Оптимизация интенсивного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости методами детоксикации и дезинтоксикации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, доктор медицинских наук Векслер, Натан Юрьевич

• Векслер, Натан Юрьевич
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Векслер, Натан Юрьевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МЕТОДЫ ЕЁ КОРРЕКЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Анализ частоты гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и летальности.

1.2. Патогенетические механизмы эндогенной интоксикации у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости. Роль инфекции.

1.3. Коррекция эндогенной интоксикации. Роль окислительных методов детоксикации.

ГЛАВА 2. ХАРАКТОРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика групп больных, методики анестезии и методы лечения, применяемые во всех группах.

2.1.1. Характеристика групп, методика анестезии и методы лечения у больных острым холециститом, осложненным холангитом.

2.1.1.2. Методика применения гипохлорита натрия и озонированного изотонического раствора хлорида натрия у больных холециститом, осложненным холангитом.

2.1.2. Характеристика групп больных, методики анестезии и методы лечения у больных диффузным перитонитом.

2.1.2.1. Методика применения методов детоксикации у больных диффузным перитонитом.

2.1.3. Характеристика групп, методика анестезии и методы лечения у больных острым деструктивным панкреатитом.

2.1.3.1. Методика применения методов детоксикации у больных острым деструктивным панкреатитом.

2.1.4. Характеристика групп больных при изучении эффективности обработки ауто-эритроцитарной массы озонированным изотоническим раствором хлорида натрия при проведении дискретного плазмафереза.

2.2. Методика дискретного плазмафереза.

2.3. Методика приготовления и применения гипохлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия и УФО крови.

2.4. Методика обработки ауто-эритроцитной массы при проведении дискретного плазмафереза.

2.5. Методы исследования.

2.5.1. Общеклинические.

2.5.2. Гематологические.

2.5.3. Биохимические.

2.5.4. Методы исследования гемостаза.

2.5.5. Бактериологические.

5.6. Иммунологические.

2.5.7. Статистические методы обработки материала.

ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ И ОЗОНИРОВАННОГО ИЗОТОНИЧЕСКОГО РАСТВОРА ХЛОРИДА НАТРИЯ НА ТИТР МИКРООРГАНИЗМОВ ЖЕЛЧИ И ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ

ХОЛЕЦИСТИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ХОЛАНГИТОМ.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СОЧЕТАНИЯ МЕТОДОВ

ДЕТОКСИКАЦИИ НА УРОВЕНЬ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС, ВЫДЕЛИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК И СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ

ПЕРИТОНИТОМ.

ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СОЧЕТАНИЯ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ НА УРОВЕНЬ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС, ВЫДЕЛИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК И СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ

ПАНКРЕАТИТОМ.

5.1 .Стерильный панкреонекроз.

5.2.Инфицированный панкреонекроз.

ГЛАВА 6. ОБРАБОТКА АУТО - ЭРИТРОЦИТНОЙ МАССЫ

ОЗОНИРОВАННЫМ ИЗОТОНИЧЕСКИМ РАСТВОРОМ

ХЛОРИДА НАТРИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация интенсивного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости методами детоксикации и дезинтоксикации»

Гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости, такие как острый деструктивный панкреатит, перитонит, острый холецистит, осложненный холангитом, остаются актуальной проблемой хирургии и анестезиологии - реаниматологии.

По данным литературы, заболеваемость острым панкреатитом как в

России, так и за рубежом, в течение нескольких последних десятилетий возрастает, и в настоящее время среди заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит занимает третье место после острого холецистита и аппендицита, при этом увеличение заболеваемости наблюдается у лиц работоспособного возраста (Вашетко Р.В., и соавт., 2000, Гринберг A.A., 2000, Кон Е.М., 2002, Lank-ish P.G. et al., 1989, McKay C.J. et al., 1999, Eland I.A., et al., 2000,).

Перитонит является актуальной проблемой неотложной хирургии, поскольку частота интраабдоминальной инфекции во второй половине XX века значительно возросла. Источники же перитонита весьма многообразны. Так, Гринберг A.A. (2000) отмечает, что по среднестатистическим данным, только перфорации желудка и 12-перстной кишки являются причинами перитонита у 30-35% больных, а острый аппендицит - у 20-25%. Перфорации язвы наблюдались у 23% больных с гастродуоденальными язвами, лечившихся в клинике. По данным Савчука Б.Д. (1979) у 50% больных причиной перитонита был острый аппендицит.

Заболеваемость острым холециститом, на протяжении последних десятилетий также растет и составляет сейчас более 20% от общего числа пациентов хирургических отделений абдоминального профиля (Гринберг A.A., 2000). Частота же гнойного холангита, существенно осложняющего течение острого холецистита, за последние 15 лет составляет 10,4 - 10,5% (Веронский Г.И. и Штофин С.Г., 1999).

В то же время, летальность больных острым деструктивным панкреатитом составляет 8 - 70% (Недашковский Э.В. и соавт., 1999, Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин A.A. и соавт., 2000, Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р.,

2000, Кон Е.М., 2000, 2002, , Becker V., 1981, Eland I.A., et al. 2000, Gullo Ь.и соавт., 2002).

Послеоперационная летальность больных перитонитом составляет 19 — 85% (Ватазин А. В. и соавт., 1998, Гринберг A.A., 2000, Wittmann D., 1991, Evard S., Watanable К., Tanaka К., 1996 ).

В структуре послеоперационной летальности больных холециститом хо-лангит является ведущей патологией и летальность при этом составляет 5-15% (Королев Б.А. и Пиковский Д.Л., 1990, Васютков В.Я., и соавт., 1999, , Хавина Е.М., и соавт., 2001).

Ведущую роль в патогенезе этих заболеваний и структуре летальности играют инфекция и полиорганная недостаточность с поражением почек, печени, головного мозга, сердечно-сосудистой и иммунной систем, что сопровождается синдромом эндогенной интоксикации. В его формировании играет роль повреждение трех детоксицирующих систем организма: выделительной (почки), собственно детоксицирующей (система микросомального окисления печени) и иммунной (Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М., 1989, Королев Б.А., Пиковский Д.Л. 1990, Ватазин A.B. и соавт. 1998, Малыш И.Р., 1998, Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., 2000, Гринберг A.A., 2000, Костюченко А.Л., 2000, Федоровский Н.М., 2002, Бьертнес Л. Я., 2003, Мороз В.В. и соавт, 2004, Яковлева И.И. и соавт., 2007, Wittmann D. 1991, Demols А., 2000, Evard S., Halonen K.I. et al., 2002,).

Оперативное вмешательство и анестезия усугубляют уже имеющиеся нарушения в указанных системах, особенно в иммунной (Назаров И.П. и соавт., 1998, Парахонский А.П. и Боровиков О.В., 1998, Баранова И.Н., Федоровский Н.М. и соавт., 2000, , Slade M.S. et al., 1975, Vermesse G. et al., 1978, Lennard T.W. et al., 1985, Ryhanen P. et al., 1991,).

Вот почему весьма актуальной является проблема профилактики и лечения послеоперационных осложнений на основе сочетания медикаментозных методов терапии и методов детоксикации, дезинтоксикации и иммунокоррекции у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Работами Белломо Р., Ронко К., 2000, Мороза В.В. и соавт., 2004, Никифорова Ю.В., 1998-2008, Яковлевой И. И. и соавт. 2007, доказана эффективность заместительной почечной терапии.

Наше внимание привлекли гипохлорит натрия и медицинский озон, обладающие выраженными антибактериальным, вирицидным, дезинтоксикаци-онным и иммунокорригирующим действиями (Бояринов Г.А. и соавт., 1999, Федоровский Н.М., 1995 - 2002, Перетягин С.П., 2003, Rokitansky О., 1982, Rilling S., Viebahn R., 1987, , Sunnen G.V., 1989, Viebahn - Haensler R., 1999). Причем, если гипохлорит натрия трансформирует токсический субстрат, локализованный на мембране эритроцитов и обладает иммуномодулирующим действием на функции иммунокомпетентных клеток, то озон в концентрации 2 мг/л трансформирует токсический субстрат как на мембране эритроцитов, так и в плазме и обладает иммуностимулирующим действием на Т-клеточное звено иммунитета.

В последнее время показано, что мощным детоксицирующим действием, при минимальном количестве осложнений, обладает плазмаферез (Беляков H.A., Гуревич К .Я., Костюченко А. Л., 1997, Воинов В.А., 1998, Левин Г.Я. и соавт., 1998, Федоровский Н.М., 2000 - 2003, Калинин H.H. и соавт. 2007, Соловьева И.Н., Рагимов A.A., 2008). Этот метод позволяет элиминировать токсический субстрат из плазмы.

Дополнительным и сравнительно простым методом дезинтоксикации и иммунокоррекции является АУФОК (Карандашов В.И., Петухов Е.Б., 1997, Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., 2008), иммунокорригирующее воздействие которого связано со стимуляцией гуморального звена иммунитета.

В то же время в литературе нет данных о применении комплекса методов детоксикации и дезинтоксикации, включающего гипохлорит натрия, озоноте-рапию, дискретный плазмаферез и АУФОК у больных острым деструктивным панкреатитом и диффузным перитонитом с целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

В литературе отсутствуют данные о введении больным холециститом, осложненным холангитом, в холедох 0,06% раствора гипохлорита натрия и его влиянии на бактериологические показатели желчи.

Нет данных о введении озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л в холедох и его влиянии на бактериологические показатели желчи.

Нет данных о применении озонированного изотонического раствора хлорида натрия с целью снижения токсичности эритроцитов при возмещении ауто-эритроцитной массы больным при проведении плазмафереза.

Несмотря на внедрение в практику новых антибактериальных препаратов, усовершенствования хирургических методов лечения, проблема предупреждения и лечения послеоперационных осложнений остается нерешенной. Применение методов дезинтоксикации и детоксикации в сочетании с медикаментозными методами терапии нуждаются в методологическом обосновании.

Все это обуславливает научно-практическую актуальность темы настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель исследования. Предупреждение и лечение послеоперационных осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости путем сочетания медикаментозной терапии и раннего применения методов детоксикации и дезинтоксикации.

Задачи исследования. Исходя из указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать оценку противомикробной эффективности применения окислительных методов терапии у больных острым холециститом, осложненным холангитом.

2. Исследовать показатели эндогенной интоксикации у больных острым холециститом, осложненным холангитом при традиционно-проводимой терапии послеоперационного периода и дополнительного включения в комплекс интенсивной терапии методов дезинтоксикации.

3. Изучить показатели эндогенной интоксикации, выделительной функции почек и иммунологического статуса и течение послеоперационного периода у больных диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом при традиционно-проводимой терапии в пред- и послеоперационном периодах.

4. Исследовать влияние различных сочетаний методов детоксикации и дезинтоксикации на показатели эндогенной интоксикации, выделительной функции почек и иммунологического статуса в пред- и послеоперационном периодах у больных диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом и дать оценку их эффективности.

5. Изучить влияние озонированного изотонического раствора хлорида натрия на уровень ВНиСММ эритроцитов при обработке ауто-эритроцитной массы, полученной при проведении плазмафереза и дать оценку детоксици-рующего действия усовершенствованного метода дискретного плазмафереза у больных с эндотоксикозом III степени.

Научная новизна работы.

Разработана методология раннего применения методов детоксикации и дезинтоксикации в сочетании с медикаментозной терапией в пред- и послеоперационном периоде с целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости.

Впервые у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости обоснована целесообразность и последовательность раннего комплексного применения сочетания методов детоксикации и дезинтоксикации в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза и локализации токсического субстрата на фоне медикаментозной терапии.

Исследовано влияние гипохлорита натрия* и озонированного изотонического раствора хлорида натрия на титр микробных тел желчи больных холециститом, осложненным холангитом. Показано, что введение через дренаж Холстеда-Пиковского раствора гипохлорита натрия или озонированного изотонического раствора хлорида натрия в течение 4-5 суток после операции снижает титр грам-отрицательных микроорганизмов до нормальных значений.

Проведена оценка эффективности использования инфузии озонированного изотонического раствора хлорида натрия в послеоперационном периоде. Выявлено, что внутривенное введение озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л в течение 4-5 дней после операции купирует эндотоксикоз.

Впервые у больных диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом с целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде применили сочетание различных по механизму действия методов детоксикации и дезинтоксикации (НЭХО крови, озонотерапию, дискретный плазмаферез и УФО крови).

На основании изучения показателей эндогенной интоксикации, биохимических параметров крови, показателей выделительной функции почек и иммунологического статуса, проведена сравнительная оценка эффективности использования сочетания гипохлорита натрия и УФО крови и вышеперечисленного комплекса методов детоксикации у этой категории больных в послеоперационном периоде. Установлено, что применение у больных с диффузным перитонитом инфузий раствора гипохлорита натрия в сочетании с УФО крови оказывает детоксицирующее действие, воздействуя в большей степени на токсический субстрат, локализованный на мембране эритроцитов, оказывает иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета, повышает уровень В-лимфоцитов и активизирует их функциональную активность, что

- Способ лечения больных острым холециститом, осложненным холангитом, в послеоперационном периоде. — Патент РФ на изобретение № 2202964 от 27 апреля 2003 г. - Способ лечения больных холангитом. - Патент РФ на изобретение № 2213523 от 10 октября 2003 г. подтверждается нарастанием уровня ^ М. При этом данное сочетание методов детоксикации не оказывает какого-либо влияния на показатели выделительной функции почек и не улучшало результаты лечения ни по осложнениям, ни по срокам пребывания больных в ОРИТ и стационаре.

Применение комплекса методов детоксикации и дезинтоксикации, включающего методы окислительной терапии, дискретный плазмаферез и УФО крови у больных диффузным перитонитом, острым деструктивным панкреатитом (стерильный и инфицированный панкреонекроз) купирует эндотоксикоз, снижая токсический субстрат как в плазме, так и на мембране эритроцитов, нормализует почечную функцию и оказывает более выраженное иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета. Это в свою очередь сокращает время проведения больным ИВЛ, предотвращает развитие полиорганной недостаточности, послеоперационных осложнений (пневмония, делирий), требует меньшего количества программированных санаций брюшной полости и в конечном итоге, сокращает время пребывания больных в ОРИТ и стационаре.

Показано, что применение у больных с острым деструктивным панкреатитом (инфицированный панкреонекроз) в предоперационном периоде гипо-хлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия и дискретного плазмафереза предотвращает прогрессирование эндотоксемии, нарушений выделительной функции почек и иммунологического статуса и стабилизирует показатели гемодинамики.

Впервые при проведении дискретного плазмафереза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и эндотоксикозом III степени обоснована обработка ауто-эритроцитной массы больных перед ее переливанием 200 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л*. Установлено, что обработка ауто-эритроцитной массы озонированным изотоническим раствором хлорида натрия снижает уровень молекул средней массы на мембране эритроцитов, содержащихся в пластиковом контейнере, позволяет более быстро, по сравнению с традиционной методикой, купировать эндотоксикоз и нормализовать показатели выделительной функции почек.

Показано, что раннее применение сочетания методов детоксикации и дезинтоксикации и медикаментозной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости уменьшает количество послеоперационных осложнений и длительность пребывания пациентов в ОРИТ и в стационаре.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований патогенетически обоснован интрахоледохеальный путь введения гипохлорита натрия и озонированного изотонического раствора хлорида натрия. Установлены эффективность дозы, сроки применения и критерии отмены этих средств у этой категории больных в зависимости от вида микроорганизмов и изменения бактериологических показателей желчи.

Патогенетически обосновано комплексное применение медикаментозной терапии и методов дезинтоксикации и детоксикации, включающее внутривенные инфузии 0,06% раствора гипохлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия, дискретный плазмаферез и УФО крови у больных диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом. Установлены эффективность, дозы и сроки проведения технологии, последовательность выполнения методов дезинтоксикации и детоксикации.

Разработан оригинальный способ детоксикации организма, сущность которого заключается в обработке ауто-эритроцитной массы при проведении дискретного плазмафереза озонированным изотоническим раствором хлорида натрия и показана его эффективность в сравнении со стандартной методикой дискретного плазмафереза.

Показано, что применение методов детоксикации и дезинтоксикации при учете показаний и противопоказаний, соблюдении технологии не вызывает отрицательного воздействия на гемодинамику, систему гемостаза, уровень элек

- Способ детоксикации организма,- Патент РФ на изобретение № 2203066 от 27 апреля 2003 г. тролитов, общего белка и глюкозы крови, пирогенных и гипертермических реакций, а потому безопасно для пациента.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии и первого хирургического отделений МЛПУ «Городская клиническая больница № 40» г. Нижнего Новгорода.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее частой причиной смерти больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости является неконтролируемая инфекция и полиорганная недостаточность.

2. У больных острым холециститом, осложненным холангитом в послеоперационном периоде с целью усиления антимикробной терапии целесообразно вводить в холедох через дренаж Холстеда-Пиковского озонированный изотонический раствор хлорида натрия или раствор гипохлорита натрия. С целью купирования эндотоксикоза этим больным в послеоперационном периоде наряду с традиционно-проводимым лечением целесообразно в вену вводить озонированный изотонический раствор хлорида натрия.

3. Больным диффузным перитонитом и стерильным панкреонекрозом в послеоперационном периоде с целью купирования эндотоксикоза, иммунокор-рекции и улучшения выделительной функции почек наряду с традиционно-проводимым лечением целесообразно использовать комплекс методов деток-сикации и дезинтоксикации, включающий дискретный плазмаферез, гипохло-рит натрия, озонированный изотонический раствор хлорида натрия и УФО крови, что предотвращает развитие послеоперационных осложнений и улучшает результаты лечения.

4. Больным инфицированным панкреонекрозом указанный комплекс методов дезинтоксикации и детоксикации наряду с традиционно-проводимым лечением целесообразно использовать в пред- и послеоперационном периоде, что стабилизирует гемодинамику, предотвращает развитие послеоперационных осложнений и улучшает результаты лечения.

5. При проведении дискретного плазмафереза у больных с эндотоксико-зом III степени целесообразно проводить обработку ауто-эритроцитной массы озонированным изотоническим раствором хлорида натрия.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на: заседании Нижегородского научного общества анестезиологов и реаниматологов в 2003 г., 2 Всероссийской конференции «Анестезия и интенсивная терапия в абдоминальной хирургии» (Новороссийск, 1999 г.), 4 Всероссийской конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2000), 15 Всемирном Конгрессе по Озону и Озонотерапии (Лондон, Соединенное Королевство, 2001), Научно-практической конференции «Золотой рубеж хирургии «пятой» (Нижний Новгород, 2001), 5 Всероссийской Конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине и биологии» (Нижний Новгород, 2003 г.), 4 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (Геленджик, 2002 г.)., 8 Всероссийском Съезде анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002 г.), Всероссийской конференции хирургов (Саранск, 2002), 2 Съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада (Архангельск, 2003), 2 Съезде анестезиологов-реаниматологов Юга-Запада (Анапа, 2003), Всероссийской научно-методической конференции «Рекомендации, протоколы и стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России» (Геленджик, 2004), Научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Германии и России «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапиии» (Нижний Новгород, 2004), Научно-практической конференции «Профилактика и терапия инфекционно-воспалительных осложнений в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Москва-Тверь-Москва, 2005), Научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Нижний Новгород, 2006), VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине»

Нижний Новгород, 2007) и заседании Ученого Совета У РАМН НИИ ОР им. В.А. Неговского РАМН (Москва, 2010-2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научные работы.

Изобретения. По результатам исследований получено 3 патента на изобретение: «Способ лечения больных острым холециститом, осложненным хо-лангитом, в послеоперационном периоде» — Патент РФ на изобретение № 2202964 от 27 апреля 2003 г., «Способ лечения больных холангитом» - Патент РФ на изобретение № 2213523 от 10 октября 2003 г., «Способ детоксика-ции организма» - Патент РФ на изобретение № 2203066 от 27 апреля 2003 г.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. В работе 127 таблиц и 1 рисунок. Указатель литературы содержит 283 источников (из них 212 отечественных и 71 зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Векслер, Натан Юрьевич

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее частой причиной смерти больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости является неконтролируемая инфекция и полиорганная недостаточность.

2. У больных острым холециститом, осложненным холангитом, при использовании традиционных методов лечения, с первых суток после операции и до момента удаления дренажа из культи пузырного протока в посевах желчи определяются высокие титры микробных тел грам-отрицательных микроорганизмов и имеет место эндотоксикоз II степени, сохраняющийся на протяжении 10 суток после операции. Грам-положительные микроорганизмы, как и грибы рода Candida обнаруживаются в посевах желчи спорадически.

3. Введение в холедох гепарин-новокаиновой смеси с гентамицином не оказывает влияния на титры микробных тел в желчи, а введение через дренаж Холстеда-Пиковского раствора гипохлорита натрия или озонированного изотонического раствора хлорида натрия в течение 4-5 суток после операции снижает титр грам-отрицательных микроорганизмов в 4 раза, т.е. до нормальных значений.

4. Инфузия озонированного изотонического раствора хлорида натрия у больных с острым холециститом, осложненным холангитом в течение 4-5 суток после операции купирует эндотоксикоз. Это сокращает пребывание больных с острым холециститом, осложненным холангитом в ОРИТ в 2,2 раза, в сравнении с контрольной группой, а в стационаре - на 5 дней.

5. Применение у больных диффузным перитонитом в течение 13 суток после операции сочетания инфузии гипохлорита натрия с УФО крови, не эффективно, поскольку, несмотря на улучшение биохимических показателей и иммунологического статуса, это сочетание методов дезинтоксикации не влияет на показатели выделительной функции почек, время пребывания больных на ИВЛ, количество программированных санаций брюшной полости и сроки пребывания больных в ОРИТ и в стационаре.

6. Применение у больных диффузным перитонитом в комплексной терапии в течение 13 суток послеоперационного периода внутривенной инфузии раствора гипохлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия, дискретного плазмафереза и УФО купирует эндотоксикоз, нормализует температуру тела, способствует стабилизации показателей гемодинамики на вторые сутки после операции, оказывает более выраженное иммуностимупирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета, по сравнению с применением только НЭХО и УФО крови, повышает количество В-лимфоцитов, активизируя их функциональную активность, и, к 5 суткам после операции восстанавливает выделительную функцию почек. Все это, по сравнению с контрольной группой, сокращает длительность пребывания больных на ИВЛ в 2,8 раза, количество пациентов, которым требуется программированная санация брюшной полости в 2,2 раза, т.е. способствует более «гладкому» течению послеоперационного периода и предотвращает развитие ПОН. В результате сокращается время пребывания больных в ОРИТ на 5 дней и в стационаре на 6 дней.

7. Применение у больных стерильным панкреонекрозом вместе с тра-диционно-проводимыми методами лечения в течение 13 суток после операции вышеперечисленного комплекса методов детоксикации купирует эндотоксикоз, оказывая детоксицирующее, дезинтоксикационное и иммунокорригирующее действия и восстанавливает к 5 суткам после операции выделительную функцию почек. Это, в свою очередь, сокращает время пребывания больных на ИВЛ в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой, предотвращает развитие ПОН в 4,7 раза, поскольку в результате сокращается частота развития в послеоперационном периоде пневмонии в 4,7 раза, делирия в 4,4 раза. Количество больных, которым потребовалась программированная санация брюшной полости, уменьшается в 2,77 раза. Все это сократило, по сравнению с контрольной группой, длительность пребывания больных в ОРИТ на 8,2 суток и в стационаре -на 7 суток.

8. Применение у больных острым деструктивным панкреатитом (инфицированный панкреонекроз) в предоперационном периоде наряду с традиционными методами лечения гипохлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия и дискретного плазмафереза предотвращает прогрессирование эндотоксемии, нарушений выделительной функции почек и иммунологического статуса в раннем послеоперационном периоде и стабилизирует гемодинамические показатели.

9. Применение у больных инфицированным панкреонекрозом в течение 15 суток после операции в сочетании с традиционными методами лечения комплекса методов детоксикации и дезинтоксикации купирует эндотоксикоз, оказывает иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета, повышает количество В-лимфоцитов и активизирует их функциональную активность и, к 7 суткам после операции, восстанавливает выделительную функцию почек. Это сокращает, по сравнению с контрольной группой, пребывание больных на ИВ Л в 2,1 раза, развитие ПОН - в 3,1 раза, поскольку частота развития пневмонии снижается в 3,75 раза, делирия — в 3,1 раза, а гнойно-септических осложнений в 5 раз, а количество программированных санаций брюшной полости в 2,7 раза. Длительность пребывания больных в ОРИТ, по сравнению с контрольной группой сократилась на 9,2 суток, а в стационаре — на 14,63 суток.

10. Применение комплекса методов дезинтоксикации и детоксикации у больных с диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом не оказывает отрицательного влияния на содержание общего белка, гемоглобина, электролитов, глюкозы крови и показатели гемостаза, не вызывает пирогенных реакций и гемодинамических осложнений.

11. Обработка ауто-эритроцитной массы больных с эндотоксикозом III степени озонированным изотоническим раствором хлорида натрия при проведении дискретного плазмафереза снижает уровень ВНиСММ на мембране эритроцитов, и вследствие этого, уменьшает степень эндотоксикоза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, что позволяет быстрее купировать эндогенную интоксикацию и нормализовать выделительную функцию почек, по сравнению с традиционной методикой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным острым холециститом, осложненным холангитом, при высевании из дренажа культи пузырного протока высоких титров грам-отрицательных микроорганизмов необходимо ежедневно, в течение 4-5 дней после операции, капельно медленно вводить в него 0,06% раствор гипохлорита натрия в количестве 40 мл, либо в том же количестве озонированный изотонический раствор хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л. Критерием прекращения лечения является регресс титров микробных тел в посевах желчи.

2. С целью дезинтоксикации в послеоперационном периоде в комплексе интенсивной терапии больным острым холециститом, осложненным холангитом, с эндотоксикозом II степени необходимо внутривенно вводить озонированный изотонический раствор хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л в дозе 200 мл/сутки в течение 4-5 суток после операции. Критерием прекращения окислительной терапии является нормализация показателей температуры тела и эндотоксемии.

3. С целью детоксикации и иммунокоррекции в послеоперационном периоде больным диффузным перитонитом, эндотоксикозом III степени, угнетением Т-клеточного звена и функциональным перенапряжением гуморального звена иммунитета, на фоне стандартного лечения, с первых суток после операции целесообразно применять комплекс методов дезинтоксикации и детоксикации. В первые сутки после операции необходимо внутривенно вводить 500 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия. На следующий день - 200 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л и сразу после этого - провести сеанс дискретного плазмафереза с объемом плазмозамещения 800-1000 мл. Лечебный эффект можно увеличить, если озонированный изотонический раствор не вводить в вену, а обработать им перед трансфузией ауто-эритроцитную массу больного. Чередование НЭХО и плазмафереза с озонотерапией проводят до 7 суток после операции. С 7 суток после операции, в связи с уменьшением степени эндотоксикоза необходимо применять инфузию озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 2 мг/л в дозе 200 мл/сутки через день, и УФО крови по 3 мл/кг (200 мл) также.

4. Больным острым деструктивным панкреатитом с эндотоксикозом III степени, угнетением Т-клеточного звена и реактивным состоянием гуморального звена иммунитета, при выполнении операции в первые сутки после поступления, необходимо с первых суток после операции применять окислительные методы дезинтоксикации в сочетании с плазмаферезом и УФО крови по описанной выше методике до 13-15 суток после операции.

5. При решении вопроса о проведении больному острым деструктивным панкреатитом консервативной терапии в первые сутки после поступления в стационар, в программу лечения, с целью детоксикации и иммунокоррекции, необходимо включать методы детоксикации и дезинтоксикации. Целесообразно в первые сутки внутривенно вводить 500 мл 0,06% раствор гипохлорита натрия, а на следующие - выполнить сеанс дискретного плазмафереза, либо предваряя его инфузией озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л, либо обработав указанным раствором ауто-эритроцитную массу больного, перед тем как ее перелить пациенту. Применение методов дезинтоксикации и детоксикации предотвращает в этом случае прогрессирование эндогенной интоксикации, нарушений выделительной функции почек и иммунологического статуса в раннем послеоперационном периоде, а также развитие полиорганной недостаточности и послеоперационных осложнений.

6. Больным острым деструктивным панкреатитом после операции необходимо продолжать использование методов дезинтоксикации и детоксикации, поскольку в первые сутки после операции у этой категории больных сохраняется эндотоксикоз III степени, нарушения выделительной функции почек и угнетение клеточного, а иногда и гуморального звеньев иммунитета. В первые сутки после операции необходимо внутривенно вводить 500 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия. На следующий день - 200 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л и сразу после этого - провести сеанс дискретного плазмафереза с объемом плазмоза-мещения 800-1000 мл, либо обработать озонированным изотоническим раствором хлорида натрия ауто-эритроцитную массу больного перед ее трансфузией. Чередование НЭХО и плазмафереза с озонотерапией проводят до 9-10 суток после операции. С 10-х суток после операции, в связи с уменьшением степени эндотоксикоза необходимо применять инфузию озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 2 мг/л в количестве 200 мл/сутки через день, и УФО крови по 3 мл/кг (200 мл) также через день, до 15-х суток после операции.

7. Дискретный плазмаферез больным с эндотоксикозом III степени целесообразно дополнять обработкой в пластиковом контейнере «Гемакон» ауто-эритроцитной массы больных озонированным изотоническим раствором хлорида натрия в дозе 200 мл с концентрацией озона в растворе 2 мг/л, добавляя его в контейнер. Время экспозиции 30 мин, после чего можно переливать ауто-эритроцитную массу больному.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Векслер, Натан Юрьевич, 2011 год

1. Авакимян В.А., Коровин А.Я., Дидигов М.Т. и др. Непрямое электрохимическое окисление в лечении распространенного толстокишечного перитонита // Вестник интенсивной терапии. — Москва, 2002. №5. - С. 93 -95.

2. Адалов М.М., Алиева JI.M., Джабалов Д.М. Принципы лечения тяжелой формы острого панкреатита // Мат. VIII Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002. — С. 172.

3. Андрюхин В.И., Белков С.А., Лямкин М.В. и др. Синдром эндогенной интоксикации при тяжелой пневмонии и возможности его коррекции с помощью экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови //Там же.-С. 132- 133.

4. Артифексова A.A., Артифексов С.Б, Гречканев Г.О. Влияние озона на морфогенез эмбрионов // Озон и методы эфферентной терапии в медицине.- Тезисы докладов 3 Всероссийской научно-практической конференции. — Нижний Новгород, 1998. С. 15 - 16.

5. Баранова И.Н., Федоровский Н.М., Федотов П.А. Иммунодиагностика и принципы иммунокоррекции у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости // Вестник интенсивной терапии. — Москва, 2000. № 3. - С. 29 - 32.

6. Белломо Р., Ронко К. Очищение крови при сепсисе: целесообразная гипотеза или напрасная трата времени? // Анестезиология и реаниматология. -Москва, 2002. № 2. - С. 76 - 79.

7. Беляков H.A., Гуревич К.Я., Костюченко A.JI. Концепция экстракорпоральной гемокоррекции // Эфферентная терапия. Санкт - Петербург,1997. Т. 3. - № 4. - С. 3 - 10.

8. Бояринов Г.А., Гордецов A.C., Бояринова JI. В. и др. Растворимость озона в физиологическом растворе // Там же. С. 6 - 9.

9. Бояринов Г.А., Бояринова JI.B., Соколов В.В. и др. Распад озона в физиологическом растворе // Там же. С. 9 - 11.

10. Бояринов Г.А., Соколов В.В. Озонированное искусственное кровообращение. Нижний Новгород: Покровка, 1999. - 317 стр.

11. Булынин В.И., Глухов A.A., Родионов C.B. и др. Новые направления интенсивной терапии распространенного перитонита // Мат. VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1998. - С. 70.

12. Бьертнес Л.Я. Сепсис: новое в патогенезе и лечении // II Съезд межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. — Сборник докладов и тезисов. — Архангельск, 2003. С. 145 - 146.

13. Васильев И.Т., Мумладзе Р.Б., Якушин В.И. и др. Применение озона при холецистите // Нижегородский Медицинский журнал. — Приложение. — Озонотерапия. Нижний Новгород, 2003. - С. 173 - 174.

14. Васютков В.Я., Гвиниашвили Г.Г., Козлов С.Е. Лечение гнойного холан-гита у больных с холедохолитиазом // Анналы хирургической гепатоло-гии. Москва, 1999. - Т. 4. - № 2. - С. 88.

15. Ватазин A.B., Лобаков А.И., Фомин A.M. и др. Влияние малопоточной мембранной оксигенации крови на показатели гомеостаза при полиорганной недостаточности у больных перитонитом // Вестник интенсивной терапии. Москва, 1999. - № 5 - 6. - С. 99 - 100.

16. Ватазин A.B., Круглов Е.Е., Фомин A.M. и др. Селективная детоксика-ция крови из воротной вены при токсической гепатопатии у больных перитонитом // Анестезиология и реаниматология. — Москва, 2002. № 2. — С. 73-76.

17. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин A.A., и соавт. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. Санкт — Петербург: Питер, 2000. — 309 стр.

18. Ведмедь В.П., Иванников Н.Ф., Лиховид В.Ф. Опыт сочетанного применения современных методов интенсивной терапии при перитонитах // Мат. VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. — Москва, 1998.-С. 78.

19. Векслер Н.Ю. Применение гипохлорита натрия и озонированного физиологического раствора в комплексе интенсивной терапии у больных инфекционным эндокардитом: Дисс. . кандидата мед. наук. Нижний Новгород, 1997. - 179 стр.

20. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Острый гнойный холангит как осложнение калькулезного холецистита // Анналы хирургической гепатологии. — Т. 4.-№2.-1999.-С. 89.

21. Верхнев В.А., Романова М.И. Сравнительная характеристика бактерицидного действия озонированного физиологического раствора различной концентрации // Нижегородский Медицинский журнал. — Приложение. Озонотерапия. — Нижний Новгород, 2003. - С. 18-19.

22. Винник Ю.С., Перьянова О.В., Якимов C.B. Применение озонотерапии в деконтаминации желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекро-зом // Нижегородский Медицинский журнал. — Приложение. Озонотерапия. - Нижний Новгород, 2003. - С. 174 - 175.

23. Власов А.П., Аширов P.P., Герасименко A.B. и др. Патогенетический подход в терапии хирургического эндотоксикоза // Нижегородский Медицинский журнал. — Приложение. — Озонотерапия. — Нижний Новгород, 2003.-С. 58-59.

24. Власов А.П., Тарасова Т.В., Березин A.B. и др. Коррекция липидного состава дистресс-синдрома при остром панкреатите // Там же. С. 277 -278.

25. Воинов В.А. Место плазмафереза в коррекции тяжелых эндотоксикозов // Озон и методы эфферентной терапии в медицине,- Тезисы докладов 3 Всероссийской научно-практической конференции. Нижний Новгород, 1998.-С. 183.

26. Вольф А. Озон в медицине. Гейдельсберг: Медицина, 1979. - пер. с нем.

27. Ворончихин В.В., Волков А.Н., Сергеева О.С. и др. Роль озонотерапии в системе антиоксидантной защиты при остром деструктивном панкреатите // Нижегородский Медицинский журнал. Приложение. — Озонотерапия. - Нижний Новгород, 2003. - С. 81-82.

28. Ворончихин В.В., Волков А.Н., Сергеева О.С. и др. Иммунокорриги-рующее действие озона при остром деструктивном панкреатите // Там же. С. 82 - 83.

29. Гланц С. (Stanton A. Glantz). Медико-биологическая статистика (перевод с англ.). Москва: Практика, 1999. - 459 стр.

30. Глазнев Е.П., Шубин В.С, Стерлина Л.П. и др. Абдоминальный сепсис — методика интенсивной терапии и результаты лечения // Мат. VIII Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002. — С. 194.

31. Голубцов В.В. Лечебный плазмаферез у септических больных // Вестник интенсивной терапии. Москва, 1999. - № 5 - 6. - С. 101 -102.

32. Голубцов В.В. Опыт применения лечебного плазмафереза и плазмосо-храняющих технологий у больных с синдромом полиорганной недостаточности // Там же. С. 103 - 104.

33. Голубцов В.В., Анисимов C.B. Плазмофильтрация в интенсивной терапии панкреонекроза // Вестник интенсивной терапии. Москва, 2000.-№5 -6. -С. 177- 179.

34. Григорьев Е.В., Трашахов М.В., Чурляев Ю.А. и др. Оценка тактики интенсивной терапии и реанимации разлитого гнойного перитонита // Вестник интенсивной терапии. Москва, 2000.- № 5 - 6. - С. 204 - 205.

35. Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Лыкова О.Ф. и соавт. Состояние маркеров неспецифической резистентности при распространенном перитоните // Вестник интенсивной терапии. Москва, 2002. - № 5. - С. 95 - 97.

36. Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Сибиль К.В. Роль системы протеолиза в повреждении гематоперитонеального барьера при перитоните // Вестник интенсивной терапии. — Москва, 2003. № 5. — С. 68 - 69.

37. Гридчик И.Е., Закиров Д.Б., Пар В.И. Выбор приоритетов в лечении абдоминального сепсиса // Там же. С. 69 - 70.

38. Гринберг A.A. Неотложная абдоминальная хирургия. Москва: Триада-X. - 2000. -С. 375-435.

39. Гринев М.В., Громов М.И., Пивоварова Л.П. Основы патогенетического лечения хирургического сепсиса II III Съезд анестезиологов и реаниматологов Северо Запада России. — Сборник докладов и тезисов. — Санкт - Петербург, 2005. - С. 70.

40. Густов A.B., Котов С.А., Конторщикова К.Н., Потехина Ю.П. Озоноте-рапия в неврологии. Нижний Новгород: Литера, 1999. - 179 стр.

41. Добряков Б.В., Атрощенко В.Г., Бродский Е.В. Экстракорпоральная антибактериальная терапия в лечении больных с разлитым гнойным перитонитом // Мат. VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1998. - С. 102.

42. Долина O.A., Мануйлов Б.М., Скобельский В.Б. Непрямое электрохимическое окисление крови в комплексной интенсивной терапии пневмоний у больных в критических состояниях //Анестезиология и реаниматология. Москва, 1997. - № 3. - С. 52 - 56.

43. Елизарьев А.Ю., Неймарк М.И., Раукин И.Д. и др. Первый опыт проведения аппаратного плазмафереза в сочетании с НЭХО плазмы при разлитом перитоните // Мат. VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1998. — С. 107.

44. Ерохин М.П. Шумейко Т.В. Вопросы диагностики, профилактики и лечения панкреатогенного сепсиса // Общая реаниматология. // Москва, 2006. - Т. II. - № 4/1. - С. 162 - 166

45. Жидков К.П., Клечиков В.З., Богатырь М.Н. Опыт лечения тяжелых форм сепсиса методами экстракорпоральной терапии и гипербароокси-генации //Анестезиология и реаниматология. Москва, 1997. - № 3. - С. 49-51.

46. Житникова К.С., Гольбрайх В.А. Отдаленные результаты лечения первичного обтурационного холецистита //Актуальные вопросы эзофагога-строэнтерологии. Волгоград, 1984. — С. 180 — 186.

47. Зайцев В.Я., Разумовский С.Д. Озонидотерапия // Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Тезисы докладов 3 Всероссийской научно-практической конференции. — Нижний Новгород, 1998. - С. 11 - 12.

48. Залесный С.А., Федоренко Е.В., Орлова Г.В. Применение обменного плазмафереза в комплексе интенсивной терапии в пред- и послеоперационной терапии у больных с механической желтухой // Вестник интенсивной терапии. Москва, 2000.- № 5 - 6. - С. 185 - 187.

49. Засорин A.A., Барсуков В.Л., Ахмадиев Д.С. Коррекция нарушений микроциркуляции с помощью озонотерапии при гнойно-воспалительных заболеваниях // Нижегородский Медицинсикй журнал. Приложение. — Озонотерапия. — Нижний Новгород, 2003. - С. 175 - 176.

50. Заривчацкий М.Ф., Мугатаров И.Н., Антонов Д.В. и др. Озонотерапия в неотложной хирургии // Там же. С. 156 - 158.

51. Звягин A.A. Стандарты интенсивной терапии генерализованной гнойной инфекции // Мат. VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1998. - С. 117.

52. Звягин A.A. Интенсивная терапия хирургического сепсиса с позиций доказательной медицины // Мат. VIII Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002. — С. 195.

53. Каперская К.С., Глушко В.А. Основные принципы ведения больных с деструктивным панкреатитом // Вестник интенсивной терапии. Москва, 2000.- № 5 - 6.- С. 151 - 152.

54. Карандашов В.И., Петухов Е.Б. Ультрафиолетовое облучение крови. — Москва: Медицина, 1997. 224 стр.

55. Клигуненко E.H., Березницкий Я.С., Ехалов В.В. и др. Принципы унификации и стандартизации анестезиологического пособия и интенсивной терапии в абдоминальной терапии // Вестник интенсивной терапии. Москва, 2000.- № 5 - 6. - С. 208 - 209.

56. Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения / Под. ред. Калинина H.H. Москва, 2007. - 168 стр.

57. Кокуев В.А., Пушкарев A.C., Хрыкова Е.В. и др. Оценка эффективности включения гипербарической оксигенации в комплексную интенсивную терапию больных перитонитом // Вестник интенсивной терапии. — Москва, 2003. № 5. - С. 97 - 98.

58. Кокуев В.А., Хрыкова Е.В., Пушкарев A.C. и др. Оценка эффективности включения гипербарической оксигенации в комплексную интенсивную терапию больных перитонитом // Вестник интенсивной терапии. Москва, 2002. - № 5. - С. 130 - 133.

59. Кокуев В.А., Пушкарев A.C., Китиашвили И.З. Особенности иммуно-граммы у больных с перитонитом под влиянием гипербарической оксигенации // Мат. VIII Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002. - С. 197.

60. Колб В.Г., Камышников B.C. Справочник по клинической химии. Беларусь.- Минск, 1982.

61. Комаров Н.В., Маслагин A.C. Лапаростомия в лечении перитонита. -Нижний Новгород, 1996. С. 4.

62. Кон Е.М. Полиорганная дисфункция и недостаточность при остром деструктивном панкреатите // Вестник интенсивной терапии. Москва, 2000.- №2.-С. 17-22.

63. Кон Е.М. Оценка тяжести состояния больных с острым панкреатитом в зависимости от степени выраженности местных проявлений и органнойдисфункции // Вестник интенсивной терапии. Москва, 2000.- № 5 - 6.-С. 38-41.

64. Кон Е.М. Острый панкреатит: современные подходы к диагностике и комплексному лечению // Вестник интенсивной терапии. — Москва, 2002.-№5.-С. 100- 103.

65. Кондранин Г.В., Григорьев Е.В., Трашахов М.В. и др. Аспекты применения активной детоксикации в комплексе интенсивной терапии разлитого гнойного перитонита // Вестник интенсивной терапии. Москва, 2000.- № 5 - 6. - С. 209.

66. Конторщикова К.Н. К вопросу о биорегуляторном эффекте озона // Озон и методы эфферентной терапии в медицине,- Тезисы докладов 3 Всероссийской научно-практической конференции. Нижний Новгород, 1998. --С. 12-13.

67. Конторщикова К.Н. Регуляторные эффекты озона // Нижегородский Ме-дицинсикй журнал. Приложение. - Озонотерапия. - Нижний Новгород, 2003.-С. 5-6.

68. Корабельников А.И., Андреев Г.Н., Апсатаров Э.А. и др. Динамика вязкости желчи при гнойном холангите под воздействием озона in vitro //Тамже. -С. 31 -32.

69. Корабельников А.И., Апсатаров Э.А., Оспанов А. Динамика маркеров воспаления и иммунной системы под воздействием озонотерапии перитонита (сообщение 1) // Там же. С. 74 - 75.

70. Корабельников А.И., Апсатаров Э.А., Оспанов А. Влияние озона на динамику перекисного окисления липидов, антиоксидантную систему, эндогенную интоксикацию у больных с перитонитом (сообщение 2) // Там же. С. 75.

71. Корабельников А.И., Апсатаров Ж.Э., Оспанов А. И др. Влияние озона на динамику реологических показателей крови (сообщение 3) // Там же. С. 75 - 76.

72. Коровин А.Я., Дидигов М.Т., Маскин С.С. и др. Интенсивная терапия панкреатогенного перитонита // Вестник интенсивной терапии. Москва, 1999.-№5-6.-С. 64-66.

73. Королев Б. А., Пиковский Д. Д. Экстренная хирургия желчных путей. — Москва: Медицина, 1990 .- 239 стр.

74. Коротков Н.И., Новиков Ю.А., Бостриков Е.Б. Сравнительная оценка экстракорпоральных методов детоксикации при гнойной хирургической патологии // Мат. VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. -Москва, 1998. С. 139.

75. Котлов И.С., Пятаев Н.А., Столяров Г.С. и др. Влияние непрямой электрохимической детоксикации на антитоксические свойства легких и некоторые показатели свободно-радикального окисления при остром перитоните // Там же. С. 140.

76. Кохно В.Н., Верещагин И.П., Шмаков А.Н. и др. Особенности экстра-интракорпоральной гемокоррекции, как способа профилактики интенсивной терапии полиорганной недостаточности // Там же. С. 141.

77. Лабораторные методы исследования в клинике / под. ред. проф. Меньшикова В.В. Москва: Медицина, 1987. - 365 стр.

78. Лелянов А.Д., Касумьян С.А., Орлов В.А. и др. Эфферентные методы в комплексном лечении больных с гнойным холангитом // Эфферентная терапия. Санкт - Петербург, 1997. - Т. 3. - № 4. — С. 39 - 42.

79. Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. — Москва: Медицина, 1989. С. 320-340.

80. О.Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферентная терапия. 2000. - Т. 6. - № 4. - С. 3 - 14.

81. Малыш И.Р. Иммунный дистресс-синдром при полиорганной недостаточности в экстремальной хирургии // Мат. VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1998. - С. 164.

82. ПЗ.Мамчин С.Л., Смышнов A.B. Тактический подход к интенсивной терапии тяжелых форм острого панкреатита // Вестник интенсивной терапии. Москва, 1999. - № 5 - 6. - С. 68 - 70.

83. Мартынова Г.И., Хандрыга Б.В., Курабцева О.Н. Интенсивное лечение панкреонекрозов // Мат. VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. — Москва, 1998.-С. 168.

84. Меньшикова И.Л., Корабельников А.И., Андреев Г.Н. Методика озоно-терапии при гнойном холангите // Анналы хирургической гепатологии. — Москва, 1999. Т. 4. - № 2. - С. 117.

85. Минченкова В.Н., Петрова М.М., Артамонов Ю.И. и др. Эфферентные методы в интенсивной терапии пневмонии тяжелого течения // Мат. VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1998.-С. 173.

86. Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А., Зрячих Г.А. и др. Роль сорбционной интракорпоральной детоксикации в лечении деструктивного и гнойно-некротического панкреатита // Там же. — С. 174.

87. Мороз B.B., Лукач B.H., Шифман Е.М. и др. Сепсис. Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии. Петрозаводск: Интел Тек, 2004.- 291 стр.

88. Наделяев Б.Н., Сухотин С.К. Центральная гемодинамика в условиях ве-ноартериальной гемосорбции у больных разлитым гнойным перитонитом // Мат. VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. -Москва, 1998.-С. 181.

89. Назаров И.П., Киселев А.Н., Антипов A.A. Профилактика вторичного иммунодефицита у хирургических больных в послеоперационном периоде // Там же. С. 181.

90. Недашковский Э. В., Дыньков С. М., Утробин Ю. К. и др. Выбор лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите // Вестник интенсивной терапии. Москва, 1999. - № 5 - 6. - С. 73 - 75.

91. Недашковский Э.В., Киров М.Ю., Грибина И.Н., Паромов В.Н. Определение тяжести и принципы интенсивной терапии разлитого перитонита //Тамже.-С. 159- 160.

92. Недашковский Э.В., Бобовник C.B. Протокол интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита в стадии острой ферментативной токсемии // Вестник интенсивной терапии. — Москва, 2006. № 5. — С. 60 — 61.

93. Никифоров Ю.В., Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г. и др. Заместительная почечная терапия при полиорганной недостаточности // Мат. VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. — Москва, 1998.-С. 187.

94. Останин A.A., Норкин М.Н., Шалганова И.Г. и др. Роль активационно-индуцированного апоптоза Т-клеток в развитии вторичного иммунодефицита у больных с гнойно-хирургической патологией // Медицинская иммунология. Москва, 1999. Т. 1. - № 3 - 4. - С. 79.

95. Остапенко В.А., Тепляков А.И., Кручинский Н.Г. и др. Экстракорпоральная аутогемомагнитотерапия: метод эфферентной терапии // Вестник интенсивной терапии. Москва, 1998. - № 4. - С. 61 - 62.

96. Павлов Ф.А., Агова И.Ш., Павлова А.Б. и др. Комбинированное применение плазмафереза и биосорбции в интенсивной терапии сепсиса

97. Мат. VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. — Москва, 1998.-С. 196.

98. Павлов Р.Е., Яковлева И.И. патогенез, диагностика и экстракорпоральная коррекция водно-электролитных нарушений у больных в критических состояниях // Анестезиология и Реаниматология. — Москва, 2007. -№4.-С. 81-85.

99. Пастухова Н.К., Попов Д.В., Дубченко С.Г. и др. Горизонты применения экстракорпоральных методов лечения в хирургии // Там же. С. 197.

100. Парахонский А.П., Боровиков О.В. Мониторинг иммунного гомеостаза при перитоните // Мат. 2 Всероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс». — Саратов, 1998. — С. 56.

101. Перетягин С.П. О многофакторном механизме лечебного действия озона // Нижегородский Медицинсикй журнал. Приложение. - Озонотера-пия. - Нижний Новгород, 2003. - С. 6 - 7.

102. Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии // Иммунология. Москва, 1994. - № 6. -С. 6-9.

103. Петрова М.М., Николаев C.B., Обухов В.А. и соавт. Сравнительная оценка некоторых методов эфферентной терапии на газообмен в легких у больных перитонитом // Мат. VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1998. - С. 199. .

104. Петросян Э.А., Помещик Ю.В., Погосян А.Э. и соавт. Динамика изменения ВНИСММ в плазме и в эритроцитах крови при комплексном лечении экспериментального желчного перитонита // Вестник интенсивной терапии. Москва, 2003. - № 5. - С. 108 - 109.

105. Москва, 2000. - Приложение. — Озон и методы эфферентной терапии в медицине. - Мат. 4 Всероссийской научно-практической конференции. -С. 63 -64.

106. Потехина Ю.П. Клинико-экспериментальное обоснование применения озонотерапии у больных компрессионно-ишемическими невропатиями: Дисс. . кандидата мед. наук. Нижний Новгород, 1997. - 176 с.

107. Пшонкина С.Ю. К вопросу о тактике ведения больных с механической желтухой в отдаленные сроки после холецистэктомии // Вестник интенсивной терапии. Москва, 2000.- № 5 - 6. - С. 187 - 189.

108. Разумовский С.Д., Зайков Г.Е. Озон и его реакции с органическими соединениями. — Москва: Наука, 1974. 312 стр.

109. Риллинг Э., Фибан Р. Практика озонокислородной терапии. Информационно-практическое пособие. Издательство медицинской литературы д-ра Эвальда Фишера. - 3 - издание, - Москва, 1998 г.

110. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.В. Калькулезный холецистит. Москва: Медицина, 1991. - 319 стр.

111. Родионов C.B. АУФОК — метод коррекции эндотоксикоза и системы гемостаза при перитоните // Мат. VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1998. - С. 214.

112. Рокитански О. и др. Исследования биохимического состава крови при озонотерапии нарушений периферического артериального кровообращения. — Берлин: Коллоквиум, 1981. пер. с нем.

113. Россошанский И.Е., Силинский A.B., Лебедев C.B., Маликов Н.В. Интенсивная терапия разлитого перитонита // Вестник интенсивной терапии. Москва, 1998. - № 2. - С. 54.

114. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. Савельева B.C. Москва: Триада-Х, 2006. - С. 372 - 375.

115. Рязанцев Е.В., Беляев А.Н., Козлов С.А. и др. Оценка детоксикационно-го эффекта ультрафиолетового облучения аутокрови в комплексном лечении шока // Нижегородский Медицинсикй журнал. Приложение. — Озонотерапия. - Нижний Новгород, 2003. - С. 24 - 25.

116. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. — Москва: Медицина. — 1979. — 192 стр.

117. Семенов C.B., Казаков И.П. Применение озона в интенсивной терапии разлитого перитонита // Нижегородский Медицинсикй журнал. Приложение. — Озонотерапия. — Нижний Новгород, 2003. — С. 166 - 167.

118. Скобло М.Л., Заварзин П.Ж., Беляевский А.Д. и др. Варианты терапии иммунного дистресс-синдрома у больных с разлитым гнойным перитонитом // Мат. VI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1998. - С. 230.

119. Слепушкин В.Д., Соколовский B.C., Олексив O.E. и др. Организация службы анестезиологии-реаниматологии в условиях медицинского страхования. — Владикавказ, 2004. — 182 стр.

120. Тарасов Т.В., Лямина Е.Л., Лазерь Л.В. и др. Влияние квантовой терапии на перекисное окисление липидов и фосфолипазную активность при перитоните // Там же. С. 148.

121. Тарасенко B.C., Аверкиев В.Л., Демин Д.Б. Влияние плазмафереза на перекисное окисление липидов при панкреонекрозе // Там же. С. 153.

122. Тарасенко B.C., Аверкиев В.Л., Демин Д.Б. и др. Применение эфферентных методов лечения у больных с хирургическим эндотоксикозом // Там же.-С. 169- 170.

123. Тарасенко C.B., Пашкин К.П. Внутрисосудистое лазерное облучение электрохимически окисленной крови в лечении смешанного хирургического эндотоксикоза // Эфферентная терапия. Санкт — Петербург, 2000. -Т. 6. - № 3. - С. 43 - 45.

124. Тезяева С.А., Дегтярева С.Ф., Яковлев А.Ю. Эволюция взглядов на применение методов эфферентной терапии при разлитом перитоните // Нижегородский Медицинский журнал. Приложение. — Озонотерапия. — Нижний Новгород, 2003. - С. 263.

125. Тишков Е.А., Бобринская И.Г., Капунов C.B. и др. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении панкреонекрозов // Анестезиология и реаниматология. — Москва, 2002. № 2. - С. 66 - 69.

126. Тишков Е.А., Бобринская И.Г., Букаев О.Б. и др. Экстракорпоральные методы детоксикации (ЭКД) в комплексной терапии больных с тяжелой хирургической инфекцией // Мат. VÏÏI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. — Омск, 2002. — С. 279.

127. Толкач А.Б., Долгих В.Т., Рейс Б.А. и др. Использование плазмафереза для коррекции метаболических нарушений у больных с хирургическим сепсисом // Анестезиология и реаниматология. — 2001.- № 2.- С. 51 55.

128. Трансфузиологическая гемокоррекция / Под. ред. Рагимова A.A. Москва: Практическая медицина, 2008. - 596 стр.

129. Тютиков В.В., Ефремушкин Г.Г., Козлов A.B. Эфферентные методы лечения разлитого перитонита // Мат. 2 Всероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс». Саратов, 1998. — С. 69.

130. Утегалиев Б.У., Саркулова Ж.Н., Уразов М.М. Анестезиологическое обеспечение, хирургическая тактика и интенсивная терапия при распространенных формах перитонита // Вестник интенсивной терапии. Москва, 2000.- № 5 - 6. - С. 161 - 163.

131. Федоровский Н.М., Полиров A.A. Электрохимическая детоксикация эксфузированной плазмы плазмаферезом и критерии её реинфузии // Материалы 4 Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. -Москва, 1994.-С. 287.

132. Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация // Анестезиология и реаниматология. Москва, 1995. - № 6. — С. 46-51.

133. Федоровский Н.М., Залесный С.А., Шевырев А.Б. и др. Комбинированное применение эфферентной терапии в зависимости от степени эндо-токсикоза в гнойной хирургии брюшной полости // Вестник интенсивной терапии. Москва, 1999. - № 5 - 6. - С. 112 - 114.

134. Федоровский Н.М., Пшонкина С.Ю. К вопросу о детоксикации при остром панкреатите и панкреонекрозе//Там же. С. 114—116.

135. Федоровский Н.М., Полиров A.A., Смоляр A.B. и др. Программированный плазмаферез в комплексном лечении перитонита // Вестник интенсивной терапии. Москва, 2000. - № 5 - 6. - С. 189 - 191.

136. Федоровский Н.М. Приоритетность методов детоксикации и гемокор-рекции больных с гнойно-хирургической инфекцией // Вестник интенсивной терапии. 2002. - № 5. - С. 135 - 138.

137. Федоровский Н.М. Сравнительная оценка некоторых методик эфферентной детоксикации в комплексном лечении эндотоксикозов // Нижегородский Медицинский журнал. Приложение. - Озонотерапия. — Нижний Новгород, 2003. - С. 241 - 242.

138. Федосеев A.B., Тарасенко C.B., Зайцев О.В. Новый метод детоксикации лимфы у больных панкреонекрозом // Вестник интенсивной терапии. -Москва, 2000.- № 4. С. 62 - 64.

139. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. Острый панкреатит: пособие для врачей. Москва, 2000.- 60 с.

140. Филипенко П.С., Филипенко Н.П. Морфологические и биохимические изменения в поджелудочной железе при остром гнойном панкреатите // Мат. 2 Всероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс». Саратов, 1998. - С. 70.

141. Филипенко П.С., Филипенко Н.П. Роль полиморфноядерных лейкоцитов и лизосомальных ферментов в морфогенезе острого гнойного панкреатита // Там же. С. 71.

142. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной де-токсикации при перитоните: Под ред. Ватазина A.B. — Москва: М-Око, 1998. -247 стр.

143. Хапий Х.Х., Фомин A.M. Принципы интенсивной терапии абдоминального сепсиса // Вестник интенсивной терапии. — Приложение к журналу «Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гастроэнтерологии».- Москва, 1998. С. 60.

144. Хахалин O.E., Шевелев В.В., Иванников Н.Ф. Антибиотикотерапия в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита // Вестник интенсивной терапии. Москва, 2000.- № 5 - 6.- С. 166 - 168.

145. Хашиев H.JL, Таранов И.И., Маслов А.И. и др. Интенсивная терапия больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, осложненными перитонитами // Вестник интенсивной терапии.