Патогенетическое обоснование коррекции нарушений системного кровообращения в периоперационном периоде у больных с уросепсисом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.16, кандидат медицинских наук Адилбеков, Ерболат Алимсакович

• Адилбеков, Ерболат Алимсакович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Адилбеков, Ерболат Алимсакович

Нвелсннг

Глина 1.

1.1 Современная классификация ocipbix гнойных 16 заболеваний почек

1.2 Патогенетические особенности изменений 23 нейтральною II периферическою крннообраикшт у больных остри и гнойным пиелонефритом, осложненным уросененсом

1.3 Мсюднки определения ОЦК у больных уросененсом

1.4 Лиiнблктермальнан ирлшн н лечении уросснснса

Глина 2. Материал и методы исследовании

2.1 Обтай характеристика клинического май-риала

2.2 Показатели центральной гемодинамики

2.3 11 ока «ател н кислород i pa нсиортной фу икни и кро ни

Глава 3. Результаты исследования и нх обсуждение

3.1 Показатели нейтральной гемодинамики и 66 системного транспорта кислорода у больных с уросененсом (I I рчннн)

3.2 Показатели центральной гемодинамики н 77 еиеземною транспорта кислорода у больных с уросенснсом <2 1 руина)

33 Сравнительный анид из показателей центральной К гемол и на и икн> ОЦК и кнслорадтрансиоргной функции у больных I и 2 I руины

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патогенетическое обоснование коррекции нарушений системного кровообращения в периоперационном периоде у больных с уросепсисом»

Проблема почечной патологии и последние годы при ковы вает все большее и большее внимание, как клиницистов, гак и патофизиологов. Почки как одни из главных гомеостатических органов, обеспечивают постоянство hiiv tpenнсП среды организма, выведение конечных продуктов метаболизма, токсичных и чужеродных веществ.

Пиелонефрит - одно ю самых распространенных заболеваний почек в любых возрастных группах, частота которого эа последние годы увеличивается и шин мае i второе место в структуре заболеваний после острой респираторной вирусной инфекции (Калугина Г.В„ Клушанпева М.С . Шехаб Л-Ф„ 1993; Тнктинекнй О. Л., Калинина C.R, 1996; Карабасова Е.Б. 1997; Лопаткин RA-. 1998; Кшнп C.L., 1999; СУПоппеП J., Gclone S,, Abraiyne Е., 2002). Согласно статистике а среднем 1% люден на земле каждый год заболевают пиелонефритом (Маждракова Г., 1980). Пиелонефрит имеет тенденцию к длительному течению, хронизаиии процесса и являете» причиной глубоких и необратимых изменений в почках, что может привести к хронической почечной недостаточности, а в некоторых случаях, при активизации процесса, к уросепсису, бактерноюксичеекому шоку (Люлько Л.В., 1989; Яненко Э.К и соант., 1996; Roberts J.A., 1999), По .литературным данным при патологии почек и мочевых путей пиелонефрит встречается в 33% случаев, причем острая его форма - в 14%. гнойные формы ратвиваегся у трети больных, хроническая форма - и 36%, Наиболее опасны гнойные формы заболевания (аностемагозиый пиелонефрит, абсцесс и карбункул ночки}, частота которых составляет 25' 35% (Пытель А.Я и соавт„ 1977; Пытель Ю.А и соавт.,1985). Несмотря на применение современных инструментальных и лабораюрных мегалок обследования, частота диагностических ошибок при распознавании гнойных форм пиелонефрита в условиях стационара составляет 25-30%. а при амбулаторном обследовании - 60-75%. Правильный доопераиионный диагноз карбункула почки устанавливается лишь в 15-25% случаев, абсцесса - в 2675% наблюдений (Люлько А.В„ 1989; Wise GJ t 1998). Гнойные формы пиелонефрита являются показанием к срочному оперативному лечению, нередко заканчивающемуся нефрэктомней (Айвазян А,В,, Войно-Ясенецкнй A.M. 1985; Симакова Л.АЧ 2002). Частота нсфрзктомни в связи с острым гнойным процессом в ночке достигает 50% а послеоперационная легальность достигает по данным разных авторов 28,7% (Пытель Ю.А., Золотарев И.И. 1985; Kunm CL., 1999; O'Donncll J. Gelone,, S„ Abtttync LL, 2002}. Тяжесть течения острого пиелонефрита усугубляется ею осложнениями: у 42,]% больных возмшсяст нарушение функциональной способности гючек, у 10,3% уросспснс и бактернотоксический шок -осложнение, при котором, поданным разных авторов, летальность достигает 80% (Лопаткии Н А. и соавт., 1998; Сниякова Л.А., 2002; JotrofF-Rubin К, Rubin R.,1986)

За последние годы значительно участилась заболеваемость острым гнойным пиелонефритом, проявляющимся в виде anостематозного нефрита, карбункула почки и сосочкового нефроза. Это учашенне обусловлено не столько улучшением диагностики, сколько резко возросшей вирулентностью ми кроорганизмои, особенно стафилококков. н результате приобретен ной ими устойчивости к антибиотикам, изменением течения инфекционного процесса в почке вследствие подавления иммунологических реакций при антибиотикотерапии, а также стафилококковым госпнталнзмом,

Диагностика и адекватная терапия гнойных заболеваний почек до настоящего времени являются актуальной проблемой практического здравоохранении. Несмотря ни внедрение современных методов диагностики и лечения, летальность довольно высока и достигает, но доступным литературным данным, при осложненном течении ocipux гнойных заболеваний почек 28,8%. Еще большую опасность для жизни больного представляют гнойные заболевания единственной почки. Летальность у больных с единственной ночкой, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого гнойного пиелонефрита достигает 85%. Основная причина гибели больных - тго развитие уросепсиса, Первичные формы ишлсшиш! составили наблюдений. И только в 24,6% случаев заболевание было выявлено своевременно. Большинству больных днагкоJ было поставлен накануне (41,8%) или во время операции (32,8%). К тому же, у 36,5% больных после перенесенных острых гнойно-воспалительных болезней почек функционально активной остается одна почка, а после органосохраняющнх операций 37.8% больных страдают х рои нческим i пиелонефритом.

Для гнойных заболеваний ночек характерно снижение числа клубочков и функции почек, что приводит к уменьшению почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, т.е, симптомам почечной недостаточности, Снижается способность почек удерживать натрий и концентрировать мочу.

Несмотря па ослабление функции почек, уровень креатин ни а в плазме еще длительное время может остаться неизменным из-за снижения объема мышечной массы. Почечный кровоток снижен, и способность почек элиминировать лекарственные вещества уменьшена. У пожилых больных наблюдается снижение толерантности к глюкозе. Связывающая способность белков плазмы уменьшена, что может усилить фармакологические >ффек1ы вводимых препаратов. У пожилых больных с заболеваниями почек чаще встречаются сопутствующие заболевания, что может осложниться течение интра* и послеоперапн иного периода.

Операция по экстренным показаниям увеличивает операционный риск. Однако операционная легальность практически не зависит от применения того или иного анестетика, местной, регионарной пли общей анестезин.

Хирургическое вмешательство оказывает выраженное воздействие на функциональное состояние многих систем организма. Гемодннамическин компонент операционной гравмм является часгыо адаптационной реакции оршшзма (Шалимов Л.Л. с соавт. 1977). Именно изменения сердечнососудистой системы используются в качестве показателя состояния организма при хирургических вмешательствах и контролируются, как правило, путем непрямой регистрации артериального даилення и подсчета частоты сердечных сокращений. В настоящее время считается, что рутинная клиническая оценка зачастую бывает недостаточной для прогнозирования гемодннамнческого статуса. У наиболее тяжелого контингента болышх мониторинг сердечно - сосудистой системы облегчает диагностику и лечение сложных нарушений кровообращения (П. bapani. 1993). Поэтому при современных хирургических вмешательствах, & связи с возможностью быстрых и неблагоприятных изменений показателей кровообращения, прибегают к более сложным способам наблюдения н контроль артериального давления осуществляется уже прямым методом в мои игорном режиме (Marino J,J., 1996; Broun Т., 1998). Нередко четкое представление об изменениях гемодинамики можно получить лишь ТОЛЬКО не пол ыу я катетернтаиню легочной артерии или определяя сердечный выброс. Для регистрации сердечного выброса в современной практике наиболее часто применяются метод транспише водной эхо кардн ограф и и, метод термодилюиин с использованием катетера Сван-Ганца, интегральной рсографни,

При изучении сердечно - сосудистой системы пристальное внимание обращают на газотранспортную функцию крови, В большинстве тканей уровень доставки кислорода существенно превышает его потребление, поэтому поглощение кислорода из капилляров осуществляется в зависимости от метаболических потребностей (Marino J J., 1996). В нормальных условиях потребление кислорода остается довольно стабильной величиной лрн разнообразных значениях доставки кислорода (Рядовой Г.Н., Ту ту батин В. А 1994>. Поддержание кислородного баланса на адекватном уровне и обеспечение необходимой доставки кислорода тканям у бальных со сниженными резервным возможностями кардиореспнраторной системы является одной иг основных шдач, стояиюй перед клиницистами в ведении пери оперли немного периода у больных с острым гнойным пиелонефритом, осложненным уросепсисом (Тресоэд А. с соавт., 1993).

Анестезиологическое пособие при имеющей место почечной патологии тоже имеет ряд снонх особенностей. Для достижения необходимого уровня анестезин требуются меньшие дозы любых внутривенных анестетиков вследствие снижения функции ночек н печени, изменений снязывающсн способности белков плазмы - В то же время необходимо учншвать, что рял препаратов, широко используемых но нремя и после операции, могут привести к ухудшению функции почек. Ряд состояний, обусловленных сниженной функцией почек ацидоз, гипо- и i нпернагриемия, гнперкалнемня, сдвиг рН крови, нарушения баланса воды и электролитов тоже требуют свосирсмснной диагностики и соответствующего лечения.

За последние годы клиницистами и экспериментаторами разных стран было проведено много оригинальных и ценных в научном плане исследований, позволивших вскрыть во многих отношениях сущность патогенеза острого гнойного пиелонефрита и уросепснса. установить картину развития и течения болезни.

В выяснении этиологии и патогенеза острого гнойного пиелонефрита учитывались следующие факторы

1) вид и характер инфекции;

2) общее состояние организма:

3} иммунобиологическую реактивность организма:

4) изменения в почке и мочевых путях, способствующие локализации в них инфекции и се ргпиитию;

5) пути проникновения инфекции а почки.

Но на наш взгляд до сих пор остается рял вопросов, касающихся проблемы проведения интенсивной терапии в перионерационном периоде. В частности, не уделялось должного внимания системным гемодннамнческнм нарушениям, изменениям центрального н периферического кровообращения. влияния медикаментозного компонента на периферический кроши ок. состоянию кислоролтранспортной функции крови.

Все это заставляет исследователей искать возможности для достоверной оценки степени нарушений компенсаторно-приспособительных функций систем организма в дооперацнонном периоде, пути наиболее корректного ведения этих больных во время операции н интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

В этом плане своевременное выявление патологических сдвигав в первую очередь в системе кровообращения, кислородтранепортной функции крови и их патофизиологическое обоснование, достоверный мониторинг эффективности и адекватности проводимой интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, опенка влияния медикаментозного компонента на активность восстановительных процессов в организме Представляется весьма актуальной проблемой.

Цель исследования Патогенетическое обоснован не принципов коррекции нарушений центрального и периферического кровообращения а перноперационном периоде у больных острым гнойным пиелонефритом.

Задачи исследования

1. В клинических условиях в периоперационном периоде изучить патогенетические особенности нарушений центрального и периферического кровообращения у больных острым гнойным пиелонефритом, осложненным у росе пейсом

2. Оценить н-занмочавнсимость нарушений волемнческого статуса и кнелородтралепортиой функции крови у больных острым ГНОЙНЫМ пиелонефритом, осложненным уросепсисом

3. Обосновать патогенетическую целесообразность коррекции нарушений растяжимости и проводимости артериального звена в комплексе интенсивной терапии у больных острым гнойным пиелонефритом, осложненным уросепсисом

Научная новиша

Впервые: у больных острым гнойным пиелонефритом, сн: лож пенным уросенснсом ни основе комплексного исследования состояния нейтрального и периферического кровообращения, волемическою статуса и кислородтранс портной эффективности кровообращения в перноперанконном периоде в целом выявлено, что нарушения системного кровообращения связаны с повышением сосудистою сопротивления артериального звена большого круга кровообращения; мониторинг показателей сердечно-сосудистой системы в периопера ином ном периоде с помощью интегральной компьютерной рсографин показал, что проведение ннфузионной терапии с учетом истинного дефицита ОЦК позволяет а кратчайшие сроки восполнить объем циркулирующей крови: доказана возможность проведения адекватной и эффективной интенсивной терапии в периоперационном периоде на основе динамической опенки показателей гемодинамики, ОЦК и кислород 1 ранеnopiнон функции крови; разработана методика определения ОЦК (авторское евндетельет во РК № [5459}

Практическая ценность

Проведение комплексной оценки показателей центральною и периферическою кровообращения, волемическою статуса н кнслородтранс портной функции крови в иерионерацнонном периоде позволяет перейти на новый, качественно более высокий уровень оказания квалифицированной медицинской помощи больным острым > ионным пиелонефритом, осложненным уросепсисом,

Применение неинвазиниых, недорогих, относительно простых в применении и доступных реографичееких методов оценки центральной гемодинамики и О ЦК позволяет получить вполне достоверную картину состояния системы кровообращения, своевременно выявлять нарушения кровообращения н кислородного режима и в реальном масштабе времени корригировать эффективность и адекватность лечебных мероприятии.

Интенсивная терапия, проводимая не по шаблонным усредненным программам, а строго индивидуально, с учетом истинного дефицита ОЦК и оценки медикаментозного влияния на сосудистый компонент гсмодинамнческих сдвигов позволяет в кратчайшие сроки добиться нормализации системы кровообращения и существенно сократить время пребывания больным в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Основные положении, выносимые на мшиту

1. Нарушения а системе мнкроцнркуляцни в перноперацнонном периоде у больных с уросепенсом обусловлены сохраняющимся дефицитом ОЦК

2. Недостаточная эффективность кнслородтранспоргной функции крови обусловлена циркуля горной гипоксией вследствие сниженного сердечного выброса и высокого периферического сопротивления сосудов

3. Интенсивная терапия, ориентированная на коррекцию сосудистого компонента при условии восполнения ОЦК позволяет достичь нормализации геыодн нами чес кич показателей а раннем послеоперационном периоде

Апробации практически* результатов

Основные положения диссертации доложены н обсуждены на;

X Всероссийской конференций «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологи»» {г. Санкт-Петербург, 18*20 сентября 2003). научно-практической конференднн «Актуальные проблемы анестезин, реанимации н интенсивной терапии в педиатрии», {г. Ал маты, 2003»"), международной научно-практической конференции, посвященной 100-детиюсодня рождения П.МЛоспелоаа (г* Караганда, 2003 г), научно-практической конференции с международным участием «Проблемы и перспективы дополнительного образования в сфере здравоохранения» (г. Алмлты. 2003г.)

Результаты исследовательской работы внедрены в практику ЦНИЛ ИМО НовГУ. ЦГКЬ г. Ал магы. в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологи Алматинского Государственною института усовершенствования врачей, отделения реанимации и интенсивной терапии г. Ал маты

По результатам исследования получено авторское свидетельство «Метод определения объема циркулирующей крови», опубликовало 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Работа отвечает общим требованиям к структуре диссертационных работ и содержит введение, основную часть, заключение и приложение.

Заключение диссертации по теме «Патологическая физиология», Адилбеков, Ерболат Алимсакович

ВЫВОДЫ

1. У больных острым гнойным пиелонефритом, осложненным уросепснсом в перноперацнонном периоде нарушения системного кровообращения обусловлены сохраняющимся дефицитом ОЦК и повышением сосудистого сопротивления артериального звена большого круга кровообращения

2. Проведение интенсивной инфузионнснтрансфузношюй терапии под контролем истинного дефицита ОЦК*, восстанавливает адекватное периферическое кровообращение и эффективный транспорт кислорода в организме больных уже в первые сутки послеоперационного периода

3. Целенаправленное медикаментозное воздействие на сосуды артериального звена большого круга кровообращения в раннем послеоперационном периоде позволяет увеличить объемный кровоток на 45-50% и значительно ускорить регенеративно- восстановительные процессы в поврежденных органах и тканях.

Л гл КТИЧ ЕСКИЕ Р Е КОМ ЕИДА ЦИ И

Неннвазнвиый характер» безопасность, относительная простота и высокая достоверность применявшейся нами методики опенки контроля нарушений гемодинамики и кнелородтрансиортной функции крови позволяет рекомендовать ее внедрение в приемных отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии, отделений функциональной диагностики стационаров об щех н рурги чес кого профиля,

Наш опыт применения методики биполярной интегральной реотрафии по М.И.Тищенко показывает, что она не то чтобы желательна, но скорее необходима:

- при первичной оценке тяжести состояния больного, поступающего в экстренном порядке,

• в плане предоперационного обследования с целью проведения адекватной и полноценной предоперационной подготовки.

- в послеоперационном периоде для своевременного выявления и коррекции имеющихся нарушений гемодинамики, полемического статуса.

Немаловажным достоинством предлагаемой нами схемы определения состояния центральной гемодинамики и ОЦК является то. что для расчета производных показателей и ОЦК возможно применение любого другого метода, позволяющего определить ударный сердечный выброс.

Неинвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики, не претендуя на абсолютную точность, может выявить скрытые еубкомнененрованные нарушения гемодинамики, определить механизмы, но каким идет компенсация нарушенных функций сердечно-сосудистой системы и дает возможность контролировать адекватность и результат проводимой интенсивной ннфузнонно-трансфузнонной терапии.

При уросепсисе, как при любом тяжелом септическом состоянии совершенно очевидно, что пусковым механизмом нарушений в организме на всех уровнях его функционирования является синдром интоксикации, гипоксии и гнповолемии. И в этом случае при расчете необходимого варианта инфучионно-трансфузнонной терапии в первую очередь необходимо максимально точно установить именно истинный дефицит ОЦК и проводить ннфучионно-трансфуэионную терапию строго индивидуально в соответствии с сократительной способностью миокарда.

Появление в клиниках современных компьютерных рео1рафов максимально упростило сам процесс записи. анализа реограмм, конечно, при условии соблюдения методических рекомендаций и технических правил эксплуатации.

Требования мели пины XXI века диктуют необходимость комплексной оценки состояния пациента и творческого подхода к лечению больных с учетом именно индивидуальных особенностей каждого человека.

В этом свете мы считаем вполне обоснованным рекомендовать следующее:

1. Кольным с уроселснсом необходимо проводить комплексную оценку функциональной способности сердечно-сосудистой системы а пернопсрационном периоде для ранней диагностики и коррекции острых нарушений в системе кровообращения 2< Недопустимо стремясь к скорейшему повышению уровня системного кровотока до нормальных величин превышать максимально допустимый порог сократительной способности миокарда J. У больных с синдромом острой кровопотсри оценка адекватности н эффективности проводимых мероприятий недостаточна без определения состояния кнслородтранспортной функции крони 4. Программа интенсивной ннфузионно-грансфу знойной терапии должна планироваться с учетом истинного дефицита ОЦКм>.

Алгоритм и последовательность действий для опенки системы кровообращения представлен в приложении А,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследовательская работа показала возможность проведения интенсивной инфузнонно-траисфузнонной терапии у больных с уроеепсисом в перноперацнонном периоде на качса венно новом, более высоком в плане адекватности, своевременности и безопасности уровне.

Опенка показателей нейтральной гемодинамики, ОЦК-щ в комплексе с общеклнннческнми данными артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, сатурации кислорода, кислоi но-щелочhoi о состояния, водно-солевого баланса в перноперацнонном периоде с помощью современных средств вычислит ел иной техники в реальном режиме времени создаст условия дня с вое временного выявления изменений гемодинамики, волемического статуса и гомеостаза в целом и поможет разработать оптимальные пути коррекции гемодннамнческих нарушений и даст возможность прогнозировать течение уросепсиса у больных, оперированных по поводу острого гнойного пнелоиефрнта.

Основной целью работы являлось определение соответствия функциональной способности системы кровообращения метаболическим потребностям и энергетическим затратам организма в условиях гиповолемни и токсемии. Для достижения поставленной цели требовалось: провести анализ показателей центральной гемодинамики, волемического статуса и транспорта кислорода в перноперацнонном периоде у экстренных больных с уросепсисом; а выявить истинный дефицит ОЩ» на всех этапах перноперацнонного периода; определить влияние интенсивной инфузионно-трансфуз но нной терапии, проводимой с учетом истинного дефицита ОЦК» на кнслородтранспортную эффективность кровообращения. В доступной литературе встречается много работ, посвященных проблеме изменений центральной гемодинамики, кислородгрансиор!ной функции крови, По работам как отечественных, так и зарубежных авторов можно проследить динамику развития представлений о состоянии системы кровообращения, способов оценки и расчета основных показателей центральной гемодинамики, ОЦК, механизмов развития ком пенса горноприспособительных реакций, механизмов адаптации и функционирования при различных патологических состояниях, методов коррекции нарушений гемодинамики и кислородтранспортной функции крови, подходов к проведению интенсивной инфузнонно-трансфузионной герани н, специальной фармакологической терапии.

Современный уровень развитня науки и техникн позволил глубже вникнуть и детально рассмотреть происходящие в ор1"аннзме изменения, оценить степень влияния тех иди иных патологических факторов. Достижения в приборостроении позволили сделать большой шаг навстречу эффективности, доступности, безопасности н, что немаловажно, комфортности лечебно-диагностических манипуляций и процедур,

Не обошли они стороной и проблему оценки состояния сердечнососудистой системы. Налицо огромный прогресс в развитии мегодов определения показателей гемодинамики. Если еще 30-40 лес назад врачам были доступны лишь только флеботонометры, то сейчас не представляется возможным обеспечить необходимый уровень оказания медицинской, особенно специализированной помощи без данных инструментальных, высокотехнологичных методов диагностики.

Но с появлением множества методов исследования перед клиницистом всIила необходимость выбора среди них наиболее точного, удобного и использовании, простого н обращении н безопасного для пациента. ">гой проблеме посвящено большое количество работ, как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Трудно отдать предпочтение какому-либо одному методу исследования, так как у каждого имеются свои сильные и слабые стороны. Выбор нами неинвазивной методики оценки параметров центральной гемодинамики - интегральной биполярной реографнн по М.И.Тншснко не случаен. В пользу нашего выбора говорит доступность, небольшая стоимость, неннаазнвность, возможность неоднократных измерений, относительная простота методики, довольно высокая точность измерений при правильном подходе и соблюдении методических рекомендаций.

Но оценка одних лишь только показателей центральной гемодинамики не совсем корректна и не может дать полного представления о соответствии доставки кислорода его потреблению или потребностям. Показатели кнелородтранспоргной эффективности крови, особенно если они берутся в динамике, вместе с показателями центральной гемодинамики дают достоверную и полноценную картину происходящих изменений в системе кровообращения, позволяя регулировать и корректировать скорость, характер, направленность интенсивной ннфузионно-трансфузионкой и медикаментозной терапии,

Объем циркулирующей крови, являясь связующим звеном между сердцем - насосом - и сосудами - проводящими путями, обеспечивает основную функцию системы кровообращения - доставку кислорода и носителей энергии тканям и клеткам Его роль трудно, практически невозможно переоценить. Анализ работ, связанных с определсинем ОЦК, методами восполнения кровопотери показал, что не существует однозначного единого определения ОЦК. дефицит ОЦК рассматривается как проиентное соотношение объема кровопотери к общему объему ОЦК Большинство ннфузнонно-трансфузнонныч программ восполнения ОЦК базируются на объеме кровопотерн и предлагаемые рекомендации основаны на усредненных и обобщенных объемах ннфузионно-трансфузнонных сред.

Но изменился методический подход к ведению пациентов с острой кровопотсрсй, хотя и в этом вопросе существуют разногласия- Мнения ученых разделились в отношении того» какому звену в цеин взаимосвязанных между собой изменений в системе кровообращения отдать предпочтение в плане коррекции и нормализации состояния центральной гемодинамики быстрому восполнению ОЦК, нормализации АД, регуляции сердечного выброса, порядку и скорости вливания растворов и сред.

Достижения в области разработки новых плазмоздмснителен. искусственных переносчиков кислорода подталкивают исследователей к сравнительному анализу эффективности их применения в клинической практике, но а большинстве своем эти работы фрагментарны, достоверность результатов дискутабельна вследствие того, что, во-первых, не существует определенной стандартной методики оценки состояния системы кровообращения, многие параметры, взятые для сравнения условны, интегральны, а способы их получения или расчета напрямую тависят от субъективных причин и технических погрешностей.

Предлагаемый нами алгоритм оценки состояния системы кровообращения позволяет, на наш взгляд, достаточно объективно сулить об имеющихся нарушениях на всех уровнях; на уровне центральной гемодинамики т.е. сердца и его возможностей. ОЦК и его компонентах и конечною звена - системы тканевого дыхания. 11овнзна работы заключается в том, что эти исследования проводилнсь в экстренных условиях в периоперапионном периоде н целом. К тому же предложенная нами оригинальная методика определения ОЦК не имеет аналогов в литературе.

Инфузнонно-трансфузионная терапия при синдроме гиповолемии и интоксикации - сложный процесс, требующий большой теоретической базы, понимания клинической фармакокинегнкн и фармакоднна.мики исполыуемых средств, патофизиологии происходящих а оршннзме процессов, проявлений компенсаторно-приспособительных реакций и многого другого. Конечной целью ее является не просто механическое восстановление расчетного ОЦК, а выведение способности доставки кислорода на такой уровень, который бы соответствовал потребностям, что было бы невозможно без динамического контроля показателей к нелородтра j 1 спор гной функции крови.

И и фуз и онно-тран сфузн они ал тераггня критических состояний занимает ведущее место в системе реанимационных процедур. Сама же трансфузнология всс более оформляется как отдельная медицинская дисциплина, в основе которой лежит управление функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав крови и внеклеточной жидкости с помощью парентерального введения органических и неорганических ннфузнонно-трансфу знойных сред.

Именно критические состояния с их дискорреляцией обменных процессов и хаосом в системе гомеостаза дают возможность показать все реальные возможности и перспективы управления функциями организма путем целенаправленной коррекции, как системы самой крови, так и водно-электролитного баланса других жидкостных секторов н тканей организма. Вмешательство во внутреннюю среду организма с целью коррекции гомеостаза таит в себе мною опасностей. Если в отношении гемотранефуэин учение о показаниях и противопоказаниях, основанное на анализе осложнений, разработано достаточно четко, то этого нельзя сказать обо всей ннфузномно-траисфузионной терапии при таких критических состояниях как токсический шок, массивная кровопотеря.

Как показывает практика, причины осложнении кроются не только в качестве переливаемых сред, но и в целом ряде организационных недостатков, среди которых следует назвать нехватку хорошо подютовленных специалистов, современных экспресс-лабораторий для круглосуточного определения основных параметров гомеостаза организма больною, современных н достоверных методов оценки компенсации жизненно важных функций органов и систем.

Правильная организация инфузнонно-трансфузионной терапии помогла бы исключить эмпиризм как в выборе ннфузнонно-трансфузионных сред, так и в количествах и способах их введения.

Паши исследования были проведены в 2 труппах больных. Для большей достоверности и объективности проведения сравнительного анализа, удобства сравнения нами н качестве клинического материала были взяты больные урологическою профиля.

В I группе больных мы ограничились, по большому счету, лишь констатацией имевшихся изменений. Интенсивная инфузноино-трансфузионная терапия в этом случае была ориентировала на восполнение ОЦК и результаты исследования состояния кислородгранспоршой эффективности кровообращения подтвердили недостаточную адекватность проводимых лечебных мероприятий,

Наиболее интересным представляется сравнительный анализ I и 2 групп, основным различием между которыми явилось проведение инфузнонно-трансфузионной терапии в группе по рутинной методике, ориентированной на общеклинические показатели, а во 2 группе - по истинному дефициту ОЦК». Полученные данные наглядно показывают несостоятельность и неэффективность проведения инфузнонно-трансфузионной терапии, ориентированной только на обшсклнннчсскнс показатели. Особенностью патофизиологического содержания изменений в системе кровообращения, кислородного режима являются на наш взгляд изменения в первую очередь объема кронн, непосредственно участвующего в процессе циркуляции, т.е. в процессе переноса и доставки кислорода органам и тканям. Целенаправленное воздействие именно на это звено н цели имеющихся нарушений н системе гомсостаза - полноценное и своевременное восполнение истинного дефицита циркулирующей крови - позволило нам подтвердить целесообразность и практическую значимость такого подхода к проблеме интенсивной инфузионно-трансфузноннон тераинн больных с уросепснсом в перноперацнонном периоде.

Кроме того целенаправленное медикаментозное воздействие на то или иное звено циркуляции крови позволить более точно регулировать не только кровоток, но и обменные процессы. 13 работе дня определения эффекта от введения Кави нтона. .мы провели дополнительные исследования (на добровольцах}, которые позволили нам выявить некоторые дополнительные эффекты по го препарата именно на сосудистый компонент системы кровообращения, точнее артериального звена большого круга кровообрашен и я

Все ЭТО позволяет нам сделать следующие выводы;

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Адилбеков, Ерболат Алимсакович, 2006 год

1. Айвазян А.В., Войн-Ясснсикнй A.M. Острые заболевания почек и мочевых путей,- М.: Наука, 1985.- 284 с.

2. Акилов Ф.А, Комплексная диагностика и тактика лечения неспецнфнческнх воспалительных заболеваний ночек. Автореф. Дне док, мед. наук. Ташкент-1994 .-35с.

3. Алчинбаев МК. Диагностика и разработка новых методов лечения острого пиелонефрита: Автореф. Дне. док. мед. наук. А л магы-1995-42с

4. Анламазян Э.К., Рябцева ИХ Неотложная помощь при m-громальныч состояниях в гинекологии СЛб. Гнппократ, 1992. - 176 с.

5. Алексеева Н.Н. Гемодинамика и окислительный метаболизм при тяжелой кровопотере и ее инфузнонной терапии с применением антнгипоксактов

6. Бслобородова Н.В. Богданов МБ., Черненькая Т,В. Алгоритмы антнбиотикотсрапин. Медики на, 1999,-112с, Анламазян Э.КЧ Рябцева ИХ Неотложная помощь при -экстремальных состояниях в гинекологии. - СПб-Гишюкрат, 1992- - 176 с.

7. Бочаров В,А. Коррекция нарушений центральной гемодинамики и эффективного транспорта кислорода у больных с острыми гастродуоденальиыми кровотечениями tiАвтореферат иа соискание ученой степени канд. мед .наук. 2 МОЛГМИ, 1984

8. Брату с ь В.В, Исследования основных параметров гемодинамики при рефлекторных реакциях сердечно-сосудистой системы. Автореф.дисс.к.м.н. Киев, J 968

9. Брискнн B.C., Хачатрян Н.Н., Ионов И.Н., Хмелевский С,В. Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных перитонитом

10. Ю.Бунатян А-А Анестезиология и реаниматология М.:М.,-1984

11. П.Бунятян АЛ Pv ко водсг во по анестезиологии М: М-. 1997

12. Вашер м др. Инфузнонно-трансфузионная терапия острой кровопотери. М.:Медицина, 1986

13. З.Воробьев А.И. Острая кровопотеря н переливание крови. -//Анестезиология и реаниматология-, ирил.: Альтернативы переливанию крови в хирургии. М, 1999, с J 4-26

14. М.Ганюн А. Физиология кровообращения. Минутный объем сердца н его регуляция. М. 1969

15. Горбашко А,И. Диагностика и лечение кровопотери. -Л.:Медицнна. 1982. -234 с.16.1'рятнова И.М. Внематочная беременность М.:Медицина, 1980. -144 е.

16. Иванов Г.Г- Изменения гемодинамики н функционального состоянии миокарда при травме и кровонотере //Анестезиология и реаниматология- 1988- №5

17. Калугина Г.В., Клущанцева М.С., Шехаб Л.Ф. Хроническом пнелонефркте.-М.: Медицина., 1993 240 С.

18. Карлушина И.А.Оценка возможностей использования аутогенных нейтрофилов для направленного транспорта антибиотиков.'/ Эфферентная терапия,- 2003 Т.9.- I88-89.

19. Карлман В, Jl. Me годы исследования систолического и минутного объема крови II В кн.: Современные методы исследования функций сердечно-сосудистой системы. М-. 1963, - С. 125

20. Карнман B.J1. Физиология сердечного выброса. Киев, 1970.-С, 175180

21. Кедров А.А О новом методе оиределения пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных участков тела человека. //Сов, мед 1941. - №5. - С.32-5 f

22. Кдиманский В.А., Рудасв Я,А. Трансфузмонная терапия при хирургических заболеваниях. М.: М.+ 1984. 256 с.

23. Козицкий Т.А. Интраоперацнонный мониторинг гемодинамики в комплексе анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств //Автореф,дисс.к,м.н. М., 1989 - 22 с.

24. Костантинов Б.А,, Сандриков R.A. Яковлев В.Ф. Оценка производительности и анализ поиикловой работы сердца- Л., М. 1986.

25. Кудрявцев Ю-Г. Состояние центральной гемодинамики при гинекологических заболеваниях НИР и OKI1, №21. 198533Лебедева Р.Н. Осложнения в системе кровообращения после хирургических вмешательств. М; М-. 1979,176с.

26. Лсбедева Р.Н. Современные методы опенки гемодинамики в условиях отделения интенсивной терапии. //Анестезиология н реаниматология. 1989 - №4, С .3-9

27. Лебеди некий К.М. Анестезия и системная гемодинамика. СПб: Человек. 2000, - 200 с.

28. ЗбЛопаткин. Н.А. Ру ководство по урологии в 3-х т. - т2.-М.: медицина. 1998 - 768 С.

29. Лохвицкий С.В., Гуляев А.Ё., Зубцов Н.В., Климах ни Ю.Д., Швецов Д.А. "Клиническая фармакокннетика антибиотиков при введении их в клеточной массе во время плазмафереза". Журнал 'Здравоохранение Казахстана, 1992 г, 8, с 22 24

30. Лохвицкий С.В-, Ержанова (II. А., Балаболкнн М.И. Сарафанова

31. Ослдчнй Л. И.Работа сердца и тонус сосудов. Л., 1975. 186 с.46Осадчий Л.И. Положение тела н регуляция кровообращения, Л., 1982. - 344 с.

32. Парни В.В., Карпман В Л. Карднодннамика //В кн. Физиология сердца. Д., 1980. - С.215-240

33. Плесков Л.П., Мазурина О.Г. Гемодннамическнй мониторинг: современные тенденции развития. //Анестезиология и реаниматология, 1998, №3, с, 44-48

34. Полансцкий Л-3, Нсннвазнвный нмпедансный метод определения давления наполнения левого желудочка сердца. //Кардиология. 1985, №3, С 50-52

35. Нротопопова Г,М„. Власов С.В., Крейнес В.М. "Реинфузня клеточной массы после ее инкубации в лечении неосложненной пневмонии у детей", ж "Эфферентная терапия", Г.4, 1998 г, 4, с 4750.

36. Пытель А.Я. Гологорский С-Д- Пиелонефрит.- М.: Медицина, 1977.-271 с.52,Пытсль Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология,- М.: Медицина, 1985- 320 с.

37. Сабуров X. С. Оценка центральной гсмодннамикн как основа планирования иифузионой терапии при острой акушерской кровогютерс, //Акушерство и гинекология, J985. - №3. ОС, 26-29

38. Сабуров Х.С, Сравнительная оценка различных методов трансфузнонной терапии у родильниц с массивной акушерской кровопсгерсЙ//Акушерство и гинекологи*.- S9S6- №10, -C.15-U

39. Синякова Д. А, Гнойный пиелонефрит (современная диагностика н лечение). Аатореф. дне. д.м.н. Москва; 2002. 34С.

40. Синякова Л. А., Белобородое В.Б,// Эмпирическая антибактериальная терапия гнойного пиелонефрита.// Инфекции и антимикробная терапия.- 2002.' том 4.1 .-С.24-26,

41. Стороженко И.И и др. Особенности центральной гемодинамики у больных острым мелнастнннтом. //Вестник интенсивной терапии. 2002. №2. с. 64-66

42. Тнктнскнй ОЛ , Калинина СЛ. Пиелонефриты.- СПБ.: СПБ МАПО, МеднаПресс, 1996-256 с.

43. Удельное М.Г. Физиология сердца // М„ 1975. 303 с.

44. Усснко J1.B., Г.А-Шнфрин Интенсивная терапия при кровопотере Кисв.:Здоровъя, 19907 (Шалимов А.А, Гуляев Г.В. Реакция кровообращения на операционную травму, Киев, 1977

45. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пиелонефрита. Consilium mcdicum. 2000; 2(4). 156 -159.

46. Birman Н, el all. Continuous monitoring of mixed venous oxygen saturation in hwnodynamieally unsiabl patients. //Chest. 1984. - Vol. 86 - P. 753-756

47. Bonadio M., Meini M. Spitakri P. Gigli C. Currentmtcrobfotaftteal and clinical aspects of urinary tract infections, European urology-; 2001. 40(4): 439-445.

48. Brecher G.A. Venous return. ~RYM 1966.- 148 p.

49. Brecher M.E. et all. A Standarti/ed method for calculation btood loss. Transfusion 1997: 37:1070-4

50. SS.Gayton A.C. et all. Circulatory physiology: cardiac output and its regulation. 2nd ed. Phyladelphia, 1973. - 556 p.

51. Gilbert D.N,. Moeflering R.C, Sande M.A. The Santord Guide lo antimicrobial therapy. 2001.

52. Gilbert D.N., Moellering R.C. Sande M.A. The Sanford Guide to antimicrobial therapy 1998.

53. Kunin C, Urinary iraci infections and pyelonephritis. In: Goldman L. Bennett JC, eds. Cecil Textbook of Medicine, 21 si ed. Philadelphia: W B. Saunders; I999;613-617.

54. Lcvett J.M. et all. Thetmodilution cardiac output: a critical analysts and review of the literature //J.Surg,Res. 1979. - Vol. 27. - P. 392-404

55. Lindbom L. el all Increase in capillary blood flow and relative haematocrii in rabbit skeletal muscle following acute normovolemic anemia. //Act.Physiol.Scand.-1988,-134,-503-12

56. Locber CP, Goldberg SJ. Marx GR, et at How much does aortic and pulmonary area change during the cardiac cycle? Am Hean J 1987, 11:95-100,

57. Marini J.J. Pulmonary artery occlusion pressure: Clinical physiology, measurement and interpretation, //American Review of Respiratory diseases 1996 - Vol,65. - P. 319-325

58. Mchta R. M., Niederman M.S. Yearbook of intensive care and emergency medicine, 2001 p, 151-159

59. Messmer KFM. Blood theology factors and capillary blood flow. ImGuttienrez G, Vincent JL, eds. Tissue oxygen utilization. Berl in:Springer-Verlag, 1991:103-113

60. Naber K.G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. Adv. Clin. Exp.Mcd. - 1998- - Vol. 7. - P. 4146,

61. CDonnelt i, Gelooe S. Abnilyne F. Selecting drug regimens for urinary tract infection: current recommendations. Infect Med. 2002:19:14-22.

62. Readier M.H-, Shan A„ Livermore D-M. el al- Bacteraemia and antibiotic resistance of its pathogens reported in Englans and Wales between 1990 and 1998: trend analysis. BMJ 2000; 320; 320-216

63. Roberts J.A. Management of pyelonephritis and upper urinary tract infections. // Urol.Clin.North Am. -1999. -Vol.26,4. -P 753-763.

64. Robin E,D, Overuse and abuse of Swan-Ganz catheter //In, i. Clin. Monii. Сотр. 1987. - Vol.4. - P.5-14

65. Rodman T. ct all. The oxyhemoglobin association curve in anemia. //A nn.Intem.Mcd--1960,-52,-295-301

66. Shoemaker W.C. et all. Multicenter study of noninvasive monitoring systems as alternatives to invasive monitoring of acutely ill emergency patients //Chest. 1998, - Vol. 114, - P. 1643-1652

67. Shoemaker W. C. Early invasive and noninvasive monitoring of high risk surgical patients improves outcome // VI BCAAnP. -2000. C, 4445

68. Spahn D,R. ct all., Cardiovascular and coronary physiology of acute iwvotcmic hemoditution; a review of nonoxygcn-carrying and oxygen-cany ing solutions.//Anesth. Analg.,- 1994,-78: 1000-21

69. SpiessB D, Hemodynamic Monitoring //In,: Principles and Practice of A. Mosby-Year Book. 1993. CD-version

70. Sprung C.L. The pulmonary anery catheter. Methodology and clinical application, Baltimore, 1983

71. Swan H.J. ct all. Catheterization of the heart in man with use of a flow directed ballon-tipped caihetcr //NEJM 1970 - Vol. 283. - p,447-456

72. П1. Tuman К,J, Tissue oxygen delivery; ITie physiology of anemia. //Ancsihesiol.Clin.NorthAm. 1990,- 451-69

73. Van dcr Linden P el all. Influence of hematocrit on tissue Oj extraction capabilities during acute hemorrhage. Am J Physiol 1993; 264:111942-7

74. Vincent J.L, Binari D.J., Sutcr P.M. et a. The prevalence of nosocomial infectionin intensive care in Europe- Results of the European prevalence of infection iintensive care (EPIC) study. JAMA; 1995; 274(8): 639-644.

75. Visser CA. Kamp O. Perioperative applications of Transesophageal Echocardiography //In: 1997" Yearbook of intensive Care and Emergency Mcdicinc, Ed, Vincent У L. - Berlin, 1997. ~ P. 366-379

76. Wade OL, Bichop JM. Cardiac output and regional btood (low. Backwell Scientific Publications, Oxford 1962.Wax.man K. Invasive cardiorespiratory monitoring //Emerg. Med.Clin.N.Am. 1986. - Vol.4 -P. 775-789

77. Weidemann II.P. et all. Cardiovascular-pulmonary monitoring in the intensive care unit (Part I) //Chest. -= 1984, Vol.85. - P537-549

78. Wise GJ. Fungal infection of urinary tract. Campbell's Urology, 7-th Edition. 1998. v.l, P. 779*806.

79. Wurnschimmel E., Lipsky R, Nost C. The Role of Clinical Findings in the Diagnosis and Management of Renal Sepsis. Infect Urol. 2000 13(1): 18-26,