Адъювантное химиолучевое лечение больных раком молочной железы после органосохраняющих операций тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Стельмах, Оксана Константиновна

• Стельмах, Оксана Константиновна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Стельмах, Оксана Константиновна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I Адъювантное химиолучевое лечение рака молочной железы после выполнения органосохраняющих операций: Развитие, проблемы, перспективы (Обзор литературы).

ГЛАВА II Общая характеристика больных раком молочной железы, включенных в исследование.

ГЛАВА III Методические аспекты адъювантного химиолучевого лечения больных раком молочной железы с включением доксорубицина после выполнения органосохраняющих операций.

3.1 Техника выполнения органосохраняющих операций при раке молочной железы I - II стадий.

3.2 Методические аспекты проведения дистанционной лучевой терапии больным раком молочной железы после выполнения органосохраняющих операций.

3.3 Режимы проведения адъювантной полихимиотерапии с включением доксорубицина больным раком молочной железы после выполнения органосохраняющих операций.

ГЛАВА IV Результаты лечения больных раком молочной железы после органосохраняющих операций с последующим химиолучевым лечением.

4.1 Анализ ближайших результатов лечения больных раком молочной железы после органосохраняющего лечения с адъювантной химиолучевой терапией.

4.2 Сравнительная оценка 3-летней общей и безрецидивной выживаемости больных раком молочной железы после проведенного комбинированного лечения в зависимости от неблагоприятных факторов прогноза.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Адъювантное химиолучевое лечение больных раком молочной железы после органосохраняющих операций»

В структуре онкологической заболеваемости женского населения, как в России, так и в наиболее развитых странах Европы и США, рак молочной железы занимает одно из ведущих мест и имеет тенденцию к неуклонному росту. В России частота его достигает 18,0% (Двойрин В.В., 1994). Решению вопросов своевременной диагностики и эффективного лечения данной патологии посвящено большое число научных исследований и программ. Достигнут значительный прогресс в своевременном выявлении ранних форм рака молочной железы (внедрение различных скрининговых программ, повышение разрешающих способностей рентген омаммографии, ультразвукового исследования и сцинтимаммографии). В России, на 1990 год, у вновь заболевших женщин I и Па стадии рака молочной железы выявлены у 59,4%. В связи с этим ведется поиск органосохраняющих методов лечения, не снижающих при этом общую и безрецидивную выживаемость больных.

Холстед, основываясь на представлении о преимущественно лимфогенном распространении рака, начал производить удаление не только молочной железы, но также большой и малой грудных мышц с целью гарантированного иссечения подмышечных и подключичных лимфатических узлов, нередко пораженных метастазами опухоли. Справедливость этой концепции не вызывала сомнений, так как сразу же после широкого внедрения операций Холстеда были получены обнадеживающие результаты: частота местных и регионарных рецидивов сократилась с 80,0% до 26,0%. Однако уже тогда настораживало то, что показатели 10-летней выживаемости существенно не изменились (12,0% при операциях Холстеда и 9,0% при менее радикальных операциях) [Cotlar, 2003]. Позднее, на основании данных рандомизированных исследований, проведенных Atkins Н., Hay ward J. D. в 1961г в Англии, и Veronesi U. в 1977г в Милане, было доказано отсутствие статистически достоверных отличий между показателями общей и безметастатической 5-ти и 10-ти летней выживаемости в группах больных, подвергавшихся «консервативной» хирургии (органосохраняющие варианты лечения) и больными после мастэктомии.

Однако, по мере накопления клинического опыта выполнения органосохраняющих операций без дополнительного лечения, было выявлено существенное увеличение количества местных рецидивов в оставшейся части молочной железы. Применение локального лучевого воздействия на оставшуюся часть молочной железы позволило снизить число местных рецидивов (Fisher В., Anderson S, 1995).

Различие в частоте местного рецидивирования, однако, не повлияло на показатели безметастатической и общей выживаемости в обеих группах, что подтвердило гипотезу Фишера о том, что рак молочной железы - часто изначально диссеминированное заболевание и не первичная опухоль является причиной конечной неудачи лечения. Поэтому интегральной частью лечения рака молочной железы должна быть системная терапия. Улучшения выживаемости больных раком молочной железы можно добиться только при комбинировании адекватных местно-регионарных мероприятий и эффективного системного лечения. Поэтому в последнее десятилетие основное внимание онкологов сконцентрировано на изучении эффективности адъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы. В результате проведения ряда рандомизированных контролируемых исследований в 70-х, 80-х годах по применению в качестве адъювантной полихимиотерапии схемы CMF, получены убедительные данные об улучшении безрецидивной и общей выживаемости больных раком молочной железы. (Henderson I., 1990., Fisher В., 1982., Bonadonna G., 2005, Senn I., 1986).

Появление противоопухолевых антибиотиков открыло новые перспективы в лечении рака молочной железы. Доксорубицин в качестве моно- и в составе полихимиотерапии традиционно используется для лечения диссеминированных форм рака молочной железы. В последние десятилетия появились сообщения о применении доксорубицина, как в монорежиме, так и в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами в качестве адъювантной терапии при операбельном раке молочной железы, особенно у больных с неблагоприятными факторами прогноза (возраст меньше 35 лет, наличие метастазов в регионарные лимфоузлы, степень злокачественности П-Ш, наличие опухолевых клеток в кровеносных и\или лимфатических сосудах). Однако, в настоящее время не определены показания к применению доксорубицина в зависимости от целого ряда прогностических факторов, не определены оптимальные сроки проведения адъювантной химиотерапии антрациклинами, последовательность выполнения химиотерапии и лучевого лечения; возможность одновременного выполнения адъювантной химиотерапии и лучевого лечения; приоритетность того или иного временного режима проведения химиолучевого лечения больным раком молочной железы после органосохраняющих операций в зависимости от факторов прогноза. Решению этих задач и посвящено наше исследование.

Таким образом, оценка эффективности адъювантной химиотерапии с включением доксорубицина у больных с органосохраняющими операциями при раке молочной железы с неблагоприятными факторами прогноза является актуальной проблемой. Представляется, что сочетание адъювантной химиотерапии с включением доксорубицина и лучевого лечения больных с органосохраняющими операциями при раке молочной железы может привести к увеличению общей и безрецидивной выживаемости.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения больных операбельным раком молочной железы с неблагоприятными факторами прогноза путем применения доксорубицина в составе адъювантной химиотерапии в комбинации с лучевой терапией.

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность и токсичность адъювантной химиотерапии с включением доксорубицина у больных с органосохраняющими операциями при раке молочной железы с неблагоприятными факторами прогноза.

2. Оценить возможность одномоментного проведения адъювантной полихимиотерапии с включением доксорубицина и лучевой терапии у больных с органосохраняющими операциями по поводу рака молочной железы.

3. Провести сравнительную оценку клинических групп больных с различными режимами проведения адъювантного химиолучевого лечения: I группы - лучевой терапии с последующей химиотерапией, II группы -одновременной химиолучевой терапией, III группы- химиотерапией с последующим лучевым лечением.

4. Проанализировать сроки появления рецидивов и характер метастазирования при операбельном раке молочной железы в зависимости от режимов адъювантного лечения.

5. Провести анализ 3-х летней общей и безрецидивной выживаемости больных раком молочной железы после органосохраняющего лечения в зависимости от режимов проведения адъювантной химиолучевой терапии и неблагоприятных факторов прогноза.

Новизна темы.

На клиническом материале определены оптимальные режимы проведения адъювантного химиолучевого лечения у больных раком молочной железы после органосохраняющего лечения в зависимости от факторов прогноза.

Научно-практическая значимость исследования.

На основании полученных данных разработаны оптимальные режимы проведения адъювантного химиолучевого лечения с включением доксорубицина у больных раком молочной железы после органосохраняющего лечения с учетом неблагоприятных факторов прогноза. Полученные результаты позволят выбрать наиболее оптимальные схемы лечения больных операбельным раком молочной железы.

Структура диссертации.

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций и выводов. Работа изложена на 95 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 11 графиков. Библиографический указатель включает 36 работ отечественных и 36 зарубежных авторов.

Работа выполнена в отделении радиохирургии совместно с отделением клинической фармакологии, отделом радиационной онкологии и отделением лучевой топометрии и клинической дозиметрии ГУ Российского Онкологического Научного Центра им. ак. H.H. Блохина РАМН. Выражаем глубокую признательность и благодарность коллективам вышеуказанных отделений за большую помощь в работе.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Стельмах, Оксана Константиновна

ВЫВОДЫ

1. Анализ осложнений в трех исследуемых группах больных раком молочной железы после органосохраняющих операций показал отсутствие достоверных различий в зависимости от временных режимов проведения химиолучевого лечения.

2. Гематологическая токсичность в зависимости от режимов проведения химиолучевого лечения достоверно не отличалась в трех исследуемых группах и составила 23,4%, 32,5% и 33,3% соответственно. Только при анализе глубокой токсичности, во второй группе больных, получавших одномоментное химиолучевое лечение, выявлена статистически достоверная разница 17,0% против 7,5% в первой группе (р=0,003) и 2,8% в третьей группе (р=0,001).

3. Не выявлено достоверных различий в частоте рецидивов больных раком молочной железы после органосохраняющего лечения в зависимости от сроков проведения химиолучевого лечения.

4. Увеличение сроков начала проведения адъювантной химиотерапии после орагносохраняющих операций у больных раком молочной железы (I группа) приводит к достоверному росту метастазирования (27,5% против 19,1% во второй группе и 19,4% в третьей группе, р<0,05).

5. Достоверно неблагоприятными факторами прогноза рака молочной железы являются: размер опухоли более 2см, наличие раковых эмболов в лимфатических сосудах окружающей узел ткани молочной железы, наличие метастазов в подмышечных лимфоузлах, количество метастатических лимфоузлов в подмышечной клетчатке более 4, наличие метастазов в парастернальном лимфатическом коллекторе, количество их более 4 и прорастание капсулы парастернальных лимфоузлов.

6. Достоверно лучшая 3-х летняя общая и безрецидивная выживаемость больных раком молочной железы достигнута во второй группе исследуемых больных, получавших одновременное адъювантное химиолучевое лечение при наличии следующих прогностически неблагоприятных факторов: размерах опухоли более 2см, медиальной локализации опухоли, наличии метастазов в подмышечных и парастернальных лимфатических узлах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сопоставимый уровень побочных эффектов и гематологической токсичности во второй группе больных по сравнению с первой и третьей группами позволяет рекомендовать проведение адъювантного химиолучевого лечения в одновременном режиме.

2. Проведение адъювантного химиолучевого лечения в одновременном режиме после органосохранных операций у больных раком молочной железы является оптимальным.

3. При размерах опухоли более 2см, наличии раковых эмболов в лимфатических сосудах окружающей узел ткани молочной железы, медиальной локализации опухоли, наличии метастазов в парастернальные лимфоузлы лучевую терапию следует начинать возможно раньше либо одновременно с химиотерапией, либо до химиотерапии при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы и плохой переносимости одномоментного химиолучевого лечения.

4. При размерах опухоли менее двух сантиметров, отсутствии эмболов в лимфатических сосудах окружающей опухоль ткани молочной железы, отсутствии метастазов в парастернальные лимфоузлы, наружной локализации опухоли возможно проведение адъювантной химиотерапии с последующей отсроченной дистанционной лучевой терапией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Стельмах, Оксана Константиновна, 2006 год

1. Артамонова Т.И. Социально-трудовая реабилитация больных раком молочной железы.; дис. . канд. мед. наук. -М., 1994. 166с.

2. Артюшенко Ю.В. Медико-социологическая реабилитация женщин, больных раком шейки матки и раком молочной железы; автореф. дис. .д-ра мед. наук.-М., 1998.-39с.

3. Баженова А.П. и др. Рак молочной железы. М.; Медицина, 1992. -270с.

4. Блохин С.Н. Первичные реконструктивно-пластические операции в комплексном лечении больных раком молочной железы; автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1966.- 15с.

5. Блохин С.Н., Лактионов К.П., Дадыкина И.Ю. Первичные пластические операции в хирургии рака молочной железы. \\ Анналы пластической , реконструктивной и эстетической хирургии. 1997. -N3. - С.59-63.

6. Брезер В.В. Химиотерапия антрациклин резистентного рака молочной железы; автрореф. Дис. . канд.мед.наук. М., 1977. -22с.

7. Васильев С.А., Кученкова М.А. Организационно-методические основы реконструктивной хирургии молочной железы \\ Органосохраняющая и реконструктивно-пластическая хирургия в онкологии; материалы межрегионального симпозиума. Челябинск, 1997.-С. 11-13.

8. Вишнякова В.В. Отдаленные результаты применения экономных операции при раке молочной железы. \\ Вестник АМН СССР. -1974. -N4. с.10-13.

9. Вишнякова В.В. Отдаленные результаты применения экономных операций при раке молочной железы. \\ Вестник АМН СССР. -1974. -N4. С.10-13.

10. Ю.Вишнякова В.В. Эффективность экономных операций при ракемолочной железы. \\ Вопросы онкологии 1990. -N5.- С. 540-544.

11. П.Вишнякова В.В., Киров С., Тодоров В. и др. Сравнительная оценка хирургических методов лечения рака молочной железы. \\ Материалы сотрудническтва в рамках СЭВ. Всероссийский съезд онкологов, 3-й; тез. Докл. Ростов на Дону, 1986. - С. 224-225.

12. Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В., Амирасланов А.Т. и др. Реабилитация онокобольных. -М.; Медицина, 1988. -272с.

13. Даценко B.C. Комплексное лечение рака молочной железы. \\ Вопросы онкологии. 1979. - N4,- С.54-58.

14. Н.Демидова В.П., Пак Д.Д., Островцев Л.Д. и др. Органосохраняющие операции при локализованных формах рака молочной железы (Т1-2N0M0) \\ Хирургия 1987. -N11.- с.75-80.

15. Егоров Ю.С. Современные аспекты хирургического лечения постмастэктомического синдрома \\ Анналы хирургии 1996. - N 4. -С. 9-16.

16. Кулакова A.M. Диагностика и хирургическое лечение непальпируемых образований молочной железы; автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1987. - 48с.

17. Левин А.О., Месникова М.О., Горбунов Г.Н. Хирургическая тактика при постмастэктомическом отеке конечности \\ Вестник хирургии. -1988. N4. - с.43-47.

18. Летягин В.П., Керимов P.A., Иванов В.М., Крылова М.О. Современные проблемы течения, лечения и прогноза рака молочной железы; научный обзор. М., 1989. - 65с.

19. Муратов С.Н. и др. Патогенетическая характеристика такназываемых «минимальных» раков молочной железы. Дискуссия. \\ Тр. 2-го Всероссийского съезда онкологов. М., 1980. - с.182-184.

20. Наркевич Ф.В. Роль расширенной мастэктомии в лечении рака медиальной половины и центра молочной железы \\ Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии. Минск, 1970. -С. 256-258.

21. Нечушкин М.И. Лечение больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации с использованием радиохирургических методик // дисс. докт. мед. наук М. - 2001.

22. Пак Д.Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении больных раком молочной железы; дис. . док. мед. наук. -М., 1998, стр 21.

23. Пантюшенко Г.А., Бельтран М. О классификации постмастэктомического отека верхних конечностей объемным методом. \\ Вопросы онкологии. - 1-90. -N6. - с.714-717.

24. Пирогов Н.И. Труды по экспериментальной и клинической хирургии (1832-1840)-Санкт-Петербург., 1847.-237с.

25. Портной С.М. Рак молочной железы (факторы прогноза и лечение) // дисс. докт. мед. наук. М. - 1997.

26. Розин Д.Л. К вопросу о допустимости радикакльных резекций при раке молочной железы 1-11а стадий. \\ Вопросы онкологии. 1993.-N3.- С. 97-99.

27. Рябцев В.Г., Могилевский H.A., Лысенко В.Ф. Патогенез и профилактика ранних отеков верхней конечности после мастэктомии \\ Хирургия. 1983. - N9 - с.90-94.

28. Семиглазов В.Ф. Программа скриннинга для выявления рака молочной железы. \\ Рак молочной железы. М., 1991.- С. 32-37.

29. Семиглазов В.Ф. Рак молочной железы: профилактика, диагностика, лечение. Алма-Ата; Гылым, 1992. - 184с.

30. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы. Санкт-Петербург; Медицина, 1992 - 16с.

31. Семиглазов В.Ф., Иванов В.Г., Иванова О.А. и др. Эффективность адъювантной гормонотерапии рака молочной железы. \\ Вопросы онкологии. 1996. -N1. - С.56-61.

32. Семиглазов В.Ф., Орлов А.А. Результаты хирургического лечения «минимальных» форм рака молочной железы. \\ Вестник хирургии. 1983. -N3. - С.47-54.

33. Триголосов А.В. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике распространенности и лечении рака молочной железы // дисс. кнд. мед. наук. М. - 2001.

34. Холдин С.А., Дымарский Ю.А. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы. Л.; Медицина., 1975. -232 с.

35. Шайн А.А. и др. Патогенетическая характеристика так называемых «минимальных» раков молочной железы. Дискуссия. \\ Тр. 2-го Всероссийского съезда онкологов. -М., 1980. с. 184-185.

36. Amalric R., Brandone Н., Dubau A. Resalts of conservative treatment with surgery and radiation therapy of 132 non-pulpable ductal carcinomas in sity of the breast \\ Cancer Radiother. 1998. - Vol. 2, N l.-P. 19-26.

37. Atkins H, Hayward J, Klugman DJ, Wayte AB. Treatment of early breast cancer//Br Med J. 1972 Oct 21 ;4(833): 173-4.

38. Bartelink H., van Dam F., van Douglen J. Psychological effects of breast conserving therapy in comparison with radical mastectomy. \\ Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 985. - Vol 11, N 2. - P. 381-385.

39. Bauer M., Fournier D., Kubli F. et al. Brusterhaltende Therapie das Mammacarcinoms: Zur Kombination von Strahlentherapie mit adjuvanter Chemotherapie \\ Strahlenther. Oncol. 1988. - Vol. 164, N 6. - P. 309318.

40. Bonadonna G, Moliterni A, Zambetti M, Daidone MG, Pilotti S, Gianni

41. Valagussa P. 30 years' follow up of randomised studies of adjuvant CMF in operable breast cancer: cohort study. BMJ. 2005 Jan 29;330(7485):217. Epub 2005 Jan 13.

42. Bruckman E.J., Harris K.J., Levene B.M. et al. Resalts of treating stage 111 carcinoma of the breast by primary radiation therapy \\ Cancer. — 1979.-Vol. 43.-P. 985-991.

43. Canavese G. Prognostic role of lymphnode level involment in patients indergoing axillary dissection for breast cancer. \\ Eur. J. Surg. Oncol. -1998.- Vol. 24, N 2. P. 104-109.

44. Cotlar AM, Dubose JJ, Rose DM. History of surgery for breast cancer: radical to the sublime // Curr Surg. 2003 May-Jun;60(3):329-37.

45. Dargent M. Treatment of cancer of the breast. \\ Lyon Chir. 1972. -Vol. 68,N2.-P. 150-157.

46. De Haes J.C., Van Doctrom M.A., Welvaart K. The effect of radical and conserving surgery on the quality of life of early breast cancer patient \\ Eur. J. Surg. Oncol. 1986. - Vol. 12, N 4. - P. 337-342.

47. Decembrini P., Mobili M., Attardo S. et al. Trattamento delle recidive locoregionale dopo mastectomia o chirurgia conservativa della mammella \\ Acta Chir. Ital. 1994. - Vol. 50, N 1. - P. 39-42.

48. Dvoirin VV, Aksel' EM. The malignant neoplasm morbidity of the population of Russia in 1990 // Vopr Onkol. 1992;38(12): 1413-83.

49. Fisher B., Wickerham D., Redmond C. Recent developments in the use of systemic adjuvant therapy for the treatment of reast cancer \\ Seminars in oncology. 1992. - Vol. 19, N 3. - P. 263-267.

50. Frieschbier H.J. Die Indikation zur postoperativen Strahlenbehandung beim Mammakarzinom \\ Zusutz und Nach

51. Habibollahi F., Fentiman J.S. Breast conservative techniques for early breast cancer. \\ Cancer Treat. Rev. 989. - Vol. 16, N 3. - P. 177-191.

52. Handley R.S., Trackray A.G. Invasion of mammary lymphnodes in carcinoma of the breast. \\ Brit. Med. J. 1954. -N 4854. - P. 61-63.

53. Hansen N., Morrow M. Breast disease. \\ Medic. Clin. North. Amer. -1998. Vol. 82, N 2. - P. 203-222.

54. Henderson IC. Adjuvant chemotherapy for early breast cancer // Br J Cancer. 1990 May;61(5):652-4.

55. Herranz M.M., Prats E.M., Garcis-Sanudo J.M. et al. El circujano antelos problemas psicologicos que planeta la mastectomia. \\ Gine-dips. -1983.-Vol. 14, N 10.-P. 629-637.

56. Holland J.C. Psychological issues in breast cancer \\ Semin. Oncol. — 1987.-Vol. 14, N 1. -P. 75-82.

57. Holmberg L. Sector resection with and without radiotherapy in early breast cancer \\ Acta Oncol. 1989. - Vol. 28, N 6. - P. 927-929.

58. Jacobson J.A., Danforth D.N., Cowan K.N. et al. Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage 1 and 11 breast cancer. \\ N. Engl. J. 1995. - Vol. 332. - P. 907-911.

59. Kurtz J.M. The benefits of adjuvant radiotherapy in breast cancer W Brit. J. Radial. 1993. - Vol. 66, Suppl. - P. 49.

60. Levitt S.M., Mc Hugh R.B. Radiotherapy in the postoperative treatment of operable cancer of the breast. Part 1. Critigue of the trials \\ Cancer. — 1977.-Vol. 39.-P. 924-932.

61. Margottini M., Buccalossi P. Le metastasi lintoglandbasi mammarie interne nel carino della mammela. \\ Oncologia. 1949. - Vol. 23. — P. 70-76.

62. Meyer J.S., Friedman E., McCrate M.M., Bauer W. Prediction of early course of breast carcinoma by thymidine labeling. - Cancer, 1983, 51, 10, 1879- 1886.

63. Mouridsen H.T. Rationale and use of epirubicin-based therapy in the adjuvant setting // Clin Breast Cancer. 2000 Sep;l Suppl l:S34-40.

64. Perez De La Lostra L., Saez M.F., Collado L.A. et al. Influencia en la supervivencia intervalo libre de irradiado postoperatoria por neoplasia de mamma \\ Oncologia. 1990. - Vol. 13, N 3. - P. 39-40.

65. Pierquin B., Raynal M., Otmezquine Y. Et al. Le traitement conservateur des cancars du Sein. Results a 10 ans \\ Presse Med. 1986. - Vol. 15, N 8.-P. 375-377.

66. Puthawala A.A., Sued A.M., Sheikh K.M. et al. Combineed external and interstitial iirradiation in the treatment of stage 111 breast cancer \\

67. Radiology 1984.-Vol. 153.-P. 813-817.

68. Rasponi A., Luini A., Sacchini Y. Et al. Trattamento chirurgico conservativo del carcinoma mammaro T2: casistica del 1970 al 1983. \\ Argomanti Oncol. 1989. - Vol. 10, N1.-P. 115-116.

69. Recht A. Integration of systemic therapy and radiation therapy for patients with early-stage breast cancer treated with conservative surgery //Clin Breast Cancer. 2003 Jun;4(2):104-13. Review.

70. Robinson B.r. Current trends in the management of breast cancer \\ Irish Coll. Phys. Surg. 1987.-Vol. 16, N l.-P. 5-6, 8-9.

71. Salmon R.J. Etatactuel du traitement du sein operable \\ Sem. Hop. Paris.- 1985.-Vol. 61, N20.-P. 1417-1421.

72. Sannazzari G.L. II ruolo della radiotherapia nel trattamento del carcinoma della mammela \\ Minerva Chir. 1988. - Vol. 43, Suppl. 18 -P. 53-55.

73. Senn HJ. Adjuvant chemotherapy of breast cancer: an international review and the Swiss experience // Arch Geschwulstforsch. 1986;56(6):425-33.

74. Schmidt-Ullrich R. Reirradiation of head and neck neoplasms using twice-a-day scheduling \\ Strahlenther. Oncol. 1993.- Bd. 169, N 5. - S. 285-290.

75. Steidle B., Hubener K.H., Ahlemann L.M. et al. Zur Effektivität der Strahlentherapy nach brusterhaltender Operation beim Mammakarzinom \\ Strahlenther. Oncol. -1987. Bd. 163, N 3. - S. 133-138.

76. Trenzniet-Douker D.A., Hpo J.C.W., den Hoed-Sutsema S. Radiation treatment of stage 111 mammary carcinoma \\ Int. J. Oncol. Briol. Phys.- 1980. Vol. 6. - P. 1477-1485.

77. Urban J.A. Radical excision chest wall for mammary cancer. \\ Cancer. -1957.-Vol. 4.-P. 1263-1285.

78. Van der Wall H. Ergebnisse der Konventionellen Nachbestrahlung des mamma Karzinoms. Teil 1. Teil 11. Teil 111. \\ Radiobiol. Radiother.1980. Bd. 21. - S. 748-752, 753-757, 758-765.

79. Veronesi U. Conservative treatment of breast cancer: a trial in progress at the Cancer Institute of Milan // World J Surg. 1977 May;l(3):324-6.

80. Volkmann R. Beitrage zur Chirurgie \\ Bericht über die Tätigkeit der chirurgischen Universitats-Klinik zu Halle. Leipzig, 1975. - P. 310334.

81. Wangensteen O.H., Lewis F.J., Arhelger S.W. The extended or superradical mastectomy for carcinoma of breast. \\ Surg. Clin. N. Am. -1956.-Vol. 36.-P. 1051-1063.

82. Wilson F.J. Breast cancer treatment current status. 3 Simple excision with irradiation \\ Potgrad. Med. 1983. - Vol. 74, N 3.-P. 151-155.

83. Yoshida M. Recent changes in breast cancer treatment. \\ Asian Med. J. -1993. Vol. 36, N 7. - P. 376-382.

84. Recht A. Breast cancer: noninvasive, stages 1 and 11 \\ Clinical Radiation Oncology \ Eds. L.L. Gunderson and J.E.Tepper. N.Y.: Churchil Livigstone, 2000. - P. 968-998.

85. Slotman B.J., Mejer O.W.M., Njo K.H., Karim A.B.M.F. Importance of timing of radiotherapy in breast conserving treatment for early stages breast cancer \\ Radiother Oncol. 1994. - Vol. 30. - P. 206.