Роль перфторана в анестезиологическом обеспечении реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Дыба, Татьяна Валерьевна

• Дыба, Татьяна Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дыба, Татьяна Валерьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ.,.

ГЛАВА t. Современные данные по огпимизацнн анестезиологического пособия н профилактике осложнений при реконструктнвно-носстаиоаительиых оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе (обзор литературы }.„.

1.1. Влияние операционной агрессин н анестезин на развитие осложнении при реконструктивно-восстановнтельных операциях на тазобедренном суставе

1.2. Общая кровопотеря и методы ее восполнения при операциях на тазобедренном суставе .—

1.3. Современные данные о механизме действия перфторана и его роли в анестезиологической практике—.™-.„. ,4. Современные методы объективного контроля адекватности регионарной анестезин и гоыеостаза—.,,.3S

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль перфторана в анестезиологическом обеспечении реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе»

Социальная значимость проблемы восстановления безболезненной подвижности в суставах определяется растущей распространенностью заболеваний крупных суставов (в частности тазобедренных), травм, высоким процентом инвалидности, длительностью лечения. Патология тазобедренного сустава составляет 17,8: 10000 и занимает первое место среди поражений крупных суставов (Шапиро К.И., 5987, 1991; Корнилов Н.В, с соавт., 1997). О тяжести и социальной значимости рассматриваемой патологии свидетельствует тот факт, что при дсгенерятнвно-днстрофнческих поражениях тазобедренного сустава ннвалнднзируется каждый одиннадцатый, а при всех заболеваниях опоры и движения инвалидом становится каждый сотый (Шапиро К.И., 1983). Ежегодно во всем мире увеличивается число переломов тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра (переломы шейки бедра), причем если иднопатическнй коксартроз, ревматоидный артрит, системная красная полчанка, болезнь Бехтерева, кортикостероидная терапия и травмы вертлужной впадины - заболевания преимущественно люден молодого возраста, то переломы шейнги бедра являются патологией лиц пожилого и старческого возраста, среди которых преобладают женщины, что связано с климактерическим остсопарозом ( Иванов В.М и соавт., 2002; Кустов В.М., Корнилов Н.В,,2004).

Во всех случаях переломы и дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава становятся причиной болей, костных деформаций, ограничения объема движений, потребности в постоянном медицинском уходе, психологических и других проблем, приводящих к снижению качества жизни, инвалнднзации и, нередко, смерти (Григорьев А.М., 1999; Кузьменко В В. и соавт., 2000).

Радикальным методом лечения остаются реконструктивно-восста-новнтельные и замещающие оперативные вмешательства на тазобедренном суставе (Шерепко К.М.,, 1981; Васильев Т.Г. и соавт., 1998; Щендсров В-А,, Писилев С.С., 2000), являющиеся наиболее травматичными как за счет действия агрессивных факторов самого вмешательства, так и вследствие тканевой эмболии - «имплантацнокного синдрома», значительной по величине кровопотерн (Сикнлннда В. Д., 2000).

Несмотря на достижения в травматологии и анестезиологии частота возникновения осложнений при рсконструктнвно-восстаиовнтельиых оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе остается достаточно высокой: гемодннамическне осложнения, связанные с кровопотерей, останов' кой сердца при использования костного цемента (ММА), с тромбоэмболией легочной артерии - самой частой из причин смерти при реконсгруктнвно-восстановительных вмешательствах, жировой эмболией (Пяоткнн Г.Л., 1999; Снкклинда В.Д, 2000). A.N, Nicolaides et at. (1997), В,П. Еалуда (1999), исследуя частоту возникновения венозной тромбоэмболии в зависимости от категорий риска приводят следующие цифры: при высоком риске тромбоз вен голени возникает в 40-80%, у пациентов с умеренным риском - в 10-40% и с низким риском - менее, чем в 10%. Смертельная тромбоэмболия в указанных группах возникает соответственно 1% и более (0,1-1,0%) и менее 0,1%. В литературе накопилось значительное количество публикаций о жировой эмболии, развивающейся при травмах и ортопедо-травматологнческих оперативных вмешательствах, тем не менее, это осложнение остается недостаточно изученным. Наиболее днекугабельиыми являются вопросы механизмов развития жировой мнкроэмболин, раннего выявления процесса н специфической терапии, В последних работах приводятся даяние о 3-13% летальных неходов при синдроме жировой эмболии (Hsu D.T„ Chao Т.К. et al.; Барабаш А,П., Бодулнн BJ3,, 2002). В прошлом летальность достигала 47-67% (Kroupa J., Unger К., !988; Антонов В-В., 2000). Поэтому актуально рассмотрение методов коррекции кровопотерн, устранение гнповолемии и нарушения микроциркуляции путем включения в программу нлфузионно-трансфузнонной терапии перфторана, как патогенетическую терапию тром-боэмболических осложнений и их профилактику (Басараб Д.А. и соавт., 2003}

Кровопотеря оказывает влияние на все факторы, уменьшая кислородную емкость кронн, сердечный выброс и нарушая мнкроцнркуляцню ( Гор-башко А.И., 1992), что приводит к гиповолсмии, циркуляторной и гемиче-ской гипоксии, одной из причин н следствии критических состояний, при которых расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем и органов не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции (Рябов Г,А,, 1988; Мороз В.В. и соавт., 2002).

Терапия острой кровопотери и в настоящее время имеет ряд нерешенных проблем. По мере получения новой информации о патогенезе кровопотери н тактике интенсивной терапии возникают и новые вопросы, связанные с оценкой адекватности замещающей терапии (Воробьев А.И., ] 999).

Системное потребление кислорода обеспечивается совокупностью факторов, составляющих транспорт кислорода и его экстракцию тканями (Рябов Г.А„ 1988; Плоткин Л.Л. и соант., 2000; Чернов В Н. и соавт., 2000). В литературе рекомендуются различные схемы возмещения кровопотери, включающие плазмозамещающне растворы, кровь н ее компоненты в различных сочетаниях в зависимости от величины кровопотери. В то же время, появляется все большее количество работ, в которых пересматриваются показания к переливанию препаратов крови при кровопотере (Городецкий В.М, 2002; Зильбер А.П., 2002; Киклер Т., 2002; \ValIace Е1. е1 а!., 1995).

Более обоснованным является патофизиологический подход к решению проблемы, включающий в себя способы восстановления кислородного обеспечения организма как наиболее важной функции кровообращения и основывающийся на оценке транспорта н потребления кислорода (Радаев С.М, и созвт., 2002; Александрии В,В. и соавт., 2003).

Результаты многочисленных исследований (Пасечник И.Н., Азимов Ю.М., 2004; Traystman et al., 1991; Kirsch et al.,1992; Grander el al., 1998) свидетельствуют, 'гго все повреждающие факторы при гипоксии либо вовлечены в процесс образования активных форм кислорода, либо высвобождаются в результате взаимодействия кислородных радикалов с мембранами. Уровень перекненого окисления лнпидов в организме контролируется ферментативными и неферментативнымн системами, роль которых особенно возрастает при гипоксии (Пасечник И.Н.и соавт., 2001). Изучение влияния факторов операционной агрессии на кислородный баланс организма и пере" к некое окисление лнпидов имеет важное значение для поиска новых средств и их сочетаний в предупреждении и коррекции гнпокенческих нарушений, т.к. от этого зависит и решение проблемы критических состояний, возникающих при реконструктнвно-оператнвных вмешательствах на тазобедренном суставе (Женкло В.М., Евфорицкнй С.Ю., 2004; Пасечник И.Н., 2004).

В настоящее время продолжается поиск таких вариантов анестезиологического пособия, которые бы позволили не только сохранить, но и усилить компенсаторные и защитные реакции организма (Женило В.М. и соавт., 1998). С этой точки зрения целесообразно дополнительное изучение влияния анестезин на кислородный баланс организма и перекненое окисление лнпидов, как критериев адекватности анестезиолого-реанимационного пособия при рсконструктивно-восстановительных вмешательствах на тазобедренном суставе.

Все вышеизложенное является основанием для проведения исследований по оптимизации анестезиологического пособия и инфузиоино-трансфузнонной терапии при реконструктивно-восстановительных операциях на тазобедренном суставе.

Цель исследования - повысить эффективность анестезнолого-реанимационного пособия при реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах, путем изучения влияния анестезин к инфузионно-трансфузнонной терапнн иа реологию, кислородный баланс, ПОЛ и АОС, н разработать оптимальный вариант ннфузнонно-трансфузионной терапнн на основе внедрения в практику перфторана.

В соответствии с целью работы определены следующие задачи:

1. Оценить адекватность спинальной анестезии с позиций влияния ее на центральную и периферическую гемодинамику, реологические свойства крови, кислородный баланс, перекненое окисление дипидов и состояние АОС.

2. Изучить состояние центральной и периферической гемодинамики, реологических свойств крови, кислородного баланса, перекисмого окисления лнпидов и АОС у данной категории больных при реконструктнвно-восстановнтельных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе,

3. Уточнить патогенетические механизмы влияния хровопотерм при рекон-сгруктнвно-восстаиовительных оперативных вмешательствах на развитие тромбогенных и нетромбогенных осложнений.

4. Изучить влияние ннфузнонно-трансфузионной терапии с использованием перфторана на центральную и периферическую гемодинамику, реологические свойства крови, кислородный баланс, перекненое окисление липн-дов и состояние АОС и степень жировой гиперглобули кемни при рскон-структивно-восстановительных операциях.

5. На основании полученных данных определить роль н место перфторана в интенсивной ннфузнонно-трансфузионной терапии при реконструктивно-восстановнтельных операциях на тазобедренном суставе.

Научная новизна исследования

В работе установлено, что при реконструктивио-восстановнтельных операциях на тазобедренном суставе спинальная анестезия является методом выбора у больных с дегенеративно-дистрофическими и травматическими повреждениями тазобедренного сустава, имеющих ряд сопутствующих заболеваний и отличающихся наличием функциональных изменений органов и систем. Адекватно защищая от операционной агрессии, анестезия не влияет на сократительную способность миокарда и показатели центральной гемодинамики, снижая ОПСС. улучшая периферическое кровообращение, достоверно не влияет на ПОЛ к А ОС, при сохраненном спонтанном дыхании нор> малнзует у данной категории больных соотношение между доставкой н потреблением кислорода, снижая его исходно повышенное значение. У некоторых больных достоверно снижает степень жировой гиперглобулннемии.

Получены факты, свидетельствующие о том, что выбор ннфузионно-трансфузионной терапии должен основываться не только и не столько на выраженности ансмин, сколько на показателях газотранспортной функции крови.

Использование перфторана в ннфуэнонно-трансфузионнон терапии позволяет предотвратить развитие «имплантацнонного синдрома» при эндо-протезированнн тазобедренного сустава, восстановить равновесие в системе окенданты-проокендаиты, снизить степень жировой гнперглобулииемин, тем самым обеспечить адекватную перфузию тканей в условиях кровопотери и антигипоксическую защиту организма.

Разработанная схема инфузионно-трансфузиоиной терапии с использованием перфторана и эритропоэтина позволила снизить число гемотраисфу-зий н связанных с ней осложнений.

Научно-практическая значимость работы

Спинномозговая анестезия, с использованием спинального маркам и а, позволяет выполнять высокотравматнчные оперативные вмешательства на

ТБС и проксимальном отделе бедра у больных с тяжелой полиорганной патологией, с сохранением эффективного спонтанного дыхания, сознания, что способствует ранней активизации больных и снижению тромбоэмболнче-скнх осложнений в послеоперационном периоде.

Определение степени жировой гиперглобулннемни в динамике позволяет достоверно прогнозировать развития СЖЭ как но время операции, так и в послеоперационном периоде при реконетруктивно-восетановнтельных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе н проксимальном отделе бедра. Использование перфторана позволяет предотвратить развитие СЖЭ, достоверно снижая степень жировой гиперглобулннемни во время операции и в послеоперационном периоде.

Использование в предоперационном н послеоперационном периоде эрнтропоэтнна, а в программе перноперацнонной инфузнонно-трансфузнонной терапии аутокровн и перфторана позволяет отказаться от компонентов донорской крови и сохранить адекватный кислородный баланс, улучшить результаты лечения и еннзнть летальность при реконструктивно-восстановнтельных операциях в 3,2 рала.

Основные положение, выносимые на защиту:

1. Анестезиологическое обеспечение реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств на тазобедренном суставе - спинномозговая анестезия, критериями адекватности которой является состояние центральной н периферической гемодинамики, кислородного баланса, ПОЛ и АОС.

2. Степень кровопотерн при реконструктнвно»восстановительных оперативных вмешательствах коррелирует с нестабильностью показателей центральной гемодинамики, нарушением периферического кровообращения н реологических свойств крови, активацией ПОЛ и истощением АОС» повышением степени жировой гиперглобулннемни, ростом коагуляцнонного потенцнала крови, несоответствием между доставкой и потреблением кислорода и в конечном итоге развитием цирку ляторной - гемической гипоксии.

3. Во время оперативного вмешательства на тазобедренном суставе при кроволотсре превышающей 20-30% ОЦК у данной категории больных стандартная инфузноино-трансфузноиная терапия, обеспечивая относительную стабильность показателей центральной гемодинамики, не устраняет расстройств периферического кровообращения и преобладания тонуса симпатической нервной системы, что приводит к выраженным реологическим и перфузноиным нарушениям и в конечном итоге к гнпоксическнм расстройствам, Активность свободнорздикального окисления приводит к истощению антиокендантной защиты организма в послеоперационном периоде. Стандартная нифузионная терапия не снижает степень жировой гнперглобулине-мии.

4. Использование в инфузионио-трансфузнонной программе перфторана позволяет сохранить стабильность центральной и периферической гемодинамики, восстановить баланс в системе оксиданты - антиокенданты, поддержать адекватный кислородный баланс а условиях кровопотерн и снизить степень жировой гиперглобулннемнн, что позволяет сократить число тяжелых осложнений н улучшить результаты лечения данной категории больных.

Внедрение ь практику основных положений работы Основные положения диссертационной работы внедрены в практику травматологического отделения №1, №2, ортопедическое отделение МЛПУЗ ГБ №1 имени Н.А. Семашко.

Публикации работы и ее апробация

По теме диссертационной работы опубликовано II печатных работ, представлены в виде докладов на VI областной научно-практической конференции ортопедов-травматологов (пШахты), на II конгрессе хирургических обществ, научно-практических конференциях. Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на совместном заседании курса анестсзиологин - реаниматологии и кафедры обще А хирургии, доложены на заседании № 216 Ростовской областной Федерации анестезиологов к реаниматологов 15.10.05.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 листах компьютерного текста, включает 29 таблиц, 12 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Дыба, Татьяна Валерьевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дегенеративно-дистрофические повреждения тазобедренного сустава имеют сложный генез н представлены группой клинических форм, в развитии которых определенную роль играет извращенная нейротрофнческая нм-пульсацня, нарушение определенного уровня окислительных процессов в тканях организма, которые вызывают болевой синдром той или иной степени выраженности. Ежегодно во всем мнре увеличивается число переломов тазобедренного сустава н проксимального отдела бедренной кости, причем если ДДП ТБС-заболевания преимущественно молодых людей, то переломы шейки бедра - патология лнц пожилого и старческого возраста, имеющих ряд сопутствующих заболеваний.

Нами обследованы 388 больных, оперированных по поводу ДДП и травматических повреждений тазобедренного сустава, В обследованных группах по возрастным категориям было достаточно равномерное распределение: от 40 до 60 лет - 41,5%, из них мужчины составили 50,9%; женщины - 49,1%; старше 60 лет - 58,5%, из них мужчины составили 26,9%; женщины

-73,1%.

Из сопутствующих заболеваний преобладали гипертоническая болезнь II-ÍÍ1 степени (55,9%), ИБС - 47,9%, ожирение - 30,3%, нарушения ритма сердца - J 1,5%, болезни мочеполовой системы - 9,8%; ХНЗЛ - 8,2%; сахарный диабет - 6,2% и др.

Всем пациентам в предоперационном периоде был проведен комплекс клинических и лабораторных исследований, из основании которых, исследуемая возрастная группа больных отличалась наличием функциональных изменений органов и систем, что соответствует по шкале APACHE ГП от 9 до 32,3 баллов, в среднем 20,6 (от 0 до 10% летальности).

Всем больным была проведена предоперационная коррекция нарушенных функций, что способствовало переходу больных в более благоприятную категорию и, следовательно, уменьшению риска анестезин и операции.

Радикальным методом лечении ДДП н травматических повреждений тазобедренного сустава остается рсконструктнвнснвосстановится ьные оперативные вмешательства на ТБС, в частности однополюсное и тотальное эндо-протезированне тазобедренного сустава.

РВОВ на ТБС являются моделью чрезвычайного раздражения нервных структур н передачи массивной ноцицептивиой импульсацнк нз поврежденной области. Анестезиологическое обеспечение таких операций предусматривает использование всего арсенала методов современной анестезиологии и интенсивной терапии, Чаще всего применяется общая многокомпонентная анестезия, реже - репюнарньге методы (эпндуральиая, спинальная, высокая проводниковая анестезин).

Многокомпонентность общей анестезин адекватно защищает кору головного мозга, обеспечивая стабильность гемолняамнчееккх показателей, однако в ряде фундаментальных исследований последних лет показано, что общая анестезия, устраняя перцепцию болн, не блокирует прохождение но-цнцептивных импульсов на сегментарном уровне, кроме того, не обладает свойствами снижать кро во потерю. Спинальная анестезия является одним нз давно используемых И надежных видов прерывания ноиицептнвной нмпуль-сацнн.

Опыт применения спинальной анестезии ( в 275 случаях использовали Marcain spinal, в 113 - Marcain spina] heavy) при выполнении 388 реконструк-тнвно-восстаиовнтельных операций на тазобедренном суставе позволил подтвердить следующее: быстрое начало действия, обеспечивающее возможность немедленно начать операцию, высокую надежность моторного н сенсорного блока, сохранение сознания и спонтанного дыхания во время операции.

Адекватность спннальной анестезии оцсннвалн но ее влиянию на системную гемодинамику н вегетативную нервную систему1 с помощью поли-реографии, кардной нтервалографин с автоматизированным анализом полученных данных на аппарате «Кентавр I А», а также по результатам влияния на показатели гемостаза, состояние нейтральных жиров, на свободно-радикальное окисление липидов и состояние антноксилаитной системы, КЩС н газотранспортную функцию крови.

Комплексную оценку мониторинга вегетативной нервной системы, системной гемодинамики и периферического кровообращения осуществляли по шкале диагностики A.A. Астахова (19S8). Осуществляемая оценка амплитуды интегральной реограммы всего тела, амплитуды реограмм пальца ноги и голени позволяет охарактеризовать особенности перераспределения кровоснабжения в сосудах с резкой функциональной способностью.

Результаты лабораторных исследований анализировались в комплексе с клиническими данными, Статистическая обработка данных проводилась на ШМ PC/AT Perrtium-3 с применением программ "Microsoft ЕхеГ н "Star Yard" с оценкой параметрических (критерий Стьюдента) и иепараметриче-скнх (критерий Вилкоксона - Манна - Унтнн) данных.

Исследования проводили до операции (исходный статус), после выполнения анестезин, во время операции (травматичный момент) и в раннем послеоперационном периоде.

Анализ показателей центральной и периферической гемодинамики в условиях спннальной анестезии показал, что у всех исследуемых больных отмечалась умеренная гипотония, которая носила закономерный характер, однако САД оставалось на безопасном уровне и составляло 84,73±5 мм рт.ст. ЧСС снижалась в среднем на 13,3% и составляла 75,6 уд. ь минуту, на этом фоне УО, СИ, МОС - достоверно не изменялись, а стабильность показателей Lvet (период изгнания) и Pep (период напряжения) указывали на сохранение сократительной способности миокарда и пределах нормы, чему способствовало снижение ОПСС на 17,4% и улучшение периферического кровообращения (амплитуда реоволны пальца ноги повышалась в 2,7 раза а реоволны голени в 1,5 раза, жесткость и класс составляли 1,99*0,12 и 4,71*1,5 соответственно). ИНН снижался на 18,3%, что свидетельствует о некотором преобладании парасимпатической системы за счет медикаментозной симпатэктомнн.

По данным электрокоагулографии после выполнения спинальной анестезин достоверных изменений показателей не выявлено, Степень жировой гнперглобулинсмии недостоверно снижалась, возможно, за счет улучшения периферического кровообращения и улучшения метаболизма.

Анализ проведенных исследований процессов перокенлаиин и антнок-ендантной защиты после спинальной анестезин показал, что выбранный вил анестезии достоверно не влияет на концентрацию и содержание церулоплаз-мнва, каталазы эритроцитов и плазмы, МДА эритроцитов и плазмы, а также вэг,

При относительно устойчивых показателях гемодинамики, отсутствия клинических признаков угнетения дыхания я гилоксемни, при исследовании КЩС и газового состава крови выявлено, что спинальная анестезия достоверно не изменяет доставку кислорода тканям, и что потребление кислорода в некоторых группах снижалось от 15,6*2,9% до 27,8+2,3%, оставаясь в пределах нормы. Аналогичная закономерность наблюдалась и с коэффициентом экстракции, спинальная анестезия, снижая его исходно повышенное значение на 5,7% ±1,2%, нормализует соотношение между доставкой и потреблением кислорода за счет снижения ОПСС и улучшения периферического кровообращения.

Несмотря на достижения в травматологии, усовершенствования техники хирургического вмешательства, эидопротезироваиие ТБС является наиболес травматичным как за счет значительной по величине кровопотсрн, так и за счет тканевой эмболии - «нмплантацнонного синдрома».

Инфузнонио-трансфузнонная терапия является серьезным инструментом анестезиолога-реаниматолога и неотъемлемой частью анестезиологического пособия. В настоящее время перноперацнонная инфузиоино-трансфузионная терапия имеет ряд нерешенных проблем.

Основная цель проводимой ннфузионной терапии - поддержание сердечного выброса для обеспечения перфузии тканей, те, адекватной антнгн-покснческой зашиты организма, т.к. практически во всех случаях кровопотс-ри кислородное голодание тканей наступает вследствие циркуляторной ги-поксемнн.

Поэтому целью настоящей работы явилось изучение эффективности инфузнонно-трансфузионной терапии с использованием перфторана при ре-конструктивно-восстановительных операциях ил тазобедренном суставе,

Для достижения цели исследования были обследованы 388 больных с ДДП и травматическими повреждениями ТБС. Все больные были разделены на 3 группы соответственно кровопотери:

I группа - 248 пациентов» интраопераиионная кровопотеря у которых не превышала 10 - 15% ОЦК;

II группа - 124 пациента, кровопотеря у которых составила 20-30%

ОЦК;

Ш группа - 16 пациентов, кровопотеря у которых составила более 30%

ОЦК

В соответствии с проводимой ннфузионно-трлнефузионкой терапией были выделены 2 подгруппы:

А - стандартная ннфузионно-трансфузнонная терапия (п - 283); Б - в инфузионно-трансфуздонной терапии использовали перфторан (л-105)

В ходе исследования выявлена достаточная эффективность использования в ннфузнонно-трансфузионной терапии перфторана. Так. в подгруппе Б на этапе хирургического вмешательства ЧСС достоверно увеличивалось только во Л и Ш группах на 23,8±3,9% и 28,8±3,2?4 соответственно, при этом УО достоверно не изменялся, МОС н СИ имели тенденцию к увеличению на фоне снижения ОПСС во всех группах. Сократительная способность миокарда, несмотря на кровопотерю находилась а пределах физиологической нормы. Тонус вегетативной нервной системы достоверно не изменялся, о чем свидетельствовали ИНБ (460,2 - 592,3), жесткость (2,1-2,62) и класс (25,4 -36,5), В раннем послеоперационном периоде сохранялась относительная стабильность показателей.

В подгруппе А, где использовалась стандартная ИТТ, гемодииамиче-ские сдвиги были существенными, и определялась их четкая зависимость от величины кровопотерн. Так, УО достоверно уменьшался в I А группе на 25,6±3,5%; Boll А - на 34,4±5,3% и в HI А - на 30.6±4,3%. Параллельно снижался МОС и СИ, наблюдались тенденция к компенсаторной тахикардии и повышение ОПСС во ПА и ША группах на 7t6±],2% И 4,9*1,1% соответственно, В этих же группах снижалась сократительная способность миокарда, что потребовало дополнительной ннотропной поддержки, и преобладал тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы (ИНБ увеличивался на 60.1 ±4,9% и 54,&Ь6,2%), В раннем послеоперационном периоде в I и [I А группах наблюдалась тенденция к нормализации показателей, однако УО был по-прежнему снижен. В 111 А группе показатели были снижены, компенсаторные процессы системной гемодинамики осуществлялись через тахикардию, повышалось ОПСС, преобладал тонус симпатической нервной системы на уровне выраженного напряжения адаптации.

В системе гемостаза во время хирургического вмешательства на тазобедренном суставе независимо от использования в инфузионнотрансфуэионной программе перфторана во всех группах отмечается повышение активности сосуднсто-тромбоцнтариого и ферментативного звеньев свертывающей системы о чем свидетельствовали укорочение ! и II фазы коагуляции, а тзкже расчетные показатели: повышались CK и КА. Активность фибрннолнтнческой системы снижается в 1 А и П А группе на 32,2±2,4% и 31,2±3t9% соответственно, а в III А группе повышается на 16,2%, что является, с одной стороны, защитной реакцией, а с другой стороны, может привести к разрыхлению тромбов и ТЭ осложнениям, а также к повышенной кровоточивости в послеоперационном периоде. В подгруппе Б, где использовался перфторзн, в I группе изменения были незначительны, а во И и III группах активность фибрннолитнческой системы находилась в пределах нормы. По данным исследования ЖГТ, определена корреляционная связь зависимости роста степени жировой гиперглобулнкеыии от величины кровопотерн и вида проводимой инфузионио-траисфузионной терапии, Так, в I А группе во время операции процент больных с 3-4 степенью ЖГГ увеличивается в 11 раз против 4 в 15 группе ; во И А - группе в 14,3 раза против 4,7 во ПБ группе; в III А группе - в 25 раз против 14 в III Б группе. В послеоперационном периоде в подгруппе А процент больных с 3-4 степенью ЖГГ увеличивается, а при использовании перфторана достоверно снижается,

Анализ исследований процессов свободно-рада кального окисления и антиокендантной системы во время хирургического вмешательства выявил, что в группах, где нспользоватась стандартная инфузионно-трансфузионная терапия, наблюдалась прямая корреляционная связь между величиной кровопотерн и активацией процессов пероксидации, на *гго указывал рост МДА эритроцитов в I А группе на 3,7±0,98%, во НА - на 21,8±2,9%, в III - на 78,7±9,1%. Повышение проницаемости мембран привело к росту МДА плазмы н увеличению ВЭГ ( в ] А группе - на 27,7±3,1% и 5,7*0,12%, во II А группе - на 12,Sil,9 и 54,3±4,8% и в III А группе - на 16,8*3,1% и

98,7± 15,4% соответственно). Параллельно происходила активация АОС, повышался уровень ЦП, К эритроцитов н плазмы. В послеоперационном периоде выявлен дисбаланс с преобладанием процессов пероксидацин н истощением АОЗ. Использование в ни фуз и о нно-тралефузнокн О Й программе перфторана предупреждало рост процессов пероксидацин во время хирургического вмешательства (отмечалась тенденция к повышению МДА эритроцитов и ВЭГ во U Б и IU Б группах) и повышало активность АОЗ; Кэр. увеличивалась во II Б группе на 38,7±3,2%; в III Б группе - на 17,5*2,4%; ЦП, Кпд, достоверно не изменялись н оставались в пределах исходных величин. В послеоперационном периоде отмечалось восстановление равновесия в системе проокенданты - антиохенданты.

Анализ КЩС и газотранспортной функции крови при стандартной нн-фузнонно-трансфузнонной терапии во время хирургического вмешательства показал, что с увеличением кровопотерн уровень Нв в первой (А) группе снижался на 13,3%±2,6%, во второй (А) - на 14,2*2,3% н в третьей (А) группе - на 28,3*3,5% (р<0,О5). В связи с этим отмечалось снижение показателя СаОг во всех группах, где использовалась стандартная инфузнонно-трансфуэионная терапия на 8,4±1,3%; 13,5+1,4% и 28,9+3,2% соответственно, AVR достоверно не изменялась. Страдала и доставка кислорода, которая достоверно снижалась во И А группе на 7,3%±Q,82%; в ГПА группе - на 22,6*3,8%, при этом потребление кислорода в этих группах возрастало, что указывает на активность метаболических процессов в тканях, а КЭК увеличивался во НА группе на 29,08*3,2%^ в ГП А группе - на 19,3*1,8%, что свидетельствует о повышении потребности в кислороде при недостаточной его доставке, В послеоперационном периоде во II А и Ш А группах отмечалось достоверное снижение аргерковенозной разницы, ДОз достигала критического уровня 359,2мл О^мин н 354,3мл0г /мин, КЭК продолжал повышаться, что свидетельствовало о развитии тканевой гипоксемни, которая провоцнровала усиление потребления кислорода н нарушения метаболизма, а также указывала на неэффективность инфузионной терапнн.

Противоположная ситуация наблюдалась в подгруппе (Б), где использование перфтораиа во время хирургического вмешательства показало, что с увеличением кровопотерн и снижением Нв в первой (Б) группе на 12,7*1,5%, во второй (Б) - на 24,9*3,8%, а в третьей - на 37,5*4,1% (р<0,05), показатели РаОг, SaOj, SvO: оставались на достаточно высоком уровне, Содержание кислорода в артериальной крови в ЦБ) и П (Б) группах во время операции достоверно не снижалось, а в Ш (Б) группе снизилось всего на 9,6*1,2%, AVR увеличивалась в первой н второй группах, в третьей (Б) группе снижалась на 25,6±2,9% (р<0,05), оставаясь в пределах нормы, Доставка кислорода во время операции умеренно повышалась во всех трех группах на 6,4*0,92%; 8,3*1,9% и 2,2*0,6% соответственно. В то же время, потребление кислорода в I Б и if Б группах не достоверно повышалось, а в Ш Б группе уменьшилось на 16.2*3,3%, КЭК оставался в пределах нормы. Таким образом, потребность в кислороде соответствовала его доставке тканям и грубых нарушений рН артериальной н венозной крови не наблюдалось,

В послеоперационном периоде на фоне постгеморрагнческой анемии показатели доставки и потребления кислорода, а также коэффициент экстракции не снижались и находились в пределах нормальных величин.

Летальность в группе А, в раннем послеоперационном периоде составила 3,1% (8 больных), а в группе Б - 0,94% (1 больной) (рис. 6.1 ),

Таким образом, внутри венное введение перфтораиа нормализует содержание кислорода в артериальной и венозной крови с улучшением транспорта н потребления кислорода тканями организма пациентов в условиях интраоперашюнной кровопотерн.

Летальность, 51 40 2 Э 1

Группа А

Группа Б

Рис. 6.1. Летальность в группах Л и Б в раннем послеоперационном периоде, Спннальмал анестезин и нифузнонно-грансфу знойная терапия с использованием перфторана при реконструктнвно-восстановнтельных операциях на тазобедренном суставе позволили адекватно защитить организм от воздействия агрессивных факторов хирургического вмешательства, стабилизировать системную гемодинамику, улучшить периферическое кровообращение, нормализовать газотранспортную функцию крови, восстановить дисбаланс в системе проокснданты-антиоксиданты, стабилизировать мембраны клеток, снизить степень жировой гипергл обули немни, все это уменьшило количество тромбогенных н нетромбогенных осложнений и в конечном итоге позволило снизить летальность данной категории больных в 3,2 раза.

120 вьшодьг

1, Больные с дегенеративно-дистрофическими и травматическими повреждениями тазобедренного сустава, как правило, люди пожилого и старческого возраста, отличающиеся наличием функциональных изменений органов н систем, соответствующих по шкале APACHE I1J 9-23 баллам, и нуждающиеся в предоперационной коррекции нарушенных функций.

2. Спинномозговая анестезия будавакаииом является методом выбора при высокотравматнчных реконструктивно-восстановнтельных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе у данной категории больных. Обеспечивая надежный сенсомоторный блок длительностью 3,5-4 часа, позволяет сохранить стабильность системной гемодинамики при адекватной инфузнониой терапии, улучшает периферическое кро-вооброащенне и, следовательно, мнкрациркуляшно. На фоне спонтанного дыхания сохраняется адекватная доставка и потребление кислорода тканями. Достоверно не влияет на процессы иерекненого окисления лнпидов и антиоксидантную защиту, гемостатнчсскую функцию крови и степень жировой гнперглобулинемнн. Способствует ранней активизации больных, что является профилактикой трофических, застойных осложнений н ТЭЛА,

3. Степень кровопотери у больных с дегенеративно-дистрофическими и травматическими повреждениями тазобедренного сустава во время хирургического вмешательства коррелирует с повышением активности свертывающей системы, ростом степени жировой гнперглобулннемнн, активацией процессов свободнорадикального окисления и истощением антиоксидантной системы, нарушением газотранспортной функции крови (снижением доставки и повышением потребления кислорода тканями).

4, Стандартная инфузноино-трансфузнонная терапия »о время реконст-руктивно-восстановительных оперативных вмешательств. при относительной стабилизации системной гемодинамики, не позволяет избежать роста жировой гиперглобулннемни, активации перекненого окисления лнпидов и истощения АОС, нарушений газотранспортной функции крови,

5, Использование во время хирургического вмешательства в ннфузионно-трансфузнонной программе перфторана позволило стабилизировать показатели системной гемодинамики, улучшить периферическое кровообращение, снизить степень жировой гиперглобулннемни как во время операции, так и в послеоперационном периоде, ликвидировать дисбаланс в системе окенданты-антнокенданты, нормализовать газотранспортную функцию кропи, что позволило защитить организм от гипоксии.

6, Разработанный вариант инфузнонно-трансфузноннон терапии позволил снизить число гемотрансфузий в 2 раза, а следовательно, и связанных с ней осложнений, что в конечном счете позволило предупредить развитие РДСВ, который является следствием кровезамещення н мнх-роэмболизашш сосудов малого круга при оперативных вмешательствах на ТБС н бедренной кости, предотвратить появление «и.чпланта-цнонного синдрома», снизить летальность в 3,2 раза.

П РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМ Е Н ДА Д И И

При проведении комплексной оценки эффективности анестезин и ни-фуэнонно-трвнсфузнониоЙ терапии при реконструктнвно-восстановнтельных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе целесообразно использовать:

• показатели функционального состояния системной гемодинамики и газотранспортной функции крови,

• показатели ПОЛ и АОС, жиро пой гиперглобулннемнн, гемоста-тнческой функции крови (элекгрокоагулография).

Необходимо проведение предоперационной подготовки, заключающейся в

• коррекции нарушенных функций организма,

• предоперационной заготовке аутокрови с последующей гемодн-люиней н назначением эритропозтнна от 150 до 300 ед^кг с 72 часовым интервалом введения, препараты железа, витамины группы «В», «С», фолиевая кислота, при планируемой кро-вопотери 20% ОЦК и более и высоких показателях Hb,Ht, эритроцитов.

Но время хирургического вмешательства на тазобедренном суставе рекомендуется следующая схема ннфузнонно-трансфузнонной терапии:

• предоперационная гемоднлюция,

• при кровопотере 10-15% ОЦК введение кристаллоидов (1000±200 мл), перфторана 2-3 мл/кг (200±50 мл), плазмы (СЗП -165.8±32,4 мл),

• при кровопотере 20-30% ОЦК введение кристаллоидов

1422,2*66,7 мл), коллоиды (ГЭК 6% - 420±50 мл), перфторана 5-6 мл/кг (411,1 ±22,05 мл), плазмы (СЗП - 308,89*33,Змл), ау-токрови (350*50мл) или донорской эрнтроцнтвриой массы (115,55*44,7 мл). • при кровопотере 30-40% ОЦК введение кристаллоидов (2388,88*92,79 мл), коллоидов (ГЭК 6% - 670,5*55,3мл). перфторана 8-ЗОмл/кг (805,5б±30,05 мл), плазмы (СЗП - 381,1*31,0 мл), аугокровн (550*50 мл) и/или донорской эрнтроинтарной массы (287,7*30,3 мл).

4. В послеоперационном периоде необходимо продолжить контроль показателей системной гемодинамики, газотранспортной функции крови, ЖГГ, системы гемостаза. ПОЛ и ОАС н введение эрнтропоэтниа.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дыба, Татьяна Валерьевна, 2005 год

1. Ахтямов И Ф., Кузьмин ИИ- Виды осложнений в эндопротезнрованни. // Материалы симпозиума с международным участием «Эндопротезиро-взнис крупных суставов», М;, 2000, с. 8-9,

2. Аврукнн АС., Авелсва Г.М. Осложнения, как результат плановых операций (хирургической агрессии). Обзор литературы.// Вестник хирургии 1991.-№5/6. с. 108-111.

3. Астахов A.A. Перераспределение кровенаполнения при анестезин и операции .( диагностика, мониторинг, управление): Автореферат диссертации доктора мед. наук, Л., 1988. - с. 29.

4. Азаров В-И. Зашита гипоталамо-гипофнзарнон системы н кровообращения во время операции н анестезии ; Автореферат д.м.н,, Л. 1989. е. 46.

5. Баркаган З.С., Идельсон Л-И-, Воробьев А.И., 1985).

6. Барабаш АЛ, Бодулин В В. Комбинированный остеосннтез в травматологии и ортоггеднн. // Сборник научных трактатов «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Саратов, 2002. с 6-7.

7. Боровский Н.А. Регионарная (зпндуральная н спннальная) анестезия и анальгезия у больных с высоким опсрацнонно-ансстезиологнческим риском: Автореферат диссертации доктора медицинских наук / Н-А. Боровска СПб.» 1993. - с. 37.

8. Брюсов П.Г, Гемотрансфузнонная терапия при кровопотерн ЛТГ.Брю€ов//Клиннческая трансфузнология. М.: Гзотар Медицина, 1997.-е. 197-213,

9. Буачндэе О.Ш., Волошин В.П., Зубнков В.С., Опопрненко Г.А. Осложнения первичного тотального эндопротезировання тазобедренного сустава, У/ Материалы симпозиума с международным участием «Эндопро-тезировзние крупных суставов»». М:2000,. С. 11-12.

10. Брустовецкий Н.Н., Е-И.Маеаский- Влияние перфорированных соединении на митохондрии. // Перфорированные углероды в бнологни н медицине: Сб, Пущине, 1980, с,81-85.

11. Богдатьев В.Ё., Гологорскнй В, А,, Гельфранд Б-Р., Чиркова Л Д., Лапшина Н Ю Нарушение фнбринолнтнческой функции легких при респираторном дистресс синдроме у больных перитонитом. П Анестезиология и реаниматология. 1991. №5. с, 9-12,

12. Боровских H.A. Регионарная (эпндуральная н елннальная) анестезия и анальгезия у больных с высоким операцнонно-ансстезиологическим риском: Автореферат диссертации доктора мед. наук I НА. Боровских -1993, с. 37.

13. Воробьев А, И. Острая кровенотеря и переливание крови .//Материалы международного сателлнтного симпозиума б октября 1998. «Альтернативы переливанию крови в хирургии» М.1999. с. 18-26,

14. Воробьев АИ. Нерешенные проблемы трансфузнологии.// Материалы международных симпозиумов. «Проблемы бескровной хирургии» М-: 2001.-С. 16-20,

15. Вкньон Д. Рнск, связанный с переливанием крови. // Материалы симпозиума «Альтернативы переливанию крови в хирургии», Анестезиология и реаниматология (приложение). М.: Медицина, 1999, с. 27-42.

16. Воробьев С.И. Использование субми кронных перфторуглеродныхэмульсий, стабилизированных проксанолом, в биологии и меднцнне: лнссертация доктора биологических наук. М., 1994» с, 310.

17. Воробьев С.И., Ивэиицкий Г,Р,, Концов В В. К вопросу эмульгатора перфторуглеродов, // Перфторорганичсские соединения в биологии И медицине. Вып. VIII. Пущнно, 1997, с. 143-147.

18. Григорьев A.M. Клиннко-статнстнческое обоснование потребности в эндопротезнровании при заболеваниях крупных суставов у взрослого городского населения: Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. СПб. 1999. -22с.

19. Горбашко АЛ Диагностика и лечение кровопотери: (Руководство для врачей) М,: Медицина, 19S2. - с.224.

20. Городецкий В.М. Трансфузнология перспективы развития. // Материалы Всероссийского научно-практического симпозиума с международным участием: «Бескровная хирургия - итоги и перспективы», М., 2002, С. 34-42.

21. Городецкий В.М, Протокол трансфузионной терапии острой массивной кровопотери / В.М- Городецкий. А.И.Воробьев //Гематологический научный центр РАМН. Москва -1999,- с.4.

22. Гологорскнй В.А. Адекватность и концепция компонентностн общей анестезин //Руководство по анестезиологии, Гл, 7., М. Медицина, 1997. с. 76-81.

23. Дамир Е.А, Инфузионно-транефузнонная терапия во время анестезин и операции /Е.А, Дамир //Руководство по анестезиологии - М-: Медицина, 1994.-е. 145-163.

24. Дарбкнян Т.М. Критерии адеквапюсти общей анестезин. /Т.М.Дарбннян// Труды III Всесоюзного съезда анестезиологов-реаниматологов Рига, 1983 с.31-32.

25. Давыдова B.C., Майкова О. Г., Астахов A.A., Бнков A.C. Состояние ре-гуляторных процессов системной гемодинамики у лиц пожилого возраста при различных вариантах анестезии. //Вестник интенсивной терапии. 2002 №5, с. -5-9.

26. Дерябин И И., О,С, Насонкин, Травматическая болезнь. -Л.: Медицина, Ленинград, отд-е, 1987. с. 301,

27. Демчеиков B.C., Косенков B.C., Макаров О.Г. Спинномозговая анестезия при обширных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе. // Тезисы докладрв VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов«» СПб. 2000, с. 212-213.

28. Женило В.М., Овсянников В.Г,, Беляевскин AJL Азнаурьян П.А. Основы современной общей анестезии. Ростов-на-Дону, «Феникс», J99S, с. 348.

29. Женило В.M., Овсянников В.Г., Беляевскнй А.Д., Азнаурьян П.А. Основы современной общей анестезин. Ростов-на-Дону, «Феникс», 1998, с. 352,

30. Женило MB Ненромеднаторные механизмы развития анальгезии при обшей анестезин, (Клннико-экспернменталыюе исследование): диссертация кандидата медицинских наук Ростов н/д, . 2005. с. 187.

31. Женило В.М. Влияние кстамкнового наркоза на систему гемодинамики и катехоламнновый обмен у взрослых н детей: автореферат дне, кандидата мед, наук Харьков, 1988 - с. 22.

32. Женило В.М-, Вашей ко В-Г, Бычков А,А,, Женило М.В., Литвинова В.Н. Мониторинг уровня анальгезии И амнезии при анестезиологическом обеспечении операций на легких. //Анестезиология н реаниматология 2004, №3 с, 12-14.

33. Женило М.В., Женило В.М,, Бычков А,А, Нейромеднаторные механизмы развития анальгезии при общей анестезии.// Анестезиология и реаниматология. 2004. №3, с. 10-12.

34. Жизневе кий Я.А. Основы ннфузнонной терапии / Я.А. Жизневскнй -Минск: Вышейш. Школа, 1994. с. 288,

35. Заболотских И.Б., Снньков C.B., Шапошников С-А. Современные принципы профилакт>1кн тромбогенных осложнений. //Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 11-15 сентября. 2002. с, 304.

36. Заболотских И,Б., Снньков C.B., Клевко В. А„ Болотников Д.В„ Методология оценки эффективности и безопасности тромбопрофнлактнкн. //Кубанский научный медицинский вестник. 2001, №2. с. 4-18,

37. Зильбер АЛ Клнннко-фнзиологическне основы кровопотерн и гемо-Транефузнн. // Сборник докладов Всероссийского научно-практического симпозиума с международным участием: «Бескровная хирургия итогии перспективы». М., 2002, с, 22-33.

38. Знльбер А, П. Кровопогеря и гемотрансфузня; Принципы и методы бескровной хирургии / А.П. Знльбер. Петрозаводск: изд. Петрозаводского университета, 1999, -с, 120.

39. Знльбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии н реаниматологии. Москва, Í9S4, с. 480.

40. Знльбер АЛ. Ятрогенмя при гемотрансфузии: клннико-физнологнческнк и медико-еоцнльные аспекты. // Материалы Всероссийского научно-практического симпозиума с международный участием: «Бескровная хирургия итоги и перспективы». М., 2002, с, 49-55,

41. Знльбер АЛ. Этические и юридические проблемы трансфузиоло-гни.//Материалы международных симпозиумов. «Проблемы бескровной хирургии» /под редакцией В.Л. Вансвского, М.: 2001, С. 21-29.

42. Зильбер АЛ. Актуальные проблемы медицины критических состояний. Петрозаводск 1995 с. 356.

43. Зильбер AJI, Шнфман Е.М, Акушерство глазами анестезиолога, Петрозаводск, ПТУ, 1997. с. 390.

44. ИвановК.П. Современные проблемы дыхательной функции крови м газообмена в легких // Фнзиол. журнал. 1992 т.78 №,11 с, 11-26.

45. Корнилов Н.В- Ошибки, опасности и осложнения прн эндопротезирова-ини тазобедренного сустава и их предупреждение (Методические рекомекдацнн). СПб. 1995. -с. 28,

46. КорниловНВ. Жировая эмболия как реальная опасность при эндопротс-зировання суставов нижних конечностей,( Н.В.Корнилов, В.И, Корнцов, В.М. Кустов). //Травматология и ортопедия. Вестник. 1996. -№4, -с. 40-42.

47. Корнилов Н.В. Жировая эмболия./ Н. В .Корнилов, В.М. Кустов. СПб.: Морсар А В. - 2001, -с, 287.

48. Кустов М.В, Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний н повреждений тазобедренного сустава с использованием регионарной анестезин. Диссертация доктора мед. наук. - СПб. 1997 .

49. Кнклер Т, Ведение больных без использования гемотраисфузнн. И Материалы Всероссийского научно-практического симпозиума с международным участием: «(Бескровная хирургия итоги н перспективы». М., 2002, с, 34-42,

50. Кузьменко В.В., Орлов А,Б., Безверхий В,В., Колесников А.И, Десятилетний опыт применения различных ¡ендов эндопротезов, // Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии н ортопедии. М., 2000,, с 40-44.

51. Колесник А.И,, Буянсв A.M., Орлов А.Б., Безверхий В.В., Черчичов А.А. Профилактика ранних осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава. // Материалы симпозиума с международным участием «Эндопротезнрование крупных суставов». М;2000,. С, 42.

52. Каверина К.П., Братищев И В. программа ннфузионно-трансфузионной терапии при массивной кровопотери в акушерской практике. Материалы конгресса: Современные технологии в анестезиологии и реанимато-логин.М.2003. с. . 22-123.

53. Ковалев В.Ф. Плазмаферез в профилактике и лечении полиорганиой недостаточности при массивных кровотечениях в акушерстве, Н Материвлы международных симпозиумов. «Проблемы бескровной хирургии» / М: 2001, с. 117-125.

54. Ковалев МП Выбор обшего обезболивания у больных пожилого н старческого возраста: дисс. канд. мед. наук СПб. 1998, с. 202

55. Корнилов Н.В., Кустов В.М, Башуров З.К. Травматнчность операций на тазобедренном суставе // Травматол. Ортопед. Россия. 1996, - №3. -с.68-71.

56. Лисандер Б. Сравнительная оценка различных методов сбережения крови в хирургии.// Материалы симпозиума «Альтернативы переливанию крови в хирургии». Анестезиология и реаниматология (приложение). М , Медицина, 1999, с. 81-93.

57. Лихванцев В В., Субботин В.В., Ситников A.B., Журавель СЖ, Казян-никова А-Н. некоторые этические и клинико-финансовыс аспекты современной анестезиологии. И Вестник интенсивной терапии. 1999, №1, с. 1-6.

58. Лнхванцев В.В., Ситников A.B., Субботин В.В., Виноградов В.Л., Озерова Н В. Выбор метода анестезии при длительных и травматичных операциях. И Анестезиология и реаниматология, 1997. №1, с. 53-58.

59. Литвинов ИФ. Микроцнркуляторные механизмы кетаминовой анестезин: автореферат дне. кандидата мед, наук Ростов и/Д. J995- с.-23.

60. Мнхно ИВ. Оптнмнзаиня регионарных методов анестезиологического пособия при операциях «(Кесарево сечения» у рожениц с гестозом,

61. Маевский Е.И. Биологические эффекты фторуглеродов и проксанолов, // Перфорированные углероду в биологии и медицине: Сб. Путине, 1980. с.76-81.

62. Малышев Ю.П. Оптимизация анестезиологического обеспечения сложных длительных операций. //Дисс. на соискание уч. степени д.м.н. — Краснодар, 2000, с.249.

63. Малышев Ю.П. Оптимизация анестезиологического обеспечения сложных длительных операций. ; Автореферат дисс, доктора мед. наук. М. 2000, с-29.

64. Мартынов Д.В. Обоснование оптимальных вариантов анестезиологического пособия при операциях на прямой кишке и промежности.(клнннко-экспсриментал ьнос исследование): диссертация кандидата мед. наук Ростов н/Д. 2004. е.-130.

65. Мороз Б.В., Крылан ИЛ. Некогда спорные, но сегодня решенные вопросы применения перфторана в клинике. //Перфторорганическне соединения в биологин н медицине: Сборник трудов 10-ой Международной конференции, нюнь 1998г., Пущино. Пущино, 1999, с. 25-32.

66. Мороз В В. Трансфузнонное средство с высокой кислородной емкостью перфторан - в клинической медицине, / В.В, Мороз, В.А. Дергунов И Методы сбережения крови в хирургии. - Рига, 1997, с, 146,

67. Мороз В.В., Веремеенко С.Н., Кичев Г.С., Котляров В.В. Применениеперфторана у больных, перенесших гипоксию, И Перфторорганнческне соединения а биологии и медицине: Сборник научных трудов, 2001, Пущнио. с. 171-178.

68. Мороз В.В. Основные направления исследований перфторуглеродов в биологии и медицине. //Новости науки и техники. Сер. мед. Вып, Реаниматология и интенсивная терапия, ВИНИТИ - 1997 - №1, с. 19-27.

69. Мороз В.В., Остапченко Д-А., Мещеряков Г, И., Радаев С.М. Острая кро-вопотеря. Взгляд на проблему, // Анестезиология н реаниматология. -2002 ->66.-с, 4-9.

70. Молчанов И.В., Кослченко В.М., ГорбачевскийЮ.В., Гальдина O.A. Современные методы применения коллойдных растворов в ннфузионно-трансфузионнон терапии. Вестник службы крови России 1999,2: 35-40.

71. Овечкнн А.М. Станет ли ХХЗ век эрой регионарной анестезин? Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии. «Регионарная анестезия возвращение в будущее», М, 2001. с. 7-16.

72. Осипов С-А. Осложнения егшналыюй н эпндурапьной анестезии. Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии «Регионарная анестезия возвращение в будущее». М; 2001. с. 55-60.

73. Осипова H.A., Ветшева М,С , Берестов В.А., Петрова В,В. Фундаментальные основы комплексной анестезиологической защиты пациента. // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов н реаниматологов. СПб., 25-29 сентября, 2000. с. 200-209

74. Плоткнн Г.Л. Эндопротезнрование при заболеваниях н повреждениях тазобедренного сустава. (Эхспернментально-клнннческое исследование): Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Саб, t999, -с.45,

75. Пучиньян ДМ., Mai асана Л. В. Способ прогнозирования локальных послеоперационных геморрагических осложнений /I Клиническая лабораторная диагностика. 2000, №10. с. 10.

76. Перельман С. Практические вопросы шгграолерациошшго сбережения крови: роль анестезиолога. //Материалы международных симпозиумов

77. Проблемы бескровной хирургии» / под редакцией БЛ.Ваневского, М.: 2001, с. 93-98.

78. И2. Рыбачук О.И,, Кукуруза Л.П., Катоинн К,И. Тотальное эндопротезнро-ванне тазобедренного сустава (опыт 17 лет работы) // Ортопед. Травма-тол- I995.-Jfc3.~c.l6.

79. Рябов Г.А. Гипоксия кр|ггнческнх состояний. М.: Медицина, 1988, 288 с.

80. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина, 1994, -с. 366

81. Снкилинда В.Д., Веселов Н.Я., Федотов П,А. Осложнения при эндопро-теэнрованнн суставов. И Материалы симпозиума с международным участием «Эндопротезнрование крупных суставов», М:2000н С. 103-105.

82. Снмбнрцев СА, Беляков Н А. Мнкрозмболия легких. М: Медицина, 1986. с. 254.

83. Снкилинда В.Д. Результаты эндопротезнрованид суставов, И Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии, М., 2000,, с 20-23.

84. Сталченко ИА. Прогнозирование реакции сердечно-сосудистой системы во время анестезин при длительных абдоминальных операциях убольных различных возрастных групп: автореферат дисс. кандидата мед, наук. Ростов на Дону. 1999, с. 22.

85. Объединенного выездного пленума Межведомственного Научного Совета по хирургии РАМПИМЗ Россия. М. 1999. с. 174-179,

86. Усенко Л,В., Клнгупенко Е.Н. Физнко-хнмнчсскнс к клинические исследования перфторуглеродов. Пушино, 1994. с. 95-1 35,

87. Усенко Л.В. Шнфрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере. К.: Здоровье, 1990. с. 222,

88. Шапдер А- Бескровные методы лечения. Альтернативы переливанию крови,//Материалы международных симпозиумов «Проблемы бескровной хирургии» / под редакцией В.Л. Ваневского. М.: 2001, с. 30-41.

89. Шевырев А.Б. Прогнозирование изменений системной гемодинамики во время общей анестезин у онкологических больныхУ/Дисс, на соискание степени К-М.н. Краснодар. 1998. с. 149.

90. Шендеров В. А., Пнсилев С.С. Тотальное эндопротезнровзние тазобедренного сустава и функциональное состояние мышц. // Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии, М, 2000,, с 13-14.

91. Шеховцова С.А. Гемодннамнчсскнн профиль больных в условиях длительной анестезин в зависимости от предоперационного функционального состояния. //Автореферат дисс. кандидата мед. наук, М., 1997. с.21,

92. Шифман Е.М., Тнканадзе А-Д-, Вартанов В.я. инфузионно-трансфузнонная терапия в акушерстве. Петрозаводск! Интел Тек, 2001. с. 299.

93. Шапошников С.А,, Чернов В Н . Заболотских И.Б. Послеоперационныетромботнческне осложнения. Статистический анализ за 50 лет Л Анестезиология н реаниматология. М. 2004. №3, с. 21-24.

94. Штобицкнй A.M. Регионарная анестезия и кесарево сечение. Сборник материалов научно-нрактической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезин. «Регионарная анестезия возвращение в будущее». М- 2001. с. 55-60,

95. Эль-Даур Ахмед. Формирование вариантов общей анестезии с учетом их влияния на аитнноцнцептивную систему, ( Югиннко-эксперименталыюе исследование): Автореферат диссертации кандидата медицинских наук, Ростов - на - Дону, 2002. - с, 134.

96. Aly-Hassan А„ Lochbuehler Н„ Frey L., et al. Global tissue oxygenation during normovolacmic haemodilulion in young children// Paediatr. Anaesth, 1997. V.7 p.197-204,

97. Brecher ME, Monk T, Goodnough L T, A standardized method for calculating blood loss. Transfusion 1997.37. p. 1070-1074.

98. Bcrgqvist D, Flordal P.A,Friberg B, Friselt J, Hedberg M, Ljungslrom K.G, Matzsch T, Torngren S. Tromboprophylaxis in emergency surgery// Haemo-slasis. 1993.- v23, suppl L - p. 51-56,

99. Biliaiev A.V. Do pytannia pro iedynyi absoliutnyi krytychnyi porih trans-portu kysniu i anemii u khvorykh na izovoliumichnu hipovotemiiuY/ Fiziol.1. Zh. 3997, V.43 p.71-78.

100. Bergqvist D.A/ 30- year survey of pulmonary embolism verifieed at autopsy: an analysis of 1274 surgical patients // Br. J. Sunog. 1985, v/?2.t №2. p. 105-108.

101. Bernstein H.N., Rosenblatt M.A., Gettes M,, Lochwood C, The ability of the haemonetics 4 celt saver system to remove tissue factor from blood contaminated with amniotic fluid. Anesi- Analg. 1997; 85 (4): 831-3.

102. MS. Breymenn G, Bauer C., Major A. et aJ. Optimal riminy of repeat ^erythropoietin administration improves its effectiveness in stimulating eiythropoi-esii,

103. Cazzola M,, Mercurial i F., Brugnara C. Use of Recombinant Human Erythropoietin Outside the Setting of Uremia- Blood; 89(12); 4248 4267, (june) 1997.

104. Connor J,P„ Morris P C., Alagoz T., Anderson B., Bottles K., Buller R,E, Intraoperative autologons blood collection and autotransflision in the surgical monagement of early cacers of the uterine cervix. Obset Gynecol 1995; 86 : 373-8.

105. Consensus Conference on Perioperative Blood Transfusions.// JAMA. 1988, V.26Q p.2700-2703,

106. Corwin H.L., Parsonnel K.C., Gettinger A. RBC transfusion in the ICU. Is there a reason?// Chest 1995. V. 108 p.767.

107. Clark L., Kaplan $., Becattini F. The physiology of synthetic blood // J. Tho-rac. Cardiovasc, Surg, 1970. v.60. p.757-773.

108. Kehlet H, Postoperative pain relief , // Regional Anaesth, 1994. v. 19. p, 369-377.

109. Eseolar G.t Garriolo M., Mazzar*. Experimental basis for the use of red cell transfusion in the management of anemic — thrombocytopenic patients. Transfusion 988; 28:406-11.

110. Logemann F., Schulze K., Vemer L, Nicht-invasives Monitoring der zerebralen Sauerstoflsattigung nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma eines Zeugen Jehovahs.// Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 1997. Bd.32 S.3 85-390.

111. Lundsgaard-Hansen P, Safe hemoglobin or hematocrit levels in surgical patients// World J, Surg. 1996. V.20 p. I 182-1188.

112. Lisander A. Preoperative haemodilution, Ada AnacsthesioL Scand. 1998; 32 (suppt. 89); 63-70.

113. Luzzatto G. Shefer A L. The prethrombotic stale in cancer // Semin. Oncol. 1990. Vol. 17. p. 147-159.

114. Liom B.L., Vim C,F„ Chong J.L. Dose response sfioiy of lidocaine 1% for spinal anaesthesia for lower limb and perineal surgery/ Can. J. Anaesth. 1998. Jul.: 45(7): p.645-50

115. Lin S-, Carpenter R.r Neal J. Epidural anaesthesia and analgesia. Their role in postoperative. Anesthesiology. 1995 v.82. p. 1474-1506.

116. Wallace E.L., Churchill W.H., Surgenor DJvL, et al. Collection and transfusion of blood and blood components in the United States, 1992j7 Transfusion, 1995. VJ5 p.802-812.

117. Weiskopf R.B., Viele M.K., Feiner J. Huston cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JOMA, 1998; 279 (3): 217-21.

118. Messmer K F, Acceptable hematocrit levels in surgical patients.// Word J, SuTg. 1987. V.I p.41-46*

119. Mohr D.N., Sil versteht M.D., Ilstnip D.M. Venous ihromboembolism associated with hip and knee arthroplasty: current prophylactic practices and outcomes. //Mayo Clin, Proc. 1992, - v. 67. №9, p. 861-870.

120. Mercuriali FJnghineri G, Proposal of an algorithm to help the Choice of the best transfusion strategy. Cuit Med Res Qpin 1996; 13:465-78.

121. G. Edward Morgan, Meged S. Mikhail. Clinical Anesthesiology. Prentice -Hall International Inc. 1998, v -1, - p. 273-320.

122. Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy J! Anesthesiology. 1996. V.84 p.732-747.

123. Peltier L.F. Fat embolism : An Appraisal of the problem I L.FJ*eltier // Clin. Orthop 1981 -J& 187.-p. 3-17.

124. Ehata T., Sugahara S,, Ohshima T., et al. Perioperative management of a patient with severe anemia caused by rare Jr (a-) blood,// Masut. 1997. V.46 p.525-530.

125. Fontana J.L,, Wclborn L, Mongan P.D., et al, Oxygen consumption and cardiovascular function in children during profound Intraoperative normovolemic hemodilution-// Anesth, Anaig. 1995. V.80 p.219-225.

126. Goodnough L,T, Clinical Application of Recombinant Erythropoietin in the Perioperative Period; Hematology' (Oncology Clinics of North American; Volume (8) 5t 1994.

127. Goodnough L.T. Risks, options, and informed consent for blood transfusion in elective surgery / Goodnough L.T., Shuck J.M.// Amer. J.Surg. 1990, -vol. - 159. -p. 602 - 609.

128. McCormik M-, Feustel P.J., Newell J.C. et al. // J. Surg Res. 1988. V.44 p.499-505.

129. Wciskopf RB, Viete MI, Kelley S Реакция сердечно-сосудистой системы и метаболизма человека на острую, тяжелую кзаволемическую анемию.// JAMA-Russia. 1998. V.1 стр. 46-53.

130. Pets ZD. Flatelet Transefustons. In:Pels ZD., Swisher S.N„ KleLnman S-, Spence R.K., Stranss R,G, Clinical Practice of Transfusion Medicine, У1 ed. New York: Churchill-Livingstone, 1996: 359-412,

131. Flordal P.A. Measureneent of blood loss in clinical studies, Eur J. Anaesthe-siol. Suppl 1997; 14: 35-7.

132. Nelson C.L., Fontenot N.J. Ten strategies to reduce blood loss in orthopedic surgery. Am J.Surg. 1995;. 70. (6A Suppl):645-685

133. Spense R.K., Carson J,A, Transfusion decision-making in vascular surgery: blood ordering schedules amf the transfusion trigger. Scmrrj Vase surg. 1994.

134. Shir Y. Raja S-, Frank S. The effect of epidural versus general anaesthesia on postoperative analgesic reguirements in patients undergoing radical prostatectomy. // Anesthesiology. 1994. p. 49,

135. Riess J. Fluorocarbon based blood substitules: what progress И J. Artifical Organs 1991. v.14. p. 253-258.

136. Rosencher N,, Conseiller C„ Woimani G. Contribution de L"haemod>Iution prcopcraioirc par erythropherese a L"eporgne de sang homologue an cours dc L" artroplasric total de hauche. Ann Fr. Anesth. Reanim. 1996; 15:13-9.

137. Chang S-, Zimmerman N., Jwamoto N., et al. Experimental vitreons replacement wtch perfluorotributilamine// Am.J.Ophialmol. 1987. v. 103 p.29-37.

138. Sloviier H-, Petkovic M., Ogoshi S,, ct al. Dispersed fluorochemicals as substitutes for erythrocytes in whole animals // Fed proc. 1969. v.28, p. 453 (abstr. 1099),

139. Samama M„ Combe S, Prevention of Thromboemlic Deasease in General Surgery wiih Enoxiparin (Clexane) U Acia Chir. Sconol. 1990/ Suppl. 556. p.91.95,

140. Wilkox M A., Newman M., Paion B. //Sui®. Res. 1980. v,25. p. 349-356.

141. Hearse D,, Carlick P., Humphrey S- The "stone heart": mechanisms of ischemic contracture //J. Mot. Cell Cardiol. 1977 v.9 Suppl. 26.

142. Hyland J., Robbins R.N. Cardiac arrest and bone cement // Brit. Med. J,1970. v. 4, № 5728, - p. 176 477.

143. Hsu D.T.T Chao Т.К., Shih CH. Post-traumatic fat embolism syndrome. // Chang-Keng-I-Hsueh, 199D Jun 20. -.№13(2), - p. 86-95.

144. Medical Directors Advisori Committee, National blood Transfusion Council// S.Afr.Med.J. 1998. - V.88tN10.-p.l 344-1347.

145. Robinson C.M„ Cb/islie J., Malcolm Smith N. Nonsteroidal antiinflammatory drugs,perioperative blood loss, and transfusion requirements in elective hip arthroplastry » J. Arthroplasty. - 1993. - v. 8, Ks 6, - p, 607-610,

146. Konishi N. Ohbaya&hi T., Kane ko T., Saiion V,, Yamaio Y. Preoperative use of erythropoietin for cardiovascular operations in anemia/ Ann Thorac Surg. 1993; 56:101 -3.

147. Kroupa J., K.linger // Чехословацкая медицина, -1988, -Т.Н,-№4,-с. 224-234.