Периоперационная нутриционная поддержка больных путем деструктивных форм острого холецистита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Дорофеев, Олег Владимирович

• Дорофеев, Олег Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дорофеев, Олег Владимирович

Введение

Глава 1. Проблемы нутриционной недостаточности в современной медицине (литературный обзор)

1.1 Нутриционная поддержка: цели, принципы, Методы и способы проведения

1.2 Энтеральное питание

1.3 Характеристика питательных смесей

Глава 2. Характеристика клинического материала и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Общая характеристика мётодов исследования

2.3 Метод интра- и послеоперационной зондо-вой нутриционной поддержки больных с острым деструктивным калькулезным холециститом м1 см Характеристика метода анестезии

Глава 3. Результаты применения периоперационной нутридионной поддержки у больных с острым деструктивным калькулезным холециститом

3.1 Периоперационная динамика клинико-биохимических показателей и факторов гуморального иммунитета крови. Клинические примеры №1,

3.2 Динамика гематологических, биохимических показателей и факторов гуморального иммунитета крови у больных старшей возрастной группы с сопутствующей патологией

3.3 Характеристика послеоперационных осложнений у исследуемых групп

3.4 Медико-экономическая эффективность исследуемого метода нутриционной поддержки

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Периоперационная нутриционная поддержка больных путем деструктивных форм острого холецистита»

Актуальность исследования. Лечебное питание является важнейшей и неотъемлемой частью комплексной терапии заболеваний внутренних органов [21,38,135,147,186]. Имеются достаточно аргументированные, научно обоснованные свидетельства того, что адекватное питание способствует оптимальному течению процессов адаптации и компенсации нарушенных функций, коррекции патологически измененных звеньев метаболизма, достижению им-муномодулирующего, антиоксидантного и других положительных эффектов [4,16,40,61,139,158,177]. Неоспоримо и то положение, что оптимально подобранное питание должно обеспечивать не только поддержание энергетических и пластических потребностей организма больного, но и быть самостоятельно воздействующим лечебным фактором [8,27,65,141,164,189].

Острый деструктивный калькулезный холецистит - один из наиболее часто встречающихся видов экстренной хирургической патологии, который сопровождается патологическими изменениями пищеварения, проявляющимися нарушением переваривания и всасывания нутриентов [10,26,107,136,150,191]. В прогнозе заболевания большое значение имеют возраст больного и сопутствующая патология. Более 65% больных с острым деструктивным кальку-лезным холециститом находятся в возрасте от 60 до 8 0 лет. Сопутствующая патология оказывает большое влияние на патогенез, клинику, развитие послеоперационных осложнений

2,7,15,140,153,172,185].

На догоспитальном этапе и в первые сутки после госпитализации большинство больных острым деструктивным калькулезным холециститом лишены возможности приема пищи по причине усиления болевого синдрома и/или появлении тошноты и рвоты, а также в связи с необходимостью выполнения диагностических и лечебных манипуляций, и возможность нормального приема пищи появляется не ранее 3-х суток послеоперационного периода при нормализации моторной функции желудка и кишечника.

Исходные нарушения питания, недостаточность питания больного и неадекватная коррекция метаболических нарушений создают неблагоприятные условия для предстоящей операции и снижают эффективность лечебных мероприятий

5,33,69,137,142,159,174]. Хирургическая агрессия, представляющая собой мощное повреждающее воздействие на организм, приводит к развитию в организме сложных, многообразных адаптационных сдвигов гомеостаза [47,96,113,162,169,183]. Характер основного заболевания, спектр сопутствующей патологии определяют не только фон, на котором протекает операция и наркоз, но и влияют на динамику изменений обмена веществ в послеоперационном периоде [48,57,95,170,187,190].

Все выше указанные причины вызывают нарушения показателей белкового обмена и гуморального иммунитета, что в свою очередь приводит к росту гнойно-инфекционных осложнений, увеличению общей и послеоперационной летальности, длительности пребывания пациентов в хирургических отделениях и сроков госпитализации [9,17,59,138,157,181].

Несмотря на обилие литературы, посвященной энтеральному питанию, не существует данных комплексного исследования зон-довой периоперационной нутриционной поддержки у больных с острым деструктивным калькулезным холециститом. Учитывая широкое использование питательных смесей, как дополнение к основной терапии, требуется тщательное изучение влияния нутриционной поддержки на динамику гематологических, биохимических показателей и факторов гуморального иммунитета при данной хирургической патологии.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита путем применения периоперационной нутриционной поддержки.

Задачи исследования

Исходя из цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Разработать схему интра- и послеоперационной нутриционной поддержки у больных острым деструктивным калькулезным холециститом;

2. Изучить изменения гематологических и биохимических показателей в раннем послеоперационном периоде, возникающие при использовании периоперационной нутриционной поддержки;

3.Сравнить динамику показателей гуморального иммунитета в группах больных в зависимости от включения нутриционной поддержки в интенсивное комплексное лечение пациентов с деструктивными формами острого калькулезного холецистита;

4 . Изучить особенности влияние нутриционной поддержки на гематологические, биохимические и иммунологические показатели у больных острым деструктивным калькулезным холециститом старшей возрастной группы с сопутствующей патологией; 5. Провести анализ клинической эффективности применения разработанной схемы нутриционной поддержки в исследуемых группах больных в плане возникновения ранних послеоперационных осложнений и дать оценку ее экономической эффективности.

Научная новизна исследования Разработан новый способ интра- и послеоперационной зон-довой нутриционной поддержки больных с острым деструктивным калькулезным холециститом. Впервые проведено комплексное исследование показателей красной крови, биохимических показателей, электролитного баланса крови и факторов гуморального иммунитета на фоне зондовой периоперационной нутриционной поддержки у больных с острым деструктивным калькулезным холециститом. Показано положительное влияние нутриционной поддержки на лабораторные показатели у больных старше 60 лет с сопутствующей патологией.

Практическая Значимость работы

Для практического здравоохранения предложен новый способ нутриционной поддержки хирургических больных. Разработана и внедренна методика интра- и послеоперационной зондовой нутриционной поддержки больных после холецистэктомии на основе сухой смеси. Применение смеси для энтерального питания, в дополнение к общепринятым методам лечения, снижает частоту послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений (поверхностного нагноения послеоперационной раны, инфильтратов брюшной стенки), способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (уменьшение случаев пареза желудочно-кишечного тракта), улучшает показатели азотистого баланса, повышает эффективность лечения, уменьшает финансовые затраты на лечение одного больного.

Данная методика технически проста, малотравматична, дает хорошие клинико-лабораторные результаты в послеоперационном периоде.

Реализация результатов работы

Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделения анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапия НУЗ МСЧ (Главный врач - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Н.Бучин г. Астрахань).

Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными Астраханской государственной медицинской академии (зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными АГМА - доктор медицинских наук И.3.Китиашвили).

Основные положения работы доложены на заседании Федерации анестезиологов-реаниматологов Астраханской области (октябрь, 2005г., июнь, 2007г.), III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Геленджик, май, 2006г.), Всероссийской конференции хирургов (г. Астрахань, сентябрь, 2006г.), X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, сентябрь, 2006г.), научная конференция «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва, октября, 2007 г) .

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ (3 из них в изданиях, рекомендованных ВАК).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописи, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы и 2 главы результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 137 отечественных и 54 иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 38 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Дорофеев, Олег Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Разработана схема интра- и послеоперационной нутриционной поддержки больных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита, заключающаяся в дробном введении питательной смеси через назодуоденальный зонд в течение 24 часов с интервалом 3 часа.

2. Нутриционная поддержка способствует коррекции гематологических показателей: на 3-й сутки послеоперационного периода увеличиваются количество эритроцитов на 4,73%, уровень гемоглобина - на 6,16% и показатель гематокрита - на 4,72%. У больных группы сравнения остаются уменьшенными значения данных показателей по сравнению с исходными величинами: количество эритроцитов на 7,04%, уровень гемоглобина - на 5,26% и показатель гематокрита - на 5,85%.

3. При применении нутриционной поддержки наблюдается повышение биохимических показателей крови на 3-й сутки после операции: содержание общего белка на 15,57% и альбумина на 11,25%. В группе сравнения количество общего белка и альбумина уменьшается соответственно на 12,34% и 9,54% по сравнению с исходными значениями. На фоне нутриционной поддержки понижается показатель мочевины на 21,39%, креатинина - на 26,16%; в группе сравнения также отмечается их снижение, но на 10,84% и на 24,51% ниже уровня до операции соответственно.

4 . У больных, получавших нутриционную поддержку, на 3-й сутки после операции уровень АсАТ снижается на 68,05%, АлАТ - на 46,05%. В группе сравнения показатели АсАТ и АлАТ уменьшились соответственно на 36,38% и 21,13% по сравнению с исходными данными.

5. Послеоперационные изменения факторов гуморального и клеточного иммунитета имели положительную динамику у больных, получавших нутриционную поддержку: увеличивается содержание

IgA на 24,55%, IgG - на 18,74%, IgM - на 37,03%, CD19+ лимфоциты - на 12,84% по сравнению с показателями до операции. В группе сравнения данные показатели уменьшились на 3 6,79%, 22,4%, 4 6,22%, 14,98% соответственно. Уровень Т-общих лимфоцитов у больных на 3-й сутки после операции повысился на 20,05%, в группе сравнения - на 16,96%.

6. Периоперационная нутриционная поддержка у больных старшей возрастной группы (средний возраст 69,1±1,8 лет) способствует нормализации гематологических, биохимических и иммунологических показателей крови к 3-м суткам послеоперационного периода. У больных в группе сравнения наблюдается отрицательная динамика данных показателей: количество больных с гипоальбуминемией увеличилось на 30,4%, гипопротеинемией, гипокалиемией и с низким содержанием эритроцитов - на 8,7%, с низким уровнем гемоглобина - на 13,0%; число больных с пониженным содержанием IgA возросло на 12,5%, IgM - на 25%, Т-лимфоциты общие - на 8,7%. У всех больных старшей возрастной группы, не получавших периоперационную нутриционную поддержку, содержание IgG и CD19+ бьшо ниже физиологической нормы.

7. Применение разработанного способа нутриционной поддержки у больных острым деструктивным калькулезным холециститом способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений (пареза желудочно-кишечного тракта в 2,3 раза, нагноений послеоперационной раны в 2 раза, инфильтратов брюшной стенки в 3 раза), что приводит к сокращению сроков стационарного лечения на 4,2 койко-дня и уменьшению финансовых затрат на лечение одного больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Разработанная для клинической анестезиологии и реаниматологии схема лечебного питания у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска (СОАР) может быть рекомендована для практического здравоохранения и взята за основу при создании медицинских стандартов.

2. Интраоперационное введение питательной смеси следует начинать на завершающем этапе операции (перед установкой дренажей брюшной полости) через силиконовый зонд диаметром О,8см, проведенный в нижнюю горизонтальную ветвь. 12-перстной кишки.

3.Питательную смесь необходимо разбавлять кипяченой водой, температурой 40С°, и вводить в течение 10-15минут для предотвращения быстрого перерастяжения 12-перстной кишки.

4 . В раннем послеоперационном периоде для предупреждения закупорки отверстий зонда необходимо промывать его 50 мл 0, 9% NaCl перед началом и после каждого энтерального питания.

5. При проведении нутриционной поддержки в раннем послеоперационном периоде следует проводить остаточную аспирационную пробу шприцем Жане: если остаточный объем более 50% от введенного количества питательной смеси, то от очередного кормления необходимо воздерживаться и возобновить его, если через 1 час остаточный объем уменьшился.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дорофеев, Олег Владимирович, 2008 год

1. Аныкин В.Ф., Крендаль А.П. Способ проведения зонда с помощью эндоскопа. // Хирургия. 1989. - №1. - с.109.

2. Ашанин B.C., Герасимов В. П. Летальность от холецистита улиц пожилого возраста. // Новое, прогрессивное в практику здравоохранения. - Ульяновск. - 19 92. -с.209-210.

3. Бадетти С. Оценка состояния питания у хирургических пациентов. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск. - 1997. - с.57-62.

4. Бадетти С. Раннее послеоперационное питание. // Актуальныепроблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск. - 1997. - с.195-199.

5. Барановский А.Ю., Шапиро И.Я. Искусственное питание больных. 2000. - с.11.

6. Бахман Аллан, Костюченко А. Л. Справочное руководство познтеральному и парентеральному питанию. Москва. -Санкт-Петербург. - Издательство БИНОМ - Невский диалект. - 2001. - 192с.

7. Боженков Ю.Г. Коррекция нутритивного статуса в пожилом истарческом возрасте. // Натуральная косметология и фармакология. 2004. - №4. - с.22-24.

8. Боровик Т.Э. Энтеральное питание детей с хирургической патологией кишечника. // Педиатрия. 2000. - №3. -с.66-68.

9. Боровик Т.Э., Лекманов А.У. Энтеральное питание при неотложных состояниях у детей. // Российский педиатрический журнал. 2000. - №5. - с.4 9-52.

10. Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А. Современное состояние проблемы лечения острого холецистита. // Вестник хирургии. 2001. - Т.160, №6. - с.92-95.

11. Брюсов П.Г., Хрупкин В.И. Энтеральная коррекция массивнойкровопотери у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. 1996. - Т.6, №4, Прилож. №2. - с.7.

12. Брискин Б. С, Савченко 3. И., Хачатрян Н. П., Евапидиева

13. О. В. Иммунокоррегирующая терапия в профилактике осложнений в абдоминальной хирургии//Оказание специализированной помощи в неотложных состояниях. Челябинск, 1995, с. 41.

14. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н. Особенностииммунных реакций при гнойной инфекции брюшной полости // Клин. мед. 1996. - Т. 74. - №2. - С. 56 - 57.

15. Бунятян А. А. Руководство по анестезиологии. М., 19 94.

16. Бутенко Г.М. Проблемы оценки иммунного статуса человека ивозрастные изменения иммунитета//Иммунология. 1993.- № 4. С. 4-5.

17. Бузник И.М. Методологические подходы и методические приемы изучения и оценки пищевого статуса и питания здорового и больного человека,- JI. : ВМедА, 1983.- 109 с.

18. Буценко В.Н., Антонюк С.М. Энтеральное зондовое питаниепри кишечных свищах.//Вестник хирургии им.И.И.Грекова.- 1991. №5-6. - с.97-98.

19. Васильев В.Е., Перунов А.Б. // Consilium Medicum. 2001.- Т.З, №6. с.279-284.

20. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии. // Хирургия. 2002.- №3. с.4-10.

21. Винницкий Л.И., Бунятян К.А. Иммунологичекие проблемы вхирургической клинике//Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация: Тез. докл. Всероссийской конференции. М. 1995. -С.143-144

22. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. М. : Медицина, 1990. 354с.

23. Гадалов В.П., Овечкина Р.П., Суринов Б.П., Исаева В. Г.

24. Влияние общей анестезии кетамином, гексеналом и операционной травмы на гуморальный иммуный ответ . //Анестезиология и реаниматология. -1987. №4 . -С.18-20.

25. Гасанов Б.И. Влияние анестезии и факторов операции на показатели иммунной и неспецифической реактивности: Дис. канд. мед .наук. Москва. 1977.

26. Галлеев Ф.С., Матросова В.В., Мавлютов В.И. Влияние внутривенных анестетиков на состояние гомеостаза//Вестник интен. терапии: матер.докл. 5-го Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. М., 1996. Т.I.e.49

27. Галлингер Ю.И., Карпенко В.И., Мизиков В.Н., Юрьева JI.A.

28. Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7, №1. - с.97 . ;

29. Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз.1. М.: Наука,1986.- 304 с.

30. Гланц P.M., Усиков Ф.Ф. Парентеральное питание больных.

31. М.: Медицина, 1979.- 240 с.

32. Гришина Т. И. Клиническое значение нарушений иммунитетапри хирургических вмешательствах.// Андрология и гени-тальная хирургия.-2000.-№4.-С.1-14.

33. Гинтерс Я.Я., Рейнберг А.Э., Розите В.А. Поглащение кислорода как критерий состояния гомеостаза организма во время наркоза и адекватности обезболивания//Тез. докл. Всесоюз. съезда анестезиологов и реанимат. Рига, 1983.

34. Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф., Макарова Л. Д. и др. Опроблеме адекватности общей анестезии//Анестезиология и реаниматология. 1988. № 2. - С.3-6.

35. Голуб И.Б., Малышев В.В., Пинский С. Б. Комбинированнаяактивация стресс-лимитирующих систем организма новый принцип повышения качества анестезиологической защиты у хирургических больных//Вестник интенсивной терапии. 1998. - №3 -С.15-19.

36. Гриненко Т.Ф., Гологорский В.А., Макарова Л.Д. Аскаров

37. Н.М.//Анестезиология и реаниматология.-М.1996.

38. Джумаев М.Ю. Применение энтерального зондового питания убольных, перенесших операции на желчных путях, в раннем послеоперационном периоде.: Автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков. - 1992. - 24с.

39. Джиджибой Х.Н., Бейкер Д.П. (Jeejeebhoy K.N., Baker

40. J. Р.) Парентеральное питание/ Внутренние болезни: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1993.- Т.2.- С. 421-431.

41. Доценко А.А. Законы питания здорового и больного человека. // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. Мечникова. 2004. - №1. -с.29-33.

42. Еременко А.А., Бунятян К.А., Винницкий Л.И. Раннее энтеральное питание при синдроме полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных. // Вестник интенсивной терапии. 2003. - №1. - с.59-64.

43. Ермолов А.С., Абакумов М.М. // Искусственное питание внеотложной хирургии и травматологии. 2001. - с.165.

44. Ермолов А.С., Абакумов М.М. Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии. М. : НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. - 2001. - 389с.

45. Жуков А.О., Звягин А.А., Заец Т.Л. Зондовое питание каккомпонент интенсивной терапии больных с тяжелой гнойной инфекцией и сепсисом. // Анестезиология и реаниматология. 1988. - №4. - с.46-48.

46. Жуков В.Ю., Гагарин А.В., Мартюшов С.И. «Изокал» как альтернатива парентерального питания больных после операции. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. -Т.6, №4, Прилож. №2. - с.23.

47. Зильбер А.П. Клиническая физиология для анестезиологов.1. М.,1977, с.2842