Панкреатические фистулы при панкреонекрозе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Эштреков, Мурат Султанович

• Эштреков, Мурат Султанович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Эштреков, Мурат Султанович

От автора

Оглавление З

Список сокращений

Введение

Глава 1. Литературный обзор. Особенности морфологии острого панкреатита. Классификация, диагностика и лечение панкреонекроза.

Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Методы лабораторного и инструментального обследования

2.2.1. Лабораторная диагностика

2.2.2. Инструментальная диагностика

Глава 3. О морфологических формах панкреонекроза

Глава 4. Результаты исследования, а-амилаза крови и выпота брюшной полости и местные осложнения панкреонекроза

4.1. Критерии выявления местных осложнений панкреонекроза

4.2. а-амилаза крови при панкреонекрозе

4.3. Уровень а-амилазы в выпоте брюшной полости при панкреонекрозе

4.3.1 а-амилаза выпота, тяжесть состояния больных и местные осложнения панкреонекроза

4.3.2 а-амилаза выпота, а-амилаза крови и тяжесть состояния больных

4.4. Аспирация панкреатического сока и экстраорганные осложнения панкреонекроза

4.5. Перитонеальный лаваж в лечении панкреонекроза

4.5.1 Особенности течения панкреонекроза, осложненного панкреатогенным перитонитом

4.5.2. Лаваж брюшной полости, амилаза выпота и тяжесть состояния больных

4.5.3. Аспирация панкреатического сока, лаваж брюшной полости и местные осложнения панкреонекроза

4.5.4. а-амилаза выпота брюшной полости и местные осложнения панкреонекроза при имеющейся тенденции к снижению амилазы и без тенденции в первые 3-е суток лечения

4.6. а-амилаза в жидкостных структурах, осложняющих течение панкреонекроза

4.6.1 а-амилаза в ОСЖ и в выпоте брюшной полости

4.6.2. ОСЖ и верифицированные панкреатические фистулы в процессе обследования и лечения

4.6.3. а-амилаза в содержимом абсцесса и в выпоте брюшной полости

4.6.4. Рентгенологически подтвержденная панкреатическая фистула в процессе санации ОСЖ и абсцессов, осложняющих течение панкреонекроза

4.6.5 а-амилаза в забрюшинной клетчатке при флегмоне и в выпоте брюшной полости

4.6.6. Рентгенологическое подтверждение панкреатических фистул при флегмонах, осложняющих течение панкреонекроза

Глава 5. Ретроградная вирсунгография в диагностике особенностей протоковой системы поджелудочной железы при панкреонекрозе

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Панкреатические фистулы при панкреонекрозе»

Актуальность проблемы. Острый панкреатит (ОП) в настоящее время остается одним из самых распространенных заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии [39, 45, 76, 78, 101, 108, 114, 175, 196, 211, 234, 245, 255, 274, 335, 362]. Пристальное внимание хирургов и реаниматологов к данной патологии привело к значительным успехам в лечении на ранних стадиях аутолиза поджелудочной железы (ПЖ) [11, 42, 77, 136, 149, 192, 208, 219, 265, 329]. Тем не менее, практических врачей волнуют вопросы совершенствования лечебно-диагностических программ, прогнозирования развития осложнений наиболее тяжелой формы ОП - панкрео-некроза (ПН), снижения, летальности [177, 206]. В повседневной работе хирурги пользуются классификациями ОП, принятыми в Атланте (1992) и Волгограде (2000), в которых выделяются стерильный и инфицированный ПН, а также местные и системные осложнения, развивающиеся в различные сроки, несмотря на проводимое лечение [24, 40, 54, 80, 158, 225, 263, 295, 338]. Деструктивный панкреатит встречается почти у каждого десятого больного ОП [39], а, по отдельным данным, реже [184, 204, 213, 275, 299]. По мнению ряда авторов, причинами сохраняющейся высокой летальности при ПН служат: поздняя госпитализация, ошибки в диагностике и оценке тяжести заболевания, неадекватная консервативная базисная терапия и несвоевременное оперативное лечение [8, 26, 45, 47, 102, 135, 167, 240, 241, 251]. Согласно разработанных стандартов лечения, принятых отечественными и зарубежными авторами, на ранних стадиях заболевания оправдано применение консервативного лечения [11, 34, 37, 191, 203, 236, 278, 349]. Однако достаточно часто проходится сталкиваться с инфицированием очагов деструкции [17, 57, 67, 103, 144, 159, 163, 194, 205, 210, 284, 291, 310, 371].

В течение последних двух десятилетий хирурги все чаще стали обращать внимание на особенности течения ПН, связывая распространение процесса на пара-панкреатическую область и другие отделы забрюшинной клетчатки (ЗК) с разгерметизацией протоковой системы ПЖ [63, 91, 173, 227, 296, 314, 358, 363]. Подтверждение этому факту нашло в экспериментальных исследованиях, проведенных Доценко Б.М. и соавт. в 1991 году [177]. Рассматривался вопрос о том, что формирование панкреатических фистул (ПФ) приводит к образованию острых скоплений жидкости (ОСЖ), как следствие экссудативной воспалительной реакции на некробиотические процессы в ткани ПЖ, что является одним из наиболее благоприятных субстратов для инфицирования [62, 104, 122, 309, 246, 300, 351]. Несмотря на проводимые клинические исследования [74, 93, 95, 131, 145, 147, 164, 193], не найдено достоверных и доступных путей подтверждения формирования ПФ на ранних стадиях заболевания при имеющемся предположении о возможном распространении некротических процессов с последующим инфицированием клетчатки. Хирурги в настоящее время единодушно отказываются от прямого контрастирования вирсун-гова протока в ранние сроки ПН, что нашло свое подтверждение в протоколах Европейской и Американской ассоциаций панкреатологов и резолюции,XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург, 2009) [203]. Нет единой точки зрения на приемлемую доступную диагностическую" программу по выявлению ПФ, оценку их значимости для- прогноза и исхода заболевания. Не разработана единая лечебная доктрина по дифференцированному ведению больных ПН.

В настоящее время назрела необходимость оценки различных вариантов клинического течения ПН с изучением секреторной активности ПЖ и возможности формирования ПФ на основании различных лабораторных и инструментальных исследований, доступных в повседневной работе.

Целью настоящего исследования является изучение возможности диагностики ПФ (по прямым и косвенным признакам), оценка их значимости в течении ПН, в том числе в развитии местных осложнений заболевания.

Для решения сформулированной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить клиническую значимость уровня а-амилазы крови и выпота брюшной полости в прогнозировании развития местных осложнений ПН у больных с пан-креатогенным перитонитом;

2. Определить диагностическую ценность а-амилазы в распознавании ПФ в процессе лечения при различном объеме поражения ПЖ;

3. Проанализировать частоту выявления ПФ на основе динамического наблюдения за больными при различных вариантах хирургического лечения;

4. Оценить возможности методик прямого контрастирования вирсунгова протока в выявлении разгерметизации протоковой системы ПЖ при различном течении ПН.

Научная новизна. Предложена схема комплексного лабораторного и инструментального обследования больных ПН, осложненным панкреатогенным перитонитом. Определена необходимость динамического лабораторного мониторинга в процессе лечения пациентов с оценкой уровня а-амилазы крови и выпота брюшной полости. Прослежена значимость оценки а-амилазы в прогнозировании развития местных осложнений ПН со стороны сальниковой сумки (СС) и ЗК.

В рамках предложенной схемы обследования определена значимость различных методик, направленных на обнаружение разгерметизации протоковой системы ПЖ и их ценность в повседневной работе. Внедрен алгоритм обследованиям лечения, облегчающий достижение положительных результатов в лечении пациентов.

На основе полученных результатов анализа клинического материала проведена оценка доступных в повседневной работе диагностических методик в обнаружении ПФ (по косвенным и прямым признакам) у пациентов с ПН, осложненным панкреатогенным перитонитом, их значимость в процессе лечения.

Практическая значимость. С учетом того, что в настоящее время не определено значение ПФ в течении ПН, прогнозировании исхода заболевания и характера осложнений, оценили роль а-амилазы крови и выпота брюшной полости при различных формах ОП. Выявлена частота повышения уровня а-амилазы в сыворотке крови и перитонеальном выпоте при ОП (интерстициальном и деструктивном). Определена зависимость уровня а-амилазы выпота при ферментативном перитоните от объема поражения ПЖ, а также влияние на характер и частоту осложнений в СС и ЗК. Изучены возможности верификации ПФ с помощью доопераци-онного обследования пациентов, а также после осуществления различных вариантов хирургического лечения (пункционных и оперативных).

Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов обследования и лечения больных ПН. Даны рекомендации по ведению пациентов на основе уточненной диагностики.

Представленные в работе данные способствуют более рациональному использованию коечного фонда стационара и материальных ресурсов за счет применени-ия доступных средств и оборудования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка особенностей течения ПН при различном уровне а-амилазы крови и выпота брюшной полости;

2. Возможности прогнозирования местных осложнений ПН при различной тяжести состояния больных и объеме поражения ПЖ;

3. Оценка частоты верификации разгерметизации протоковой системы ПЖ в процессе комплексного хирургического лечения пациентов ПН;

4. Определение возможностей доказательства ПФ у пациентов ПН.

Работа, выполнена в клинике госпитальной хирургии № 1 л/ф ГОУ ВПО РЕМУ Росздрава (зав. кафедрой, профессор В.А. Ступин), расположенной на базе Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы (главный врач -д.м.н., профессор Е.Е. Тюлькина).

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной? работе схемы ведения и обследования больных внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №15 имени 0;М. Филатова г. Москвы и Городской клинической больницы>№36 г. Москвы;

Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований доложены на:

- научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и хирургов Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова в 2010 г.;

- Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. Пленум правления общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 11 сентября 2009 г. Омск;

- GASTRO 2009. Poster presentation. Tuesday. November 24, 2009. London. P1404; Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ и 1 — принята к печати.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выво

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Эштреков, Мурат Султанович

ВЫВОДЫ.

1. Показатель а-амилазы крови и перитонеального выпота при ПН значительно выше, чем при интерстициальном панкреатите. При верифицированном ПН между объемом поражения ПЖ и показателем фермента в сыворотке крови имеется обратная корреляционная связь, а в выпоте - прямая, что следует учитывать в повседневной работе.

2. При ПН, осложненном ферментативным перитонитом,- исходный-уровень а-амилазы в выпоте брюшной полости* в 68,8% случаях превышает 1000 ед/л, а в 27,8% составляет более 5 ООО i ед/л. При этом отмечается прямая корреляционная связь, между уровнем фермента и исходной тяжестью состояния больных, а также частотой развития парапанкреатического инфильтрата, ОСЖ, абсцесса и флегмоны. При этом осложненное течение встречается чаще при исходном показателе SAPS>9 баллов, как при а-амилазе выпота <1000 ед/л, так и более >1000 ед/л.

3. ОСЖ осложняет течение ПН в 13,6%. наблюдений, абсцессы - в 8,5% преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. В 76,9% уровень а-амилазы в осумкованном очаге превышает 1000 ед/л, что указывает на наличие внутренней ПФ. Отмечается обратная корреляционная связь между уровнем а-амилазы в выпоте брюшной полости и в осумкованном очаге. В процессе санации отмечена прямая зависимость частоты контрастирования магистральных протоков ПЖ и уровня а-амилазы в очаге.

4. Флегмона ЗК осложняет течение ПН у 25 % пациентов с ферментативным перитонитом исключительно у больных с исходной тяжестью состояния >9 баллов по шкале SAPS. Большинство составили больные моложе 45 лет. В 70,5% случаев уровень а-амилазы в пораженной клетчатке превышает 1000 ед/л, что указывает на разгерметизацию протоковой системы ПЖ. Нелокализованное поражение ЗК чаще возникает на фоне высоких показателей а-амилазы выпота брюшной полости. Достоверной корреляционной связи между уровнем а-амилазы в очаге и рентгенологическим подтверждением сообщения флегмоны с магистальными протоками ПЖ не обнаружено.

5. В группе пациентов с исходной тяжестью состояния <9 баллов по шкале SAPS на фоне комплексного лечения с использованием АПС и перитонеального лаважа неосложненное течение ПН встречается чаще при уровне а-амилазы выпота >1000 ед/л, чем при более низких показателях фермента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При госпитализации больного ПН, осложненным ферментативным перитонитом, необходимо исследование крови, выпота брюшной полости на содержание а-амилазы исходно и в динамике, а также оценка тяжести состояния, что позволяет прогнозировать осложненное течение заболевания со стороны СС и ЗК.

2. В комплексе лечения больных ПН целесообразно использование АПС, способствующей уменьшению внутрипротоковой гипертензии, и перитонеального лава-жа, что приводит к уменьшению частоты развития экстраорганных осложнений.

3. При выявлении жидкостных структур в СС и ЗК необходимо осуществление ТП очагов с исследованием пунктата, в том числе на содержание а-амилазы, что позволяет верифицировать наличие панкреатических фистул.

4. В процессе санации ОСЖ, абсцессов и флегмон, осложняющих течение ПН, для подтверждения разгерметизации протоковой системы ПЖ следует использовать рентгенологическую фистулографию и эндоскопическую вирсунгографию.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Эштреков, Мурат Султанович, 2011 год

1. Агафонов И.В., Давыдов A.A., Крапивин Б.В., Орлов Д.А.,.Мукобенов С.Х. Эндоскопическая хирургия. Приложение к научно-практическому журналу. Тезисы докладов YI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии: 22 25 февраля 2003. Москва, с. 5-6;.

2. Атанов Ю:П. Клинико-морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита. Хирургия. 1991, №11, с. 62-69;

3. Багненко С.Ф., Толстой Ф.Д., Красногоров В.Б. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения). Анналы хирургической гепатологии. 2006. Том 11, №1, с. 60-66;

4. Базаев A.B., Овчинников В.А., Соловьев В.А., Пузанов A.B. Результаты лечения наружных кишечных свищей Хирургия 2004, №1, с.30-33;

5. Бахратов И.В. Лапароскопия и прямая панкреатоскопия в диагностике и лечении острого панкреатита. Дисс. канд. мед.наук. 2003;

6. Бахтин В.А., Янченко В.А., Коротаев П.Н., Чикишев C.JI. Панкреатогенный абдоминальный сепсис. Сборник трудов международного хирургического конгресса. Новые технологии в хирургии. 5-7 октября 2005. Ростов-на Дону, с. 50;

7. Бедин В.В., Пельц В.А., Краснов К.А., Шин И.П. Опыт специализированного центра в лечении панкреонекроза. Сборник трудов международного хирургического конгресса. Новые технологии в хирургии. 5-7 октября 2005. Ростов-на Дону, с. 50-51;

8. Велика И.М., Хотиняну В.Ф. Панкреатогенный сепсис. Сборник трудов "¡международного хирургического конгресса. Новые технологии-в хирургии. 5-7 октября 2005. Ростов-да Дону, с. 49;

9. Белоконев В.И., Измайлов Е.П., Качанов В.А\, Катасонов М.В. Острый панкреатит, осложненный свищами желудочно-кишечного тракта. Анналы хирургической гепатологии. 2005, Том40. №1, с 99-103;

10. Березницкий Я.С., Кутовой М.А. Лапароскопия в диагностике и лечении острого панкреатита. 11-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва. 18-20 апреля 2007. Сборник тезисов под редакцией профессора Ю.И. Галлингера: с. 59-60;

11. Билокур A.A. Малоинвазивные вмешательства в комплексном лечении деструктивного панкреатита. Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Пермь, 11-12 октября, 2001. Анналы хирургической гепатологии, с 83-84;

12. Биссет Р., Хан Ф. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании. М. Мед. лит-ра, 2001, с. 71-74

13. Благовестнов Д.А. Комплексная диагностика и лечение острого панкреатита. Автореферат дис. докт. мед. наук. М. 2006, 50 с;

14. Блувштейн Г.А., Рубин Г.В. Эндовидеолапароскопия в лечении больных острым панкреатитом. 2-й Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва 24-25 февраля 1999. Эндоскопическая хирургия. 1999. №2, с. 11;

15. Бобовник C.B. Влияние перитонеального диализа на течение и исход острого некроза поджелудочной железы. Дис. канд. мед. наук. 2004;

16. Богданов С.Н. Диагностическая и лечебная тактика при осложненном остром панкреатите. Автореферат дис.докт.мед. наук. Н.Новгород. 2006. 45 е.;

17. Болов З.А. Выбор лечебной тактики при остром панкреатите с применением малоинвазивных методов. Дис. канд. мед. наук. 2004;

18. Брехов Е.И., Решетников Е.А., Миронов A.C., Денисов А.Ю. Диагностика и лечение стерильного панкреонекроза. Хирургия. 2006. №9, с. 31-34;

19. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Терещенко Г.В., Халидов О.Х., Суплотова A.A. Значение KT в определении тактики лечения острого панкреатита. IX Всероссийский съезд хируцргов, Волгоград, 20-22 сентября 2000. Материалы съезда, с. 20-21;

20. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х. Лечебно-диагностическая эндови-деохирургия в комплексном лечении панкреонекроза. 6-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. 24-26 апреля 2002. Москва, с. 7071;

21. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х., Суплотова A.A. Панкреонекроз в свете современных представлений диагностики и лечения. IX Всероссийский.съезд хирургов, Волгоград, 20-22 сентября 2000. Материалы съезда, с. 20;

22. Брискин Б.С., Халидов О.Х., Алияров Ю.Р., Шебзухов А.Э., Добрякова Э.А., Ландышев A.A. Анналы хирургической гепатологии. Том 14, 2009, 3, с. 63-68;

23. Бурневич С.З. Оптимизация диагностики и лечения больных с панкреонек-розом. Трудный пациент Том 1. 2003. №2, с.14 19;

24. Бутков А.В., Шестопалов А.Е., Борисов А.Ю., Гатагажева М.М'. К вопросу о раннем энтеральном питании у больных с деструктивным панкреатитом. Хирургия. Consilium medicum. Приложение №1, 2005, с. 71-74;

25. Власов А.П., Келейников А.Б., Атаманкин И.В., Кукош В.М., Пузанов С.Ю. Прогностические критерии течения панкреатита. Второй конгресс московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов. 17-18 мая 2007, с. 78-79;

26. Власов> А.П., Келейников С.Б., Гуляева JI.A. Новые прогностические критерии панкреонекроза. XVI международный Конгресс хирургов-гепатологов. «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». 16-18 сентября 2009. Екатеринбург. Тезисы докладов, с. 62-63;

27. Воробей A.B., Литвин A.A., Хоха В.М. Международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992) современная тенденция в пересмотре. Новости хирургии, 2010, №1, с. 149-160;

28. Воронский Г.И., Хальзов В.Л., Ершов К.Г. Анализ лечения больных острый панкреатитом. XVI международный Конгресс хирургов-гепатологов «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». 16-18 сентября 2009. Екатеринбург. Тезисы докладов, с. 60-61;

29. Галимзанов Ф. В. Диагностика и санация поражений забрюшинной клетчатки при некротизирующем панкреатите. Актуальные проблемы современной хирургии. Международный хирургический конгресс. 22-25 февраля 2003. М. Труды конгресса, с. 32;

30. Галимзянов Ф.В. К вопросу первичной диагностики инфицированного панкреонекроза. Хирургия. 2006. №6, с. 8-11;

31. Галимзянов Ф.В., Прудков М.И. Хирургия панкреатогенных флегмон с применением малоинвазивных технологий. Сборник трудов международного хирургического конгресса. Новые технологии в хирургии. 5-7 октября 2005. Ростов-на Дону, с. 199;

32. Гальперин Э.И., Докучаев К.В., Погосян Г.С., Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г., Чековин А.Ю. Панкрео- и парапанкреонекроз: когда оперировать и что делать? IX Всероссийский съезд хируцргов. Волгоград. 20-22 сентября 2000. Материалы съезда, с. 31;

33. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г. Панкреонекроз: неиспользованные резервы лечения (Дискуссионные вопросы к круглому столу). Анналы хирургической гепато-логии Том 12. 2007. №2, с. 46-52;

34. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В., Погосян Г.С., Чевокин А.Ю., Ахаладзе Г.Г., Р. Абдель-Галил. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза. Хирургия 2003. №3, с. 55—59;

35. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б., Брюхов А.Н., Бражник Т.Б. Антибактериальная терапия при отдельных формах абдоминальной хирургической инфекции. Consilium medicum. Приложение. Хирургия 2000, с. 4 7;

36. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Брюхов А.Н., Пухаев Д.А. Селективная деконтоминация желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе. Consilium medicum. Приложение. Хирургия, Выпуск №2,2001, с. 28-30;

37. Гилимзянов Ф.В., Богомягкова Т.М. Осложнения в эндохирургии инфицированного панкреатита. 11-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва. 18-20 апреля 2007. Сборник тезисов под редакцией профессора Ю.И. Галлингера, с. 99-101;

38. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургического лечения. Хирургия. 2003, №3, с.50-54;

39. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивногопанкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2001, №1, с. 125-130;

40. Данилов М.В., Глабай В.П., Темирсултанов Р.Я., Макарова В.И. Хирургическое лечение гнойного панкреатита. IX Всероссийский съезд хирургов, Волгоград, 20-22 сентября 2000. Материалы съезда, с. 28;

41. Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Шрамко A.JL. Дифференцированный подход к диагностике и лечению острых жидкостных скоплений при пан-креонекрозе. Анналы хирургической гепатологии. Том 10. 2005. №3, с. 89-94;

42. Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г., Чеворкин А.Ю. и др. Дифференцированный подход к лечению острых скоплений жидкости при панкреонекрозе. Анналы; хирургической гепатологит Том.9; 2004-№1, с. 255;

43. Ермишанцев А.К., Молитвословов А.Б., Бокарев М.И. и др. Программированная санация забрюшинной клетчатки в лечении парапанкреатических флегмон. Анналы хирургической гепатологии. 2002. №2, с. 202;

44. Ермолов A.C., Благоверстов Д.А., Новосел С.Н. Комплексное лечение острого панкреатита с применением современных технологий. Вестник новых медицинский технологий. 2003. №3, с. 64-66;

45. Затевахин И.И., Крылов Л.Б., Галицкий Г.А. Ультразвуковая диагностика различных форм острого и хронического пайкреатита. Хирургия 1985, №1, с. 88-92;

46. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Диагностика и лечение панкреонекроза: решенные и нерешенные вопросы. IX Всероссийский съезд хирургов. Волгоград. 20-22 сентября 2000. Материалы съезда, с. 48-49;

47. Зурнаджьянц В.А., Кчибеков Э.А. Диагностическая и прогностическая роль белков острой фазы при остром панкреатите. Инфекция в хирургии. Том 7, 2009, №2, с.45-47;

48. Иванов Ю.В. Комплексная лапароскопия в лечении деструктивных форм острого панкреатита. 2-й Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва 24-25 февраля 1999. Эндоскопическая хирургия. 1999. №2, с. 24;

49. Иванов Ю.В. Опыт применения октреатида в лечении больных острым панкреатитом. Сборник трудов международного хирургического конгресса. Новые технологии в хирургии. 5-7 октября 2005. Ростов-на Дону, с. 69-70;

50. Каримов Ш.И., Боровский С.П., Хакимов М.Ш., Давлатов У.Х. Внутриарте-риальное введение лекарственных препаратов в лечении больных панкреонекро-зом. Анналы хирургической гепатологии. Том 14. 2009. №4, с. 48-53;

51. Коновалов Е.П. Этиология и патогенез острого панкреатита (обзор). Анналы хирургической гепатологии Том 5. 2000. №2, с. 48 53;

52. Кононенко С.Н., Павленко И.А., Миронов A.C. и др. Диагностический алгоритм при остром панкреатите тяжелого течения. Хирургия 2006. №9, с. 36-38;

53. Короткое Н.И., Кукушкин A.B., Метелев A.C. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита. Хирургия. 2005. №3, с. 40-44;

54. Кригер А.Г., Владимиров В.Г., Андрейцева И.Л. и др. Лечение панкреонек-роза с поражением забрюшинной клетчатки. Хирургия. 2004. №2, с. 18-22;

55. Кубышкин В.А. Панкреонекроз (дискуссия). Анналы хирургической гепато-логии Том 5. 2000. №2, с. 67 68;

56. Кузнецов H.A., Родоман Г.В., Шалаева Т.Н., Наливайский. Пути улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом, Хирургия. 2008. №5, с. 40- 45;

57. Кукош В.И., Кукош М.В., Емельянов Н.В., Гомозов Г.И. Диагностика и лечение острого деструктивного панкреатита. Нижегородский медицинский журнал. 2000. №4, с. 29-32;

58. Кутуков В.В., Бессарабов В:Н., ЬІичога В.Д., Кучин Ю.В : Роль компьютерной томографии в диагностике местных осложнений острого панкреатита. Материалы 9 Всероссийского съезда зирургов: Волгоград. 2000, с. 67;

59. Лагун М.А., Харитонов Б.С. Лапароскопия в диагностике и лечении острого панкреатита. XVI международный Конгресс хирургов-гепатологов «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». 16-18 сентября 2009. Екатеринбург. Тезисы докладов, с. 79;

60. Литовченко Г.Я., Урсов C.B., Грицюк A.M., Погосов Н.В. Варианты дренирующих операций при различных формах панкреонекроза. Инфекции в хирургии.