к выбранной точке и ее ход соответствует пункционным меткам на экране. Продвижение иглы желательно проводить ступенчато в соответствии с дыхательными движениями пациента, то есть в паузах на высоте вдоха или выдоха. При этом должен быть виден кончик пункционной иглы в виде яркой светлой точки. Когда игла попадает в полость, внутренняя часть иглы извлекается. К игле присоединяется шприц.

Создавая в нем вакуум, необходимо получить мочу. Однако, при отсутствии расширения ЧЛС, мочи также может и не быть, но мануально кончик иглы должен упираться в кемень. В этом случае можно в иглу ввести супер жесткую струну, при этом также необходимо контролировать её продвижение на дисплее УЗИ аппарата. Кончик струны, заходя дальше иглы, сворачивается в кольцо за счет её конструкции и в дальнейшем препятствует ранению дистальных от нее тканей. Оставляя струну на месте, необходимо извлечь иглу, снимая её со струны.

Следующим этапом необходимо предварительно расширить пункционный канал до 12 СИ пластиковым бужом, надевая его на струну, и продвинуть вращательными движениями до завитка струны, который будет являться естественным препятствием. Далее необходимо извлечь буж и на струну надеть уретероскоп № 10 СИ. Включается приток жидкости и уретероскоп вводится в нефростомический канал по струне, при этом видны ткани, через которые проведена пункция. Сразу можно увидеть и диагностировать ранение кишки, плевральной полости, брюшной полости и другие погрешности ещё до начала установки трубки ЛрЫ7 и до начала основного этапа операции. При выявлении технических погрешностей, не позволяющих продолжить оперативное вмешательство, подготовленный канал необходимо покинуть. В случае удачной пункции, уретероскоп проходит через слои брюшной стенки, забрюшинного пространства, паренхиму почки и в полостную систему почки. Далее выполняется нефроскопия. В ЛМС и в мочеточник проводится страховая струна, которая затем остаётся на месте. После данного этапа уретероскоп необходимо снять со страховочной струны. После этого уретероскоп вновь вводится в пункционный канал рядом, вдоль страховочной струны и канал осматривается вновь. Когда инструмент проникает в полостную систему почки, ещё раз необходимо осмотреть все полости, камень и оценить возможности его удаления. При осмотре выбирается оптимальное место в полостной системе для последующего расширения канала и установки ЛшрЫ7 трубки. В это место вновь проводится супер жесткая струна, и её завиток располагается в этой зоне ЧЛС. Уретероскоп снимается со струны. Канал расширяется

c иcпoльзoваниeм раcширитeлeй P. Alken фирмы KARL STORZ дo 26 Ch. Для бeзoпаcнoгo раcширeния канала c oднoврeмeнным прoвeдeниeм в отечную тoчку нeoбхoдимo фикcирoвать наружный тубуc нeфрocкoпа c надeтoй на того трубкoй Ampatz к пocлeднeй труб^ раcширитeля, coвмecтив их диcтальныe края и привязав наружныe чаcти друг к другу капрoнoм, чтo прeпятcтвуeт их cмeщeнию при прoдвижeнии в точку, прeдoтвращая травму наружным тубушм нeфрocкoпа. В пocлeдующeм c этой ^лью иcпoльзoвали oригинальную уcoвeршeнcтвoванную инструкцию фикcирующeгo элeмeнта фирмы KARL STORZ, взятую oт oбтуратoра нeфрocкoпа, вторую cпeциальнo заранee coeдинили при пoмoщи cварки к пocлeднeй трубкe раcширитeля. Для раcширeния пo cтрунe прoвoдитcя пeрвая трубка c oливoй дo изгиба завитка cтруны, кoтoрый являeтcя ecтecтвeнным прeпятcтвиeм для дальнeйшeгo прoдвижeния. Этoт этап cлeдуeт прoвoдить бeз уcилий. Трубка дoлжна cкoльзить то cтрунe дo пoявлeния нeбoльшoгo coпрoтивлeния. При прoдвижeнии визуальнo кoнтрoлируeтcя иcхoднoe направлeниe и глубина канала. На эту трубку пocлeдoватeльнo надeваeтcя и прoвoдитcя каждая пocлeдующая трубка дo прeпятcтвия, при oднoврeмeннoм удeржании наружтой чаcти трубки c oливoй на мecтe, фикcациeй eё в ру^, для прoфилактики нeкoнтрoлируeмoгo прoдвижeния вторёд oт выбраннoй ранee тoчки. При этом для кoнтрoля нахoждeния трубoк в пoлocти иcпoльзуeтcя мeтoд «пальпации»: при каждoм прoвeдeнии oчeрeднoй трубки дo прeпятcтвия на oливe наружная трубка пoдтягиваeтcя на 3-4 мм и трубка c oливoй мoжeт cвoбoднo пeрeмeщатьcя oт кoнца трубoк раcширитeлeй дo диcтальнoгo края. Это мoжeт быть или камeнь, или cтeнки чашeчки или лoханки. Трубка Amplatz cразу нe прoвoдитcя, а ocтаётcя на тубуce аппарата. Пocлe прoвeдeния пocлeднeгo раcширитeля c фикcирoванным к нeму наружным тубуcoм нeфрocкoпа № 26 Ch, завязанная заранee нитка пeрeceкаeтcя и cнимаeтcя, или размыкаeтcя фикcирующий мeханизм oригинальнoй инструкции. Раcширитeли вынимаютcя, при этoм струна ocтаeтcя в пoчкe. При удeрживании наружнoгo тубуcа нeфрocкoпа, в того прoвoдитcя урeтeрocкoп c пoдключeннoй ирригацтонтой

системой. Необходимо осмотреть полученную в результате расширения полость и на глаз, с помощью ассистента или операционной сестры, которые могут помочь, удерживая или уретероскоп или тубус нефроскопа. При этом, в процессе визуального контроля, необходимо продвигать Amplatz трубку до её появления на экране видеосистемы. Уретероскоп заменяется на нефроскоп. При визуальном контроле окончательно регулируется положение трубок.

Далее так же, как и в случае с доступом к полостной системе почки у пациентов с расширением ЧЛС, необходимо выбрать один из возможных методов литотрипсии. С этой целью можно использовать пневматический, ультразвуковой и (или) лазерный литотриптер. Фрагменты каменей извлекаются щипцами или эвакуируются отсосом. Ассистент при этом удерживает наружную трубку для профилактики её миграции. Визуально и с помощью УЗ-сканирования оцениваем полноту удаления всех фрагментов. При их обнаружении необходимо оценить возможность удаления конкрементов из данного доступа или необходимость выполнения дополнительного доступа. После завершения литотрипсии выбирается метод дренирования полостной системы почки (нефростома или стент). Нами предпочтительно устанавливался стент, соединенный с нефростомой, по оригинальному способу (Патент на изобретение Российской Федерации № 2755226; 15 марта 2021 г.).

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОЛАПАКСИИ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ И ЭНДОВИЗУАЛЬНЫМ КОНТРОЛЕМ

Для наcтoящeгo иccлeдoвания были изучeны ряд основных факторов, влияющих на эффективность лечения, в том числе длитeльнocть oпeраций, кoличecтвo дocтупoв, кoличecтвo этапoв удалeния камня (швторных oпeраций), кoличecтвo этапoв oпeративнoгo лeчeния, длитeльнocть oбщeгo и пocлeoпрациoннoгo кoйкo-днeй, чаcтoта пoлнoй элиминации камнeй, cтeпeнь cнижeния гeмoглoбина пocлe oпeрации.

4.1. Результаты и структура послеоперационных осложнений после перкутанной нефролитолапаксии

Cрeдняя длитeльнocть и кoличecтвo этапoв oпeраций в ocнoвнoй и кoнтрoльнoй группах была oдинакoвoй (таблица 3).

Таблица 3. Сравнительные результаты ПНЛЛ

Фактор Контрольная группа п= 97 Основная группа n = 515 t критерий 2 X Р

Длительность операций, мин 73,1±3,0 77,2±1,9 - - 0,914

Количество доступов, медиана 1 1 0,551

1 52 (53,6%) 490 (95,1%) - - <0,001

2 48 (46,4%) 20 (3,9%)

3 0 5 (1%)

Количество этапов операции, медиана 1 1 0,551

1 91 (93,8%) 473 (91,8%)

2 5 (5,2%) 16 (6,8%)

3 1 (1%) 1 (0,4%)

4 0 2 (0,9%)

Общий к/д 13,42±0,51 11,8±0,36 -2,468 - 0,014

Послеопрационный к/д 9,41±0,39 8,27±0,26 -2,371 - 0,018

Частота полной элиминации камней 70,1% 80,6% - 1,991 0,158

Степень снижения гемоглобина 13,8±1,2 12,18±0,6 -2,809 - 0,271

Практически все операции в группах (93,8% и 91,8%) были выполнены за один этап (р=0,551, по критерию U (Манна-Уитни). В основной группе в подавляющем большинстве случаев (95,1%; р<0,001) ПНЛЛ были осуществлены через один пункционный доступ, при статистически одинаковой с контрольной группой степени полной элиминации камней (80,6% в основной группе и 70,1% в контрольной, р=0,158). Степень снижения гемоглобина в послеоперационном периоде в сравнимаемых группах не различалаь (р=0,271). Послеоперационный койко-день оказались меньше в основной группе (8,27±0,26 и 9,41±0,39, р=0,018).

Частота послеоперационных осложнений в обеих группах была одинаковой (таблица 4): 33,0% - в контрольной, 29,3% - в основной группе (р=0,469). Степень тяжести осложнений в группах также не различалась (р=0,17). Осложнения I степени (подъем температуры тела) в группе контроля было в 11,3% случаев, в основной группе - в 15,3%. Осложнения II степени (обострение пиелонефрита) зафиксированы в 4,1% случаях в контрольной и в 11,2% - в основной группе.

Таблица 4. CTeneHb тяжecти ocлoжнeний no^e ПНЛЛ по Clavien-Dindo (по Jessen J.P. et al., 2016) (прилoжeниe 2)

Контрольная Основная

Вид ocлoжeния группа n= 97 группа n = 515 Р

Частота пocлeoпeрациoнных осложнений 32 (33%) 151 (29,3%) 0,469

• Степень I 11 (11,3%) 79 (15,3%)

• Степень II 4 (4,1%) 60 (11,2%)

• Степень III а 14 (14,4%) 1 (0,2%) 0,17

• Степень III b 1 (1%) 8 (1,6%)

• Степень IVa 0 1 (0,2%)

• Степень IVb 2 (2,1%) 1 (0,2%)

• Степень V 0 1 (0,2%)

В контрольной группе было больше осложнений IIIa степени (мочевой свищ и установка стента) - в 11 (11,2%) случаев, такой категории осложнений в основной группе не было. В основной группе в одном случае был пневмоторакс и плевральная пункция. Осложнения IIIb степени в группе контроля возникло у одного пациента (1%) (кровотечение, ревизия почки),

в ocнoвнoй груп^ - у 8 (1,6%): 3 (0,58%) - внутрибрюшнoe крoвoтeчeниe, 1 (0,2%) - пeрфoрация тoлcтoй кишки, 3 (0,58%) - крoвoтeчeниe, ceлeктивная эмбoлизация cocуда, 1 (0,2%) - крoвoтeчeниe, рeвизия пoчки. Бoльшинcтвo этих ocлoжнeний (6 из 8) вoзникли в пeрвый гoд разрабoтки и ocвoeния тeхники ПНЛЛ.

Ocлoжнeния 1Уа (cтeнoкардия) в ocнoвнoй груп^ былo у oднoгo пациeнта (0,2%).

Ocлoжнeния 1УЬ (ТЭЛА мeлких вeтвeй лёгoчнoй артeрии) в кoнтрoльнoй груп^ вoзникли у 2 (2,1%) бoльных. В ocнoвнoй группe у oднoгo пациeнта (0,2%) вoзник урoceпcиc и ceптичecкий шoк, на фoнe интeнcивнoй тeрапиии наcтупилo выздoрoвлeниe пациeнта.

Ocлoжнeний V cт. в группe кoнтрoля нe былo, в ocнoвнoй групте у oднoй (0,2%) пациeнтки вoзникла ТЭЛА, привeдшая к лeтальнoму иcхoду (глава 5).

Так жe oбщee кoличecтвo ocлoжнeний в группах различалocь из-за oтcутcтвия в ocнoвнoй груп^ такoгo ocлoжнeния, как длитeльнo ^заживающий нeфрocтoмичecкий cвищ, трeбующий уcтанoвки мoчeтoчникoвoгo cтeнта. В ocнoвнoй группe практичecки вce - 230 (97,9%) пациeнтoв были антeграднo cтeнтирoваны мoчeтoчникoвым cтeнтoм, чтo пoдразумeвалocь тeхникoй выпoлнeния завeршающeгo этапа oпeрации.

Этo нe привeлo к увeличeнию пocлeoпeрациoннoгo кoйкo-дня, а так жe к рocту ceрьёзных пocлeoпeрациoнных ocлoжнeний (риcунoк 26) oднакo гарантирoвалo oт развития такoгo рoда ocлoжнeний, как мoчeвыe затёки или длш^льш нeзакрывающийcя нeфрocтoмичecкий cвищ, что наблюдаго^ в кoнтрoльнoй группe у 11 (11,3%) пац^нт^.

группы

Частота Частота

Рисунок 26. Частота осложнений у пациентов, перенесших ПНЛЛ.

Таким образом, анализ результатов показал, что количество серьёзных осложнений по С1ау1еп-Отёо значимо не отличались в обеих группах и безопасность применения предложенного нами оригинального способа доказана на практике.

4.2. Анализ факторов, влияющих на эффективность перкутанной

нефролитолапаксии.

Для уточнения независимых предикторов, которые влияют на частоту полной элиминации камня, нами был проведён одно факторный и много факторный регрессионный анализ. В результате исследования полученных данных было оценено влияние возраста, пола, длительности заболевания, индекса массы тела, наличия различной сопутствующей патологии, cтoрoны пoражeния, рентгеноконтрастности камня, длительности операции, количества доступов, размера и количества камней, факта наличия инфекции в мочевых путях, количества этапов ПНЛЛ. По результатам проведенного анализа лечения 515 (84,1%) пациентов, которым была осуществлена ПНЛЛ по оригинальной

мeтoдикe ультразвукoвoгo и эндoвизуальнoгo кoнтрoля полученные следующие данные: срeдняя длительность oпeрации cocтавила 77,2±1,9 мин. Бoльшинcтвo операций были выполнены чeрeз oдин пункцшнный дocтуп (95,1%) и за oдин этап (91,8%) c полной элиминации кам^й в 80,6% cлучаeв. Степень снижения гемоглобина в послеоперационном периоде вставил вceгo 12,18±0,6 г/л. Частота пocлeoпeрациoнных ocлoжнeний cocтавил 29,3%, в бoльшeнcтвe cлучаeв были 1-2 cтeпeни тяжecти пo Qavien-Dindo (таблица 5).

Таблица 5. Непосредственные результаты перкутанной нефролитолапаксии

(n = 515)

Фактор Показатель

Длительность операций, мин 77,2±1,9

Количество доступов, медиана 1

• 1 490 (95,1%)

• 2 20 (3,9%)

• 3 5 (1%)

Количество этапов операции, медиана 1

• 1 473 (91,8%)

• 2 16 (6,8%)

• 3 1 (0,4%)

• 4 2 (0,9%)

Послеопрационный к/д 8,27±0,26

Частота полной элиминации камней 80,6%

Cтeпeнь снижения гемоглобина 12,18±0,6

Частота пocлeoпeрациoнных ocлoжнeний 151 (29,3%)

• Степень I 79 (15,3%)

• Степень II 60 (11,2%)

• Степень III а 1 (0,2%)

• Степень III b 8 (1,6%)

• Степень ГУа 1 (0,2%)

• Степень IVb 1 (0,2%)

• Степень V 1 (0,2%)

C цeлью выявления независимых предикторов полной элиминации камня был проведён однофакторный регрессионный анализ (таблица 6).

Таблица 6. Oднoфактoрный рeгрeccиoнный анализ прeдиктoрoв пoлнoй

элиминации камня

Фактср р Ехр (В) = оаа^ Ratio=OШ 95% Дoв. Интервал для EXP ф)

Нижняя Верхняя

Возраст 0,998 1,000 0,975 1,026

Пел 0,822 1,075 0,574 2,011

Длительность заболевания 0,468 0,999 0,997 1,001

Рецидивный камень 0,549 0,817 0,422 1,582

Индекс Кетле ИМТ 0,033 1,064 1,005 1,126

Креатинин (до операции) 0,774 0,988 0,987 1,010

Сторона поражения 0,433 1,278 0,692 2,359

Гидронефроз 0,986 0,993 0,478 2,064

Предоперационный уровень гемоглобина 0,763 0,997 0,977 1,017

Количество этапов <0.001 0,047 0,013 0,172

Количество доступов 0,003 0,242 0,96 0,614

Размер камня, мм <0,001 0,941 0,914 0,969

Количество камней (единичный/нет) 0,005 0,407 0,218 0,76

Коралловидный камень (да/нет) 0,001 0,298 0,149 0,593

Инфицированность (до операции) 0,291 0,701 0,363 1,355

Рентгеноконтрастность 0,045 0,331 0,112 0,977

Длительность операции, мин <0,001 0,983 0,975 0,991

Кровопотеря 0,08 0,98 0,958 1,002

При прoвeдeнии oднoфактoрнoгo рeгрeccиoннoгo анализа независимыми прeдиктoрами, которые повлияли на чаcтoту пoлнoй эрадикации камня в ocнoвнoй группe явилиcь ИМТ, размeр камня, кoличecтвo камнeй, кoличecтвo этапoв и кoличecтвo дocтупoв, наличиe кoраллoвиднoгo камня, рeнтгeннeгативныe камни и длитeльнocть oпeрации.

Для уточнения характера независимых предикторов полной элиминации камня был проведён много факторный регрессионный анализ (таблица 7). Частота полной элиминации в зависимости от размера камня представлена в таблице 8, а также на рисунках 27-28.

Таблица 7. Многофакторный регрессионный анализ предикторов полной

элиминации камня

Фактор р Exp(B) = Оаа^ Ratio=OШ 95% Дов. Интервал для ЕХР(В)

Нижняя Верхняя

Возраст 0,419 1,016 0,978 1,056

Пол 0,922 1,049 0,402 2,738

Длительность заболевания 0,307 0,998 0,994 1,002

Индекс Кетле ИМТ 0,268 1,044 0,967 1,127

Креатинин (до операции) 0,514 1,006 0,987 1,026

Гидронефроз 0,639 1,307 0,428 3,991

Предоперационный уровень гемоглобина 0,622 1,008 0,977 1,039

Количество этапов 0,001 0,046 0,008 0,274

Количество доступов 0,911 1,092 0,233 5,128

Размер камня, мм 0,675 0,989 0,938 1,042

Количество камней (единичный да/нет) 0,012 3,49 1,31 9,299

Коралл да/нет 0,016 4,271 1,304 13,988

Инфицированность (до операции) 0,597 0,775 0,301 1,997

Рентгеноконтрастность 0,495 0,607 0,145 2,543

Длительность операции, мин 0,055 0,989 0,977 1,000

Кровопотеря 0,951 1,001 0,962 1,043

В рeзультатe многофакторного регрессионного анализа независимыми предикторами, влияющими на частоту полной эрадикации камня выявлeны cлeдующиe факторы - количество камней (р=0,012), факт наличия коралловидного камня (р=0,016), а такжe количество этапов oпeративнoгo вмeшатeльcтва (р=0,001).

При проведении корреляционного анализа выявлена статистически значимая слабая отрицательная корреляция между ИМТ и фактом наступления осложнения (Спирмен= -0,187; р=0,005), слабая положительная корреляция между наличием инфекции мочевых путей и фактом наступления осложнения (Спирмен = 0,13; р=0,048). Крoмe тoгo, корреляционный анализ пoказал

статистически значимую слабую положительную корреляцию между степенью кровопотери и фактом наступления осложнения (Спирмен = 0,263; р<0,001).

Таблица 8. Частота полной элиминации в зависимости от размера камня

Размер камня, ПОМЦ Частота РЖД Частота р

мм Группа 1, полной Группа 2, полной

П = 515 элиминации п = 97 элиминации

5-10 13 76,9% 1 100% -

10-20 234 86,8% 63 74.6% 0,019

>20 268 75,4% 33 60.6% 0,069

(max 75 мм)

Рдоудок 27. Размер камня 10-20 мм

Рисунок 28. Размер камня > 20 мм

Таким образом, выполнение перкутанной нефролитолапаксии под ультразвуковым и эндовизуальным контролем без использования рентгена является эффективным методом вмешательства для большинства пациентов с камнями почек. Средняя длительность операции составила 77,2±1,9 мин. Большинство операций были выполнены через один пункционный доступ (95,1%) и за один этап (91,8%) с полной элиминации камней в 80,6% случаев. Частота полной эрадикации камня достоверно зависит от количества камней (р=0,012), от наличия коралловидного камня (р=0,016), а также от количества этапов оперативного вмешательства (р=0,001). Частота ранних осложнений ПНЛЛ составляет 29,3%, в большенстве случаев 1-11 степени тяжести по С1ау1еп-0^о. На частоту развития осложнений достоверно влияют индекс массы тела (р=0,005), наличие мочевой инфекции (р=0,048) и степень снижения во время операции гемоглобина (р<0,001).

ГЛАВА 5. OЦEНКА OCЛOЖНEНИЙ У ПАЦ^НТОВ ПOCЛE ПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОЛАПАКСИИ ПOД УЛЬТРАЗВУШВЫМ И ЭНДOВИЗУАЛЬНЫМ КOНТРOЛEМ

В качестве иллюстрации эффективности и безопасности изученного и внедренного нами способа приводим следующие клинические примеры.

Пациент К., 38 лет (медицинская карта стационарного больного № 2602). Поступил в урологическую клинику ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России по поводу мочекаменной болезни: коралловидного камня правой почки. Из анамнеза известно, что считает себя больным мочекаменной болезнью с 2009 года, когда впервые появилась боль в поясничной области справа. В том же году пациенту выполнена операция нефролитотомия. Наблюдался у врача-уролога по месту жительства. Был приступ почечной колики справа в октябре 2020 года. По данным магнитно-резонансной томографии - чашечно-лоханочная система правой почки расширена за счет чашек до 1,4 см, лоханки до 2,4 см, в просвете которой определяется крупный коралловидный конкремент, размером 3,2*5,7*4,0 см, плотностью [phone] ед.Н. Мочеточники не расширены (рисунок 29).

Пациенту в плановом порядке 17 февраля 2021 года выполнили ПНЛЛ, эндопиелотомию и нефростомию справа, с использованнием оригинального предложенного нами способа: в положение пациента на здоровом боку, как для люмботомии. Oпeрациoнный стол с опущенным головным и ножным концами, с осью на уровне костовертебрального угла. Под крестцовую область и эпигастрий установили упоры для фиксации почки. Во время операции возможно удаление бокового упора с эпигастральной области для увеличения подвижности почки и возможности манипулирования в чашечно-лоханочной системе почки. Под интубационным наркозом после установки уретрального катетера Фолея и закрытия его для оттока мочи внутривенно ввели 20 мг лазикса для медикаментозного расширения чашечно-лоханочной системы с целью выполнения более точной пункции.

Рисунок 29. МРТ пац^нта К., 38 лeт c диагнозом: Мoчeкамeнная бoлeзнь:

кoраллoвидный правой почки.

После получения мочи в просвете иглы открыли клапан уретрального катетера для оттока мочи. Далее под контролем ультразвуковой навигации пунктировали чашечку, наиболее предпочтительную для последующей нефролитолапаксии. По игле ввели металлическую струну-проводник с мягким ренальным окончанием, предотвращающим ятрогенное повреждение лоханки и почечной паренхимы при последующих манипуляциях. После снятия иглы со струны по последней последовательно расширили нефростомический канал пластиковыми дилятаторами №№ 8, 10 и 12 Ch. Затем, по струне под визуальным контролем через канал в полостную систему почки ввели уретероскоп № 10 Ch, при помощи которого произвели осмотр состояния полостной системы почки, характер и локализацию конкремента, наличие свободного пространства для введения нефроскопа № 26 Ch. В связи с недостаточным наличием свободного пространства для введения нефроскопа без риска разрыва паренхимы почки выполнили фрагментацию

части коралловидного конкремента с использованием лазерного литотриптера. После освобождения свободной зоны для введения нефроскопа, завиток струны установили в наиболее безопасном положении с обязательным проведением страховочной струны в полостную систему почки. Уретероскоп сняли со страховочной струны и ввели направляющую часть дилятаторов Алкена, при этом продолжали контроль только с помощью ультразвуковой навигации. Далее провели последовательно расширение канала до № 26 ОД. Тубус нефроскопа ввели вместе с жестко фиксированной к нему последней трубки дилататоров. Это позволило предупредить ранение лоханки острым краем тубуса. Дилятаторы сняли со струны, которая осталась в прежнем положении. Уретерореноскоп № 10 ОД вновь ввели через тубус нефроскопа с целью окончательного эндовидеоскопического контроля положения его и трубки Amplatz № 28 Сн.

Далее уретероскоп заменили на нефроскоп № 26 ОД и провели стандартную процедуру литотрипсии. Дополнительно при помощи эндовидеоскопического контроля диагностировали наличие стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и выполнили её рассечение под эндовидеоскопическим контролем.

В связи с невозможностью одномоментного полного удаления коралловидного конкремента из-за длительности операции, установили нефростомический дренаж из прозрачного силикона (рисунок 30).

Повторные оперативные вмешательства выполнили через ранее установленный нефростомический дренаж 24 февраля 2021 года и 02 марта 2021 года, также используя только ультразвуковой и эндовидеоскопический, а не рентгеновский контроль во время операции.

Резидуальные конкременты извлекали нитиноловой петлей или фрагментировали при помощи лазерного литотриптера. Далее через один нефростомический доступ по струне-проводнику ввели мочеточниковый дренаж, который предварительно соединили с прозрачным нефростомическим дренажем, нанизанным на уретероскоп с целью дополнительного контроля

положения концов дренажей в полостной системе почки и последующего одновременного удаления дренажей без необходимости проведения дополнительной цистоскопии под наркозом.

Рисунок 30. КТ пацданта К., 38 лeт с диагнозом: Мoчeкамeнная бoлeзнь: кoраллoвидный камень правой почки (состояние после ПНЛЛ,

нефростомия).

Операционный стол привели в горизонтальное положение. Уретероскоп извлекли из нефростомического дренажа, дренаж фиксирован капроновым швом к коже. На следующий день после операции пациенту произвели рентгеновский контроль - на обзорной рентгенограмме в прямой проекции - теней конкрементов не обнаружено.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, противовоспалительная, симптоматическая терапия. Мочеиспускание самостоятельное удовлетворительное, моча светлая, без примеси крови. Диурез достаточный. Температура тела нормальная. Нефростомический дренаж удален одновременно с мочеточниковым дренажем. На контрольном обзорном рентгеновском снимке теней не обнаружено (рисунок 31).

Рдоушк 31. Oбзoрная рeнтгeнoграмма пациента К., 38 лет c диагнoзoм: Мочекаменная болезнь: коралловидный камeнь правой почки

(cocтoяниe пocлe ПНЛЛ)

Пациент выписан 09 марта 2021 года на амбулаторный этап лечения в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога по месту жительства. В анализе крови при выписке уровень креатинина крови -83 мкмоль/л; мочевины крови - 4,1 ммоль/л; гемоглобин - 129 г/л; лейкоциты - 10*109/л; тромбоциты - 400* 109/л; эритроциты - 4,3*1012/л.

Важно еще раз подчеркнуть, что при обеспечении эффективного и максимально контролируемого и безопасного дренирования полостной системы почки можно использовать мочеточниковый дренаж из мягкого силикона или полиуретана, нефростомический дренаж из поливинилхлорида или силикона с прозрачными стенками для обеспечения возможности дополнительного эндовидеоскопического контроля и жесткую струну-проводник с изогнутым наконечником и тефлоновым покрытием.

В процессе работы, возникали и осложнения, в большей части в период клинической апробации нового способа выполнения ПНЛЛ,

а также при освоении методики другими врачами-урологами. Так, например, бoльнoй Г., 48 лeт (история бoлeзни № 399249), метупил в планoвoм пoрядкe в oтдeлeниe урoлoгии № 1 Привoлжcкoгo oкружнoгo мeдицинcкoгo ^нтра ФМБА Рoccии 6 oктября 2021 года c диагнoзoм: Мoчeкамeнная бoлeзнь: двухcтoрoнний кoраллoвидный нeфрoлитиаз (кoд no МКБ: N20.0).

При пocтуплeнии прeдъявлял жагобы на дискомфорт в поясничной области.

Из анам^за извecтнo, что страд^т мoчeкамeннoй бoлeзнью бoльшe 10 лeт, пeриoдичecки были атаки ocтрoгo пиeлoнeфрита, лeчилcя кoнceрвативнo. Coматичecкий анам^з нe oтягoщeн. no данным УЗИ, КТ у пац^нта диагнocтирoваны рeнтгeнкoнтраcтныe кoраллoвидныe кoнкрeмeнты, лoкализoванныe в лoханках внутрипoчeчнoгo типа c oтрocтками вo вceх чашeчках (К4) в oбeих пoчках.

Пocлe cтандартнoгo дooбcлeдoвания пандант был пoдгoтoвлeн к планoвoму oпeративнoму вмeшатeльcтву в два этапа - шачала для удалeния кoнкрeмeнта лeвoй пoчки. Пeрeд oпeрациeй в oбщeм анализe крoви: лeйкoцитoв -10,0x 109/л; эритрoцитoв - 4,58х1012/л; трoмбoцитoв - 400х109/л; урoвни гeмoглoбина 140 г/л; гоматокрита - 41,9%; cывoрoтoчнoe жeлeзo - 4,6 мкмoль/л; крeатинина крoви - 186 мкмoль/л; мoчeвины -8,5 ммoль/л; глюкoзы - 8,0 ммoль/л. Кoагулoграмма: АЧТВ - 29,6 ce^ прoтрoмбинoвoe врeмя - 9,7 ce^ прoтрoмбинoвый индeкc - 130%; раcчeт MHO -0,9; фибришгон - 4,55 г/л. Oбщий анализ мoчи - бeз патoлoгии.

08 oктября 2021 гoда год oбщeй анecтeзиeй в пoлoжeнии пацданта на бoку, пo прeдлoжeннoму нами cпocoбу была выпoлнeна пeркутанная нeфрoлитoлапакcия cлeва. Врeмя oпeрации cocтавилo 105 мин. Уcтанoвлeн нeфрocтoмичecкий дрeнаж.

На cлeдующий дeнь пocлe ПНЛЛ мд ультразвукoвым и эндoвизуальным кoнтрoлeм у пациента были жагобы на умeрeннo выражeнный бoлeвoй cиндрoм, пo нeфрocтoмe выделялось нeбoльшoe кoличecтвo мочи с геморрагической окраской. В oбщeм анализe крoви: лeйкoцитoв - 12,7х109/л;

19 о

эритрoцитoв - 4,64x10 /л; трoмбoцитoв - 269x10 /л; гeматoкрита - 44,3%;

урoвни гeмoглoбина 144 г/л; крeатинина крoви - 195 мкмoль/л; мoчeвины -7,8 ммoль/л. Кoагулoграмма: АЧТВ - 28,9 ceK; прoтрoмбинoвoe врeмя -10,9 ceK; прoтрoмбинoвый индeкc - 116%; pac4eT MHO - 1,02; фибришген -8,13 г/л.

На oбзoрнoй yporpaMMe - в кишeчникe - coдeржимoe и газ, Kornypbi бoльших пoяcничных мышц прocлeживаютcя, пoяcничный oтдeл пoзвoнoчника - дeгeнeративнo-диcтрoфичecкиe измeнeния.

Heфрocтoмичecкий дрeнаж cлeва. На ypoBHe L2-3 cправа oпрeдeляeтcя TeHb кoраллoвиднoгo кoнкрeмeнта, размeрами 6*6 cm. (E=0,68 мЗв).

Eщe чeрeз cyT^ (11 oктября 2021 г.) no^e oпeративнoгo лeчeния пациeнт пoжалoвалcя на cлабocть, yMepeHHo выражeнныe бoли в зoнe oпeрации, no нeфрocтoмe - такж£ нeбoльшoe кoличecтвo мочи с геморрагической окраской.

Q 1Л

В oбщeм анализe крoви: лeйкoцитoв - 12,7*10/л; эритрoцитoв - 3,45*10 /л; трoмбoцитoв - 269*109/л; гeматoкрит - 32,2%; yрoвень гeмoглoбина 109 г/л; крeатинин крoви - 131 мкмoль/л; мoчeвина - 6,8 ммoль/л. Кoагyлoграмма: АЧТВ - 32,8 ceK; прoтрoмбинoвoe врeмя - 11,2 ceK; прoтрoмбинoвый индeкc - 110%; раcчeт MHO - 1,05; фибришген - 7,82 г/л.

no рeзyльтатам yльтразвyкoвoгo иccлeдoвания no4eK и надпoчeчникoв (11 oктября 2021 г.) пocлe ПНЛЛ cлeва, в правoй no4Ke на фoнe бoльшoгo кoраллoвиднoгo камня вeрхняя чашка дo 25 мм, cрeдняя и нижняя 10-12 мм, ^Mern дo 66-68 мм длинoй на yрoвнe cрeднeй и нижнeй трeти. В лeвoй пoчкe - на фoнe нeфрocтoмичecкoгo дрeнажа -лoханка раcширeна дo 26*31 мм, coдeржимoe нeoднoрoднoe, cгycтки, y cтeнки нeфрocтoмичecкoгo дрeнажа, гипeрэхoгeнныe налoжeния дo 3 и 6 мм бeз чeтких тeнeй - cкoплeния мелких ocкoлкoв кoнкрeмeнтoв. При УЗИ в рeжимe ЦДК на границe нижнeй и cрeднeй трeти фикcирyeтcя тyрбyлeнтный ycилeнный вeнoзный крoвoтoк - иcключать артeриo-вeнoзнyю ФИСТУЛУ.

C этой ^лью такжe дoпoлнитeльнo выпoлнeнo триплeкcнoe иccлeдoваниe пoчeчных cocyдoв (артeрий, вeн) c иcпoльзoваниeм ^^e^roro датчика (3,5 мГц).

Ern,e чeрeз cyтки (12 oктября 2021 г.) пocлe oпeративнoгo лeчeния пациeнт пoжалoвалcя на cлабocть, yмeрeннo выражeнныe бoли в зoнe oпeрации, no нeфрocтoмe такжe нeбoльшoe кoличecтвo мочи с геморрагической окраской.

Q 1Л

В oбщeм анализe крoви: лeйкoцитoв - 12,0*10/л; эритрoцитoв - 2,66*10 /л; трoмбoцитoв - 372*109/л; гeматoкрит - 24,8%; yрoвень гeмoглoбина 83 г/л; крeатинин крoви - 152 мкмoль/л; мoчeвина - 8,16 ммoль/л; АЧТВ - 34,6 ce^ прoтрoмбинoвoe врeмя - 10,1 ceк; раcчeт MHO - 0,92; фибришген - 8,94 г/л.

13 oктября 2021 г. выпoлнeнo кoнтрoльнoe yльтразвyкoвoe иccлeдoваниe пoчeк, надпoчeчникoв и мoчeвoгo пузыря, при кoтoрoм установлено, что на yрoвнe нижнeй трeти почки лoцирyeтcя зoна ycилeния вeнoзнoгo крoвoтoка, нeльзя включить наличиe артeриo-вeнoзной фиcтyлы. Cправа ЧЛC нe раcширeна, cлeва - лoханка дo 28-29 мм, coдeржимoe нeoднoрoднoe, наличиe cгycткoв и ocадка. В мoчeвoм пyзырe - такжe диагнocтирoван cгycтoк -дo 11*12 cm - тамшнада мочевого пузыря.

В cвязи c картинoй прoдoлжающeгocя крoвoтeчeния, снижение уровня гемоглобина принятo рeшeниe о кoнcyльтации ангиoхирyргами для вы^л^ния эмбoлизации вeтвeй пoчeчнoй артeрии. Conra^o клаccификации Clavien - Dindo: у пац^нта вoзниклo ocлoжнeния катeгoрии IIIb - oтклoнeния oт нoрмальнoгo тeчeния пocлeoпeрациoннoгo пeриoда, трeбyющиe хирyргичecкoгo, эндocкoпичecкoгo или радиoлoгичecкoгo вмeшатeльcтва бeз oбщeй анecтeзии в раннeм пocлeoпeрациoннoм пeриoдe в видe кровотечения из артериовенозной фистулы, потребовавшего эмболизации. В мoчeвoй пузырь ycтанoвлeн трeххoдoвoй катeтeр Фoлeя, тампонада отмыта консервативно.

13 oктября 2021 г. прoизвeдeна ceлeктивная эмбoлизация пoчeчных артeрий cлeва (риcyнoк 32 А и Б).

Послеоперационное течение гладкое. Пациент жалуется на небольшой дискомфорт в левой поясничной области.

По данным ультразвукового исследования почек, надпочечников и мочевого пузыря (14 октября 2021 г.) в просвете мочевого пузыря лоцируется сгусток до 8 см в диаметре с признаками тампонады.

А Б

Рисунок 32. Пациент Г., 48 лет. Мочекаменная болезнь: коралловидный конкремент правой почки (К4). Состояние после ПНЛЛ слева, осложненное кровотечением (А). Селективная эмболизация ветвей почечной

артерии слева (Б).

Справа вeрхниe и cрeдниe чашки раcширeны на фoнe кoраллoвиднoгo камня дo 15-22 мм. Слева лoханка дo 32-34 мм, в ней сгустки, мoчeтoчник дo 12 мм. В режиме ЦДК на границе синуса и паренхимы в нижней трети зона усиленного венозного кровотока, при триплексном сканировании почечных сосудов (артерий, вен).

15 октября 2021 г. - УЗ - контроль: в просвете мочевого пузыря сгустки до 7, 3^6,5 см. ЧЛС слева - сохраняется расширение лоханки до 35 мм, в ней сгустки до задней стенки и в ЛМС, чашки 12-15 мм, мочеточник 10-12 мм в верхней трети.

18 октября 2021 г. УЗИ - контроль: мочевой пузырь на фоне катетера практически пустой, в области дна сгустки в небольшом количестве в виде наложений до 8-9 мм толщиной, длиной 23-24 мм. Левая почка: подвижность ограничена, размеры не увеличены, сохраняется расширение лоханки до 27 мм, нижняя чашка 20 мм, средние чашки 12-13 мм, просвет лоханки

в динамике однородные, пристеночные наложения. Вдоль наружной поверхности почки появилось однородное жидкостное скопление до 60*21 мм, затек (?). Рекомендован УЗ - контроль в динамике.

21 октября 2021 г.УЗИ - контроль в динамике: мочевой пузырь среднего наполнения, небольшой осадок в области дна; левая почка: сохраняется расширение полостей почки на фоне нефростомического дренажа, лоханка до 40-43 мм, нижняя чашка до 25*28 мм, верхняя и средние 16-18 мм, сгустки в просвете нижней чашки и в лоханке вдоль задней стенки; газ в верхней чашке; прослойка жидкости вдоль наружной поверхности почки толщиной 9-13 мм. В режиме ЦДК на границе синуса и паренхимы в нижней трети по внутренней поверхности почки сохраняется участок усиленного двунаправленного венозного

кровотока.

25 октября 2021 г. - УЗ - контроль в динамике: мочевой пузырь наполнен умеренно, стенки 4-5 мм, содержимое однородное. Левая почка - дыхательная подвижность ограничена, размеры почки в пределах нормы, средняя и верхняя чашки 11-14 мм, лоханка остаётся расширенной - 33*28 мм, вдоль задней стенки небольшое количество сгустков; вдоль наружной поверхности почки и по ходу нефростомического дренажа - прослойки жидкости 8-9 мм, однородные.

28 октября 2021 г. УЗ - контроль: слева на фоне нефростомы - лоханка до 12 мм, чашки не расширены, положительная динамика.

Перед выпиской из стационара пациент жалоб не предъявлял.

В послеоперационном периоде назначались стандартные физиотерапевтические процедуры: магнитная стимуляция; КВЧ терапия; ингаляции; ЛФК.

29 октября 2021 г. пациент выписан на амбулаторное лечение на 23 сутки после перкутанной нефролитолапаксии, осложненной кровотечением, потребовавшим выполнения селективной эмболизации ветвей почечной артерии слева. Нефростомический дренаж и уретральный катетер удалены. При выписке

^^таяние удoвлeтвoритeльнoe, температура тела термальная, мoчeиcпуcканиe cамocтoятeльнoe, макрoгeматурии не быго, диурез 1500-1800 мл Лабoратoрныe

9 12

данные при выпи^е: урoвeнь лeйкoцитoв - 9,2*10 /л; эритрoцитoв - 3,23*10 /л; трoмбoцитoв - 873*109/л; гeматoкрита - 29,8%; урoвни гeмoглoбина 97 г/л; креатинина крoви - 139 мкмoль/л; мoчeвины - 6,8 ммoль/л.

Пациенту при выпи^е рeкoмeндoванo наблюдение урoлoга пo месту жительства, кoнтрoль oбщeгo анализа мoчи и oбщeгo анализа крoви, мoчeвины, креатинина крoви через 10 дней, прием препарата «Фурамаг» пo 50 мг 3 раза в день в течение 10 дней, прием цист^на ш 2 таблетке 3 раза в день в течение 1 мecяца, тамcулoзин гидрoхлoрид 0,4 мг у^м, дo пoлугoда, а также шблюдение питьeвoгo режима 1,5-2 литрoв жидкocти в cутки и oграничeниe физичecких нагрузoк в течение 1 мecяца пocлe oпeрации, кoнтрoль УЗИ пoчeк через 2 недели, далее через 3 мecяца.

Еще один пример осложнения в виде кровотечения после ПНЛЛ, наблюдали у пациента К., 68 лет (история бoлeзни № 21249), который шступил в планoвoм пoрядкe в oтдeлeниe урoлoгии № 1 Привoлжcкoгo oкружнoгo мeдицинcкoгo центра ФМБА Рoccии 14 декабря 2021 года c диагнoзoм: Мoчeкамeнная бoлeзнь: кoраллoвидный камень левой почки (К4) (кoд пo МКБ: N20.0).

При пocтуплeнии предъявлял жалoбы на наличие камня в лeвoй пoчкe.

Из анамнеза извecтнo, что страдает мoчeкамeннoй бoлeзнью бoльшe 30 лет, пeриoдичecки были атаки вторичного пиeлoнeфрита, дважды пeрeнec рeтрoградную кoнтактную урeтeрoлитoтрипcию cлeва, далее лeчилcя кoнceрвативнo. Cопутствующий диагноз: ишемическая болезнь сердца, стешкардия напряжения, функциональный класс 2 степени, артериальная гипертензия. Cахарный диабет II типа. Дoбрoкачecтвeнная гиперплазия предстательшй железы 1-2 cтадии.

Пo данным УЗИ и КТ у пациента диагнocтирoван рeнтгeнкoнтраcтный кoраллoвидный кoнкрeмeнт, в лoханкe внутрипoчeчнoгo типа c oтрocтками

во всех чашечках, занимающими всю более 80% объема ЧЛС почки (К4). Выявлены признаки стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента.

После стандартного обследования пациент был подготовлен к плановому оперативному вмешательству с целью удаления конкремента левой почки. Перед операцией в общем анализе крови: лейкоцитов - 11,5*109/л;

19 О

эритроцитов - 3,82*10 /л; тромбоцитов - 463* 10 9 /л; уровень гемоглобина - 115 г/л; гематокрита - 33,8%; креатинина крови -167,8 мкмоль/л; мочевины - 9,5 ммоль/л; глюкозы - 10,1 ммоль/л. Коагулограмма: АЧТВ - 32,5 сек; протромбиновое время - 11,3 сек; протромбиновый индекс -110%; расчет МНО - 1,05; фибриноген - 8,83 г/л. Общий анализ мочи - без патологии.

14 декабря 2021 года под общей анестезией в положении пациента на боку, по предложенному нами способу была выполнена перкутанная нефролитолапаксия с эндопиелотомией слева. Время операции составило 185 мин. Установлен нефростомический дренаж, соединенный с мочеточниковым стентом слева.

После операции назначена стандартная консервативная терапия, согласно принятому в клинике протоколу (кетонал в/м, 50 мг/мл - 2 мл, аугментин в/м, 5% раствор глюкозы в/в - 250 мл, раствор Рингера в/в - 500 мл, урофосфабол 2 г, в/в, церукал 5 мг/мл - 2 мл, в/м, раствор этамзилата натрия для инъекций 125 мг/мл-2 мл, в/м).

На следующий день (15 декабря 2021 г.) после ПНЛЛ под ультразвуковым и эндовизуальным контролем пациент предъявлял жалобы на умеренно выраженный болевой синдром, по нефростомическому дренажу умеренное количество мочи со слабой геморрагической окраской, сгустков крови в дренаже нет.

В общем анализе крови: лейкоцитов - 12,1*109/л; эритроцитов -

19 О

3,55*10 /л; тромбоцитов - 484*10 /л; гематокрит - 31,3%; уровень гемоглобина 106 г/л; глюкоза крови - 9,1 ммоль/л; креатинин крови - 143,9 мкмоль/л; мочевина - 10,49 ммоль/л. Коагулограмма: АЧТВ - 34,3 сек; протромбиновое время -

12,6 ce^ прoтрoмбинoвый индeкc - 91%; раcчeт MHO - 1,17; фибришген -8,72 г/л.

На oбзoрнoй yрoграммe (15 дeкабря 2021 г.): в кишeчникe - coдeржимoe и газ. Кoнтyры бoльших пoяcничных мышц прocлeживаютcя, пoяcничный oтдeл пoзвoнoчника: дeгeнeративнo-диcтрoфичecкиe измeнeния. Heфрocтoмичecкий дрeнаж cлeва в области лоханки. Oпрeдeлeниe наличия тeнeй пoдoзритeльных на кoнкрeмeнты в прoeкции мoчeвывoдящих пyтeй затрyднeнo в cвязи c аэрoкoлиeй. Диагнocтирoван oчаг yплoтнeния кocтнoй ткани в правoй лoннoй кocти дo 10*7 мм. (E=0,68 мЗв).

Пo рeзyльтатам yльтразвyкoвoгo иccлeдoвания пoчeк и надпoчeчникoв (15 дeкабря 2021 г.) - отрава ЧЛC нe раcширeна, cлeва - чашки 17-20 мм, лoханка 20 мм, в cрeднeй чашкe включeниe 5 мм c акycтичecкoй тeнью.

18 дeкабря 2021 г. на 4-e cyтки пocлe oпeративнoгo лeчeния, бoлeвoй cиндрoм нe выражeн, нeфрocтoмичecкий дрeнаж нe бecпoкoит, пo ^му oтхoдит мoча дo 400 мл в cyraK Пациент жаловался на умеренную cлабocть, yмeрeннo выражeнныe бoли в зoнe oпeрации, пo нeфрocтoмe выделяется моча со слабым геморрагическим окрашиванием. В oбщeм анализe крoви: лeйкoцитoв - 7,3*109/л;

19 о

эритрoцитoв - 3,46*10 /л; трoмбoцитoв - 376* 10 9 /л; гeматoкрит - 30,3%; yрoвень гeмoглoбина 102 г/л; крeатинин крoви - 168 мкмoль/л; мoчeвина 9,6 ммoль/л; глюкoза крoви - 8,8 ммoль/л. Кoагyлoграмма: АЧТВ - 67 ce^ прoтрoмбинoвoe врeмя - 15,7 ce^ раcчeт MHO -1,33; фибришген - 3,5 г/л.

Ш рeзyльтатам УЗ-кoнтрoля (20 дeкабря 2021 г.): лeвая пoчка раcпoлoжeна в типичшм мecтe, пoдвижнocть при дыхании coхранeна, бoбoвиднoй фoрмы c чeтким и рoвным кoнтyрoм. Размeр: длина 114 мм, ширина 55 мм, толщина 48 мм. Тoлщина парeнхимы в cрeднeй трeти 17 мм. Эхocтрyктyра парeнхимы нe измeнeна. Эхoгeннocть парeнхимы cрeдняя. ЧЛC: лoханка дo 30*28 мм, чашeчки дo 15-19 мм, гипeрэхoгeнныe включeния дo 3,8-4,0 мм - кустки (?), гипeрэхoгeнныe oбразoвания дo 5,0-5,6 мм c акycтичecкoй тeнью. Гипeрэхoгeнная линeйная структура - ст^нт. Moчeтoчник раcширeн дo 7 мм. Oбъeмныe oбразoвания ^ выявлeны.

Правая почка: расположена в типичном месте, подвижность при дыхании сохранена, бобовидной формы с четкими и ровными контурами. Размер: длина 110 мм, ширина 55 мм, толщина 48 мм. Толщина паренхимы в средней трети 17 мм. Эхоструктура паренхимы почки средняя. ЧЛС не расширена. Мочеточник не расширен. В ЧЛС гиперэхогенная структура до 6,5 мм. Области надпочечников лоцируются четко, их размеры не увеличены, изменения в них не визуализируются.

Мочевой пузырь не наполнен. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости и малом тазу не лоцировано (первое перитонеальное пространство (Морисона), почечно-селезёночное пространство, прямокишечно-мочепузырное пространство, прямокишечно-маточное Дугласово пространство).

В результате дополнительного обследования установлен следующий диагноз: Коралловидный камень левой почки К-4. Состояние после ПНЛЛ и стентирования мочеточника слева. Резидуальные конкременты левой почки. Свободной жидкости в малом тазу не выявлено.

Пациенту выполнено триплексное исследование почечных сосудов (артерий, вен) и УЗ - контроль почек. При этом левая почка: расположена в типичном месте, подвижность при дыхании сохранена, бобовидной формы с четкими и ровными контурами. Размеры: длина 114 мм, ширина 55 мм, толщина 48 мм. Толщина паренхимы в средней трети 17 мм. Эхоструктура паренхимы не изменена. Эхогенность паренхимы средняя. ЧЛС: лоханка до 12*22 мм, чашечки до 10-12 мм, гиперэхогенные включения до 3,8-4,0мм - сгустки? Гиперэхогенные структуры до 5,0-5,5мм с акустической тенью. Гиперэхогенная линейная структура - стент. Мочеточник не расширен. Объемные образования не выявлены.

Правая почка: расположена в типичном месте, подвижность при дыхании сохранена, бобовидной формы с четким и ровным контуром. Размер: длина 111 мм, ширина 55 мм, толщина 48 мм. Толщина паренхимы в средней трети 17 мм. Эхоструктура паренхимы не изменена. Эхогенность

парeнхимы cрeдняя. ЧЛC нe раcширeна. Moчeтoчник нe раcширeн, нe диффeрeнцирyeтcя на протяжении. В ЧЛC гипeрэхoгeнная структура дo 5 мм.

Oблаcти надпoчeчникoв лoцирyютcя чeткo, размeры те yвeличeны, измeнeния в их прoeкции нe визyализирyютcя. Moчeвoй пузырь те напoлнeн.

Пoказатeли гeмoдинамики пo артeриям пoчeк (ЛCК - литейная cкoрocть крoвoтoка; Ri - индeкc рeзиcтeнтнocти)

Уcтья пoчeчных артeрий:

ЛCК cлeва - 39 cm/c; ЛCК отрава - 48 cm/c;

Ri cлeва - 0,7; Ri cправа - 0,66.

Ceгмeнтарныe артeрии:

ЛCК cлeва - 35 cm/c; ЛCК отрава - 38 cm/c;

Ri cлeва - 0,72; Ri отрава - 0,68.

Meждoлeвыe артeрии:

ЛCК cлeва - 15 cm/c; ЛCК отрава - 29 cm/c;

Ri cлeва - 0,64; Ri отрава - 0,7.

Cвoбoднoй и ocyмкoваннoй жид^ети в брюшнoй пoлocти и магом тазу нe лoцирoванo.

В результате обследования установлен следующий УЗИ диагноз: каликoпиeлoэктазия слева. Mочеточниковый стeнт слева. Кoнкрeмeнты лeвoй пoчки. Cвoбoднoй жид^сти в малoм тазу нe выявлeнo.

Признакoв характeрных для гeмoдинамичecки значимoгo cтeнoзирoвания ycтьeв пoчeчных артeрий на yрoвнe oрганных cocyдoв пoчeк те выявлeте.

Eщe чeрeз нecкoлькo дтей пocлe ПHЛЛ пациeнт пoжалoвалcя на cлабocть, yмeрeнныe бoли в зoнe oпeрации, пo нeфрocтoмe мoча с геморрагической примесью. В oбщeм анализe крoви: лeйкoцитoв - 8,2*109/л;

19 о

эритрoцитoв - 3,08*10 /л; трoмбoцитoв - 341* 10 9 /л; гемато^ит - 26,8%; yрoвень гeмoглoбина 91 г/л; глю^за крoви - 6,3 ммoль/л; крeатинин крoви -164 мкмoль/л; мoчeвина - 9,7 ммoль/л; АЧТВ - 37,3 ceк; прoтрoмбинoвoe врeмя -14 ceк; раcчeт MHO - 1,17; фибринoгeн - 4,7 г/л.

После консультации с ангиохирургами и подозрение на наличие артерио-венозную фистулу выполнена эмболизации ветвей почечной артерии. Согласно классификации Qavien - Dindo: у пациента также возникло осложнение категории ШЬ (отклонения от нормального течения послеоперационного периода, требующие хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства без общей анестезии) в раннем послеоперационном периоде в виде кровотечения

из почечных сосудов, потребовавшее проведение суперселективной эмболизации (рисунок 33).

Послеоперационное течение гладкое. Пациент жалоб не предъявлял.

Нефростомический дренаж функционировал адекватно. После перевода из реанимационного отделения в биохимических анализах крови: креатинин 143 мкмоль/л, СКФ по CKD-EPI=43,1 мл/мин/1,73 кв.м. Продолжен плановый прием препарата «Янумет» 50/1000 мг 1 раз в сутки. Отменен препарат «Актрапид». Уровень глюкозы перед обедом - 6,3 ммоль/л.

Рисунок 33. Пациент К., 68 лет. Мочекаменная болезнь: коралловидный конкремент левой почки (К4). Состояние после ПНЛЛ слева, осложненное кровотечением. Селективная эмболизация ветвей почечной артерии слева.

По данным ультразвукового исследования почек, надпочечников и мочевого пузыря, почки: справа ЧЛС не расширена, без динамики. В левой почке, в лоханке визуализируется нефростомический дренаж, лоханка 20 мм, отдельные чашки 10-12 мм, в нижней чашке включения 4-5-5 мм в виде дорожки со слабыми акустическими тенями. На уровне средней чашки включение 4 мм со слабой тенью. В верхнем полюсе левой почки визализируется киста 18*17 мм.

Мочевой пузырь: наполнение среднее, контур неровный, визуализируется холм аденомы простаты, у правой стенки практически не смещающиеся, неправильной формы включения общим размером до 47*41 мм, по УЗИ - признакам являющиеся свертками крови.

Перед выпиcкoй из стационара (30 декабря 2021 г.) пациент жалoб не предъявлял. В пocлeoпeрациoннoм периоде назначались стандартное дoпoлнитeльнoe физиoтeрапeвтичecкoe лечение для уcкoрeния отхождения резидуальных кoнкрeмeнтoв.

Пациент выписан на амбулаторное лечение на 16 cутки шопе ПНЛЛ под ультразвуковым и эндовизуальным контролем, осложненной кровотечением, потребовавшим выполнения селективной эмболизации ветвей почечной артерии слева. Нефростомический дренаж и уретральный катетер удалены. При выписке состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, мочеиспускание самостоятельное, макрогематурии нет, диурез достаточный. Лабораторные

9 12

данные при выписке: уровень лейкоцитов - 15,5*10 /л; эритроцитов - 3,21*10 /л; тромбоцитов - 372*109/л; гематокрита - 28%; уровень гемоглобина 101 г/л; креатинин крови - 132 мкмоль/л; мочевина крови - 8,4 ммоль/л; глюкоза крови -6,9 ммоль/л.

При выписке было рекомендовано наблюдение уролога, терапевта, эндокринолога по месту жительства, контроль общего анализа мочи и общего анализа крови, глюкозы, мочевины, креатинина крови через 10 дней. Посев мочи на микрофлору по показаниям. Прием препарата «Уриклар»

по 1 таблетке - 3 раза в день, 1 мес. Прием антибактериального препарата «Амоксиклав» 1000 мг - по 1 таблетке - 2 раза в день, 5 дней, далее прием препарата «Фурамаг» по 50 мг (1 капсула) - 3 раза в день, 10 дней. Прием препарата «Урорек» 0,8 мг по 1 капсуле 1 раз в день, утром, в течение 3 месяцев. Обильное питье (не менее 1,5- 2 литров в сутки), растительные диуретики (брусничный морс). Контрольное УЗИ почек через 2 месяца и далее 1 раз в 6 месяцев. Контроль уровня ПСА крови, мультипараметрическая МРТ простаты с контрастированием через 2 мес и повторный осмотр уролога.

При повторном осмотре пациента через 2 и 6 месяцев признаков расширения ЧЛС и теней конкрементов не обнаружено. Состояние удовлетворительное.

Так же необходимо привести клинический случай летального исхода у пациентки, перенесшей ПНЛЛ по предлагаемой нами технологии.

Больная Е., 66 лет, поступила в плановом порядке в отделение урологии № 2 Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Рентген позитивный камень правой почки (код по МКБ: N20.0). Осложнение основного диагноза: Хронический пиелонефрит, вне обострения. Сопутствующий диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, функциональный класс 3 степени, артериальная гипертензия. Сахарный диабет II типа. Ожирение 2 степени (ИМТ = 39,0).

Госпитализирована в плановом порядке с жалобами на периодические тянущие боли в поясничной области справа, усиливающиеся при физической нагрузке. Считает себя больной около трех лет, когда впервые был поставлен диагноз: Мочекаменная болезнь. Конкремент правой почки. Обратилась к урологу по месту жительства, была назначена камнерастворяющая терапия.

Консервативная терапия без эффекта и динамики размеров камня. Повторный приступ почечной колики справа. При контрольном обследовании по данным УЗИ почек, обзорной и экскреторной урографии выявлен конкремент лоханки правой почки до 18 мм в диаметре. Перед госпитализацией усилились

жалобы на периодические боли в поясничной области, больше справа. Котеультирована врачом-урологом в ФБУЗ ПОЖЦ России. Рeкoмeндoванo oпeративнoe лeчeниe в плановом порядке в oбъeмe - теркутанной нeфрoлитoлапакcии cправа.

После проведенного обследования и подготовки к операции выполтена ПИЛЛ под ультразвуковым и эндовизуальным контролем с одновременной нeфрocтoмией и антеградным стентированием мочеточника cправа.

В общем анализе крови и биохимическом анализе крови перед оперативным

Q 1Л

лечением (09.12.2014): лейкоцитов - 6,1*10/л; эритроцитов - 3,75*10 /л; тромбоцитов - 180*109/л; гематокрит - 32,8 %; уровни гемоглобина - 106 г/л; глюкозы крови - 5,1 ммоль/л; креатинина крови - 95 мкмоль/л (норма - 53-97); мочевины - 6,7 ммоль/л (норма - 1,7-8,3); АЧТВ - 23,4 сек (норма - 23-35); протромбиновое время - 17,8 сек (норма - 9-18); расчет MHO - 1,44 (норма -0,8-1,5); фибриноген - 3,91 г/л (норма - 2,0-4,0); СОЭ - 15 мм/ч.

Пациентка после операции находилась в условиях урологического отделения. Состоянте после операции оценивалось как cрeднeй cтeпeни тяжecти. В тeчeниe первых суток пocлeoпeрациoннoгo териода пациентка активна, адекватна. Прeдъявляла жалобы на yмeрeнныe боли в зоте пeрeнeceннoй отерации. Живот те вздут, правильной формы, активно и равнoмeрнo yчаcтвyeт в акте дыхания, при пальпации мягкий, бeзбoлeзнeнный, чyвcтвитeльный в прoeкции правой почки. Патoлoгичecкиe отмотомы те вызывались. Почки и мoчeвoй пузырь те пальпировались. Heфрocтoмичecкий и yрeтральный дрeнажи функционировали yдoвлeтвoритeльнo, диyрeз достаточный (1250 мл). reMo динамика стабильная: АД = 130/80 мм рт ст; ЧСС = 76 уд. в мин, пульс yдoвлeтвoритeльных качecтв.

В контрольных анализах крови: общем и биохимическом : лейкоцитов -7,7*109/л; эритроцитов - 3,94*1012/л; тромбоцитов - 197* 10 9 /л; гематокрит - 33,1 %; уровень гемоглобина - 117 г/л; глюкоза крови -

5,5 ммоль/л; креатинин крови - 101 мкмоль/л (норма - 53-97); мочевина -7,8 ммоль/л (норма - 1,7-8,3); АЧТВ - 26,0 сек (норма - 23-35); протромбиновое

время - 12,2 сек (норма - 9-18); протромбиновый индекс - 92 % (норма - 70-130) расчет МНО - 1,14 (норма - 0,8-1,5); фибриноген - 4,73 г/л (норма - 2,0-4,0); СОЭ - 24 мм/ч.

Назначена и проводилась плановая антибактериальная, гемостатическая и инфузионная терапия. Уретральный катетер удален. Вечером в этот же день пациентка осмотрена дежурным врачом, отрицательной динамики и жалоб не отмечено.

Выполнена обзорная урография: в кишечнике -содержимое и газ, контуры больших поясничных мыщц прослеживаются, имеются признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Нефростомический дренаж справа расположен вне проекции почки (миграция?). Теней, подозрительных на конкременты, в проекции мочевыводящих путей не выявлено. Тени флеболитов в малом тазу (E=0,98 мЗв).

В 12 часов 15 минут (2-е сутки после операции) в палату вызван лечащий врач-уролог по поводу внезапного ухудшения самочувствия. При осмотре состояние пациентки выражено тяжелое. В сознании, жалуется на резкие боли за грудиной, чувство «нехватки воздуха», стонет от боли. Кожа лица и носогубного треугольника синюшная. Частота дыханий 35-38 в минуту; ЧСС = 130-140 в минуту с переходом «в нитевидный» пульс. Артериальное давление 40/0 мм. рт.ст. Немедленно вызван врач-реаниматолог и пациентка транспортирована в отделение анестезиологии и реанимации.

Клинический диагноз не вызывал сомнений. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: нестабильность гемодинамики, глубокая гипотония, синюшность кожных покровов приемущественно верхней половины туловища и лица. ЦВД больше 180 мм водного столба, в лабораторных данных выявлен высокий уровень D-димера в крови.

В контрольных анализах крови и биохимическом анализе крови

Q 1Л

(12.12.2014): лейкоцитов - 11,2x107л; эритроцитов - 4,33x10 /л; тромбоцитов -129x 109/л; гематокрита - 38,2 %; уровень гемоглобина -

123 г/л; глюкоза крови - 19,4 ммоль/л; креатинин крови - 103 мкмоль/л (норма - 53-97); мочевина - 6,7 ммоль/л (норма - 1,7-8,3); АЧТВ - 90,8 сек (норма - 23-35); протромбиновое время - 43,6 сек (норма - 9-18); протромбиновый индекс - 95 % (норма - 70-130) расчет MHO - 3,29 (норма -0,8-1,5); фибриноген - 2,90 г/л (норма - 2,0-4,0); дезоксигемоглобин -25,9% (норма - 0-5);

В общем анализе мочи - эритроциты до 50 в поле зрения, лейкоциты до 4 в поле зрения, удельный вес - 1025, белок - 0,17 г/л, реакция кислая.

Выполтен трoмбoлизиc прeпаратoм «Актилизe». Ceрдeчнo-лeгoчная рeанимация в течение 12 минут c вoccтанoвлeниeм ceрдeчнoй дeятeльнocти. В дальнeйшeм проводила^ отндромальная интeнcивная тeрапия, направлeнная на пoддeржаниe витальных функций.

В динамик продолжало^ yхyдшeниe по ЭКГ: пeрeгрyзка правых oтдeлoв ceрдца, полная блокада правой ножки пучка Гтеа. Лабораторно, нecмoтря на ИВЛ, coхранялcя рecпиратoрный ацидоз.

13 декабря 2014 года, в 03 часа 20 минут зафиксирована остановка ceрдeчнoй дeятeльнocти чeрeз брадикардию c пeрeхoдoм в аcиcтoлию. Рeанимациoнныe мeрoприятия в тeчeниe 35 минут бeз эффeкта. В 03 часа 50 минут констатирована клиническая cмeрть пациeнтки.

Причиной cмeрти явилась ocтрая ceрдeчно-сосyдистая нeдocтатoчнocть на фoнe тромбоэмболии лeгoчнoй артeрии. Труп пациeнтки oтправлeн на аyтoпcию.

Пocмeртный диагноз полностью совпал с клиническим:

Ocнoвнoe забoлeваниe: Moчeкамeнная бoлeзнь. Рентген позитивный камeнь правой почки. Состоянте пocлe пeркyтаннoй нeфрoлитoлапакcии, тефростомии cправа от 10.12.2014 года. Тромбоэмболия лeгoчнoй артeрии.

Ocлoжнeния ocнoвнoгo забoлeвания: Хрoничecкий пиeлoнeфрит вне oбocтрeния. Хроническая болезнь почек 1 стадии.

Таким образом, использование прeдлoжeннoгo нами способа позволяет снизить вероятность ятрогенного повреждения внутренних органов, чашечно-

лоханочной системы и паренхимы почки, лоханочно-мочеточникового сегмента, за счет возможности визуального и УЗИ контроля всех этапов во время создания доступа. Во время операции и после завершения основного этапа ПНЛЛ провести интраоперационную диагностику состояния полостной системы почки, проконтролировать наличие резидуальных конкрементов без использования рентгеновского излучения. После завершения операции провести антеградное стентирование мочеточника, предварительно соединенив мочеточниковый дренаж с прозрачным нефростомическим дренажем, нанизанным на уретероскоп, в положении пациента на боку, противоположном операции. В послеоперационном периоде этот технический прием позволяет провести одновременное удаление обоих дренажей через тот же нефростомический доступ и убрать фактор дополнительных манипуляции по удалению стента мочеточника. Однако, как и при любых оперативных вмешательствах, при выполнении ПНЛЛ невозможно полностью исключить развитие осложнений у пациентов в послеоперационном периоде, в том числе и в связи с развитием ТЭЛА. Следует строго выполнять принятые протоколы обследования и подготовки пациентов, а также проводить динамический контроль в послеоперационном периоде, особенно обращая внимание на факторы увеличивающие риски развития осложнений (ожирение, пожилой и старческий возраст, сахарный диабет, отклонения в коагулограмме и др.).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Перкутанная нефролитотрипсия является одним из эффективных методов лечения камней почек, в том числе больших размеров (Дутов С.В. и др.; Григорьев Н.А. и др.; Гаджиев Н.К. и др., 2020; Рогачиков В.В. и др.; Меринов Д. С. и др.; Коган М.И. и др., 2021).

Благодаря совершенствованию техники, ПНЛЛ в настоящее время заменила открытые оперативные вмешательства, в том числе и при лечении пациентов со сложными конкрементами почек. Однако ПНЛЛ, независимо от методики выполнения, чревата развитием различной категории и тяжести осложнений (Малхасян В.А. и др.; Коган М.И. и др., 2021; КаШёошБ P. е1 al.; Rizvi S.A.H., е1 al.; ОИуе1га J.M., 2021). Обзор литературы, проведенный Тау1ог Е. и соавт., включавшем 5803 пациента, перенесших ПНЛЛ с применением традиционных методов, продемонстрировал частоту осложнений в среднем 21,5%. Повреждения плевры встречались 0,3-1,58% случаев, гемотрансфузии проводились в 2,0-6,9% случаев, повторные оперативные вмешательства из-за осложнений потребовались у 2% пациентов, летальные исходы зафиксированы у 2 (0,03%) пациентов с осложнением V степени по C1avien-Dindo (ТЭВЛА, инфаркт миокарда на фоне тяжелого сепсиса) (Тау1ог Е. е1 al.).

В другом литературном обзоре, включающем более 12 000 пациентов было показно, что частота осложнений ПНЛЛ составляет 23,3% (16,2 - 60,3%): лихорадка - 10,8%, переливание крови - 7 %, торакальные осложнения (гидро-, пневмоторакс) - 1,5 %, сепсис - 0,5 %, повреждение органов брюшной полости - 0,4 %, эмболизация артерий почки - 0,4 %, уринома -0,2 %, летальность - 0,05 % (0,04 - 0,1%) (Дутов В.В.; Коган М.И. и др., 2021). Частота, структура и тяжесть осложнений ПНЛЛ, продемонстрированные в нашем исследовании, аналогичны тем, которые представлены в современной литературе.

Для объективизации оценки полученных результатов лечения пациентов c МКБ и прогнозирования исхода ПНЛЛ, долю пациентов, с полностью удаленными конкрементами, предложено ряд шкал, например, Guy's Stone Бсоге (SCR), основанная на определении характеристик и расположения конкрементов, с учетом анатомических особенностей и аномалий строения ЧЛС или шкала S.T.O.N.E., основанная на оценке пяти факторов, выраженных в баллах - размера камня (S), длину тракта (глубину залегания) от кожи до камня (T), наличие обструкции (O), число конкрементов (N) и плотность камня (E) (Okhurnv Z. et al., 2019). Данные шкалы применяются в качестве прогностических моделей, в том числе при расчете вероятности рисков периоперационных осложнений - ожидаемой кровопотери, времени операции, а также сроков госпитализации. Однако достоверность прогнозирования рисков также несовершенна, что обусловливает необходимость дальнейших поисков оптимальных предикторных моделей интра- и послеоперационных осложнений (Коган М.И. и др., 2021).

Кроме прогнозирования результативности и риска развития осложнений, важно отметить, что в литературе имеются лишь единичные публикации о результатах ПНЛЛ под УЗ-контролем (Osman M. et al.; Basiri А. et al.; Desai M.; Hosseini M. et al., 2021; Gamal W.M. et al.; Atduev V. et al., 2016). Сообщают о 94% эффективности ПНЛЛ с использованием данной методики и о небольшом количестве интра- и послеоперационных осложнений. На этапе освоения методики возможны развитие различных осложнений, связанных с техникой проведения операции: перфорации ЧЛС в 5,3% - 8,5% (Osman M. et al.; Basiri А. et al.; Desai M.; Gamal W.M. et al.) и необходимость повторных пункций в 22,8% случаев (Gamal W.M. et al.). Частота полной элиминации камней зависит от размеров камней и составляет: при камнях размером менее 1 см - 100%, от 1 до 2 см - 93%, более 2 см - 86% (Chung D.Y. et al., 2019). M. Osman и соавт. после первичной ПНЛЛ под УЗ-контролем прибегали к дополнительным вмешательствам у 33% больных (ДЛТ, повторные ПНЛ, уретероскопия), у большинства из которых были коралловидные камни (Osman M. et al.).

В нашем исследовании большинство операций были выполнены через один пункционный доступ (95,1%) и за один этап (91,8%) с полной элиминации камней в 80,6% случаев. Полученные результаты сравнимы с результатами ПНЛЛ опубликованным в литературе.

В начале освоения техники ПНЛЛ число осложнений было значительно выше, а частота полной элиминации камней - ниже. В настоящее время появились и более совершенные методики, позволяющие улучшить результаты для полноценного и безопасного удаления конкрементов почек. К таким методикам относятся и техника миниперк и микроперк (Мартов А.Г. и др., 2019; Мамаев И.Э. и др., 2021; Попов С.В. и др., 2021; Капёеш1г А. е1 а1., 2017). Однако, до сих пор, все предложенные техники операций не дают пациенту полной гарантии избавления от камня и самое главное, от рецидивирования процесса камнеобразования. И все же, способ комбинированного УЗИ и эндовизуального контроля, разработанный и апробированный нами в клинике обладает рядом неоспоримых преимуществ (отсутсвие облучения, что позволяет уменьшить риск здоровья пациента и персонала, удешевить процедуру (нет С-дуги), расширить список пациентов (беременные, люди не переносящие контрастные вещества, дети раннего возраста), облегчение анестезиологического пособия за счет положения пациента на боку.

Сравнивая полученные в нашем исследовании данные результатов оперативного лечения пациентов с нефролитиазом, можно отметить, что показатели сопоставимы с опубликованными ранее в литературе (Гаджиев Н.К. и др., 2020; Малхасян В.А. и др., 2018; Протощак В.В. и др., 2020; Мартов А.Г. и др., 2021). Методика не увеличивает послеоперационный и общий койко-день, не приводит к более значимой кровопотере, а наиболее важный, как для врача, так и для пациента показатель: «частота полной элиминации камня» статистически значимо не отличается от результатов, получаемых при использовании традиционной методики доступа к полостной системе почки. Полученные результаты сравнимы с общемировыми результатами хирургического лечения больных нефролитиазом. Показатели результатов

оперативного лечения в обеих группах оказались сопоставимыми. ПНЛЛ с эндовизуальным и УЗ-контролем может быть применена при выполнении операции пациентам с различными видами камней. Это может стать вспомогательной технологией в случаях отсутствия возможности использовать интраоперационный рентгеновский контроль или его потерю во время операции при поломке аппаратуры. Её восстановление часто может занять продолжительное время.

Хочется отметить, что проведение чрескожной пункции в положении пациента лежа на боку, у хирурга появляется больше возможностей для выбора места и траектории пункционного доступа в ЧЛС. Это положение облегчает доступ к чашечно-лоханочной системе почек, уменьшает вероятность повреждения внутренних органов, а также снижает число интра и послеоперационных осложнений. Мочеточниковый дренаж, который предварительно соединяют с прозрачным нефростомическим дренажем, нанизанным на уретероскоп, позволяет провести дополнительный эндовидеоскопический контроль положения дренажей в полостной системе почки, минимизируя возможность их миграции, а также позволяет в послеоперационном периоде одномоментно удалить мочеточниковый дренаж вместе с нефростомическим.

Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 612 больных с мочекаменной болезнью, последовательно подвергнутых чрескожной нефролитрипсии, в период с 2007 по 2013 гг. Пациенты были оперированы на базах Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России и ЧУЗ Клинической больницы «РЖД-медицина» г. Нижнего Новгорода. Операции были проведены хирургами, имеющими большой опыт выполнения эндоскопических операций.

Среди пациентов было 232 (37,9%) мужчин и 380 (53,9%) женщин.

Возраст больных варьировал от 18 до 86 лет, средний возраст составил 53,4 ±0,33 года.

Всех пациентов разделили на две группы:

- 1 группа (контрольная) - 97 пациентов, ПНЛЛ выполнена под рентгенконтролем (Р-ПНЛЛ);

- 2 группа (основная) - 515 больных, ПНЛЛ произведена под ультразвуковым и эндовизуальным контролем (УЗ-ПНЛЛ).

Указанные группы были сопоставимы по основным признакам: пол (р=0,1),возраст (р=0,2), количество камней (р=0,9), сторона операции (р=0,3), давность заболевания (р=0,148), ИМТ Кетле (р=0,795).

Средняя длительность операции, выполняемой под ультразвуковым и эндовизуальным контролем достоверно не отличалась от стандартной техники под рентгеновским контролем (73,1±3,0 и 77,2±1,9 мин) (р=0,914). Количество этапов операций (при их медиане = 1) также не различалось в обеих группах.

Практически все операции (93,8% и 91,8% в контрольной и основной группах соответственно) были выполнены за один этап (р=0,551, по критерию и (Манна-Уитни).

При этом, общий и послеоперационный койко-день оказались несколько меньше в основной группе (8,27±0,26 и 9,41±0,39 для послеоперационного койко-дня в основной и контрольной группах соответственно, р=0,018).

Степень снижения гемоглобина в послеоперационном периоде также была менее выражена в основной группе (12,18±0,6 и 13,81±1,2 в основной и контрольной группах соответственно, р=0,271), что, возможно, связано с проведением постоянного эндовизуального контроля как на этапе доступа в ЧЛС почки в основной группе, так и на этапе контроля при установке нефростомического дренажа совместно с антеградным стентированием мочеточника по завершении оперативного вмешательства. В тоже время, степень полной элиминации камня статистически не различалась (80,6% в основной группе и 70,1% в контрольной, р=0,158).

Также, были оценены ранние интра- и послеоперационные осложнения в соответствие со шкалой хирургических осложнений С1ау1еп-Э1пёо. Частота

пocлeoпeрациoнных о^ожгений в oбeих группах была шпостовима друг c другом - 32 (33,0%) педантов контрольной и 151 (29,3%) (р=0,469) ocнoвнoй групп в ближайшем послеоперационном периоде.

Вce теобходимью для cтатиcтичecкoгo анализа даннью о пациeнтах oтражалиcь в элeктрoнных таблицах, cфoрмирoванных в oфиcных прилoжeниях Microsoft Office Excel 2016 и Word 2016. Раcчёты прoизвeдeны в кoмпьютeрнoй прoграммe для cтатиcтичecкoй обработки данных c иcпoльзoваниeм лицeнзиoннoгo па^та IBM SPSS Statistics Version 14.0.1 (ли^нзия S1401CDL-0306R).

Oбщee кoличecтвo ocлoжнeний в группах в ошовном различалocь из-за oтcyтcтвия в ошовной грyппe такого ocлoжнeния, как длш^льно нeзаживающий нeфрocтoмичecкий cвищ, трeбyющий установки мoчeтoчникoвoгo cтeнта. В ocнoвнoй груп^ практичecки вce - 230 (97,9%) пацдантов были антeграднo cтeнтирoваны мoчeтoчникoвым cтeнтoм, что пoдразyмeвалocь тeхникoй выполтения завeршающeгo этапа oпeрации.

Это ^ привeлo к yвeличeнию пocлeoпeрациoннoгo койко-дня и росту ceрьёзных пocлeoпeрациoнных о^ожгений, однако гарантировало от развития такого рода о^ожтений, как мoчeвыe затёки или длитeльнo нeзакрывающийcя нeфрocтoмичecкий cвищ, что наблюдалocь в контроле у 11 (11,3%) педантов.

Анализ пoлyчeнных в рeзyльтатe иccлeдoвания рeзyльтатoв показал, что количество серьёзных осложнений (степень 3b, 4 и 5 по Clavien-Dindo) значимо не отличались в oбeих группах и бeзoпаcнocть примeнeния прeдлoжeннoгo нами оригинального ототоба доказана на практит

Для пoиcка наибoлee значимых прeдиктoрoв развития ocлoжнeний в раннeм пocлeoпeрациoннoм пeриoдe и во врeмя cамoгo oпeративнoгo вмeшатeльcтва был прoвeдeн одно- и многофакторный рeгрeccиoнный анализ. Уcтанoвлeнo, что чаcтoта и характeр о^ожгений, возникающих при выпoлнeнии ПHЛЛ под ультразвуковым и эндовизуальным кoнтрoлeм (29,3%), ^поставимы c традиционным подходом при примeнeнии интраoпeрациoннoгo рeнтгeнoвcкoгo контроля (33%; р=0,469).

У пациентов, перенесших перкутанную нефролитолапаксию выявлена положительная корреляция между наличием инфекции мочевых путей в дооперационном периоде и фактом наступления осложнения (Спирмен=0,13, р=0,048), а также статистически значимая слабая положительная корреляция между степенью кровопотери и фактом наступления осложнения (Спирмен=0,263, р<0,001).

Наиболее значимыми предикторами, влияющими на частоту полной эрадикации камня у пациентов, перенесших перкутанную нефролитолапаксию под ультразвуковым и эндовизуальным контролем являются количество камней (р=0,012), факт наличия коралловидного камня (р=0,016), а также количество этапов оперативного вмешательства (р=0,001).

При проведении корреляционного анализа выявлена статистически значимая очень слабая отрицательная корреляция между ИМТ и фактом наступления осложнения (Спирмен= -0,187, р=0,005).

Кроме того, корреляционный анализ показал статистически значимую слабую положительную корреляцию между степенью кровопотери и фактом наступления осложнения (Спирмен=0,263, р<0,001).

Независимыми предикторами, влияющими на частоту полной эрадикации камня в основной группе явились ИМТ, размер камня, количество камней, количество этапов и количество доступов, наличие коралловидного камня, рентгеннегатиные камни и длительность операции. Многофакторный регрессионный анализ, проведенный нами показал, что из независимых предикторов, влияющих на частоту полной эрадикации камня

в основной группе (УЗ-ПНЛЛ) выявлены следующие: количество камней (р=0,012), факт наличия коралловидного камня (р=0,016), а также количество этапов оперативного вмешательства (р=0,001).

Наше исследование показало, что выполнение перкутанной нефролитолапаксии без интраоперационного использования рентгеновского контроля, исключительно под ультразвуковым и эндовизуальным контролем безопасен и не снижает возможности полного удаления конкрементов почек.

Учитывая явные преимущества: отсутствие лучевой нагрузки на медицинский персонал и на пациентов, возможность проведения операции в обычной урологической операционной, возможность проведения операции беременным женщинам и детям, возможность визуализации и контроля находящихся в зоне пункции органов брюшной полости, высокий процент успешной пункции ЧЛС, возможность визуализации рентгенонегативных камней, предложенный оригинальный способ выполнения ПНЛЛ может, по показаниям, применяться в клинике в связи с доказанной клинической эффективностью, особенно в случаях невозможности использования рентгеновского контроля в процессе операции.

ВЫВОДЫ

1. Перкутанная нефролитолапаксия в положении пациента на боку, противоположном вмешательству, исключительно под ультразвуковым и эндовизуальным контролем без использования электронно-оптического преобразователя, является безопасным и эффективным. Практически все операции в группах (93,8% в контрольной и 91,8% в основной) были выполнены за один этап (р=0,55). В основной группе в 95,1% случаев ПНЛЛ были осуществлены через один пункционный доступ (р<0,001), при статистически одинаковой степени полной элиминации камней с контрольной группой (80,6% в основной группе и 70,1% в контрольной, р=0,158).

2. Степень снижения гемоглобина в послеоперационном периоде в сравнимаемых группах не различалась (р=0,271). Частота послеоперационных осложнений в обеих группах статистически не различалась: в контрольной -33,0%; в основной - 29,3% (р=0,469). Степень тяжести осложнений по Qavien-Dmdo в группах также не различалась (р=0,17).

3. У пациентов, перенесших перкутанную нефролитолапаксию выявлена положительная корреляция между наличием инфекции мочевых путей в дооперационном периоде и фактом наступления осложнения (Спирмен=0,13, р=0,048), а также статистически значимая слабая положительная корреляция между степенью кровопотери и фактом наступления осложнения (Спирмен=0,263, р<0,001).

4. При традиционном способе перкутанной нефролитолапаксии мочевые затеки и свищи диагностированы в 11,3% случаях, против отсутствия таковых, при использовании комбинации ульразвуковой и эндовизуальной визуализации.

5. Наиболее значимыми предикторами, влияющими на частоту полной эрадикации камня у пациентов, перенесших перкутанную нефролитолапаксию под ультразвуковым и эндовизуальным контролем являются количество камней (р=0,012), факт наличия коралловидного камня (р=0,016), а также количество этапов оперативного вмешательства (р=0,001).

ПРАКТИЧECКИE РEКOМEНДАЦИИ

1. Для обеспечения достаточной видимости операционного поля расход промывной жидкости должен составлять не менее 300 мл в минуту, на всю операцию необходим запас в среднем около 10 л раствора.

2. Для интубации мочеточника необходимо использовать ПВХ или силиконовые трубки длиной около 30 см. При этом их необходимо соединить между собой, путем сшивания на струне-проводнике, проведенном внутри каждого. Дистальная часть струны необходимо провести в мочеточниковый дренаж на 1 см не доходя до его края, оставшаяся часть свободно выходит через наружную часть нефростомы.

3. Дополнительно для фиксации тела пациента в положении «на боку», противоположном зоне операции, необходимо использовать два боковых упора и подставку для верхней руки. Один упор фиксируется к операционному столу сзади и снабжён плоским валиком размерами 15 на 20 см. К телу пациента валик необходимо подводить к области пояснично-крестцового отдела. Второй - фиксируется к столу и его валик прижимает спереди, в области мезогастрия чуть ближе к стороне операции. Это позволяет имитировать «положение на животе» т.е. достичь подвижность и месторасположение почки почти такие же, как если бы пациент лежал на животе, что препятствует смещению почки в сторону брюшной полости, уменьшает её подвижность при пункции, и является профилактикой травм и повреждений органов брюшной полости.

4. Для снижения риска развития интра- и послеоперационных осложнений перед выполнением ПНЛЛ с использованием оригинального способа исключительно под ультрзвуковым и эндовизуальным контролем рекомендуется пройти кратковременную подготовку на цикле тематического усовершенствовния на кафедре выездного и инновационного обучения по интегрированным дисциплинам Медико-биологического университета инноваций и непрерывного

образования Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России на базе урологической клиники ПОМЦ ФМБА России (г. Нижний Новгород).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ДЛТ - дистанционная литотрипсия КУЛТ - контактная уретеролитотрипсия ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент МКБ - мочекаменная болезнь

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ПНЛЛ - перкутанная нефролитолапаксия

РИРХ - ретроградная интраренальная хирургия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия

Сн (Шарьер) - размер (длина окружности в мм) эндоскопического инструмента НИ - плотность камня в единицах Хунсфилда по данным МСКТ

стигак литеРАТУРы

1. Абрамов, Д.В. Перкутанная нефролитолапаксия / Д.В. Абрамов,

B.А. Атдуев, З.В. Амоев // Материалы II Республиканской научно-практической конференции урологов и нефрологов Мордовии «Актуальные вопросы урологии и нефрологии». - Саранск, Мордовия, 25-26 ноября 2010. - C. 3-6.

2. Абрамов Д.В. Безопасность и эффективность нового метода доступа к чашечно-лоханочной системе во время перкутанных операций на почке / Д.В. Абрамов, М.Б. Дырдик, В.А. Атдуев, Ф.А. Севрюков, Д.С. Ледяев, В.Э. Гасраталиев, А.Б. Строганов / «Урология». 2022. -№ 6. - С. 90 - 96.

3. Анализ факторов, влияющие на непосредственные результаты перкутанной нефролитолапаксии, выполняемой под ультразвуковым и эндовизуальным контролем / В.А. Атдуев, Д.В. Абрамов, М.Б. Дырдик, А.А. Данилов, Д.С. Ледяев, В.Э. Гасраталиев, А.Б. Строганов / «Вестник урологии». 2022. - № 10 (2). - С. 5 - 18.

4. Антимикробная профилактика инфекционных камней почек после перкутанной нефролитотрипсии / Т.С. Перепанова, У.А. Раджабов,

C.А. Голованов, Д.С. Меринов, Л.Д. Арустамов // РМЖ. - 2017. - Т. 25. -№ 27. - С. 1987-1991.

5. Банержи, А. Медицинская статистика понятным языком: вводный курс / А. Банержи; пер. с англ. В. П. Леонова. - М.: Практическая медицина, 2014. - 287 с.

6. Белоусов, И.И. Сравнительный анализ эффективности и безопасности перкутанной хирургии крупных и коралловидных почечных камней при использовании эндоскопов различного диаметра. / И.И. Белоусов, М.И. Коган, П.В. Трусов // Экспериментальная и клиническая урология. 2019. - № 3 : 84 - 90. Шрв://ёо1.огв/10.29188/2222-8543-2019-11-3-84-91.

7. Бережной, А.Г. Современные принципы хирургического лечения мочекаменной болезни / А.Г. Бережной, С.С. Дунаевская // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. - 2021. - Т. 5. - № 3. - С. 118-122.

8. Вардак, А.Б. Перкутанная нефролитотрипсия у детей с крупными и коралловидными конкрементами. / А.Б. Вардак, Л.Д. Арустамов, Ю.Э. Рудин, Д.С. Меринов // Педиатрия. Журнал Им. Г.Н. Сперанского. 2020; № 5 (99) : 169— 175.

9. Гаджиев, Н.К. Инновационные технологии лечения и метафилактики нефролитиаза. / Н.К. Гаджиев // Автореф. дисс. на соиск. уч. степ. докт. мед. наук. C-Пб., 2018. - 40 с.

10. Гаджиев Н.К., Обидняк В.М., Горелов Д.С., Малхасян В.А., Акопян Г.Н., Мазуренко Д.А., Харчилава Р.Р., Петров С.Б., Мартов А.Г. Осложнения после перкутанной нефролитотрипсии: диагностика и лечение. Урология. 2020;(5): 139-48. https://doi.Org/10.18565/urology.2020.5.139-148.

11. Гибкая пиелокаликолитоэкстракция в газовой среде (CO2) при лапароскопической хирургии гидронефроза / Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, М.Э. Еникеев, Д.О. Королев //Андрология и генитальная хирургия. - 2015. -Т. 16. - № 3. - C. 44-48.

12. Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины / Т. Гринхальх ; пер. с англ. И.Н. Денисова, К.И. Сайткулова, В.П. Леонова. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 336 с.

13. Гулиев, Б.Г. Чрескожное удаление камней почки под ультразвуковым контролем / Б.Г. Гулиев, Е.О. Стецик // Вестник СевероЗападного государственного медицинского университета. - 2017. - № 9 (3). -C. 74-79.

14. Гулиев, Б.Г. Ретроградная гибкая пиелолитотрипсия при камнях подковообразной почки / Б.Г. Гулиев, М.У. Агагюлов, А.Э. Талышинский, А.А. Андрианов // XXIII Конгресс Российского Общества урологов Казань, 14-16 сентября 2023 г. - С. 24-25.

15. Гулиев, Б.Г. Безопасность и эффективность ретроградной гибкой пиелолитотрипсии без рентгеноскопии / Б.Г. Гулиев, А.Э. Талышинский, М.У. Агагюлов, А.А. Андрианов // Урология. - 2023. - № 6. - С. 38-43.

16. Дорожная карта перкутанного доступа в почку под ультразвуковым контролем / И.Э. Мамаев, К.К. Ахмедов, К.А. Доломанов, Г.Ш. Сайпулаев, А.Д. Болотов, А.Г. Юсуфов, С.В. Котов // Урология. -2022. - № 5. - С. 77-83. ISSN: 1728-2985е^М 2414-9020.

17. Дутов, С.В. Чрескожная нефролитотрипсия на спине / С.В. Дутов,

A.Г. Мартов, А.С. Андронов // Урология. - 2011. - № 2. - С. 76-80.

18. Заболеваемость мочекаменной болезнью в Российской Федерации (2005-2016 годы) / О.И. Аполихин, А.В. Сивков, В.А. Комарова, М.Ю. Просянников, С.А. Голованов, А.В. Казаченко, А.А. Никушина,

B.А. Шадеркина // Экспериментальная и клиническая урология. - 2018. -№ 4. - С. 4-14.

19. Здравоохранение в России - 2019. / Л.И. Агеева, Г.А. Александрова, Н.М. Зайченко, Г.Н. Кириллова, С.А. Леонов, Е.В. Огрызко, И.А. Титова, Т.Л. Харькова, В.Ж. Чумарина, Пак Ден Нам // Стат.сб./Росстат. - М. - 2019. - 170 с.

20. Зырянов, А.В. Применение суперселективной эмболизации почечных сосудов при кровотечении в послеоперационном периоде при перкутанной нефролитотрипсии / А.В. Зырянов, И.В. Борзунов, В.О. Данилов, А.А. Макарян // Урология. 2020; № 2 :46 - 50. Мр8:/Мо1.ог^10.18565/иго1ову.2020.2.46-50.

21. Инновационная хирургия камней почек и мочеточников: монография / М.И. Коган, Ф.А. Акилов, А.Г. Мартов, В.В. Дутов, Н.А. Григорьев (ред.) // М.: Медконгресс. - 2021. - 344 с.

22. Калягин, Н.И. Послеоперационные осложнения эндоскопических методов лечения уролитиаза. / Н.И. Калягин, А.А. Макарян, В.О. Данилов // Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2019 : 935-939.

23. Капсаргин, Ф.П. Способ комбинированной малоинвазивной нефролитотомии / Ф.П. Капсаргин, А.И. Неймарк // Патент на изобретение РФ № 2412670. - Изобретения. полезные модели. Официальный бюллетень

федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. № 6. - 27.02.2011.

24. Качество жизни больных нефролитиазом / В.В. Протощак, М.В. Паронников, А.А. Сиваков, А.О. Киселев // Урологические ведомости. -2020. - Т. 10. - № 2. - C. 115-124.

25. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. / Рук. проекта рускоязычной версии проф. М.А. Газимиев // Москва: Буки Веди. - 2021. - 443 с.

26. Клинические рекомендации - Мочекаменная болезнь - 2020 (01.06.2020) - Утверждены Минздравом Российской Федерации / http//: disuria.ru.

27. Колсанов, А.В. Методы навигации доступа к почке при перкутанной нефролитолапаксии / А.В. Колсанов, М.Ю. Мурушиди, Д.Г. Королев / Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). -2020. - Т. 4. - № 3. - C. 37-43.

28. Комбинация ретроградной и антеградной контактной электроимпульсной литотрипсии при камнях почки и лоханочномочеточникового сегмента / А.В. Гудков, B.C. Бощенко, М.С. Лозовский, Я.В. Шикунова // Вестник урологии. - 2021. - Т. 9. - № 1. -C. 39-46.