Патогенетическое и прогностическое значение иммунологических показателей в развитии хронического апнкреатита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.36, кандидат медицинских наук Романова, Жанна Леонидовна

• Романова, Жанна Леонидовна
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Романова, Жанна Леонидовна

Список используемых сокращений

Введение.;.

Глава 1. Некоторые иммунологические аспекты современных концепций этиопатогенеза хронического панкреатита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (обзор литературы).

1.1. Иммуногенетические аспекты

1.2. Фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов.

1.3. Факторы клеточного иммунитета

1.4. Факторы гуморального иммунитета.

1.5. Патогенетическая роль циркулирующих иммунных комплексов.

1.6. Патогенетическое значение свободнорадикального окисления липидов.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Объем и методы исследования. .:.

2.1.1. Общеклинические методы исследования.

2.1.2. Инструментальные методы исследования.

2.1.4. Иммунологические методы исследования

2.2. Статистическая обработка материала

2.3. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных групп.

Глава 3. Сравнительная характеристика иммунологических показателей периферической крови обследованных групп больных

3.1. Характеристика показателей общеклинического анализа преиферической крови.

3.2. Сравнительная оценка фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов •.:.

3.2. Характеристика поверхностных кластеров дифференцировки лимфоцитов .:.•••••.

3.3. Сравнительная характеристика содержания основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови.

3.4. Содержание циркулирующих иммунных комплексов.

Глава 4. Интегральная оценка результатов иммунологических, общеклинических и инструментальных методов исследования

4.1. Интегральная оценка показателей иммунологических и биохимических методов исследования.

4.5. Характеристика иммунологических показателей в зависимости от степени контаминации слизистой оболочки желудка Н.ру1оп.

4.6. Взаимосвязь иммунологических показателей и результатов сонографического исследования поджелудочной железы.

Глава 5. Иммунологические критерии ранней диагностики и прогнозирования развития хронического панкреатита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патогенетическое и прогностическое значение иммунологических показателей в развитии хронического апнкреатита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки»

10 л 8

Ъ 5

Щам

19*0

1950

1960 р—

1970 Ж

1980

- Миннессота - Цюрих

А— Гамбург X - Япония ж - Стокгольм

• - Копенгаген годы

1990

Хронический панкреатит представляет собой серьезную медико-социальную проблему, поскольку в современной панкреатологии рассматривается как предраковое заболевание и «ложе» сахарного диабета [Р.О.ЬапЫзсЬ ег а1., 1998; В.Т.Ивашкин с соавт., 1999; А.ВХоуе^е^ е! а1., 2000]. Так, по данным В.Х.Василенко [1997], суммарная вероятность развития рака в течение нескольких десятилетий жизни возрастает до 1617%, с каждым десятилетием увеличиваясь на 4%. У 30-42% больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет [В.Ф.Киричук, Е.И.Кашкина, 1997], который становится буквально болезнью века.

Одно из первых мест среди причин развития ХП занимает дуоденальная язва. По данным прижизненной аутопсии у 60-100% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки встречаются функциональные расстройства поджелудочной железы [ПЖ], необратимые изменения в ее паренхиме происходят в 10,5%-46,5% случаев [Н.Н.Гринбергер, 2000; Т.В.Рощина, Ю.О.Шульпекова, В.Т.Ивашкин, 2000; Б.Д.Старостин, 2000].

Хронический панкреатит, развившийся на фоне ЯБ ДПК, зачастую отличается атипичностью и малосимптомностью клинических проявлений, а также недостаточной информативностью традиционных лабораторных исследований на ранних стадиях развития процесса, что зачастую приводит к несвоевременной диагностике заболевания [Л.Д.Фирсова, 1986; В.К.Илинич, Е.А.Решетников, 1989; Н.В.Гончар, 2003]. 1.Р.СЫп, К.К.Реагзоп [1999]; Т.Г.Данилова, Л.К.Антонова [2000] при сочетанной патологии ХП и ЯБ ДПК отмечают необходимость индивидуального подхода к данной категории пациентов, поскольку клиника сочетанной,, патологии полиморфна и неспецифична, зависит от распространенности и выраженности процесса, нарушения функции пораженных органов, а чувствительность лабораторных тестов в разные периоды заболевания различна.

Исключение составляет пункционная биопсия — небезопасный метод, используемый для морфологической верификации диагноза [К.В.Дзюба, В.Н.Ардашев, 2003, 1.Р.С1ат, К.К.Реагзоп, 1999]. Диагностически ценный метод эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии имеет большое число противопоказаний; часто приводит к развитию острого панкреатита.[2-10% по данным А.А.Бескосного, 2003].

Среди проводимых лабораторных исследований все большее практическое значение приобретает исследование фекальной эластазы и исследование уровня трипсиногена [К.РеггНН, О.Та1аш1ш, 2000]. Определение фекальной эластазы является наиболее чувствительным методом диагностики ХП (75%, а при тяжелом его течении - у 100% больных) [L.Gullo, M.Ventrucci, 1993]. Однако на сегодняшний день оба метода не получили достаточного распространения в практической деятельности.

Представленные данные свидетельствуют о необходимости поиска новых диагностических методов исследования.

С развитием иммунологии, как клинической дисциплины, уже не вызывает сомнений тот факт, что не существует такого заболевания, при котором не проявлялась бы в той или иной степени дисфункция иммунной системы [по данным экспертов ВОЗ, 1991-1997]. К настоящему времени достаточно всесторонне изучены аспекты иммуноульцерогенеза [Л.И. Геллер, 1976; Н.В.Караман,¡ч В.Л.Зимовский, 1982; В.В.Казакевич, В.Ф.Петренко, 1987, 1996; В.Т.Ивашкин, 1985, 1992, 1998, 2000, 2005; Л.И.Геллер, 1989; А.С.Логинов, 1986, 1997; Ф.И.Комаров, А.Л.Гребенев, 1995; Е.И.Зайцева, 1997; Н.Л.Матвеев, А.В.Протасов, 2000; И.В.Нестерова, В.А.Роменская, 2000; B.Avidan, A.Sonnenberg, 2002 и др.] и иммунологические нарушения, сопровождающие хронический панкреатит [Н.Б.Губергриц, Т.Н.Христич, 2000; Е.Н.Жукова, 2000; Г.Г.Коротько, 2002; Ю.ПУспенского, В.Б.Гриневич, 2002; R J.White, G.P.Morris, 2002; А.И.Пономаревой, Т.Е.Липатовой, 2003; Н.П.Онищенко, 2003; Е.В.Михайлошиной, 2004; .М.С.Яковенко, 2005], как изолированно протекающие заболевания. Литературные сведения о характере дисфункции иммунной системы при сочетанной патологии ХП и ЯБ ДНК весьма скудны и противоречивы. Между тем, можно предположить, что системные и местные иммунологические нарушения^ развивающиеся при ЯБ ДНК, в дальнейшем могут ! иметь существенное патогенетическое значение в процессе формирования ХП [В.Т.Ивашкин, 2003; А.С.Логинов, 1997 и др.]. В связи с этим, проведение комплексного иммунологического исследования периферической крови в настоящее время актуально для оценки характера и структуры дисбаланса иммунной системы у больных ЯБ ДПК, поскольку тяжесть патологического процесса и присоединение осложнений в форме ХП потенцирует выраженность иммунологических расстройств [А.М.Земсков, М.А.Земсков, 2004]. Выявление характерных изменений в иммунологической картине крови у пациентов с сочетанной патологией может быть использовано на практике в качестве иммунологических критериев в решении актуальной проблемы диагностики хронического панкреатита и создании алгоритма его прогнозирования у больных язвенной болезнью ДПК.

Цель исследования:

Выявление иммунодиагностических критериев хронического панкреатита на основании комплексного иммунологического исследования периферической крови для повышения качества диагностики и эффективности прогнозирования хронического панкреатита у больных язвенной; болезнью ДПК.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку показателей иммунного статуса у больных язвенной болезнью ДПК и хроническим панкреатитом, выявить характер и структуру дисбаланса иммунной системы при сочетанной патологии.

2. Оценить влияние степени микробной контаминации слизистой оболочки желудка Н.ру1оп на характер дисфункции иммунной системы у больных ХП, сочетанным с ЯБ ДПК.

3. Выполнить интегральную-оценку результатов иммунологических, биохимических и инструментальных исследований пациентов с сочетанной патологией для выявления возможных иммунопатогенетических механизмов хронического панкреатита у больных язвенной болезнью ДПК.

4. Выделить комплекс наиболее информативных иммунодиагностических критериев хронического панкреатита как дополнительного теста ранней диагностики и прогнозирования хронического панкреатита у больных язвенной болезнью ДПК. Новизна результатов исследования.

1. Впервые выполнена комплексная оценка иммунных показателей периферической крови, определена структура дисбаланса иммунной системы больных с сочетанной патологией хронического панкреатита и язвенной болезни ДПК.

2. Впервые проведена интегральная оценка результатов иммунологических, биохимических и инструментальных исследований у больных с сочетанной патологией, которая позволяет расценивать выявленные иммунные и. ¡нарушения как один из возможных патогенетических механизмов-патологического процесса в ткани ПЖ у больных ЯБ ДПК. '

3. Впервые установлено влияние степени микробной контаминации слизистой оболочки желудка Н.ру1оп на выраженность дисбаланса, иммунной системы у больных с сочетанной патологией, что позволяет рассматривать микробную экспансию Н.ру1оп как один из триггерных механизмов патологического процесса в ткани ПЖ у больных ЯБ ДПК.

4. Впервые определен комплекс наиболее информативных иммуно диагностических признаков хронического панкреатита, который может быть использован в качестве дополнительного теста ранней диагностики и прогнозирования хронического панкреатита у больных язвенной болезнью ДПК.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Хронический панкреатит, развивающийся на фоне ЯБ ДПК, сопровождается характерными : изменениями иммунологических показателей периферической крови, свидетельствующими о дисфункции иммунной системы.

Характер и выраженность дисфункции иммунной системы находятся во взаимосвязи со степенью микробной контаминации слизистой оболочки желудка H.pylori, нарушением внешнесекреторной и эндокринной функции ПЖ, изменениями ее сонографических признаков, антиоксидантной активностью периферической крови.

Наиболее информативными иммунодиагностическими и прогностическими критериями хронического панкреатита у больных ЯБ ДПК являются маркеры активации клеточного иммунитета и показатели, характеризующие микробицидную активность НГ [кислородный метаболизм и ответы в функциональных нагрузочных тестах in vitro].

Теоретическая значимость исследования.

Выявленные иммунологические нарушения у больных с сочетанной патологией углубляют представления о патогенезе хронического панкреатита на фоне язвенной; болезни ДПК, освещают роль некоторых иммунологических факторов; в< ¡развитии хронического панкреатита, что может служить базой для дальнейших исследований в . области иммунологии и иммунопатологии органов пищеварения.

Практическая значимость исследования.

Для повышения качества: ранней диагностики и прогнозирования ХП у больных ЯБ ДПК предложена методика, основанная на иммунологическом исследовании периферической крови.

Предложенные иммунологические критерии улучшают качество . диагностики ХП и способствуют оптимизации и индивидуализации лечения больных ЯБ; -ДПК ■> си высоким; риском развития хронического панкреатита.

Предложен и внедрен в практику способ диагностики хронического панкреатита, основанный . на комплексном иммунологическом исследовании периферической крови. Патент РФ № 2249433.

Сведения о практическом использовании результатов.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.

11! - И.Ч .il

Получен патент РФ на изобретение «Способ диагностики хронического панкреатита, развившегося на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки» №2249433, приоритет от 15.04.02. Основные положения диссертации обсуждались на заседаниях 28-й, 29-й, 31-й, 32-й научно-практических конференций гастроэнтерологов [Смоленск, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004 г.г.], III внеочередном съезде научного общества гастроэнтерологов [Москва, 2002], X Российской гастроэнтерологической недели [Москва, 2004]. Доклад по теме диссертации был представлен на 18-й Всероссийской конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» [Геленджик, 2002] и на 5 съезде научного общества гастроэнтерологов России XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии [Москва, 2005].

Полученные материалы используются в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, а также в практической деятельности врачей гастроэнтерологов ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Росздрава и гастроэнтерологического отделения ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В.ОчаПОВСКОГО». П! . : : к

Завершая вводную. часть^ диссертации,- хочу выразить искреннюю благодарность своим учителям - доктору медицинских наук профессору Роману Аваковичу Ханферяну и доктору медицинских наук профессору Ольге Васильевне Кокуевой за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив лаборатории дооперационной реабилитации ФГУ РЦФХГ, а также коллег из ГУЗ ККБ №1 за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

Заключение диссертации по теме «Аллергология и иммулология», Романова, Жанна Леонидовна

ВЫВОДЫ

1. Выявлен комплекс иммунологических признаков, отличающих ХП, сочетанный с ЯБ ДГЖ, от изолированной ЯБ ДПК: повышение концентрации клеток, несущих активационные маркеры НЬА дисбаланс регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов с повышением индекса соотношения СБ4+/СБ8+, увеличение концентрации иммуноглобулина ^ в и ЦИК в сыворотке крови, нарушение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов.

2. Высокая степень микробной контаминации слизистой оболочки желудка Н.ру1ои сопровождается. более выраженной дисфункцией иммунной системы: гипериммуноглобулинемией снижением относительного количества ФПК в стимулированном ЫВТ-тесте, гипоиммуноглобулинемией ^ А, угнетением кислородного метаболизма НГ [инверсия коэффициента мобилизации в КВТ-тесте].

3. Дисфункция иммунной системы у пациентов с сочетанной патологией сопряжена с изменениями структуры ПЖ [по данным УЗИ], нарушением >; • ее функциональной«:и активности [внешнесекреторной и эндокринной], изменением белковых фракций крови, угнетением антиоксидантной активности периферической крови, что позволяет рассматривать ее как один из патогенетических механизмов формирования ХПу больных ЯБ ДПК. . .

4. Наиболее информативные иммунологические параметры периферической крови, рекомендуемые в качестве дополнительных критериев ранней диагностики и прогнозирования развития ХП у больных ЯБ ДПК: концентрациям клеток и си маркером, активации НЬА БЯ+, микробицидная активность- нейтрофильных гранулоцитов и величина СЦИ в спонтанном NBT-тecтe.

Предложения для внедрения в практику:

При обследовании больных с длительным течением ЯБ ДПК, частыми обострениями заболевания, устойчивости к традиционной терапии рекомендовано проведение комплексного иммунологического исследования периферической крови для исключения дисфункции иммунной системы.

Для своевременной диагностики ХП у больных ЯБ ДПК целесообразно использовать способ прогнозирования степени риска развития хронического панкреатита у данного контингента больных с помощью определенных иммунологических предикторов.

Предложенные иммунодиагностические критерии способствуют своевременной диагностике ХП у пациентов с ЯБ ДПК, индивидуализации и оптимизации тактики лечения больных ЯБ ДПК и хроническим панкреатитом. к'рОсГП гг:

ПОЛО! ¡1

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многочисленные межсистемные связи в организме обуславливают вовлечение в процесс анатомически и функционально взаимосвязанные органы, поэтому в настоящее время большое внимание уделяется проблеме сочетанной патологии в гастроэнтерологии.

Наиболее "чувствительным к повреждению" органом желудочно-кишечного тракта является поджелудочная железа. Несмотря на значительные достижения в области гастроэнтерологии, распространенность ХП продолжает неуклонно расти. Это представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, поскольку в современной панкреатологии ХП рассматривается как предраковое заболевание и является «ложем» сахарного диабета.

Одно из 1 первых мест; п среди- ; причин развития ХП занимает дуоденальная язва: функциональные расстройства поджелудочной железы, по данным прижизненной аутопсии, встречаются у 60-100% больных ЯБ ДНК, необратимые изменения в ее паренхиме происходят в 10,5%-46,5% случаев [по данным разных авторов].

На сегодняшний день это объясняется не только тесной анатомо-физиологической связью ДПК и ПЖ, общностью их крово- и лимфообращения, нейрогуморальной регуляции, но и сложными нарушениями иммунорегуляцгаь -и функциональной активности иммунокомпетенгныхклеток:{х\иНа - фоне иммуногенетической предрасположенности, в частности соотношения генетически предопределенных возможностей защитной функции иммунной системы и агрессии, развивающуюся при ЯБ ДПК иммунную дисфункцию следует относить к патогенетическими, механизмам, которые при наличии определенных специфичностей НЬА инициируют поражение ткани ПЖ.

Универсальный пусковой механизм альтерации ткани поджелудочной железы - внутрипанкреатическая активация трипсина - также обусловлен

V11\. ,•; ,:1>щни м —■

КЛС|ОК. „д".; . иммунопатологическими реакциями с антигеном фермента. Дезорганизация структуры и метаболизма ПЖ приводит к активации и освобождению пула провоспалительных факторов, индукции системного воспалительного процесса.

ХП, наслаиваясь на основное заболевание, изменяет его клинические проявления, в значительной мере затрудняя диагностику, особенно на ранних стадиях процесса, когда информативность ферментемии и ферментурии невысока. В связи с этим в гастроэнтерологии сохраняет свою актуальность проблема своевременной диагностики и прогнозирования воспалительного> процесса в паренхиме ПЖ у больных ЯБ ДПК и применения дифференцированного подхода к лечению данной категории больных.

В такой ситуации весьма перспективным является иммунологическое исследование: периферической крови, поскольку изменения иммунологических1 показателей.!могут быть; выявлены в более ранние сроки, нежели биохимических и инструментальных, которые свидетельствуют о нарушении структуры и функции органа.

Для выявления особенностей иммунологической картины периферической крови пациентов» и создания алгоритма прогнозирования ХП у больных ЯБ ДПК в работе оценивали комплекс иммунологических показателей, отражающих изменение иммунной реактивности организма и их взаимосвязь с результатами других лабораторных исследований крови.

Для достижения! ь поставленной :-цели были избраны методы исследования, рекомендованные стандартами по-диагностике и лечению болезней органов пищеварения, принятых в 1998 году Минздравом России. Методы, тестирующие Т- и В-системы иммунитета, поглотительную активность нейтрофильных гранулоцитов и степень завершенности фагоцитоза, согласуются: с . методическими < рекомендациями «Оценка иммунного статуса человека»'-[Р.В.Петров, Р.М.Хаитов, Б.В.Пинегин,

• .; .: :■:•-ч >; ¡п .и •■/пш.чс! и и :•;. <■■ . ■ -.-.м. •

1997].

В процессе работы было обследовано 136 больных, все пациенты разделены на 3 группы, рандомизированных по возрасту. Первую группу составили 40 человек - больные ЯБ ДПК без признаков поражения ПЖ, вторую - 44 человека - больные ЯБ ДПК с хроническим панкреатитом и третью группу [52 человека] - больные ХП.

Диагноз заболевания устанавливался по общепризнанной схеме, учитывающей данные анамнеза, жалоб, физикального обследования, клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Общий клинический анализ крови не выявил каких-либо изменений, характерных для развивающегося на фоне существующей ЯБ ДПК хронического панкреатита.14; Тенденция ' к повышению содержания лейкоцитов у этих больных и некоторое повышение лимфоцитарного индекса не имели статистически значимой разницы в группах [р>0,05], а умеренная относительная лимфопения, по данным А.А.Чиркина,

A.Н.Окорокова [1993], Я.С.Циммермана [1992], Н.Н^ап& М.М.Мап§апо,

B.А.АгйопюН [1994], может объясняться преобладанием лимфоцитарной инфильтрации ткани ПЖ при развитии ХП.

Тенденция к повышению скорости оседания эритроцитов у пациентов с поражением ПЖ может указывать на качественные и количественные изменения белков плазмы ¡кровщмв ¡частности, на увеличение содержания крупнодисперсных белков-глобулинов, характерное для системного воспалительного ответа, сопровождающего течение ХП [В.Т.Ивашкин, Т.Л.Лапшина, Г.Ф.Коротько, 2002].

Поскольку в патогенезе., любого воспалительного процесса первостепенная роль принадлежит фагоцитирующим клеткам, в процессе анализа комплексной иммунограммы в работе производилось исследование активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови. Нами оценивалась поглотительная способность фагоцитирующих клеток и их бактерицидная функция.

Анализ полученных данных показал, что поглотительная функция фагоцитирующих клеток у всех пациентов сохранена в пределах нормальных значений, статистически значимой разницы по группам выявлено не было. Литературные данные свидетельствуют о том, что внедрение Н.ру1оп в слизистую оболочку желудка сопровождается стимуляцией фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоцитов. Тот факт, что при анализе периферической крови больных ЯБ ДНК мы не выявили активации поглотительной функции фагоцитов, свидетельствует о локализации основной арены событий в очаге поражения.

Бактерицидная способность фагоцитов у больных ЯБ ДНК статистически не отличалась от физиологических величин, у пациентов с сочетанной патологией имело ее угнетение [р=0,003]. Причем, выраженность депрессии микробицидной функции фагоцитов зависела от степени контаминации СОЖ Н.ру1оп [при третьей степени контаминации имело место угнетение микробицидной активности нейтрофильных гранулоцитов до 38,2%]. . . . . .

Поскольку фагоцитирующие клетки обладают мощными специализированными системами генерации активных форм кислорода, об изменениях кислородного метаболизма бактерицидной системы фагоцитов в работе судили по процессу восстановления нитросинего тетразолия в ИВТ-тесте. ¡ль'чо

У больных ■ неосложненнойнЯБ ¡Д11К отмечен; адекватный метаболизм окислительных ферментов фагоцитов: спонтанная активность кислородозависимых бактерицидных систем не отличалась от контрольных значений [СЦИ в среднем составил 0,100,04], сохранялись высокие адаптационные возможности [коэффициент мобилизации 1,8±0,1].

У больных ХП в обеих; группах [II и III] отмечалось повышение спонтанной активности окислительных ферментов нейтрофильных

I > /¡\!! 1!) 1 *) 11 /11 »

1; гранулоцитов по сравнению с соответствующими данными больных I группы, наиболее выраженное во II группе [СЦИ сп = 0,14±0,05, р=0,01], и снижение коэффициента мобилизации метаболических систем [КМ=0,9±0,03, р=0,02].

Активность кислородозависимой ферментной системы нейтрофильных гранулоцитов у пациентов II группы обратно коррелирует с уровнем активности каталазы [г=-0,52, р=0,037] и пероксидазы [г=-0,82, р<0,001], что указывает на истощение антиоксидантной защиты под воздействием провоспалительных цитокинов, активацию CPOJI. Таким образом, дефицит антиокислительных энзимов отражает состояние окислительно-восстановительного i гомеостаза и иллюстрируют степень недостаточности компенсации адаптационно-метаболических процессов систем регуляции гомеостаза у больных ХП при ЯБ ДПК.

Отмечена зависимость состояния кислородного метаболизма НГ от степени контаминации слизистой оболочки. желудка H.pylori. Так, у больных II группы с третьей степенью контаминации имела место инверсия коэффициента мобилизации до 0,82. У больных ХП величина коэффициент мобилизации в NBT-тесте обратно коррелирует с содержанием каталазы и пероксидазы: г=-0,52 [р=0,037] и г=-0,82 [р<0,001] соответственно. > . и ,o.:i;.iiuro i w и,.,.: ,,

Полученные данные характеризуют состояние антиоксидантной системы как неадекватное имеющемуся оксидантному стрессу. Наши результаты согласуются с данными Islam K.N., Kayanoki Y. [1997], которые объясняют снижение. активности каталазы и пероксидазы и истощение антиоксидантной защиты организма. у больных ХП воздействием провоспалительных цитокинов и активацией CPOJI, что сопровождается усилением мембранодеструкции клеток и активности системного воспалительного процесса.

Согласно литературным данным, гиперактивный спонтанный кислородный метаболизм фагоцитов способен инициировать реакции окисления, альтерации и инфильтрации ткани ПЖ активированными клетками с развитием в ней воспалительно-деструктивных изменений. Помимо этого, последствием активации спонтанного метаболизма кислородозависимых систем может быть также повышение проницаемости ацинарных структур ПЖ, увеличение уровня трипсина в крови и инициация системного воспалительного ответа [Steer M.Z. et al.,1995; Лопаткина Т.Н., 1997; Кузнецов В.В., 1997; Легеза В.И.,1998]. Следует отметить выявленную в работе прямую корреляцию бактерицидной активности нейтрофильных гранулоцитов и уровня трипсина [г=0,79, р=0,01] у пациентов с сочетанной патологией.

Концентрация CD3+ кластера дифференцировки Т-лимфоцитов у большинства больных ЯБ ДИК соответствовало контрольным показателям, лишь у 13,6% пациентов [с третьей степенью контаминации СОЖ H.pylori] она была ниже физиологических значений [менее 43%, р>0,05]. У пациентов с ;иХП-.i ¡на;sфоне нормального количества СБЗ+лимфоцитов прослеживалась .тенденция к, снижению концентрации С08+лимфоцитов, у больных ХП на фоне ЯБ ДПК имел место более глубокий дефицит данной популяции клеток [15,3±0,2%, по сравнению с I группой р<0,05]. Соотношение CD4+/CD8+ лимфоцитов, как наиболее чувствительный показатель : дисбаланса основных субпопуляций Т-лимфоцитов, было статистйческй1 значимо повышено у больных II группы [2,5±0,1] по сравнению с аналогичным показателем у пациентов с ЯБ ДПК [р=0,01].

Анализ относительной^ 1 и. абсолютной концентрации CD 19+лимфоцитов у больных!- .всех исследуемых ,групп не показал статистически значимой разницы.

Плотность молекул CD16+CD56+ превышала физиологическую норму в группе пациентов с ХП, причем более выраженно - во II группе [р=0,03].

• < ■ ' . , .'!!!rfr' • ■ '

У больных этой группы концентрация СЭ16+СВ56+ лимфоцитов умеренно прямо коррелировала с содержанием глюкозы в периферической крови [г=0,32, р=0,03]. Возможно, степень аутолиза ткани поджелудочной железы и ее функциональной недостаточности находятся в определенной зависимости от концентрации, в периферической крови клеток с цитотоксической активностью, поскольку клетки, несущие СВ16+СБ56+рецепторы способствуют усилению миграции лейкоцитов в очаг поражения, облегчению адгезии антигенпрезентирующих клеток и, таким образом, прогрессированию воспалительного процесса в ткани ПЖ.

У больных ': поражением ¡ПЖ н [II и III группы] повышалась концентрация СБ25+кластера дифференцировки лимфоцитов [р>0,05 при сравнении с I группой], что может свидетельствовать о развитии цитокинового дисбаланса у данной категории больных с преобладанием провоспалительных факторов. При этом концентрация СП25+ рецепторов обратно коррелировала с активностью антиокислительного фермента пероксидазы [г=-0,55, р=0,03].

По нашим данным, у пациентов II и III групп повышалась экспрессия молекул НЬЛ-БЯ [р=0,02 и I р=0,04 соответственно по сравнению с I группой], при;этом у больных; II ¡группы она сопровождалась активацией поглотительной функции фагоцитов, о чем свидетельствует умеренная прямая корреляционная связь плотности НЬА-БК+ молекул и величины фагоцитарного индекса [г=0,63,.р=0,01]. В этой группе отмечена тесная обратная взаимозависимость плотности рецепторов НЬЛ-ЭЯ и абсолютной концентрации СБ8+клеток: [г=-0,83, р=0,006], величины иммунорегуляторного индекса [г=0,8, р=0,01], уровня гликемии [г=0,48, р=0,03] и обратная корреляционная связь с содержанием пероксидазы крови [г=-0,88, р<0,001]. Т.е.,Iможно предполагать, что чем более выражен процесс активации иммунного ответа, . тем активнее воспаление в паренхиме ПЖ, тем более распространен фиброзный процесс, поражающий эндокринную ткань ПЖ.

У подавляющего числа всех групп пациентов содержание IgA находилось в пределах физиологической нормы. С развитием ХП на фоне ЯБ ДНК прослеживалась определенная тенденция к снижению уровня IgM [р>0,05], причем концентрация IgM умеренно прямо коррелировала с содержанием СБ4+лимфоцитов [г=0,4, р=0,02]. Более высокое содержание IgM в сыворотке периферической крови у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с H.pylori, вероятно, объясняется присутствием антител, способных в ранние сроки выполнять антимикробную и антитоксическую функции, что препятствует затяжному течению язвенного процесса и развитию осложнений.

В отличие от больных; ЯБ ДНК, у пациентов II и III групп чаще выявлялась гипериммуноглобулинемия IgG [р=0,03 и р=0,04 сооответственно при сравнении с I группой]. Учитывая имеющиеся литературные данные, длительная персистенция H.pylori способна индуцировать поликлональную - активацию, лимфоцитов и синтез высокоафинных и специфичных антител. Кроме того, гипериммуноглобулинемия IgG имела место и у пациентов III группы [р>0,05 по сравнению с I группой], что может служить свидетельством повышенной циркуляции аутоантител при ХП, опосредующих цитотоксическое 1 действие, на /клетки : поджелудочной железы [A.A. Ильченко, 1999]. Повышение количества крупнодисперсных глобулинов в наших исследованиях может трактоваться как отражение активности воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ [Я.С.Циммерман, 1993; N.Lalakett, J.M.Escourrou, 1999] с развитием системного воспаления [И.С.Осипов, М.Д.Ханевич, 1995; М.С.Суровикова, В.Г.Цуман, 2000].

Однако роль иммуноглобулинов до настоящего времени однозначно не определена. В состав иммуноглобулинов могут входить не только аутоагрессивные, но Hi защитные антитела. Вместе с тем следует заметить, что метод радиальной иммунодиффузии не доказывает принадлежности выявляемых иммуноглобулинов к специфическим антителам, а уровни колебаний их величин не всегда соответствуют степени антигенной стимуляции.

Развитие воспалительно-дегенеративного процесса в ткани ПЖ сопровождалось повышением содержания ЦИК в периферическом кровотоке до 0,106±0,004 ед. опт. пл. [р=0,003 при сравнении с I группой]. У пациентов II группы отмечалась корреляционная связь между уровнем ЦИК и концентрацией аг-фракции глобулинов [г=0,7, р=0,002] и рецепторов НЬЛ-ОЯ [г=0,6, р=0,02], что может свидетельствовать о патогенетическом участии белков этой фракции и молекул активации в воспалительном процессе. ■

Повышение относительного содержания а2-глобулиновой фракции белка у пациентов с сочетанной патологией находит подтверждение в литературе [В.Г.Овсянников, 1999], где указано, что а2-глобулины обладают функцией опсонизации, усиливают поглотительную активность нейтрофильных гранулоцитовь .ч и - способствуют альтерации воспалительного процесса. Повышенная концентрация ЦИК у пациентов II группы коррелировала с концентрацией [г=0,5, р=0,002], уровнем трипсина [г=0,79, р=0,01], бактерицидной активностью нейтрофильных гранулоцитов [г=0,9, р=0,002], т.е. факторов, участвующих в повреждении аутоклеток. , . : .

У больных ХП выявлялась-умеренная корреляционная связь между уровнем ЦИК и длительностью заболевания [г=0,61, р<0,05], что соответствует литературным; данным [Циммерман Я. С., 1992; М.С.Яковенко,. 2005]. и . отражает .усугубление эндотоксикоза при длительном, л хроническом .воспалительном процессе. В этой группе содержание ЦИК в периферической крови прямо коррелировало с уровнем гликемии [г=0,27, р=0,04], что может свидетельствовать об участии ЦИК в повреждении клеток ПЖ, в том числе ее островкового аппарата с исходом в фиброзное перерождение паренхимы ПЖ.

Поскольку иммунные комплексы способны повреждать аутологичные клетки, опосредовать развитие и хронизацию воспалительного процесса, изменение содержания общей фракции ЦИК в сыворотке периферической крови может служить одним из критериев активности воспалительного процесса в ткани ПЖ у больных ЯБ ДПК [Н.П.Онищенко, 2001; М.СЛковенко, 2004].

Хроническая вялотекущая инфекция, индуцируемая Н.ру1оп, сопровождается окислительным1 стрессом, нарушениями функционального состояния иммунной системы организма, в частности, активацией иммунокомпетентных клеток, увеличением синтеза и содержания в кровотоке биологически активных медиаторов, цитокинов, стимулирующих неспецифическое . воспаление и специфический иммунный ответ, опосредуемый; клеточными и гуморальными факторами. Высокая частота мутаций, низкая иммуногенность позволяют Н.ру1оп «ускользать» от контроля иммунной системы, адаптироваться к ее изменениям, длительно персистировать в организме. Длительная персистенция Н.ру1оп, повторные- обострения язвенной болезни могут способствовать через; изменения функциональной активности иммунной системы развитию системного воспаления и аутоиммунного состояния.

Образующиеся при стимуляции антигенами Н.ру1оп антитела оказывают инактивирующее, . нейтрализующее действие. Однако продуцируемые специфические; антитела и клеточные иммунные реакции из-за высокой вариабельности, частоты мутаций антигенов Н.ру1оп не обладают достаточным протективным эффектом, необходимым для полной элиминации хеликобактера, формирования стойкого, напряженного иммунитета, ичто ! обусловливает возможность рецидива, реинфекции. : .с,-. .

Выявленное в работе повышение содержания суммарных антихеликобактериальных антител является отражением интенсивности колонизации H.pylori, системной иммунной реакции организма на локальное повреждение в ДГЖ, поджелудочной железе, ассоциированное с H.pylori, а также показателем формирования системного антихеликобактериального гуморального иммунного ответа.

Для создания алгоритма прогнозирования ХП при ЯБ ДГЖ у исследуемых. пациентов оценивали комплекс полученных иммунологических показателей и их взаимосвязь с результатами других лабораторных исследований. Для выявления иммунологических предикторов развития ХП у больных ЯБ ДПК сопоставительному анализу были подвергнуты 108 признаков:'Выявлены 16 наиболее информативных из, них, среди с которых; .определены, статистически- значимые базовые переменные, от которых в наших исследованиях зависит вероятность развития ХП при ЯБ ДПК: показатели завершенности фагоцитарного акта [процент микробицидной активности], плотность HLA DR+ рецепторов, СЦИ в спонтанном NBT-тесте.

Методом прямого пошагового дискриминантного анализа получили дискриминантные функции, позволяющие математически рассчитать возможность развития ХП:

ДФ [ЯБ ДГЖ с низкой вероятностью;развития,ХП]: HLA DR х 0,6472 -СЦИ х 14,7745 + переваривающая^ активность фагоцитов [%] х 1,3748 -32,9249

ДФ [ЯБ ДПК с высокой вероятностью развития ХП]: HLA DR х 2,0302 + СЦИ х 97,8492 + переваривающая активность фагоцитов [%] х 0,3709 -53,2402 Г

Классификация объектах)! относится к группе, дискриминантная функция которой имеет наибольшую величину.

При установлении прогноза развития ХП у больных ЯБ ДПК следует

•.:,cj)vWl i!v>t.ч- . считать патогенетически обоснованным наряду с проведением лечения, рекомендуемого стандартами диагностики и лечения органов пищеварения, утвержденными приказом МЗ РФ №125 от 17.04.98г., проводить коррекцию иммунологических нарушений путем назначения иммуномодуляторов с мониторингом иммунного статуса на этапах лечения. Для больных с неопределенным прогнозом, тем не менее, показан контроль иммунологических параметров.

Таким образом, ХП, сочетанный с ЯБ ДПК, сопровождается дисбалансом иммунной системы, характеризующимся активацией клеточного звена иммунитета, н дисиммуноглобулинемией, угнетением микробицидной активности НГ, депрессией кислородного метаболизма фагоцитов, угнетением антиоксидантной активности периферической крови. Выраженность дисбаланса иммунной системы сопряжена с активностью микробной контаминации слизистой оболочки желудка Н.ру1оп. Дисфункция иммунной ¡'системы сопровождается изменениями структуры и функциональной активности ПЖ, что позволяет рассматривать ее как один из патогенетических механизмов формирования ХП у больных ЯБ ДПК. Выявленные в процессе исследования иммунодиагностические критерии позволяют своевременно диагностировать и оценить риск развития ХП у больных ЯБ ДПК и оптимизировать лечение данной категории больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Романова, Жанна Леонидовна, 0 год

1. Авакимян Г.А., Авакимян В.А., Коровин А.Я., Базлов С.Б. // Тез. докл. научн. конф. «Язвенная болезнь желудка». - Краснодар, 1996. - С. 10-11.

2. Авдеева E.JI. Значение иммуноморфологических изменений в патогенезе язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2003. - Т.6, №4 (Приложение №3). - С. 11.

3. Авдеева М.Г., Шубич М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа // Клин.и лаб.мед.-2003 .-№6.-С.З.

4. Акбашева О.Е., Пехтерева Е.В., Скороходова Т.М. Фенотипы a-1-протеиназного ингибитора и активность протеолитических ферментов плазмы крови при язвенной болезни // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2001.-№2.-С.44-46.

5. Аннамалай Гунасекаран. Иммунодиагностика и иммунокоррекция при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Дис. .канд. мед. наук. Ташкент, 1998. - 135 с.

6. Андерсен Д., Норгаард А., Беннедсен М. Клеточный иммунный ответ организма на инфекцию Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2001. - Т.9, №2. - С. 22-26.

7. Аникин Б.С., Эпштейн,3,И., Аникина Е.Б. Увеличение частоты■■*■■>.!11 .: • • ••хронического панкреатита или улучшение его диагностики // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2006. - Т.6, №4 (Приложение №3).-С. 143-144.

8. Аруин Л.И. Качество заживления язв желудка // Тез. докл. науч. конф. «Язвенная болезнь желудка»; Краснодар, 2002. - С. 74-78.

9. Аруин Л.И. Апоптоз в механизме поражений желудка, обусловленных влиянием Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2003. т Т.9, №2. - С. 26-30.

10. Аруин Л.И., Зверков И.В., Виноградов И.В. Эндокринные клетки желудочно-кишечного тракта // Клин. мед. 2000. - Т.65, №6. - С. 22-31.

11. Багненко С.Ф., Курыгин A.A., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит: руководство для врачей.- СПб: «Питер», 2000.-416С. Л,. .П. .v.,.

12. Баранская Е.К. Язвенная болезнь и инфекция Н. Pylori. // Русский медицинский журнал. 2000. - Том 8, №3. - С. 8-14.

13. Баярмаа H.A., Охлобыстин A.B., Ивашкин В.Т. Новые возможности ферментной терапии хронического панкреатита // Росс. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2000.-№2.-С.54-57.■» ? i '-.

14. Белозеров Б.С., Мошкевич B.C., Шортанбаев A.A.

15. Клиническая иммунология и аллергология: Учеб. Пособие.-АлмаАта: Кайнар, 1998.-237 с.

16. Бережная Н.М., Бейко В.А., Елесеева Т.А. Механизмы нарушения фагоцитоза нейтрофилами периферической крови при микробной аллергии // Иммунология. Москва, 2002. -№2. С.69-70.

17. Беспалова Л.И., Фирсанов И.Е. Иммунологические особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2006. - Т.6, №4 (приложение №3). - С. 18.

18. Битти А.Д.; Диагностические тесты в гастроэнтерологии. -М.: Медицина, 2000. 224 С.

19. Богатырев В.Г., Лукаш И.А., Алексеев Е.Е. Перекисное окисление липидов и роль антиоксидантных ферментов в аутоиммунном механизме развития панкреатита. // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2006. - Т.6, №4 (Приложение №3). - С. 145.

20. Богер М.М. : ¡' Панкреатиты (физиологический и патофизиологический аспекты). Новосибирск: Наука, 1984. - 218 С.

21. Бубнова В.И. -Иммунобиохимический статус больных осложненными ' формами ¡язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и возможности его коррекции при хирургическом лечении // Вестник Гиппократа.- Москва, 2006. №1. — С. 25-30.

22. Буеверов А.О. .Медиаторы воспаления и повреждениеподжелудочной железы. // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2006. - №4. - С. 35-39.

23. Вадстром Т., Ванг К., Алельюнг П. и др. Мышиная модель патогенеза Helicobacter pilori -инфекции: антиоксиданты ингибируют микроорганизм // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. -2001. Т.9, №2. - С. 39 - 41.

24. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь: Современные представления о патогенезе, диагностике, лечении. М., - 2000. - 288 С.

25. Венглинская Е.А., Лопунова Ж.К., Клыков Н.В. О диагностической значимости нарушений иммуноструктурного гомеостаза при язвенной болезни// Тез. докл. Ш-го Всесоюзного съезда гастроэнтерологов.- М., Л., 2004. Т.1. - С. 189-190.

26. Генес B.C. Некоторые простые методы кибернетической обработки данных диагностических и физиологических исследований. М., 1967. 207 С.

27. Герман С.В., Купер Г.Дж., Копылова Г.Н. и др. Влияниепанкреатического полипептида амилина на язвообразование и на кислую желудочную секрецию. // Вестник РАМН. 2004. - №3. - С. 10-12.

28. Голофеевский В.Ю., Лаптева Е.С. Геликобактерная инфекция и состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах. // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2003. - №5. - С. 53.

29. Гончарик И.И. Болезни желудка и кишечника: Справочное пособие. Мн.: Выш. шк., 2004. - 160 С.

30. Григорьев П.Я. Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Тер. архив. 1995. -№4.-С. 73-78.

31. Григорьев П.Я., Жуховицкий В.Г., Яковенко Э.П. и др. Методы диагностики пилорического геликобактериоза и ассоциированных с ним болезней // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2003. - Т.8, №4;. - С. 6-9.

32. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. СПб.: Сотис, 2002. - 515 С.

33. Гринбергер H.H. Новое в гастроэнтерологии // Международный журнал медицинской практики.-2000.-№4.-С.65-68.

34. Губергриц Н.Б. Некоторые иммунологические показатели при хроническом панкреатите // Врач.дело.-1983, №3.-С.30-34.

35. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологического процесса. Л.: Медицина, 1978. - 296 С.

36. Данилова Т.Г., Антонова JI.K., Зайцев C.B. Клинические особенности хронических панкреатитов с оценкой эффективности их лечения //Росс. Гастроэнтерол. журнал.-2000.-№2.-С. 100-101.

37. Даурова Н.В., Ратникова М.А., Пильх А.Д. Состояние поджелудочной железы при различных формах хронического дуоденита // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2005. - Т.5, №3 (Приложение №1). - С. 74.

38. Двойрин В.В., Клименко A.A. Методика контролируемых клинических испытаний. М.: Медицина, 2005. - 142 С.

39. Дегтярева И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь (современные аспекты диагностики и лечения). Киев: Здоров,я. 1995. -96 С.

40. Джозеф МИ Хендерсон Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. М. С-Пб.: Бином - Невский Диалект, 2001. -287 С.

41. Дзюба К.В., Ардашев В.Н., Миронычев Г.Н., Логинов А.Ф., Мороз Е.В., Цырик В.А., Лысенко М.А., Белоусов Е.Л. Объективные трудности диагностики обострения хронического панкреатита // Росс, журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2003.-№5.-С.71.

42. Ди Магно Ю.П. Определение степени тяжести течения и лечение острого панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2003. - Т.8, №5. - С. 88-89.

43. Ди Магно Ю.П. Осложнения хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2004. -Т.8, №5. -с. 90-93.

44. Дмитриев А.Е.:,и др. Этиология, патогенез и лечение панкреатитов// Клин. мед. ;Т!200р.--№7. -С. 56-58.

45. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. -М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. 604 с.

46. Дранник Г.Н., Дизик Г.М. Генетические системы крови человека и болезни.- К.: Здоров,я, 2004. 198 с.

47. Епишин А.В., Марков И.И. Состояние иммунитета у больных язвенной болезнью желудка // Врач. дело. 2003. - №9.- С13-16.

48. Зайцева Е.И.1. Критерий преодоления нерационального стереотипа лечения при желудочных язвах // Труды 31-й науч.-практич. конференции. Смоленск.- 2003.-С.29-36.

49. Земсков A.M., Земсков М.А., Золоедов В.И., Притулина Ю.Г. Типовые реакции иммунной: системы при различных патологических процессах // Журн. теоретической и практической медицины.-т.2.-№1.-2004.-С.6.

50. Земсков A.M., Караулов А.В., Земсков В.М. Комбинированная иммунокоррекция.- Наука, 2004.

51. Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органовj.j KpHTCPMi! ' ;пищеварения. М.: Медицина, 2004. - 36 С.

52. Зубков О.Б., Гречко Б.В., Грубник Ю.В. и др. Физиологические предпосылки ^лечения хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2006. - Т.6, № 4