Клиническая эффективность фармаконутритивной поддержки в интенсивной терапии больных с травмой груди и живота тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Пономарев, Сергей Вячеславович

• Пономарев, Сергей Вячеславович
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Пономарев, Сергей Вячеславович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСНОВНЫХ ПАТОФИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ, ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯХ, ПОСЛЕДСТВИЯХ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И РОЛИ ФАРМАКОНУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ ГРУДИ И ЖИВОТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиологические и социально-экономические особенности травмы в настоящее время

1.2. Основные патофизиологические механизмы травмы

1.3. Основные проблемы интенсивной терапии травматической болезни и ее осложнений

1.4. Проблема белково-энергетической недостаточности при тяжелой травме

1.5. Решенные и нерешенные вопросы профилактики и коррекции белково-энергетической недостаточности при травме

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования, клиническая характеристика больных и объем наблюдений

2.1.1. Ретроспективный анализ

2.1.2. Проспективное исследование

2.1.3. Субпопуляционный анализ

2.2. Характеристика методов обследования

2.3. Стратегия интенсивной терапии

2.4. Стратегия нутриционной поддержки

2.4.1. Определение потребности в белке и энергии

2.4.2. Методы проведения нутриционной поддержки

2.5. Методы статистического анализа

Глава 3. СТРУКТУРА ЛЕТАЛЬНОСТИ И ЕЕ ВЗАИМОСВЯЗЬ С ТАКТИКОЙ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ ГРУДИ И ЖИВОТА

3.1. Структура летальности по периодам травматической болезни и взаимосвязь с возрастом пострадавших, тяжестью полученной травмы и временем оказания хирургической помощи

3.1.1. Танатологический профиль по периодам травматической болезни

3.1.2. Влияние возраста на летальный исход

3.1.3. Анализ времени оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой

3.2. Анализ тяжести состояния пострадавших, длительности

искусственной вентиляции легких и пребывания в ОРИТ

3.3 Оценка нутриционного статуса пострадавших и анализ

эффективности применения нутриционной поддержки

3.4. Структура и частота развития нозокомиальных инфекционных осложнений в группах сравнения

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ, СОДЕРЖАЩЕГО ГЛУТАМИН, У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ ГРУДИ И ЖИВОТА

4.1. Особенности метаболического ответа на травму у пациентов с травмой груди и живота

4.2. Сравнительная характеристика тяжести состояния в исследуемых группах

4.3. Сравнительная характеристика нутриционной поддержки и

динамика изменений нутриционного статуса у пациентов с

травмой груди и живота

4.4. Структура и частота развития нозокомиальных

инфекционных осложнений в группах исследования

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ С ТРАВМОЙ ГРУДИ И ЖИВОТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

болезни в зависимости от уровня доставки белка

5.2. Особенности клинического течения травматической болезни в зависимости от уровня доставки энергии

5.3. Особенности клинического течения травматической болезни в зависимости от степени проявлений синдрома кишечной недостаточности

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническая эффективность фармаконутритивной поддержки в интенсивной терапии больных с травмой груди и живота»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В наступившем XXI веке продолжающийся рост производства и внедрение новых технологий, всеобщая автомобилизация населения, сопровождающаяся дорожно-транспортным травматизмом, терроризм и военные конфликты, урбанизация и техногенные аварии усилили существующие проблемы травматизма. Он оказывает огромное влияние на экономические и медико-социальные проблемы общества (высокая инвалидизация и смертность, значительная стоимость медицинской помощи, огромные прямые и косвенные потери вследствие утраты трудового потенциала общества) [23]. Структура травматической болезни различна в разных регионах и странах, но прослеживаются определенные общие тенденции. В ней преобладают дорожно-транспортные происшествия (48,5%), гололед (19,5%), производственные травмы (12,4%), ножевые ранения (8,9%), падения с высоты (5,9%) [70]. По прогнозам Murray C.J. и Lopez A.D., за период до 2020 г. во всем мире число смертей от травм возрастет от 5,8 до 8,4 млн. случаев в год [102].

Основные патогенетические факторы тяжелой сочетанной травмы формируют синдром взаимного отягощения с изменением адаптационных механизмов в ответ на травму, что, в свою очередь, ведет к возрастанию тяжести и резистентности травматического шока, увеличению объема и степени кровопотери, инфекционным осложнениям, полиорганной недостаточности (ПОН) и тяжелым нарушениям метаболизма в виде синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма [10; 71].

Наименее изученной частью универсальных патофизиологических сдвигов, характеризующих критическое состояние, остается метаболическая составляющая. Эволюция взглядов на метаболизм стрессовых реакций позволила сформировать новые представления о комплексных изменениях в

обмене энергии, липидов, протеинов, углеводов, возникающих при критических состояниях [25]. Известно, что последствием отрицательного энергетического баланса является снижение массы тела. При этом на долю тощей массы тела приходится 25% этих потерь [82; 119].

Метаболические нарушения, развивающиеся при стрессе, характеризуются, как правило, повышенными энергопластическими потребностями организма в сочетании с толерантностью тканей к усвоению питательных веществ [25]. Белково-энергетический гомеостаз в условиях адекватного кислородного режима составляет основу жизнедеятельности организма человека и является фактором преодоления многих патологических состояний [41].

Нутриционная поддержка играет ключевую роль в улучшении клинических исходов. Одной из причин, увеличивающих смертность больных в ОРИТ, является ее позднее начало [78]. Целью раннего начала, в течение 48 часов, энтерального или парентерального питания является уменьшение потери мышечной массы, доставка необходимого количества калорий, повышение иммунного ответа и обеспечение анаболических процессов.

Одно из современных энтеральных питательных средств — иммунное питание. Это наиболее распространенный вариант фармакологического питания, включающий группу энтеральных смесей и внутривенных растворов, применяющихся у пациентов в критических состояниях и содержащих в различных комбинациях L-глутамин, L-аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты, нуклеотиды, пищевые волокна в количествах, в 2—7 раз превышающих нормальную физиологическую потребность [24].

Обогащенные перечисленными фармаконутриентами формулы в основном показаны пациентам с травмами, ожогами и рекомендованы Европейским обществом парентерального и энтерального питания (ESPEN) (уровень А), Американским обществом парентерального и энтерального

питания SCCM/ASPEN (уровни А, В) и Российской ассоциацией парентерального и энтерального питания (РАПЭП). Рекомендации основаны на данных современной литературы, полученных, главным образом, в проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) [71; 98; 101; 110]. Существующие клинические рекомендации базируются на работах по применению парентеральных форм L-глутамина в интенсивной терапии. В настоящий момент в мировой научной литературе очень мало сведений об использовании энтеральных форм L-глутамина у пострадавших с тяжелой травмой, что не позволяет включить его в рекомендации у данной субпопуляции пациентов. Результаты и выводы многих исследований имеют разнонаправленный характер. На XIV съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, проходившем в Казани в 2014 году, прошел круглый стол «Глутамин в интенсивной терапии: «За и против»», по результатам которого было сделано заключение, что в России практически нет собственных, хорошо спланированных РКИ по данной тематике и требуется их проведение. Самым главным ограничением клинических рекомендаций многих профессиональных сообществ по искусственному питанию остается отсутствие аргументации по подбору эффективных доз глутамина при энтеральном пути введении, поэтому необходимы дополнительные исследования в этой области.

Еще одной нерешенной проблемой в интенсивной терапии пациентов с травмой является отсутствие обоснованных данных об оптимальных метаболических ориентирах при проведении нутриционной поддержки, как по количеству необходимого белка, так и по энергетическому обеспечению пациентов в критическом состоянии. Наиболее авторитетные исследования в этой области указывают на благоприятное течение критического состояния при доставке белка свыше 1,1 г/кг/сутки и энергии в объеме, превышающем 60% от суточной потребности [73; 92; 118]. Однако речь идет о гетерогенной группе реанимационных пациентов, что вызывает вопросы и требует конкретизации при тяжелой травме.

Цель работы

Улучшить результаты лечения пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии с травмой груди и живота с помощью дифференцированного подбора режимов белково-энергетического обеспечения и использования фармаконутриентов.

Задачи исследования

1. Установить взаимосвязь между выраженностью расстройств белково-энергетического обмена и показателями клинического исхода длительностью искусственной вентиляции легких (ИВЛ), выраженностью полиорганной недостаточности (ПОН), частотой нозокомиальных инфекционных осложнений.

2. Выявить особенности развития стрессового гиперметаболизма-гиперкатаболизма у пострадавших с травмой груди и живота (ТГЖ) в условиях ОРИТ.

3. Оценить клиническую эффективность включения в программу ранней энтеральной нутриционной поддержки L-глутамина до 40 г/сутки у пациентов ОРИТ с ТГЖ.

4. Определить оптимальные метаболические ориентиры по обеспечению пациента белком и энергией, влияющие на основные показатели нутриционного статуса, а также на частоту развития нозокомиальных инфекций, продолжительность пребывания в ОРИТ и стационаре.

Научная новизна работы

1. Впервые показано, что метаболические потребности пациентов ОРИТ с ТГЖ увеличиваются ежедневно и достигают своего максимума к 7-10

суткам нахождения в ОРИТ, при этом потребность в белке превосходит нормальные значения в среднем в 1,5 раза, а в энергии — 1,3-1,5 раза.

2. Впервые выявлено, что раннее применение сбалансированного энтерального питания, содержащего Ь-глутамин 20 г/л, у больных ОРИТ с ТГЖ позволяет улучшить основные показатели нутриционного статуса, а также уменьшить частоту развития нозокомиальных инфекций и продолжительность лечения.

3. Доказано, что доставка пациентам ОРИТ с ТГЖ в программе нутриционной поддержки белка в количестве не менее 1,3 г/кг/сутки и энергии не менее 31 ккал/кг/сутки на 3-е сутки лечения в ОРИТ позволяет достоверно улучшить показатели нутриционного статуса, уменьшить частоту развития нозокомиальных инфекционных осложнений и продолжительность пребывания в стационаре.

4. Впервые выявлено, что присоединение синдрома кишечной недостаточности у пациентов ОРИТ с ТГЖ увеличивает частоту развития нозокомиальных инфекций, удлиняет продолжительность лечения в ОРИТ и стационаре.

Практическая значимость

1. На основе оценки степени выраженности синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма разработан и внедрен оригинальный алгоритм нутриционной поддержки с использованием фармаконутриента Ь-глутамина при лечении пострадавших с травмой груди и живота в условиях ОРИТ.

2. Начало энтерального питания в первые 24 — 48 часов травматической болезни является безопасным и эффективным методом нутриционной поддержки.

3. Гиперкалорическое гипернитрогенное энтеральное питание, содержащее L-глутамин 20 г/л следует применять для улучшения основных показателей нутриционного статуса у пациентов с ТГЖ в ОРИТ.

4. Энтеральное питание типа «Иммун» следует применять для улучшения результатов лечения пациентов с ТГЖ: снижения количества нозокомиальных инфекционных осложнений, особенно нагноений ран, и сокращения продолжительности лечения в стационаре.

5. При проведении нутриционной поддержки на 3-е - 4-е сутки лечения в ОРИТ доставка белка должна составлять не менее 1,3 г/кг/сутки, а энергии - не менее 31 ккал/кг/сутки, что улучшает клиническое течение травматической болезни.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов ОРИТ с ТГЖ и тяжестью травматического повреждения более 24 баллов по шкале ISS развивается и прогрессирует тяжелая катаболическая реакция, что тесно взаимосвязано с более неблагоприятным клиническим исходом.

2. Применение гиперкалорического гипернитрогенного энтерального питания, содержащего L-глутамин 20 г/л, улучшает основные показатели нутриционного статуса пациентов с ТГЖ в ОРИТ и клиническое течение травматической болезни по сравнению со стандартными формулами для энтерального питания.

3. Достижение целевых показателей по количеству доставленного белка на уровне 1,3 г/кг/сутки и более, энергии 31 и более ккал/кг/сутки на 3-4-е сутки нахождения пациента в ОРИТ позволяет улучшить показатели клинического исхода и уменьшить частоту осложнений.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу отделений анестезиологии и реанимации бюджетных учреждений здравоохранения Удмуртской Республики: «Городской клинической больницы № 9 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» г. Ижевска, «1 республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (травмцентр I уровня), «Можгинской районной больницы Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (травмцентр II уровня), а также используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней с курсом анестезиологии и реаниматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 5 статей в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования Российской Федерации.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы анестезиологии и реанимации», посвященном 45-летию образования научного общества анестезиологов-реаниматологов Удмуртии (г. Ижевск, 23 октября 2014 г.); 7-ой Межрегиональной научно-практической конференции «Современные вопросы анестезиологии-реаниматологии. Уральский форум—2016. Европа-Азия» (г. Екатеринбург, 23 апреля 2016 г.); VI Балтийском форуме «Актуальные проблемы анестезиологии

и реаниматологии» (г. Светлогорск, 1 июля 2016 г.), XV съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (г. Москва, 19 сентября 2016 г.), 8-ой научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Уральский форум—2017. Европа-Азия» (г. Екатеринбург, 22 апреля 2017 года).

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в

диссертации

Автор лично осуществлял отбор пациентов для исследования, назначал необходимые обследования, проводил анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований, сбор и систематизацию полученного клинического материала с составлением статистических таблиц и статистической обработкой результатов.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 145 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя использованной литературы, включающего 71 источник на русском языке и 51 иностранный источник. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 34 рисунками и 6 формулами.

Согласие комитета по биомедицинской этике

Комитет по биомедицинской этике ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России одобряет осуществление проекта «Клиническая эффективность фармаконутритивной

поддержки в интенсивной терапии больных с травмой груди и живота» (кандидатская диссертация). Аппликационный номер 498.

14

Глава 1.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСНОВНЫХ ПАТОФИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ ТРАВМЫ, ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯХ, ПОСЛЕДСТВИЯХ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И РОЛИ ФАРМАКОНУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ ГРУДИ И ЖИВОТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиологические и социально-экономические особенности травмы

в настоящее время

По данным доклада коллегии Министерства здравоохранения за 2012 год, доля травм в структуре общей заболеваемости в 2012 году не изменилась по сравнению с 2011 годом и составила 5,8%. Травмы, отравления и некоторые другие воздействия внешних причин занимают 7 место в структуре общей заболеваемости населения. Показатель общей заболеваемости населения травмами и отравлениями в 2012 году составил 9 392,9 случая на 100 000 населения, в 2011 году — 9 338,5 [15]. По данным доклада Министерства здравоохранения Российской Федерации «Социально значимые заболевания населения России в 2012 году», число травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин составляет 13352 тыс. в 2011 году и 13402 тыс. в 2012 году. Из них травмы внутренних органов грудной и брюшной областей, таза составили 24058 случаев в 2011 и 23670 — в 2012 годах [59].

Для травматизма также характерны длительные сроки временной нетрудоспособности больных. По причине травм и различной патологии опорно-двигательного аппарата в стране ежегодно не участвуют в трудовой деятельности свыше 6 млн. человек [58; 71].

Увеличивается количество тяжелых повреждений, абсолютное большинство которых приобретает множественный, сочетанный, а нередко и

комбинированный характер. Среди госпитализированных пациентов травматологического профиля в различных лечебных учреждениях число пострадавших с тяжелой сочетанной травмой колеблется от 27 до 80% [31; 38]. По данным German Trauma Society (Trauma Register DGU, 2011), средний срок пребывания пострадавшего с политравмой в стационаре составляет 39,1 койко-дня, в том числе 13,5 дня в отделении реанимации и интенсивной терапии [71]. Стоимость лечения пациента с политравмой, по данным разных авторов, составляет до 80000 долларов США [1].

Общее число лиц, впервые признанных инвалидами в 2012 году, составило 805 тыс. человек. На долю последствий травм, производственных травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин приходится 6,2 %, что в численном эквиваленте составляет 50 тыс. граждан. Это 4 место после болезней системы кровообращения (292 000 человек), злокачественных новообразований (184 тыс.) и болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (80 тыс.) [13]. Инвалидность среди пациентов, перенесших травму, составляет 25—45% [1; 31]. В ее структуре на долю тяжелой сочетанной травмы приходится до 60—70%. При этом стойкая утрата трудоспособности достигает 15—20% [71].

По данным Федеральной службы государственной статистики, причины летальных исходов остаются без изменений по своей структуре. Среди них травматизм занимает стабильное 3 место после заболеваний сердечнососудистой системы и злокачественных новообразований. У пациентов трудоспособного возраста, учитывая годы недожитой жизни и наносимый суммарный экономический и медико-социальный ущерб, он выходит на первое место, составляя 52% [5; 54]. Средний возраст умерших от травм мужчин — 45 лет, женщин — 52 года, а при ДТП — 39 и 44 лет соответственно. У пациентов с заболеваниями системы кровообращения эти показатели составляют 70 и 79, а при новообразованиях 67 и 69 лет соответственно [37].

Летальность при множественных и сочетанных повреждениях достигает 33—80%, что привлекает к этой проблеме особое внимание [31; 46; 65].

Смертность от травм во всем мире остается на высоком уровне: от них ежегодно погибает 1,5—2,0 млн человек [26]. Смертность от политравмы в России составляет 65,5 на 100 000 населения и является вторым показателем в мире [32]. Наибольшее число летальных исходов связано с автотранспортным (50 %), бытовым (22 %) и производственным (12 %) травматизмом [16; 69]. В России в год в результате ДТП погибают почти 30 тыс. человек, около 250 тыс. человек получают ранения. Ежегодный ущерб от ДТП составляет 2,4—2,6 % ВВП страны, темп прироста ущерба 5—7% в год [39].

Экономические затраты на лечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в США оценивают в 11 млрд. долларов, в Англии экономические потери вследствие травм составляют 1,0% национального дохода [84; 100]. Стоимость одного дня лечения пациента с политравмой в отделении интенсивной терапии составляет 4000 долларов США. Расходы на лечение одного больного с политравмой в России достигают 500 тыс. рублей [52].

1.2. Основные патофизиологические механизмы травмы

На современном этапе к сочетанной травме относят повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах двух и более из шести анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. За рубежом ее обозначают термином «политравма», имея в виду несколько повреждений, одно или несколько из которых опасно для жизни (балльная оценка тяжести повреждений по шкале AIS) [10; 61; 65].

Многие авторы обозначают, что диалектика изучения травматической болезни такова, что решение одних задач вызывает к жизни все новые и новые проблемы. Так, снижение летальности в остром периоде сочетанных травм способствует увеличению числа осложнений в более поздних периодах травматической болезни, в том числе и тех, которые раньше встречались

достаточно редко. Это привело к необходимости переоценки системы прогнозирования исходов [11].

Лечение больных с травмой — многогранный процесс, требующий участия многих специалистов. Время до оказания специализированной помощи, комплексное клиническое и диагностическое обследование, качественная предоперационная подготовка, выбор характера и объема оперативного вмешательства, прогнозирование послеоперационного течения болезни и возможные осложнения — вот неполный перечень вопросов, с решением которых сталкиваются врачи [38].

Одной из основных составляющих современного подхода к лечению тяжёлых сочетанных травм является объективная оценка их тяжести непосредственно при поступлении в специализированный стационар, оказывающая существенное влияние на определение всей последующей тактики лечения [48; 49; 55; 57]. Разработка прогностических шкал основана на определении вероятного течения и исходов травматической болезни, что позволяет создавать алгоритмы диагностики и лечения пострадавших с травматической болезнью [64]. Общепринятыми международными шкалами для оценки тяжести травмы являются AIS, ISS, TRISS. Для расчета тяжести по шкале ISS производится балльная оценка наиболее значимых повреждений в трех областях тела, баллы возводятся в квадрат и суммируются. Возведение баллов в квадрат способствует увеличению корреляционной связи между тяжестью повреждений и летальностью[12]. Повреждения от 1 до 9 баллов расцениваются как легкие, 10-15 — средней тяжести, 16-24 — тяжелые, свыше 24 баллов — крайне тяжелые. Тяжесть травмы по шкале ISS коррелирует с длительностью пребывания в стационаре и летальностью. Данная шкала обладает наибольшей чувствительностью и информативностью при предсказании исхода [9, 30]. Одна из особенностей шкалы ISS заключается в том, что ее результаты не всегда имеют линейную зависимость со смертностью [12; 116]. Летальность при травме, имеющей тяжесть 16-24 балла, составляет 5-

7%, более 24 баллов — свыше 30%. Чувствительность шкалы составляет 0,72— 0,92, специфичность 0,76—0,89 [34; 63].

В основе патогенеза политравмы лежит понятие травматической болезни. Травматическая болезнь — это нарушение жизнедеятельности организма, возникшее в результате повреждений, вызванных чрезмерными механическими воздействиями и проявляющееся сложным комплексом расстройств и приспособительных реакций, направленных в конечном счете на сохранение жизни и восстановление нарушенных функций и структур [33].

В настоящее время в течении травматической болезни выделяют 4 периода:

1. Острый (4—12 ч.) — реакция на травму — его патогенез связан с непосредственным повреждением внутренних органов, кровопотерей, шоком, интоксикацией веществами, выделившимися при разрушении тканей.

2. Относительной стабилизации жизненно важных функций (12—48 ч.) — период который характеризуется относительной стабилизацией состояния пострадавшего с невысоким риском развития жизнеугрожающих осложнений. В некоторых случаях этот период не развивается и имеет место прогрессирующее ухудшение состояния с формированием ПОН.

3. Максимальной вероятности развития осложнений (3—14 суток) — период поздних проявлений, когда наблюдаются процессы восстановления функций и структур либо развитие инфекционных и неинфекционных осложнений (ОРДС, сепсис, ДВС, ПОН).

4. Период полной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся до выздоровления и характеризующийся развитием отдаленных или внезапных осложнений (ТЭЛА и других) [31; 45; 54].

Выделяют три варианта течения травматической болезни:

1. С манифестированным вторым периодом и развитием нежизнеугрожающих осложнений (24,4% пострадавших с тяжелыми травмами).

2. С манифестированным вторым периодом и развитием жизнеугрожающих осложнений (26,3% пострадавших).

3. С клиническим отсутствием второго периода и развитием жизнеугрожающих осложнений (49,3% пострадавших) [45; 46].

Основные патологические синдромы при тяжелой сочетанной травме: острая кровопотеря, шок, ишемия/реперфузия, острая дыхательная недостаточность (травматический пульмонит, острый респираторный дистресс-синдром), гиперметаболизм-гиперкатаболизм, вторичный иммунодефицит, эндогенная интоксикация, системная воспалительная реакция (СВР) на повреждение [4; 71]. СВР способствует быстрому нарастанию эндогенной интоксикации, генерализации инфекции, возникновению полиорганной недостаточности.

Полиорганная недостаточность (ПОН) — основная причина смерти пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в ОРИТ — является наиболее тяжелой степенью СВР. Факторы, способствующие развитию ПОН: нарушение кровообращения, выраженные метаболические нарушения в ответ на травму, развитие сепсиса [99]. Летальность при синдроме полиорганной недостаточности зависит от количества пораженных органов и систем и составляет у взрослых пациентов 24—75% [14; 72].

Системная воспалительная реакция рассматривается как принципиальная патогенетическая основа формирования и прогрессирования критического состояния при тяжелой сочетанной травме. В свою очередь СВР, как результат выраженных нарушений нейроэндокринной и гуморальной регуляции вследствие травмы, приводит к изменениям в системе транспорта и потребления кислорода, нарушению метаболических и иммунных процессов. Основные метаболические проявления СВР отражает синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма [99]. Наиболее часто в литературе упоминается о таких особенностях обмена веществ при системной воспалительной реакции, как гиперметаболизм, неадекватное потребление энергосубстратов и пластического материала, белковый катаболизм, резистентность к экзогенному введению обычных (натуральных) питательных веществ — макро- и микронутриентов [25].

Патогенетическим звеном системной воспалительной реакции является усиление продукции медиаторов воспаления клеточными элементами в очаге повреждения, поступление их в микроциркуляторное русло при одновременном усилении миграции активированных клеток из костного мозга в системный кровоток. Механическое повреждение тканей и массивная кровопотеря, обусловливающие развитие травматического шока и тканевой гипоксии, вызывают стремительную генерализацию воспаления. В этом случае воспаление утрачивает свою протективную функцию, направленную на локализацию факторов альтерации, и становится движущей силой патологического процесса. Усиление процесса воспаления создает предпосылки для развития системной альтерации и полиорганной недостаточности, нарушений иммунитета [77].

При сочетанной механической травме, сопровождающейся развитием шока, признаки СВР наблюдаются уже в течение одного часа после воздействия повреждающего фактора [80]. Воспаление характеризуется увеличением содержания в крови медиаторов острой фазы воспаления (интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерлейкин-8 (ИЛ-8), С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ)) уже в первые сутки после критического воздействия

[3].

Параллельно развитию СВР происходит выброс в системный кровоток каскада противовоспалительных цитокинов. Избыточная продукция этих медиаторов получила название «системная антивоспалительная реакция». Основным признаком ее развития является снижение (менее 30%) активности поверхностного комплекса рецепторов моноцитов HLA-DR (человеческий лейкоцитарный антиген гистосовместимости второго класса) и существенное снижение способности моноцитов продуцировать TNF и ИЛ-6 в ответ на повреждение [4; 41]. Формирование данного синдрома приводит к развитию иммунодефицитного состояния, что сопровождается высокой вероятностью прогрессирования инфекционного процесса или возникновения тяжелой суперинфекции [4; 78].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Пономарев, Сергей Вячеславович, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агаджанян, В. В. Научно-практическая концепция лечения политравмы [Текст] / В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева // Политравма. — 2013. - № 2. - С. 5-10.

2. Асланов, Б.И. Эпидемиологическое наблюдение за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Федеральные клинические рекомендации [Текст] / Б. И. Асланов, Л. П. Зуева, А. В. Любимова, [и др.]. — М., 2014. — 58 с.

3. Багненко, С.Ф. Влияние смешанной гипоксии на развитие синдрома системного воспалительного ответа при сочетанной травме и острых отравлениях [Текст] / С.Ф. Багненко, В.В. Шилов, Л.П. Пивоварова [и др.] // Скорая медицинская помощь. — 2012. - № 3. - С. 51-56.

4. Багненко, С.Ф. Иммунологические маркеры воспаления и сепсиса при сочетанной механической травме [Текст] / С.Ф. Багненко, Л.П. Пивоварова, М.Е. Малышев [и др.] // Инфекции в хирургии. — 2012. — Т10. - № 1. — С.22—27.

5. Багненко, С.Ф. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы [Текст] / С.Ф. Багненко, А.С. Ермолов, В.В. Стожаров, А.Е. Чикин // Скорая медицинская помощь. - 2008. - № 3. - С. 3-7.

6. Багненко, С.Ф. Функциональная недостаточность нейтрофильных гранулоцитов при сочетанной механической травме [Текст] / С.Ф. Багненко, Л.П. Пивоварова, М.Е. Малышев [и др.] // Инфекции в хирургии. — 2013. — Т11. - № 1. — С.26—29.

7. Беркасова, И.В. Коррекция обмена нуклеиновых кислот в периоперационном периоде у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода [Электронный ресурс] / И.В. Беркасова, Е.И. Верещагин, В.А. Валеева [и др.] // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). — 2012. — № 6. - Режим доступа:

http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=881. - [Заглавие с экрана] (дата обращения : 27.11.2014).

8. Брусина, Е.Б. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инекций в хирургии [Текст] / Е.Б. Брусина, И.П. Рычагов. — Новосибирск: Наука, 2006. — 169 с.

9. Габдулхаков, Р. М. Выбор шкалы для оценки тяжести сочетанной травмы [Текст] / Р. М. Габдулхаков, Г. А. Сурков, В. А. Афанасьева [и др.] // Сборник тезисов XIV съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. — Казань, 2014. — С. 78.

10. Галятина, Е.А. Анализ результатов хирургического лечения абдоминальных повреждений при политравме у детей [Текст] / Е.А. Галятина, А.Х. Агаларян, С.В. Шерман // Политравма. - 2013. - № 3. - С. 43-50.

11. Говоров, В.В. Особенности раннего госпитального периода при дорожно- транспортной травме [Текст] / В.В. Говоров, В.В. Мамонтов, Н.В. Говорова [и др.] // Политравма. - 2010. - № 4. - С. 10-16.

12. Гуманенко, Е.К. Объективная оценка тяжести травм [Текст] / Е. К. Гуманенко, В. В. Бояринцев, Т. Ю. Супрун, [и др.]. — СПб., 1999. — 102 с.

13. Данные Росстата. Численность лиц, впервые признанных инвалидами в 2012 [Электронный ресурс]. — Электрон, дан. - Режим доступа: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/heal Шсаге. - [Заглавие с экрана] (дата обращения: 04.03.2014).

14. Дац, А.В. Роль гиповолемии в развитии синдрома полиорганной недостаточности [Текст] / А.В. Дац // Скорая медицинская помощь. — 2013. -№ 1. - С. 53-58.

15. Доклад итоговой коллегии Министерства здравоохранения / Об итогах работы Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2012 году и задачах на 2013 год [Электронный ресурс]. — Электрон, дан. - Режим доступа: http://www.rosmLnzdrav.ru/news/2013/11/01/publichnaya-deklaratsiya-tseley-i-zadach-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-na-2013-god. -[Заглавие с экрана] (дата обращения: 06.03.2014).

16. Евдокимов, Е.А. Дорожно-транспортный травматизм и неотложная медицина [Текст] / Е.А. Евдокимов // Анестезиология и реаниматология. -2007. - № 4. - С. 4—6.

17. Ерпулева, Ю.В. Иммунопитание в интенсивной медицине: за и против [Текст] / Ю.В. Ерпулева, А.У. Лекманов // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реанимации. — 2012. — Т. 2. - № 2. - С. 111-115.

18. Закарян, А. А. Медико-демографические характеристики пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, в Санкт-Петербурге [Текст] / А. А. Закарян, И. А. Титов, Т. Ч. Касаева // Скорая медицинская помощь. — 2010. - № 3. — С. 52 — 55.

19. Звягин, А.А. Фармаконутриенты при парентеральном питании больных сепсисом [Текст] / А.А. Звягин, С.С. Родионова // Вестник интенсивной терапии. — 2011. - № 4. — с. 23-31.

20. Каменева, Е.А. Диагностика и интенсивное лечение острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой [Текст] : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Каменева Евгения Александровна. — М., 2010. — 47 с.

21. Киселева, А.В. Динамика сывороточных маркеров апоптоза при благоприятном прогнозе сочетанной травмы [Электронный ресурс] / А.В. Киселева, Ю.А. Чурляев, Т.И. Борщикова [и др.] // Медицина неотложных состояний (электронный журнал). — 2011. - № 6. — Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/issue-22650/. - [Заглавие с экрана] (дата обращения: 16.11.2011).

22. Клиническое питание больных в интенсивной медицине: практическое руководство [Текст] / под ред. В.М. Луфта, С.Ф. Багненко. — 2-е изд., доп. — СПб. : «Арт-Экспресс», 2013. — 460 с.

23. Королев, В.М. Эпидемиологические аспекты сочетанной травмы [Текст] / В.М. Королев // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - № 3. - С. 124-128.

24. Лейдерман, И.Н. Нутритивная поддержка в отделении реанимации и интенсивной терапии [Текст] / И.Н. Лейдерман, А.В. Николенко О.Г. Сивков // Стандартные алгоритмы и протоколы: Учебно-методическое пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей интернов. — М., 2010. — 36 с.

25. Лейдерман, И.Н. Современная концепция нутритивной поддержки при критических состояниях. 5 ключевых проблем [Текст] / И.Н. Лейдерман // Интенсивная терапия. — 2005. - № 1. С. 44-50.

26. Лихтерман, Б. Черепно-мозговая травма. Что делать? [Текст] / Б. Лихтерман // Медицинская газета. - 2009. - № 11.

27. Ложкин, С.Н. Глутамин и его роль в интенсивной терапии [Текст] / С.Н. Ложкин, А.Д. Тиканадзе, М.И. Тюрюмина // Вестник интенсивной терапии. — 2003. - № 4. — с. 64-69.

28. Луфт, В.М. Современные возможности нутриционной поддержки больных в интенсивной медицине [Текст] / В.М. Луфт // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2010. — Т. 7. - № 5. — с. 42-51.

29. Мальчиков, А.Я. Организация специализированной хирургической помощи пациентам с сочетанной травмой груди и живота [Текст] / А.Я. Мальчиков, В.В. Проничев, Ю.Н. Щинов [и др.] //Организационные аспекты модернизации здравоохранения в Российской Федерации. — Ижевск, 2011. - С. 200—205.

30. Мамонтов, В. В. Прогностическая значимость балльных систем оценки у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой [Текст] / В. В. Мамонтов, В. В. Говоров, Н. В. Говорова [и др.] // Скорая медицинская помощь. — 2010. - №2. — С. 12 — 17.

31. Мешаков, Д.П. Особенности интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы и груди [Текст] / Д.П. Мешаков // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2012. - Т. 9. - № 2. — С. 22-26.

32. Миронов, С.П. Состояние и перспективы развития научных исследований в области травматологии и ортопедии [Текст] / С.П. Миронов // Рос. мед. вести. — 2002. - № 1. — С. 55-58.

33. Нечаев, Э.А. Торакоабдоминальные ранения [Текст] / Э.А. Нечаев, Л.Н. Бисенков. — СПб. : Logos, 1995. — 275 с.

34. Новожилов, А. В. Мониторинг сочетанной механической травмы [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.17 / Александр Владимирович Новожилов. — Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН. — Иркутск, 2009. — 61 с.

35. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации [Текст] / под ред. А. Г. Чучалина, Б. Р. Гельфанда // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2009. — Т. 6. - № 5. — С. 39 — 59.

36. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации (продолжение). Неантимикробная терапия [Текст] / под ред. А. Г. Чучалина, Б. Р. Гельфанда // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2009. — Т. 6. - № 6. — С. 40 — 54.

37. Основные показатели таблиц смертности по причинам смерти [Электронный ресурс] : Демографический ежегодник России, 2013. - Режим доступа: http://www.gks.ru/bgd/regl/B13_16/Main.htm. - [Заглавие с экрана] (дата обращения: 04.03.2014).

38. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения [Текст] / под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 608 с.

39. Попов, А.А. Условия оказания скорой медицинской помощи на территории красноярского края при дорожно-транспортных происшествиях [Текст] / А.А. Попов, С.И. Ростовцев, М.А. Попова [и др.] // Политравма. - 2013. - № 3. - С. 12-15.

40. Пугачев, С. В. Параметры системы гемостаза как критерии сепсиса при тяжелой сочетанной травме [Текст] / С.В. Пугачев, Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев [и др.] // Политравма. — 2012. - № 1. — С. 38—41.

41. Романова, Л.Л. Нутритивная поддержка у детей с изолированной и сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой [Текст] : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.20 / Романова Лада Леонидовна. - Екатеринбург, 2012. — 151с.

42. Руднов, В.А. Клинические перспективы использования w3-жирных кислот в интенсивной терапии критических состояний, осложненных синдромом системного воспаления [Текст] / В.А. Руднов // Инфекции в хирургии. - 2007. - № 4. — С. 25—30.

43. Руднов, В.А. От локального воспаления к системному: выход на новые представления патогенеза критических состояний и перспективы терапии [Текст] / В.А. Руднов // Интенсивная терапия. - 2006. - № 1 (5). - С. 4-7.

44. Салахов, З. А. К вопросу о классификации огнестрельных тангенциальных (торакоабдоминальных) ранений [Текст] / З. А. Салахов // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2010. - № 8. — С. 38 — 43.

45. Самохвалов, И.М. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь пострадавшим с политравмой [Текст] / И. М. Самохвалов, А. В. Щеголев, С. В. Гаврилин, [и др.]. — СПб.: ИнформМед, 2013. — 144 с.

46. Самохвалов, И.М. Особенности длительной ИВЛ при тяжелой травме у пострадавших пожилого и страческого возраста [Текст] / И.М. Самохвалов, С.В. Недомолкин, С.В. Гаврилин [и др.] // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2012. - Т. 9. - № 1. — С. 28-35.

47. Самохвалов, И.М. Особенности висцеральных инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой [Текст] / И.М. Самохвалов, С.В. Гаврилин, В.И. Бадалов [и др.] // Инфекции в хирургии. — 2013. — Т11. - № 3. — С. 23-26.

48. Самохвалов, И.М. Особенности лечебной тактики при тяжелых сочетанных травмах позвоночника [Текст] / И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, С.В. Гаврилин [и др.] // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2012. -Т. 9. - № 4. — С. 27-32.

49. Самохвалов, И.М. Применение тактики многоэтапного лечения (damage control) в военно-полевой хирургии [Текст] / Самохвалов И.М., Мануковский В.А., Бадалов В.И. [и др.] // Военно-медицинский журнал. — 2011. - Т. 332. - № 9. — С. 30-36.

50. Самохвалов, И.М. Пути улучшения реаниматологической помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой [Текст] / И.М. Самохвалов, С.В. Гаврилин, А.Н. Петров [и др.] //Военно-медицинский журнал. — 2012. — № 2.

— С. 19-24.

51. Самохвалов, И.М. Роль ушиба легких в патогенезе дыхательных расстройств при тяжелой сочетанной травме [Текст] / И.М. Самохвалов, С.В. Гаврилин, А.Ю. Супрун [и др.] // Вестник анестезиологии и реаниматологии. -2011. - Т. 8. - № 5. - С. 11-16.

52. Самохвалов, И.М. Финансовая составляющая интенсивной терапии пострадавших с политравмой [Текст] / И.М. Самохвалов, Д.П. Мешаков, С.В. Гаврилин [и др.] // Скорая медицинская помощь. — 2011. - № 4. - С. 75-78.

53. Самохвалов, И.М. Эволюция актуальности проблемы тяжелого посттравматического сепсиса [Текст] / И.М. Самохвалов, С.В. Гаврилин, А.В. Гончаров [и др.] // Инфекции в хирургии. — 2013. — Т11. - № 3. — С. 3-5.

54. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы [Текст] / В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

55. Сорокин, Э. П. Опыт применения прогностических шкал для оценки выживаемости у пациентов с сочетанными травмами груди и живота [Текст]/ Э.П. Сорокин, А.И. Грицан, С.В. Пономарев [и др.] // Вестник анестезиологии и реаниматологии — 2013. — № 5. С. 47 — 51.

56. Сорокин, Э. П. Оценка факторов риска развития пневмоний у пациентов с торакоабдоминальными травмами [Текст]/ Э.П. Сорокин, С.В. Пономарев, В.В. Иванова [и др.] // Сибирское медицинское обозрение — 2016.

— № 1 (97). С. 56 — 60.

57. Сорокин, Э. П. Оценка летальности у больных с сочетанной травмой при поступлении в стационар с использованием прогностических шкал [Текст] / Э.П. Сорокин, А.И. Грицан, С.В. Пономарев [и др.] // Сборник тезисов V Беломорского симпозиума. - Архангельск, 2013. — С. 52-53.

58. Сорокин, Э. П. Социальный портрет пострадавших с сочетанной травмой [Текст] / Э.П. Сорокин, А.Я. Мальчиков, А.И. Грицан [и др.] // Политравма — 2014. — №1. С.23 — 28.

59. Статистические материалы / Социально значимые заболевания населения России в 2012 году [Электронный ресурс]. — Электрон, дан. - Режим доступа: http://www.rosmmzdrav.ru/documents/8029-statisticheskaya-informatsiya-2012. - [Заглавие с экрана] (дата обращения: 06.03.2014).

60. Травматология: национальное руководство [Текст] / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 808 с.

61. Травматология: национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970420508.html. -[Заглавие с экрана] (дата обращения: 24.02.2014).

62. Цветков, Д.С. «Иммунное» питание: новые возможности коррекции метаболических нарушений у больных в критических состояниях [Текст] / Д.С.Цветков // Эффективная фармакотерапия. Анестезиология и реаниматология. - 2014. - № 1 (6). - С. 28-34.

63. Шабанов, А. К. Использование объективных методов оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших при сочетанной травме : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.37 / Аслан Курбанович Шабанов. — Москва, 2006. — 120 с.

64. Шапот, Ю.Б. Практическая ценность некоторых прогностических шкал при травматической болезни [Текст] / Ю.Б. Шапот, С.А.Селезнев, И.В. Куршакова [и др.] // Вестник хирургии — 2011. — Т. 170 №2. — С. 57 — 62.

65. Шаталин, А.В. Основные факторы, влияющие на летальность у пациентов с политравмой транспортированных в специализированный травматологический центр [Текст] / А.В. Шаталин, А.С. Кравцов. В.В. Агаджанян // Политравма. - 2012. - № 3. - С.17-22.

66. Шафалинов, В.А. Инфекционные осложнения сочетанной травмы при крупномасштабных катастрофах [Текст] / В.А. Шафалинов, Н.А.

Ефименко, С.Н. Переходов [и др.] // Клиническая медицина. — 2010. - № 6. — С. 47—49.

67. Шестопалов, А.Е. Нутритивная поддержка у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой [Текст] / А.Е. Шестопалов, В.Г. Пасько, В.В. Стец [и др.] // Медицинский алфавит. Неотложная медицина. — 2011. - № 4. — С. 3540.

68. Штейнле, А. В. Патологическая физиология и современные принципы лечения тяжелых сочетанных травм (часть 2) [Текст] / А. В. Штейнле // Сибирский медицинский журнал. — 2009. - № 3 (2). — С. 35 — 42.

69. Щедренок, В.В. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в городах с различной численностью населения и пути ее совершенствования [Текст] / В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко, О.В. Могучая [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова. — 2008. - № 1. — С. 3-7.

70. Щербук, Ю.А. Особенности организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе [Текст] / Ю.А. Щербук, А.А. Бойков, В.В. Донсков [и др.] // Скорая медицинская помощь. — 2011. - № 2. - С. 4-8.

71. Энтеральное и парентеральное питание: национальное руководство [Текст] / под ред. А. И Салтанова, Т. С. Поповой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. -814 с.

72. Alberdi, F. Epidemiological profile of late mortality in severe polytraumatisms [Текст] / F. Alberdi, F. Azaldegui, M. Zabarte [et al.] // Med Intensiva. — 2013 - № 37(6). — Р. 383-390.

73. Allingstrup, M.J. Provision of protein and energy in relation to measured requirements in intensive care patients [Текст] / M.J. Allingstrup, N. Esmailzadeh, A. Wilkens Knudsen [et al.] // Clin Nutr. — 2012. - № 31. — Р. 462—468.

74. Andrews, P.J. Randomised trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients [Текст] / P.J. Andrews, A. Avenell, D.W. Noble [et al.] // BMJ. — 2011. - № 17. — Р. 342.

75. Arabi, Y.M. Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in critically ill patients: a randomized controlled trial [Текст] / Y.M. Arabi, H.M. Tamim, G.S. Dhar et al. // Am J Clin Nutr. — 2011. — Vol. 93. - P. 569-577.

76. Bakowitz, M. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in the injured patient [Электронный ресурс] / M. Bakowitz, B. Bruns, M. McCunn // Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (электронный журнал). — 2012. — Vol. 20. - № 54. — Режим доступа: http://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/1757-7241-20-54. - [Заглавие с экрана] (дата обращения : 08.02.2014).

77. Baue, A.E. Multiple organ failure, multiple organ dysfunction syndrome and systemic inflammatory response syndrome — Why no magic bullets? [Текст] / A.E. Baue // Arch. Surg. - 1997. - Vol. 132. - P. 703—707.

78. Bicudo-Salomao, A. Early nutritional therapy in trauma: after A, B, C, D, E, the importance of the F (FEED) [Текст] / A. Bicudo-Salomao, R. Rodrigues de Moura, J.E. de Aguilar-Nascimento // Rev. Col. Bras. Cir. - 2013. - Vol.40. - № 4. — P. 342-346.

79. Bone, R.C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS and CARS [Текст] / R.C. Bone // Crit Care Med. - 1996. - Vol. 24. - P. 1125-1128.

80. Brochner, A.C. Pathophysiology of the systemic inflammatory response after major accidental trauma [Текст] / А.С. Brochner, P. Toft // Scand. J. Trauma, Resuscitation and Emergency Med. - 2009. - Vol. 17. - P. 43—53.

81. Bursa, F. Anaerobic metabolism associated with traumatic hemorrhagic shock monitored by microdialysis of muscle tissue is dependent on the levels of hemoglobin and central venous oxygen saturation: a prospective, observational study [Электронный ресурс] / F. Bursa, L. Pleva // Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (электронный журнал). - 2014. - № 22 (11). — Режим доступа: http://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/1757-7241-22-11. - [Заглавие с экрана] (дата обращения : 03.06.2014).

82. Carbone, J.W. Skeletal Muscle Responses to Negative Energy Balance: Effects of Dietary Protein [Текст] / J.W. Carbone, J.P. McClung, S.M. Pasiakos // Adv. Nutr. — 2012. - Vol. 3. — P. 119-126.

83. Casaer, M.P. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically 1ll Adults [Текст] / M. P. Casaer, D. Mesotten, G. Hermans [et al.] // N Engl J Med. — 2011. - № 365. — Р. 506-517.

84. Damage control management in the polytrauma patient [Текст] / H. C. Pape [et al.] — New York: Science+Business Media, LLC, 2010. — 462 p.

85. Dellinger, R.P. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 [Текст] / R.P. Dellinger, M.M. Levy, A. Rhodes [et al.] // Crit Care Med. — 2013. — Vol. 41. — P. 580-637.

86. Dhaliwal, R. The Canadian critical care nutrition guidelines in 2013: an update on current recommendations and implementation strategies [Текст] / R. Dhaliwal, N. Cahill, M. Lemieux [et al.] // Nutr Clin Pract. — 2014. - № 29(1). — Р. 29-43.

87. Dickerson, R.N. A reappraisal of nitrogen requirements for patients with critical illness and trauma [Текст] / R.N. Dickerson, S.L. Pitts, G.O. Maish [et al.] // J Trauma Acute Care Surg. — 2012. - № 73(3). — Р. 549-557.

88. Doig, G.S. Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive care: a meta-analysis ofrandomised controlled trials [Текст] / G.S. Doig, P.T. Heighes, F. Simpson, E.A. Sweetman // Injury. — 2011. — Vol. 42. - № 1. — P. 50-56.

89. Elke, G. Close to recommended caloric and protein intake by enteral nutrition is associated with better clinical outcome of critically ill septic patients: secondary analysis of a large international nutrition database [Текст] / G. Elke, M. Wang, N. Weiler [et al.] // Critical Care. - 2014. — Vol.18. - № 1. — Р. 29

90. Fontes, D. Subjective global assessment: A reliable nutritional assessment tool to predict outcomes in critically ill patients [Текст] / D. Fontes, S. de Vasconcelos Generoso, M.I. Toulson Davisson Correia // Clinical nutrition. — 2014. — Vol. 33. — P. 291-295.

91. Harvey, S.E. Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically 111 Adults [Текст] / S.E. Harvey, F. Parrott, D.A. Harrison // N Engl J Med. — 2014.

— № 371. — Р. 1673-1684.

92. Heidegger, C.P. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial [Текст] / C.P. Heidegger, M.M. Berger, S. Graf [et al.] // The Lancet. - 2013. — Vol. 381. — № 9864. — P. 385—393.

93. Heyland, D.K. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients [Текст] / D.K. Heyland, R. Dhaliwal, J.W. Drover [et al.] // JPEN J Parenter Enteral Nutr. — 2003. - № 27(5).

— Р. 355-373.

94. Heyland, D. A Randomized Trial of Glutamine and Antioxidants in Critically 1ll Patients [Текст] / D. Heyland, J. Muscedere, P.E. Wischmeyer [et al.] // N Engl J Med. — 2013. - № 368. — Р. 1489-1497.

95. Hsu, C.W. Moderate glucose control results in less negative nitrogen balances in medical intensive care unit patients: a randomized, controlled study [Текст] / C.W. Hsu, S.F. Sun, S.L. Lin // Critical Care. - 2012. — Vol. 16. - № 2. — Р. 56.

96. Kim, H. Changes in nutritional status in ICU patients receiving enteral tube feeding: a prospective descriptive study [Текст] / H. Kim, S. Choi-Kwon // Intensive Crit Care Nurs. — 2011. - Vol. 27. — P. 194—201.

97. Kim, H. Glutamine as an Immunonutrient [Текст] / H. Kim // Yonsei Med J. — 2011. - № 52(6). — Р. 892-897.

98. Kreymann, K.G. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care [Текст] / K.G. Kreymann, M.M. Berger, N.E.P. Deutz [et al.] // Clin. Nutr. — 2006.

— № 25. — Р. 210-223.

99. Lendrum, R.A. Trauma system development [Текст] / R.A. Lendrum, D.J. Lockey // Anaesthesia. - 2013. - Vol. 68. - Suppl. 1. - P. 30—39.

100. MacKenzie, E.J. Health-care costs associated with amputation or reconstruction of a limb-threatening injury [Текст] / E.J. MacKenzie, A.S. Jones, M.J. Bosse [et al.] // J Bone Joint Surg Am. — 2007. - № 89(8). — Р. 1685-1692.

101. McClave, S.A. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically 1ll Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [Текст] / S.A. McClave, B.E. Taylor, R.G. Martindale [et al.] // JPEN J Parenter Enteral Nutr. — 2016. - № 40(2). — Р. 159-211.

102. Murray, C.J. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study [Текст] / C.J. Murray, A.D. Lopez // Lancet. - 1997. - № 349. — Р. 1498-1504.

103. Oldani, M. Glutamine Supplementation in Intensive Care Patients: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials[Текст] / M. Oldani, M. Sandini, L. Nespoli [et al.] // Medicine (Baltimore). — 2015. — Vol. 94(31). - P. 1319.

104. Oudemans-van Straaten, H.M. Plasma glutamine depletion and patient outcome in acute ICU admissions [Текст] / H.M. Oudemans-van Straaten, R.J. Bosman, M. Treskes [et al.] // Intensive Care Med. — 2001. - № 27 (1). — Р. 84-90.

105. Panigrahi, B. Infection, low prealbumin, low albumin, and renal insufficiency are associated with higher morbidity and mortality in trauma patients with severe head injury [Текст] / B. Panigrahi, S. LaBoy, R. Prosniak [et al.] // J. Chest (MeetingAbstracts). - 2013. - Vol. 144. - № 4. — Р. 553A.

106. Puthucheary, Z.A. Acute skeletal muscle wasting in critical illness [Текст] / Z.A. Puthucheary, J. Rawal, M. McPhail [et al.] // JAMA. — 2013. - № 310(15). — Р. 1591-1600.

107. Rice, T.W. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial [Текст] / T.W. Rice, A.P. Wheeler, B.T. Thompson [et al.] // JAMA. — 2012. — Vol. 307. — P. 795-803.

108. Rice, T.W. Randomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure [Текст] /

T.W. Rice, S. Mogan, M.A. Hays [et al.] // Crit Care Med. — 2011. — Vol. 39. — P. 967-974.

109. Rodas, P.C. Glutamine and glutathione at ICU admission in relation to outcome [Текст] / P.C. Rodas, O. Rooyackers, C. Hebert [et al.] // Clinical Science (London). — 2012. - № 1. — Vol. 122 (Pt12). — Р. 591—597.

110. Singer P. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care [Текст] / P. Singer, M.M. Berger, G. Van den Berghe [et al.] // Clinical Nutrition. — 2009. - № 28. — Р. 387—400.

111. Singer, P. The Tight Calorie Control Study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support incritically ill patients [Текст] / P. Singer, R. Anber, J. Cohen [et al.] // Int Care Med. - 2011. — Vol. 37. — P. 601—609.

112. Spahn, D. R. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline [Электронный ресурс] / D. R. Spahn, B. Bouillon, V. Cerny, [et al.] // Critical Care. — 2013. - №17(2). — R. 76. — Режим доступа: http://ccforum.com/content/17/2/R76. - [Заглавие с экрана] (дата обращения : 27.03.2014)

113. Tao, K.M. Glutamine supplementation for critically ill adults [Текст] / K.M. Tao, X.Q. Li, L.Q. Yang [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. — 2014. — Vol. 9. - № 9. - Р.

114. van Zanten, A.R. Enteral glutamine supplementation in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis^^^ / A.R. van Zanten, R. Dhaliwal, D. Garrel, D.K. Heyland // Crit Care. — 2015. — Vol.18. - № 19. — Р. 294.

115. van Zanten, A.R. High-protein enteral nutrition enriched with immune-modulating nutrients vs standard high-protein enteral nutrition and nosocomial infections in the ICU: a randomized clinical trial [Текст] / A.R. van Zanten, F. Sztark, U.X. Kaisers [et al.] // JAMA. — 2014. — Vol. 6. - № 312(5). — Р. 514-524.

116. Veysi, V. T. Prevalence of chest trauma, associated injuries and mortality: a level 1 trauma centre experience [Текст] / V. T. Veysi, V. S. Nikolaou,

C. Paliobeis [et al.] // International Orthopaedics. — 2009. - № 33 (5). — Р. 1425 — 1433.

117. Wang, Y. The impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition on outcomes of surgical patients: a meta-analysis of randomized clinical trials [Текст] / Y. Wang, Z.M. Jiang, M.T. Nolan [et al.] // JPEN J Parenter Enteral Nutr. — 2010. - № 34(5). — Р. 521-529.

118. Weije, P. Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study [Текст] / P. Weije, S. N. Stapel, S. Groot [et al.] // Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. — 2012. - № 36 (1). — P. 60 — 68.

119. Weinheimer, E.M. A systematic review of the separate and combined effects of energy restriction and exercise on fat-free mass in middle-aged and older adults: implications for sarcopenic obesity [Текст] / E.M. Weinheimer, L.P. Sands, W.W. Campbell // Nutr Rev. — 2010. - Vol. 68. - P. 375—388.

120. Wischmeyer, P.E. Parenteral glutamine supplementation in critical illness: A systematic review [Текст] / P.E. Wischmeyer, R. Dhaliwal, M. McCall [et al.] // Critical Care. — 2014. - № 18(2). — Р. 76.

121. Yeh, D. D. Clinical outcomes of inadequate calorie delivery and protein deficit in surgical intensive care patients [Текст] / D. D. Yeh, M. P. Peev, S. A. Quraishi [et al.] // Am J Crit Care. — 2016. - № 25. — P. 318 — 326.

122. Yue, C. The impact of perioperative glutamine-supplemented parenteral nutrition on outcomes of patients undergoing abdominal surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials [Текст] / C. Yue, W. Tian, W. Wang [et al.] // Am Surg. — 2013. - № 79 (5). — Р. 506-513.