Периоперационная нутритивная поддержка у больных с оперативными вмешательствами на органах брюшной полости тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Панова, Нина Геннадьевна

• Панова, Нина Геннадьевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Панова, Нина Геннадьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1.Влияние питательной недостаточности на течение послеоперационного периода у больных, оперированных на органах брюшной полости

1.2. Развитие синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма у больных, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости

1.3. Подходы к периоперационной нутритивной поддержке у больных с оперативными вмешательствами на органах брюшной полости

1.3.1. Предоперационная нутритивная поддержка

1.3.2. Возобновление и восстановление функций ЖКТ. Раннее энтеральное питание

1.3.3. Обеспечение энергетическими и пластическими потребностями организма

1.4. Фармаконутриенты в составе нутритивной поддержки

1.4.1. Роль фармаконутриентов в коррекции гиперметаболизма-гиперкатаболизма, влияние на развитие системной воспалительной реакции и иммунного ответа

1.4.2. Характеристики отдельных фармаконутриентов и способы их доставки

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Характеристика программ периоперационной нутритивной поддержки

2.3. Методы определения питательной

недостаточности

2.4. Методы исследования показателей метаболизма и иммунного статуса

2.5. Методы исследований функций

ЖКТ

2.6. Методы интенсивной терапии у больных, оперированных на органах брюшной полости

2.7. Статистическая обработка

ГЛАВА 3. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА У

БОЛЬНЫХ, ГОТОВЯЩИХСЯ К ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

3.1. Состояние нутритивного статуса в предоперационном периоде

3.2. Качественный и количественный состав предоперационной нутритивной поддержки

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ФАРМАКОНУТРИЕНТНОЙ И ИММУННОЙ СМЕСЕЙ НА ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ЖКТ И КОРРЕКЦИЮ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ ОБШИРНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

4.1. Влияние применения фармаконутриентной и иммунной смесей на функциональную активность ЖКТ

4.2. Влияние применения фармаконутриентной и иммунной

смесей на коррекцию метаболических нарушений

4.3. Динамика показателей иммунограммы

ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ОСЛОЖНЕНИЙ И

ЛЕТАЛЬНОСТИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЭР - глюкозо-электролитный раствор ЖК - жирные кислоты ИРЭ - истинный расход энергии ИВЛ - искусственная вентиляция легких ЖКТ - желудочно-кишечный тракт КЦЖК - короткоцепочечные жирные кислоты ЛОНП - липопротеины очень низкой плотности НГИЗ - назо-гастро-интестинальный зонд НП - нутритивная поддержка

ОРДС - острый респираторный дистресс синдром легких

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН -полиорганная недостатодность

РБТЛ -реакция бласттрансформации лимфоцитов

РТМЛ -реакция торможения миграции лейкоцитов

СКН - синдром кишечной недостаточности

ССВО -синдром системного воспалительного ответа

СРБ -С-реактивный белок

СТГ - соматотропный гормон

ФГА -фитогемагглютинин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭЗП - энтеральное зондовое питание

ESPEN - Европейская ассоциация парентерального и энтерального питания

HLA-DR - маркер активации иммунных клеток MCT/LCT - отношение содержания среднецепочечных и

дггинноцепочечных жирных кислот TNF-a - фактор некроза опухоли альфа

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Периоперационная нутритивная поддержка у больных с оперативными вмешательствами на органах брюшной полости»

ВВЕДЕНИЕ.

В соответствии с современными представлениями, обязательным компонентом периоперационного лечения пациентов хирургического профиля является нутритивная поддержка [66,78,252].

Питательная недостаточность относится к одной из главных проблем абдоминальной хирургии. Так, частота питательной недостаточности в предоперационном периоде у пациентов, готовящихся к оперативным вмешательствам на органах брюшной полости выявляется в 31-61% случаев, а у больных с новообразованиями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и панкреато-гепатобилиарной зоны от 61% до 87%, в том числе 46% тяжелой степени [75, 170, 175,212].

Причинами развития питательной недостаточности в предоперационном периоде служат такие факторы как: возраст больных, снижение объема потребляемой пищи, наличие сопутствующих заболеваний, функциональное состояние ЖКТ, ранее выполненные оперативные вмешательства на ЖКТ [183, 219]..

Недостаточность питания пациентов с онкологическими заболеваниями - результат грубых метаболических расстройств, кахексии и анорексии, связанных с фактором некроза опухоли. Расстройства метаболизма включают в себя нарушения углеводного, белкового, жирового и ферментативного компонентов обмена, увеличение на 60% потребности в энергии и дефицита основных питательных веществ до 6070% [45, 114, 167]. Кроме того, существенное значение в формировании питательной недостаточности имеет местное влияние опухоли -деструктивные процессы, сдавление или разрушение окружающих ее тканей и органов. К особенностям метаболических нарушений и белково-энергетической недостаточности у онкологических больных следует отнести угнетение иммунитета, что является отрицательным прогностическим фактором в исходах хирургического лечения.

Воздействие опухоли на ЖКТ нередко приводит к механической обструкции, мальабсорбции, нарушению моторики, длительным запорам, быстрому росту бактериальной инфекции [60, 75, 159, 178].

Доказана прямая взаимосвязь между степенью питательной недостаточности и числом послеоперационных гнойно-септических осложнений, длительностью пребывания в ОРИТ, стационаре, клиническими исходами заболевания и летальностью, стоимостью лечения [39, 157, 204].

Наряду с предоперационной питательной недостаточностью существенное влияние на течение послеоперационного периода и результаты хирургического лечения оказывает метаболический ответ на хирургическую травму. Хирургическое вмешательство, независимо от вида анестезиологического пособия, является мощным стрессовым фактором, особенно в современной онкохирургии, при выполнении расширенных комбинированных вмешательств, которые отличаются значительной травматичностью. Основным проявлением метаболического ответа в послеоперационном периоде является синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Катаболический тип обменных процессов в сочетании с морфофункциональными поражениями ЖКТ (синдром кишечной недостаточности) характеризуется развитием белково-энергетической недостаточности (БЭН), нарушением пищевого статуса и невозможностью обеспечения организма питательными веществами естественным путем. В свою очередь, БЭН и активный протеолиз способствуют замедлению регенеративных процессов, заживлению ран, а нарушения дифференцировки клеток иммунной системы повышают вероятность возникновения инфекционных осложнений [17, 95, 184, 186].

Для решения задач периоперационной нутритивной поддержки при обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, направленных на устранение метаболических нарушений и полноценное обеспечение энергопластических потребностей организма, а также для

устранения предоперационной питательной недостаточности, применяют как парентеральное, так и энтеральное питание [38, 129, 104, 205].

Сложившаяся в последние годы концепция нутритивной поддержки у больных хирургического профиля предполагает включение в среды парентерального и энтерального питания фармаконутриентов (глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты) [140, 150, 162]. Следует отметить, что, несмотря на большое количество публикаций, в отечественной и зарубежной литературе, многие вопросы периоперационной нутритивной поддержки, особенно с применение фармаконутриентов и иммунного питания, остаются неясными и противоречивыми. Отсутствуют четкие данные о сроках и эффективности использования энтеральных иммунных смесей, обогащенных фарм акону триентам и для устранения предоперационной питательной недостаточности. Малоизученными в клинических условиях являются вопросы об эффективности раннего энтерального применения фармаконутриентой смеси, содержащей глутамин, трибутирин, антиоксиданты в профилактике и разрешении синдрома кишечной недостаточности в послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости. Противоречивыми остаются и сведения о влиянии раннего энтерального питания смесями, содержащими фармаконутриенты на разрешение метаболических расстройств, иммунный статус, клинические исходы после обширных хирургических вмешательств на органах брюшной полости по поводу онкологических заболеваний.

Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследования, его цель и задачи.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с оперативными вмешательствами на органах брюшной полости по поводу новообразований желудка и поджелудочной железы за счет повышения эффективности способов коррекции питательной недостаточности до

оперативного вмешательства и разработки оптимальной схемы послеоперационной нутритивной поддержки с включением фармаконутриентов.

Задачи исследования:

1. Определить степень питательной недостаточности и оценить эффективность смеси иммунного питания, содержащей глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты, в коррекции нарушений питательного статуса до операции.

2. Оценить влияние фармаконутриентной смеси, содержащей глутамин, трибутирин, антиоксиданты, на функциональное состояние ЖКТ в послеоперационном периоде.

3. Изучить эффективность раннего иммунного энтерального зондового питания в коррекции послеоперационных метаболических нарушений.

4. Оценить влияние периоперационного иммунного питания на состояние клеточного и гуморального иммунитета.

5. Определить влияние состава периоперационной нутритивной поддержки на количество послеоперационных осложнений и клинические исходы оперативного вмешательства.

Научная новизна.

1. Исследования показали, что у больных с новообразованиями желудка и поджелудочной железы в предоперационном периоде выявляется питательная недостаточность, преимущественно 2-й и 3-й степени. Впервые показано, что проведение предоперационного иммунного питания смесью, содержащей глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты, положительно влияет на состояние питательного статуса и иммунной системы, снижает тяжесть питательной недостаточности к моменту операции.

2. Установлено, что раннее введение фармаконутриентной смеси, содержащей глутамин, трибутирин, антиоксиданты, в первые двое

суток послеоперационного периода способствует раннему разрешению синдрома кишечной недостаточности.

3. Доказано, что раннее иммунное энтеральное зондовое питание в послеоперационном периоде улучшает показатели белкового обмена, положительно влияет на углеводный обмен и корригирует содержание глутамина в плазме крови.

4. Показано, что проведение иммунной нутритивной поддержки (смесь, содержащая глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты) модулирует клеточный и гуморальный иммунитет.

5. На основании полученных данных у больных с новообразованиями желудка и поджелудочной железы, готовящихся к оперативным вмешательствам, выявлено наличие корреляционной связи между степенью выраженности питательной недостаточности накануне операции и характеристиками белкового и углеводного обмена в послеоперационном периоде.

6. С учетом выявленной эффективности фармаконутриентной и иммунной смесей, определены основные принципы энтерального питания в периоперационном периоде у больных с новообразованиями желудка и поджелудочной железы.

Практическая значимость. В состав предоперационной нутритивной поддержки у больных с новообразованиями желудка и поджелудочной железы необходимо включать энтеральные смеси иммунного питания, содержащие глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты. Длительность нутритивной поддержки должна составлять не менее 7 суток.

В целях раннего восстановления функций ЖКТ и разрешения белково-энергетической недостаточности целесообразно и эффективно проведение с 1-х суток раннего энтерального питания фармаконутриентной смесью, содержащей глутамин, трибутирин, антиоксиданты, с последующим переходом на энтеральное питание

иммунной смесью, включающей в себя глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты.

Практическое применение разработанной программы периоперационной нутритивной поддержки с включением фармаконутриентной и иммунной смесей позволяет адекватно корригировать метаболическое нарушения, снизить проявления вторичного иммунодефицита, количество послеоперационных осложнений на 11,2%, летальных исходов на 9% при оперативных вмешательствах, выполненных по поводу новообразований желудка и поджелудочной железы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У всех пациентов с новообразованиями желудка и поджелудочной железы, готовящихся к обширным операциям, имеется питательная недостаточность. Иммунная нутритивная поддержка обеспечивает коррекцию имеющихся метаболических нарушений и оказывает положительное влияние на иммунный статус до операции.

2. Введение фармаконутриентной энтеральной смеси, содержащей глутамин, трибутирин, антиоксиданты, является обязательным компонентом нутритивной терапии первые двое суток после оперативного вмешательства и позволяет в ранние сроки разрешить синдром кишечной недостаточности.

3. Периоперационная применение энтеральной смеси иммунного питания (смесь, содержащая глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты) у больных с новообразованиями желудка и поджелудочной железы оказывает положительное влияние на раннюю коррекцию метаболических нарушений и иммунную систему, сокращение частоты инфекционных послеоперационных осложнений, длительности пребывания больного в стационаре.

Внедрение результатов работы в практику.

Материалы диссертации включены в программу обучения анестезиологов-реаниматологов Факультета Повышения Квалификации Медицинских Работников РУДН.

Основные результаты диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений и отделений реанимации КБ № 1 УДП РФ, ФГКУ ГВКГ им. H.H. Бурденко.

Апробация работы.

Основные материалы диссертационной работы доложены на различных научно-практических конференциях, конгрессах и съездах анестезиологов-реаниматологов на 33-м ESPEN конгрессе (г Геттеборг, Швеция, сентябрь 2011 г.); на 34-м ESPEN конгрессе (Barselona.Spain, июнь 2012 г.); на Пироговской конференции молодых ученых с международным участием (г. Москва, 15 марта 2012 г.); на 12-й межрегиональной научно-практическая конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (г. Санкт-Петербург, 24-25 мая 2012 г.); на 2-ой Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии и реаниматологии: диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности», (г.Москва, 17-18 октября ,2012 г.), на 15-м коннрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (г.Москва, 15-16 ноября 2012 г.).

Первичная экспертиза диссертационной работы произведена на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии и общей хирургии РУДН (г. Москва, 18 апреля, 2013г.).

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Сбор материала, анализ и обобщение полученных результатов автор проводил лично. Вклад автора является определяющим

и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения полученных результатов в научных публикациях и докладах, а также внедрения в практику.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе: 3 - в журналах из перечня изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ; 2- в зарубежных журналах.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками, содержит библиографический указатель, включающий 265 источников (100 отечественных и 165 иностранных).

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Влияние нутритивной недостаточности на течение послеоперационного периода у больных, оперированных на органах брюшной полости.

Питательная недостаточность является важнейшей составляющей тяжёлого хирургического заболевания [13, 15, 16, 34, 35, 39, 57, 83].

По данным литературы, от 31 до 61% пациентов уже при поступлении в стационар страдают от питательной недостаточности [12, 14, 82, 86, 99, 124, 167, 212, 219, 239]. В ряде исследований авторы указывают на развитие её в той или иной степени у всех госпитализированных пациентов [175].

В хирургии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) распространённость питательной недостаточности в предоперационном периоде составляет 46,5 - 72% (из них в 46% случаев - это тяжёлая степень) [173, 218], по другим данным, у таких пациентов она наблюдается в 87% случаев. Причиной этого служит ряд факторов, таких как связанные с новообразованиями метаболические нарушения, снижение количества принимаемой пищи, либо воздействие опухоли на ЖКТ [132, 163, 176, 180, 209].

Большое значение на современном этапе придаётся обследованию в предоперационном периоде (с целью подготовки к оперативному вмешательству) и скринингу риска возникновения питательной недостаточности. В научных работах предложено множество шкал и индексов, которые учитывают как субъективные, там и объективные характеристики состояния больного [174, 212, 221].

Наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает предложенная в 2006 году ESPEN шкала Nutritional Risk Screening - NRS-2002 [174,212].

Способы определения питательной недостаточности и их характеристики до настоящего времени служат причиной дискуссий в литературе. В исследовании Delphi в 2010 г. J.M. Meijers et al. указали, что ключевым моментом в диагностике нарушений нутритивного статуса является изучение белкового обмена и изменения безжировой массы тела. В 1987 г. J.F. Leite et al. высказали предположение, что только уровень альбумина плазмы и особенности оперативного вмешательства влияют на характеристики питательной недостаточности, течение

послеоперационного периода у больных после обширных плановых оперативных вмешательств на органах брюшной полости [179]. Целесообразность определения альбумина, как единственного маркера питательной недостаточности среди лабораторных тестов, дискутабельна [14, 16, 129, 172, 234], хотя доказано, что уровень сывороточного альбумина <35 г/л значительно повышает количество послеоперационных осложнений [177].

Среди влияющих факторов на выраженность питательной недостаточности эксперты также выделяют индекс массы тела (ИМТ), динамику потери массы тела, отсутствие адекватного приёма пищи [195, 245]. У пожилых больных, в связи с инволютивным снижением роста, значения ИМТ < 22 свидетельствуют о недостаточности питания [45, 82, 233]. Для расчёта дефицита массы тела используются сведения об оптимальной массе тела [11, 197]. Перечисленные показатели достаточно информативны для оценки белково-энергетической недостаточности и при отклонении от нормы более чем на 10-15% свидетельствуют о снижении адаптационных резервов организма к факторам агрессии [48, 61, 62, 87, 88, 197, 233].

Отношение к необходимости оценки степени питательной недостаточности и её влиянию на исход заболевания со временем претерпевало изменения. В исследовании J. O'Flynn et al., включавшем результаты лечения 2283 пациентов, сокращение случаев питательной

недостаточности в период с 1998 г. (23,5%) по 2003 г. (19,1%) оказало прямое влияние на исходы заболеваний и характер выбранной программы нутритивной поддержки [204]. В 2007 г. коррекция питательной недостаточности в травматологии и ортопедии определена как компонент предоперационной подготовки и описана В. Olofsson et al. [205].

В 2008 г. появился ряд работ, ставящих под сомнение влияния пиательной недостаточности на прогноз заболевания, в частности, в хирургии ЖКТ. Однако, результаты этих работ нельзя признать убедительными, т.к. число пациентов не превышало 20 [206]. Необходимость определения степени питательной недостаточности, её коррекции при операциях на органах брюшной полости показано в работах С.Н. Snyderman et al. [232], I. Schwegler et al. [227], W.Guo et al. [157].

В литературе существуют исследования, подтверждающие прямое влияние питательной недостаточности на исход заболевания при плановых оперативных вмешательствах на органах ЖКТ [148, 175, 217]. По данным S.L. Lim et al., летальность в течение года после операции у пациентов с питательной недостаточностью превышает таковую у пациентов без таковой на 30%, трёхлетняя летальность - на 39% [181].

По данным A.M. Ryan et al., высокая частота осложнений после абдоминальных операций связана с тем, что пациенты, потерявшие за короткий срок более 10% массы тела, больше подвержены риску [218], и возрастающий уровень инфекционных процессов, анемии, нарушений сердечного ритма, пневмоний и ателектазов, может быть объяснён истощением в результате недостаточности питания [206, 214, 239]. Питательная недостаточность связана со слабостью дыхательных мышц, снижением функциональной способности лёгких, повышением частоты осложнений со стороны дыхательной системы [186]. У пациентов с питательной недостаточностью исследователями отмечено как нарушение функции дыхательных мышц (изменение пикового давления на вдохе и выдохе), так и функции внешнего дыхания в целом (объёмные показатели

выдоха достоверно снижены от прогнозируемых). Ослабление иммунного ответа в сочетании со снижением силы дыхательных мышц (которая, в свою очередь, приводит к снижению дыхательного объема, ослаблению кашлевого рефлекса) и повышение сопротивления в дыхательных путях увеличивает риск развития ателектазов и пневмоний. Таким образом, пациентам, страдающим пиательной недостаточностью, в послеоперационном периоде требуется интенсивная респираторная терапия [102, 186, 239]. Снижение мышечной массы миокарда с усугублением степени нутритивной недостаточности приводит к уменьшению сердечного выброса, брадиаритмиям и гипотензии. Снижение функциональных резервов миокарда коррелирует с уменьшением массы тела.

Нарушения терморегуляции при питательной недостаточности проявляется в неадекватном ответе на изменения температуры окружающей среды из-за нарушений вазоконстрикторного ответа. Питательная недостаточность также сопровождается иммунодефицитом, и повышение её степени коррелирует с изменениями в иммунограмме: уменьшение пула СБ4+ Т-лимфоцитов, изменение лейкоцитарно-Т-лимфоцитарного индекса [199].

Исходные нарушения метаболического фона в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре и показатели летальности [66, 92, 134, 147, 163, 190, 202, 208, 211]. Доказано, что своевременная коррекция питательной недостаточности повышает эффективность проводимого лечения и имеет прямую экономическую выгоду [5, 60, 52, 80, 81, 91, 125, 134, 181, 192, 200, 214, 254].

1.2. Развитие синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма у пациентов, перенёсших обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

В 1942 г. D.P. Cuthbertson предположил, что метаболический ответ на стресс-фактор состоит из 2 фаз: «ebb phase», или фаза отлива, которая длится первые 12-24 ч и характеризуется снижением кислородного транспорта, гипотермией и вазоконстрикцией, и «flow phase» или фаза прилива, начинающаяся со 2-3-х сут до 14-21 дня и характеризующаяся гипердинамией, высокими потребностями в кислороде, мышечным протеолизом, катаболизмом [цит. по 64]. Высокие энергетические потребности, снижение возможности утилизации основных эндогенных субстратов и изменения нейрогуморальной регуляции, а также несоответствие между получаемой и требуемой энергией - все это проявления гиперметаболизма [1, 4, 20, 26, 64, 213]. Выраженный (стремительный) распад белков организма, снижение скорости окисления глюкозы с одновременным повышением окисления липидов приводят к развитию патологической толерантности организма к натуральным (естественным) продуктам. Недостаточность нутриентов (белков, жиров, углеводов и т.д.) ведёт к освобождению собственных резервов за счёт деструкции тканей организма («аутоканнибализм»), В распаде участвуют практически все ткани и иммунная система [53, 61, 64, 71, 75, 223].

Австрийское общество клинического питания предлагает классификацию синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма по степеням [67]:

1-я степень - лёгкая катаболическая реакция - потери азота не более 6 г/сут;

2-я степень - катаболическая реакция средней степени - 12 г/сут;

3-я степень - тяжёлая катаболическая реакция - более 12 г/сут.

Основной биологический смысл синдрома гиперкатаболизма-

гиперметаболизма - это освобождение аминокислот, необходимых для глюконеогенеза (образование глюкозы из аминокислот и глицерина), т.е. попытка покрытия энергетического дефицита в организме[75].

В результате действия факторов агрессии в кровоток высокодифференцированными клетками (нейтрофилами, базофилами, гранулоцитами) и эндотелиоцитами выбрасывается огромное количество медиаторов полиорганной недостаточности (цитокины, эйкозаноиды, оксид азота, фибронектин, кислородные радикалы, продукты ПОЛ, ферменты и др.), что приводит к развитию критических состояний [51, 93].

Обширная операционная травма также является предпосылкой для развития критического состояния, в результате которого происходит активация комплемента, каскадов калликреин-кининовой системы, выброс медиаторов, инициирующих развитие неспецифических реакций гиперметаболизма с комплексным нарушением обмена белков, углеводов, липидов, усиленным расходом углеводно-липидных резервов и распадом тканевых белков. В результате интенсивно протекающие процессы обеспечиваются энергией за счёт печёночного глюконеогенеза. Субстратом для этого служат аминокислоты, мобилизующиеся из скелетной мускулатуры и нефункционирующего кишечника [1, 5, 54, 74, 93]. Возросший катаболизм мышечных и висцеральных протеинов не может быть компенсирован имеющимся синтезом белка, о чём свидетельствует отрицательный азотистый баланс [185, 235]. Доказано, что величина отрицательного азотистого баланса коррелирует с числом хирургических и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [248].

Суточная экскреция аминокислот с мочой достигает 25-30 г и не поддаётся полной коррекции парентерально вводимыми белками [64]. Оперативные вмешательства сопровождаются усиленным протеолизом и увеличенной экскрецией азота, величина потерь которого прямо связана с тяжестью операционной травмы [42, 187]. Потери белков могут достигать более 20 г в сутки и сопровождаются прогрессирующей потерей массы тела [93]. По данным литературы, суточные потери азота при обширных операциях составляют 14 г/сут, при гастрэктомиях - 14,5 г/сут [109].

Банальное введение белковых препаратов не позволяет корригировать имеющиеся сдвиги из-за критических нарушений в нормальных физиологических цепочках обмена белков.

У больных с новообразованиями нарушение белкового обмена происходит не только вследствие гиперметаболизма, но и потому, что новообразование само по себе играет роль «ловушки» для азота: клетки опухоли более эффективно и интенсивно утилизируют аминокислоты [177].

При развитии синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма продукция глюкозы возрастает, несмотря на рост уровня инсулина. В печени возрастает глюконеогенез, устойчивый к введению экзогенной глюкозы, возникает толерантность периферических тканей к глюкозе, которая должна расцениваться как инсулинрезистентность, так как в норме увеличение концентрации инсулина сопровождается снижением продукции глюкозы. Имеющая место гипергликемия и низкая скорость утилизации как эндогенной, так и экзогенно вводимой глюкозы, усиливает катаболизм белка [57, 64, 187, 250]. Не поддающаяся коррекции гипергликемия сопряжена с плохими клиническими исходами, в том числе и с увеличением летальности [69, 105, 119, 166, 253].

Для «фазы прилива» (на 3-й - 4-е сутки после травмы) характерен рост содержания АКТГ и гиперкатехоламинемия. Повышение уровня норадреналина (НА) сопровождается стимуляцией альфа-адренорецепторов и снижением продукции инсулина. Эти изменения сопровождаются гипергликемией и возрастанием потребления глюкозы в инсулинонезависимых тканях. В свою очередь, повышение содержания адреналина сопровождается стимуляцией бета-адренорецепторов, это приводит к росту уровня инсулина и одновременно - глюкагона, что активирует печёночный гликогенолиз. Рост содержания АКТГ также сопровождается усилением гликогенолиза через стимуляцию кортизола.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Панова, Нина Геннадьевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александрович Ю.С., Казиахмедов В.А., Аруцова И.Ю. и др. Динамика концентрации селена в плазме крови, эритроцитах и моче у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой // Анестезиол. и реаниматол. — 2008. — №1. — С. 23-26.

2. Белогривцев А.Н., Мустафин Р.Д., Китиашвили И.З. и др. Оценка энтерального применения перфторана у больных с разлитым перитонитом // Общ. реаниматол.. 2009. -Т.4.-№1. — С. 28-31.

3. Белогривцев А.Н., Мустафин Р.Д., Китиашвили И.З. и др. Оценка энтерального применения перфторана у больных с разлитым перитонитом // Общ. реаниматол.. 2009. -Т.4.-№1. — С. 28-31.

4. Боткина A.C. Современные аспекты нутритивной поддержки // Трудный пациент. 2008. - Т. 6.-№9. С. 41-44. Современные аспекты нутритивной поддержки // Трудный пациент. 2008. - Т. 6.-№9. С. 41-44.

5. Бутров A.B., Евдокимов Е.А., Костюченко A.JI. Методология применения парентерального и энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных. - Методическое письмо. - М, 2003. — С. 27-30.

6. Ванин А.Ф. Оксид азота в биомедицинских исследованиях. Вестн. РАМН. - 2000.-№ 4. — С. 3-5.

7. Васильков В.Г., Курашвили Л.В., Келина Н.Ю. и др. Функция печени и состояние липидного обмена у больных до и после оперативного вмешательства на желудочно-кишечном тракте // Анестезиол. и реаниматол. - 1996. -№3.-С. 21-25.

8. Владимиров Ю.А. Биологическая мембрана и патология клетки // Природа.- 1987,- № 3,- С. 36 - 44.

9; Владимиров Ю.А., Азизова O.A., Деев А.И. и др. Свободные радикалы в живых системах // Итоги науки и техники. Биофизика. - 1992. - Т. 29. - С. 3-250.

10. Вологжанин Д.А., Хорошилов И.Е., Струков Е.Ю. Справочные материалы по оценке статуса питания и проведению энтеральной нутриционной поддержки : учебное пособие // Спб.: Агентство Инфо Ол, ВМедА. — 2009. — 108 с.

11. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. Стокгольм-Москва, 1990.-354 с.

12. Газизов А.А, Беклемишева Е.А. и соавт. Нутритивное сопровождение при лечении онкологических больных. Методическое пособие для врачей // Уфа, 2004. - 17 с

13. Гастроэнтерология: национальное руководство // под. ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.

14. Гастроэнтерология / под ред. И.Н. Денисова. М. : Эксмо, 2010. — 560 с.

15. Гастроэнтерология: национальное руководство // под. ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.

16. Гельфанд Б.Р., H.A. Сергеева, Л.Д. Макарова. Метаболические нарушения при инфекционно-токсическом шоке у больных перитонитом. // Хирургия. - 1988. - №2. - С. 84-8.

17. Гельфанд Б.Р., Мамонтова O.A., Белоцерковский В.З. и др. Эффективность дипептивена, как компонента нутритивной терапии у больных с абдоминальным сепсисом (краткий обзор литературы и результаты собственных исследований). // Cons. Med. - 2005. - № 2 - С. 3-7.

18. Гриневич В.Б, и соавт. Клиническая и метаболическая эффективность питания смесью «Берламин модуляр» у больных с заболеваниями органов пищеварения. Результаты оценки качества жизни // Лечебное питание в клинической гастроэнтерологии, гл.9. Петрозаводск : Интел Тек, 2003,- 141 с.

19. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Богданов И.В. и др. Клиническая и метаболическая эффективность полного перорального питания сбалансированной смесью «Берламин модуляр» у больных некоторыми заболеваниями органов пищеварения // Клин. Пит. - 2003. -№ 1 - С. 12.

20. Ермолов A.C., Попова Т.С., Пахомова Г.В. и др. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. М.: МедЭкспертПресс, 2005. - 460 с.

21. Ерпулева Ю. В. Опыт использования полуэлементной смеси у пациентов в критических состояниях // Лечащий врач. -2010. — №8 — С. 94-95.

22. Ерпулева Ю. В. Преимущества и недостатки раннего энтерального питания // Вестн. интенс. тер. - 2005. — № 2 — С. 48-55.

23. Ерпулева Ю. В. Смеси на основе пептидов у больных с патологией желудочно-кишечного тракта: современные позиции // Лечащий врач. — 2008. — № 2 — С. 80—82.

24. ЕрпулеваЮ.В., Хадышьян Г.Г. Использование новой специальной полимерной смеси у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника // Трудный пациент. - 2008. — Т. 6 — № 5 — С. 8-10.

25. Ефремов A.B., Пахомова Ю.В., Мичурина C.B., Пахомов Е.А. Изменения гормонально-метаболических показателей плазмы крови крыс в остром периоде после общей управляемой гипертермии как проявление синдрома гиперметаболизма // Бюл. сиб. мед. — 2006. — №2. - С. 84-90.

26. Звягин A.A., Ларионов И.Ю., соавт. Парентеральное питание у больных с хирургическим и ожоговым сепсисом. //Вестн. Интенс. Тер. - 2007. — №1 — С. 34-41.

27. Звягин A.A., Родионова С.С., Демидова B.C. Оценка эффективности фармаконутриентов в программе парентерального питания больных хирургическим сепсисом // Инф. в хир. — 2010. — Т. 8 — № 2 — С. 67-71.

28. Звягин A.A., Родионова С.С. Фармаконутриенты при парентеральном питании больных сепсисом // Вестн. Интенс. тер. - 2011. — №4 — С.23-31.

29. Зингеренко В.Б. Коррекция метаболических нарушений и нутритивная поддержка в интенсивной терапии перитонита : Автореферат дис. докт. мед. наук. / М., 2008, — 48 с.

30. Зингеренко В.Б. Эффективность глутамина в коррекции метаболических нарушений у больных перитонитом // Инф. в хир. - 2008 — №1 — С. 45-49.

31. Иванов C.B., Янковская П.А., Хорошилов И.Е. Опыт организации нутриционной поддержки в крупном стационаре / Парентеральное и энтеральное питание : материалы Четырнадцатого конгресса с междунар. участием. —М., 2011. — С. 63.

32. Иванов C.B., Успенский Ю.П. Перспективы использования смесей для энтерального питания в терапевтической клинике // Парент. и энтер. Пит. : материалы Одиннадцатого конгресса с междунар. участием М., 2007. — С. 89-90.

33. Иванов C.B. Сравнение методов исследования компонентного состава тела у пациентов с недостаточностью питания . Актуальные проблемы медицины и биологии : материалы науч.-практ. конф. — СПб. : СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2010. — С. 130.

34. Иванов C.B., Хорошилов И.Е. Сравнительная эффективность энтерального питания при язвенном колите и болезни Крона / Материалы XI съезда научного общества гастроэнтерологов России. М., 2011.— С. 205.

35. Коспоченко А.Л., Железный О.Г., Шведов А.К. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине / Петрозаводск, 2001. — 202 с.

36. Кошель А.П., Мосолков В.Ю и др. Периоперационный период в хирургии постожоговых стенозов пищевода. // Бюл. сиб. мед.-Томск,2010. — №6 — С. 141-148.

37. Левит Д.А., Лейдерман И.Н., Левит А.Л. «Антикатаболическая» нутритивная поддержка при системной воспалительной реакции с полиорганной дисфункцией: эффективность и целесообразность. // Инф. в хир. — 2008,— Т.6. — №4,— С.43-47.

38. Лейдерман И.Н., О.Г. Малкова, А.Л. Левит, Д.А.Левит, М.И.Прудков // Протоколы и алгоритмы нутритивной поддержки в хирургической клинике. // Вестн. уральской мед. акад. науки. — 2009. — №3. — С.89-91.

39. Лейдерман И.Н., Гирш А.О. Жировые эмульсии в парентеральном питании. Вчера, сегодня, завтра.-СПб.:Сервис-Принт, 2008. - 112 с.

40. Ложкин С.Н., Тиканадзе А.Д., Тюрюмина М.И. Глутамин и его роль в интенсивной терапии. //Вестн. интенс. тер. — 2003 — № 4 — С. 64-69.

41. Ломиворотов В.В. Процессы катаболизма у кардиохирургических больных.//Общ. реаниматол. 2007.Т.З. №5-6. С.124-128.

42. Луфт В.М., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н.Руководство по клиническому питанию больных в интенсивной терапии / СПб. : Фарм Инфо , 2003. - С.30-31.

43. Луфт В.М., Анисимов A.C. Стандартные полимерные питательные смеси: сравнительная характеристика и возможности дифференцированного применения // Общ. реаниматол. - 2009. - Т.2. — №5-6. — С. 3-12.

44. Луфт В.М., Луфт A.B. Нутриционная поддержка онкологических больных: возможности и противоречия // Вест, интенс тер. — 2008. — №2.

— С. 43-50.

45. Лященко Ю.Н. Энтеральное питание: история, современное состояние и перспективы развития. Часть 1. История энтерального питания // Клин. пит.

— 2004. — № 3. — С. 20-25.

46. Лященко Ю.Н., Петухов А.Б. Основы энтерального питания.М., 2001.

— 343 с.

47. Майорова O.A., Румянцев А.Г. Особенности желудочно-кишечного тракта у пациентов с онкологическими заболеваниями и при проведении цитостатической терапии (клинико-морфологические и функциональные изменения) // Рос. пед. жур. - 2001. - №6. - С. 44-48.

48. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Янушевич О.О. Общая нутрициологйя. Уч.пособие. М: МЕДпресс-информ, 2005. — С.57-58.

49. Морозов И.А., Лысиков Ю.А., Питрань Б.В., Хвыля С.И. / Всасывание и секреция в тонкой кишке (субмикрскопические аспекты). - М.: Медицина, 1988.-224 с.

50. Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д.Б., Ройтт А. Иммунология. — М.Логосфера, 2007. - С.273

51. Мельниченко П.П., Ефименко H.A., Раков A.A. и др. Энтеральное лечебное питание тяжело больных, раненых и пострадавших в медицинских учреждениях МО РФ. // Методические указания. — М., 2005 - 95 с.

52. Михаевич О.Д., Егорова Н.И., Горожанская Э.Г. Влияние «глюкозной» и «липидной» систем энергообеспечения на состояние процессов перекисного окисления липидов у больных раком пищевода. Материалы Всесоюзного симпозиума с международным участием «Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии», 13-14. XI. М., 1990. — С. 29-30.

53. Михельсон В.А., Салтанов А.И., Шараева Т.Е. Специализированное клиническое питание - дополнительные возможности нормализации углеводного обмена в хирургии и интенсивной терапии // Вестн. интенсив, тер. — 2005 — №3. — С.68-74.

54. Ней Дж. Глутамин у плода и у находящихся в критическом состоянии новорожденных с очень низким весом при рождении: метаболизм и механизм действия // Вестн. интенс. тер. — 2003. — № 2. — С. 81-86.

5 5. Нико да В .В., Куприянов К .Ю., Щербакова Г .Н. Раннее энтеральное питание после панкреатодоуденальных резекций // РЖГГК. — 2007. — Т. 17. — №4. — С.73-78.

56. Обухова O.A. Коррекция белково-энергетической недостаточности у больных раком пищевода в предоперационный период препаратом «Изокал»./ Дисс. к-та мед.наук. Москва, 1998 — 127 с.

57. Обухова O.A., Баландин В.В.и др. Особенности белкового обмена и питательной поддержки у больных, оперированных по поводу рака пищевода и кардии / IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. — Тезисы докладов, 2006.

— С. 78.

58. Обухова O.A., Кашия Ш.Р., Свиридова С.П.Стратегия периоперационной питательной поддержки у больных хирургического профиля // Cons. Med. — 2010. — №12. — С. 8.

59. Обухова O.A., Курмуков И.А., Кашия Ш.Р. Современная концепция клинического питания: роль глутамина // Вестн. интенс. тер. — 2008. — №4

— С. 49-53.

60. Осина В., Кузьмина Т. Современные принципы лечебного питания гастроэнтерологических больных. Центральный НИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения Москвы. — Источник: http://rusvrach.ru/

61. ПетракС.М. Денситометрия: интерпретация результатов исследования : методические указания общества клинической денситометрии // Остеопороз и остеопатии. — 2004. — № 2. — С. 11—13.

62. Петрович Ю.А., Гушкин Д.В. Свободно-радикальное окисление и его роль в патогенезе воспаления, ишемии и стресса //Патол. физиология и эксперим. терапия. - 1986. - №. 6. - С. 85-91.

63. Потпечень О.Н. Нутритивная поддержка у тяжелообожженных. Учебно-методическое пособие. Минск: БелМАПО, 2009. — С.2-9.

64. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка при критических состояниях. // М: М-Вести. — 2002. — 320 с.

65. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Проценко Д.Н. Практика нутритивной поддержки в отделениях реанимации и интенсивной терапии российской федерации// Вестн. анестезиол. и реаниматол. - 2011. — №5. — С.7-10.

66. Рекомендации по парентеральному и энтеральному питанию для взрослых / Австрийское общество клинического питания. 3-е изд. перераб. и доп. 1-е на русском языке. — М.,2003. — 92 с.

67. Руднов В.А.Клиническая значимость стрессорной гипергликемии при сепсисе и возможные пути коррекции // Инф. в хир. —№3. — 2007. — С. 1319.

68. Руднов В.А. Клинические перспективы использования омегаЗ-жирных кислот в интенсивной терапии критических состояний, осложненных синдромом системного воспаления// Инф. в хир. —№4. — 2007. — С.25-30.

69. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. И.Е.Хорошилова. СПб.: Нормед-Издат, 2000—376 с.

70. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Сепсис в начале 21 века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика : Практическое руководство/ М.:Литтерра, 2006. — С.33-35.

71. Савельев B.C., Петухов В.А., Каралкин A.B. и др. Синдром кишечной недостаточности в ургентной абдоминальной хирургии: новые методические подходы к лечению // Трудный пациент. — 2005. — №4. — С. 32-36 .

72. Салтанов А.И., Снеговой A.B. Современные возможности энтерального питания полимерными модульными смесями // Трудный пациент. - 2008. -Т.П.—№6. — С.47-50.

73. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004

74. Снеговой A.B., А.И.Салтанов А.И., Манзюк Л.В, Сельчук В.Ю. Нутритивная недостаточность и методы ее лечения у онкологических больных // Практ. онкология. —2009. — Т.10. — №1. — С.49-57.

75. Снеговой А.В.Жировые эмульсии в клинической практике // Вестн. интенс. тер. —2005. —№3. — С.74-77.

76. Стуров H.B.K вопросу об иммунонутритивной поддержке пациентов хирургического профиля // Трудный пациент. — №5. — Т.8. — 2010. — С.31-

35.

77. Свиридов С.В., Розумейко В.П., Алиева Т.У. Предоперационная оценка белково-энергетической недостаточности и иммунного статуса у хирургических больных // Трудный пациент. — Т.8. — № 11. — 2010. — С. 47-52.

78. Теоретическое и практическое обоснование использования питательной смеси «Берламин модуляр» при заболеваниях органов пищеварения : учебное пособие / В.Б.Гриневич, Ю.П. Успенский, A.M. Першко, И.В.Богданов. СПб. : Рос. воен.-мед. акад., 2002. — 29 с.

79. Тутельян В.А., Гаппаров М.Г., Батурин А.К. и др. Применение энтерального питания в диетотерапии различных заболеваний. Методические рекомендации. М.: 2005—46 с.

80. Тутельян В.А., Гаппаров М.Г., Погожева A.B., Шарафетдинов Х.Х. и др. Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. Методические рекомендации. М.: 2005—40 с.

81. Тутельян В.А., Гаппаров М.М., Каганов Б.С. и др. Мониторинг пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики и оптимизации диетотерапии при внутренней патологии. Методические рекомендации. М., 2005. — 40 с.

82. Углицких А. К., Конь И. Я., Острейков И. Ф., Шилина Н. М., Смирнов В. Ф. Пищевой статус детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии// Анестезиол. и реаниматол. — 2008. — №1. — С.23-26.

83. Харрисон Т Р.Внутренние болезни. Книга вторая. -2005. — М.Практика. —С. 565.

84. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения (под редакцией В.Ю.Голофеевского) / 2-е издание. Спб.:«Невский диалект», 1999. — С. 150155.

85. Хорошилов И.Е. Энтеральное питание в гастроэнтерологии: вчера, сегодня, завтра // Фарматека. — 2005.—№14. — С.109-32.

86. Хорошилов И.Е. Кахексия и истощение: патогенез, диагностика и лечение / И.Е. Хорошилов // Клин, пит. — 2007. — № 3. — С. 51-54.

87. Хорошилов И.Е. Недостаточное питание у пациента: диагностика и лечение // Лечащий врач. — 2003. — № 6— С. 62-64.

88. Хрупкин В.И., Шестопалов А.Е., Ханевич М.Д., Староконь П.М., Шпак Е.Г.Энтеральная терапия синдрома кишечной недостаточности у больных с перитонитом // Вестн. хир. им.И.И.Грекова— 2003. —№ 6, —С.16-19.

89. Цветков Д.С.Возможности использования фармаконутриентов в лечении больных с сепсисом // Инф. в хир. - 2008. — №4. — С. 14-20.

90. Цыпин Л.Е., Корсунский A.A., Байбарина E.H. Современные специальные энтеральные питательные смеси и алгоритмы их применения в нутритивной поддержке у детей при оказании им неотложной медицинской помощи. Учебное пособие для врачей / М.: РГМУ, 2006— 68 с.

91. Черний В.И., Шраменко Е.К. и др. Парентеральное и энтеральное питание в интенсивной терапии // Аналит анестезиология и инт терапия. — 2003,— Т 2. — №6,— С.20.

92. Шестопалов А.Е. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №14. «Материалы XVI сессии Академической школы-семинара имени A.M. Уголева «Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения». —2001. —Т.П. —№4. — С.102-109

93. Шестопалов А.Е., Борисов А.Ю., Бутров A.B. К вопросу о раннем энтеральном питании у больных с деструктивным панкреатитом // Cons. med. Хирургия. — 2005. — № 1. — С.71-74.

94. Шестопалов А.Е., Григорьев А.Г.Метаболическое лечение и нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных перитонитом // Вестн. интенс. тер. — 2010. — № 3, —С.59-63.

95. Шестопалов А.Е., Панова Н.Г. Послеоперационная фармакотерапия нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта // Вестн. интенс. тер. Материалы конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» . — 2010. — №5. — С.38.

96. Шестопалов А.Е., Сажинов Г.Ю., Круглик В.И., Попова Т.С. Энтеральное питание в комплексной терапии и профилактике заболеваний // Вопр. пит. — 2004. — № 3. — С.7-11.

97. Шумилов П.В., Смирнов А.Н., Майорова О.А., Нетребенко O.K., Мухина Ю.Г. Использование энтералъного питания в коррекции антиоксидантного статуса у детей в послеоперационном периоде // РМЖ. Детская гастроэнтерология и нутрициология. — 2005— №3. —С. 156.

98. Щербакова Г.Н., Ярыгин И.В. Берламин модуляр как средство коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов с пороками клапанного аппарата сердца // Новости анест и реаним. — 2005. — № 2. — С.37.

99. Шигина Ю.В. Клиническая иммунология. Учебное пособие /М.: РИОР, 2013, —302 е. —(ВПО).

100. Agostini, F., Неег, М., Guarnieri, G., et al. Physical inactivity decreases whole body glutamine turnover independently from changes in proteolisys // J.Physiol. — 2008. — Vol. 586, № 19. — P.4775-81.

101. Ambrosino, N., Carpene, N., Gherardi, M.Chronic respiratory care for neuromuscular diseases in adults // ERJ. — 2009. — № 34. — P. 444-51.

102. Andersen, H.K., Lewis, S.J., Thomas, S. arly enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications.//COCHRANE Database Syst.Rev.2006. — Vol.18 — № 4. — CD004080.

103. Awad, S., Constantin-Teodosiu, D., et al. Short-term starvation and mitochondrial dysfunction - A possible mechanism leading to postoperative insulin resistance // Clin.Nutr. — 2009. — Vol.28. — № 5. — P. 497-509.

104. Awad S., Varanda K.K., Ljungqvist O. A meta-analysis of randomized controlled trials on preoperative oral carbohyhydrate treatment in elective surgeryH. // Clin.Nutr. — 2013. — Vol.32. — № 1. — P. 34-44.

105. Baker, E.H., Janaway, C.H., Philips, B.J., et al. Hyperglycemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.//Thorax. — 2006 — № 61. — P.284-289.

106. Baron, P., Traber, L.D., Traber, D.L., et al. Gut failure and translocation following burn and sepsis.//!Surg.Res. — 1994. — № 57. — P. 197-204.

107. Barrett, J.P., et al .Fatty infiltration of the liver in severely burned pediatric patients .autopsy findings implications // J. Trauma. — 2001. — № 51 — P. 736-39.

108. Barton, R., Cerra, F. The hypermetabolism multiple organ failure syndrome //Chest. — 1989. — № 5. — P. 1153-1160.

109. Bastian, L., Weimann, A., Bischoff, W. Clinical effects of supplemental enteral nutrition solution in severe polytrauma // Unfallchirurg. — 1998. — Vol. 101,—№2,—P. 105-114.

110. Blixt, C., Ahlstedt, C., et al.The effect of perioperative glucose control on postoperative insulin resistance // Clin.Nutr. — 2012. — Vol.31. — № 5. — P.676-681.

111. Bongers, T., Griffiths, R.D., McArdle, A.E., et al. Exogenous glutamine : The clinical evidence // Crit.Care.Med. — 2007. — № 35. — P. 545-552.

112. Bozzetti, F., Nutritional status, cachexia and survival in patient with advanced colorectal carcinoma. Different assess criteria for nutritional status provide unequal results. // Clin.Nutr. — 2013. — Vol.32. — № 5. — P.876.

113. Bozzetti, F.Immunonutrition in gastrointestinal surgery // BJS. — 2011. — Vol. 98. — № 1. — P.49.

114. Braga, M., Gianotti, L., Vignali, A., et al. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer // Surg. — 2002. — Vol. 132. — № 5. — P.805-814.

115. Braga, M., Gianotti, L., Radaelli, G., et al. Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery: results of a randomized double-blind phase 3 trial // Ann.Surg. — 1999. — Vol. 134. — № 4. _p. 428-433.

116. Braga, M., Ljunqqvist, O., Soeters, P. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery // Clin.Nutr. — 2009. — Vol. 28. — № 4. — P. 378-386.

117. Buzby, G.P., Mullen, J.L., Matthew, D.C., et al. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery //Am.J.S. — 1980. — Vol. 139. — № 1. — P. 160-167.

118. Capes, S.E., Hunt, D., Malmberg, K., et al.Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients:a systematic overwiew //Stroke. — 2001. — № 32. — P. 2426-2432.

119. Carpentier, Y.A.Adequate supply of lipid emusions:new perspectives // Clin.Nutr. — 1998. — Vol.17. — № 3. — P. 6.

120. Carr, C.S., Ling, K.D., Boulos, P., et al. Randomized trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients undergoing gastrointestinal resection // BJM. — 1996 — Vol.312. — № 7035. — P. 869-871.

121. Christman, J.W., McCain, R.W.A sensible approach to the nutritional support of mechanically ventilated critically ill patients // Int.Care.Med. — 1993. — № 19.—P. 129-36.

122. Conjard, A., Bran, V., Martin, M., et al. Effect of starvation on glutamine ammoniagenesis and gluconeogenesis in isolated mouse kidney tubules // Biochem. — 2002. — № 368. — P. 301-308.

123. Corish, C.A., Flood, P., Mulligan, S., et al. Apparent low frequency of undernutrition in Dublin hospital in-patients: should we review the anthropometric thresholds for clinical practice?//BJN. — 2000. — № 84. — P. 325-335.

124. Correia, M.I.T.D., Waitzberg, D.L.The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis // Clin.Nutr. — 2003. — Vol. 22. — № 3. — P.235-239.

125. Crenn, P., Cynober, L.Effect of intestinal resections on arginine metabolism: practical implications for nutrition support // Cur.Opin.Clin.Nutr.Metab.Care. — 2010. — Vol 13. — № 1. — P. 65-69.

126. Curi, R., Lagranha, C.J., Doi, S.Q., et al.Molecular Mechanisms of Glutamine Action // J.Cell.Physiol. — 2005. — № 204. — P. 392-401.

127. Daly, J.M., Lieberman, M.D., Goldfme, J., et al.Enteral nutrition with supplemental arginine, RNA and co-3 fatty acids in patients after operation:immunologic, metabolic and clinical outcome // Surgery. — 1992. — Vol. 112. —№ 1,—P. 56-57.

128. Davidson, W., Ash, S., Carpa, S., et al. Weight stabilization is associated with improved survival duration and quality of life in unresectable pancreatic cancer // Clin.Nutr. — 2004. —Vol. 23. — № 2. — P. 239-47.

129. Dechelotte, P., Hassehmann, M., Cynober, L., et al. L-alanyn-L-glutamine dipeptide - supplemented total parenteral nutrition reduces infectious complications and glucose intolerance in critically ill patients: The French controlled, randomized, double-blind, multicenter study // Crit.Care.Med. — 2006. — № 34. — P. 598-604.

130. Detsky, A.S., McLaughlin, J.R., Baker, J.P., et. al. What is subjective global assessment?// J.Parent.Nutr. — 1987. — № 1. — P. 813-817.

131. DeWys, W.D., Begg, C., Lavin, P.T., et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients // Am.J.Med. — 1980. — № 69. — P. 491-497.

132. Doig, C.J., Sutherland, L.R., Sandham, J.D., et al.Increased intestinal permeability is associated with the development of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill ICU patients // Am.J.Respir.Crit.Care.Med. — 1998. — № 158,—P. 444-451.

133. Elia, M., Zellipour, L., Stratton, R.J. To screen or not to screen for adult malnutrition?// Clin.Nutr. — 2005. — Vol. 24. — № 6. — P. 867-884.

134. Elwafi, F., Curis, E., Zerrouk, N., et al. Endotoxemia affects citrulline, arginine and glutamine bioavailability //Eur.J.Clin.Nutr. — 2012. — Vol.42. — № 3. — P.282-289.

135. Engel, J.M., Menges, T., Neuhauser, C., et al.Effects various feeding regimens in multiple trauma patients on septic complications and immune

parameters // Anasth.Intens.Notfallmed.Schmerzther. — 1997. — Vol. 32. — № 4. — P. 232-239.

136. Esteve, E., Ricart, W., Fernandez-Real, J.M.Dyslipidemia and inflammatory:an evolutionary conserved mechanism // Clin.Nutr. — 2005. — Vol. 24. — № 1.— P.16-31

137. Farreras, N., Artigas, V., Cardonna, D., et al. Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surgery for gastric cancer // Clin.Nutr. — 2005. — Vol.24. — № 1. — P. 55-65.

138. Felicity, H.H.How to feed patients with sepsis // Curr.Opin.Crit.Care. — 2000. — № 6. — P. 247-252.

139. Finco, C., Magnanini, P., Sarzo, G., et al. Prospective randomized study on perioperative enteral immunonutrition in laparoscopic colorectal surgery // Surg.Endosc. — 2007. —Vol.21. —№ 7. — P.l 175-1179.

140. Flaring, U.B., Rooyackers, O.E., Wernerman, J., et al.Glutamine attenuates post-traumatic glutathione depletion in human muscle.//Clin.Sci.2003;104:275-82

141. Fujitani, K., Tsujinaka, T., Fujita, J., et al. Prospective randomized trial of preoperative enteral immunonutrition followed by elective total gastrectomy for gastric cancer // BJS. — 2012. — Vol.99. — № 5. — P.621-629.

142. Fürst, P. The role of antioxidants in nutritional support // Proc.Nutr.Soc. — 1996.—№55,—P. 945.

143. Fürst, P.New strategies in clinical nutrition // Perit.Dial.Inter. — 1996. — № 16.—P. 28-35.

144. Furukawa, S., Saita H., Fukatsu, K.Glutamine - enchanced bacterial killing by neutrophils from post-operative patients // Nutr. — 1997. — № 13. — P. 853863.

145. Garcia, C., Pithon-Curi, T.C., Firmana, L.M., et al. Effects of adrenaline on glucose and glutamine metabolism and superoxide production by rat neutrophils // Clin. Sei. — 1999. —Vol. 96. — № 6. — P. 549-555.

146. Gariballa, S., Foster, S.Associations between underlying disease and nutritional status following acute illness in older people // Clin.Nutr. — 2007. — Vol. 26. — № 4. — P. 466-473.

147. Garth, A.K., Newsome, C.M., Simmance, N. et al. Nutritional status, nutritional practices and post-operative complications in patients with gastrointestinal cancer // J.H.N.D. — 2010. — № 23. — P. 393-401.

148. Gianotti, L,, Braga, M., Biffi, R., et al. Perioperative intravenous glutamine supplementation in major abdominal surgery for cancer: a randomized multicenter trial // Ann Surg. — 2009. — Vol. 250. — № 5. — P. 684-690.

149. Gianotti, L., Braga, M., Nespoli, L., et al. A randomized controlled trial of perioperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 127. — № 7. — P. 1763-1770.

150. Giger U, Biichler M, Farhadi J, et al. Preoperative immunonutrition suppresses perioperative inflammatory response in patients with major abdominal surgery-a randomized controlled pilot study •// Ann Surg Oncol. — 2007. — Vol. 14. — № 10. — P.2798-2806.

151. Gil, M.J., Franch, G., Guirao, X., et al.Response of severely malnourished patients to preoperative parenteral nutrition:a randomized clinical trial of water and sodium restriction //Nutr. — 1997. — Vol.13. — № 1. — P.54-55.

152. Golden, M.H.N.Protein-energy interactions in the management of severe malnutrition // Clin.Nutr. — 1997. — Vol.16. — № 1. — P. 19-23.

153. Goodwin, W.J., Torres, J.The value of the prognostic nutritional index in the management of patients with advanced carcinoma of the head and neck // Head and Neck surgery. — 1984. — Vol. 6. — № 5. — P. 932-937.

154. Guigoz, Y., Vellas, B., Garry, P.J.Mini Nutritional Assessment:A practical assessment tool for granding the nutritional state of elderly patients // Facts and Research in Gerontology. — 1994. — № 2. — P. 15-59.

155. Gunerhan, Y., Koksal, N., Sahin, U.Y., et al. Effect of preoperative immunonutrition and other nutrition models on cellular immune parameters // World J.Gastroenterol. — 2009. — Vol. 28. — № 15(4). — P. 467-472.

156. Guo, W., Ou, G., Li, X. et al. Screening of the nutritional risk of patients with gastric carcinoma before operation by NRS 2002 and its relationship with postoperative results // JGH. — 2010. — Vol. 25. — № 4. — P.800-803.

157. Heller, H., Koch, T.Immunonutrition with omega-3 fatty acids. Are new anti-inflammatory strategies in sight?//Zentrabl.Chir. — 200. — Vol. 125. — P.123-136.

158. Herbert, M.K., Holzer, P. Standardized concept for the treatment of gastrointestinal dysmotility in critically ill patients - Current status and future options // Clin.Nutr. — 2007. — Vol. 27. — № 2. — P. 25-41.

159. Heyland, D.K., Stephens K.E., Day A.G. The success of enteral nutrition and ICU- acquired infections: A multicenter observational study // Clin. Nutr.. — 2011. — Vol.30 - №2. — P.148-155.

160. Heyland, D.K., Novak, F. Immunonutrition in critically ill patient:More harm than good // J.P.E.N. — 2001. — № 25. — P.51-55.

161. Heyland, D.K.Nutritional support in the critically ill patients.A critical review of the evidence // Crit.Care.Clin. — 1998. — № 14. — P. 423-440.

162. Hill, A., Kiss, N., Hodgson, B., et al. Associations between nutritional status, weight loss, radiotherapy treatment toxicity and treatment outcomes in gastrointestinal cancer patients // Clin.Nutr. — 2010. — № 30. — P. 32-38.

163. Hochwald, S.N., Harrison, L.E., Helsin, M.J., et al.Early postoperative enteral feeding improves whole body protein kinetics in upper gastrointestinal cancer patients // Am. J.Surg. — 1997. — Vol. 174. — № 3. — P. 325-330.

164. Houdijk, A.P., Rijnsburger, E.R., Jancen, J.Randomized trial of glutamine -enriched enteral nutrition of infectious morbidity in patients with multiple trauma // Lancet. — 1998. — № 352. — P. 772-776.

165. Hunter, J., Cook, T., Priebe, H.J., et al.Monitoring and Equipment Critical Care // Clinical publishing. — Oxord, 2009. — P.155-171.

166. Kanda, M., Fujii, T, , Kodera, Y. Nutritional predictors of postoperative outcome in pancreatic cancer // BJS. — 2011. — Vol. 98. — № 2. — P. 268-274.

167. Katelaris, P.H., Benett, G.B., Smith, R.C., et al.Prediction of postoperative complications by clinical and nutritional assessment // Australian and New Zealand J. of Surg. — 1986. — Vol. 56. — № 10. — P.743-747.

168. Klek, S., Kulig, J., Sierzega, M., et al., Standart and immunomodulating enteral nutrition in patients after extended gastrointestinal surgery-A prospective, randomized, controlled clinical trial // Clin.Nutr. — 2008. — Vol. 27. — № 4. — P. 504-512.

169. Klek, S., Sierzega, M., Szybinski, P., et al. The immunomodulating enteral nutrition in malnourished surgical patients- A prospective, randomized, doubleblind clinical trial // Clin.Nutr. — 2011. — Vol. 30. — № 3. — P. 282-288.

170. Kudsk, K.A Immunonutrition in surgery and critical care //Ann.Rev.Nutr. — 2006. — № 26. — P.463-479.

171. Kuzuya, M., Izawa, S., Enoki, H., et al. Is serum albumin a good marker for malnutrition in the physically impaired elderly?// Clin.Nutr. — 2007. — Vol. 26.

— № 1,—P. 84-90.

172. Kuzuya, M., Kanda, S., Koike, T., et al. Lack of correlation between total lymphocyte count and nutritional status in the elderly // Clin.Nutr. — 2005. — Vol. 24. — № 3. — P. 427-432.

173. Kyle, U.G., Kossovsky, M.P., et al. Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission:Apopulation study // Clin.Nutr. — 2006. — Vol. 25. — № 3. -409-417.

174. Kyle, U.G., Pirlich, M., et al.Prevalence of malnutrition in 1760 patients at hospital admission.a controlled population study of body composition // Clin.Nutr.

— 2003. — Vol. 22. — № 5. — P.473-481.

175. Lamb, C.A., Parr, J., Lamb, E.I.M et al. Adult malnutrition screening prevalence and management in a United Kindom hospital:cross-sectional study // BJN. — 2009. — № 102. — 571-575.

176. Landel, A.M., Hammond, W.G., Meguid, M.M. Aspects of Amino and Protein metabolism in Cancer-Bearing State // Cancer. — 1985. — Vol. 55. — № 1. — P. 230-237.

177. Lassen, K., Coolsen, MME., Slim, K. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enchanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations.// Clin.Nutr. — 2012. — Vol. 31. — № 6. — P. 817-830.

178. Leite, J.F., Antunes, C.F., Monteiro, J.C.M.P. et al. Value of nutritional parameters in the prediction of postoperative complications in elective gastrointestinal surgery // BJS. — 1987. — Vol. 74. — № 5. — P. 426-429.

179. Liang, X., Jiang, Z.M., Nolan, M.T.et al.Nutritional risk, malnutrition(undernutrition), overweight, obesity and nutrition support among hospitalized patients in Beijing teaching hospitals // Asia Pac. J.Clin.Nutr. — 2009. — № 18,—P. 54-62.

180. Lim, S.L., Ong, K.C.B., Chan, Y.H., et al. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality.// Clin.Nutr.2012;31(3):345-50

181. Ljunqqvist O., Nygren J., Thorell A. Preoperative nutrition-elective surgery in the fed or the overnight fasted date // Clin. Nutr. — 2001. — Vol. 20— № 1. — P. 167-171.

182. Ljunqqvist O. Enchanced recovery after surgery - best practice in perioperative care //Nutrition-news. — 2009. — Vol. 6. — № 3. — P. 4-5.

183. Lopez-Hellin, J., Baena-Fustequeras, J.A., Vidal, M., et al. Perioperative nutrition prevents the early protein losses in patients submitted to gastrointestinal surgery // Clin.Nutr. — 2004. — Vol. 23. — № 5. — P.1001-1008.

184. Luiking, Y., Deutz, N.E.Exogenous arginine in sepsis // Crit.Care.Med. — 2007. — Vol. 35. — № 1. — P. 557-563.

185. Lunardi, A.C., Miranda, C.A., Silva, K.M., et al.Weakness of expiratory muscles and pulmonary complications in malnourished patients undergoing upper abdominal surgery // Respirology. — 2012 — Vol. 17. — № 1. — P. 108-113.

186. Lund, P., Williamson, D. Inter-tissue nitrogen fluxes.//Br.Med.Bul. 1985;41 (3):251 -56

187. Lindgren, B.F., Ruokonen, E., Magnusson-Borg, K., et al. Nitrogen sparing effect of structured triglycerides containing both medium-and long-chain fatty acids in critically ill patients:a double blind randomized controlled trial // Clin.Nutr. — 2001. — Vol. 20. — № 1. — p. 43-48.

188. Luo, M., Bazargan, N., Griffith, D.P., et al. Metabolic effects of enteral versus parenteral alanyl-glutamine dipeptide administration in critically ill patients receiving enteral feeding:a pilot study // Clin.Nutr. — 2008. — Vol. 27. — № 2.

— P. 297-306.

189. Luqli, A.K., Wykes, L., Carli, F.Strategies for perioperative nutrition support in obese, diabetic and geriatric patients // Clin.Nutr. — 2008. — Vol. 27.

— № 1,—p. 16-24.

190. MacFie, J., Woodcock, M.D., Palmer, A., et al. Oral dietary supplements in pre-and postoperative surgical patients: a prospective and randomized clinical trial // Nutr. — 2000. — № 16. — P. 723-728.

191. Marco, J., Barda, R., Zapareto, A., et al. Prevalence of the notification of malnutrition in the departments of internal medicine and its prognostic implications // Clin.Nutr. — 2011. — Vol. 30. — № 4. — P. 450-454.

192. Martine, J.M., Stapleton, R.O.Omega-3 fatty acids in critical illness // Nutr.Rew. — 2010. — Vol. 68. — № 9. — P. 531-541.

193. McMahon, M.M., Faraell, M.B., Murray, M.J.Nutritional support of critically ill patients //Mayo.Clin.Proc. — 1993. — № 68. — P.911-20

194. Mejers, J.M., et al. Defining malnutrition: Mission or mission impossible?// Nutr. — 2010. — № 26. — P. 432-440.

195. Melis, G.C., Boelens, P.G., Van der Sijp, J.R., et al. The feeding route effects the plasma response of the dipeptide Ala-Glu and the aminoacids glutamine, citrullin and arginine with the administration of Ala-Glu in preoperative patients J/ BJN. — 2005. — № 94. — P. 19-26.

196. Milne, A.C., Potter, J., Vivant, A. et al. Intervention Review // The COCHRANE LIBRARY. 2009;DOI 10.1002/14651858.CD003288.pub 3.

197. Muller, T.F., Muller, A., Bachem, M.G., et al. Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients // Inten.Care.Med.

— 1995. — № 21. — 561-566.

198. Muscaritoli, M., Fanfarillo, F., Luzi, G., et al.Impaired nutritional status in common variable immunodeficiency patients correlates with reduced levels of serum Jg A and of circulating CD4+T lymphocytes // Europ.J.Clin.Invest. — 2001.

— Vol. 31, —№6.—P.544-549.

199. Neelemaat, F., Kruizenga, H.M., et al. Screening malnutrition in hospital outpatients. Can the SNAQ malnutrition screening tool also be applied to this population? // Clin.Nutr. — 2008. — Vol. 27. — № 3. — P. 439-446.

200. Newsholme, P., Procopio, J., Lima, M.M.R., et al. Glutamine and glutamate

— their central role in cell metabolism and function // Cell Biochem.and Function.

— 2003. — Vol. 21.— № 1— P. 1-9.

201. Norman, K., Schütz T., Kemps M. et al. The Subjective Global Assessment reliably identifies malnutrition-related muscle dysfunction // Clin. Nutr. — 2005.

— Vol. 24. — №1,—p. 143-150.

202. Novak, F., Heyland, D.K., Avenell, A., et al.Glutamine supplementation in serious illness. A systematic review of the evidence // Crit.Care.Med. — 2002. — № 30. — P. 2022-2029.

203. O'Flynn, J., Peake, H., Hickson, M., et al. The prevalence of malnutrition in hospitals can be reduce.Results from three consecutive cross-sectional studies // Clin.Nutr. — 2005. — Vol. 24. — № 6. — P. 1078-1088.

204. Olofsson, В., Stenvall, M., Lundström, M., et al. Malnutrition in hip fracture patients:an intervention study // JCN. — 2007. — Vol. 16. — № 11. — P. 20272038.

205. Pacelli, F., Bossola, M., Rosa, F., et al. Is malnutrition still a risk factor of postoperative complications in gastric cancer surgery? // Clin.Nutr. — 2008. — № 27.—P. 398-407.

206. Patinno, J., de Pimiento, S.K., Vergara, A., et al. Hypocaloric support in the critically ill // World.J.Surg. — 1999. — № 23. — P. 553-559.

207. Penie, J.B.State of malnutrition in Cuban hospitals // Nutrition. — 2005. — Vol. 21. — № 4. — P. 487-497.

208. Persson, C., Sjoden, P.O., Glimelius, B., et al. The Swedish version of patients-generated subjective global assessment of nutritional status: gastrointestinal vs urological cancer // Clin.Nutr. — 1999. — № 4. — P. 71-77.

209. Peter, J.V., Moran, J.L., Phillips-Hughes, J.A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients // Crit.Care.Med. — 2005. — Vol. 33. — № 1. — P. 213-220.

210. Pupim, L.B., Cuppari, L., Alp.Ikizler, T., et al.Nutrition and Metabolism in kidney disease // Seminars in Nephrology. — 2006. — Vol. 26. — № 2. — 134157.

211. Raslan, M., Gonzalez, M.C., Torrinhas., R.S.M.M., et al.Complementarity of Subjective Global Assessment(SGA) and Nutritional Risk Screening 2002(NRS-2002) for predicting poor clinical outcomes in hospitalized patients // Clin.Nutr. — 2011. — Vol. 30. — № 1. — P. 49-53.

212. Raubich, J.M., Ibanez, J., Marse, P., et al.Energy expenditure in patients with multiple organ failure // Clin.Nutr. — 1997. — Vol.16. — № 6. — P. 307312.

213. Raynaud-Simon, A., Revel-Delhom, C., Hebuterne, X., et al. Clinical practice guidelines from the French health high authority:nutritional support strategy in protein-energy malnutrition in the elderly // Clin.Nutr. — 2011. — Vol. 30.—№3,—P. 312-319.

214. Roth, E. Modulation of energy and nitrogen metabolism by adenosine monophosphate - activated protein kinase(AMPK) // Nutrition-news. — 2009. — Vol. 6. — № 3. — P. 20-22.

215. Roth, E., Oehler, R., Manhaet, N., et al. Regulative potencial of glutamine -relation to glutathione metabolism //Nutr. —2002. —№18. —P. 217-221.

216. Roth, E.Amino acid and protein metabolism in critically ill patients // Infusionsther.Klin.Ernahr. — 1985. — Vol. 12. — № 6. — 270-280.

217. Ryan, A.M., Healy, L.A., Power, D.G.et al.Short-term nutritional implications of total gastrectomy for malignancy, and the impact of parenteral nutritional support // Clin.Nutr. — 2007. — Vol. 26. — № 6. — P. 718-727.

218. Ryu, S.W., Kim, I.H.Comparison of different nutritional assessment in detecting malnutrition among gastric cancer patients // WJG. — 2010. — № 16. — P. 3310-3317.

219. Sandstead, H., H., Prasad, A., S., Penland, J.G., et al. Zinc deficiency in Mexican American children.influence of zinc and other micronutrients on T cells, cytokines and anti-inflammatory plasma proteins // Am.J.Clin.Nutr. — 2008. — Vol. 88. — № 4. — P. 1067-1073.

220. Santoso, J.T., Laston, B., et al. Prognostic nutritional index in relation to hospital stay in women with gynecology cancer // Obstetrics and Gynecology. — 2000. — Vol. 95. — № 6. — 844-846.

221. Satinski, I., Mittak, M., Foltys, A., et al. Comparison various types of artificial nutrition on postoperative complications after major surgery // Rozhl.Chir. — 2005. — Vol. 83. — № 3. — 134-41.

222. Schaap, L.A., Pluijum, S.M., Deeg, D.J.et al.Inflammatory markers and loss of muscle mass(sarcopenia) and strength // Am.J.Med. — 2006. — Vol. 119. — № 6. — P.9-17.

223. Scheider, A., Marcowski, A., Momma, M., et al. Tolerability and efficacy of low-volume enteral supplement containing key nutrients in the critically ill // Clin.Nutr. — 2011. — Vol. 30. — № 3 — P. 282-288.

224. Schiesser, M., Muller, S., Kirchhoff, P., et al. Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery // Clin.Nutr. — 2008. — Vol. 27. — № 4. — P. 565-570.

225. Scliwarz, N.T., KaliT J.C., Turler, A., et al.Selective jejuna manipulation causes postoperative pan-enteric inflammation and dysmolility // Gastroenterology. — 2004. — № 126. — P. 129-169.

226. Schwegler, I., Holzen, A., Gutzwiller, J.-P. et al. Nutritional risk is a criminal predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer // BJS. — 2010. — Vol. 97. — № 1. — p. 92-97.

227. Senesse, P., Assenat, E., Schneider, S., et al.Nutrition support during oncologic treatment of patients with gastrointestinal cancer:who could benefit? // Cancer.Treat.Rew. — 2008. — Vol. 34. — № 6. — 568-575.

228. Senkal, M., Haaker, R., Deska, T., et al. Early enteral gut feeding with conditionally indispensable pharmakonutrients is metabolically safe and is well tolerated in postoperative cancer patients - a pilot study // Clin.Nutr. — 2004. — Vol. 23. — № 5. — P. 1193-1198.

229. Senkal, M., Zumtobel, V., Bauer, K.H.Outcome and cost-effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery // Arch.Surg. — 1999. — № 134. — P. 136-1316.

230. Sigal, R.K., Shou, J., Daly, J.M.Parenteral arginine infusion in humans:nutrient substrate or pharmacologic agent?//JREN. 1992. Vol. 16. №5,—P. 423-428.

231. Snyderman, C.H., Kachman, K., Wagner, L.M.Rd.R., et al.Reduced postoperative infections with an immune-enchancing nutritional supplement // The Laryngoscope. — 1999. — Vol. 106. — № 6. — P. 915-921.

232. Sobotka, L.Basics in clinical nutrition.Third edition / Prague. Galen, 2004.—

400 p.

233. Soeters, P.B., Reijven, P.L.M., Von Bokhorst-de van der Schueren, M.A.E.A rational approach to nutritional assessment // Clin.Nutr. — 2007. — Vol. 27,—№5,—P. 706-716.

234. Soop, M., Nyqren, J., Thorell, A., et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates endogenous glucose release 3 days after surgery // Clin.Nutr. — 2004. — Vol. 23. — No 4. — P. 733-741.

235. Stehle, P., Zander, J., Mertes, N., et al. Effect of parenteral glutamine peptide supplements on muscle glutamine loss and nitrogen balance after major surgery // Lancet. — 1989. — № 1. — P. 231-233.

236. Sultan, J., Griffm, SM., Di, FF., et al. Randomized clinical trial of omega-3 fatty acid-supplemented enteral nutrition in patients undergoing oesophagogastric cancer surgery // BJS. — 2012. — Vol. 99. — № 3. — P. 346-354.

237. Sun, X., Oberlander, D., Huang, J.Fluid resuscitation, nutritional support, and cholesterol in critically ill postsurgical patients // J.Clin.Anesth. — 1998. — Vol. 10. — № 4. — P. 302-308.

238. Sungurtekin, H., Sungurtekin, U., Balci, C., et al. The influence of nutritional status on complications after major intraabdominal surgery // J.Am.Coll.Nutr. — 2004. — № 23. — 227-232.

239. Tache, Y., Monnikes, H., Bonaz, B., et al.Role of CRF in stress-related alterations of gastric and colonic motor function // Ann.N.Y.Acad.Sci. — 1993. — №697. — P. 233-243.

240. Takagi, Y., Okada, A., Itakuza, T., et al.Clinical studies on zinc metabolism during total parenteral nutrition as related to zinc deficiency // JREN. — 1986. — № 10, —P.195-201.

241. Thomson, C.D. Assessment of requirements for selenium and adequacy of selenium status:a reveiew // E.J.Clin.Nutr. — 2004. — № 58. — P. 391-402.

242. Tsekos, E., Reuter, C., Stehle, P., et al.Perioperative administration of parenteral fish oil supplements in a routine clinical setting improves patient outcome after major abdominal surgery // Clin.Nutr. — 2004. — №23. — P. 325330.

243. Uchida, I., Asoh, T., Shirasaka, C., et al.Effect of epidural analgesia on postoperative insulin resistance as evaluated by insulin clamp technique // BJS. — 1988. — Vol. 75. — № 6 — P. 557-627.

244. Vadan, R., Gheorghe, L.S., et al. The prevalence of malnutrition and the evolution of nutritional status in patients with moderate to severe forms of Crohn's disease treated with Infliximab // Clin.Nutr. — 2011. — № 30. — P. 86-91.

245. Velez, J.P., Lince, L.F., Restrepo, J.L.Early enteral nutrition in gastrointestinal surgery:a pilot study // Nutr. — 1997. — Vol. 13. — № 5. — P.442-445.

246. Venroii, L.M.W., Leeuwen, P.A.M., Vos, R.Preoperative protein and energy intake and postoperative complications in well-nourished, non-hospitalized elderly cardiac surgery patients // Clin.Nutr. — 2009. — Vol. 28. — № 2. — P. 117-21.

247. Villet.S., Chiolero, R.L., Bollmann, M.D., et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients // Clin.Nutr. — 2005. — Vol. 24. — № 4. — P. 502-509.

248. Waitzberg, D.L., Saito, H., Plank, L.D., et al.Postsurgical infections are reduced with specialized nutritional support // World.J.S. — 2006. — Vol. 30. — №8,—P. 1592-1604.

249. Walrand, S., Guillet, C., Garchon, P., et al.Insulin regulates protein synthesis rate in leukocytes from young and elderly humans // Clin.Nutr. — 2005. — Vol.

24. — № 6. — P. 1089-1098.

250. Wanten, G.J., Calder, P.C.Immune modulation by parenteral lipid emulsions // Am.J.Clin.Nutr. — 2007. — №5. — P. 1171-1184.

251. Weimann A., Braga M., Harsanyi L. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation // Clin. Nutr. — 2006. — Vol.

25. — №2, —P. 224-244.

252. Whitcomb, B.N., Pradhan, E.K., Pittas, A.G., et al.Impact of admission hyperglycemia on hospital mortality in various intensive care imit populations // Crit.Care.Med. — 2005. —№ 33. — P. 2772-2777.

253. White J.V., Guenter P., Jensen G. et al. Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition) // J. Acad. Nutr. Diet. — 20i2. — Vol. i 12. — №5. — P. 730-738.

254. Wiren, M., Magnusson, K.E., Larsson, J.The role of glutamine, serum and energy factors in growth of enterocytes - like cell lines // Int.J.Biochem. — 1998. —№30.—P. 1331-1316.

255. Wischmeyer, P.E.Glutarnine:role in critical illness and ongoing clinical trials // Curr.Opin.Gastroenterol. — 2008. — № 24. — P. 190-197.

0 /^n

256. Wischmeyer, P.E.The glutamine story: 'where are we now? // Curr.Opin.Crit.Care. — 2006. — № 12. — P. 142-148. /

257. Witaps, A., Nordfors, L., Schalling, M., et al. Increased expression on inflammatory pathway genes in skeletal muscle during surgery // Clin.Nutr. — 2009. —Vol. 28. — № 3. —P. 291-298.

258. Witte, M.B., Barbul, A.Arginine physiology and its implication for wound bealing // World.Repair.Regen. — 2003. — №11. — P. 419-423.

259. Wood, J.D., Alpers, D.H., Andrews, P.L.Fundamentals of neurogastroenterology // Gut. — 1999. — Vol. 45. — № 2. — P. 116-1116.

260. Wu, G., Meininger, C.J.Regulation of nitric oxide synthesis by dietary factors // Ann.Rev.Nutr. — 2002— №22. — P. 61.

261. Yasuhiro, I., Chikao, M., Masato, K., et al. Nutritional status and cytokine-related protein breakdown in elderly patients with gastrointestinal malignancies // J.S.O. — 2004. — Vol. 86. — № 2. — P. 91,98.

262. Zeigler, T.R., Smith, R.J., O'Dwyer, S.T., et al.Increased intestinal permeability associated with infection in burn patients // Arch.Surg. — 1988.— №123.— P.1313-1319.

263. Zheng, Y., Li, F., Oi, B., et al.Application of perioperative immunnutrition for gastrointestinal surgery:meta-analysis of randomized controlled trials // Clin.Nutr. — 2007. — Vol. 16. — № 1. — P.253-257.

264. Ziegler, T.R., Young, L.S., Benfell, B., et al.Clinical and metabolic efficacy of glutamine-supplemented parenteral nutrition after bone marrow transplantation. A randomized, double-blind, controlled study I I Ann.Tntern.Med. — 1992. — № 116,—P.821-828.