Малоинвазивные технологии при хирургическом лечении больных ИБС с высоким хирургическим риском тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, доктор медицинских наук Подкаменный, Владимир Анатольевич

• Подкаменный, Владимир Анатольевич
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Подкаменный, Владимир Анатольевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.„„„„.

ВВЕДЕНИЕ.

Глош 1 СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ХИРУРГИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИБС (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1,1. Хирургические метели яеченяя ИБС.

L2- История хирурпгчсскнх ылшовлпнш ИБС.,.—.~

1.3. Роль ИК ирн операциях коронарного шунгнрованм*.,.IS

1.4 Операции коронарного щуитромиия но «работающем

13. Показания к выполнению операции коронарного шунт» работающей мрдце!».„„.

1,6, Хирургические доступ» ори опершим* МКШ ПМЖА на работающем сердце». .7. Качество аМастомом и маммлрокоронарнош шунта, выполненных на «работающем сердце».„„.

1.8. Осложнения в раннем послеоперационном периоде после МКШ ПМЖА на «работающей сердце.

1.9. Шунтирование коронарных артерии hi левосторонней торакотомнн на «работаюикч сердце» у больных с мютносулистым 1юражешкм коронарных артерий .„

1.10. Полна* реваскулярииши миокарда.

1Л1, Повторные коронарные шунтирования ю левосторонней торакотомии «а «работающем сердце»,.„,

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика больных и даяние коронаротрзфим

22. Методы обследования больных.„

23- Оптимизация хирургического доступа при МКШ ПМЖА на «работающем сердце».,

24. Опенка изменений показателей искгра.и.ноГ| iсмоднначикн ю время оснонюго nana «крайни.,, S

2.5. Коронарное шунтирование на «работающем сердце» у больных с многосоеулистым поражением коронарных артерий.,,

2.6. Сравнительные результаты МКШ ПМЖА, выполненного на «рабовдоше.м сердце» и в ИК.—.—.».

2-7, Оценка влияния на результаты МКШ ПМЖА иа «работающем сердце» заболеваний, представляющих повышенный риск дли выполнении операции с ЙК-,.,.—.—.„„.

2.8. Сравнительная оценка маччорокороилрного шунта и анастомоза с ПМЖА. выполненных на «работающем сердце» н в условия* ИК.

2.9. Результаты повторных операций, выпояиеимых иа перебегающем сердце»н ■ условиях ПК--.!.,.

2.10. Оценка способов временного пережитая оркрнн {результаты зкепериментального исследования).

2.11. Методы стагистичсской обработки результатов,.

Глава3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Техника выполнении MKIII ПМЖА на «работающем сердце» из левостороннего доступ»-.

3-2. Оптимизация доступа при МКШ ПМЖА на «работающем сердце.

3.3. МКШ ПМЖА на «работающем ссрдие», ОепЯЮЙ этап операции

3.4. Выбор наименее трааиатичнога способа врученного пережатия артерии (результаты чкепернментдльиого исследован ня

3 5. Изменения поштм! центральной гемодинамики во время основного этапа операции МКШ ПМЖА на «работающем сердце»,,.

3.6. Ближайшие результаты МКШ ПМЖА на «работающем сердце»,,,

3.7. Отдаленные результаты хирургического и медикаментозного лечения больных ИБС высоко»о хирургического риска

3,8. Коронарное шунтирование на «рабом мощеы серДО» из левосторонней торакотомнн у больных с миогососулнстым поражением

3.8.1. Отдаленные результаты хирургического н медикаментозного лечения больных с многососуджт ым порожен и ем коро< ■арных артерий

3.8.2. МКШ ПМЖА у больных ИБС высокого риска с ногисоеудистыч яврвжяшеч «оронарных артерий. С Обоснование метода и

3,8 3. Методы выполнения адекватной реааекуд ври ыцни миокарда с использованием мапоинвазивных технологий у больных ИБС с чиотосоеудистым поражением коронарных артерий и сопутствующими заболеваниями, прелстаапжвйшыи повышенный риск i выполнения операции с ИК . .,.-,

3.9. Сравнительные результаты МКШ ПМЖА на "работающем сердце" из левосторонней тора*птомни н МКШ ПМЖА н условиях НК доступом ю срединной стернотомчн . ,,

3.9.1, Ближайшие результаты МКШ Г1МЖЛ ид чр |дбогающем сердце" и

3.9.2. Отдаленные результаты МКШ ПМЖА на < •работающем сердце.» и в условиях ИК. — 13?

Сравнительная оценка чяччарокороиарного шунта и анастомоза с ПМЖА, выполненных на "работающем сердце» н я условиях ПК.

З.П. Влияние на реалисты МКШ ПМЖА на «работающем сердце» заболеваний, представляющих повышенный риск дли выполнения операции в условию ИК.

3.11.1. Влияние ннсулино-цвмснмого сахарного диабета на отдаленные результаты МКШ ПМЖА lift«рзбепакиием сердце. ,.,|

3-12. Ближайшие н отдаленные результаты повторных операций, поайитш с применением ННШпнпЮНХ технологий и гкчпорных операций. выполненных с НК из стсриотомии

3.12-1- Сравнительные рстультаты перин чииЙ и повторной операции шунтнропнкя коронарных артерий на «(работающем сердце».

3 12 2- Сравнительные результаты повторных операций, выполненных •а «работающем еердщ» И деюсторсжиев тарвддатомкн и повторник операций, выпиленных с ИК и t ередищюй стернотодин

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Малоинвазивные технологии при хирургическом лечении больных ИБС с высоким хирургическим риском»

Актуальность проблемы

Ишсмнческая болезнь сердца остается одной из основных причин шнпцикт и смертностч взрослого населения бешшнктм стран чира. Первичны заболеваемость ИБС » Российской Федерации в 2004 году состякиш482,5 на 100 тыс. населения |У(

По щпкм Госкомстат РФ. обмцм смертность в России в 2004 году составила 1596 на 100 тыс- нвееяемкя. При лтом смертность от ссрдсчно-сосудистых заболеваний составила 56,1% от этого поккютеля Среди смертности от сердечно-сосудистых заболеваний смертность от ИБС занимает 47.7% и в абсолютных цифрах составляет 426-8 на 100 тыс. населения- ">го составляет 26.7% всей смертности ■ России

В современном обществе ИБС существенно клняет на демографическую ситуацию, полому в развитых странах лечение больных с ИБС является приоритетным направлением медицины Для Росскн решение jro/i проблемы jnrt'C! особую социально-экономическую значимость, 'ito определяется высокой смертностью от- ИБС и недоступностью многих видов лечения ИБС большей части населения материалов 11 Всероссийского съема сердсчио-сосу дне tux хирургов, состоявшегося в «№165» 2005 годи (.Современные методы реваскулярнзяцкн и восстановления функций поврежденного мнокврда. зидоваскуляриыс и хирургические, позволяют существенно расширить возможности медицинской иомоши и повысить се эффективность, что доказана всем опытом развиты* стран Европы и США. К сожалению, в России лги методы остаются недоступными для значительного числа больных».

Хирургические методы занимают важное место а .лечении больных ИБС, Наиболее тяжелой категорией хирургических бальных остаются больные е ытюгососудиетымн диффузными поражениями коронарных артерий, больные ИБС с canyrcntyioiiDiMii заболеваниями, представляющими повышенный риск пополнения операции с ПК. а также больные, требующие повторим о коронарного шунтирования. Они составляют группу больных ИБС с высоким хирургическим риском. Поиск )К>вых методов. нозволякмцнх улучшить результаты лечения ной категории больных. яшяется а дуальной проблемой коронарной хирургии [4.6.7].

Начиная со шорой половины 90-х годов во многих клиниках мира ($9. 77. 124], в том числе N России |2, 6, 10. IS, 25.28,3U 331, развитие получили млдонивазивные методы - коронарное шунтирование на «работающем сердце» ю мииндоетуно» Приоритет и операции мпммирокоронаркот щунпфвмния Г1МЖА ни ^работающем сердце» m левосторонней торакотоннн принадлежит выдающемуся российскому кардиохирургу В.Н Колесову [13, 14, IS]. Операция, предложении В.И. Колесовым в 1967 году, открыла новое направление в хирургии ИБС и явилась предпосылкой к созданию метола ыногоссудиетото шунтирования на "работающем сердце.» jn стериотомнн (ОРСАВ) J tcvMorp* на это, СгпЮОКИПс к операции В .И. Колесо на, в дальнейшем дополненной применением стабилизаторов мнокардо и сформировавшейся и методику MfDCAB. иеодно итчное По мнению экспертов, подготовивши* к 2004 году новую редакцию РекпмнишнЯ Американской Ассоциации СерлИя и Американского Кардиологического Колледжа по коронарному цитированию: «У кардиохирургов iff га нет единого мнения по поводу активного применения технологии Ml DC" А В» Постом)" актуальными являются дольне Auine исследования, позволяющие оценить результаты и определить показания к применению этой технологии у рашнчнык категорий больных ИБС.

Цель раГнпы: рдтработяи. показания и оценить клиническую эффективность малоннваэйпМых технологий при хирургическом лечеинн больных ИБС с высоким хирургическим риском

Эдачц: Провести проеппгтншыЯ a»47rti результате^ операции ИКШ ПМЖА на «работающем сердце» на левосторонней торакотамнч и сравнить их с результатами медикаментозного леченая больных ИБС с высоким хирургическим риском

2 Дать сравнительную характеристику хирургическим доступам, применяемым для шу тггяровлымя ПМЖА нл «рабатощкм сердце» с использованием левой внутренней грудной артерии.

3- Изучить параметры •нутрисецдечиой гечодиивмвкя на гггапах короипрного шунтирования ПМЖА на «работающем сер диен hi левосторонней торакотомии с применением стабилизаторов миокарда

4. Обосновать вошсшнкть и целесообразность применения малоииоазивнмх -технологий у больных ИБС с многое осуди етыч поражением коронарных артерий и сопутствующими заболеваниями, представляющими повышенный риск выполнения операции с ИК.

5. Сравнить результаты операции МКЩ ПМЖА на «работающем сердце» ит левосторонней торакотомии с результатами ипгрпиин МКШ ПМЖА, выполненной с ИК доступом из срединной стернотомии

6. Сравнить «качество» маммарокоронарного шунта н аиастомсна е ПМЖА. выполненных па «работающем сердце» к в условиях ИК.

7. Оценить влияние на результаты впервой» МКШ ПМЖА на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии заболеваний, представляющих повышенный риск для выполнения операции в условиях ИК.

8. Дить сравнительную опенку бшМШшш н отдаленным результатам повторных операинА по коронарному шунтированию, выполненных с применением малоинвазивных технологий, и повторных операций, выполненных с ИК из ctepHcrrouiiM

Научняи иомпнв

Показаны преимущества по выживаемости н свободе от осложнений у бальных с изолированным поражением ПМЖА н ми««соеуднстым поражением коронарных артерий, после МКШ ПМЖА на «работающем сердце» по сравнению с ыедикаметознкм лечешин.

Впервые обосновано применение операции МКШ ПМЖА на «работающем серлие» И левосторонней торакс том ни у больных высокого хирургического риска с многососуднстым поражен нем коронарных артерий. Докатано, что при изолированном МКШ ПМЖА улучшение нерфу-щи у иокарлл происходит Не только в дане шунтированной артерии, но и также в тонах смежного коронарного кровообращении Разработаны показании к изолированному МКШ ПМЖА у больных с высоким хирургическим риском и многососулистым поражением коронарных артерий. ОСЖЮЮНЬК на истодах оценки перфузии мнокарла,

Показаны преимущества выпои нения операции МКШ ПМЖА из левосторонней торакотомю» на «работающем сердце» но сравнению с операциями, выполненными с ИК

Доказано отсутствие влияния im результаты коронарного шунтирования на «работающем ссрднел сопутствующих таболсваний. представляющих повышенный риск выполнения операции с ИК,

Доказано отсутствие качественных рапичнй маммарокоронарнот шунтй и вмаекмкдо с ПМЖА. выполненных ни «работаю идем сердце» it с ИК,

Разработан и виелрен ■ практику «оконный доступ» ддк выполнения операции МКШ ПМЖА iw «(работающем сердце»,

Показаны возможности мшюинмаивиоП технологии в хирургическом лечении болышх ИБС с высоким хирургическим риском н многососудистыми поражениями коронарных артерий, Предложены «сочетяиныйз» в "комбинированный* методы лечения этой категории больных.

Показаны преимуществе выполнения повторных реооскудчрнзуюших оперений с использованием мяденнвазнншх технологий по ераинеиию с повторными операциями, пылал ценными а условиях ИК из срединной екриолми fIрл к: г кч<ччл| и шачнчосг ь

Раз работал сны с на основании исследован™ показания к операции, особенности диагностики и выполнения коронарного шунтирования на «работающем сердиея из левосторонней торямокншт я тшм объема внедрены в широкую клиническую практику кардиохнрургн'кского к кардиологического о i деления I УЗ ИОКБ. Операции коронарного шунторвюим на «ругающем лрМ MKffpetw и применяются а отделе гага сердечнососудистой хирургии Республиканской больницы г Улан-Уде) Республики Бурятия По материалам работы получен I патент на изобретение.

Основные наложении, выносимые на защиту 1- МКШ ПМЖА на «.работающем сердце» у больных ИБС с высоким хирургическим piKKOM даст удовлетворительные блнжаЯищс результаты и преимущества tea выживаемости и свободе от осложнений в отдаленном периоде по сравнению с медикаментозным лечением

2. Изолированное МКШ ПМЖА на «работающем сердцем у больных ИБС с высоким хирургическим риском и многососудистым поражением коронарных пртерий но сравнению с жшюкицпшн лечением имеет в отдаленном периоде преимущества по выживаемости н свободе от осложнений за счет улучшения после операции перфузии миокарда не только в зоне шунтированной артерии, но и также в тонах смежною коронарного кровообращения.

3. У больных ИБС высокого хирургического риска с многососудистым поражением коронарных apicpwft использование мдлоищдонвных технологий позволяет выполнить адекватную реваскудярнзаиию миокарда с удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами

1. МКШ ПМЖА ни "работающем сердце» по сравнению с МКШ ПМЖА. выполненного с ПК. имеет преимущества ■ блнжийикм послсоперониоииоч периоде н не отличается по отделенным результатам, что обусловлено снижением операционной травмы и сравнимым гю качеству мачмарокоронарным анастомозом 5. Сопутствующие заболевании, иредставлякчщис повышенный риск для выполнения оперший с ИК, не влияют иа результаты МКШ ПМЖА. выполненного на я работающем сердце». 6 Повторные коронарные шунтирования с применением иионншншш технологий у бальных ИКС с высоким хирургическим риском имеют преимущества в ближайшем послоопсранноином периоде по сравнению с поыорнымн операциями, выполненными в условиях ИК.

Апробации основных положений риботы Материалы исслсдовання представлены на 4-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва. 1998), Ь-ом международном Япоио-Росснйском симпозиуме (The 6 пиегпяиопа? symposium of Japan-Russia Medical Exchange. Japan. 1999). 6-ом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва. 2000), 5-ой сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им- А Н Баку.мяа | Москва, 2001). 9-ом международном Японо-Российском симпозиуме (the ninth inlcmaiional symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, Japan. 2001), 7-ofr научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии'' (Тюмень, 2001), 2-ой Российско-Монгольской научной медицинской конференции (Иркутск. 2001). Региональной конференции, посвященной 20-Летаю института хирургии НЦ ВСНЦ СО РАМН и 80-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМ У (Иркутск, 2001). б-ой сессии Научного центра сердечно-сос>дие«ой хирургии им. А.Н- Ьакулсва (Москва, 2003), 9-ом Всероссийском сымде сердечно-сосудисты* хирургов (Москва, 2003). 10-ом Российско-Японском международном медицииском симпозиуме (Якутск. 2003), И-ом международном Япоио- Российском симпозиуме (The eleventh international symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, Japan, 2004}. JO-оч Всероссийском съезде сердечжкосудисШ* Sirpjproe (Моста, 2004), 1-ом скис хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улян-Удз. 2005), !2-ом международном Российско-Японском медицинском симпозиуме {Красноярск, 2005>. 11-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Моек». 2005). 12-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов I Москва, 2006).

Опубликовано 41 работа, где изложены основные положения диссертации,

Структура и объем работ ы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, результатах собственного исследования, заключений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Подкаменный, Владимир Анатольевич

ВЫВОДЫ

1 МКШ ПМЖА на «работающем сердце» и левосторонней торакотомии у больных ИБС, ошоаышвжя к группе высокого хирургического риска, дает удовлетворительные результаты в раннем послеоперационном периоде; госпитальная летальность не превышает 0,5%, а количество осложнений составляет 11%,

2. Использование малоннвазивных технологий при хирургическом лечении больных ИБС с тяжелыми сопутствующими заболеваниями позволяет повысить отдаленную 8-летнюю выживаемость до 95,5% с отсутствием фатальных (смерть от ИБС и других причин) и не фатилькых осложнений I повторные вмешательства на коронарных артериях) в течении 8 лет у 91% больных, но ерчанению с 73,8% выживаемостью е отсутствием осложнений у 50% больных при медикаментозном лечении

3. Сравнительный анализ показал, что левосторонняя торакотомия, нароетернальный и покойный* доступы п равной степени обеспечивают адекватное операционное поле для выполнения МКШ ПМЖА на «■.работающем сердце», имеют незначзгтельиые иренчуиюства и недостатки при выделении различных отделов левой внутренней грудной артерии и не имеют различий по количеству осложнений в б.тижайщем и отдаленном послеоперационном периоде,

4 При выполнении моммарокормтар^гога анастомоза с ПМЖА на «работаюп(ем сердце» из левосторонней торакотомии минутный объем кровообращения поддерживается за счет увеличения частоты сердечных сокрвпкний. При использовании стабилизатора сердечной стенки повышение частоты сердечных сокращений не янляегея фактором, затрудняющим выполнение анастомоза на «работающем сердце».

5. При использовании для временного пережатии артерии зажима «бульдог», силаспнсовоЛ петли «liihiloop» или стягивающего шва с прокладками всегда происходит повреждение артериальной сосудистой стенки, Повреждение сосудистой стенки характеризуется умеренным отеком и сужением сосудистой стенки, кровоизлиянием л стенку артерии. отслойкой и очаговым разрывом эндотелия, дезориентацией и разрывом эластических волокон. Минимальные повреждения по сравнению с зажимом «бульдог», наблюдаются при исполмомшм ендостиковой петли «Ethiloop» (фирма Ethtcofi) или стягивающего шва с прокладками.

6. По данным изучения перфузии миокарда методом эмиссионной компьютерной томографии МКШ ПМЖА у больных с многое осу днетым поражением коронарных артерий приводит к улучшению кровоснабжения ие только области выполненной рсвасхуляритацни, но и та счет улучшения коллатерального кровотока юн смежного кровообращения. При этом определяющим является наличие жизнеспособного миокарда как в зоне кровоснабжения ПМЖА. а так и в зонах смежного кровообращения.

7. Малоннвазшшое коронарное шунтирование ПМЖА у больных ИБС с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий и сопутствующими заболеваниями, прсдстаазяюашми повышенный риск выполнения операции с ИК, имеет преимущества но сравнению с медикаментозным лечением по отдаленной 8-детней выживаемости (94,6% и 64,5% соответственно) и свободе от осложнений (83,9% н 41.9% соответственно).

8. Использование малоинваэивных технологий в коронарной хирургии, таких как реваскуляринщня миокарда на левосторонней торпкотомни с использованием секвенциального или композитного шунтирования, сочетание МКШ ПМЖА и эидоваскудкрных вмешательств («гибридный метод»), раздельное выполнение шунтирующих оперший из мииндоступоа (исочетанный» метод) или комбинация этих методов («комбинированный» метол) позволяют проводить адекватную и малотравматичную ревакуляризашпо миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий

9 MK1IJ ПМЖА ив «работающем сердцем из л с посторонней торакотомнн • смеет преимущества по сравнению с МКШ ПМЖА, выполненным с ИК из стернотомин по количеству осложнений, объему кровонотерн, продолжите.! ьности ИВЛ и лечения в ПИГнР и стационаре Послеоперационная летальность и отдаленные 7-летние результаты МКШ ПМЖА, выполненного из левосторонней торакотомнн на «работающем сердце» сравнимы с результатами МКШ ПМЖА, выполненного с ИК нз срединной стернотомин.

10, По данным повторных ангнокарлиографических исследований маммарокоронарный шунт в ПМЖА. выполненный на «работающем сердце» нз левосторонней торакотомин, по длительности функционирования сравним с маммарокоречнриым шунтом в ПМЖА, выполненным в условиях ИК нз стернотомин

11 Количество осложнений в блнжайщем послеоперационном периоде при МКШ ПМЖА ив «(работающем сердце» in левосторонней торакотомнн не зависит от наличия у больных ИБС заболеваний, представляющих повышенный рнек выполнения операции с ИК.

12, Инсулииозавнснмый сахарный диабет не влияет на копнчестзю осложнений и послеоперационную летальность, а также отдаленную It-летнюю выживаемость и свободу от осложнений больных ИБС после МКШ ПМЖА на ^работающем сердце*

13. У больных ИБС с высоким хирургическим риском повторные операции с использованием малой нвазивных технологий в сравнении с повторными операциями с ИК нз срединной стенотомнн имеют в послеоперашотюм периоде меньше осложнений, меньший объем кровопогерн и необходимость в пемотразгефузин, меньшие сроки ИВЛ. пребывания в ПНТнР и стационаре после операции. Повторные коронарные шунтирования на «работающем сердце» в сочетании с знловаскуляриыми вмешательствами позволяют с минимальной травмой вынолгигть аде к ватую

2W реваекулхри ыиню миокарда у больных ИБС с высоким хирургическим iipaktiiческие рекомшдации

I МКШ ПМЖА на '•работающем сердце- иг левосторонней торакотомин показано при изолированным поражением ПМЖА у больных ИБС с сопутствующими заболеваниями, представляющими повышенный риск для выполнения операции с ИК, и у больных с поражения ПМЖА типа «С» или в случае неуспешного зндовагкудяриого вмешательства

2. Операция МКШ ПМЖА на -работающем сердце» hi левосторонней торакотомин покатана у больных с высоким хирургическим риском и многососудистым диффузным поражением коронарных артерий при сохранившейся возможности туширования ПМЖА и наличия, по данным оиенхзг перфузии миокарда методом ОЖТМ, жизнеспособного миокарда прежде всею и зоне кровоснабжения ПМЖА, в также в зонах кровоснабжения правой и (или) огибающей артерии

3. У больных ИБС с многососу днетым поражением коронарных артерий шунтирование ПМЖА н ее ветаей. а также ветвей тнбакнцей артерии на -работающем сердце» in левосторонней торакотомин можно выполнить как левой внутренней грудной артерией, так и в случае ее отсутствия {использование артерии во время первой операции) - аутовеиой или лучевой артерией, При поражении ПМЖА н диагональных артерий преямочтитедыи» множественное секвенциальное шунтирование ПМЖА и ветви огибающей артерии лучше шунтировать «композитным шунтом», сформированным из левой внутренней грудной и лучевой артерии или отдельными аутовенозными шу»гтамн

4. При поражении левой и правой коронарной артерии предпочтительно использован, -гибридный» метод лечения- Первым этапом необходимо ныцилнить шунтирование ПМЖА. а при необходимости ее ветвей н ветвей огибающей артерии, на «работающем сердце» и» левосторонней торакотомин. а вторым ляпом - ждоискудярное вмешательство на правой н (или) огибающей артерии Выполнение операции первым этапом позволяет отыенкть антнкоагулянты и исключить риск кровотечения, а 1Ы№ИМйш« зидоваскуляриоиэ вмешательства вторым этапом (икиить рстультаты коронарного шунтирования, смгоггь риск выполненкя вмешательства за счет восстановленного на операции кропотока в ПМЖА и назначить без перерыва необходимые дозы атгти коагулянтов

5. При невозможности или безуспешной попытке эндоваекулярного вмешательства на пораженной правой коронарной артерии можно выполнит*, шунтирования правой коронарной артерии на «работающем сердце» из правосторонней торакитомин или субкеифондального доступа с использованием привой внутренней грудной или Г1ЖСА посте или одновременно с МКШ ПМЖА.

6. У больных ИБС с высоким хирургическим риском повторное шунтнрогмине коронарных артерий можно выполнить на «работающем сердце» из левосторонней торакогомии с использованием множественного секвенциального шунтирования или шунтирования «композитным шунтом», сочетанием щузиировани* левой коронарной артерии на иработакицем сердце» с эидовлскуляриым вмешательством на других артериях (кгабридный» метод), поэтапным или одновременным шунтированием левой и правой коронарной артерии на «работающем сердце» из мниидосгулов {«сочетвимый» метод) иди применением различных сочетаний перечисленных методов («комбинированный» метод).

7. МКШ ПМЖА на «работающем сердце» можно выполнить нз передней левосторонней торакотомнн. парветернального или «оконного» доступа.

8 Для временного пережатия ПМЖА необходимо использовать енластиковые петли «Ethtloop» {фирме Ethicon) или п-об разный стягивающий шоп с прокладками.

9. При использовании стабилизатора сердечной стенки нет необходимости в медикаментозном снижении частоты сердечных сокращений, так как это нс дает преимуществ при выполнении анастомоза с

ПМЖА » ухудшает центральную гемодинамику за счет снижен на минутного объема кровообращения

213

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цслыо проведенного исследования являлось разработать показания и оценить клиническую эффективность ишюннмэнмпис техзюлогий при хирургическом лечении больных ИБС с высоким хзерургическим риском

В исследование приняли участие 324 бальных ИБС, находившихся на обследовании и лечении в госпнзнльиой хирургической клинике Научного Центра Рекоиструзстивиой и Вотетаномгтсльиой Хирургии ВосточноСибирского филиал» Сибирского Отделения РАМН на базе хардиохирургичеекого отделения F V3 ИОКБ с октября 1997 гола но январь 2006 гола

Медиана (иитсркпартзшьный размах) дппелыюсти наблюдения больных составила $3,8 месяца {ОТ Зб до 71 месяца)

Из 324 больных., включенных в исследование, 42 пациента Получали только медикаментозное лечение, а у 282 выполнена операция -шунтирование коронарных артерий Ил них 39 оперированы в условиях ИК, а 243 больных - на «работающем сердце» Все оперативные вмешательства выполнены одним н тем же хирургом

8 основную группу включены 200 больных, которым на «работамчнем сердце» выполнено МКШ ПМЖА

Критерием включения в исследование служило следующее

1 Наличие у бального, мужчины или женщины в возрасте от 30 до 70 лет, ИБС со стабильной или нестабильной формой стенокардии, 1П или IV ФК:

2 Наличие но дойным хоронарогрзфни стеноза 70% одной или более коронарных артерий, одна из которых - ПМЖА

Критерием исключения служило I отсутствие у больного сопутствующих заболеваний, представляющих повышенный риск для выполнения операции с ИК.

2. Возможность у больных с многососуднсгымн н множественными поражениями коронарных артерий выполнить полную реааскуляризацню миокарда;

3, Изолированное поражение ПМЖА типа «А» или «В» (по классификации TIMI).

Таким образом, в основную группу были включены больные ИБС? с аысокчм хзфургичесхнм риском. то есть тяжелые и проблемные д.'** выбора метала лечения больные

1. Больные ИБС, вмешательства у которых представляли повышенный риск дл* операции с ПК и змдоваекуляриого вмешательства,

2, Больные ИБС с многососудистым поражением, у которых в силу диффузного поражения коронарных артерий возможность выполнения операции вызывала сомнения.

На первом тгапе исследования анализировались результаты МКШ ПМЖА. выполненного на «работающем сердце» из левосторонней торяко томик.

МКШ ПМЖА на «работающем сердце» выполнено у 200 больных Все больные с клиникой стенокардии [II и tV ФК имели сопутствующие заболевания, представляющие повышенный риск для выполнения операции с ИК, изолированное поражение (25,5%) ПМЖА (тип «С») или многососулистое диффузное поражение коронарных артерий (74,5%),

Доступом у большинства больных являлась передняя торакотомня (89%). У 32 больных (б%) операция выполнена in парастернальцога доступа слева и у 10 (5%) законным» доступом слева.

С целью поиска оптимального лостузта для выполнения МКШ ПМЖА на «работающем сердце» проведена сравнительная характеристика передней торакотомнн, параетернапьного и «оконного» доступов

Сравнительный анализ показал, что каждый из доступов имеет преимущества и {недостатки, не является оптимальным во всех отношениях и может применяться при выполнении МКШ ПМЖА иа "(работающем сердце*.

Все рассмотренные доступы позволяют выделить левую внутреннюю грудную артерию in situ. При этом доступность проксимальных отделов артерии выше при торакотомни и коконном» доступе, а максимальная досту пность делимых отделов отмечается при параетериаямюм доступе.

Передняя торакотомни. парастериадьиый н «оконный» доступы в равной степени обеспечивают удовлетворительный доступ к ПМЖА. По основным параметрам операционной раны по А Ю Сазон-Ярошевзгчу доступы не имеют статистически значимых различий, Единственное статистически значимое раМНЧнс имеет показатель «зона доступности» Наибольшую а зону доступности » обеспечивает «оконный» доступ.

По частоте выраженного болевого синдрома fp=0.39). количеству осложнений 1р=0Л) в раннем послеоперационном периоде и частоте развития поспоракотомного болевого синдрома (р=0,-)Э) больные, оперированные нт передней торакотомни. пврастернадьного или «оконного» доступа не имеют статистически значимых различий.

Для локального ограннче«п!я амплитуды движения сердечной стенки у всех бальных применялись стабилизаторы сердечной стенки. Мы не наблюдали особых преимуществ ъ чепальзокшим компрессионных и.™ вакуумных стабилизаторов- Единственное, что можно отметил, при использовании данных стабилизаторов, тто лучшее моделирование в условиях ограниченного доступа меньшего па размерам стабилизатора "CTS" (Cupcitino.CA). по сравнению со стабилизаторами "Medtronic Octopus 2" иди "Medworuc Octopus 3" (Minneapolis, MN).

Время пережатия ПМЖА на момент выполнения анастомон составило (медиана и интерквартильиый размах) 10.7 минуты (от 9 до t0 минут). Этот перимл пережатия коронарной артерии сштается безопасным, поскольку не сопровождается 1кярозом миокарда [73 (,

В 3 операциях (1-5%). где возникла необходимость в повторном выполнении анастомоза, время пережагня ПМЖА составило от 23 до 25 минул Несмотря на длительное пережатие артерии, осложнений не наблюдалось Обмененном этому является возможность безопасного увеличения времени окклюзии артерии после ее предварительного 5-10 минутного пережатия [2311. Данный прием выполнялся у всех больных

Дня временной окклюзии ПМЖА использовались два способа. При выполнении первых оперший (49%) применялся сгягиааювдиЯ шов пролеяой нитью З.'О или 4/0, проиеленный под сосудом и затем II-образно через фрагмент резиновой трубки диаметром I мм и длиной I см В дальнейшем (51%) использовалась, енластикоаая петля «Eihiloop» (фирма Ethicon).

Or применения зажимов типа «бульдог» мы отказались на основании данных экспериментально!! работы, в которой оценивалась степень повреждения артериальной стенки при использовании зажима *будьлог>. снластиковой петли «Ethiloop» (фирма Ethicon) и стягивающего шва нитью «ProJene» З.'О (фирма Ейнсоо),

Повреждения сосудистой стенки статистически значимо отличающиеся от контроля выявлены при всех способах пережатия артерии (Pi =0,0)) При этом наибольшие повреждения сосудистой стенки наблюдались при использовании зажима «бульдог». Изменения сосудистой стенки при применении свлвстнковой петли и стягивающего шва не имели статистически значимых рахтичий

Изучение изменений показателей центральной гемодинамики при установке стабили-тора сердечной сгенки и временном пережатия ПМЖА показали статистически значимое повышение давления в правом и левом предсердии. Снижении ударного объема и систолического артериального давления при повышении частоты сердечных сокращений, а также статистически незначимое снижении ми!(утнпго обьемл кро«ообраН1ения. Минутный объем сохранялся на исходном уровне за счет увеличения частоты сердечных сокращений Увеличение частоты сердечных сокращений во время основною этапа оперший можно расценивать как неблагоприятный фактор, загрулзиюший выполнение анастомоза Как показал наш опыт операций на «работающем сердце», этот фактор ори использований стабилизаторов сердечной стенки не имеет принципиального значения Поэтому мы не стремились к уменьшению частоты сердечных сокращений в ущерб снижения минутного объема кровообращения.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 1 1% больных (22/200). Послеоперационная летальность составила 0.5% (.1/200), умер один больной. После выписки in стационара, на 28 сутки с момента оперении, умер второй больной. Таким образом, 30 дневная летальность составила t%(2 больных и 200 оперированных)

Отдаленные результаты хирургического лечения изучались в сравнении с результатами медикаментозного лечении 42 больных, составляющих труппу сравнения. Больные обеих групп были включены в исследование по одним и тем же критериям отбора, всем предложена операция, но больные группы сравнения предпочли медикаментозное лечение Больные обеих ipynn не отличались по основным клиническим признакам. Особый юггерес больные представляли из-за наличия у большинства из них (74,4%) многососуднетого поражения коронарных аргерий.

Сравннтсльиые результаты показали преимузцества хирургического метола лечения по сравнению е медикаментозным лечением Несмотря на то, что хирургическое лечение предполагало выполнение только шунтирование ПМЖД. выживаемость больных в отдаленном периоде после операции статистически значимо лучше, чем у больных прн медикаментозном лечен ни (95,5% и 73,81% соответственно, р <0,001) Больные обеих групп не отличались по длительности наблюдения в отдаленном периоде Медиана (интерклартильный размах) длительности наблюдения за оперированными больными составила 5 f месяц (от 36 до 70 месяцев), а для труппы сравнения - 71 месяц (от 61,1 до 82.7 месяцев), ры "0,02.

При этом на выживаемость оперировшшых больных не влияли наличке у них перед операцией нестабильной стенокардии г,= 0.09 (р=0,19). постиифарктиого кардиосклероза г," 0,05 (р=0,44), церцпишой аритмии rte 0,04 (р=0.6) или поражение ствола левой коронарной артерии г,= 0.16 р-О.02).

Больные после хирургического и медикам е нтозиого лечения сравнивались по количеству осложнений и срокам их наступления (наступление первичной конечной точки) Первичной конечной точкой считали возникновение первого сердечно-сосудистого события и смерть от других, чем серлгчно-сосу листая, причин Под сердечно-сосудистым событием понимали смерть от ИБС и (или) выполнение повторного хирургического вмешательства на коронарных артериях в связи с возвратом стенокардии

Свобода от осложнений у больных после хирургического лечения статистически значимо выше, чем у больных при медикаментозном лечении (90.95% и 50% соответственно, р <0,001) Больные после операции имели меньшее количество как фатальных (смерть от ИБС и других причин), так и не фатальных осложнении (повторные вмешательства на коронарных артериях), по сравнению с больными, получающими только медикаментозное лечение (р <0,001). При этом причины смерти больных в отдаленном периоде не зависили от выбранного метода лечения (pti =0,76).

Отдаленные результаты хирургического н медикаментозного методов .течения сравнивались также в группе больных с многососудистым поражением коронарных артерий

Сравнительный анализ показал, что после операции больные с многососудистым поражением коронарных артерий, несмотра иа шунтирование только одной ПМЖА, имели лучшие показатели по выживаемости и свободе от осложнений по сравнению с больными, получающими только медикаментозное лечение (р <0,001),

Выживаемость при хирургическом лечении составила 94,6%, а при медикаментозном лечения - 64.5%. Свобода от осложнений после операции составил* 83,9%. ft У больных, получающих только медиквзвдгтотнос лечение - 41,9%.

Б исследовании была предпринята попытка объяснить лучшие показатели по отдаленной выживаемости и свобода от осложнений у больных ИБС с многососудистым порежем нем коронарных артерий при изолированном МКШ ПМЖА по сравнению с сопоставимой по основным клиническим карактеристпкам группой больных с медикаменте ihmm лечением На основании данных эмиссионной Компьютерной томо!рафин проведено исследование изменений перфузии миокарда в течении года у оперированных больных л сравнении с больными, получающими только медикаментозное лечение.

Исследования показали, что улучшение состояния больных с многососудстым поражением хоронарных артерий при шунтирований только ПМЖА объясняется улучшением после операции перфужи миокарда не только в зоне вьню.зисниой реваскудяризацни, ио и также в зонах нешунтированнмх артерий. При этом определяющим является наличие жизнеспособного миокарда как в зоне кровоснабжения ПМЖА, так и в зонах кровосиабжснма правой н ошбвЮУКй артерии Улучшение перфузии в юигес иешунтнрованных артерий происходит за счет коллатерального кровотока.

Улучшение перфузии миокарда проявляется клиническим улучшением состояния оперированных больных (снижением ФК стенокардии, повышением толерантности к физической нагрузке).

Исходя из этого, сделан вывод о возможности у больных с многое осу дне twu поражением коронарных артерий выполнения изолированного МКШ ПМЖА.

Операция показана у больных ИБС с многососу днетым поражением коронарных артерий при невозможности выполнил- шузглгрованне других артерий, кроме НМЖА. из-за их диффузного поражения При решении вопроса о целесообразности выполнения операции определяющим является наличие жизнеспособного миокарда как в зоне кровоснабжения ПМЖА, тих н в зонах Кровоснабжения правой и огибающей артерии

Данное исследование явилось предметом изобретения («Способ определения показания к хирургической реваскудяризаинн миокардя у больных ншемичсской болезнью сердца с сопутствующей патолошей*. Изобретение Ж 2002110203.'I-МО 10719) от 17 апреля 2002 юла. авторы С.С. Мамы кипа, ТIX Сизых, В А Подзсаменпнй, Т.М. АКЖН),

Проведенное исследование 1Юзво,зило обосновать тактику лечения у тяжелой категории больных ИБС с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий, и доказать преимущества изолированного МКШ ПМЖА по сравнению с медикаментозным лечением

Данная тактика, безусловно, неприемлема у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных лртсриЛ, где отсутствует диффузное поражение коронарных артерий и соответственно имеется возможность для нх шунтирования

Большинство операций при ыногосоеудисгом поражении коронарных артерий выполняется из срсдзшной стернотомин с НК При хирургическом лечении больных ИБС с сопутствующей патологией, представляющей повышенный риск выполнения операции с НК. интересны поиски альтернативных методов, исключающие применение ИК и срединной стернотомин

Одиа из гипотез, которая проверялась при нашем исследовании, состояла п том, что у больных с многососудистым поражением коронарных артерий можно лыполштть адекватную рс вас ку л яр идзш по миокарда с использованием малсишвазивных технологий, исключающих ИК и доступ не ре> срединную стериотомикх

В данном разделе работы рассматривалась группа из 29 больных с многососудистым поражением коронарных артерий Больные не входили в основную группу больных и имели ряд отличий, главным из которых являлось отсутствие диффузного поражения коронарных артерий В связи с зтим, вмешательства у больных были выполнены на всех пораженных коронарных артериях. Все больные нмслн сопутствующие заболевания, представляющие повышенный рнск выполнения операции с ИК.

У 29 больных было выполнено 46 хирургических вмешательств. Hi них операиий на «работающем сердце» выполнено 33 (33/46 или 71,7%) и эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях - 33 (I3f46 или 28,3%),

Из 33 операций 29 хирургических вмешательств выполнены на «работающем сердце» нз левосторонней торакогомии и 4 - на «работающем сердце» из правосторонней торакогомии или субксифоидального доступа. Шунтирование двух артерий, одно из которых ПМЖА, выложено секвенциально пли с помощью «композитного шунта». У 13 больных (13/29 или 44,8%) применен «тбрцдиыйй метод лечення. при котором операция дополнялась мщоваскуляриым вмешательством: у 7 больных выполнено прямое стеитировлние правой коронарной артерии, в у б- огибающей артерии Всего хирургическому вмешательству подвергнуто 60 коронарных артерий

В работе проведена оценка техники выполнения на «работающем сердце» та левосторонней птрвжотамин аутооеноэиого секвенциального КОрОНВрНОГО шунтирования, шунтирования коронарных артерий с помощью «композ1гтиого шунта» и нз субкснфоидадыього доступа шунтирование правой коронарной артерии с помощью ПЖСА

Исследования покачали, что доступом id левосторонней торакогомии на «работающем сердце» можно выполнить шунтирование ПМЖА и ее ветвей, а также ветвей огибающей артерии. При этом в качестве шута можно не пользовать левую внутреннюю грудную артерию, а при повторных операциях - ауговену или лучевую артерию

При поражении ПМЖА и диагональных артерий предпочтительно чиожествсиное Секвенциальное шунтирование. ПМЖА н ветви огибающей артерии Лучше шутгтировать «компоигтным шунтом», сформированным in левой внутренней грудной н лучевой артерии или отдельными ауто венозным и шунтам н

При поражении левой и правой коронарной артерии можно применить «гибридный* метол лечения шунтирование ПМЖА, а при необходимости се ветвей и ветвей огибающей артерии, на «работающем сердце» 1гз левосторонней таракотомин. и вторым этапом щдоалскудярное вмешательства на правой или огибающей артерии. Выполнение зндовоскулярного вмешательства вторым тпиюм позволяло оценить результаты коронарного шунтирований, снизить риск выполнения вмешательства та счет восстановлена го иа операции кровотока в ПМЖА и назначить без перерыва адекватные дозы аитиксицулянтов

При невозможности или безуспешной попытке эндоваскулярного вмезнательетва на поражен ной правой коронарной артерии можно применить «сочетаиный» метод» лечения и поттапио выполнить на «работающем сердце» шунтирование левой коронарной артерии, а затем шунтирования правой коронарной артерии ю правосторонней торакотомин или субксифоилвльиот досту па с использованием правой внутренней (рудной или ПЖСА

При мзюгососу листом поражении короаирных артерий возможно применение всех изложенных методов или различных их сочетаний («комбинированный» метод лечения), «Комбинированный» метод позволяет достичь адекватной реяаскуляризаиии миокарда, исключая применение ИК и срединной стерното.мии. и оставляет возможность для их использовании при повторных вмешательствах.

Количество осложнений а раннем послеоперационном периоде при «комбинированном» метоле лечения больных ИБС с многососудиетым поражением коронарных артерий не отличалось от количества осложнений при дотированном МКШ ПМЖА (15.2% и 12° о соответственно. Pv - 0,66). При медиане (интерквартильныП размах) длительности наблюдения 28 месяцев (от 13 месяцев до 37} все больные живы. Свобода or осложнений и данный период наблюдения составила 89,7%.

Одной и» задач исследования «мялось сравнение результатов операции МКШ I1МЖА иа "работающем сердце» с результатачн аналогичной операции, выполненной в условия* ПК, Это позволяло выяснить преимущества и недостатки операции на «работающем сердце» С этой целью результаты операции бальных основной группы с изолированным поражением ГГМЖА сравнили с резу льтатами операции 23 больник с изолированным поражением ПМЖЛ. оперированных в условиях ИК доступом через срединную стерноточию Длительность тиблюдення больных обеих гругпг не имела статистически значимых различий. Медиана (нитерктиртидьный размах) длительности наблюдения для бальных, оперированных нл «работающем сердце», составила 50 месяцев (32 месяце» до 71 месяца), а дна больных, очкрчтрованных с ИК - -45 месяцев (от 29 месяцев до 65 месяцев) {рц - 0.47),

Сравнительный анализ показал, что больные, оперированные на «работающем сердце», имели после операции меньше осложнений, меньший объем кровопотерн, меньше времени нуждались в продолжительности ИВЛ, меньше времени находились в ПИТнР и в стационаре после операции, по сравнению с больными, оперированными с ИК, (для всех р, <0.001) На выполнение операции на «работающем сердце-' потребовалось меньше времени, чем олерашш в условиях ИК (р»; < 0,001).

По остальным показателям МК111 ПМЖА на к работающем сердце» и с ИК не имело статистически значимых различий: сравнимые результаты отешись по послеоперационной легальности (pi - 0.14), летальности в отдаленном периоде (pt. H)J8) и свободе от осложнений (р - 0,84). Летальность в отдаленном послеоперационном периоде при выполнении операции на «работающем сердце" it с ИК составила соответственно 1,9% и 4,3%. (pi =0,1 а свобода от осложнений - соответственно 92,2% (4/51) и 86.9% (р - 0,84)

Исходи hi jtoio, мы предположили, что сопоставимые отдаленные результаты операции ни «работающем сердце» н с ИК обеспечиваются сравнимым по состоянию мачмлрокоронары.м шунтом. Для подтверждения тгой гипотезы проведено исследование, позволяющее оценить состояние мвммарокоронарного шута и анвегомоза е ПМЖА о зависимости от условий их выполнения на «работающем сердце» или с ИК.

Состоятельность шунта it качество анастомоза по данным повторной коронарогрпфин н шунтографни оценивалось у 97 in 200 больных основной группы (48,5%) и 57 больных, оперированных с ИК из срединой стсрнотомнн

Функция шунта оценивалось по изменению кровотока от 0 до 3 при помощи шкалы, предложенной в исследовании «ТТМЕ». С оценкой от 1 до 3 шунт считался функционирующим. Анастомоз е ПМЖА оценивался по степени стеноза. Удовлетворительным считался анастомоз со стеноюм менее 50%.

Медиана (интерквартильный размах) длительности наблюдения для больных обеих групп не имела статически значимых различий (ри -0,21) и для больных, оперированных на «работающем сердце», составляла 21 месяц (сп 1 до 38 месяцев), а для опернроваиных с ИК - 24 месяиа (от 12 до 35 месяцев).

Анализ вероятности наступления изучаемого исхода (в первом случае окклюзия шунта, в втором - стеноз анастомоза баке 50% или его окклюзия) в определенный период времени (выживание) показал отсутствие статистически достоверной разницы между млмморокоронарным шунтом и анастомозом, выполненными на «работающем сердце» и с ИК, функционирующий маммарокоронарный шунт имели 94,7% больных, оперированных с ИК. и 93.8% больных, оперировшшых на «работающем сердце» (р 0.44), а маммарокороиарный анастомоз со стенозом менее 50% - соответственно 89,5% и 87.9%больных ip= 0,60).

Одним in критериев исключения больных in исследования служило отсутствие у них сопутствующих заболеваний, n ре д стала якч них повышенный риск для выполнении операции с ИК. К таким заболеваниям, по общепринятому мнению, относятся нисулниомвнснмый сахарный диабет, гипертоническая болезнь 2 и 3 стадии, хроническая обструктивиак болезнь легких с дыхательной недостаточностью (форсированный выдох за I секунду не превышал 10% от расчетного), церебро «пекулярные (заражения без или с перенесенным инсультом и хроническая почечная недостаточность с повышением цифр креатнннна в крови более 0,2 ммолы'л.

Вопрос как влияют перечисленные заболевания на результаты МКШ ПМЖА на «работающем сердце» представлял особый интерес

Все больные основной группы имели заболевания, представляющие повышенный риск для выполнения операции е ИК. Проведенный анализ полученных данных показал, что количество послеоперационных осложнений не зависит от наличия у больных ИБС сопутствующих заболеваний Между колнЕчеспкш осложнений и наличием у больных гипертонической болезни 0,1 Si р-0.03), иереброваскулнрчюй болезни (rs"-0,]7: р«0,02), сахарного диабета (rs°-0.04; р=0.59К хронической обструьтнвной болезни легких (г&- 0,16; р=0,03). и хронической почечной недостаточности <rs-*0,Q6- р=0.3б) отсутствовала статистически значимая хорреляшзя.

Корреляционный анализ также показал отсутствие у больных ИБС, оперированных на «работающем сердце», статистически значимой корреляции между наличием сахарного диабета и госпитальной летальностью (rs° 0,098; р=0.16).

Выжз1васмость и свободу от осложэзсний в отдалензюм послеоперационном периоде анализировали у 199 больных. Из них 67 больных на момент выполнения операции имели ннсулннозависимый сахарный диабет. Данную группу больных сравнили с остальными больными основной группы, нс имеющих в анамнезе и по данным обследования сахарный диабет.

Медиана (интерквартильный разках) дигтельноети наблюдения больных после операции составила 51 месяц (от 36 до 70 месяцев),

Отдаленная выживаемость в группах нс имела статистически значимых различий {р -0.65). 8 группе с сахарным диабетом она составила 95.6%, а в группе без сахврного диабета - 95.5%

Риск развития осложнений у больных обет групп также не имел статистически значимых различий (р =0,88) В группе больных ИБС без сахарного диабета свобода от осложнений составила 90.8%. а а группе больных ИБС с сахарным диабетом " 91,2%. Аналогичные данные получены при сравнении между собой больных ИБС с сахарным диабетом и без сахарного диабета и группах с миогоеосудиетым поражением коронарных артерий и изолированным поражением ПМЖА

Повторные операшт у больных ИБС чаше выполняются id срединой стерногомин с ИК. При повторной стернотомни высока вероятность повреждения мяммлрокорокарного шунта в ПМЖА [172]. существует вероятность атсроеклеротичсской змболизацни из венозных шунтов (II, 242}, зазрудиеиия вызывает яипшишю крупных сосу доя. вырастает вероятность мозговых осложнений m-зо повторной хаЯюЛЯНИН и пережатия аорты, определенные трудности возникают прн формировании проксимальных анастомозов. При наличии у больных ИБС сопутствующих заболеваний, представляющих повышенный риск для выполнения операции с ИК. возрастает количество осложнений в послеоперационном периоде.

Некоторые из этих затруднений можно избежать при выполнении операции с использованием мадоинввзивных технологий. Мы проанализировали результаты 18 повторных вмешательств у бальных ИБС высокого хирургического риски, выполненных с использованием малоннвазнвной технологии Все больные имели заболевания, представляющие повышенный риск для выполнения Операции с ИК н ранее в сроки от 4 месяцев до 8 лет перенесли АКШ с ИК, Медиана (ннтеркнартилышй размах) длительности между первой и повторной операцией составила 3 годя (от 3 до 5 лет),

Всего выполнено 12 вмеиительствл ив коронарных артериях у 18 больных: 21 - коронарное шунтирование на «работающем сердце» и I -стентировоние коронарных артерий

На первом этапе нселедовлиня группу больных» повторно оперированных на «работающем сердце», по результатам лечения сравнили с больными основной группы, оперированными также ив «работающем сердце», но первично На втором этапе исследования провели сравнение результатов лечения группы больных, оперированных повторно на «работающем сердце» из левосторонней торакотомин, и группы состоящей из 16 больных, оперированных повторно доступом из срединной стернотомни с ИК.

Полученные при исследовании результаты показали, что повторное шунтирование левой коронарной артсрин, можно выполнить из левосторонней торакотомни па «работающем сердце» Технически повторное шунтирование мало отличалось от первичной операции, выполненной из левосторонней торакотомин на «работающем сердце», требовало одинаковое количество времени на выполнение маммарокороиарного анастомоза (рц = 0,017) и не сопровождалось большей кровопотерей (pi - 0,61). Количество осложнений при повторной операции не превышало количества осложнений, возникающих при первичной операщш (р, = 0,26) Несмотря на это, после повторной операции больные нуждались а более длительных сроках проведения ИВЛ, лечения в ГГИТиР и стационаре <рт.<0,001>

При повторной операции in левосторонней торакотомин на «работающем сердце» можно выполнить МКШ, а при необходимости -аутовененнпе шунтирование или шунтирование коронарных артерий с помошью лучевой артерии

Использование комиогнтного шунта нли метода секвенциального шунтировании позволяло решунтировать не только ПМЖА И се диагональные ветви, а также истин огибающей артерии

Операция на «работающем сердце» из левосторонней торакотомни позволяла с минимальной травмой решунтнроеатъ ПМЖА, в при необходимости дополнялась зндоваекудярным вмешательством га других хврокариых артериях.

Левосторонняя торакотомия позволяла избежать дополнительных затруднений при доступе к сердцу у бальных, ранее перенесших А К Lit через срединную стериотомню. Отсутствии необходимости в выделении нз спаек сердца н восходящей порты значительно облегчало выполнение операции и снижало операционную травму. У 3 больных, оперированных с ИК из стернотомин, возникли осложнения, не отмеченные нами при выполнении операции на «работающем сердце» из левосторонней торакотомни: у двух больных во время рсстсрнотомни возникло кровотечение hi миокарда правого желудочка, и у одного больного при разделении спаек произошло повреждение функционирующего маммарокоронарного шунта.

Но сравнению с повторной операцией, выполненной с ИХ, операция HJ левосторонней торакогомии на к работающем сердце» сопровождалась меньшей кровопотсрей в раннем послеоперационном периоде и необходимостью и гемотрансфузни (р, <0.001). а оперированные больные мсньнк времени нуждались в ИВ/1, лечении в ПИТнР и стационаре (pi <0.001). Кроме этого, больные, оперированные на «работающем сердце», имели меньше осложнений в раннем послеоперационном периоде (р,.<0,001), У больных, оперированных с ИК. чаше развивался синдром низкого сердечного выброса и возникала необходимость в продолженной ИВЛ (р, <0.001),

Подводя итоги ft-лети его исследования, основанного на результатах лечения более 200 больных ИБС высокого хирургического риска, необходимо подчеркнуть, что они неотрывно связаны с практической деятельность». Основной целью исследования являлась разработка показаний к использованию ыалонивазнвных технологий при хирургическом лечении больных ИКС' с высоким хируршчсским риском

В результате проведенного исследования, в клиническую практику внслрены оригинальные покойный доступ» и основанные на методах оценки перфузии миокарда показания к изолированному МКШ ПМЖА у больных ИБС с миогососуджггым поражением коронарных артерий. В клинической практике с успехом применяются методы «еочетанной» и «комбинированный» тактики у больных с многосоеуднстым поражением коронарных артерий и повторные рсваскулярнзацнн миокарда на «работающем сердце».

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Подкаменный, Владимир Анатольевич, 2007 год

1. Анализ 12- летнего оиьгга изолированного моммирокорриарного шунтирования I Ю. А. Шнейдор. А. В. Сотников. В В. Толкачев и др.!! Тезисы докладов X Всероссийского ewsna сердечно-сосудистых хирургов. М.» 2006. - С, 48

2. Белов Д Ю. Мннимально-ннвазнвнос коронарное шунтирование- / Д. Ю. Бедов, Ю. В. Белов II Кардиология. 1998. - № 7. - С. 54-60.

3. Белов Д 10 Тоиографоаиптоннчссвав оценка м(иаиебогамЛ и паростериалыгой миниторокотомин в качестве доступов при маммарно-коронарном шунтировании IД Ю. Белов /I Грудная и ссрд. сосуд, хнр. 1998. -JA 6.-С 21-23.

4. Бокерня Л, А. Современное состояние и перспективы развития коронарной хирургии I Л А. Бокерня. И И, Берншвнли, И. Ю. С'нгасв. Анналы хир. 19Т7.-С.31-45.

5. Бокерня Л А. Малоннвааивная хнрурпи сердца / Л, А. Бокерня Москва, 199K.-S5 с.

6. Бокерня Л А Минимально ннвазнпнпя Хйрургня сердца Под ред. Л.А. Бокерня Мj Изд-но НЦССХ ны, АН- Бакулева РАМН 1998 -С. 3-227. Бокерня Л. А. Минимально нниаипцеля реваскулярныщия миокарда t Л. А

7. Боссрия. И. И. Беришвили. И, Ю. Сигаем М.; Издательство НЦССХ нм-Бакулева РАМН, 2001. - 276 с

8. ЮЛроздов С- И. Мнничадънаннмзмимк шунтирование коронарных артерий /С, И, ^Jpoiaoe UКардиология, 1999 — Jft I, —С. 85-91.

9. Колесо» В. И. Первый опыт лечения стенокардии наложением венечно-систекных сосуднстых соустьев // Кардиология. -1967. 4. С, 20-25.

10. М.Колесоа В. И. Хирургия венечных сосудов.- J1. Медицина / В, И. Кодесов -1967.-234с.

11. Колесо в ft И. Прямые операции на венечных артериях сердца без искусственного кровообращения В И. Колееоо, Н Г. Володкович, £ В. Колесои II Материалы пленума правления ВИКО 24-25 сентября 1971 г. -Кишинев, 197L С. 158-174.

12. Малоиивзтнвиос коронарное шунтирование, операция по строгим показаниям, а не панацеи / Р С. Акчурии, Д. Л. Беляев, Д. А. Ширяев, Т. В, Балахоном, С. В, Встлужская. И, В, Бурчистрова. Д. В. Чернышев // Кардиология. 1998, 8. - С, 32-38.

13. Мпдотравмвтнческая коронарная хирургия . JO Л. Шнейдср, В. В. Толкачев. С. FL Жорин {н др-J Н Тезисы докладов VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирурге». М-, 2000. - С. (62

14. Множественная мадоинввзивна реваскулярншеня миокарда с зндохнрургической поддержкой > Г. П. Власов, А. С. Ермолов. К, С. ДеВнека и др.) И Грудная и серд -сосуд хир. 1999. - № б, - С, 170,

15. Оценка опыта 139 операций аортокоронармого шунтирования на работающем серзпе бет использования аппарата искусственного Кровообращения / А, А, Михеев, В Е. Затесов, А, А. Пайвин (и др. Н Грудная и серд. сосуд, игр. - 1997. -J6 4, -С. 12-14,

16. Полная ревосхулярнзация миокарда без искусственного кроиообращеиня / Б. В. Шабалкнн. И. В, Жбанов, А. Г Кротовский // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М. 2000, - С 162

17. Рсваскуляризация ыиокарлп у женщин на работающем сердце / Ю-А Шнейдеров, А. В. Сотников, В. В. Толкачев И Тезисы докладов X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М, 2000, - С. 115

18. Соаовия Г М- Операции на коронарных артериях при ишемнческой болезни сердца без искусственного кровообращения / Г. М. Соловьев // Кардиология. 1998,-St & - С. 21-23.

19. ТолОфйфвшягОМИческа4 оценки передиебоковой н иврастернальной миннторакоточии в ка'«стне доступов при чаымаро-короиарноч шунтировании // Грудная н серд -сосуд, хир. -№б. С. 21-23.

20. Сто шестьдесят восемь операций КШ без ИК с использоваинеч вакуумной стабилизации f 10. Ю. Вечерский. Ш. Д. Ахмедов, Б. I I Козлов (и др. // Тезисы ДОКМДОВ VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, М„ 2002. - С. 187.

21. Л comparison of three-year survival following coronary artery bypass graft fUTgery and percutaneous transluminal coronary angioplasty t E. L Hannan, M J, ftacz, 13. D. McCallicter \a M) /IУ лш Coil Cardiol i W - Vol. 33. - P 63-72.

22. Adequacy of flow capacity of bilateral internal thoracic artery T gfafl / M. Ochi, H Haton. R. Betdvo, M. V. Sa}i, S. Тэлака, H. Honma // Ann. Thorac. Surg 2001. - Vol. 72. - P- 2008-2011

23. Akim С W. Preacrvttiofli of interventricular septal function in patients laving coronary artety' bypass grafts without cardiopulmonary bypass t C. W. Akin*. C, A Boucher. G. M. Pohost // Am. Heart У 1984. - Vol- 107 - P- 304-309.

24. Апкы»еу J. L. To use or no( to use the pump oxygenator in coronary bypass operations I ) L Ankency U Ann. Thorac Surg. 1975. - Vol. 10. - P. 108109,

25. An dttcodve approach to isolated circumflex coronary Ьурнх* reoperations I D. Cheung. R J.Flemma, D. C. Mullen, D. Jr Lcpley' It Ann Thorac Surg. -1982 Vol. 3 J- P 302-303

26. Arwn К. V- Ministemotomy for coronary artery bypass grn fling ! К- V. Arom. R.V. Emery, D. M. Ni col off A1 Ann Thorac. Surg. 1996- - Vol. 61 - P. 12711372.

27. Arom К. V Aduli cardiac surgery during ihe first 50 year» of the Souihem Thoracic Surgical Association / К. V, Arom. F. L. G rover, U Ann, Thorac. Surg. Nov 2003. - Vol. 76. - P. 17 - 46.

28. Auessnteni of nevrpcogniuve impairment after off-pump and on-pump lechmques for coronary an cry bypass graft surgery; prospective randomized controlled trial t V. Zamvor, D. Williams, J, Holt |ct al.// BMJ. 2002- Vol. 325.-P. 126S-1273.

29. Athonasiou T. Is the female gender an independent predictor of adverse outcome after off-pump coronary artery bypass grafting / T. Athanasiou. S. Al-Ruzach, R Del Stanbndge И Ann. Thorac Surg 2003- - Vol. 75. - P. 11531160,

30. Atherocmbolam from Lite ascending aorta: ил emerging problem in cardiac surgery / С, 1. Blaulh. D. M. Cosgrove, B.W Webb |ei al. // L Thorac, Cardiovase. Surg 1992. - Vol. 103. - P, 1104-111].

31. Avoiding cardiopulmonary bypass in multi-vessel CABG reduces cyiokine response and myocardial injury i S, Wan el al.| U Aim. Thorac. Surg 1999. -Vol. 68- - P. 52-57,

32. Beating heart, operation* including hy brid rev ак u! an /all wv initial experiences I F. C, Riess, J. Schofer, P Krcmcr, A. G, Riess, H. Bergmann, S. Moshar, D, Mathev. N. Bleese It Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol. 66. - P. 1076-1081.

33. Beating heart Surgery: why expect less central nervous system morbidity / J. Murktn (ct aL. // Ann. Thotac. Surg. -1999. Vol. 68 P 1498-1501.

34. Beating heart surgery in octogenarians: perioperative outcome and comparison with younger age group» ' S. С Stamou. G Dang», M. K. DuMutn lei aJ. // Ann, Thorac. Surg. 2000, - VoL 69. - P, 1140-1145.

35. Beating hean versus arrested heart revascularization: evaluation of myocardial function in a prospective r-jjufoim/cd study / R. Ascione et al.j И Eu J. Canfiothortc- Surg. 1999. - Vol, 15, - P. 685-690.

36. Beating heart versus conventional single-vessel inoperative coronary artery bypass, t S. C. Stamou, A, J PFttfcr, G, Dangas ct al. U Ann. Thorac. Surg. -2000 Vol 69, - P 1383-(387,

37. Benefit of bilateral over «ingle internal mammary artery grafts for multiple согопалу artery bypass grafting t M. Endo. II Nishida. Y, Tomizawa, H Kusanuki // Circulation 2001.- VoL 104. - P. 2164-2170.

38. Benetti F. J Coronary anery bypass without extracorporeal elucidation %'ersus percutaneous transluminal coronary angioplasty: Comparison of cost (letter) IF У Benetti ii J. Thorac. Caidiovasc. Surg. 1991, - Vol. 102. - P. 802-803,

39. Beretia L Coronojy "open" endonereciomy and reconstruction / L. Beretla, M Lemma, P. VweHi H Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1992. - Vol. 6. - P. 382-387.

40. Bilateral skeleioniwd internal thoracic artery graftings in off-pump corootry artery bypass- early result of Y versus In situ graftsI K-B Kim» К R С ho. W-I Chang, c. Lim. В. M Ham, Y. L Kim. I! Ann Thome. Surg. 2002. - Vol-74. - P 51371-51376.

41. Bilateral thoracotomy for coronary artery bypass grafting in a patient with unfavorable median sternotomy I T. Sato, T IsOmura, K. Hisolomi, N-Hayashida tt J. Caidiovate. Surg. (Torino). 1998. - Vot. 39. - P. 229-232

42. Blanche С Spasm in mammary artery grafts / C, Blanche. Л Ода tt Arm. Thome. Sunj 1988. - Vol. 45. - P. 586,

43. Bonchek L t More on "hybrid revascularization" I L.I. Bonchck И N. Engl. J, Med- 1997. - Vot, 337, - P 861-862.

44. Boonstra P. W. An improved method for direct coronary surgery without cardiopulmonary bypass via antero-latcral thoracotomy t P W. Boonstra, J. G-Grandjcan, M A. Mariani H Ann. Thorac Surg. 1997 - Vol. 63. - P. 567569.

45. Boonstra P, W Local immobilization of the left anterior descending artery for minimally invasive coronary hvpftss grafting / P, W. Boonstra,). G- Grandjean, M. A. Mariani It Ann, Thorac. Surg. 1997, - Vol, 63- - P. 76-78,

46. Rniunwald £. The stunned myocardium: prolonged, posiischemic ventricular dysfunction. IE Braunwald. И A kloiter //Circulation 1982, - Vol, 66.- p 1146-1M9.

47. Buffalo E. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass through sternotomy end minimally invasive procedure / E. Buffalo, L, R, Gerota H llM. 1. CardioL 1997. - Vol. 62, - P- S89-S93

48. Burlingamc M. W. .eft thoracotomy for reoperative coronary bypass ' M. W. Burliogam*. V Bonehek. B, t Vaiale» II J. TWrac. Cardipvaae. Surg 1988 Vol 95. P, 508-510,

49. By pass angioplasty revascularization investigation (BAR1) investigators comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multrvessel disease II N. Eng.). Med, 1996 - Vol, 335. - P. 217-225.

50. Catafiore A. M. Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass I Л. M. Galatiore, G. ft Giammarco, G, Teodori И Ann. Thorac. Surg 1996. - Vol. 61. - P. 1658-1665,

51. СаЬГюге A. M. Myocardial revasculariialion with and without cardiopulmonary bypass in mutti-vessel disease, impact of strategy on midterm outcome / A M Calafiore. M Di Moure. С. Сапой It Ann Thorac. Surg. -2003. Vol, 76, - P, 32-36,

52. О.Сап i*si,eft№* after angioplasty Ы predicted from clinical variables? I W S, Weintraub, A, S. Kosinskt. C. L Brown (el aL. // J. Am. Col.i Cardiol 1993.-Vol.2l.-P.6-t4,

53. Cardiopulmonary bypass perfusion temperature does fvoi influence perioperative renal fkinciion /1 A. Regragui, M. B, Izzat, I. Bfodi, M, Lapsley, A. i, Bryan, G- D. Angelini H Ann. Thorac, Surg. 1995. - Vol. 60. - P. 160164.

54. CASS Principal Investigator* and Their Associates. Coronary Artery Surgery Study (CASS) H Circulation 1983 Vol, 6», P, 939-950,

55. Catastrophic hemorrhage on sternal reentry: still a dreaded complication? / Г M- Folhs, S-Pen. К. B. Miller. Я. S. Wong, R. T. Teener J- A. Wemly H Ann. Thome. Surg,- 1999 Vol. 63,- P, 2215-2219,

56. Cogniti ve outcome after off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery, д randomized trial /' D. Dijk, E * Janscn, R Hymen et al.J U JAMA.- 2002. Vol. 287- P 1405-1412.

57. Comparison of coronary bypass surgery with and without cardiopulmonary bypass in patients with jnulti vessel disease 'M.J Mack, A. Pfistcr, D. Bachand et ol . U J, Thorac, Cordiovasc, Surg. 2004. - Vol. 127. - P, 167-173.

58. Comparison of saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system. I } K. Sabic, B. W. Lytle, E. N. Blackstoun. P. I Houghtaling D. M. Cosgrove Ц An Thorac. Surg- 2005- - Vol. 79. - p, 544551.

59. Competitive flow in arterial composite grails and efTect of graft arrangement in Off-Pump coronary revascularization f H. Naliajima, J. Kobayashi. O. Tagtuari. К Bando, К Niwaya, S. Kitamum U Ann. Thorac, Surg. Aug2004,- Vol. 78, P- "Mil - 486.

60. Complcmcnt and the damaging effects of cordropukonary bypass i J. K. Kvrkim. S Westabv, E H Blackslcme (et al.} II1 Thorac. Cardmvtac, Surg. -1983.- Vol. 86, P, 845-857,

61. Complete revascularization in coronary artery bypass grafting with and without cardiopulmonary bypass I M. Czetny, H Baumer. J. Kilo, A. Zuckermonn, G. Gruhhofer, O- Chevtchik. E. Wolner, M. Grimm /I Ann Thorac. Surg, 2001.- Vot. 71,-P 165-169.

62. Consideration* in the skeletonizalion technique of internal thoracic artery dissection. 'J M Cunningham, M. A. Gharavi. R. Eardin, R. A Meek I/ Ann. Thorac. Surg 1992. - Vol 54.-P. 947-951.

63. Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting / A- P. Furriery, G Оно. О L.

64. Grunkemeier let л1. // J- Thorax Cardiovusc, Surg. 2003 - Vol, 125, P 1007-1021.9S.ControvcrsLal aspects of coronary cndarterectomy / C. Minale, S. Nikol, M. Zander, R. Uebis, S. Effen. B. J. Messmer// Amu Thorac. Surg. 1989. - Vol, 48.-P. 235-241.

65. Coronory artery bypass grafting in patients over 70 years old: lite influence of age and surgical technique on early aiwl ткНепи clinical outcomes I R Awmne, K. Rees. К Santo |ei al J // Eu. J- CarditKhorac . Surg, 2002. - Vol. 22.-P 124-128.

66. Coronary artery bypass grafting on the beating heart without the use of extracorporeal circulation IO. Tastlemir, К M. Vural. It. Karagoz, K. Bayazit //J, Thorac. Cardiovajc. Surg- 1998. - Vol-116, - P. 68-73.

67. Coronary artery bypass grafting using the radial artery : midterm results in a lopaneseinsiitute ' A. Amano. H Hiroso. A. Takahashi, N. Nagoito. I/ Ann. Thorac. Surg Jul 2001. - Vol. 72. - P. 120- 125.

68. Coronary artery bypass surgery by the transdiaphragmatic approach / K, Takrthashi. M. Minakawa. N. Kondo. S. Oikawn. M. Hatakeyama. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. - P. 700-703.

69. Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass / А- У Pfrstcr, M. S. Zeki, J, M, Garcia fetal,|// Ann Thorac Surg. 1992. - Vol. 54. - P. 10851093.

70. Coronary artery reoperation through the left thoracotomy with hypothermic circulatory arrest / H. Suma, I. Kigavsa, T. Horii, J. Tanaka. S- Fukuda, V. Wonibuchi U Ann Tluwae. Surg 1995. - Vol, 60 - P 1063 -1066.

71. Coronary artery revascularization without extracorporeal circulation. Indication and results I T. A Falliquet, F. Laborde, J- Temiine ct al. H Eur. J. Cardio-thorac*. Surg- 1W7 - Vol-11 - P. 870-4375.

72. Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary bypass surgery quality of life in patients randomly assigned to treatment groups // Circulation 1983. - Vol- 68. - P. 951-960.

73. Coronary bypass for stable angina: a prospective randomized study f F. E. Kloster, Е- I- Kremkau, J. W. Ritzman, S. H RahimtooJo, J, Roech, P H. Kaiwrek /m Engl. ). Med 1979, -Vol, 300, - P, 14»-157

74. Coronary bypass surgery performed ofT-pump does not result in lower rn-hospitoJ morbidity lhan coronary artery bypass grafting performed on-pump / J. F. Legare, К J. Both, S. King el al. // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 887-892,

75. Coronary bypass surgery with internal thoracic artery grafts, Effects on survival overall 15-y ear period t A- Cameron, K. Davis, G. Green, H. V. SehalT ti N. Engl. J. Med 1996. - VoL 334. - P 216-219

76. US Сопишу revascularisation with or without cardiopulmonary bypass in patients with preoperative noodialysiv-dependant renal insufficiency / R Ascione. G- Nason. A. Al-Russch \ы al. H Ann. Thorac. Swig. 2001 - Vol 71-- P. 2020-2025.

77. Coronary revascularization of the circumflex / C. Sotiris, S. Ammar, Baft, S W. Прусе. A, J. Pfister, M К С Dulluro, P.C. lfi)lt S. Zaki. J. M. Garcia, P. J- Corso U Ann. Thorac. Surg -2000. Vol. 70. P. 1371-1377.

78. Coulson A S Minimally invasive reoperation through a lateral thoracotomy for circumflex coronary artery bypass / A. S. Coulson, S. A. Bakhshay, T. J, SloanU Tex Heart Ins» J. 1998 - Vol, 25.-P, 170-174.

79. IS. Creative arterial bypass grafting can he performed on the beating heart ! R. L. Quigky, S J. V-'eiss, R Y. Highbloom J. Pym. II Aim. Thorac. Surg. Sep 2001. - VoL 72. - P. 793 - 797.

80. Current results in otT-pump surgery ' M Contini Jet оЦ U Eu J. Cardiothorac. Surg, 1999, - Vol. 16(1). - P. 69-72.

81. Deep sternal wound infection nsk factors and outcomes / M A Borger. V Rao. R D, Weisel let al. It Ann. Thorac. Surg. 199S. VoL 65. - P. 10501056.

82. D. A, Coolcv Con: beating-heart surgery for «ШИШ? revascularisation: is it the most Important development since the introduction of the heart-lung machine? / A. Denton H Ann Thorac, Smg. 2000. Vol, 70, P. 1779-1781,

83. Determinants of 10-year survival after primary myocardial revascularization I D, M. Cosgrove, F, D Loop. В W Lytic. С. C. Gill. L. A. Golding. C. Gibson, R W. Stewart. P C, Taylor. M. Goormastic H Ann Smg, 1985. -Vol, 202. - P, 480-490.

84. Determinants of operative mortality in teoperative coronary artery bypass grafting /G. W. He. Т. E. Acult W, H, Ryan, Y H, He. M. J, Mack//J. Thorac. Cftrdiovasc, Surg. 1995. - Vol. IЮ, - P, 971-978.

85. Direct myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass ! E, Buffalo, J. C. S Andrade, I Sued я al. /II. Thorac. Cardiovasc. Surg. 19S5-- Vol- 33. - P. 26-29.

86. Dir«J myocardial revascularization without extracorporeal circulation: experience in 700 patients t F. J, Benetti. G. Naselli, M Wood, L, Geflhcr // Chest. 1991. -Vol. 100. - P. 312-316.

87. Djalilian A, R. Adjunctive coronary endartereciomy. f A. R. Djahltan, S. J Shumway tt fan. Ilwrac Surg. 1995, - Vol, 60, - P 1749-1754.

88. Does olT-pump coronary surgery reduce morbidity and mortality t 1 F-Sabik, A. M, Oillioov, E, H- Blacbtone |et al. Н У Thorac Cardiovasc. Surg -2002. - Vol, 124. - P. 698-707,

89. Early and midterm outcome after olT-pump and on-pump surgery in Beating Исая Against Cardioplegtc Anest Studies (В НАС AS I and 2)/ G. D. Angel toi. F, C- Taylor, В. С Reeve (et al,. t! The Lancet. 2002, - Vol, 359. - P, 11941199.

90. Early Outcome after off-pump vert« on-pump coronary bypass surgery f Dijk D et af,. ft Circulation. 2001 - Vol, 104< 15). - P, 176 l-l 766.

91. Effect of skeletonizing dissection on the internal thoracic artery, IL Т. A. T, Sasaj, W. M.Hong-De, Q, Shi. N. Hayashida, L, R Sam-age tt Ann Thorac. Surg. l99S--Vd,65. -P, 1009-Ю13.

92. Endurterectomy of the left coronary system i S. A. Qureshr. M. A, Halim, R. Pillfli. P. Smith, M. H Yocoub ft J Thorac Cordiovasc Surg. 1985. - Vol. 89.-P. 852-859.

93. Equivalent midterm outcomes after off-pump and on-pump coronary surgery / L F. Sabik, Ё, H. Blackstone, B. W. Lytic let al.J tt J. Thorac. Cardiovase. Surg 2004 - Vol. 127 - P, 142-148,

94. Favoloro R. G. Critical analysis of coronary artery bypass graft surgery: a 30-year journey 11 Am. Coll. Cardio. 1998. - Vol, 131 IB-63B

95. FongerJ, D, Integrated myocardial revascularization // Eu- S, Cardiothorac, Surg- 1999 Nov. - Vol-16 (Suppl 2). - P 12-17,

96. Global myocardial revascularisation without cardiopulmonary bypass using innovative techniques for myocardial stabilization and perfusion ! H S. Bcdi,

97. A. Suri, M-S. Kalkat |et al. // Ann. Thome Surg. 2000- - Vol 69 - P. 156164.

98. Grandjean J. G. Coronary reoperation via small laparotomy usingnght gastroepiploic листу without СРВ / J, G Grandjean, M. Mariani, T. Ebds И fbnJ 1996.-Vol. 61--P. 1853-1855.

99. Grosncr G. Left thoracotomy reoperation for coronary artery disease / G-Grosncr, T-1.L Lajos, G- Schimert" )- Cardiac- Sufg 1990. Vol, 5. P. 304-3№.

100. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty / T- J- Ryan, D, P, Faxon, R. M. Gwrnar let al . H Circulation, 1988. - Vol, Ж - P. 486502,

101. Hickey Р R. Pulsatile and nonpulsatile cardiopulmonary bypass P, K. Kickey, M J Buckley, D. M Philbin tt Ann. Thome- Surg. 1983. - Vol, 36. -P. 720-737.

102. Histologic comparison of experimental coronary artery bypass grafts / R. C, Daly, P. M, McCarthy, Т. Л. OrsnibA, H. V Schaff, W. D. Edwards It J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 198». - Vot. 96. - P. 19-29.

103. Hybrid robotic coronary artery surgery and angioplasty muhjvcsscl coronary anery disease I К D, Stahl, W D Boyd, T A Vassiliadcs. H, L. KaTamanoukivm II Aim. Thorac. Swg 2002 Vot. 74. - F SI 358-1362

104. Hyperglycemia is an independent predictor of morbidity and mortality m paii en is undergoing cardiac surgery- / T. Doenst, D. Wijeysundera, K-Karkouti (el «Ц tt 1, TbortC, Cardiovasc- Surg. 2005. - Vol. 130, - V. 11441150.

105. Improvement of myocardial stress perfusion after ofT-pump revascularisation using bilateral internal thoracic in situ grafts versus V composite grafts, t С- H. Капе. К В. Kim. J. C. Paeng. D. S. Lee It Ann Thorac Surg. 2005. - Vol 79 P. 93-9&

106. Inflammatory response after coronary revascularization with or without cardiopulmonary bypass I R, Ascione |et al. It Ann Thorac Surg. 2000. -VoL 69 P 1198-1204

107. Inflammatory response and myocardial injury following coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass / M. O-emy ci a|,. it Eu. J. Cardiothorac. Surg. 2000. - Vol. 17. - P, 737-742,

108. Influence of differml harvesting techniques on the arterial wall of the internal mammary arteiy graft / G. Nocra, P Pensa. R, Lodi, M. Lamarra, В. Biagt, P. CTueWIf Thorac. Cardmvasc, Surg, 1993. - Vol-41 - P 16-20.

109. Ыtow-up i1 R H. ZefT, C. Kongtahwom, L, A, lannone et al. >V Ann. Thorac. Surg 1988,- Vol- 45. - P. 533-536.

110. Intraoperative cardiac troponin 'Г release and lactate metabolism during coronary artery surgery: comparison of heating heart with conventional coronary surgery with cardiopulmonary bypass, t T. W. Koh (et al.j // Heart. -1999. Vol. 81. - P. 495-500.

111. Is hybrid coronary revascularisation favored by cardiologists or cardiac surgeons? t G. UAncona, T. A. Vassiliadcs, W D, Boyd. H. W. Donias, K, D Stohl. H. Karamanoukian U Heart Surg Forum 2002 - Vol, 5. - P. 393-395.

112. Ibmi MB Troubleshooting in minimally invasive direct coronary artery bypass / M, B. Iran. A. P. Yim, St Lanccl 1997. - Vol. 350, - P. 665-666,

113. Jones E.L The importance of completeness of revascularization during long-term follow-up after coronary oneiy operations / E. L. Jones. W. S. Weintraub // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - Vol. 112, - P. 227-237.

114. Left anterior descending coronary ojtery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass ! A, M- Culaiiore, G, Di Giammarco. G Teodom, et al: It Ann Thorac. Surg. 1996 Vol. 61. P. 1658-1665.

115. Left thoracotomy reoperation for coronary nrteiy disease / G.Grosner. T. Z. Lajos, G. Schimert. J- Bergslond // J, Coid Surg 1990 - Vol. 5 . - P 304. 308.

116. Lesions of the target vessel during minimally invasive myocardial revascularization / F. Alessandrini, M. Gaudino. F. Glicca, N Luciani, F. L. Piancone. M- Zimarino. G. Possali it Ann. Thorac. Surg- 1997. - Vol. 64. - p. 1349-1353.

117. Machiroju V R. A word of caution regarding mimmalty invasive coronary artery bypass procedure* V, R, Maehiraju. I/ Ann. Thorac Sorg. 1997. -Vol, 64. - P. 294.

118. Mack M. i. Arterial graft potency in coronary artery bypass grafting / M. J Mack,}. A. Osborne. Shcnnib H,» Ann. Нипк. Surg. 1998. - Vol. 66. - P ! G50-I054.

119. Mack M J Arterial graft patency in coronary artery bypass grafting; what do we really know? / M. J. Mack, I-A. Osborne, H. Shennib // Ann. Thorac Surg, 1998. - Vol. 66, - P- 1055-1059.

120. Magee M- I Patient selection ond current practice Strategy for off-pump coronory artery bypass surgery ' M. J Magce, L P, Coombs. E. D, Peterson, II Circulation, 2003. - Vol. 10Bsuppl II. - P. 9-14.

121. Marshall W- O, Coronary artery bypass grafting in patients with a tracheostoma: use of a bilateral thoracotomy incision I W. G, Marshall, R L, Mcng, J. L Ehrenhaft U Ann. Thorac. Surg. -1988- Vol. 46- P- 465-466.

122. Mieroemboli and cerebral impairment during cardiac surgery t W. Pugstcy. L. Klingcr. B. PaschaNs et ol. /I VascSurg. 1990. - Vol. 22. - P. 34-43.

123. Mi lis N. L, Physiologic and technical aspects of internal mammary апегу coronary artery bypass grafts In Cohn L.H. Modern techniques in surgery. ML Kisco. NY. Fuuira, 1982. pp M 9

124. Minimally invasive coronary artery bypass grafting f T- E, Acuff, R- I Laodreocau, M- J Mack et aL. II Ann. Thorac, Surg. 1996- - Vol. 61. - P 135-137.

125. Minimally invasive coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypasv early experience and follow-up / A, Diegeler. V FaJk. M. Matin, R. Battellini. T Walther, R. Autschbach, F. W. Mohr И Ann. Thorac. Surg. 1998. - VoJ. 66, - P- 1022-1025,

126. Minimally invasive coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass / M. A Mariani. P W. Boonstra. I. G, Grandenj (ct al.//Ibid -1997. Vol. II.-P 881-887

127. Minimally invasive coronary artery bypass grafting. A new method using an anterior medtanstinotomy IM C- Robinson, D. R. Gross. W. Zctnart, E. Stedjc-Lorscn: tt J. Card, Surg 1995. Vol. 10, - P. 529-536.

128. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: on the beating bean and via limited access / C. Boru. W. P. Ssntampre, Smedira N'.G . Bradee J J, tt Ann. Thorac. Surg- 1997. - Vol. 63 (6 Suppl) P. I -5.

129. Minimally invasive coronary artery bypass: a series with early qualitative angiographic follow-up I 1. S. Gill, G. M FitzGibbtm, A Htgginson. A. Valji, W.J Keon //Ann Thome. Surg. 1997. - Vol. 64. - P. 710-714.

130. Minimally invasive coronary artery surgery: the last operation / A, M. Calafiore, G. Teodort, G. Dt Giommarco. G. Vitolla, M Conlini U Semin Thorac. Caidiovasc. Surg. 1997 - Vol. 9. - P 305-311.

131. Minimally invasive coronary surgery with thoracoscope internal mammary arlcry dissectюп: surgical technique > P Nataf. 1. Lima, M, Regan. S Benarim, R. Ramadan, A. Pavie. C. Cabrol. 1 Gandjbakhch U J. Card. Surg. 1996 -Vol, 11 (4),-P 28S-292,

132. Minimally invasive versus conventional rcoperativc coronary artery bypass. f К. B, Allen, R. G. Matheny. R. J, Robison. D, A, Hcimansohn. C. Shaar H i. Ann Thome. Sutj. 1997 Vol. 64. - P. 616-622.

133. Modifying risk Tor extracorporeal circulation: irial of four onti-influmnimory strategies ) J. P. Gott, W. A, Cooper. I. F. E. Schmidt et aJ.) И Ann Thome Surg 1998.- Vol. 66. P. 1068-1072

134. Minimally invasive reoperation ihmugh laleral thoracotomy for circumflex coronary artery bypass / A. S. Coulson, S. A. Bakhshay. T. J. Sloan // Tex. Heart Inst. J. -1998 Vol. 25.- P. 170-174.

135. Miyaji K. Minimally invasive direct coronary artery bypass for redo patients t K. Miyaji. R, K. Wolf, i B. FlegcIt Ann. Thorac. Surg . 1999 - Vol. 67 . -P. 1677-1681.

136. Multiple arterial conduits without cardiopulmonary bypass: early angiographic results / A. Calafiorc et al.) tt Ann Thorac. Surg. 1999. - Vol,67. P 450-456.

137. Multi vessel coronary angioplasty from 1950 to 1989: procedural results and long-term outcome / J, H OKecfe, E. D. Rutherford, D, R, McCoriahay. If 1 Am. Coll Cardiol. 1990. - Vol. 16. - P 1097-1102.

138. Multivessel coronary stcnting predictors of early and late outcome / С Brigixm, T. Nishida, M. Adamiam C. Di Mario. J, Moses, A .Colombo H Itul. Heart. J. 2000, - Vol. I. - P. 42(W25.

139. Murrey С .£. Preconditioning with iscltcinia: A delay of lethal cell injury in ischemic myocardium > С .£ Muney. R B. Jennings. K. A Reimer II Circulation 1986 - Vol, 74. - р. 1124-1136,

140. Myocardial "hybrid- revascularization: intermediate results of an alternative approach to muftivesscl oronasy artery disease I T. Wiltv.tr, J. Cremer. U. Klima, T, Wahlers, A. Kaverkh H J. Thorac, Cardiovasc, Surg. 1999. - Vol. llfc- P. 766-767

141. Myocardial revascularization wjih and without cardiopulmonary bypass: advantages, disadvantages and similarities J A M. Catafiore, M. Di Mauru. С Canosa (et al.)) Eu, J, Cardioihorac. Surg 2003. - Vol, 24- - P. 953-60,

142. Neurological outcomes in coronary surgery: independent effect of avoiding cardiopulmonary bypass / N. C. Pntel, A. P Deodhar, A. D, Grayson (et aL. ft Ann. Hunt, Surg. 2002. - Vol. 74. - P. 400-406.

143. Neuromonitoring and ncumcognitive outcome in off-pump versus conventional coronary bypass operation / A Diegeler, R. Ilirsch, F. Schneider |et at,. H Ann Thorac, Surg 2000, ™ Vol. 69, P 1162-1166.

144. Olf-pump coronary пПсгу bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity / J, C, Cleveland, L. W Shroyer. A. Y, Chen fet al | U Ann, Thorac. Surg. 2001 - Vol 72. - P. 1282-1289.

145. Off-pump coronary artery bypass surgery technique for total arterial myocardial revascularization: A prospective randomized s«udy / C, Muneretto, G. Bislcri. Л. Negri el al. f // Ann. ТТюгас. Surg, 2003 - Vol. 76. - P. 778783.

146. Off-pomp multivesse! coronary artery surgery in high-risk patients t 7, S MeharwnJ. Y, К Mishra, V. Kohli, R. Bopna. S Singh, N. Trchan // Ann. Thorac. Surg 2002. - Vol. 74. - P. 1353-1357,

147. Off-pomp versus on-pump coronary bypass in high-risk subgroups t T Yokoyama i« al.J// Ann. Thorac. Surg Ш. - Vol. 70. - P. 1546-1550.

148. On -pump Versus Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting in Diabetic Patients; A Propensity Score Analysis / A. Srinivasan. A. Grayson. B, Fabri N Ann. Thorac. Surg. 2004 - Vol. 78. - P. 1604-1609.

149. On- pump Versus OIT-pump Coronary Artery Bypass Surgery in a matched sampte of Women / M. J, Mack. P, Brcmn, F Houscr et al. It Circulation. -2004,- Vol. 110. -{suppl II) P. 111-116

150. On-pump versus off-pump coronary rci, asculaiuEaiion: evaluation of renal function t R. Ascione et al.J tt Ann Thome. Surg. 1990. - Vol. 68- - P. 49> 498.

151. Parish MA. The effects of different techniques of internal mammary artery harvesting on the slertiol blood flow I M. A Parish. T A»i. li. A. Grossi // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992, - Vol. 104, - P. 1303-1307,

152. Parker F, B, Acute neuropsychological consequences of coronary artery bypass surgery The rote of atherosclerotic emboli IF. B. Porter, M. A. Arvasti,

153. E. I Bove tt Thorac. Caidiovasc. Surg. 1985. - Vol. 33. - P. 207-209

154. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years I J. Tatoul is, B.

155. F. Buxton. J. A. Fuller Ann. Thorac. Suig. 2004. - Vol. 77. - P. 93-101.

156. Posterior thoracotomy for «operative coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass: perioperative ntsults t G, D'Ancona, H, T Кипипипоикил, l-ajos. M. Ricci. J. Betgsland, T Salerno tl Heart. Surg Forum • 2000, - Vol- 3 - - P- 18-23.

157. Predictors of atrial fibrillation after conventionaland beating heart coronary surgery: a prospective, randomised study I R. Ascione let al.| H Circulation -2000,-Vol. 102 -P, 1530-1535,

158. Prevention and management of deep sternal wound infection t G. H. Tang. M Maganti, R, D. Weisel, M. A- Borger V Scmiu Thorac Cardiovase, Surg. -2004. Vol. 16.- P. 62-69

159. J. G. Grandjean. P W. Boonstra If Ann. Thorac. Surg 1998. - Vol. 65- - P. 420-424.

160. Regional myocardial functional and electrophysiological alterations after brief coronary artery occlusion in conscious dogs. / C. R. Hevndricks, R. W. Millard, R-) McRiichle. P. R Maroko. S, F. Vatner It1. CVm Invest. -1975. -Vot. 56, P. 978-983,

161. Reoperation for coronary atherosclerosis: changing practice in 2509 consecutive patients / F D. Loop, B. W. Lytic, D. M. Cosgrove et al. H Ann. Surg, 1990 - Vol. 212, - P, 378-386

162. Reoperative "off-pump" circumflex revascularization via left thoracotomy how to prevent graft kinking, i M. Ricci, H. L Karamanoukian, G. D'Ancona, T. A. Salerno. Bcrgsland t! J. Ann. Thorac Surg . 2000 . - Vol. 70 . - P. 309310.

163. Reoperative CABG using left thoracotomy a tailored strategy t J. G. Byrne, L. Aklog, D. H. Adams. L H- Colin, S F. Aranki H Ann. Thorac- Surg -2001 -Vol, 71 - P. 196-200

164. Restenosis after sucessful coronary angioplasty in patients with single vessel disease I P. P Lcimgnibcr. G. S. Roubin, J. I tollman Let al. H Circulation. -1986. Vol. 73.-P. 710-717.

165. Reston i. T. Meta-analysis of short-term and mid-term outcomes following olY picmp СОКИШу artery bypass grafting. ' i, T. Reston. S, J, Tregear, С. M Turfcelson it Ann. Thorac, Suig. 2003. - Vol. 76. - P 1510-1515.

166. Results of coronary artery cndarterectomy and reconstruction t J. B. Brenowil/, K. L Kuyser, W. D. Johnson (el id ) 41 Thorac. Cardiovasc. Surg 1988,-Vol. 95.-P 1-10.

167. Results of internal thoracic artery grafting over 15 years: single versus double grafts f A. C. Fioro. K. S. Naunheim. P Dean, G. C. Kaiser, G. Pennington. V I Willmajt tt Ann. Thorac. Surg. 1990. - Vol. 49. - P. 202209,

168. Risk, factors for operation mortality tn elderly patients undergoing internal mammary artery grafting IG, W, fie, Т. E. Acuff, W, H. Ryan, M, J, Mack // Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol. 57. - P. 1453-1460,

169. Robinson M.C. Transient ventricular asystole using adenosine during minimally invasive and open sternotomy coronary artery bypass grafting / M. C. Robinson. K, A, Ihletmeier, В. B- Mill U Ann. Thorac. Surg 1997. - Vol-63. P 30-34,

170. Sabtsion D, C. The coronary circulation t D. C. Sabiston ti Johns 1 lopkins Med. 1974, - Vol. 134. - P. 314-329.

171. Sabramanian V. A- Minimally invasiv e direct coronary artery bypass grafting / V, A Sabramanian, J. C. McCahe, С M Geller// Ann. Thorac, Surg, 1997 -Vol. 64.-P. 164Й-1655,

172. Safety and efficacy of ofF-pump coronary nnery bypass grafting ! К, V. Atom, T. F. Flavin, R. W. Emery I« al-. It Ann. Thorac. Surg. 2000, - Vol-69,-P. 704-710.

173. Sergeant P. Validation and interdependence with patient-variables of ihe influence of procedural variables on eatly and late phase аЛст CABG I P Sergeant, E. H. Blackstone, В Meyns It Eur. J. Cardio-thorae. Surg. 1997. -Vol. 12. - P-1-9.

174. Serom S-100 protein release and neuropsychologic outcome during coronary revascularization on the beatmg heart: a prospective randomized study

175. Smedira N G Bilateral thoracotomy and infenor sternotomy for bypass grafting after esophagostomy / N- G- Smedira, J. Eng. T W. Rice tt Ann "Пюгае. Surg 1997 - Vol, 63. - P, 847-849

176. Stamou S.C Coronary Revascularisation without Cardiopulmonary Bypass Versus the Conventional Approach in High-Risk Patients / S, C. Stamou. К A Jablonski. P. С HtU U Ann. Thome. Surg 2005. Vol. 79 P. 552-557.

177. Stamou S.C- Stroke after conventional versus minimally invasive coronary artery bypass. I S. C- Stamou. К A. Jablonski. A. J. PFtster И Ann. Thorac Surg. 2002. - Vol. 74. - P. 394-399.

178. Strategy of complete revascularization in patients with mullivessel coronary аяегу disease la report from the 1985-1986 NHLBl PTC A registry) / M G. Bourassa. R, HoJubkov, W Yeh et nl,| it Am J, Cardiol, 1992. - VoL 70. -P, 174-178.

179. Stroke after cardiac surgery: A risk factor analysis of 16184 consecutive adult patients, I i Brucerius |et al . H Aim Thor Surg. 2003- - Vol, 75. - P 472-478.

180. Subramanian V. Clinical experience with minimally invasive coronaiy' artery' bypass grafting (CABO) / V Subnunwiian, P. Steljier // Eu, J, Cardiothorac, Surg. 1996 - Vol. 10.-P. 1058-1063.

181. Subnunaniari V A-1 .ess invasive arterial CABG on a beating heart. I V A-Subramanian H Ann, Thorac Surg, 1997 - Vol. 63. - P. 58-71.

182. Subramanian V,A, Minimally invasive direct coronary artery bypass grafting: two-year clinical experience IV, Л ubramanian, 1, С McCabe, С. M, Geller ft Ann, fhor*. Surg 1997. - Vol. 64 - p. 1648-1655.

183. Subramanian V. Transabdominal Minimally invasive direct coronary artery bypass grafting! V. Subramanian, N Patel /I f;«cr, J. Cardo-thorac. Surg 2000. -Vol. 17 P. 485-487.

184. Sunui 11, The right gastroepiploic artery graft, Clinical and angiographic mid-term results in 200 patients H. Suma, V. Wanibuchi, Y. Terada ft J. Thorac Cardiovasc. Suig. 1993 . - Vol 105. - P. 615-623.

185. Sumo 11- Gastroepiploic няегу graft for anterior descending coronary artery bypass 1 H. Suma, A, Amano, S. Fukuda // Ann. Thorac, Surg 1994 - Vol. 57. - P 925-927

186. Suma H Radial artery from left subclavian artery in redo coronary artery bypass grafting / H- Sums, A. M- Calafiore H Ann. Thorac. Surg -1996 -Vol 62 . -P-901-902.

187. Suzuki A. Direct anastomosis of bilateral internal mammary artery to the distal coronaiy artery, without a magnifier, for severe diffuse coronaryatheroscltrosis / A. Suzuki. E B. Kay, J. D. Hardy H Circulation. 1973. -Vol. 48 (wppA3), - P. 190-197

188. Systaltic inflammatory response sjndrome after cardiac operations / I. Cremcr, M. Martin. H. Redl, S, Bahrumi, C, Abraham. T. Graeter, A, Havorich. G. ScWag. H.G Bow V Atm.Thoiac. Surg- 1996. - Vol. 61.- P. 1714-1720.

189. Techniques for Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass <MIDCAB) Surgeiyi' cdiicd by. Robert W Emery, Philadelphia: Hanky and Qctfw lnc-,1997

190. The LAST operation: techniques and results before and after the siabi li/jmon era. / A. M Caiuliore, G. Vitolla, V. Mazzei. G. Tcodon, G. Di Giammarco. T. tovino, A. Iaoof i7 Ann. Thocac. Surg 1998 - Vol. 66. - P. 998-1001.

191. The subscapular artery I N, I- Mills, C, L. Pupin, С, T- F.versoo, C- L Lcger

192. J.Cardiac. Surg 1993 - Vol, 8 - P 66-71. 302. ThotBcoecopic IMA takedown ' P. Nalaf. N. Al-Attar. R Ramadan, M. Scorcm. R. Raffoul, S, Salvt, A. Lessana /I J. Card. Surg- - 2000. - Vol. 15. -P. 278-282,

193. Total arterial re vascularization with an interna. Thoracic artery and radial artery T graft / Т. M Simdt, H. В. Bamer, C. J. Camillo. W. A. Gay " Ann Thonu:. Surg. Aug 1999 - Vol, 68, - R 399 - 404.

194. Total myocardial revascularization with arterial conduits Radial artery combined wrth internal thoracic arteries I E. Wcinschelhaum, E. Gabe, A, Macehia, R. Smmimo, L. D. Suarez П J, Thorac. Cordiovasc Surg. 1997. -Vol. 114.-P. 911-916.

195. Trapp W. G Placement of coronary iirtejy bypass graft without pump oxygenator> W, G, Trapp. R. Bisaria ft Ibid. 1975. - Vol. 19. - P-1-9

196. Two internal thoracic artery grafts are better than one. B. W. Lytic, E. H. Blacks! one, F. D. Loop et al.| Ц J Thorac Cordiovasc. Surg. 1999 - Vol. 117.-P, 855-872,

197. L'ngertcidcr R. M. Left thoracotomy for reopcrative coronary artery bypass procedures t R. M. lJngcrl«der. N, L- Mills, A- S- Wechsler // Ann, Thorac. Surg. I9B5, - Vol. 40. - P. 11-15.

198. Unilateral versus bilateral internal mammary revascularization, / L R. S Dewar. li. Jamieson, М- T. Janus. M. Adeli-Sardo, E. Germann, J, S. Mac Nab // Circulation 1995. - Vol. 92 (Suppl II), - P. 8-13.

199. Uppal R-, Milts N.L., Wechester A.S., Smith P.K- 1993 Update U Ann. Thorac, Surg. 1993. - Vol. 55. - P- 1275-1276,

200. Vamauskas E, Twelve-year follow-цр of survival in the randomized European coronary surgery study > E Vamauskas >t N. Eogl, J Med. 19SS. Vol.319.-P. 332-337.

201. Vassiliadcs T. A. Endoscopic-assisted atraumatic coronary artery bypass / T. A. Vassiliadcs tl Asian Cordiovasc. Thorac. Ann. 2003, - Vol. 11. - P. 359361

202. Video assisted coronary bypass surgery t F- J, BeneCti. С Ballester, О , Sam, P. Doonstra, J. Gnmdjean tl J Cardiac Surg. 1495. - Vol. tO, - P. 620-625.

203. Vinebcrg AM Internal mammary coronary anastomosis in the stiegieal treatment of coronary artery insufficiency I A- M Vmeberg, G Milter tt Can Med Assoc 1951. Vol. 64 - P 204.

204. Wait M. A. Treatment of coronary heart disease with minimally invasive surgery / M- A- Wait If fMJMC Proceeding», 2000. - Vol. 13, - P, 121-127.

205. Walker W S. Avoidance of patent anterior grafts al nevisionat coronaiy aiteiy surgery / W. s. Walker, С, T- M. Song tt Thorax- 1986. - Vol. 41. - P 692-695,

206. Walanabe G Third-time coronaiy' artery revascularization t G. Waianabe, A, Huverich. R, Spicer H Thoiac, Cardiovasc. Surgeon. 1993, - Vol. 41. - P 163-166.

207. Weeraainghca A. Bilateral MIDCAB for triple vessel coronary disease i A, Wecrasinghea, T. Bahramia U Interact- Cardio Vase. Thorac, Surg. 2005 -Vol- 4, - P 523-525.

208. Weinstein М- C. Coet-cffectiVcness of coronary artery bypass surgery I M C. Weinstein. W- B. Stason It Circulation 19Й2, Vol 66, - Suppl, 111 - P. 5666,

209. Zcnaty M. Patient selection for minimally invasive direct coronary artery bypass I M. Zenaty. B. Griffith IS Frontiers in minimally invasive cardiac surgery. 1997. - Vol. 1, - P. 3-8.