Оценка эффективности препарата коронель в комплексном лечении больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Азимов, Савзаали Хайдарович

• Азимов, Савзаали Хайдарович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Азимов, Савзаали Хайдарович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

Глава i Совгеменные представления об этиологии,

патогенезе стенокардии, безболевая форма ишемии миокарда. количественная оценка вариабельности сердечного ритма (обзор литературы)

1.1 Современные представления об этиопатогенезе

стенокардии

1.2. Безболевая форма ишемии миокарда

1.3. Этиология и патогенез безболевой ишемии миокарда

1.4. Прогностическая значимость безболевой формы

ишемии миокарда

1.5. Количественная оценка вариабельности сердечного

ритма

Глава и Материал и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных и методы

исследования

2.2. Методы исследования регуляторной устойчивости деятельности сердечно-сосудистой системы с помощью фрактального анализа вариации сердечного ритма

2.3. Статистический анализ данных

Глава ш Динамическая устойчивость системных связей

экст?акардиальной регуляции и вариабельности сердечного ритма у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда

3.1. Результаты спектрального анализа вариаций кардиоинтервала у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда

3.2. Оценка вегетативного статуса у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда

3.3. Состояние гемореологии у больных стабильной

стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда

Глава iv Оценка эффективности превентивного лечения нарушения экстракардиальной регуляции у больных стабильной стенокардией с безболевой

формой ишемии миокарда

1.1. Оценка эффективности лечения больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда препаратом коронелем в ближайшие и средне-отдаленные сроки

Глава v Заключение. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

»

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - ар 1ериалыюе давление

БИМ - безболевая ишемия миокарда

БММК - блокаторы медленных кальциевых каналов

вне - вегетативная нервная система

ВС - внезапная смерть

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВЧ - высокие частоты

ГГ - гистограмма

ГК - группа контроля

ДЛЖд - диаметр левого желудочка в диастолу

дп - двойное произведение

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - избыточный вес

ИВ Б - индекс вегетативного баланса

ИМ - инфаркт миокарда

КИГ - кардиоинтервалограмма

ЛЖ - левый жулудочек

ЛЖд - размер левого желудочка в диастолу

ЛЖс - размер левого желудочка в систолу

НК - недостаточность кровообращения

НС - нестабильная стенокардия

НЧ - низкие частоты

ОпГ - основная подгруппа

оим - острый инфаркт миокарда

пГК - подгруппа контрольная

РСР - регуляция сердечного ритма

сг - скаттерограмма

СД - сахарный диабет

СОК - теория «самоорганизованной критичности»

ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание

СН - сердечная недостаточность

СР - сердечный ритм

ССС - сердечно-сосудистая система

ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

УНЧ - ультранизкие частоты

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

цне - центральная нервная система

чсс - частота сердечных сокращений (ответов)

ЭКР - экстракардиальная регуляция

ЭхоКГ - эхокардиография

Звч-БНР - спектральная мощность высокой частоты

8нч- 8ЬР - спектральная мощность низкой частоты

Бунч- иъ¥ - спектральная мощность ультранизких частот

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка эффективности препарата коронель в комплексном лечении больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда»

Введение

Одной из важнейших проблем, стоящих перед медицинской наукой на современном этапе, является проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Несмотря ка накопленный опыт применения лекарственных средств для лечения ишемической болезни сердца (ИБС), ССЗ являются основной причиной инвалидизации и смертности в экономически развитых странах, при этом на долю ИБС и инфаркта миокарда (ИМ) приходится примерно две трети случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии. Уровень ежегодной смертности больных стабильной стенокардией, самой многочисленной группы больных ИБС, составляет 3-6% (Поздняков Ю.М., 2006; Оганов Р.Г., 2008; Сыркин A.JI. с соавт., 2010; Cokkinos D.V., 2007). Качество жизни этих больных, как правило, низкое, со значительными ограничениями в повседневной жизни, главным образом из-за возникающих приступов стенокардии. В связи с этим лечение больных стабильной стенокардией по-прежнему находится в центре внимания практических врачей. Основной целью фармакотерапии таких больных является, в первую очередь, предотвращение возникновения ИМ и внезапной смерти (улучшение прогноза), а также полное купирование или, по крайней мере, уменьшение частоты приступов стенокардии и безболевой ишемии миокарда, то есть улучшение качества жизни больных.

Прогноз у больных ИБС и в частности со стенокардией, у которых имеется безболевая ишемия, также более неблагоприятный что делает актуальной проблему ее медикаментозной коррекции. Поражение афферентных висцеральных волокон, идущих от сердца, приводит к тому, что ишемия миокарда могут протекать без боли. Скрытая ишемия миокарда является одним из прогностически наиболее неблагоприятных проявлений вегетативной нейропатии (Бобров В.А. с соавт., 2006; Мамедов М.Н., 2012; Matsuo И et al., 2003; Bigger J.T., 2006). Вопросам медикаментозной терапии безболевой ишемии формы и изменению вариабельности сердечного ритма (ВСР) на этом фоне у больных стенокардией посвящено совсем мало работ. Кроме

5

того, на сегодняшний день нет ни одного крупного исследования по этому вопросу.

Безболевая ишемия в миокарде у больных ИБС приводит к его электрической негомогенности и создаёт необходимые условия для злокачественных желудочковых нарушений ритма (ЖНР), реализуют же эти условия пусковые факторы (по разным авторам: модулирующие, триггерные) (Чазов Е.И., 2008; Шахнович P.M., 2010; Haghfelt Т.Н., 2006; Kitakaze М. et al., 2007; Shigeo H. et al., 2010). Доказано, что у больных стабильной стенокардией на фоне безболевой формы ишемии миокарда снижается вариабельность сердечного ритма (ВСР), и это считается независимым фактором возможного развития не только жизнеугрожающих аритмий, но и внезапной смерти (Денисюк В.И ., 2002; Оганов Р.Г., 2010; Окороков А.Н. 2011).

Проблема коррекции нарушений безболевой ишемии у коронарных больных далека от разрешения. Спорными остаются некоторые вопросы диагностики безболевой ишемии, и нет единого мнения относительно медикаментозной терапии.

Актуальность проблемы, широкая распространенность больных со стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда, отсутствие простых и надежных методов контроля за эффективностью проводимой терапии делает тему исследования актуальной.

Цель исследования: оценить эффективность влияния активатора калиевого канала - препарата коронеля (никорандила), в комплексном лечении больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда.

Задачи исследования:

1. Провести клинический и спектральный анализ вариации R-R-

кардиоинтервала (ВСР) с оценкой состояния вегетативного статуса на фоне безболевой формы ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией.

2. Сопоставление полученных результатов в процессе анализа показателей вариации R-R- кардиоинтервала у пациентов стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда и ВСР, отражающих состояние экстра- и интракардиальной регуляции сердечного ритма с клиническими данными.

3. В прогностическом плане выявить группу больных с повышенным риском развития осложнений (аритмий, ИМ, внезапной смерти) на фоне безболевой формы ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией.

4. Оцелить эффективность воздействия препарата Коронель (Никорандил) на ВСР и безболевую форму ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией с целью снижения риска развития осложнений.

Научная новизна работы. Впервые в Республике Таджикистан у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда проведены исследования системной устойчивости регуляции сердечного ритма на основе спектрального анализа колебаний R-R- кардиоинтервала с позиции устойчивости регуляции сердечного ритма (PCP) в норме, позволяющих получить характеристику состояния её центральных (экстракардиальных) и вегетативных уровней регуляции.

Методика спектрального экспресс-анализа с одновременным определением ВСР позволяет своевременно выявлять нарушение экстракардиальной регуляции (ЭКР) у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда, что, считается одним из факторов развития нестабильности в коронарной системе (аритмий, ИМ, внезапной смерти).

Проведенные исследования позволили выявить критерии риска развития осложнений у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокярпд и использовать их для профилактики возможного

развития аритмий, ИМ, внезапной смерти (ВС), с оценкой эффективности проводимой терапии на основе анализа ЭКР и ВСР.

Доказано, что у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда критерием риска развития нестабильности в коронарной системе является снижение параметров степени интеграции системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (Р), и стандартного отклонения вариаций R-R-кардиоинтервала (а - ВСР) к нулевым значениям.

Выраженное отклонение параметров ЭКР и ВСР от нормы в плане снижения устойчивости свидетельствует о дезинтеграции PCP, приводящей к возможной развитии осложнений (аритмии, ИМ и в том числе ВС) у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда.

Практическая значимость. Определены параметры, характеризующие центральные и вегетативные уровни регуляции сердечного ритма — системные связи, формирующие ЭКР со стороны ЦНС (Jî), и стандартное отклонение колебаний R-R-интервала - ВСР (5), которые в реальном времени позволят установить риск развития дисбаланса системной устойчивости ЭКР у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда.

Экспресс-методика проведения спектрального анализа длительности кардиоинтервала, ВСР с определением состояния вегетативного равновесия и центральной PCP обеспечивает эффективный и оперативный контроль ЭКР у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда.

Предлогаемая экспресс-методика позволяет выделять пациентов с повышенной и высокой вероятностью риска развития нестабильности в коронарной системе (аритмии, ИМ, ВС) у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда, что очень важно, так как дисбаланс ЭКР считается одним возможных факторов развития осложнений.

Фибринолитическая и свёртывающая системы крови у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда являются системой реагирования, и определение их параметров может служить

важным диагностическим критерием для выявления возможных осложнений у этих пациентов.

Исследуемая экспресс-методика позволяет заранее прогнозировать нарушения устойчивости PCP, ЭКР, ВСР и выявлять больных с повышенной вероятностью риска развития нестабильности в коронарной системе, и что, дает возможность снижать летальность и другие осложнения у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. Исследование спектрального экспресс-анализа вариации R-R-кардиоинтервала у больных стабильной стенокардией с безболевой ишемией миокарда по отклонению параметров ЭКР (|3), ВСР (а) от нормы позволяет объективно наблюдать за нарушением PCP, выделить больных с повышенной вероятностью риска развития нестабильности в коронарной системе, а также контролировать проводимое лечение и его эффективность.

2. Проводимая методика обеспечивает оперативный контроль состояния ЭКР, ВСР и позволяет своевременно выявлять вегетативный дисбаланс, способствующий развитию коронарной нестабильности, выражающейся в повышении симпатической активности и снижении парасимпатического влияния. В свою очередь, степень вегетативной дисфункции зависит от глубины, распространенности и длительности ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией с ишемией миокарда.

3. Нарушение реологических свойств крови у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда не только свидетельствует о коронарной нестабильности, но, возможно, и предопределяет развитие осложнений.

4. Назначение коронеля (никорандила) в комплексном лечении больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемией миокарда не только оказывает кардиопротективный и коронарорасширяющий эффект, но и снижает процесс углубления ишемии, уменьшает

распространенность и длительность ишемии миокарда, препятствует развитию осложнений, и тем самым, возможно, предотвращает нарушение взаимосвязи между ЭКР и периферической кардиорецепцией с повышением ВСР.

Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования и основные положения работы были представлены в виде докладов на конференциях и международных форумах: XVI научно-практической конференции ТИППМК (Душанбе, 2010); Республиканском съезде кардиологов Таджикистана (г. Куляб, 2011); Российском международном форуме кардиологов (Москва, 2012). Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в практику и используются: в Республиканском клиническом центре кардиологии г. Душанбе, в областных и межрайонных кардиологических диспансерах; в преподавательской работе с чтением лекций и практических занятий курсантам, интернам, ординаторам циклов усовершенствования по кардиологии ТИППМК; в НИИ профилактической медицины Республики Таджикистан, а также подтверждены актом о внедрении в научный процесс в Республиканском клиническом центре кардиологии, в работе областных кардиологических центрах Республики Таджикистан.

Структура и обьем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, трёх глав с изложением результатов собственных исследований и обсуждением результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 124 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 7 рисунками и 16 таблицами. Список литературы состоит из 202 источника, в том числе 109 на русском и 93 на иностранных языках.

Глава I

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ СТЕНОКАРДИИ, БЕЗБОЛЕВАЯ ФОРМА ИШЕМИИ МИОКАРДА. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ

СЕРДЕЧНОГО РИТМА (Обзор литературы)

1.1. Современное представление об этиопатогенезе стенокардии

Стенокардия ("сдавление" в груди) - одна из клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС), проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощущением дискомфорта в грудной клетке,' обусловленными ишемией миокарда (но без развития его некроза), которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде [1,67].

Ишемия миокарда характеризуется нарушением равновесия между энергетически кислородной потребностью миокарда и энергетическим снабжением, осуществляемом коронарным кровотоком. В здоровом сердце величина коронарного кровотока тесно сопряжена с потреблением кислорода миокардом. Потребность миокарда в кислороде зависит от гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему, размеров' сердца, интенсивности метаболизма в кардиомиоцитах. Уровень обеспечения миокарда кислородом определяется состоянием коронарного кровообращения. В зависимости от степени несоответствия между коронарным кровотоком и потребностями миокарда, проявления ИБС могут варьировать от безболевой ишемии миокарда (БИМ), до стенокардии и/или инфаркта миокарда (ИМ) [4,12,29, 93,171].

ИБС, в том числе и стенокардия, более чем в 90% случаев обусловлена атеросклерозом. Значительно реже причиной стенокардии может быть коронарит (у больных миокардитом, системными васкулитами, сифилисом),' врожденные аномалии коронарных артерий (отхождение левой коронарной артерии от легочной, артериоисиозные фистулы), эмболии коронарных

артерий. Основными механизмами стенокардии являются коронаросклероз, коронароспазм, нарушения микроциркуляции с образованием нестойких тромбоцитарных агрегатов, преходящий тромбоз коронарных артерий [4,26,39,76].

Атеросклеротические бляшки располагаются ' преимущественно в проксимальных отделах коронарных артерий. Поражение дистальных артерий чаще наблюдается при сочетании ИБС и сахарного диабета. Степень выраженности коронаросклероза может варьировать от незначительной пристеночной бляшки до полной окклюзии венечной артерии. Клинические проявления ИБС обычно обнаруживаются при значительном стенозировании коронарных артерий, однако абсолютного параллелизма между степенью поражения коронарных артерий и выраженностью клинических симптомов

4

может не быть. Показано, что большинство клинических симптомов возникает при стенозировании просвета сосуда менее чем на 70% [12,42,62].

Чем проксимальнее поражение, тем большая масса миокарда подвергается ишемизации в соответствии с зоной, которая кровоснабжается пораженной артерией. Наиболее опасной локализацией поражения является основной ствол левой коронарной артерии. Наиболее часто атеросклерозом поражается передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, реже - правая коронарная артерия, затем - огибающая ветвь левой коронарной артерии. При одновременном поражении трех магистральных коронарных артерий тяжелая ишемия миокарда возникает даже при небольших нагрузках. В условиях интенсивных нагрузок клинически значимыми становится поражение не только проксимальных, но и более мелких ветвей коронарных артерий [12,21,56,74,164].

При прогрессировании стеноза участок дистальнее сужения расширяется, что способствует увеличению градиента давления в месте сужения и обеспечивает относительно адекватное поступление крови с сохранением р02 и рС02. По мере увеличения степени стеноза увеличивается до определенных пределов и степень дилатации. Со временем

расширительный коронарный резерв исчерпывается и возникает, особенно при нагрузке, несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, причем по мере прогрессирования заболевания величина нагрузки, приводящей к этому несоответствию, существенно уменьшается. При уменьшении просвета артерии более чем на 80% коронарный резерв вазодилатации полностью исчерпывается, градиент давления в месте стеноза резко снижается. Это приводит к критическому уменьшению давления и кровотока в дистальном сегменте и усугублению ишемии миокарда в бассейне стенозированной артерии [10,12,114].

Значительное сужение коронарной артерии (обычно более 75%) и возникновение ишемии миокарда способствует раскрытию нефункционирующих и образованию новых коллатералей между коронарными артериями, особенно при постепенном развитии стеноза. Коллатерали обеспечивают минимальный кровоток для сохранения жизнеспособности ишемизированного участка миокарда в покое. Хотя коллатерали не могут предотвратить развития ишемии миокарда и даже инфаркта при нагрузке, они способствуют уменьшению размеров некроза и улучшению выживаемости больных [31,57,103,109].

Длительные дискуссии о том, играет ли какую-либо роль коронароспазм в возникновении приступа стенокардии, были завершены, когда коронароангиографические исследования убедительно доказали роль ангиоспазма в патогенезе всех форм ИБС - стенокардии, ИМ и внезапной смерти (ВС). Преходящий коронароспазм, который купируется нитроглицерином, обнаруживается примерно у 5% больных, которым проводилась коронарография. У большинства больных спазм происходит на фоне поражения коронарных артерий атеросклерозом [26].

Существенную роль в механизме коронароспазма играет нарушение функции эндотелия сосудов. Показано, что результаты поражения атеросклерозом коронарных артерий по данным коронарографии могут оказаться недостаточно надежным предиктором клинического состояния

9

больных стенокардией. У многих больных с умеренным стенозом коронарных артерий, но имеющих "нестабильные" атеросклеротические бляшки, могут развиться тяжелые осложнения, включая нестабильную стенокардию, ИМ или ВС. Вместе с тем у некоторых больных с тяжелым стенозирующим коронарным атеросклерозом может длительно сохраняться стабильное течение заболевания. Подобные клинические наблюдения могут свидетельствовать о важной роли дисфункции эндотелия. Установлено, что эндотелиальная дисфункция предшествует развитию атеросклеротического процесса. У пациентов с коронарным атеросклерозом эндотелиальная вазоактивная функция прогрессивно ухудшается, начиная от селективного нарушения функции эндотелия у больных с гиперхолестеринемией до полной потери эндотелийзависимой вазодилатации в артериях с ангиографически определяемым атеросклерозом [20,41,71,131,176].

Основным механизмом нарушений эндотелийзависимой ва-зорелаксации является снижение синтеза или активности эндотелийрасслабляющего фактора - оксида азота, а также простацикпина и фактора гиперполяризации. В нормальных условиях эти мощные вазодилатирующие факторы постоянно образуются в эндотелиальных

9

клетках и действуют как на гладкомышечные клетки, так и на тромбоциты, противодействуя их адгезии и агрегации. Зависимая от эндотелия сосудов вазорелаксация играет важную роль в патогенезе ишемии миокарда [53,64,95,128].

При развитии атеросклероза уменьшается выделение веществ с сосудорасширяющими и антиагрегантными свойствами - простациклина, эндотелиального фактора расслабления (оксида азота) и увеличивается выделение веществ с вазоконстрикторным эффектом - эндотелина-1. Если эндотелийрасслабляющий фактор быстро освобождается из эндотелия в ответ на вазодилатирующий стимул и затем инактивируется в течение нескольких секунд, то вазоконстрикторное действие эндотелина-1 продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

У большинства больных со стенокардией атеросклеротического генеза ишемия миокарда вызвана препятствием кровотоку в эпикардиальных коронарных артериях и дисфункцией эндотелия крупных и мелких сосудов. Кроме того, в местах повреждения эндотелия происходит адгезия и * агрегация тромбоцитов с последующим освобождением мощного, вазоконстриктора и проагреганта тромбоксана А2, а также серотонина [55,91,147].

Определенную роль в развитии критического сужения просвета коронарных артерий и в возникновении приступа стенокардии может играть образование нестойких тромбоцитарных агрегатов, которые увеличиваются в размерах за счёт выделения тромбоксана А2, но быстро подвергаются спонтанной дезагрегации. Образованию агрегатов способствуют повреждения эндотелия сосудов; нарушение физиологического соотношения ' между метаболитами арахидоновой кислоты, простациклином и простагландином Е2, которым свойственны вазодилатирующие и антиагрегационные эффекты, и тромбоксаном, являющимся мощным вазоконстриктором и стимулятором агрегации тромбоцитов; стенозирование сосуда атеросклеротической бляшкой и коронароспазм [26,81,119,162,181].

В качестве основных компонентов, определяющих потребность миокарда в кислороде, выступают частота сердечных сокращений (ЧСС), сократимость миокарда и степень натяжения стенки в систолу, которая зависит от систолического давления и объема левого желудочка (ЛЖ).

Начало приступа стенокардии напряжения, как правило, связано с активацией под влиянием физического или эмоционального стресса симпатоадреналовой системы, что ведет к повышению ЧСС и артериального давления (АД), увеличению сократимости миокарда и, соответственно, к увеличению потребности миокарда в кислороде, что при невозможности адекватного увеличения коронарного кровотока ведёт к развитию ишемии миокарда [15,25,45,85,122,145].

Генез приступов стенокардии покоя неоднозначен. Некоторым из них предшествует увеличение ЧСС и АД, то есть потребности миокарда в кислороде. Если при этом коронарный резерв полностью исчерпан, то небольшого повышения АД и ЧСС достаточно для развития ишемии, поэтому такая стенокардия может расцениваться как стенокардия покоя лишь относительно. В других случаях ишемия возникает в условиях неизмененной работы сердца вследствие первичного уменьшения ко-' ронарного кровотока, чаще всего из-за коронароспазма (ангиоспастическая стенокардия) [18,38,58,126].

В основе ишемического повреждения миокарда лежит не только уменьшение доставки кислорода тканями, но и нарушение удаления образовавшихся в условиях ишемии метаболитов из-за снижения перфузии. Сердце в основном является органом с преобладанием аэробных процессов метаболизма. Его работоспособность обусловлена главным образом образованием энергии вследствие окисления субстратов. В здоровом сердце величина коронарного кровотока тесно сопряжена с потреблением кислорода' миокардом. Содержание кислорода в венозной крови после потребления его миокардом составляет всего 25% [33,49,111].

К патогенетическим факторам, вызывающим первичные нарушения метаболизма в миокарде с развитием его ишемии, относится активация симпатико-адреналовой системы и увеличение содержания катехоламинов. Активация последними (ВЗ-адренорецепторов) приводит к учащению сердечного ритма и активации ферментов аденилатциклазы и липазы. Увеличение содержания цАМФ под влиянием аденилатциклазы способствует повышенному входу Са2+ в клетку, развитию ишемической контрактуры' миокарда. Активация липазы интенсифицирует гидролиз триглицеридов с образованием избыточного количества свободных жирных кислот, повреждающих лизосомы и клеточные мембраны, и способствует разобщению окисления и фосфорилирования, что приводит к развитию ишемии миокарда [27,47,69,115,165].

Выраженность изменений кардиомиоцитов при ишемии определяется-её длительностью. Изменения полностью обратимы, если ишемия продолжается не более 20 мин. Если же она длится два часа и более, в большинстве кардиомиоцитов наступают необратимые изменения. Наиболее уязвимыми в отношении ишемии являются субэндокардиальные слои желудочка. Это может быть объяснено относительно большим систолическим сжатием питающих интрамуральных артерий, что приводит к их умеренной компенсаторной дилатации в покое. Благодаря этому субэндокардиальный кровоток равен субэпикардиальному, однако расширительный резерв субэндокардиальных артерий уменьшен. Имеет-значение также большее диастолическое стеночное напряжение субэндокардиальных слоев по сравнению с субэпикардиальными, которое увеличивается при нарастании дилатации ЛЖ и приводит к увеличению их потребности в кислороде [43,51,79,97,154].

1.2. Безболевая ишемия миокарда

Понимание ишемии миокарда, прежде всего как болевого синдрома, отчетливо выразил Д.Д. Плетнев, который в 1932 году говорил, что сущность грудной жабы, как клинического синдрома, сводится к двум основным пунктам: боль и смерть. Однако исследования последних лет показывают, что иногда стенокардия является относительно нечувствительным и неспецифическим прогностическим признаком даже значительной окклюзии коронарных артерий.

В 1957 году P. Wood et al. впервые сообщили, что среди обследованных ими 100 больных у 26 изменения на ЭКГ не сопровождались ангинозными болями. В дальнейшем это явление получило название безболевой или «немой» ишемии миокарда. В настоящее время достаточно распространены два термина: «безболевая» и «бессимптомная» ишемия миокарда.

Частота бессимптомной ишемии, по данным ряда авторов, колеблется до 10% [3,11,14,133]. В некоторых случаях первичные ишемические

проявления могут быть драматическими и неожиданными, иногда они могут проявляться острым инфарктом миокарда (ОИМ) и даже внезапной смертью (ВС) [36,55,81,89,125].

В.А. Бобров и соавт. [11] на основе анализа данных литературы-отмечают, что бессимптомное течение ИБС наблюдается в 2,5-5%. У 40100% лиц со стабильной стенокардией регистрируются безболевые ишемические эпизоды. При этом количество эпизодов ишемии, не сопровождающейся болью, составляет, по различным оценкам, 50-70%. У больных с нестабильной стенокардией удельный вес БИМ (на фоне возрастания общего числа ишемических эпизодов) составляет 70-90% [11].

При амбулаторном мониторировании ЭКГ у больных ИБС со стабильной стенокардией выявляемость эпизодов «немой» ишемии составляет 41-55 % [134,144,180]. Эти исследования показали, что около 75%' ишемических эпизодов у больных ИБС остаются незамеченными без амбулаторного мониторирования ЭКГ [125]. При нестабильной стенокардии «немая» ишемия наблюдается более, чем у 50% больных [133], при этом она является маркером неблагоприятных исходов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Азимов, Савзаали Хайдарович, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аллилуев И.Г Боль в грудной клетке: диагностика и лечение/ И.Г. Аллилуевым.; 2000.-144с.

2. Анисина Т.Т. Вариабельность сердечного ритма в оценке прогрессирования сердечной недостаточности и эффективности терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента / Т.Т. Анисина // Сердечная недостаточность. - 2001. - Т.2. - №5. - С. 214-216.

3. Анчиловская Н.Г. «Немая» ишемия миокарда: сравнительная оценка методов выявления, клиническое и прогностическое значение/ Н.Г. Анчиловская// Кардиология.-1994.-№5-6.-82-85с.

4. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза/ Д.М. Аронов., В.П. Лупанов//М.; 2002.-295с.

5. Афанасьева Н.Б. Влияние нейротропных средств на центральную регуляцию коронарного кровообращения / Н.Б. Афанасьева // В кн.: Нейрофармакология процессов центрального регулирования. -/ Л, 1969.

- С. 388-404.

6. Бадриддинова Л. 10. Фармакодинамика и клиническая эффективность никорандила/ Л. Ю. Бадриддинова., Н. В. Юргель., В. Г.Кукес., Л.И. Павлова// Клин, фармакол. и тер. - 2009.-№ 6.-С. 124-125.

7. Баевский P.M. Математический анализ синусового ритма в целях прогнозирования нарушений ритма / P.M. Баевский, И.П. Замотаев, И.Г. Нидеккер // Кардиология. - 1971. - №4. - С. 65-68.

8. Баевский P.M. Холтеровское мониторирование в космической медицине: анализ вариабельности сердечного ритма / P.M. Баевский, Г.А. Никулина // Вестник аритмологии. - 2002. - Т.20. - С. 6-17.

9. Бак Ч. Самоорганизованная критичность / Ч. Бак, К. Чен // В мире науки.

- 1991.-№3.-С. 16-24.

10. Беленков Ю.Н. Кардиология. Национальное руководство /под редакцией Ю.Н. Беленкога, Р.Г Оганова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -1232с.

11. Бобров В.А. Безболевая ишемия миокарда/ В.А. Бобров., П.И. Безюк., И.В. Давыдова// Врачебное дело.-1991.-№2.-С. 16-21.

12. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов/ под ред. А Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера., Патрика В. Серруиса; пер. с анг. Под ред. Е.В. Шляхто//М.; ГЭ(ЭТАР-Медиа.-2011.-1480с.

13. Вариабельность сердечного ритма у больных ИБС с поражением коронарных артерий / A.B. Соболев [и др.] // Вестник аритмологии. -2000. - Т. 27. - С.72.

14. Верткин А.Л. Безболевая ишемия миокарда/А.Л. Верткин., И.В. Мартынов., B.C. Гаслин// М.; 1995.-103с.

15. Вейн A.M. Вегетативные расстройства / A.M. Вейн.- М.: Мед. инф. агенство, 1998. -752с.

16. Викторов А. П. Антиишемическая и антигипертензивная эффективность никорандила - модулятора калиевых каналов/А. П. Викторов., М. И. Лугай., Т. Ю. Дмитриева// Украш. медичн. часопис.-1999.-№ 5.-С. 56-60.

17. Вихерт A.M. Внезапная смерть / A.M. Вихерт. - М.: Медицина, 1980. -368с.

18. Возможность оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных ИБС с использованием неинвазивных методов исследования / Д.И. Жемайтите [и др.] // Кардиология. - 1988. - №4. - С. 35-41.

19. Воронков Л.Г. Влияние различных антиангинальных средств на частоту и продолжительность эпизодов ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией/ Л.Г. Воронков., А.Ф. Лысенко// Кардиология.-1992.-№11-12.-С.67-70.

20. Гасилин B.C. Стенокардия /B.C. Гасилин., Б.А. Сидоренко //М.; 1987.-230с.

21. Гиляревский С.Р. Современные алгоритмы лечения стабильной стенокардии/С.Р. Гиляревский// Сердце.-2005.-№1.-С.12-16.

22. Гласс М. От часов к хаосу. Ритмы жизни. / М. Гласс, М. Мэки // М.: Мир, - 1991.-248с.

23. Голицин С.П. Лечение желудочковых аритмий с позиций первичной и вторичной профилактики внезапной смерти / С.П. Голицин // Сердечная недостаточность. - 2001. - Т.2. - №5. - С. 201-208.

24. Гольдбергер Э.Л. Хаос и фракталы в физиологии человека. / Э.Л. Гольдбергер, Д.Р. Ригни, Б.Д. Уест // В мире науки. - 1990. - №4. - С. 2432.

25. Горожанин С. Л. Анализ влияния сенсомоторной зоны коры головного мозга на развитие ишемических аритмий сердца: Автореф. дисс. канд. мед. наук / С. Л. Горожанин. - 1987. - 21с.

26. Грацианский H.A. Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST на ЭКГ / H.A. Грацианский.- М.: Изд. Оверлей, 2009. -243с.

27. Гриффин Б. Кардиология / Б. Гриффин, Э.Тополь.- М.: Практика, 2008.- С.31-60.

28. Гублер Е.В. Применение критериев непараметрической статистики для оценки различий двух групп наблюдений в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, A.A. Генкин.- М.: Медицина, 1969. - 31с.

29. Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца/ М.А. Гуревич//М.; -2005.- 304с.

30. Грызунов В.В. Возможности применения теории надежности и фрактального анализа в медицинском прогнозировании / В.В. Грызунов, М.П. Боржак // Клиническая медицина и патофизиология. - 1996. - №1. -С. 61-64.

31. Денисюк В.И. Стенокардия (Достижения, проблемы,перспективы) /В.И. Денисюк., В.К. Серкова., Л.Т. Малая// Винница.- Харьков,-2002.-509с.

32. Дзизинский A.A. Математический анализ сердечного ритма в оценке и прогнозе функционального состояния кардиологических больных / A.A. Дзизинский, Ф.И. Беляков, С.Г. Куклин // Актуальные вопросы кардиологии.- Томск. - 1993. - С. 36-39.

33. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рекомендации ВНОК.-М.;-2004.-28с.

34. Елисеев О. М Ивабрадин (кораксан). Еще один подход к борьбе с ишемией миокарда у больных ишемической болезнью сердца/ О. М Елисеев//Тер. архив. - 2006.-№9.-С.78-86.

35. Жаринов О.И. Лечение желудочковых нарушений ритма у больных с различным состоянием вегетативной регуляции сердечной деятельности: Автореф. дисс. канд. мед. наук / О.И. Жаринов. - Москва, 1992. - 22с.

36. Жаров Е.И. Взаимосвязь дискинезии левого желудочка и безболевой ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией// Е.И. Жаров., Ю.Н. Казанков, М.Ю. Григорьев// Кардиология.-1993.-№9.-С.10-11.

37. Жемайтите Д.И. Вегетативная регуляция и развитие осложнений ИБС / Д.И. Жемайтите // Физиология человека. - 1989. - Т. 15. - №2. - С. 3-13.

38. Захаржевский В. Б. Нервный контроль коронарного кровообращения / В. Б. Захаржевский.- Л.: Наука, 1979. - 172с.

39. Избранные вопросы кардиологии / А.И. Олесин и др.- СПб: СПбГМА, 2001.-298 с.

40. Ильиных Е.И. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма и функционального состояния миокарда у больных с острым коронарным синдромом / Е.И. Ильиных, Е.И. Тарловская, А.К. Тарловский // Тез. докладов конференции по проблемам внезапной смерти. - СПб. - 1998.-С. 67.

41. Карпов Ю.А. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения// Ю.А. Карпов., Е.В. Сорокин//М.; 2003.-250с.

42. Карпов Ю.А. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у женщин/ Ю.А. Карпов., В.Ф. Мордовии// Томск.-2002.-194с.

43. Клинико-функциональные особенности желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца / Л.А. Бокерия [и др.] // Кардиология. • 1998. - №10. - С. 17-24.

44. Кондратев B.B. Безболевая ишемия миокарда. Современное состояние проблемы и клинические значимые аспекты ее развития. 1. Распространенность и практическая значимость безболевой ишемии миокарда// В.В. Кондратьев., Е.В. Кокурина., Е.В. Бочкарева// Кардиология - 1997.-№1.-С.72-81.

45. Конради Г.П. Механизмы нейрогуморальной регуляции вегетативной функции / Г.П. Конради.- JL: Наука. - 1970. - 232 с.

46. Коркушко О.В. Возрастные и патологические изменения суточной вариабельности сердечного ритма / О.В. Коркушко, A.B. Писарук, В.Ю. Лишневская // Вестник аритмологии.- 1999. - Т. 14. - С. 30-33.

47. Конради Г.П. Руководство по физиологии / Г.П. Конради.-Л.: - 1980. -598с.

48. Косицкий Г.И. Афферентные системы сердца / Г.И. Косицкий.- М.: Медицина, 1975. -108с.

49. Косицкий Г.И. Регуляция деятельности сердца / Г.И. Косицкий.- М.: Медицина, 1980. -24с.

50. Кушаковский М.С. Аритмии сердца / М.С. Кушаковский.- СПб.; Фолиант, - 1998. - 640с.

51. Ламбич И.С. Стенокардия/ И.С. Ламбич., С.П. Стожинич// М.; 1990,-430с.

52. Липовецкий Б.М. Инфаркт, инсульт, внезапная смерть / Б.М. Липовецкий. - СПб.: Спец. Литература, 1997. - 18с.

53. Мазур H.A. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца / H.A. Мазур. - М.: 1985. - 192с.

54. Мазур H.A. Внезапная смерть / H.A. Мазур // Клиническая медицина. -1988.-№11.-С. 28-35.

55. Малая Л.Т. «Немая» ишемия миокарда. Патогенез, диагностика, лечение. Часть I/ Л.Т. Малая// Укр. кардиол. Журнал.-1997.-№3.-С.72-75.

56. Мамедов М.Н. Кардиология: практические аспекты/ М.Н. Мамедов// -М.; Изд. Мед.книга.-2012.-353с.

57. Марцевич С.Ю. Современные принципы медикаментозной терапии больных хронической ишемической болезни сердца/ С.Ю. Марцевич// Кардиоваск. терапия и профилактика.-2008.-№7.-101-106с.

58. Миндлин Я.С. Внезапная смерть от болезней системы кровообращения как социально-гигеническая проблема / Я.С. Миндлин, И.И. Косаговская.// М.: Медицина, 1986. - 70 с.

59. Музалевская Н.И. Методика стохастической функциональной динамики риска острых нарушений сердечной деятельности / Н.И. Музалевская, В.М. Урицкий,- СПб.: СПбГУ, 1998. -23с.

60. Музалевская Н.И. Стохастические методы функциональной диагностики и коррекции в медицине / Н.И. Музалевская В.М. Урицкий // Телемедицина: новые информационные технологии на пороге 21 века, под ред. P.M. Юсупова, Р.И. Полонникова. - СПб. - 1998. - С. 209-243.

61. Никитин Ю.П. Связь некоторых клинических показателей с параметрами длительности и вариабельности интервалов QT и R-R на ЭКГ (по материалам эпид. популяционного исследования) / Ю.П. Никитин, A.A. Кузнецов, С.К. Малютина // Тер.архив.- 2002. - Т.74, №3. - С. 72-75.

62. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможностями практического здравоохранения /Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - №1. - С. 5-9.

63. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации. Сборник // под ред. Р.Г. Оганова.- 2-е издание - М.: Силиция -Полиграф, 2008. -586с.

64. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации. Сборник // под ред. Р.Г. Оганова.- 3-е издание - М.: Силиция -Полиграф, 2010.-592с.

65. Оганов Р.Г. Ишемическая болезнь сердца /Р.Г. Оганов, Ю.М. Поздняков, B.C. Волков. - М.: ООО ИД «Синергия», 2002. -308 с.

66. Окороков В.Г. Фармакотерапия стабильной стенокардии: руководство / В.Г. Окороков, С.С. Якушин.- М.: ГОЭТАР-Медиа, 2010.-160 с.

67. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов /А.Н. Окороков// Мед. литература,-М.; 2011. - 464с.

68. Ольбинская Л.И. Фармакотерапия хронических сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для врачей/ Л.И. Ольбинская., Т.Е. Морозова., Ж.М. Сизова // М.: Медицина, 2006. - 310 с.

69. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти / Г.Г. Иванов [и др.] // Кардиология. - 1998. - №12. - С. 64-74.

70. Поздняков Ю.М. Стенокардия/ Ю.М.Поздняков, B.C. Волков//М; Бином, -2006.-334С.

71. Поздняков Ю.М. Амбулаторное лечение основных заболеваний внутренних органов / Ю.М.Поздняков, B.C. Волков. - М.: ООО Изд. «Академия», 2008. -320с.

72. Рокицкий П.В. Биологическая статистика / П.В. Рокицкий.- Минск.: Вышэйшая школа. -1973. - 320с.

73. Романов В.В. Оценка кардиореспираторного взаимодействия по результатам спектрального анализа R-R интервалов / В.В. Романов, Н.И. Якименко //Актуальные проблемы медицины.- М.: - 1993. - С. 67-75.

74. Руда М.Я. Инфаркт миокарда (острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST) / М.Я. Руда // Руководство по атеросклерозу и ИБС /Под редакцией Е.И. Чазова, В.В. Кахарчука, С.А. Бойцова. - М.: Медиа Медика, 2007. -С.626-724.

75. Руксин В.В. Неотложная кардиология / В.В. Руксин. - СПб.: Невский диалект. - 2000. - 471с.

76. Рыбакова М.Г. Внезапная сердечная смерть / М.Г. Рыбакова. - СПб.: МИА, 2000.-31с.

77. Рябыкина Г.В. Анализ вариабельности ритма сердца / Г.В. Рябыкина, A.B. Соболев !' Кардиология. - 1996. - Т.36. - №10. - С. 87-97.

78. Савельева С.А. Стратификация больных с желудочковыми нарушениями ритма по группам риска внезапной смерти / С.А Савельева, С.П. Голицын // Кардиология, 1998. - 196 с.

79. Самонина Г.Е. Некоторые вопросы участия коры больших полушарий в регуляции сердечно-сосудистой системы / Г.Е. Самонина, Т.Б. Александрова, М.Г. Уделыюв // Усп. физиол. наук. - 1980. - Т.9. - №2. -С. 45-52.

80. Самонина Г.Е. Структурно-функциональная организация блуждающих нервов и ее значение в регуляции сердца / Г.Е. Самонина, М.Г. Удельнов // Биол. науки. - 1975. - №12. - С. 34-46.

81. Сидоренко Б.А. Безболевая ишемия миокарда/ Б.А. Сидоренко., A.A. Космачев// Кардиология.-1989.-№4.-С.5-11.

82. Сизова Ж.М. Современная фармакотерапия стабильной стенокардии: возможности V перспективы применения никорандила/ Ж. М. Сизова., Е. В. Ших., В. Л.Захарова., Е. В. Смирнова// Рационал. фармакотер. в кардиол. -20Ю.№ 6 (З).-С. 455-460.

83. Симонов П.В. Высшая нервная деятельность человека / П.В. Симонов. М., 1975. - 175с.

84. Сметнев A.C. Вариабельность ритма сердца, желудочковые аритмии и риск внезапной смерти / A.C. Сметнев, О.И. Жаринов, В.И. Чубучный // Кардиология. - 1995. - Т.35. - №4. - С. 49-52.

85. Смирнов В.М. Роль симпатического и парасимпатического нервов в развитии ваготонической тахикардии / В.М. Смирнов // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. - 1993. - Т. 115. - №2. - С. 117-119.

86. Соболев A.B. Вариация ритмограммы как новый метод оценки вариабельности сердечного ритма / A.B. Соболев, Л.Н. Лютикова, Г.В. Рябыкина //Кардиология. - 1996. - Т. 36. - №4. - С. 47-52.

87. Соболев A.B. Проблемы количественной оценки вариабельности сердечного ритма при холтеровском мониторировании / A.B. Соболев // Вестник аритмологии. - 2002. - Т.26. - С. 21-25.

88. Соколов С.Ф. Клиническое значение оценки вариабельности сердечного ритма / С.Ф. Соколов, Т.А. Малкина // Сердце. - 2002. - Т.2. - №2. - С. 7275.

89. Соколова Р.И. Механизмы развития и проявления «гипернации» и «станнинга» миокарда/ Р.И. Соколова., B.C. Жданов// Кардиология.-2005.-№9.-С.41-47.

90. Стандартизация и мониторирование спектральных показателей вариабельностл сердечного ритма / В.В. Руксин и [др.] // Terra Medica. -1998.-№1.-С. 2-7.

91. Сыркин АЛ. Острый коронарный синдром /АЛ. Сыркин, H.A. Новикова, С.П. Терехин. -М.: Мед. инф. агентство, 2010. -440с.

92. Сыркин A.J1. Особенности течения «немой» ишемии миокарда и выбор врачебной тактики/ АЛ. Сыркин., А.Б. Смулевич., Д.В.Дроздов., М.Б. Печерская// Клиническая медицина .-1996.-ЖЗ.-С.42-44.

93. Тополянский A.B. Кардиология. Справочник практического врача / A.B. Тополянский. — М.: МЕДпресс-информ, 2008.-416с.

94. Тополянский A.B. Неотложная кардиология / A.B. Тополянский, О.Б. Талибов. -М.: МЕДпресс-информ, 2010. -352с.

95. Трибунова Н. Фибрилляция желудочков: вчера, сегодня, завтра / Н. Трибунова, М. Манох // Вестник аритмологии. - 1999. - Т. 14. - С. 5-13.

96. Тэйлор Д.Д. Основы кардиологии/ Д.Д. Тэйлор//М.; Медпресс,- 2008.-с.368.

97. Удельнов М.Г. Кардиокардиальные рефлексы как саморегуляторный механизм сердца / М.Г. Удельнов, Г.Е. Самонина // Усп. совр. биол. -1966.-Т.61.-С. 230-246.

98. Удельнов М Г. Учебное пособие по физиологии сердца / М.Г. Удельнов.- М.: 1986.-165 с.

99. Урицкий В.М. Фрактальные структуры и процессы в биологии (обзор) / В.М. Урицкий, Н.И. Музалевская // Биомедицинская информатика.-СПб. - 1995.-С. 84-129.

100. Хэтч Д.П. Влияние автономной нервной системы на сердечную деятельность при саморегуляции сердечного ритма с помощью биологической обратной связи / Д.П. Хэтч // Биоуправление-2. Теория и практика.-1993. - С. 61-63.

101. Федор Е. Фракталы/Е. Федор.- М.: Мир, 1991.-263 с.

102. Чазов Е.И. Проблемы лечения больных ишемической болезнью сердца/ Е.И. Чазов // Тер. архив. - 2000. - Т.72. - №9. - С. 5-9.

103. Чазов Е.И. Пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний / Е.И. Чазов // Тер.архив.- 2008. -Т.2, №8.-С.11-16.

104. Черниговский В.Н. Физиология и патология кортико-висцеральных взаимоотношений / В.Н. Черниговский.- Л.: Наука 1978. - 184 с.

105. Шахнович P.M. Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST / P.M. Шахнович. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 371с.

106. Шевченко О.П. Ишемическая болезнь сердца /О.П. Шевченко, О.Д. Мишнев, А.О. Шевченко. - М.: Реафарм, 2005.- 416с.

107. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов // М.: Медицина, 1993. - 347с.

108. Широков Е.А. Инсульт, инфаркт, внезапная смерть: теория сосудистых катастроф / Е.А. Широков. - М.: Изд-во «КВОРУМ», 2010.- 237с.

109. Яковлев В.А. Ишемическая болезнь сердца - учебное пособие /В.А. Яковлев., А.И. Чепель//Изд. Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург.-2010.-62с.

110. Abildstrom S.Z. Definition of arrhythmic risk // Risk of Arrhythmia and Sudden Death / S.Z. Abildstrom, C. Torp-Pedersen, L. Cober // Ed by M. Malik. - London, 2001. -P. 601.

111. Ali S. Sudden cardiac death / S. Ali, E.S. Antezano // South. Med. J. 2006. -V. 9(5). -P. 502-510.

112. Algra A. Heart rate variability from 24-hour electrocardiography and the 2-year risk for sudden death / A. Algra, J.P. Tijssen, G.R. Roelandt // Circulation. - 1993. -V.88. - P. 180-185.

113. Analysis of cardiac symptoms preceding of cardiac arrest / S. Goldstein [at al.] // Am. J. Cardiol. - 1986. - Vol.58. -P. 1195-1198.

114. Angina is associated with a significantly higer risk non - sudden death compared to sudden death following myocardial infarction / S.Z. Abildstrom [et al.] // Eur. Ecart J. - 2001. - Vol.22, Abstr. Suppl. - P. 601.

115. Autonomic nervous system and cardiovascular variability in rats: a spectral analysis approach / C. Cerutti [et al.] // Am. J. Physiol. - 1991. - V.261. - P. 1287-1292.

116. Bak P. How nature works. The science of self- organized criticality / P. Bak // Oxford- Tokyo. - 1997. - 212 p.

117. Bak P. Self-organized critically: on explanation of 1/f noise / P. Bak, C. Tang, K. Wiesenfeld // Phys. Rev. Lett. - 1987. -V.59. - P. 381-384.

118. Barron H.V. Autonomic nervous system and sudden cardiac death / H.V. Barron, D.L. Michael // J. Am. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol.27. - P. 10531060.

119. Batchvarov V. Electrophysiological study for risk stratification of cardiac patients / V. Batchvarov // Risk of Arrhythmia and Sudden Death / Ed by M. Malik.- London, 2001. - P. 98-116.

120. Bedside programmed ventricular stimulation for sudden death risk stratification / A.J. Fuenmayor [et al.] // Int. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 97(1). -P. 69-72.

121. Bigger J.T. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death / J.T. Bigger//Am. J. Cardiol. -2006.- Vol.54. - P. 3-8.

122. Billman G.E. Heart rate response to onset of exercise: evidence for enhanced cardiac sympathetic activity in animals susceptible to ventricular fibrillation. / G.E. Billman //Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2006. - Jul- 291(1). - H. 429-35.

123. Blangy H. Relationship between left ventricular ejection fraction and mechanism of deaths in 283 ICD recipients / H. Blangy, N. Sadoul, B. Dodnot // Europace.-2002. - Vol.3 (suppl. A). - A 24.

124. Bosseart L. Circadian, circaseptan and circannual periodicity of cardiac arrest / L. Bosseart // Eur. Heart J. - 2000. - Vol.21. - №4. - P. 259-261.

125. Brief episode of myocardial ischemia before prolonged ischemia attenuates cardiac sympathetic nerve injury / T. Nakadate [et al.] // Circ. J. - 2006. -Vol. 70(7).-P. 919-925.

126. Calkins H. Autonomic Nervous System and Sudden Cardiac Death // Fighting sudden cardiac death. A Worldwide Challenge / H. Calkins // Ed.by E. Aliot, J.Clementy, E.N. Hrystowsky. - Armonk; New York, 2000. - P. 49-69.

127. Casdagli M. Chaos and deterministic versus stochastic nonlinear modelling / M. Casdagli // J.R Stat. Soc. - 1991. - V.54. - P. 303-328.

128. Circadian rhythm in sudden cardiac death: a retrospective study of 2,665 cases / C. Savopoulos [et al.] // Angiology. - 2006. Mar-Apr; 57(2). - P. 197204

129. Circadian rhythm of heart rate variability in survivors of cardiac arrest / H.V. Huikuri [et al.] // Am. J. Cardiol. - 1992. - V.92. - P. 610-615.

130. Chen P.S. Sympathetik nerve sprouting, electrical remodeling and the mechanism of sudden cardiac death / P.S. Chen, L.S. Chen, J.M. Cao // Cardiovascular Research. - 2001. - Vol 50(2). - P. 409-416.

131. Coronary artery bypass surgery and risk of sudden death in patients with ischemic heart disease / G. Gandelman [et al.] // Eur.Heart J. - 2002. - Vjl.4, Abstr. Suppl. - P. 77.

132. Cokkinos D.V., Myocardial protection in man - from research concept to clinical practice/ D.V.Cokkinos., C. Pantos// Heart Fail Rev.- 2007.-V.-12(3-4).-P.345-62.

133. Cohn P.F. Silent myocardial ischemia and angina /P.F Cohn//Ed B.N. Singh.-New York.-1988.-P.85-92.

134. Deedwania P.C. Silent ischemia during daily life is an independent predictor of mortality in stable angina/ P.C Deedwania., Carbajal E.V. // Circulation.-1990.-V.81 .-P.748-756.

135. Exercise and the risk of sudden cardiac death / D. Corrado [et al.] // Herz. -2006.- Sep. 31(6). P. 553-558.

136. Elosua R. Clinical goals of risk stratification //Risk of Arrhythmia and Sudden Death / R. Elosua // ed by M. Malik,-London, 2001. - P. 3-10.

137. Francis J. Heart rate turbulence: a new predictor for risk of sudden cardiac death / J. Francis, M.A. Watanabe, G. Schmidt // Ann. Noninvasive Electrocardiol. - 2005. -Vol. 10(1).-P. 102-109.

138. Fractal dimension of heart rate time series: an effective measure of autonomic function / U.K. Yeragani [et al.] // J. Appl. Physiol. - 1993. - V.75. - P. 24292438.

139. Fractal mechanisms and heart rate dynamics / C.K. Peng [et al.] // J. of Electrocardiology. - 1995. - V. 28. -Supple-ment.- P. 59-64.

140. Fox K. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology/ K.Fox //Eur Heart J.- 2006.-V.27(l 1).-P.1341-81.

141. Goldberger A.L. Application of nonlinear dynamics to clinical cardiology / A.L. Goldberger, B.J. West // Annals of New York Academy of Science. -1987.- V.504.-P. 195-212.

142. Goldberger A.L. Fractals in physiology and medicine / A.L. Goldberger, B.J. West // J. Biol. Med. - 1987. - V.60. - P. 421-435.

143. Goldberger A.L. Fractal mechanisms in the electrophysiology on the heart / A.L. Goldberger // J. Eng. Med. Biol. - 1992. - V. 11. - P. 47.

144. Gottieb S.O. Silent myocardial ischemia and angina /S.O Gottieb //Ed. B.N. Singh.-New York.-1993.-V.86.-P.41-44.

145. Hamaad A. Heart rate variability estimates of autonomic tone: relationship to mapping pathological and procedural stress responses in coronary disease / A. Hamaad, G.Y. Lip, R.J. MacFadyen // Ann. Med. - 2004. - Vol. 36(6) - P. 448-461.

146. Haghfelt T.H. Ivabradine — a medical alternative for patients with chronicstable angina pectoris/ T.H. Haghfelt. //Ugeskr Laeger.- 2006.-V.-168(46).- P.3991-3993.

147. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death / X. Jouven [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 18(7). - P. 734-735.

148. Hemingway H. Social and psychosocial influences on sudden cardiac death, ventricular arrhythmia and cardiac autonomic function // Risk of Arrhythmia and Sudden Death / H. Hemingway //Ed. By M. Malik.- London - 2001. - P. 266-282.

149. High resolution ECG versus heart rate variability: new results in risk stratification / A. Voss [et al.] // Jpn. Heart J. - 1994. - V. 35. - P. 331-338.

150. Hinkle L.E. Clinical classification of cardiac deaths / L.E. Hinkle, H.T. Thaler // Circulation. - 1982. - Vol.65. - P. 457-464.

151. Iliodromitis E.K. Oral nicorandil recaptures the waned protection from preconditioning in vivo/ E.K. Iliodromitis., P. Cokkinos., A Zoga// Br. J. Pharmacol.- 2003.-V. 138(6),-P. 1101-1106.

152. Ishii H. Efficacy of oral nicorandil in patients with end-stage renal disease: A retrospective chart view after coronary angioplasty in Japanese patients receiving hemodialysis/ H.Ishii., T.Toriyama., T.Aoyama// Clin. Ther. - 2007.-V.29.-P.110-122.

153. Ichimaru Y. Central nervous system and heart rate variability. Noise in physical systems and 1/f fluctuations / Y. Ichimaru, S. Katayama // Ohmsha. Tokyo. - 1991. - V.67. - P. 691-694.

154. Ichimaru Y. Rhythm in the central nervous system and 1/f fluctuations of the heart rate / Y. Ichimaru, S. Katayama // Front. Med. Biol. Eng. - 1994. - V.6 (2).-P. 117-130.

155. IONA Study Grup. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA): randomized Trial/ Lancet.- 2002.-V.-359(9314).-P. 1269-75.

156. Juhani O.V. Relation between heart rate variability and spontaneous and induced ventricular arrhythmias in patients with coronary artery disease / O.V. Juhani, H. Huikuri, M.K. Juhani // Am. J. Coll. Cardiol. - 1995. - V.25. -№2. - P. 437.

157. Karemaker J.M. Heart rate variability: why do spectral analysis / J.M. Karemaker//Heart. - 1997. - V.77. - №2. - P. 99-101.

158. Kaplan D.T. ^he analysis of variability / D.T. Kaplan // J.Cardiovasc. Electrophysiol. - 1994. - V.5. - P. 16-19.

159.Kinoshita M., Pharmacology and therapeutic effects of nicorandil /M. Kinoshita., K.Sakai //Cardiovasc. Drugs Ther. 1990.-V.4(4). - P. 1075-88.

160. Kitakaze M. Human atrial natriuretic peptide and nicorandil as adjuncts to reperfusion treatment for acute myocardial infarction (J-WIND): two randomised trials/ M. Kitakaze., M. Asakura., J.Kim //Lancet.- 2007.-V.-370(9597).-P. 1483-93.

161. Kobayashi M. 1/f fluctuation of heart period / M. Kobayashi, T. Musha // IEEE Trans. Biomed. Eng. - 1982. - V.29. - P. 456-457.

162. Kunavarapu C. Role of noninvasive studies in risk stratification for sudden cardiac death / C. Kunavarapu, D.M. Bloomfield // Clin. Cardiol. - 2004. -Vol. 27(4).-P. 192-197.

163. Langer A. Central modulation of pain perception in patients with silent myocardial ischemia/ A . Langer., P. Connor//Amer.J.Cardiol.-1994.-V.74.-P. 182-184.

164. Lopshire J.C. Sudden cardiac death: better understanding of risks, mechanisms, and treatment / J.C. Lopshire, D.P. Zipes // Am. Heart J. - 2006. -Vol. 152(4). - P. 636-640. Circulation. 2006 Sep 12; 114(11):1146-50.

165. Manolio T. Epidemiology of sudden cardiac death // Sudden Cardiac Death: Prevalence, Mechanisms, and Approaches to Diagnosis and Management / T. Manolio, C. Furberg // Ed. by M. Akhtar, R.J. Myerburg, J.N. Ruskin.-Malvern, 1994.- P.3.

166. Matsuo H. Evidence of pharmacologic preconditioning during PTCA by intravenous pretreatment with ATPsensitive K+ channel opener nicorandil/ H.Matsuo., S.Watanabe., T. Segawa// Eur Heart J.- 2003.-V.24(14).-V.1296-303.

167. Meesmann M. A new method for analysis of heart rate variability: counting statistics of 1/f fluctuations / M. Meesmann, F. Gruneis, P. Flachenecver // Biol. Cybern. - 1993. - V.68. - P. 299-306.

168. Meany T.B., Exercise capacity after single and twice-daily doses of nicorandil in chronic stable angina pectoris/ T.B Meany., P.Richardson., A.J. Camm// Am J Cardiol.- ' 989.-V.63(21).-P.66J-70J.

169. Muller D. How sudden is sudden cardiac death? / D. Muller, R. Agrawal, H.R. Arntz //Circulation. - 2006. - Vol. 114(11). - P. 1134-1136.

170. Musha T. 1/f- like fluctuations of biological rhythm. // Proc. 13 Int. Conf. on Noise in Physical Systems and 1/f fluctuations / T. Musha, M. Yamomoto II. -Singapore: Word Scientific. - 1995. - P. 22-31.

171.Myerburg R. Cardiac arrest and sudden cardiac death // Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine / R. Myerburg, A. Castelanos // Ed. E. Braundwald, D.P. Zipes, P. Libby. - Philadelphia etc., 2001. - P. 890-931.

172. Myerburg R. I athophysiology of sudden cardiac death / R. Myerburg, K. Kessler, A. Castelannos // PASE. 2001. - Vol. 14. - P. 935-943.

173. New markers for the risk of sudden death: analysis of ventricular repolarisation / A. Leenhardt [et al.] // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. - 2001. -Vol.94 - Spec.№2. - P. 23-30.

174. New perspectives on the role of autonomic nervous system in the genesis of arrhythmias / L.S. Chen [et al.] // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2007. Vol. 18(1). - P. 123-127.

175. On the fractal nature of heart rate variability in humans: effects of vagal blocade / Y. Ycmamoto [et al.] // J. Am. Physiol. - 1995 - V.269 (4 pt 2). - P. 830-883.

176. Pauker S.G. Preventing sudden cardiac death: can we afford the benefit? / S.G. Pauker, N.A. Estes, D.N. Salem // Ann. Intern. Med. - 2005. - Vol. 142(8).-P. 593-600.

177. Phobic anxiety and risk of coronary heart disease and sudden cardiac death among women / C. Albert [et al.] // Circulation. - 2005. Vol. 111(4). - P. 480487.

178. Prevention of sudden cardiac death: lessons from recent controlled trials / S. Richter [et al.] // Circ. J. - 2005. - Vol. 69(6). - P. 625-629.

179. Resting Heart Rate as a Predictive Risk Factor for Sudden Death in the Population / X. Jouven [et al.] // Suppl. J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - V.39. -№5. - P. 1243-1248.

180. Rezkalla S.H., Preconditioning in humans/ S.H. Rezkalla., R.A. Kloner//Heart Fail Rev.-2007.-V. 12(3-4).-P.201 -6.

181. Risk of sudden versus no sudden cardiac death in patients with coronary disease / N. Every [et al.] // Am. Heart J. - 2002. - Vol.144 (3). - P. 390-396.

182. Roland E. Safety profile of an anti-anginal agent with potassium channel opening activity: an overview/ E.Roland// Eur Heart J.- 1993.-V. 14 Suppl B.-P.48-52.

183. Sandercock G.R. Changes in short-term measures of heart rate variability after eight weeks of cardiac rehabilitation / G.R. Sandercock, R. Grocott-Mason, D.A. Brodie // Clin. Auton. Res. -2007. - Vol. 17(1). - P. 39-45.

184. Siddiqui A. Sudden death secondary to cardiac arrhythmias: mechanisms and treatment strategies / A. Siddiqui, P.R. Kowey // Curr. Opin. Cardiol. - 2006. -Vol. 21(5).-P. 517-525.

185. Simpson D. Nicorandil: A review of its use in the management of stable angina pectoris, including high risk patients/ D. Simpson., K.Wellington// Drugs-2004.-V. 64.-P.1941-1955.

186. Stem S. Silent myocardial ischemia/ S.Stem., P.F. Cohn., C.J. Pepine//Current Problems in Cardiology.-1993.-V.18.-P.301-359.

187. Stein K.M. Fractal clustering of ventricular ectopy in dilated cardiomyopathy /K.M. Stein, P. Kligfield // Am. J. Cardiol. - 1990. - V.65. - P. 1512.

188. Stein K.M. Fractal rhythm of the heart / K.M. Stein, N. Lippman, P. Klifield // J. Electrocardiol. - 1992. - V.24 (suppl.). - P. 572.

189. Sudden cardiac death: opportunities for prevention / J.M. Morgan [et al.] // Heart. - 2006. - Vol. 92(6). - P. 721-723.

190. Shigeo H. Effects of nicorandil on cardiovascular invents in patients with coronary artery disease in the Japanese Coronary Artery Disease (JCAD) / H. Shigeo., Y.Akihisa., Y.Hiroshi// Study. Circ. J.- 2010.-V.-74.-P.503-509.

191. Sudden death in the young / R. Puranik [et al.] //Heart Rhythm. - 2005. -Vol. 2(12). P. 1283-1285.

192. Sympathetic and parasympathetic indicators of heart control at altitude studied by spectral analysis / R.L. Hugson [et al.] // J. Appl. Physiol. - 1994. -V.77. (6). - P. 2537-2542.

193. Sztajzel J. Heart rate variability: a noninvasive electrocardiographic method to measure the autonomic nervous system / J. Sztajzel // Swiss. Med. Wkly. -2005.-Vol. 135.-P. 124

194. Task Force on Sudden Cardiac Death European Society of Cardiology. Summary of recommendations // Europase. - 2002. - Vol, 4. - №1. - P. 3-18.

195. Taira N. Nicorandil as a hybrid between nitrates and potassium channel activators/N. Taira//Am J Cardiol.- 1989.-V.63(21).-P.18J-24J.

196. Thorgeirsson G. Risk factors for out-of-hospital cardiac arrest: the Reykjavik Study / G. Thorgeirsson, H. Sigvaldason, J. Witteman // Eur. Heart J. - 2005. -Vol. 26(15).-P. 1499-1505.

197. Turcott R.G. Fractal character of the ECG: distinguishing heart-failure and normal patients / R.G. Turcott, M.C. Teich // Annals of Biomed. Engineering. - 1996.- V.24.-P. 269-293.

198. Turitto G. Sudden cardiac death prediction: the signal averaged electrocardiogram / G. Turitto, N. El- Sherif // Europase 2002. - Vol. (A). -P. 137.

199. Viskin S. Prediction versus prevention of sudden cardiac death / S. Viskin // Lancet. - 2006. - Vol.-P. 1674-1681.

200. Watanabe M.A. Heart rate turbulence: a 5-year review / M.A. Watanabe, G. Schmidt // Heart Rhythm. - 2004. - Vol. 1(6). - P. 732-738.

201.Yamamoto Y. Coarse-graining spectral analysis: new method for studying heart rate variability / Y. Yamamoto, R.L. Hughson // J. Appl. Physiol. -1991.-V.71.-P. 1143-1150.

202. Zipes D.P. Sudden cardiac death / D.P. Zipes, H.J. Wellens // Circulation. -1998. -№98. -P. 2334- 2351.