Патогенез и диагностика недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Новые подходы к лечению тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, доктор медицинских наук Нефедов, Александр Юрьевич

• Нефедов, Александр Юрьевич
• доктор медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Нефедов, Александр Юрьевич

Введение

Глава I. Обзор литературы

Глава II. Материалы и методы исследования

Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение.

3.1. Исследование патобиомеханических нарушений.

3.1.1. Патобиомеханические нарушения в позвоночных двигательных сегментах — основа патогенеза формирования механизмов недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Процессы блокирования и реблокирования позвоночных двигательных сегментов в шейном отделе позвоночника стр.

3.1.2. Исследование соотношения длин окружностей основной и позвоночных артерий.стр.

3.2. Исследование механизмов, формирующих недостаточность мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе.

3.2.1. Ротационные пробы при исследовании кровотока по позвоночным артериям, как аналог компрессионных проб на сонных артериях. стр.

3.2.2. Исследование процессов восстановления кровотока по позвоночным артериям при восстановлении подвижности в позвоночных двигательных сегментах шейного отдела позвоночника. стр.

3.2.3. Определение приемов мобилизации позвоночных двигательных сегментов, наиболее эффективных для нормализации кровотока по позвоночным артериям при лечении вертебрально-базилярной недостаточности. стр.

3.2.4 Клинико-инструментальная оценка степени вертебрально-базилярной недостаточности, существенным этапом которой является проведение ротационных проб с допплерографическим мониторингом кровотока по позвоночным артериям. стр.

3.2.5. Синдром «единственной» позвоночной артерии (СЕПА) и синдроме гипоплазии позвоночной артерии (ГППА) - как варианты вертебральнобазилярной недостаточности 3-й степени.стр.

3.3 Исследование преходящей гипоциркуляции по лучевой артерии при синдроме передней лестничной мышцы (скаленус-синдром).стр.

4.0 Исследование вторичной венозной дисциркуляции при дегенеративнодистрофических процессах в шейном отделе позвоночника.стр.

5.0 Принципы лечения вертебрально-базилярной недостаточности не медикаментозными методами, включая мануальную терапию.стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патогенез и диагностика недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Новые подходы к лечению»

По мере того, как в процессе исследования и накопления фундаментальных знаний повышается уровень сведения о конкретных болезнях, создаются новые способы лечения заболеваний нервной системы и методы их предупреждения» - так определил академик РАМН Гусев Е.И. процесс интеграции науки и практики в медицине и, в частности, неврологии [Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., Неврология и нейрохирургия, 2000]. В своей Актовой речи «Ишемическая болезнь головного мозга» академик Е.И. Гусев выделил среди первых причин ишемической болезни головного мозга (ИБГМ) морфологические изменения экстракраниальных и интракраниальных артерий: стеноз, окклюзия, деформация и аномалии артерий, недостаточность коллатерального кровообращения. Далее в той же работе, он подчеркивает, что сочетание различных по природе заболеваний в сочетании с остеохондрозом шейного отдела позвоночника существенно усугубляет вертебрально-базилярную недостаточность [Гусев Е.И., 1992]. Оставаясь приверженцем профилактического направления, академик Е.И. Гусев подчеркнул особое значение, которое имеет изучение ранних клинических форм церебральной патологии (РКФНКМ), к которым относит начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторную энцефалопатию 1-й стадии. Важную роль в выявлении этих состояний играют использование ультразвуковой ангиографии и дигитальной субтракционной ангиографии, которые по данным многочисленных исследований позволяют выявлять у 16% больных морфологические изменения в различных экстра- и интракраниальных артериях в виде извитости, деформации, гипоплазии позвоночных артерий (в 13%) случаев, множественных стенозов, ухудшающих объемные и скоростные характеристики кровотока. Далее академик Е.И. Гусев указывает на то, что наиболее частыми проявлениями болезни со стороны психики и эмоций на этой стадии заболевания наблюдаются астенический, ипохондрический и тревожно-депрессивный синдромы. К группе с РКФНКМ тесно примыкают лица с бессимптомными формами сосудистых заболеваний, составляющие по данным автора 31,2 % среди практически здоровых лиц организованной популяции. Автор выделяет 4 категории признаков, характеризующих эту группу пациентов: 1) отсутствие субъективных симптомов поражения головного мозга; 2) потенциальные признаки развития цереброваскулярной патологии в будущем, или факторами риска; 3) объективными симптомами (астеническими, вегетативно-сосудистыми); 4) нарушениями показателей реоэнцефало-граммы, подчеркивая значимость функциональных методов исследования в диагностике РКФНКМ.

С течением заболевания у таких больных нарастает частота и выраженность цефалгического, астенического, кардиологического, вестибулярного, амнестического, дискоординантного синдромов, нарушение показателей мозговой гемодинамики [Гусев Е.И. 1992]. Прогрессирование сосудистой недостаточности преобладает в вертебрально-базилярной системе, о чем свидетельствует весгибуломозжечковая недостаточность, характерная для третьей стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

Останавливаясь на проблеме профилактики сосудистых заболеваний мозга, Гусев Е.И. выделяет первичную и вторичную системы, подчеркивая обязательность их сочетания. Ведущей же системой определяется первая, направленная на предупреждение развития сосудистых поражений мозга и включающая воздействия на факторы риска и механизмы, формирующие недостаточность мозгового кровообращения. Первичная профилактика тесно связана с гигиеническим воспитанием, рациональным построением образа жизни, может быть эффективна при условии длительного воздействия, и заключается в устранении факторов риска [Гусев Е.И. 1992]. В той же работе академик Гусев Е.И., определяя перспективные и приоритетные направления научно-исследовательской работы по проблеме болезни головного мозга, в первую очередь указал на необходимость дальнейшего исследования патогенеза различных форм ишемической болезни головного мозга, выполняемого с использованием достижений и методов базисных неврологических наук. Специально было подчеркнута необходимость совершенствования диагностики церебральной ишемии, разработки и внедрения новейших методов исследования изменений церебрального кровотока, важность разработки адекватных методов медикаментозного и немедикаментозного лечения.

За последнее время исследованиями в области анатомии выявлены новые данные о системе поддержания в артериях упорядоченного вращения крови (акад. Куприянов В.В. 1983, Асфандияров Р.И. с соавт 1990) и регуляции потоком крови в области артериальных бифуркаций (Глотов В.А. 1990).

Заболевания органов сердечно - сосудистой системы занимают ведущее место в общей патологии здоровья и являются причиной более 55% случаев смерти (Тихонов К.Б., 1990). В связи с этим, наши исследования, результаты которых оценивались с точки зрения новых данных об упорядоченном вращении потоков крови в артериях также актуальны, так как, по мнению многих авторов, чрезвычайно важной является любая новая информация по функции и морфологии сердца и сосудов (Folkow В., 1986; Clark Е.В., ITu N., 1990; Piermatleo Е. е.а., 1990, цит. по Моталину С.Б. [75]).Таким образом, имеется большое количество больных (более 31,2% среди практически здоровых лиц организованной популяции), имеются популярные и эффективные методы немедикаментозного лечения, определены приоритеты и методики их проведения научно-практических исследований механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения (Гусев Е.И. 1992).

Значимость нашей работы состоит в том, что на основании последних исследований в области гидродинамики крови, используя хорошо зарекомендовавшие себя на практике методики ультразвуковой допплеровской диагностки и руководствуясь достижениями классической неврологии, мы разработали систему клинико-диагностического поиска и динамической оценки механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Полученные результаты исследований ни в коей мере не отрицают необходимости проведения рентгенографии и\или методик нейровизуализации (КТ, МРТ), но, наоборот, удачно сочетаются с ними, нивелируя некоторые их технические или методологические недостатки и многократно превосходя по низкой себестоимости, безвредности и возможности многократного применения.

Так, например, пациенту с сильными болями (а именно такими больными и занимаются неврологи, использующие в лечении методы мануальной терапии) сложно долгое время неподвижно лежать па столе томографа. Получить данные о сосудах малого и среднего калибра, например, о ПА, сложно, т.к. на КТ и МРТ сосуды видны только при условии их естественного (кальциноз) или искусственного контрастирования. При МРТ - реконструктивных методиках (МРТ ангиография) изображение получается усреднением и суммацией данных в течение нескольких минут. Изменения же в сосудах, по нашим данным, происходят в течение 1-2-х минут, а время переходных процессов восстановления кровотока измеряется лишь десятками секунд.

Особенностью методик, применяемых мануальными терапевтами, является необходимость пусть кратковременного, но обязательно неоднократного воздействия на больного, что связано с необходимостью разрушения патологического двигательного стереотипа [Ситель А.Б.1998]. Следовательно, мануальный терапевт должен иметь возможность повторять эти исследования многократно, без какой-либо специальной подготовки больного. Сами же методики исследования должны быть способны мониторировать определенную функцию организма, улавливая даже небольшие отклонения в работе органов и систем, возникающие в процессе лечения, что позволяло бы использовать результаты исследования в качестве обратной связи и экспресс-контроля для коррекции лечебного процесса. Проведение исследования никак не должно влиять на течение заболевания, хотя психотерапевтический эффект (положительный или отрицательный), оказываемый самим фактом проведения дополнительного исследования и его результатами, исключить практически невозможно.

По данным Попелянского Я.Ю. [91] вертебро-неврологические поражения — самые распространенные хронические заболевания человека и первые по дням нетрудоспособности, и поэтому дополнительные методы должны быть просты и доступны для проведения исследования уже на уровне районных поликлиник.

По мнению Н.В. Верещагина [21] снижение пульсации позвоночной артерии в одноименном канале благотворно сказывается на росте остеофитов, нормальная же пульсация, наоборот, препятствует их разрастанию. Асимметрия кровотока, постоянно выявляемая при допплерографии у больных с проявлениями шейного остеохондроза, является предметом особого внимания неврологов. С учётом данных академика Верещагина Н.В. [21] применение мануальной терапии под контролем допплерографии — это еще один доступный, не медикаментозный, и действительно эффективный метод лечения вертебрально-бази-лярной недостаточности и профилактики мозгового инсульта. Н.В. Верещагин в своей работе «Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения» (1980) приводит примеры «тяжелейших осложнений при манипуляциях на шейном отделе позвоночника после так называемых сеансов хиропрактики, или упражнений по системе йогов» [Homer, Harter, 1977 - цитируется по Верещагину Н.В.-[21]. Трудно что-либо противопоставить этим данным, однако, необходимо отметить, во-первых, что хиропрактики — это не врачи, а часто и вовсе люди без медицинского образования, во-вторых, с учетом риска возможных осложнений тщательное обследование больного перед проведением лечения, с обязательным клинико-рентгенологическим исследованием и оценкой сосудистого статуса доплеровскими методиками — залог того, что риск осложнений будет сведен к минимуму.

Заболевания органов сердечно - сосудистой системы занимают ведущее место в общей патологии здоровья и являются причиной более 55% случаев смерти (Тихонов К.Б., 1990). В большинстве экономически развитых стран сосудистые заболевания головного мозга занимают 2-3 место в структуре общей смертности; в России - 2 место - после ишемической болезни сердца.

Методикой, отвечающей всем вышеперечисленным требованиям, а именно: безопасностью, возможностью неограниченной частоты повторения исследований, а также малой стоимостью, доступностью и высокой информативностью, является спектральная ультразвуковая допплерография сосудов (УЗДГ), широко и с успехом проводимая в ЦМТ, с использованием Российского оборудования, ставшая базисной методикой в нашем исследовании.

Таким образом, большое количество больных трудоспособного возраста с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника, рост числа врачей, применяющих в повседневной практике методы мануальной терапии, отсутствие четкого, безвредного, оперативного и объективного контроля за ходом лечения, отсутствие объективизации результатов лечения, недостаточная методическая и методологическая разработанность применения ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) в практике невропатологов, использующих методики мануальной терапии (МТ), появление новых концептуальных подходов в оценке кровотока в норме и патологии, необходимость широко применения немедикамен-озных методов лечения, как средства лечения вертебрально-базилярной недостаточности и первичной профилактики инсульта, все вышеперечисленное делает актуальным и для научной, и для практической медицины исследование механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения у больных с шейным остеохондрозом и оценки этой недостаточности неивазивными методиками.

Цель исследования.

Изучить механизмы формирования недостаточности мозгового кровообращения у больных с дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике с точки зрения нарушения последними упорядоченного вращения потоков артериальной крови, исследовать процессы восстановления нарушенных функций и использовать эти данные для оценки качества и прогноза эффективности лечения немедикаментозными методами.

Задачи исследования.

1. Определить роль дегенеративных процессов в позвоночнике в возникновении и поддержании сосудистого компонента спондилогенных заболеваний, как причины нарушения упорядоченного вращения крови в позвоночных артериях.

2. Изучить морфологию места слияния позвоночных артерий и исследовать соотношения диаметров (длин окружностей) позвоночных артерий и основной артерии.

3. Выявить клинико-параклинический симптомокомплекс (клинические и допплерографические признаки) при разной степени вертебрально-базилярной недостаточности.

4. Определить выраженность спондилогенных влияний на кровоток в позвоночных артериях по данным ультразвуковой допплерографии при ротационных пробах в норме и при нейро-дистрофическом поражении шейного отдела позвоночника.

5. Исследовать процесс восстановления кровотока по позвоночным артериям при использовании в лечении методик мануальной терапии, определить стадии переходных процессов восстановления кровотока по позвоночным артериям.

6. Определить допустимую спондилогенную асимметрию кровотока по позвоночным артериям.

7. Исследовать возможности допплерографической оценки механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения для корректировки, а также выработки тактики и стратегии безопасного немедикаментозного лечения.

8. Определить патогномоничные допплеровские феномены при скаленус-синдроме (синдроме передней лестничной мышцы) и возможность использования их для оценки эффекта лечения методиками мануальной терапии.

9. Определить, наиболее эффективные приемы лечения для восстановления кровотока в вертебрально-базилярной системе.

10. Изучить клинические и допплерографические проявления при синдроме «единственной» позвоночной артерии.

11. Изучить клинические и допплерографические проявления при синдроме гипоплазии позвоночной артерии.

12. Определить наличие, характер, выраженность и частоту возникновения вторичных, венозных церебральных дисгемий при спондилогенной дисциркуляции по позвоночным артериям в зависимости от выраженности, длительности и генеза заболевания. Определить наличие феномена не ретроградного венозного кровотока (Не-РВК) по глазничным венам, как маркера астено-депрессивных расстройств.

Научная новизна результатов исследования.

1. Впервые стандартными неинвазивными методиками проведено диагностическое и экспериментальное исследование для оценки формирования механизмов начальных проявлений ишемии мозга в системе вертебрально-базилярных артерий.

2. Впервые оценены морфо-функциональпые особенности места слияния позвоночных артерий в основную артерию и подчинение соотношения диаметров артерий закону «Золотого сечения».

3. Впервые определена роль дегенеративных процессов и возникновения мозаики функциональных блокад в позвоночных двигательных сегментах как фактора возникновения и поддержании сосудистого компонента спондилогепных заболеваний, проявляющегося нарушении упорядоченного вращения крови в позвоночных артериях с последующим развитием вторичных сосудистых расстройств.

4. Выявлены клинико-параклинические параллели (клинические и допплерографические признаки), характеризующие разную степень вертебрально-базилярной недостаточ ности.

5. Впервые определена выраженность спондилогенных влияний на кровоток в позвоночных артериях при ротационных пробах в норме и при нейродистрофическом и\или травматическом поражении шейного отдела позвоночника, обуславливающих развитие функциональных блокад.

6. Впервые определена допустимая асимметрия кровотока по позвоночным артериям при наличии спондилогенной дисциркуляции в ВБС и выявлена роль функциональных блокад позвоночных двигательных сегментов в развитии и поддержании этой асимметрии.

7. Впервые исследованы процессы восстановления кровотока по позвоночным артериям при использовании немедикаментозных методов лечения (мануальной терапии) и определены стадии обратного развития дисциркуляторных проявлений (переходные процессы).

8. Впервые выработан и применен алгоритм клинико-диагностического поиска для определения тактики, стратегии и корректировки безопасного немедикаментозного лечения вертебрально-базилярной недостаточности.

9. Впервые определены патогномоничные допплеровские феномены при скаленус-синдроме (синдроме передней лестничной мышцы) и разработана методика их использования при оценке результатов лечения.

Ю.Впервые проведена дифференциация приемов немедикаментозного лечения для восстановления кровотока и борьбы с механизмами формирования недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе, проведена дифференциация этих приемов на восстанавливающие кровоток, и приемы, приводящие к стабилизации кровотока.

11.Впервые изучены клинические и допплерографические проявления, а также разработаны методики корректировки лечения и ведения больных при синдроме «единственной» позвоночной артерии.

12.Впервые изучены клинические и допплерографические проявления, а также разработаны методики корректировки лечения и ведения больных при синдроме гипоплазии позвоночной артерии.

13.Впервые определены наличие, характер, выраженность и частота возникновения вторичных, венозных церебральных дисгемий при спондилогенной дисциркуляции по позвоночным артериям в зависимости от выраженности, длительрюсти и генеза заболевания.

14. Впервые выявлен феномен неретроградного венозного кровотока (Не-РВК) по глазничным венам, тесно связанный с проявлениями астено-депрессивных расстройств.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость работы состоит в том, что клиническая неврология получила методическую систему, основанную на последних достижениях в изучении гидродинамики крови, позволяющую активно выявлять ряд показаний и противопоказаний для проведения мануальной терапии. Благодаря использованию стандартного российского оборудования для проведения допплерографии, разработанная система не требует подготовки к исследованию, не имеет ограничений для многократного повторения исследований, не имеет противопоказаний, объективизирует и контролирует качество лечения, в условиях быстрого роста количества врачей, использующих в лечении методики мануальной терапии, и большого числа пациентов нуждающихся в этом лечении.

Также практическая ценность работы заключается в том, что применение ультразвуковой допплерографии, не влияя на течение самого заболевания непосредственно, является мощным психотерапевтическим фактором, облегчающим работу врача с пациентом. В условиях роста юридической подготовки и осведомленности населения в области прав потребителей ультразвуковая допплерография, документируя результаты исследования, защищает и врача, и больного от возможного развития осложнений в процессе лечения.

Поскольку снижение пульсации позвоночной артерии в одноименном канале способствует росту остеофитов (частой причины экстрава-зальной компрессии позвоночных артерий), а нормальная пульсация препятствует их разрастанию, то проведение регулярного немедикаментозного лечения методиками мануальной терапии под контролем ультразвуковой допплерографии как раз и отвечает требованиям первичной профилактики причин возникновения механизмов недостаточности мозгового кровообращения у больных с шейным остеохондрозом.

С учетом вышеизложенного очевидна практическая ценность и необходимость изучения и внедрения результатов нашей работы и её использования неврологами, сосудистыми хирургами и мануальным терапевтами и в клинической практике, и в функциональной диагностике.

Внедрение в практику.

Материалы результатов исследования включены в качестве постоянного семинара (10 занятий) и лекций в программу цикла первичной специализации и сертификации мануальных терапевтов на кафедре неврологи и нейрохирургии с курсом мануальной терапии лечебного факультета РГМУ (заведующий кафедрой академик РАМН, д.м.н., профессор Гусев Е.И., заведующий курсом ФУВ «Мануальная терапия» профессор, д.м.н., главный врач Центра мануальной терапии Комитета Здравоохранения города Москвы, главный мануальный терапевт России Ситель. А.Б.). Внедрение в практику осуществлено путем публикации научных статей в журнале «Мануальная терапия», журналах Средиземноморского общества мануальных терапевтов, докладов на ежегодных международных конференциях Всероссийского Доплеровского Клуба в г. Сочи в 2001-2003 г.г. на семинарах профессиональной Лиги мануальных терапевтов г. Москвы 1998-2003 г.г., оформлены в виде тезисов и докладов на конференциях: Кисловодске (2000 г.), на международной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека и в норме и при воздействии антропогенных факторов» в г. Астрахань (2000 г.), на заседаниях С-Петербургского отделения Российского Допплеровского Клуба (2002), 1-м (1999 г.) и И-м (2000 г.) съездах мануальных терапевтов России с международным участием, на региональных конференциях мануальных терапевтов в г. г. Владивосток (2001 г., 2002 г.), в материалах УШ-го Съезда неврологов России в г. Казани (2001 г.), Региональных конференциях по мануальной терапии в г. Обнинске (2002 г.), г. Калуге (2002 г.), Конференциях московского профессионального объединения мануальных терапевтов 1999-2002 г.г.). Методам ультразвуковой допплерографии, применительно к особенностям клиники мануальной терапии, совместно с фирмой-производителем ультразвукового оборудования «БИОСС» (г. Зеленоград) обучено на рабочем месте 9 специалистов, подготовлено 3 специалиста для Центра Мануальной Терапии КЗ г. Москвы.

Подготовлено и издано методическое руководство к портативному ультразвуковому допплерографу «МИНИДОП» фирмы «БИОСС», портативному ультразвуковому допплерографу «VASOVOICE-8» фирмы «MEDIA», подготовлено к изданию иллюстрированное методическое руководство «Применение ультразвуковой допплерографии в практической работе неврологов и мануальных терапевтов», созданы компьютерный обучающий курс на компакт дисках и учебные видеофильмы по применению ультразвуковой допплерографии в неврологической практике с использованием методов мануальной терапии.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на 3-х ежегодных итоговых заседаниях Всероссийского доплеровского клуба с международным участием (г. Сочи), 1-м и 2-м съездах мануальных терапевтов России, на заседании ряда кафедр: кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом мануальной терапии л\ф №1 РГМУ (зав. кафедрой академик РАМН, профессор Гусев Е.И.), кафедре неврологии и нейрохирургии АГМА (зав. кафедрой профессор Белопасов Н.И.), кафедре анатомии человека АГМА (зав. кафедрой профессор Асфандияров Р.И.).

По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, получено три патента на три изобретения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике вследствие образования функциональных блокад (ограничений физиологических объемов движения в позвоночных двигательных сегментах) играют главную роль в возникновении и поддержании механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения, нарушая упорядоченное вращение крови в позвоночных артериях.

2. Клинические степени вертебрально-базилярной недостаточности, обусловленной дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике должны быть дифференцированы по сочетанию специфических допплерографических признаков; существенным моментом такой дифференцировки являются данные допплеровского мониторироваиия кровотока по позвоночным артериям при выполнении ротационных проб.

3. Процесс пятистадийного восстановления кровотока по позвоночным артериям при использовании в лечении методик мануальной терапии является обратным процессу развития дисциркуляции в вертебрально-базилярной системе.

4. Асимметрии кровотока по позвоночным артериям более 20-25% по средней линейной скорости кровотока при отсутствии признаков выраженного интравазального поражения - признак формирования недостаточности мозгового кровообращения и является показанием для систематического и профилактического лечения немедикаментозными методами, включающими методики мануальной терапии.

5. Патогномоничные допплеровские феномены, характеризующие 4 степени выраженности преходящей ишемии дистальных отделов руки, являются проявлением скаленус-синдрома (синдрома передней лестничной мышцы) и могут быть использованы для диагностики этого синдрома и оценки эффективности лечения.

6. Клинико-параклинический паттерн, характерный для синдрома «единственной» позвоночной артерии (СЕПА), является показанием для изменения тактики лечения и определяет противопоказания на проведение некоторых лечебных воздействий.

7. Клинико-параклинический паттерн, характерный для синдрома гипоплазии позвоночной артерии (СГППА), является показанием для изменения тактики лечения, определяя ряд дополнительных методов обследования, и не является противопоказанием для проведения немедикаментозного лечения, включая методики мануальной терапии.

8. Наличие и выраженность вторичных венозных церебральных дисгемий при спондилогенной дисциркуляции по позвоночным артериям зависит от степени тяжести, длительности и генеза патогенного фактора, результатом действия которого становится развитие функциональных блокад в ПДС шейного отдела позвоночника.

9. Феномен неретроградного венозного кровотока (Не-РВК) по венам внутреннего угла глаза может быть использован в качестве маркера астено-депрессивных расстройств.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Нефедов, Александр Юрьевич

Выводы:

1. Дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике, приводящие к возникновению функциональных блокад в позвоночных двигательных сегментах, являются основой механизма формирования недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе, инициируют и поддерживают сосудистый компонент спондилогенных заболеваний.

2. Каждая из 4-х стадий вертебрально-базилярной недостаточности (болезни) имеет свои специфические допплерографические феномены или их сочетания: в первой стадии имеет место только разница формы огибающих кривых и отклонения абсолютных показателей линейной скорости кровотока не боле 15%; во второй стадии показатели линейной скорости кровотока отличаются по сторонам не более 30% в покое и усугубляются при ротационных пробах, но не более чем на 30%; для третьей стадии разница показателей линейной скорости кровотока составляет более 50% и в покое, и при ротационных пробах, но не выявляется полного прекращения кровотока по позвоночным артериям; четвертая стадия характеризуется снижением кровотока до его исчезновения как в покое, так и при проведении ротационных проб и сочетается с признаками выраженного атеросклероза и стенозирования магистральных артерий головы и шеи.

3. Процессы восстановления кровотока по позвоночным артериям или переходные процессы проходят пять стадий, и представляют собой фазы обратного развития спондилогенной гипоциркуляции. Выявление изменений кровотока, характерных для различных стадий дисциркуляции по позвоночным артериям у одного пациента отражают единство причин, вызывающих эти нарушения.

4. Клинико-параклинической характеристикой синдрома «единственной» позвоночной артерии (СЕПА) является сочетание дроп-атак и непереносимости проб с поворотами головы и допплерографических феноменов гипоциркуляции до 75% по одной из артерий и динамической гипоциркуляции до 50% по контралатеральной компенсирующей артерии.

5. Клинико-параклинической составляющей синдрома гипоплазии позвоночной артерии (ГППА) являются выраженность и стойкость астено-невротических проявлений, непереносимость ротационных проб, торпидность к приему анальгетиков и проводимой мануальной терапии в сочетании с допплерографическими признаками асимметрии кровотока по позвоночным артериям, наличием специфических спектров линейной скорости кровотока и отсутствием переходных процессов.

6. Скаленус-синдром, часто сопровождающий и всегда осложняющий течение вертебрально-базилярной недостаточности, развивается в 3\4 случаев на стороне противоположной гипоциркуляции по позвоночной артерии и имеет патогномоничные допплерографические феномены, определяемые как 4-ре стадии преходящей ишемии кисти: в первой стадии ротация головы в сторону от лоцируемой лучевой артерии выявляет увеличение диастолической составляющей спектра линейной скорости кровотока; вторя «А» стадия характеризуется снижением систолической составляющей при сохранности диастолической; для второй «Б» стадии характерно исчезновение диастолической составляющей спектра линейной скорости кровотока; в 3-й стадии при ротации головы кровоток по лучевой артерии исчезает.

7. Венозная дисциркуляция всегда сопутствует артериальной, но возникает и регрессирует не одновременно: по венам внутреннего угла глаза и позвоночным венозным сплетениям дисциркуляция развивается в первые три часа после черепно-мозговой и\или кранио-цервикальной травмы; при заднем шейном симпатическом синдроме венозная дисциркуляция выявляется там же, но возникает на второй неделе после установления постоянной головной боли и регрессирует через две недели после восстановления кровотока по позвоночным артериям.

8. Феномен не ретроградного венозного кровотока выявляемый при допплерографии вен внутреннего угла глаза (Не РВК), характеризующийся тем, что кровоток нормально направлен в полость черепа, но значительно усилен, сочетается с выраженными астено-депрессивными проявлениями и является допплерографическим маркером депрессивных расстройств.

9. Не медикментозное лечение вертебрально-базилярной недостаточности под контролем ультразвуковой допплерографии позволяет не только выявлять показания и противопоказания к проведению мануальной терапии, но и активно корректировать ее с оценкой эффективности в течение всего курса лечения. Выявление допплерографических признаков синдрома гипоплазии позвоночной артерии (ГППА), синдрома «единственной» позвоночной артерии (СЕПА), феноменов скаленус-синдрома и не ретроградного венозного кровотока по венам внутреннего угла глаза (Не РВК) являются показаниями для изменения тактики лечения по специальному алгоритму, определяют допустимые и запрещенные приемы мануального воздействия, а также дополнительные инструментальные и психологические исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение допплерографии в качестве метода оценки артериальной и венозной дисциркуляции в практике врача невролога и мануального терапевта позволяет избежать ошибок и осложнений, ускоряет постановку диагноза и делает его более точным. Знание практическим неврологом и мануальным терапевтов свойств и возможностей допплерографии значительно ускоряет разделение пациентов на тех, кому показана и кому не показана, и даже противопоказана мануальная терапия.

Простота, неинвазивность, абсолютная безвредность ультразвуковой допплерографии, отсутствие необходимости в какой-либо предварительной подготовке пациента, возможность сколь угодно частого повторения исследований делает её методом выбора при лечении больных с заболеваниями позвоночника и, особенно с проявлениями вертебрально-базилярной недостаточности.

Доступность Российской аппаратуры для проведения допплеровских исследований, простота методики, мощный психотерапевтический эффект, работа методики на имидж клиники и имидж врача, невысокая себестоимость, короткое время проведения исследования наряду с высокой информативностью, возможность использования результатов исследования врачами многих специализаций должны стать теми критериями, которые позволят укомплектовать необходимым оборудованием и персоналом для проведения ультразвуковой допплерографии все лечебно-профилактические учреждения.

Возможность применения ультразвуковой допплерографии как научно-исследовательского метода диагностики и контроля эффективности лечения делают её универсальным и системообразующим методом. Дальнейшее расширение сети кабинетов мануальной терапии государственных и частных лечебно-профилактических учреждений требует простого и доступного алгоритма применения неинвазивных и высокоинформативных методов обследований для больных, направляемых к мануальному терапевту.

Разработанные нами усовершенствования стандартных методов исследования: ротационные пробы для оценки спондилогенной гипоциркуляции по позвоночным артериям с целью определения стадии вертебрально-базилярной недостаточности, ротационные пробы для выявления преходящей ишемии дистальных отделов верхней конечности при скаленус-синдроме, оценка артериолярного кровотока дистальных отделов нижней конечности при пириформис-синдроме, дифференцированная оценка венозной дисциркуляции по венам внутреннего угла глаза и венам позвоночного сплетения, все эти методики не требуют специального переоборудования имеющихся приборов и систем, и могут быть внедрены повсеместно, без переподготовки медицинского персонала и легко найдут своего потребителя, учитывая распространенность заболеваний позвоночника.

Разработанный нами алгоритм исследования, оригинальной частью которого является контрольное допплерографическое исследование после диагностических манипуляций, позволяет с большей точностью ставить диагноз, определяя необходимое количество сеансов мануальной терапии, позволяет избежать осложнений, точно указывая мануальному терапевту запрещенные направления и манипуляции. Этот алгоритм может быть использован повсеместно, где практикуют неврологи и мануальные терапевты.

Распространенность заболеваний позвоночника, неэффективность традиционных методов лечения этих заболеваний, и наоборот, высокая эффективность методик мануальной терапии в борьбе со спондилогенными заболеваниями, простота и информативность методик допплерографии, доступность отечественного допплеровского оборудования, делает разработанные нами методики востребованными и требуют широкого внедрении и использования.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Нефедов, Александр Юрьевич, 2005 год

1. Альперин Д.Е., Патофизиологии, физиология. М.: Медицина. 1965. С. 146- 160.

2. Афанасьева Ю.И., Юриной H.A. М, Гистология: Медицина. 1989. С.368 388.Покровский В.М., Коротько Г.Ф, Физиология человека, М.: Медицина, 1998. С. 363 - 396.

3. Асфандияров Р.И., Моталин С.Б., Нефёдов А.Ю., Система обеспечения закрученных потоков крови на этапах онтогенеза, Тез. Ш-го съезда АГЭ Украинской. ССР, Черновцы, 1990.- С. 16-17.

4. Асфандияров Р.И., Моталин С.Б., Гладченко Г.М., Морфогенез н структурные преобразования аорты человека в процессе пре- и постнатального онтогенеза, тезисы доклада 65-й итоговой научной сессии, АГМИ, Астрахань,-1984,-С- 37

5. Асфандияров Р.И., Моталин С.Б., Гладченко Г.М., Механика движения крови по аорте и магистральным сосудам, тезисы докладов 10-й итоговой научной сессии АГМИ, Астрахань, 1985, С. 43.

6. Асфандияров Р.И., Моталин С.Б., .Закономерности строения стенки аорты в раннем постнатальном онтогенезе, тезисы всесоюзной конф. "Физиология развития человека"- М,.- 1985,- С. 33-.34.

7. Асфандияров Р.И., Моталин С.Б. Становление трабекулярного аппарата желудочков сердца в процессе пренаталыюго онтогенеза., тез. докл. 68-й итог, научи, сессии. АГМИ. Астрахань. 1987.-С.47.

8. Асфандияров Р.И. Зурнаджан С.А., Моталин С.Б., Молдавская А, А., Супатович Л.Л., Функциональная анатомия артериального русла на этапах онтогенеза, в сб-ке "Междунар. Конгргр общества АГЭ".- С.Петербург. 1996.- С. 7.

9. Ю.Ахунбаев И.К., Олеференко Н.Ф., Справочник симптомов, синдромов болезней человека и диагностических проб, Фрунзе, Кыргызстан, 1973, 236 С.

10. П.Бахтадзе М.А, Нефедов АЛО., Сидорская Н.В., Особенности обследования и лечения методом мануальной терапии больных с аномалией Кимерле, Тезисы Первого съезда мануальных терапевтов Росси 25-26.10.99, МЗ РФ, ЦМТ МЗ РФ, С. 18-20.

11. Беляков В.В., Нефедов А.Ю., Ситель А.Б., Электро-миографические характеристики Не-РВК феномена, Тезисы Первого съезда мануальных терапевтов Росси 25-26.10.99, МЗ РФ, Центр Мануальной Терапии МЗ РФ, С. 49.

12. Вейн A.M., Заболевания вегетативной нервной системы (Руководство для врачей), Москва, Медицина, 1991, 624 С.

13. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев B.JL, Дюкова Г.М., Депрессия в невро-логической практике (клиника, диагностика, лечение), Москва, 1998.- 128 с.

14. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Г.С. Бурд, Неврология и нейрохирургия: Учебник.-М.: Медицина, 2000,656 с,

15. Гусев Е.И., Ишемическая болезнь головного мозга, Актовая речь, Москва, РГМУ, 1992,36 с.

16. Белова Т.В., Биофизические основы магнитно-резонвнсной ангиографии, Москва, 1998, 175 с, кандидатская диссертация.

17. Благовещенская Н.С., Отоневрологические симптомы и синдромы, Москва. «Медицина». 1990, 432 с.

18. Вейн A.M. Депрессия в неврологической практике

19. Верещагин Н.В, Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения, Москва, Медицина 1980, 312 с

20. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии, Москва. Медицина. 1997 С. 10-54

21. Веселовский В.П. , Практическая вертеброневрология и мануальная терапия, Рига, 1991, 344 с.

22. Воробьев В.П., Атлас анатомии человека, Т 4,.МЕДГИЗ, Москва-Ленинград 1940, 382 с

23. Ганнушкина И.В., Патоморфологические механизмы нарушений мозгового кровообращения, и новые направления в их профилактике и лечении, Ж. невропатологии и психиатрии, 1996, №1, С. 14-18.

24. Глотов В.А. Автореферат диссертации (14.00.02) на соискание степени доктора медицинских наук «Структурный анализ микрососудистых бифуркаций» 1998, 52 стр.

25. Грицюк А.И., Клиническая ангиология, Киев, Здоровье, 1988, С. 22-90

26. Гусев Е.И., Гречко В.Е. Бурд Г.С, Нервные болезни, М. медицина. 1988, С. 199-214.

27. Карлов В.А., Стулин И.Д., Богин Ю.Н., Ультразвуковая итепловизионная диагностика сосудистых поражений нервной системы, Москва, Медицина, 1986, 176 с.

28. Карлов В.А, Неврология лица, Москва, Медицина, 1991, 288 С.

29. Кипервас И.П., Периферические нейро-васкулярные синдромы, Москва, Медицина, 1985 с 230.

30. Кошкин В.М., Консервативная терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей, РМЖ, Т6. №13, С 820-826

31. Кузнецов А.П, Вознюк И.А., Справочник по церебральной допплерографии, С-Петербург 1999. с 73

32. Кунцевич Г.И., Ультразвуковая допплерография сосудов дуги аорты и их ветвей. Методические рекомендации. НИИХ им. A.B. Вишневского, АО «Спеткромед». 1996 . 30 с.

33. Левит К., Захсе Й., Янда В., Мануальная медицина, М., «Медицина», 1993,512 с.

34. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э, Ультразвуковая ангиология, «Реальное время», Можайск 1999, 287 с.

35. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э, Церебральный резерв при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий, Укрмед, Киев, 2001, 180 с.

36. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э, Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов. Москва, Видар, 1997 T. IV, с 185-184.

37. Лукачер Г.Я., Неврологические проявления остеохондроза позвоночника.-М., Медицина, 1985.-240 с.

38. Моталин С.Б., Гладченко Г.М, АсфандияровР.И., Возрастная характеристика биомеханических показателей аорты человек;!. // Тезисы Всесоюзн, конф. "Фнзиол. разе, чел,"- М.-1981- С. 23.

39. Моталин С.Б., Асфандияров Р.И., Формирование волокнистых структур аорты человека в плодный период пренатального онтогенеза, тез.докл. 64-й итоговой научной сессии АГМИ, Астрахань, 1983 С. 41.

40. Моталин С.Б., Асфандияров Р.И., Врожденные пороки развития аорты человека в свете анатомо-эмбриологических исследований.- В кн. "Особенности физиологии и патологии дегей раннего возраста" -Саратов.-1984.-С.31-32.

41. Моталин С.Б., Асфандияров Р.И., Морфофункциональная характеристика аутотрансплантата брюшной аорты после операции, Бюллетень экспериментальной биологии и медициы,- 1984,-т.47ю-№5,-С. 547-549. (совм. Асфандияров Р.И.)

42. Моталин С.Б. Человека в процессе пре- и постнатального онтогенеза, автореф. дисс. канд. мед. наукМ., 1985,- 19 С.

43. Моталин С.Б., Асфандияров Р.И., Влияние денервации и деваскуляримции на строение стенки аорты, Тез. научной конференции морфологов Северного Кавказа, Ростов-на-Дону,- 1986.- С. 71-72.

44. Моталин С.Б, Асфандияров Р.И., К механизму движения крови по аорте и магистральным сосудам, тезисы Х-го Всесоюзного съезда АГЭ,- Винница,-1986.- С. 5.

45. Моталин С.Б., Морфогенез структур сердца и сосудов, определяющих движение крови в них онтогенезе, тез. докл 70-й итог, научн. сес. АГМИ, Астрахань,-1989.-С.46.

46. Моталин С.Б., Асфандияров Р.И., Изменение рельефа внутренней поверхности желудочков сердца в пренатальном онтогенезе, Тезисы, 11-й научной конференции морфологов Северного Кавказа, Ростов-на-Дону-1989.-С. 4-5.

47. Топографо-анатомическая характеристика аорты человека в процессе пренатального онтогенеза, Тез, докл. Областной научно-пракгической. конференции АГМИ и врачей Астраханской области, Астрахань, 1990, С.291-293.

48. Моталин С.Б., Изменение структур сердца и магистральных сосудов, определяющих движение крови в раннем фило- и онтогенезе, тезисы докладов 72-й итог, науч. конференции АГМИ.- Астрахань.-1991С-43.

49. Моталин С.Б., Асфандияров Р.И., Формирование структур, поддерживающх закручивание потоков крови в аорте человека, Тез. докл. "Акутальные вопросы биомедицины и клинической антропологии", Красноярск -1992.- С.93-94.

50. Моталин С.Б., Система структур сердца и сосудов, обеспечивающих закрученные потоки крови на этапах онтогенеза, Ж. Российские морфологические ведомости, 1994, № 1.- С, 14.

51. Моталин С.Б., Асфандияров Р.И, Куртусунов Б.Т., Формирование структур сердца и сосудов, как системы обеспечения закрученных потоков крови на этапах онтогенеза, Морфология. 1996.-т.2,- С- 31-32 Ш конгресса Междунар. ассоциац. морфологов, Тверь, 1996.

52. Моталин С.Б., Сенситивные периоды структурных преобразований стенки мышечных артерий, определяющих условия гемодинамики впренатальном онтогенезе человека. // В сб. "Акт. вопр. соц. Медицины и орган, здравоохр.", Астрахань. 1У97.-т.7,-С 86-8S.

53. Моталин С.Б., Зурнаджан С.А., Морфометрическая характеристика магистральных сосудов на этапах онтогенеза человека. // В сб. "Биомед. н биосоц. пробл. интеграт. Антропологии, Санкт-Петербург. -1998 вьп.2.- С. 126-128.

54. Моталин С.Б., Асфандияров Р.И,. Куртусунов Б.Г., Сравнительная оценка формирования почечных и нижней брыжеечной артерий на ранних стадиях постнатального онтогенеза. //В сб. "Морфогенез и регенерация". Курск,- 1999,- С. 64.

55. Моталин С.Б., Асфандияров Р.И. Структурные преобразования стенки почечной артерии Б процессе пренатального онтогенеза человека. //Труды АГМА. Астрахань,- 1999,-т 14, (XXXVIII).-C. 84-89.

56. Моталин С.Б., Асфандияровым Ф.Р., Формирование почечных и нижней брыжеечной артерий на ранних стадиях пренатального онтогенеза, // В сб. научи, трудов, посвященный проф. П.Ф. Степанова. Смоленск. - 1999.- С. 85-88.

57. Моталин С.Б, Асфандияров Ф.Р Клиническая анатомия почечной артерий человека в свете ее структурных преобразований в ранние сроки постнатального онтогенеза. // В со, "Микромакроморфология".-Саратов,- 1999.- С. 37-40.

58. Моталин С.Б., Асфандияров Р.И,. Структуры сердца как главный фактор обеспечения закрученных потоков крови в организме человека на этапах онтогенеза. // Российские Морфологические Ведомости.-2000,- разд. 3., № 3-4.- С. 23-30.

59. Моталин С.Б., Асфандияров Р.И., Формирование системы обеспечения закручен-ных потоков крови на этапах онтогенеза. //Труды АГМА "Теоретич. вопросы, соврем, мед. биол. и обществ- здоровья.-Астрахань 2001.- т.20 (XLIV).- С. 81-86.

60. Моталин С.Б., Асфандияров Р.И. Морфогенез структур сердца и магистральных сосудов, обеспечивающих закручивание потока крови. //Украшский науковий журнал." Чершвщ;.-2001,- 5 т.- С. 79-82.

61. Моталин С.Б., Асфандияров Ф.Р Морфофункциональные преобразования стенки почечной артерии в онтогенезе, // Украшский науковий журнал." Чершвщ.-2001 .-Т.5.-С. 6-8.

62. Моталин С.Б., Асфандияров Р.И., Асфандияров Ф.Р. // Формирова-ние системы обеспечения закрученных потоков крови на этапах онтогенеза, докторская диссертация, 2002 , 374 с

63. Моталин С.Б., Формирование системы обеспечения закрученных потоков крови на этапах онтогенеза, автореферат докторской диссертации, Волгоград, 2002, 44 с.

64. Нефёдов А.Ю. Ситель А.Б. Синдром «единственной» позвоночной артерии (клинико-диагностические аспекты), Тезисы Первого съезда мануальных терапевтов Росси 25-26.10.99, МЗ РФ, Центр Мануальной Терапии МЗ РФ, С. 29.

65. Нефёдов А.Ю., Ситель А.Б. Феномен антероградного кровотока по венам глазниц при депрессиях, Тезисы Первого съезда мануальных терапевтов Росси 25-26.10.99, МЗ РФ, Центр Мануальной Терапии МЗ РФ, С. 30-31

66. Нефёдов А.Ю. Ситель А.Б., Убрятов В.Б., Допплерографические феномены проявления скаленус синдрома, Тезисы Первого съезда мануальных терапевтов Росси 25-26.10.99, МЗ РФ, Центр Мануальной Терапии МЗ РФ, С. 32.

67. Нефёдов А.Ю. Ситель А.Б., Убрятов В.Б., Бахтдзе М.А., Клинико-диагностические особенности гипоплазии позвоночной артерии, Тезисы Первого съезда мануальных терапевтов Росси 25-26.10.99, МЗ РФ, Центр Мануальной Терапии МЗ РФ, С. 33.

68. Никитин Ю.М., Диагностика подключичного стил-синдрома методом ультразвуковой допплерографии.-В книге Тезисы докладов 2-й

69. Всесоюзной конференции сердечно-сосдистых хирургов.-М., 1978. с 322-323.

70. Никитин Ю.М., Ультразвуковая допплерография в диагностике синдрома подключичного обкрадывания, журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1983, №9, С 1295-1299.

71. Никитин Ю.М., Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений магистральных артерий головы и основания мозга. Учебное пособие, Институт Неврологии РАМН. АО «Спектромед», 1995, 48 с.

72. Никитин Ю.М., Ультразвуковая диагностика в неврологи и нейрохирургии, Клиническая ультразвуковая диагностика, М, Медицина, 1987, С. 177.

73. Нордемар Р., Боль в спине. Москва. «Медицина. 1988, с 142 с.

74. Петровский Б.В., Беличенко И.А., Крылов B.C., Хирургия ветвей дуги аорты. — М.: Медицина, 1970 с 13.87.Платон, Диалоги

75. Покровский В.М., Коротько В.М., Физиология человека, М. Медицина, 1998, С. 363-396.

76. Покровский A.B., Клиническая ангиология, М., Медицина, 1979, 360 с.

77. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы (руководство для врачей), Москва, «медицина», 1989, 464 с.

78. Прусинский А., Мигрень, Москва, «Медицина», 1979, 200 с.

79. Салазкина В.М. Брагина JI.K., Калиновская И.Я., Дисциркуляция в вертебрально-базилярной системе при патологии шейного отдела позвоночника. М., «Медицина", 1977.-150 с.

80. Сапип М.Р., Билич Г.Л., Анатомия человека. М.: Высшая школа. 1989. С.324 362.

81. Семина Е.А., Синдром ретробульбарного неврита, Москва, «Ирдаш», 1994, 160 с.

82. Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. М. «РУСЬ», 1998 с 279.

83. Ситель А.Б., Смирнов В.М., Болотов Д.А., Актуальные проблемы подготовки мануальных терапевтов, Тезисы Первого съезда мануальных терапевтов Росси 25-26.10.99, МЗ РФ, Центр Мануальной Терапии МЗ РФ, С. 45.

84. Ситель А.Б., Тезисы первой региональной научно-практическойконференции «Мануальная терапия на современном этапе и её роль в практическом здравоохранении» 1 декабря 2000 г, Обнинск, 45 с.

85. Скоромец A.A., Сосудистые заболевания головного мозга и их профилактика, Ленинград, 1987, 32 е.

86. Стоун И., Муки и Радости, Москва, Педгиз. 1963, С. 436

87. Стоун И. , Страсти ума, или жизнь Фрейда. Москва. Терра. 1999, 458 С

88. Стулин И. Д., Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики сосудистых поражений нервной системы, Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, в форме научного доклада, Москва, 1991, 45 с.

89. Ткаченко Б.И., Венозное кровообращение, Ленинград, 1979, 224 с.

90. Убрятов В.Б.,Мануальная терапия при вертебробазилярной недостаточности с транзиторной ишемией головного мозга, Ж. Мануальная медицина, Владивосток-Новокузнецк, 1997-1998 №12-13 с 41-42.

91. Филимонов И.Н., Руковод. по неврологии, М.: Медгиз. 1959. Т. 1. Кн. 1. 460 с.

92. Холоденко М.И., Расстройтсва венозного кровообращения в мозгу, Москва, Медицинская литература, 1963, 228 с.

93. Шмидт Е.В., Сосудистые заболевай, гол. мозга, М., Медицина, 1975 с 280.

94. Шмидт Е.В., Сосудистые заболевания нервной системы, М., Медицина, 1975, 320 С.

95. Шмидт Р.И., Тевс Г. М.: Физиология человека, Мир. 1986. Т.З.С.109-130.

96. Шток В.Н., Головная боль, Москва, «Медицина», 1988, 304 с.

97. Adams RD, Victor M. Principles of neurology. 5th ed. New York: Mc Graw-Hill, 1994; 140-1.

98. Ametoli G, Amadori A, Stefani P, Nuzzaci G. Sonography of vertebral arteries in De Kleyn's position in subjects and in patients with vertebrobasilar transient ischemic attacks. Angiology 1989; 40:716-20.

99. Barnes GR, Forbat LN. Cervical and afferent control of oculo-motor response in man. Acta Otolaryngol (Stockh) 1979; 88:79-87.

100. Biemond A, de Jong J. On cervical nystagmus and related disorders. Brain 1969; 92:437-58.23.

101. Bland M. An introduction to medical statistics-. New York: Oxford University Press, 1987:286-87, 295-96.

102. Brewer GE. Rotational head movements and their relationship to stroke: the role of the chiropractic physician. Chiro Technique 1990; 2:18890.

103. Brown BSJ, Tissington-Tatlow WF. Radiographic studies of the vertebral arteries in cadavers. Radiology 1963; 81:80-3.

104. Burton A.C. Physiology and biophysics of the circulation: 2nd ed. Chicago: Yearbook Medical Publishers. 1972. P.56 89.

105. Capuano-Pucci D, Rheault W, Aukai J, Bracke M, Day R, Pastrick M. Intratester and intertester reliability of the cervical range of motion device. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72:338-40.

106. Carey PP. A report on the occurrence of cerebral vascular accidents in chiropractic practice. J Can Chiro Assoc 1993? 37: 104-6.

107. Carey PF. A suggested protocol for the examination and treatment of the cervical spine: managing the risk. J Can Chiro Assoc 1982; 39:35-39

108. Cote P, Mior S, Fitz-Ritson D. Cervicogenic vertigo: a report of three cases. J Can Chiro Assoc 1991; 35:89-94.

109. Danek V. Hemodynamic disorders within the vertebrobasilar arterial system following extreme positions of the head J Manual Med 1989; 4:1279.

110. Dvorak J, Orelli P. How dangerous is manipulation to the cervical spine? Manual Med 1985; 2:1-4.

111. Engelburg AL, ed. Guides to the evaluation of permanent impairment. 3rd ed. Chicago: American Medical Association, 1988: 71-94.

112. Francke JP, Di Marino V, Pannier M, Argenson C, Libersa C. The vertebral arteries (arteria vertebralis): the V3 atlanto-axoid-ial and V4 intracranial segments-collaterals. Anal Clin 1981; 2:229-426.

113. Frisoni GB, Anzola GP. Vertebrobasilar ischemia after neck motion. Stroke 1991; 22:1452-60.

114. Guttman G. Injuries to the vertebral artery caused by manual therapy. Manuelle Med 1983; 21:2-14.

115. Hankey GJ, Warlow CP, Sellar RJ. Cerebral angiographic risk in mild cerebrovascular disease. Stroke 1990; 21:209-22.

116. Hardesty WH, Whitacre WB, Toole JF, Randall P, Royster HP. Studies on vertebral artery flow in man. Smg Gynecol Obstet 1963; 116:662-4.

117. Haynes MJ. Stroke following cervical manipulation in Perth. Chiro J Aust 1994; 24:42-6.

118. Haynes MJ. Cervical rotational effects on vertebral artery flow: a case study. Chiro J Aust 1995; 25:73-6.

119. Hennerici M, Aulicn A, Sandman W, Freund H. Incidence of asymptomatic extracranial arterial disease. Stroke 1981; 12:751-7.

120. Hotamson D.E. Model CP-1 pulse Doppler manual. Issaquah, WA: D. E. Hokanson Inc., 1983:4.

121. Kamik RW, Stollberger C, Ammerer HP, Pemeczky G, Slany J, Brenner H., Validity of continuous-wave Doppler sonography of the vertebrobasilar system. Angiology 1987; 38:556-61.

122. Kaneda H, Irano T, Miname T, Taneda M. Diagnostic reliability of the percutaneous ultrasonic Doppler technique for vertebral arterial occlusive disease. Stroke 1977; 8:571-9.

123. McDonald D.A. Blood flow in arteries: 2nd ed.London: Edward Arnold. 1974. P.79-112.

124. Mc. Donald D.A. Blood flow in arteries. London. Edward Arnold. Ltd. 1960. P. 1-328.

125. Mas JL, Bousser MG, Hasboun D, Laplane D. Extracranial vertebral artery dissections: a review of 13 cases. Stroke 1987; 18:1037-47.

126. Mausner JS, Bahn AK. Epidemiology: an introductory text. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1985.

127. Metz H, Murray-Leslie RM, Bannister RG, Bull JW. Kinking of the internal carotid artery. Lancet 1961; 25:424-6.

128. None A, Stevens A. Le nystagmus cervical et les troubles fonctionnels de la colonne cervicale. Acta Otorhinolaryngol Beig 1976; 30:451-7.

129. Noordergraaf A. Circulatory system dynamics. New York: Academic Press. 1978. P.86 132.

130. Norton CC, White DJ. Measurement of joint motion: a guide to goniometry. Philadelphia: E. A. Davis, 1986.

131. Ouchi H, Ohara I. Extracranial abnormalities of the vertebral artery detected by selective arteriography. J Card Surg 1973; 18:250-61.

132. Paris AA, Poser CM, Wilmore DW, Agpew CH. Radiological visualization of neck vessels in healthy men. Neurology 1963; 13:386-96.

133. Phillipszoon AJ. Vertigo d'origine cervicale. Acta Otorhinolar-yngol Beig 1970; 24:370-80.

134. Refshaugc KM. Rotation: a valid premanipulative dizziness test? Does it predict safe manipulation? J Manipulative Physiol Ther 1994; 17:15-9.

135. Ringelstein EB, Zeumer H, Poeck K. Non-invasive diagnosis of intracranial lesions in the vertebrobasilar system: a comparison of Doppler sonographic and angiogra- phic findings. Stroke 1985; 16:848-55.

136. Rheault E, Albrignt B, Byers C, et al. Intel-tester reliability of the cervical range of motion device. J Orthop Sports Phys Ther 1992; 3:147-50.

137. Rubin AM, Young JH, Milne DH, Schwartz DW, Fredrickson JM. Vestibular-neck integration in the vestibular nuclei. Brain Res 1975; 96:99102.

138. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Diagnosis. Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine. Toronto: Little, Brown and Company, 1985:51-4.

139. Selecki BR. The effects of rotation of the atlas on the axis: experimental work. Med J Aust 1969; 1:1012-15.7.

140. Sherman DG, Hart RC, Easton JD. Abrupt change in head position and cerebral infarction. Stroke 1981; 12:2-6.

141. Smith JJ, Ebert TJ. General response to orthostatic stress. In: Smith JJ, ed. Circulatory response to the upright posture. Boston: CRC Press, 1990:146.

142. Stevens AJ. Doppler sonography and neck rotation. Manual Med 1964; 1:49-53.

143. Spenser M.P. Normal blood flow in the arteries. In Spenser M.P. Ultrasonic diagnosis of cerebrovascular disease. Nijhoff. Dordrecht. 1987.P.57-73.

144. Stevens AJ., Functional Doppler sonography of the vertebral artery and some considerations about manual techniques. J Manual Med 1991; 6:102-5.

145. Stevens AJ, JE, Doppler sonography and neck rotation. Manual Med 1984; 1:49-53.

146. StrandnessD.E.,SumnerD.S. Hemodynamics for surgeons. New York: Grune and Stratton. 1975. P.37 75.

147. Summa Y. Determination of the tangential elastic modulus of human arteries m vivo, m: Bauer RD, Busse R, eds. The arterial system; dynamics, control theory and regulation. Berlin: Springer Verlag, 1978:95-100.

148. Tatlow TWF, Bammer HG. Syndrome of vertebral artery compression. Neuro-logy 1967; 7:331-40.

149. Terrett AGJ, Webb MN. Vertebrobasilar accidents following cervical spine adjustment/manipulation. J Aust Chiro Assoc 1982; 12:24-7.

150. Thiel H., Wallace K. Donat J, Yong-Hing K. Effect of various head and neck positions on vertebral artery blood flow. Clin Biomech 1994; 9:105-10.

151. Toole JF, Tucker SH. Influence of head position upon cerebral circulation: studies on blood flow in cadavers. Arch Neurol 1960; 2:616-23.

152. Touboul PJ, Bousser MG, Laplane D, Castaigne P. Duplex scanning of normal vertebral arteries. Stroke 1986; 17:921-3.

153. Thiel H, Wallace K, Donat J, Yong-Hing K. Effect of various head and neck positions on vertebral artery flow. Clin Biomech 1994; 9:105-10.

154. Terrett AGJ. Vascular accidents from cervical spine manipulation: report on 107 cases. J Aust Chiro Assoc 1987; 17:15-24.

155. Terrett AGJ. Vascular accidents from cervical manipulation: The mecha-nisms. J Aust Chiro Assoc 1987; 17:131-44.

156. Tucci SM, Hicks JE, Gross EG, Campbell W, Danhoff J.Cervical motion assessment: a new, simple and accurate method. Arch Phys Med Rehabil 1966; 67:225-30.

157. Kapandji IA- The physiology of the joints (vol 3) the trunk and the vertebral column, 2nd ed. Edinburgh: Churchill Liviagiston, 1974.

158. Michaeli A. Reported occurrence and nature of complications following manipulative physiotherapy in South Africa. Aust Physiother 1993;4:309-15.

159. Visona A, Lusiani L, Castellani V, Ronsivalle G, Bonanome A, Pagnan A. The echo-Doppler (duplex) system for the detection of vertebral artery occlusive disease: comparison with angiography. J Ultrasound Med 1986; 5:247-50.

160. Weingart JR, Bischoff HP. Doppler-sonographische untersu-chung der a. vertebralis unter berucksichtigung chirotherapeu-tisch relevanter kopfpositionen. Manuelle Medizin 1992; 30: 62-5.

161. White DM. Vertebral ultrasonography. In: Zwiebal WJ, ed. Introduction to vascular ultrasonography. New York: Grune and Stratton, 1986:217.

162. Wiseman 0, Logan B, Dixon A, Ellis H. Tortuosity in the cervical part of Ihe vertebral artery. Clin Anatjmy 1994; 7:26-33.

163. Worth DR, Selvic G. Movements of the cranio-vertebral joints, m: Grieve GP, ed. Modem manual therapy of the vertebral column. London: Churchill Livingston, 1986.

164. Youdas JW, Garrett TR, Suman UJ, Bogard CL, Hallman HO, Carey JR. Normal range of motion of the cervical spine: an initial goniometric study PhvsTher 1992; 11 770-80.

165. Youdas JW, Carey JR, Garrett TR. Reliability of measurements of cervical spine range of motion: comparison of three methods. Phys Ther 1991; 2:23-9.24.

166. Busse R, Wetterer E., The genesis of the pulse contours of the distal leg arteries in man. Phugers Archive, 1975. P. 360.

167. Dix M., Hood J., Vertigo, John Willey& Sons, NY, p 480

168. Mc.Donald D.A., Blood flow in arteries: 2nd ed London : Edward Arnold. Ltd. 1960. P. 1-328.

169. Mc.Donald D.A., blood flow in arteries: 2nd ed London : Edward Arnold. 1974, P 79-112.

170. Spenser M., Normal blood flow in the arteries. Ultrasonic diagnosis of cerebrovascular disease, London, 1987, P.72-80

171. Strendness D.E., Samner D.S., Hemodynamics for sur geons. NY, G&S, 1975 P. 37-75