Отдаленные результаты лечения и качество жизни больных, перенесших острый билиарный панкреатит тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Качабеков Магир Сервер оглы

• Качабеков Магир Сервер оглы
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Качабеков Магир Сервер оглы

Введение

Глава I. Острый билиарный панкреатит и отдаленные результаты его лечения.

Обзор литературы

Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования

Глава III. Отдаленные результаты лечения больных контрольной группы

Глава IV. Отдаленные результаты лечения пациентов основной группы

Обсуждение

Выводы

Практические рекомендации

Перспективы дальнейшей разработки темы

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования.

В конце20-го, начале 21-го века отмечен значительный рост числа больных острым панкреатитом. Удельный вес этой патологии в структуре заболеваний «острого живота» достиг 35% - 37%, и он среди них занял первое место, опередив острый аппендицит. Основными факторами, способствующими росту заболеваемости, считают употребление суррогатов алкоголя, увеличение количества пациентов с желчнокаменной болезнью, регулярный прием пищи в ресторанах быстрого питания, рост числа людей с избыточным весом, нарушение липидного обмена.Ведущими из них являются алкоголь и желчнокаменная болезнь [111, 117].

Удельный вес билиарного панкреатита в общей структуре заболевания в различных странах ЕС составляет от 25% до 48% [144]. В ряде стран летальность при билиарном панкреатите намного превышает таковую при прочих этиологических причинах развития острого панкреатита.

По мнению Ф.Б. Алижанова и соавт. (2007), ОиНо й а1. (2002) распределение острого панкреатита по этиологическим причинам обладает основополагающей практической значимостью, поскольку именно генез заболевания определяет стратегию лечебной тактики при панкреатите.

Между тем в нашей стране эпидемиологические исследования, направленные на определения удельного веса патологии желчевыводящих путей в генезе острого панкреатита, отсутствуют. Данный вопрос, а также различные тактические положения при остром билиарном панкреатите на всероссийских форумах, начали обсуждаться только в последнее десятилетие. Тем не менее, консенсус по многим вопросам все еще не достигнут [13, 93].

Спорным моментом остается отношение к выполнению эндоскопических вмешательств при остром билиарном панкреатите. Так А.Ц. Буткевич и соавт. (2007) считают эндоскопические вмешательства на внепеченочных желчных протоках абсолютно противопоказанными при любом панкреатите.

В свою очередь, в протоколах ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (2004) записано, что выполнение ЭРХГ и ПСТ при острой обструкции ди-стального отдела холедоха и развитии билиарного панкреатита является необходимой процедурой. В то же время протокол не рекомендует введение в протоки контраста во время этой манипуляции, считая, что попадание контраста в протоки поджелудочной железы, неминуемо приведет к обострению воспалительно-деструктивного процесса и увеличению объема поражения паренхимы поджелудочной железы. До сих пор работы, посвященные состоянию билиар-ного тракта после ПСТ, изучению структурных изменений поджелудочной железы после эндоскопических вмешательств и консервативного лечения билиар-ного панкреатита, в литературе публикуются мало.

Учитывая постоянный рост числа больных желчнокаменной болезнью и билиарным панкреатитом, изучение вопросов диагностики и лечения этой патологии, а так же роли эндоскопических вмешательств при их лечении, остаются актуальными и требуют дальнейшей разработки.

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на очевидность проблемы, данные о частоте развития билиарно-го панкреатита у больных желчнокаменной болезнью в медицинской литературе не систематизированы, а публикации, посвященные этой теме, носят единичный характер. В связи с этим проведение исследования, посвященного особенностям клинического течения билиарного панкреатита, его диагностики, изучению роли эндоскопических вмешательств при этой патологии имеет большое значение для медицинской науки и практики.

Цель исследования: разработка тактики лечения острого и хронического билиарного панкреатита, направленной на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения, основанной на широком применении эндоскопических и эндобилиарных вмешательств.

Задачи исследования 1. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты лечения больных острым билиарным панкреатитом, изначально пролеченных посред-

ством только консервативной терапии, а также традиционных и малоинвазив-ных хирургическихи эндоскопических технологий.

2. Определить частоту хронизации воспалительного процесса и тяжесть структурных изменений поджелудочной железы, качество жизни пациентов в отдаленном периоде, после перенесенного острого билиарного панкреатита, в зависимости от примененной лечебной тактики при первичной госпитализации.

3. Изучить возможность развития рефлюкс-холангита после папиллосфинкте-ротомии при билиарном панкреатите и определить ее частоту.

4. Обосновать дифференцированную хирургическую тактику при остром и хроническом панкреатитах билиарного генеза в зависимости от степени нарушения пассажа желчи и панкреатического сока, уровня обструкции внепече-ночных желчных и панкреатических протоков, а также морфологического типа хронического панкреатита билиарного генеза.

Научная новизна исследования

Определены частота и возможные причины хронизации воспалительного процесса в поджелудочной железе после перенесенного билиарного панкреатита, а также удельный вес различных морфологических типов хронического панкреатита билиарного генеза;

Выявлена взаимосвязь между тяжестью структурных изменений поджелудочной железы и клиническими проявлениями;

Выработаны показания и определены оптимальные сроки к раздельному и одномоментному стентированию желчных и панкреатических протоков при хроническом панкреатите билиарного генеза;

Предложена дифференцированная хирургическая тактика при различных морфологических типах хронического билиарного панкреатита. Теоретическая и практическая значимость работы Доказано, что использование разработанного диагностического алгоритма и лечебной тактики позволяет сократить сроки диагностики и улучшить результаты лечения пациентов острым билиарным панкреатитом. Выработаны пока-

зания к эндоскопическим вмешательствам и дифференцированная лечебная тактика при остром билиарном панкреатите.

Обоснована необходимость и безопасность эндоскопической ретроградной холангиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии, оптимальные сроки их выполнения при остром билиарном панкреатите.

Усовершенствованы технические приемы канюляции большого дуоденального сосочка. Показана целесообразность применения встречных эндоскопических и эндовидеохирургических технологий при технической невозможности эндоскопической канюляции большого дуоденального сосочка.

Методология и методы исследования

Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования. Объект исследования - пациенты, перенесшие острый панкреатит билиарного генеза. Предмет исследования -анализ отдаленных результатов диагностики и лечения больных острым би-лиарным панкреатитом в хирургических отделениях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При остром билиарном панкреатите основной причиной прогрессирова-ния деструкции паренхимы поджелудочной железы, высокой летальности, достигающей 5% - 13%, является неустраненная протоковая гипертензия. Частота хронизации воспалительного процесса в поджелудочной железе при лечении пациентов острым билиарным панкреатитом посредством консервативной терапии, традиционных и эндовидеохирургических технологий составляет 43,6% больных. Применение эндоскопической ретроградной холангиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии в первые 24 часа после госпитализации и устранение протоковой гипертензии позволяет снизить летальность до 1% и частоту хронизации острого панкреатита до 20,7%.

2. В отдаленном периоде качество жизни пациентов, пролеченных в острой

фазе билиарного панкреатита посредством консервативной терапии, традиционных и эндовидеохирургических операций, в 62% случаев значительно снижается вследствие частых обострений хронического панкреатита, прогрессирующего снижения эндокринной и экзокринной функций железы.

3. При выполнении эндоскопической ретроградной холангиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии в первые 24 часа после госпитализации снижение качества жизни в отдаленном периоде отмечается только у 24,7% больных. Морфологической основой клинических проявлений хронического панкреатита являются структурные изменения паренхимы железы, которая в контрольной группе отмечена у 29,9%, в основной - у 6,3% больных.

4. Необходимость в выполнении повторных оперативных вмешательств при хроническом панкреатите билиарного генеза среди пациентов контрольной группы возникает у 46,5%, основной группы - у 17,2%.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным репрезентативным объемом выборки с использованием современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных.

Промежуточные и заключительные результаты диссертационного исследования доложены на Пироговской хирургической неделе (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 90-летию чл.-корр. АМН СССР профессора Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2010), XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Уфа, 2010), I Всероссийской научно-практической конференции врачей-эндоскопистов (Санкт-Петербург, 2010), заседаниях кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» (Санкт-Петербург, 2010, 2014) и проблемной комиссии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» (Санкт-Петербург, 2010, 2014).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова», клиниче-

скую практику хирургических отделений СПб ГБУЗ «Александровская больница», ГБУЗ ВО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Владимира.

Личное участие автора в получении результатов Автором проведен аналитический обзор медицинской литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, выполнены сбор и формирование баз данных, математический анализ, статистическая обработка, оценка результатов исследования. Автор лично участвовал в разработке лечебно-диагностического алгоритма, введении и оперативном лечении части пациентов, включенных в исследование

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 листах текста компьютерного набора; состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 11 рисунками, 38 таблицами, одной выпиской из истории болезни. В обзоре литературы использовались 222 литературных источника, в том числе104 - отечественных и 118 - зарубежных авторов.

Глава 1. Острый билиарный панкреатит и отдаленные результаты

его лечения. Обзор литературы.

Этиология острого панкреатита. Острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. Причинами его развития являются алкоголь, желчнокаменная болезнь, гипертриглицеридемия, лекарственные препараты, гипер-кальциемия и первичный гиперпаратиреоз, аутоиммунные и генетические причины, абдоминальная и операционная травмы, инфекции, pancreas divisum, дисфункция сфинктера Одди, эндобилиарные вмешательства [2, 3, 9, 15, 88, 196]. Кроме того, у 10% заболевшихострым панкреатитом установить его генез не удается [94, 202].

Одной из наиболее частых причин острого панкреатита является желчнокаменная болезнь, в том числе и микрохолелитиаз. Пусковым механизмом развития острого панкреатита считается полная или частичная обструкция ди-стального отдела общего желчного протока конкрементом, билиарным слад-жем, что способствует повышению гидростатического давления в панкреатоби-лиарной протоковой системе и рефлюксу желчи в панкреатические протоки. У 35% - 60% больных острым панкреатитом выявляются желчные камни. Всего среди больных желчнокаменной болезнью у 3% - 7% с течением времени развивается острый панкреатит [1, 4, 90, 203, 206].

Примерно у 35% - 55% заболевших острым панкреатитом причиной его развития является алкоголь [4, 99, 175]. Установлено, что у 10% больных хроническим алкоголизмом в различные сроки развивается острый панкреатит [23, 186]. Поскольку коэффициент толерантности панкреоцитов к алкоголю в 3 раза меньше, чем гепатоцитов, то ежедневный прием даже небольших доз алкоголя (около 200 гр.) в течение 5 лет у 15% -17% людей может быть причиной развития острого панкреатита [88,175, 216]. По их же данным риск развития острого алкогольного панкреатита у курящих людей в 4,9 раз выше, чем у некурящих.

У 1,3% - 3,8% больных этиологической причиной острого панкреатита является гипертриглицеридемия. Гипертриглицеридемия в детской возрастной

группе, чаще всего, связана с врожденной гиперлипидемией I, II и V типов, у взрослых - с алкоголизмом, ожирением и нелеченным сахарным диабетом. Другие перечисленные этиологические факторы острого панкреатита встречаются реже (5% - 8%) [94, 202, 216].

Удельный вес панкреатита, возникшего после ЭРХГ, в структуре заболевших этой патологией, составляет около 2%. Из всех больных, которым выполнена ЭРХГ, острый панкреатит развивается в 3% - 5% случаев. У большинства этих больных панкреатит данной этиологии имеет абортивное течение, однако у 5% -10% заболевших наблюдаются панкреатиты средней и тяжелой степени интоксикации со значительным объемом некроза паренхимы железы и пара-панкреальной клетчатки, иногда - с летальным исходом [3, 117, 145].

По мнению А.С.Балалыкина и соавт. (2007), M. Zheng et al. (2007) причинами развития острого панкреатита после ЭРХГ могут служить неопытность эндоскописта, трудная канюляция БДС, отек и спазм сфинктера Одди, метод предрассечения, введение контраста в Вирсунгов канал под давлением и заполнение протоков 2 - 4 порядка, ожог устья Вирсунгового протока при рассечении БДС и неправильный выбор силы тока.

Для снижения риска развития острого панкреатита при выполнении ЭРХГ, W.J.Coyle et al. (2002) рекомендуют производить профилактическое стентиро-вание панкреатического протока, что, по мнению авторов, способствовало снижению частоты развития панкреатита после ЭРХГ с 13,1% до 5,8%. В нашей стране удельный вес ЭРХГ-индуцированного панкреатита очень низкий, из-за небольшого числа выполняемых эндоскопических вмешательств на БДС [3].

Частота острого панкреатита билиарного генеза. Желчнокаменная болезнь обнаруживается у 35% - 60% больных острым панкреатитом. В большинстве случаев острый панкреатит этого генеза является нетяжелым и имеет абортивное течение, однако у 10% - 25% заболевших развивается острый некротический панкреатит, осложняющийся персистирующей дисфункцией одного или нескольких органов [2, 90, 174]

Заболеваемость острым билиарным панкреатитом в различных странах составляет от 4,9 до 40,0 случаев на100000 населения [5,21, 202].

Более высокая заболеваемость отмечается в экономически развитых странах. Так в Нидерландах и США, за последнее десятилетие заболеваемость острым билиарным и идиопатическим (микрохоледохолитиаз?) панкреатитом увеличилась на 35% [196,202, 214].

Острый билиарный панкреатит чаще встречается у женщин, чем у мужчин (69% и 31% соответственно). Значительно реже болезнь развивается у молодых, чем у пожилых людей (заболеваемость в 75 лет в 3 раза больше, чем в 20 лет) [201, 206].

У 40% камненосителей, в последующем заболевших панкреатитом, без «предупреждающей» печеночной колики в анамнезе, острый билиарный панкреатит является первым проявлением желчнокаменной болезни [90, 206].

В странах Европейского Союза соотношение удельного веса билиарного и алкогольного панкреатита значительно разнятся (рис. 1).

70

Ш

п

□ Алкоголь

□ Желчнокаменная болезнь

□ Другие причины

Общие Германия Венгрия Франция Греция Италия данные

Рис.1. Причины острого панкреатита в странах ЕС. (Ои11о Ь. й а1., 2002).

В Венгрии, Франции и Германии преобладают панкреатиты алкогольной этиологии, в Греции и Италии основной причиной панкреатита является били-

арный фактор в виде желчнокаменной болезни. Исходя из этого, определяется лечебная тактика, являющаяся этиопатогенетической [142, 196].

В подавляющем большинстве работ, опубликованных отечественными авторами, посвященных проблеме лечения острого панкреатита, сведения об этиологии заболевания и, соответственно, дифференцированной лечебной тактики, отсутствуют или носят информационный характер [35].

Летальность при остром панкреатите среди всех заболевших колеблется от 2% до 10%. Начиная с 70-х годов 20-го столетия наметилась некоторая тенденция к снижению летальности при остром панкреатите за счет совершенствования методов интенсивной терапии, чрескожного дренирования парапанкреа-льных жидкостных скоплений [44, 89, 198], применения антибиотиков широкого спектра действия и менее активного использования хирургического лечения в острой фазе болезни [121, 167]. Однако добиться сколько-нибудь ощутимого стабильного снижения летальности при тяжелом панкреатите практически не удалось, и онаостается на уровне 30% - 40% [5,12, 23, 42, 59,86,111, 120, 162].

В этом отношении, надежды, связанные с применением аналогов сомато-статина, не оправдались [126].

Однако 1.Ш. Уоо й а1. (2008), по результатам проспективного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования,доказали, что применение аналогов сандостатина перед выполнением эндобилиарных вмешательств, позволяет снизить риск развития острого панкреатита на 32%.

Летальность в некоторых странах ЕС, в зависимости от этиологического фактора острого панкреатита, представлена на рисунке

Как видно из данных диаграммы наибольшая летальность отмечается при билиарном панкреатите.

Летальность при идиопатическом панкреатите также выше, чем таковая при алкогольном панкреатите [119, 202]. Под маской идиопатического панкреатита часто могут быть сложные для диагностики ситуации, включая дискине-зию сфинктера Одди (31%), рапсгеавёшвшш (21%), микрохоледохолитиаз

(20%), опухоли панкреатодуоденальной зоны (8%), невыясненные причины (20%) [17, 31,111, 129, 200, 205, 214].

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отдаленные результаты лечения и качество жизни больных, перенесших острый билиарный панкреатит»

летальность

40 30 20 10 0

30

25

Алкоголь

Желчнокаменная Идиопатический болезнь

6

Рис. 2. Летальность в странах ЕС при остром панкреатите, в зависимости от этиологии заболевания (Ои11о Ь. е! а1., 2002).

Воспалительно-деструктивный процесс паренхимы поджелудочной железы - это взаимосвязанная сложная цепь патологических процессов, включающая повышение гидростатического давления в общем желчном и Вирсунговом протоках, рефлюкс желчи в панкреатическую протоковую систему, активацию ферментов поджелудочной железы в протоковой системе железы, нарушение гистогематического барьера, воздействие активированных ферментов на клеточные структуры железы, некроз и нагноение ткани железы и парапанкреати-ческой клетчатки, а так же персистирующая органная недостаточность [1, 11,13, 15, 28, 59, 147, 159].

При остром панкреатите билиарного генеза основным патогенетическим механизмом является протоковая гипертензия, обусловленная разными причинами :билиарным сладжем, холедохолитиазом, обструкцией БДС камнем, сдав-лениемустья Вирсунгового протока камнем, дисфункцией сфинктера Одди при желчнокаменной болезни [1, 2, 9, 12, 96,160].

Этиологическая классификация острого панкреатита имеет определяющее значение, поскольку требует принципиально отличного стратегического подхо-

да при диагностике и лечении пациентов на различных клинических этапах заболевания [36, 89, 90, 141, 119].

Инструментальная диагностика билиарного панкреатита. Лабораторная диагностика острого панкреатита достаточно подробно представлена в литературе, в связи с чем мы сочли возможным упустить ее развернутое освещение. Амилаза крови остается самым часто используемым биохимическим маркером острого панкреатита, однако, чувствительность этого теста не превышает 40%. Кроме того она снижается при позднем обращении пациента, гипертриг-лицеридемии и алкоголизме [8, 23, 117].

Трипсиноген-2 мочи обладает высокой специфичностью и чувствительностью, достигающей около 96% [6]. Повышение АЛТ>160 МЕ/л и наличие желтухи свидетельствуют о билиарной этиологии острого панкреатита. С целью раннего прогнозирования тяжести острого панкреатита используются такие маркеры крови, как С-реактивный белок, прокальциотониновый тест и интер-лейкин-6 (в течение 12-24 часов с момента поступления больного) и другие провоспалительные маркеры, ингибиторы трипсина [8,23, 25, 57, 167, 171, 211].

Ультразвуковое исследование обладает наибольшей диагностической ценностью при гепатобилиарной патологии [86]. В силу мобильности и неинва-зивности метод является удобным в применении на всех этапах стационарного лечения пациента. При сонографическом исследовании современными аппаратами визуализировать поджелудочную железу удается у 93% больных, независимо от веса пациента и наличия метеоризма. Чувствительность метода при остром билиарном панкреатите составляет 78% -85%, специфичность- около 86% [101, 167]. Сонографическими маркерами острого билиарного панкреатита являются изменение эхоструктуры парапанкреатической клетчатки и поджелудочной железы, ее контуров и размеров, жидкостные скопления в железе и в клетчатке вокруг железы, увеличение диаметра общего желчного протока более 8 мм, холелитиаз, [7, 117].

ЭУС значительно расширила диагностические возможности ультразвукового исследования при билиарном панкреатите. Чувствительность ЭУС дости-

гает до 99%, а специфичность- 96% [16, 43, 160, 107,172]. При сравнительном анализе авторы не нашли статистически значимой разницы между результатами ЭУС и МРТ-ХПГ при диагностике патологии поджелудочной железы, Вирсун-гового и желчных протоков. M.I. Canto et al. (1998) изучая экономическую эффективность нескольких стратегий, предложили модель анализа решений при диагностике билиарного панкреатита, включающую в себя наблюдение, интра-операционную холангиографию, ЭУС, МРТ-ХПГ и ЭРХГ.

Если целью является минимизация расходов на диагностику билиарного генеза панкреатита, для пациентов с «низкой» вероятностью билиарной генеза выполнение интраоперационной холангиографии при холецистэктомии является наиболее обоснованной тактикой. Для пациентов со «средним» риском билиарной причины предпочтительным является ЭУС [43,172, 192], а для пациентов с «высоким» риском методом выбора является ЭРХГ [86, 114, 174].

Фиброэзофагогастродуоденоскопия при остром панкреатите обладает низкой диагностической ценностью. Несмотря на это, эндоскопические косвенные признаки могут помочь в выявлении острого билиарного панкреатита и дифференциальной диагностике с болезнями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При остром билиарном панкреатите наблюдаются отек БДС, увеличение его размеров, контактная кровоточивость. Ущемленный камень в зоне БДС выявляется у 23% -31% больных панкреатитом билиарного генеза. Важным маркером панкреатита билиарного генеза является отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке (у 45% - 63% больных), тогда как при остром панкреатите небилиарного генеза желчь в ней присутствует всегда [1,14, 17, 29,188, 214].

Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием или без него обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике острого панкреатита. Данный метод позволяет выявить патологические изменения паренхимы, протоков, сосудов и парапанкреальной клетчатки [79, 101, 199]. При МСКТ определяются объем очагов некроза паренхимы поджелудочной железы, деструктивные и постнекротические объемные об-

разования парапанкреатической клетчатки, расширение желчных и панкреатических протоков, опухоли поджелудочной железы [165]. При объёме поражения поджелудочной железы более 30% чувствительность спиральной компьютерной томографии с контрастированием приближается к 100% [117, 153, 185]. Однако в случаях, когда деструкция паренхимы представлена в виде мелких очагов, чувствительность метода не превышает 50% [167, 199]. Выполнение исследования в костном режиме позволяет верифицировать холедохолитиаз у 67% - 82% больных [79].

При остром отечном панкреатите и отсутствии некроза поджелудочной железы информативность УЗИ преобладает над МСКТ [101]. Поэтому компьютерная томография чаще всего используется для диагностики средне- и крупноочагового панкреонекроза, а также мониторинга воспалительного и деструктивного процессов в поджелудочной железе, в том числе - для определения потребности в хирургическоим вмешательстве [5,96,153].

Б.А.Ва1Ша7аг (2002) разработал и предложил компьютернотомографиче-ский индекс тяжести острого панкреатита, что послужило эффективным средством дифференциации легкого, среднетяжелого и тяжелого панкреатита. Индекс Бальтазара нацелен на определение наличия или отсутствия некроза паренхимы поджелудочной железы и степени ее воспаления. Данная шкала и ее модификации с успехом используются для прогнозирования осложнений и летальности острого панкреатита [79, 153154,179].

Магнитно-резонансная томография (МРТ), в частности программа магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРТ-ХПГ), выполняемая в режиме Т-2, обладает высокой диагностической ценностью. В клинических рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов при тяжелых панкреатитах в течение 24 часов после госпитализации считают показанной выполнение МСКТ живота. Если при этом не удается установить этиологию острого панкреатита, выполняют МРТ, так как ее чувствительность в выявлении холедохо-литиаза, а следовательно билиарного генеза острого панкреатита выше, чем у МСКТ. Кроме того, МРТ при остром панкреатите может прецизионно визуали-

зировать изменения ткани поджелудочной железы и ее протоков [102]. Несмотря на это, МРТ уступает ЭРХГ в визуализации мелких камней (<4 мм), незначительных изменений папиллы и протоковых стриктур [24, 30].

Отношение к лапароскопии как к методу диагностики острого панкреатита неоднозначное [11,12]. С одной стороны, лапароскопия не позволяет визуализировать качественные и количественные патологические изменения паренхимы, а тем более протоков поджелудочной железы, установить этиологическую причину острого панкреатита. Кроме того, она является инвазивным методом, имеющим определенные противопоказания, требующим стерильных условий, подготовленной операционной бригады и анестезиологического пособия. С другой же стороны, этот метод позволяет исключить другие экстренные хирургические болезни и при наличии прямых или косвенных признаков пан-креонекроза это исследование может быть легко трансформировано в лечебное (дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, некрэктомия, некрсек-вестрэктомия и т.д.) [11,18, 36, 52, 65,78, 91, 139].

Все же в учреждениях, где ограничены диагностические возможности и отсутствуют такие методы диагностики как МСКТ и МРТ, лапароскопии отводится ведущее место в диагностике острого панкреатита и его дифференциальной диагностике с другими острыми хирургическими заболеваниями. Объясняется это высокой чувствительностью метода, который способен верифицировать экстренную хирургическую патологию или исключить ургентный хирургический диагноз, предотвращая «напрасную лапаротомию» [4, 11, 19, 32, 51].

Эндоскопическая ретроградная холангиография, наряду с МРТ-ХПГ, являются наиболее информативным методом в диагностике острого билиарного панкреатита [1,22, 27, 156]. Из-за риска развития ЭРХГ-индуцированного панкреатита, существует определенная настороженность в отношении данного исследования, особенно при остром панкреатите [32].

Многочисленные исследования последних лет показали, что данное исследование не только безопасное, но и является дефинитивным лечением острого панкреатита билиарного генеза [1, 10, 80, 90]. Некоторые авторы отвергают

вред контрастного вещества для Вирсунгового протока, приводя в примеры пациентов, у которых при ЭРХГ случайное попадание контрастного вещества в Вирсунгов проток и получение полной панкреатикограммы не привело к развитию ЭРХГ-индуцированного панкреатита [3, 15,48].

Балалыкин А.С. и соавт. (2007), ИльченкоА.А. (2008), van Vesterloo et al. (2008), M.M. Zhang et al. (2007), M.H. Zheng et al. (2008) полагают, что причиной развития ЭРХГ-индуцированного панкреатита является отказ от медикаментозной профилактики панкреатита перед процедурой, неправильно выбранный режим воздействия высокочастотного тока при выполнении манипуляций в зоне БДС и ожог устья Вирсунгового протока. Кроме того, по мнению авторов, неопытность эндоскописта, трудная канюляция БДС, отек и спазм сфинктера Одди, связанные с ЭПСТ методом предрассечения, введение контраста в Вирсунгов проток под высоким давлением и заполнение вторичных протоков, также служат причиной развития ЭРХГ-индуцированного панкреатита.

Для профилактики ЭРХГ-индуцированного панкреатита L.H. Xu et al. рекомендуют орошать папиллу до и после процедуры раствором адреналина в разведении 1:10000. По их мнению, устранение отека БДС посредством орошения снижает риск развития панкреатита.

В литературе нет единого мнения о сроках выполнения ЭРХГ и ПСТ при остром билиарном панкреатите. Одни авторы рекомендуют выполнять данное вмешательство в течение первых 7 часов после госпитализации [136], другие -первых суток [22,27], третьи - первых трех суток [137].

E.J. van Geenen et al. (2010) в своем систематическом обзоре, посвященном вопросам этиологии и диагностики острого панкреатита, опубликовали таблицу, демонстрирующую чувствительность, специфичность, предсказательную ценность положительных (ПЦПР) и отрицательных результатов (ПЦОР) разных методов диагностики билиарной этиологии панкреатита.

Данные таблицы демонстрируют, что наибольшей диагностической ценностью при диагностике острого билиарного панкреатита обладают МРТ-ХПГ, ЭРХГ и ЭУС.

Таблица 1. Диагностическая ценность инструментальных методов исследования (уапОеепеп, Е. I. М. й а1.,2010)

Исследование (локализация камня) Чувствительность (%) Специфичность (%) ПЦПР(%) ПЦОР(%)

УЗИ (желчный пузырь) 67-87 93 100 75-80

УЗИ (ОЖП) 20-50 83 67 38,5

КТ (ОЖП) 40 92 89 48

МРТ-ХПГ (ОЖП) 80-100 83-98 89 71- 100

ЭРХГ (ОЖП) 90-100 92 95 85

ЭУС 91-100 85-100 92-98 88-92

Лечение острого билиарного панкреатита.

В настоящее время существуют две концепции лечения острого билиарного панкреатита. Первая предполагает строго консервативную тактику, включающую в себя:

-купирование боли и устранение различных нервно-рефлекторных расстройств; -создание функционального покоя и подавление секреторной активности поджелудочной железы аналогами соматостатина [128];

-мониторинг динамики заболевания посредством одной из шкал (APACHE-II, Ranson) и др. [179, 212];

- ранняя санация жидкостных скоплений под контролем УЗИ, ЭУС; -профилактика гнойно-септических осложнений посредством проведения этиопатогенетической антибактериальной терапии и иммунокоррекции [207]; -купирование сосудистых расстройств в поджелудочной железе и других вовлеченных органах (снятие спазма сосудов, ликвидация расстройств регионарного и системного кровотока, устранение агрегации форменных элементов крови, коррекция тромбогеморрагического синдрома, снижение проницаемости сосудистой стенки);

-устранение персистирующей дисфункции органов разные фазы заболевания [148, 178, 181, 213];

- нутритивная поддержка [143];

- ликвидация общих расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией и нарушением жизненно важных функций [23, 25, 28, 32, 35, 63, 67, 96, 112, 116, 150, 181, 209].

Авторы полагают, что показания к любым инвазивным действиям (традиционно-хирургическим, эндовидеохирургическим и эндоскопическим), должны быть строго ограничены. Они допускаются только при деструктивном холецистите либо при ущемлении камня в БДС, что, по мнению авторов, наблюдается достаточно редко.

Я. ЬБегтап е1 а1. (2004) изучая взаимосвязь между ранним назначением антибиотиков и частотой развития гнойно-септических осложнений, в плацебо-контролируемом исследовании при панкреатите средней и тяжелой степени, не смогли получить свидетельства в пользу раннего назначения антибиотиков.

Э.Н. Праздников и соавт. (2003), I. РоуеБ е1 а1. (2000) соглашаясь с мнением авторов в отношении опасности эндоскопических процедур, тем не менее, считают необходимым выполнение декомпрессии желчных протоков лапароскопическим доступом, посредством которого авторам удавалось санировать желчные протоки в подавляющем большинстве случаев.

Однако не всегда эндовидеохирургическими методами удается добиться санации желчных протоков при панкреатите билиарной этиологии. Только у 48% - 51% больных эта технология позволила устранить причину билиарной гипертензии, тогда как эндоскопия оказалась эффективной у 95% - 97% больных [11, 52].

В противоположность вышесказанным существует мнение, что констатация билиарной этиологии острого панкреатита является абсолютным показанием к эндоскопическим вмешательствам на внепеченочных желчных протоках [27, 53, 155].

Выраженный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками (не спазмолитиками!), клиническая картина прогрессирующей механической желтухи, отсутствие желчи в ДПК при дуоденоскопии, ультразвуковые признаки билиарной гипертензии свидетельствуют о наличии вклиненного

камня БДС [12, 17, 32, 55]. Наличие вышеуказанных признаков, характерных острому панкреатиту билиарного генеза, является показанием для срочной ликвидации обструкции БДС посредством эндоскопической папиллосфинктерото-мии [53, 137, 152, 168].

В исследовании, проведенном J.P. Neoptolemos et al. (1988) на 121 пациенте острым панкреатитом, показано, что в группе пациентов с нетяжелым панкреатитом холедохолитиаз присутствовал у 25%, а в группе больных с тяжелым панкреатитом- у 63% больных. Выполнение эндоскопической папиллосфинк-теротомии никак не повлияло на непосредственные результаты лечения в группе больных с нетяжелым панкреатитом, в то время как среди пациентов с тяжелым панкреатитом отмечено достоверное снижение частоты гнойно-септических осложнений и сроков стационарного лечения.

С этим согласуются результаты исследования К.Г.Кубачева и соавт. (2007), S.T.Fan et al. (1993), которые продемонстрировали, что выполнение ЭРХГ и ЭПСТ при билиарном панкреатите в течение 24 часов с момента поступления, позволяет существенно снизить риск развития осложнений и летальность. По мнению авторов персистирующая обструкция БДС является определяющим исход заболевания состоянием, требующим незамедлительного выполнения ЭРХГ и ПСТ.

Однако, не все авторы согласны с этими выводами. Так E. Shemesh et al. (1990), F. Prat et al. (2001), после анализа результатов лечения больных острым билиарным панкреатитом пришли к выводу, что в группах больных, пролеченных посредством консервативного лечения, дополненного ЭРХГ, ПСТ и только консервативной терапии, нет существенной разницы в шкалах полиорганной недостаточности (р=0,87), индексе Бальтазара (р=0,88), частоте локальных (р=0,99) и общих осложнений (р=0,8), а так же летальности (р=1). Более того, желчные камни были обнаружены у 72% больных легким панкреатитом, у 73% больных тяжелым панкреатитом (стратификация по шкале APACHE-II). Тем самым, они поставил под сомнение гипотезу о «персистирующей обструкции БДС».

С этим не согласуются данные метаанализа лечения пациентов острым би-лиарным панкреатитом, опубликованные У.К. 8Иагша е1 а1. (1999). На основании анализа результатов лечения более 450 больных острым билиарным панкреатитом, авторы пришли к выводу, что отказ от выполнения ЭРХГ, ПСТ и раннего восстановления пассажа желчи, сопровождается ростом частоты тяжелых осложнений более чем в 4 раза.

Поэтому, учитывая, что сохраняются противоречивые результаты различных исследований и противоположные мнения разных хирургических школ, эффективность применения ЭРХГ и ПСТ при остром билиарном панкреатите нуждается в дальнейшем изучении [72, 137, 155, 169].

Ряд авторов предпочитают другие технологии восстановления пассажа желчи. Так, О.И. Охотников и соавт. (2013), Ившин В.Г. и соавт. (2014), при невозможности удаления конкрементов другими малоинвазивными способами, предлагают использовать антеградные способы литэкстракции из желчных протоков посредством чрескожного чреспеченочного доступа под рентгеновским и УЗ-контролем. Однако, в силу травматичности доступа, большой частоты осложнений и необходимости применения дорогостоящего оборудования, эти методики не нашли широкого применения.

М.И. Прудков и соавт. (2013) в качестве альтернативы рассматривают мини-доступ, позволяющий выполнить весь спектр необходимых манипуляций на внепеченочных желчных протоках. По мнению авторов, тяжесть хирургической агрессии этого доступа сопоставим с таковым при лапароскопии, в то же время отсутствует необходимость в наложении пневмоперитонеума, имеющего ряд противопоказаний.

Все же в последние годы отмечается тенденция к расширению показаний к эндоскопическим вмешательствам при билиарном генезе острого панкреатита. Этому способствуют совершенствование эндоскопического и электрохирургического оборудования, появление на рынке менее токсичных контрастных веществ. Поэтому лечение больных билиарным панкреатитом, с ранним выпол-

нением ЭРХГ и ПСТ, находит все большее понимание среди панкреатологов [46, 55, 156, 169].

При невозможности прямой канюляции устья большого дуоденального сосочка, которая не удается у 1% -4% больных, ЭРХГ выполняется после ПСТ методом предрассечения (precut papillosphincterotomy) [48,55, 137].

При несоответствии данных, получаемых при ЭРХГ с клинической картиной, необходимо ориентироваться на клиническую картину и выполнять ПСТ. Нередко, при негативных холангиограммах, после ПСТ и ревизии холедоха корзиной Дормиа, наблюдается отхождение микролитов и некрупных конкрементов, «пропущенных» при контрастировании [8, 136].

Таким образом, показания к ПСТ при билиарном панкреатите должны быть установлены еще до выполнения ЭРХГ [27, 48. 137]. Роль ЭРХГ-интраоперационная оценка объема предполагаемого вмешательства, дифференциальная диагностика различных патологических состояний, требующих оперативной коррекции [90, 129. 136, 168].

Предрассечение через панкреатический сфинктер облегчает заведение па-пиллотома в общий желчный проток, удаляя перегородку между желчным и панкреатическим протоками, делая входы в панкреатический и желчный протоки отдельными. При данной технике стандартный папиллотом, либо папил-лотом типа Erlangen, вводится в панкреатический проток. Разрез (средний либо большой) производится строго по средней линии (применяют только папилло-томы с режущей струной, ориентированной на 11 часов). Отклонение от средней линии разреза значительно снижает шансы на успех канюляции желчного протока и повышает риск развития осложнений. На рисунке 3 представлено схематическое изображение канюляции БДС и методики ПСТ [129, 136, 155].

Однако вопросы безопасности эндоскопических вмешательств до сих пор до конца не решены. Несмотря на высокую их эффективность при остром би-лиарном панкреатите, частота различных осложнений, в том числе и могущих явиться причиной летального исхода, достигает 2% -5% [109, 129,170].

Рис. 3. Схематическое изображение процедуры предрассечения панкреатического сфинктера, приводящая к формированию отдельных входов в панкреатический проток (р) и общий желчный проток (с): а -общий канал между желчным протоком и панкреатическим протоком длинный; Ь-общий канал между желчным протоком и панкреатическим протоком короткий; с-позиция входа в желчный и панкреатический протоки после предрассечения панкреатического сфинктера при длинном общем канале (схема а.); ё-позиция входа в желчный и панкреатический протоки после предрассечения панкреатического сфинктера при длинном общем канале (схема Ь.)

Хронический панкреатит. Определение. Причины. Частота.

В настоящеевремя наиболее удочной с точки зрения определения тактики лечения является классификация хронического панкреатита, предложенная М. ВисЫег е! а1. (2002). Хронический панкреатит представляет собой воспалительно-дистрофический процесс в поджелудочной железе, проявляющийся абдоминальным болевым и диспепсическим синдромами, угнетением экзокринной и эндокринной функции [24,60, 87, 115, 123, 185,]. Морфологической основой его развития является прогрессирование патологического процесса в железе, способствующее нарушению проходимости протоков, атрофии, склерозу и каль-цификации паренхимы [45,70, 124, 191]. По данным авторов, заболеваемость хроническим панкреатитом в экономически развитых странах составляет 5-7 случаев на 100000 населения в год. В России она достигает 17 - 19 случаев на 100000 населения [33, 49, 61, 64, 82].

Заболевания билиарной системы являются причиной хронического панкреатита в 25-40% случаев, в основном - у женщин [46, 47,62,107, 114, 185]. Между тем, существует мнение, что частота хронизации воспалительного процесса в поджелудочной железе у больных с панкреатитом билиарного генеза существенно выше [49, 144]. При изучении отдаленных результатов у больных, перенесших острый панкреатит билиарного генеза, было установлено, что частота хронизации воспалительного процесса в группе больных пролеченных консервативно, достигает 35% -65% [61, 83,103, 109,127, 133]. В то же время, санация желчных протоков и устранение причин протоковой гипертензии при первом приступе острого воспаления железы, способствовало снижению частоты хронизации панкреатита до 13% -20% [46, 144, 149].

Оценивая частоту хронизации панкреатита в зависимости от объема поражения ткани железы при первичном приступе панкреатита, выявить взаимосвязи между этими критериями не удалось. Так, при мелкоочаговом панкрео-некрозе (небилиарного генеза) хронизация процесса отмечалась у 8% -11%, крупноочаговом - у 9% -10% и субтотальном - у 8% -12% больных [62, 70, 87, 106, 115]. В группе больных панкреатитом билиарного генеза эта взаимосвязь прослеживается еще реже. В большинстве случаев хронизация процесса обусловлена не столько объемом некроза паренхимы железы при первичном приступе, сколько характером неустраненной патологии желчных протоков [64, 66].

Известно, что при рутинных методах диагностики выявить причину панкреатита не удается примерно у 20% -30 % больных [42, 60, 108, 117, 134]. Во многих случаях причиной идиопатических панкреатитов могут явиться различные оккультные изменения в панкреатобилиарной зоне. Уже давно установлено, что билиарный сладж может быть ответственным за приступы «идиопатического» панкреатита. Микроскопия дуоденальной желчи показывает наличие микролитиаза у 30% -67% больных с острым идиопатическим панкреатитом. Ранее считалось,что наличие билиарного сладжа является следствием острого панкреатита, вызывающего билиарный стаз, однако, в настоя-

щее время доказано, что при небилиарных панкреатитах сладж отсутствует;его наличие всегда говорит в пользу билиарного генеза, а его элиминация достоверно приводит к снижению числа приступов панкреатита в будущем [47, 66, 144].

Одной из причин острого панкреатита считают дисфункцию сфинктера Одди (ДСО) [105, 152]. В отечественной литературе исследования, посвященные этой проблеме, представлены единичными работами [84]. В связи с этим не проработан диагностический алгоритм этого состояния и данная патология не отражена в клинических и медико-экономических стандартах.

Патофизиологической основой дисфункции сфинктера Одди является доброкачественная некалькулезная обструкция желчного и панкреатического про-токовна уровне сфинктера Одди [152].

Между тем, этой патологии в генезе острого панкреатита отводится определенная роль. По мнению Нестеренко Ю.А. и соавт. (2000), Минушкина О.Н. (2007), периодическое внезапное повышение протокового давления в результате спазма сфинктера Оддиу 7% - 9% больных приводит к развитию хронического панкреатита.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Качабеков Магир Сервер оглы, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алиджанов Ф.Б., Хашимов М.А., Аллаяров У.Д. Диагностика и лечение острого панкреатита при ущемленном камне большого дуоденального сосочка //Анналы хир. гепат. - 2007 - № 3. - С. 156 - 157.

2. Багненко С.Ф. КурыгинА.А., РухлядаН.В.Хронический панкреатит: руководство для врачей. СПб.: «Питер». - 2000. - 416с.

3. Балалыкин А.С., Балалыкин В. Д. и соавт. «Молниеносный» панкреатит после чреспапиллярных вмешательств //Анналы хир. гепат. - 2007. - № 3. - С. 159.

4. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш., Рязанова И.И. Качество жизни больных после малоинвазивного хирургического лечения панкреонекроза //Анналы хир. гепат. - 2007 - № 3. - С. 160.

5. Бедин В.В., Заруцкая Н.В., Пельц В.А. Тактические подходы к лечению больных с неинфицированной формой панкреонекроза //Анналы хир. гепат. -2007. - № 3. - С. 160.

6. Белик Б.М. Экспресс-определение трипсиногена-2 в моче как скрининго-вый методв ранней диагностике острого панкреатита //Вестник интенсивной терапии. - 2011. - №5. - С. 15 - 16.

7. Бельков А.В., Борсуков А.В., Ефимкин А.С.Изучение инфицированности панкреонекроза, осложненного инфильтратом, чрескожной пункцией поджелудочной железы под контролем ультразвука //Анналы хир. гепат. - 2007. - № 3. - С. 162.

8. Бескосный А.А., КовалевС.Ю. Значение показателя высокочувствительного С-реактивного белка в диагностике панкреонекроза //Анналы хир. гепат. - 2007. - № 3.- С.163.

9. Благитко Е.М. и соавт. Желчная гипертензия у больных хроническим панкреатитом.//Анналы хир.гепат.- 2012. - Т. 17.-№4. - С.35 -40.

10. БудзинскийС. А., Мыльников А.Г., Чернякевич П. Л. и соавт. Ретроград-ноетранспапиллярное стентирование протока поджелудочной железы в комплексном лечении больных хроническим панкреатитом//Анналы хир.гепат.-2014.- Т. 19. - №1- С.40 - 49

11. Борисов А.Е., Бояринцев В.В., Кубачев К.Г. и соавт. Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрю-шинного пространства. Руководство для врачей в 2-х томах. СПб.: ООО «Ски-фия-принт».-2006. -1007 с.

12. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Глобин А.Ви соавт. Острый билиарный панкреатит //Анналы хир.гепатол. - 2008. - №3. -С. 213.

13. Брискин Б. С. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений панкреонекроза //Рос. Жур. Гастр. Гепат. Колопр. - 2005. -№1 - С. 50 - 58.

14. Буткевич А.Ц., Дудкин Б.П., Воробьев Ю.А. Прогнозирование гнойных осложнений панкреонекроза //Анналы хир. гепат. - 2007.- № 3. - С. 167.

15. Бухарин А.Н., Сапанюк А.И., Сачечелашвили Г.Л. Эндоскопические технологии в комплексном лечении деструктивного панкреонекроза //Анналы хир. гепат. - 2007. - № 3.- С. 168.

16. Быстровская Е.В. Постхолецистэктомический синдром: клинические варианты, прогнозирование и профилактика. Автореф. ...дисдокт. мед.наук. М. - 2010. - 38с.

17. Веронский Г.И., Ершов К.Г. Хирургическое лечение больных с билио-генным панкреонекрозом //Анналы хир. гепат. - 2007. -№ 3. - С. 169.

18. Ветшев П.С., Мусаев Г.Х., БрусликС.В.Миниинвазивныечрескожные технологии: история, традиции, негативные тенденции и перспективы. //Анналы хир. гепат. - 2014.- Т. 19.- №1.- С. 12 - 16.

19. Власов А.П., Келейников С.Б., Земсков С.Н. Малоинвазвная хирургия в лечении острого панкреатита //Анналы хир. гепат. - 2007.- № 3.- С. 171.

20. Воробей А.В., Гришин И.Н. Шулейко А.Ч. Патогенетическое обоснование первичных и повторных операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите //Анналы хир. гепат. - 2012. - № 3. - С. 80- 88.

21. Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Орловский Ю.Н. Актуальные вопросы пан-креатологии //Новости хирургии.-2012. - Т. 20.- №2.- С. 118 - 126.

22. Гагуа А.К. Результаты эндоскопическойпапиллосфинктеротомии в лечении хронического панкреатита и постхолецистэктомического синдрома. Автореф.

дис. ... канд. мед.наук. Ярославль. - 2000. - 17с.

23. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г. «Решенные» и «нерешенные» вопросы лечения тяжелого острого панкреатита //Анналы хир. гепат. - 2007. -№ 3. - С. 173 - 182.

24. Гальперин Э.И Классификация хронического панкреатита: определение тяжести, выбор метода лечения и необходимой операции//Анналы хир.гепат. 2013.- Т. 18, - №4- С. 83 - 93.

25. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бражник Т.Б. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных с острым панкреатитом //Consiliummedicum. - 2002. - Прил. 2.- С. 36 - 40.

26. Глебов К.Г., Котовский А.Е., Дюжева Т.Г Критерии выбора конструкции эндопротеза для эндоскопического стентирования желчных протоков //Анналы хир. гепат. - 2014.- Т. 19.- №2.- С.55 - 64.

27.Глобин А.В. Диагностика и лечебная тактика при остром билиарном панкреатите, вызванном обструкцией дистального отдела холедоха. Автореф. дис. ... канд.мед.наук. СПб. - 2008. - 23с.

28. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Кириллин А.В. Динамика микробной флоры при хирургическом лечении панкреонекроза //Анналы хир. гепат. -2007.- № 3. - С. 175 -176.

29. Гуломов М.Ш., Курбанов К.М.,Раджабов А.М. Эндоскопия в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита //Анналы хир. гепат. -2007. - № 3. - С. 176 - 177.

30. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М. и соавт. Желчнокаменная болезнь. М.: «ГЭОТАР-Медиа». - 2009. - 179 с.

31. ДелюкинаО.В.Моторные дисфункции желчных путей и особенности биохимического состава желчи при билиарном сладже, методы их коррекции. Автореф. дис. ... канд. мед.наук. М. - 2007. - 26с.

32. Даминова Н.М., Курбонов К.М. Послеоперационныйбилиарный панкре-онекроз //Анналы хир. гепат. - 2007.- № 3. - С. 177 - 178.

33. Данилов М.В., Федоров В. Д. Повторные и реконструктивные операции

при заболеваниях поджелудочной железы. М.: «Медицина». - 2003.- 424 с.

34. Данилов М.В., Зурабиани В.Г., Карпова Н.Б. Проблема панкреатобилиарной хирургии: жизнь со стентом. Взгляд "традиционного хирурга" //Анналы хир. гепат. - 2013.- Т. 18, - №1- С. 84 - 91.

35. Дятчина Г.В., Иванов Ю.В., Панченков Д.Н. Возможности метода структур-норезонансной терапии в комплексном лечении острого панкреатита //Анналы хир.гепат.- 2014.- Т. 19.- №2. 83 - 90.

36. Дарвин В.В., Онишенко- С.В., Ильканич А.Я. Возможности минимально инвазивной хирургии тяжелых панкреонекрозов //Анналы хир. гепат. -2007.- № 3. - С. 178.

37. Егоров В.И.,ВишневскийВ.А., Щастный А.Т.Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? //Хирургия. - 2009.- №8. - С. 57-66.

38. Егоров В.И.,Петров Р.В., Щастный А.Т. Результаты дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы по Бегеру при хроническом панкреатите //Анналы хир.гепат. - 2011.- №1. - С. 72-78.

39. Егоров В.И., Ванькович А.Н., Яшина Н.И.и соавт. Опыт диагностики и лечения 52 пациентов с «парадуоденальным» панкреатитом. Насколько правомочен этот термин? //Материалы XVI международного Конгресса гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Ир-кутск.-2012. - С. 126.

40. Егоров В.И., Щастный А.Т., Вишневский В.А. и соавт. Двухцентровое рандомизированное контролируемое исследование: Сравнительная оценка результатов субтотальной резекции головки поджелудочной железы с продольным панкреатикоеюноанастомозом и без него при хроническом панкреатите при расширении главного панкреатического протока и отсутствии стриктур и камней в его просвете //Новости хирургии. - 2009.- № 4. - С.172-182.

41. Егоров В.И., Яшина Н.И., Журенкова Т.В. и соавт. Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки. На какие коллатерали можно рассчитывать? //Хирургия. -2011.- № 11. - С. 10-19.

42. Ермолов А. С., Иванов П. А., Турко А. П. Основные причины летальности при остром панкреатите в стационарах Москвы//Мат. гор. научно-практической конф. «Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы». М. - 2001. - С. 4 - 14.

43. Жаворонкова О.И., Егоров В.И., Щастный А.Т. и соавт. Роль интервенционной сонографии при планировании и выполнении резекций поджелудочной железы //Материалы XVI междунар. Конгресса гепатологов России и стран СНГ. Екатеринбург. - 2009. - С. 181.

44. Ившин В.Г., Ившин М.В., Малафеев И.В.и соавт. Оригинальные инструменты и методики чрескожного лечения больных панкреонекрозом и распространенным парапанкреатитом//Анналы хир.гепат.-2014.- Т. 19.- №1- С. 30 -39.

45. Ильичева Е.А. Многофункциональное обоснование хирургической тактики при новообразованиях поджелудочной железы и хроническом панкреатите. Ав-тореф. дис. ... д-ра мед.наук. Иркутск. - 2004. - 32 с.

46. Ильченко А.А. Билиарный панкреатит //Экспер.и клин.гастроэнтер. - 2006. - №1. - С.10 - 16.

47. Ильченко А.А. Делюкина О.В. Клинические аспекты билиарногосладжа //СопвШитте&сит. - 2007. - №6. - С. 13 - 17.

48. Ильченко А.А. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: возможна ли эффективная профилактика ЭРХПГ-индуцированного панкреатита? //Экспер. и клинич. гастроэнтерология. - 2008. - № 3. - С. 62-71.

49. Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический билиарнозависимый панкреа-тит.Учебно-методическоепособие. М. - 2005. - 72с.

50. Королев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г. Комбинированные малоинва-зивные технологии в лечении постнекротических кист поджелудочной железы и их осложнений //Анналы хир.гепат.- 2012.- Т. 17.- №4- С. 57 - 65.

51. Кригер А.Г., Горский В.Г., Владимиров В.Г. и соавт. Лапароскопия в диагностике и лечении панкреонекроза //Сборник тезисов 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М. - 2002. -

С.177 - 178.

52. Кубачев К.Г., Кацадзе М.А., Мирошниченко А.Г. Программа диагностики и лечения деструктивного панкреатита в Александровской больнице //Сборник трудов юбилейной конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы. СПб. - 2002. - Ч. I. - С. 63 - 74.

53.Кубачев К.Г.,Комарницкий В.М., Сергеев П.В. и соавт. Лечебный алгоритм при остром билиарном панкреатите// Здравоохранение Таджикистана. - 2007. -№2. - С. 42 - 49.

54. Кубачев К.Г, Комарницкий В.М., Глобин А.В. и соавт. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита //Анналы хир.гепат. - 2007. - №3. -С. 202 - 203.

55. Кубачев К.Г., Борисов А.Е.,Команицкий В.М. и др. Острый панкреатит. Диагностика и лечебная тактика. СПб.:Изд. СПб МАПО.-2009. -87с.

56. Кубышкин В.А.,Щеголев А.И.,. Кармазановский Г.Г. Комплексное лучевое исследование в определении показаний к лапароскопической резекции поджелудочной железы //Анналы хир. гепат. - 2006. - Т.11.- №4. - С. 101-104.

57. Кубышкин В.А., СветухинА.М., Буриев И.М. Выбор метода лечения поздних гнойных осложнений деструктивного панкреатита //Анналы хир. гепат. - 2002. - Т.7.- №1.- С. 210-211.

58. Кубышкин В. А. Хронический панкреатит.В кн. «Клиническая хирургия. Национальное руководство. Под редакцией В.С. Савельева. М.: «ГОЭТАР-Медиа». - 2009. - С. 495 - 513.

59. Лысенко М.В., Девятов А.С., УрсовС.В. Острый панкреатит. М.: «Литтер-ра». -2010. - 165 с.

60. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Современные подходы к диагностике и лечению хронического панкреатита //Качество жизни. Медицина. - 2004.- № 2. - С. 65 - 69.

61. Маев И.В., А.Н. Казюлин, Ю.А. КучерявыйХронический панкреатит. М.: «Медицина»- 2005. - 240 с.

62. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. В 2 т. Т. 2. / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый. М.: «Медицина». - 2008. - 558 с.

63. МихайлусовС.В., Моисеенкова Е.В., Тронин Р.Ю.Миниинвазивные вмешательства под контролем УЗИ при панкреонекрозе //Анналы хир.гепат.-2014.- Т. 19.- №2.- С. 72 - 79.

64. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: эпидемиология, этиология, классификация //Фарматека. - 2007.- №2. - С. 53-56.

65. Мирингоф А. Л., Алиев М.А., Ахмедов И.Г. Эндоскопическая диагностика и лечение деструктивных форм острого панкреатита //Сборник тезисов 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хи-рургии.М. - 2002. - С. 222 - 223.

66. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреа-тит.М.: Издательство «Мокеев». - 2000.- 182.

67. НестеренкоЮ.А, ЛаптевВ.В., МихайлусовС.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М.: Бином-пресс. - 2004. - 304 с.

68. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения), МКБ-10.СПб.: «Знаменитые университеты». - 2004. - 12 с.

69. Охотников О.И., Яковлева М.В., Григорьев С.Н. и соавт. Антеградные энд-обилиарные вмешательства в лечении осложненной желчнокаменной болезни //Анналы хир.гепат. 2013.- Т. 18.- №1- С. 29 - 37.

70. Парфенов И.П., Карпачев А.А., Францев С.П. и соавт. Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом //Аннналы хир. гепат. - 2011. - Т. 16. -№2. - С. 76 - 82

71. Пархисенко Ю.А., Жданов А.И., Пархисенко В.Ю. Хронический калькуле-ный панкреатит: обзор подходов к хирургическому лечению//Анналы хир.гепат.-2014.- Т. 19.- №2.- С. 91 - 99.

72. Пастухов А.И. Результаты комплексного лечения хронического билиарно-зависимого панкреатита после холецистэктомии: Автореф. дисс. ... канд. мед.наук. М. - 2010. -23 с.

73. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов билиопанкреато-дуоденальной зоны. М.: «Медицина». - 2007. - 447с.

74. Петров Р.В. Сравнение эффективности двух видов субтотальной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите Автореф. дис. ... канд. мед.наук. М.- 2012. - 23с.

75. Петров Р.В., Егоров В.И. Отдаленные результаты и качество жизни после операций по поводу хронического панкреатита. Что доказано? //Эксперимент.и клиническая гастроэнтерология. - 2012.- №7. - С. 68 - 80.

76. Петров Р.В., Сятковский А.Р. Результаты дуоденумсохраняющих резекций головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите//Материалы XVII международного Конгресса гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Уфа. - 2010. - С. 291.

77. Петров Р.В., Щастный А.Т., Кугаев М.И. и соавт. Сравнение эффективности различных видов резекций головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите //Материалы XVI международного Конгресса гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Иркутск.-2012.- С. 176.

78. Праздников Э.Н., Луцевич Э.В., Галлямов Э.А. Возможности лапароскопической хирургии в лечении деструктивных форм острого панкреатита //Сборник тезисов 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М. - 2003. - С. 215 - 216.

79. Прокоп М.,Галански М.Спиральная и многослойная компьютерная томо-графия.Учебноепос.в 2-х т. М.: «МЕДпресс-информ». - 2006. - Т.1. - 710с.

80. Прудков М.И., Ковалевский А.Д. Натрошвили И.Г. Эндоскопические, чресфистульные и трансабдоминальные вмешательства при холангиолитиазе //Анналы хир. гепат. - 2013. - Т. 18. - №1 - С. 42 - 53.

81. Прядко А. С., Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н. и соавт. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении хронического панкреатита //Анналы хир. гепат. -2012. - Т. 17. - №2 - С. 55 - 64

82. Рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России по диагностике и лечению хронического панкреатита //Экспер. и клин.гастроэнтерология. -2011. - № 7. - С. 122-129.

83. Резолюция Пленума Правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Хронический панкреатит». Ижевск. - 2012.

84. Репин М.В., Попов А.В. и соавт. Диагностика дисфункции сфинктера Одди и дискинезии двенадцатиперстной кишки у больных с постхолецистэктомиче-ским синдромом //Анналы хир.гепат.- 2014.- Т. 19.- №3. - С.74 -83.

85. Рогаль М.Л., Ярцев П.А., Водясов А.В. Концепетлевойпанкреатоэнтероана-стомоз при панкреатодуоденальной резекции //Анналы хир.гепат.-2014.- Т. 19.- №2 .- С.14 - 19.

86. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией В.С. Савельева. М.: МИА. - 2014. - С. 303 - 344.

87. Саблин О.А., Ильчишина Т.А. Классификация хронического панкреатита: возможности ферментной терапии //Consil. medicum. - 2010.- №8. - С. 23 - 27.

88. Савельев B.C., Филимонов М.И., БурневичС.З. Острый панкреатит.В кн. «Клиническая хирургия. Национальное руководство. Под редакцией В.С. Савельева. М.: «ГОЭТАР-Медиа». - 2009. - С. 196 - 229.

89. Савельев B.C., Филимонов М.И., БурневичС.З. Панкреонекрозы. М.: «МИА».-2008. - 259с.

90. Седов А.П., Парфенов И.П., Корпачев А. А. Тактика и принципы лечения острого билиарного панкреатита //Научн. ведом. - 2008. - №6. - С. 50 - 54.

91. Седов В.М., Юрлов В.В., Фишман М.Б. Применение эндовидеохирурги-ческой технологии в диагностике и лечении острого панкреатита //Сборник тезисов 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М. - 2002. - С. 333 - 334.

92. Сереброва С.Ю. Хронический панкреатит: современный подход к диагностике и лечению //Рус. Мед. Журн. - 2008. - Т.10.- №1. - С. 30-35.

93. Филимонов М.И., БурневичС.З. Хирургия панкреонекроза. 50 лекций по хирургии. Под редакцией В.С. Савельева. М.: - 2003. - С. 243 - 250.

94. Фирсова В.Г., Паршиков В.В., Кузнецов С.С. и соавт. Острый панкреатит: морфологические аспекты течения заболевания. //Анналы хир.гепат.- 2014.- Т. 19.- №1- С. 86 - 95.

95. Хатьков И.Е., Цвиркун В.В., Израилов Р.Е и соавт. Первый опыт лапароскопических операций при хроническом панкреатите. //Анналы хир.гепат. - 2014.Т. 19. - №3.- С.10 -17.

96. Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Шиков Д.В. Оптимальное лечение острого панкреатита в зависимости от "модели" панкреонекроза //Анналы хир.гепат.-2013.- Т. 18.- №4.- С. 70 -78.

97. Шаповальянц С.Г., Мыльников А.Г., БудзинскийС.А. и со-авт.Эндоскопическое протезирование протока поджелудочной железы в лече-ниипанкреатических свищей //Анналы хир.гепат.- 2012.- Т. 17.- №2- С. 51 -54.

98. Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., БудзинскийС.А. и соавт. Стентирование протока поджелудочной железы в лечении острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств //Анналы хир.гепат. - 2014.- Т. 19.-№1.- С. 17 - 29.

99. Щастный А.Т. Послеоперационные осложнения проксимальных резекций поджелудочной железы у пациентов хроническом панкреатите//Новости хирургии. - 2011. - Т. 19.- №3. - С. 30 - 43.

100. Щастный А.Т., Петров Р.В., Егоров В.И. Результаты дуоденумсохраняю-щей резекции головки поджелудочной железы по Бегеру при хроническом панкреатите //Анналы хир.гепат.- 2010.- № 3. - С. 72 - 78.

101. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит.М.: «МЕДпресс-информ». - 2003. - 224с.

102. Яковенко А.В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита //Клин.мед. - 2001. - № 9. - С. 15-20.

103. Яковенко, А.В. Агафонова Н.А., Яковенко Э.П. Практические подходы к лечению хронического панкреатита //Эксперимент.иклинич. гастроэнтерология. - 2007. - № 6. - С. 67-70.

104. Ярешко В.Г., Михеев Ю.А. Резекционные и дренирующие операции в лечении хронического панкреатита и его осложнений //Украинский медицинский журнал хирургии. - 2013. -V. 22.- № 3. - С. 43-47.

105. Abhijit Kulkarni. Sphincter of OddiDisfunction //Praktical Gastroenterology. - 2010. - №3. -P. 28 - 41.

106. Aimoto T. Uchida E., Nakamura Y. Current surgical treatment for chronic pancreatitis //J. Nihon.Med.Sch. - 2011. - Vol. 78.- №6. - P. 352-359.

107. Anderson D.K., Frey C.F. The Evolution of the Surgical Treatment of Chronic Pancreatitis //Ann. Surg. - 2010. - Vol. 251. - P. 18-32.

108. Bachmann K., Kutup A., Mann O.et al. Surgical treatment in chronic pancreatitis timing and type of procedur //Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2010. - Vol. 24. - P. 299-310.

109. Bachmann K., Mann O., Izbicki J.R., Chronic pancreatitis - a surgeons view //Med. Sci. Monit. - 2008. - Vol. 14. - P. 198-205.

110. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation //Radiology. - 2002. - T. 223. - P. 603- 613.

111. Banks P.A., Conwell D.L., Toskes P.P. The management of acute and chronic pancreatitis //Gastroenterol. Hepatol.- 2010. - Vol. 6.- №2. Suppl. 3. - P. 1-16.

112. Bassi C., LarvinM., Villatoro E.Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreaticnecrosis in acute pancreatitis //CochraneDatabase Syst. Rev. - 2003.- №4. - C. 39-41.

113. Batignani G. Comparison of Wirsung-jejunal duct-to-mucosa and dunking technique for pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy//Hepatobiliary Pancre-at. Dis. Int. - 2005. - Vol. 4. - P. 450-455.

114. Beger H.G. Pancreatic head resection: the risk for local and systemic ^mplica-tions in 1315 patients - a monoinstitutional experience//Am. J. Surg. - 2007. - Vol. 194. -S.16-19

115. Beger H.G., Buechler M., Malfertheiner P. Standarts in Pancreatic Surgery. Berlin -Heidelberg.«Springer-Verlag». - 1993. -759 s.

116. BegerH.G., IsenmannR. Антибиотикотерапия тяжелой формы острого

панкреатита //Анналы хир. гепатологии. - 2002. - Т.7. -N.2. -С. 78 - 84.

117. BegerH.G., Rau B.M. Severe acute pancreatitis: clinical course and management //World J. Gastroenterol. -2007. -Vol. 13. - P. 5043 - 5051.

118. Belina F., Fronek J., Ryska M. Duodenopancreatectoomy versus duodenum-preserving pancreatic head excision for chronic pancreatitis //Pancreatology. - 2005. -Vol. 5.- №6. - P. 547-552.

119. Birgisson H., Moller P.H., Birgisson S. Acute pancreatitis: a prospective study of its incidence, aetiology, severity, and mortality in Iceland //Eur. J. Surg.

- 2002. - Vol. 168. - N.5. - P. 278 - 282.

120. Bradley E.L. Howard T.J. Intervention in necrotizing pancreatitis //J. Gastroin-test. Surg.- 2008.- Vol. 12. - P. 634 - 639.

121. Bradley E.L. Surgery of acute pancreatitis //Amer. J. Surg.- 2007. Vol. 194. - P. 20 - 23.

122. Buchler M.W.Chronic pancreatitis. Novel Concept in Biologyand Therapy //Blackwell publ. Company. -2002. - P. 614- 621.

123. Buchler M., Martignoui M., Frirss H. et al. A proposal for a new clinical classification of chronic pancreatitis // B.M.C .Gastroenterology. - 2009. - 9. - 93.

124. Buscher H.C., Lenders J.W., Wilder-Smith O.H. et al. Bilateral thoracoscop-icsplanchnicectomy for pain in patients with chronic pancreatitis impairs adrenome-dullary but not noradrenergic sympatheticfunction //Surg. Endosc. - 2012. - Vol. 26.

- №8. - P. 2183-2188.

125. Canto M.I., Chak A., Stellato T. Endoscopic ultrasonography versus cholangiography for the diagnosis of choledocholithiasis //Gastrointest. Endosc.-1998. -Vol. 47. - P. 439- 448.

126. Cavallini G., Frulloni L. Somatostatin and octreotide in acute pancreatitis: the neverending story //Dig. Liver Dis. - 2001. - Vol. 33. -Р. 47 - 52.

127. Chu Y.C., Yang C.C., Yen Y.H. et al. Double-balloon enteroscopy application in biliary tract disease - its therapeutic and diagnosis function //Gastrointest. Endosc. - 2008. - V. 68, - № 3. - P. 585-591.

128. Connor S. Meta-analysis of the value of somatostatin and its analogues in reducing complications associated with pancreatic surgery //Br. J. Surg. -2005. - Vol. 92. - P. 1059-1067.

129. Coyle W.J., Pineau B.C., Tarnasky P. et. al. Evaluation of Unexplained Acute and Acute Recurrent Pancreatitis Using Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, Sphincter of Oddi Manometry and Endoscopic Ultrasound //Endoscopy. -2002. - V. 34. -P.617-623.

130. Detlefsen S., Spos B., Feyerabend B. et al. Fibrogenesis in alcogolic chronic pancreatitis: the role of tissue necrosis, macrophages, myofibroblasts and cytokines //Mod. Pathol. - 2006. - Vol. 19.- №8. - P.1019-1026.

131. DiSebastiano P., Di Mola F.F., Bockman D.E. et al. Chronic pancreatitis: the perspective of pain generation by neuroimmune interaction //Gut. - 2003. - V. 52. -P. 907-911.

132. Duffas J. P.A controlled randomized multicenter trial of pancreatogastrostomy or pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy//Am. J.Surg. - 2005. - Vol. 189. - P. 720-729.

133. Dumasy V., Delhaye M., Cotton E., Deviere J. Fat malabsorption screening in chronic pancreatitis //Am. J. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 99. - P. 1350-1354.

134. Egorov V., Vishnevsky V., Shastny A., et al. Our Experience of Duodenal Dis-trophy Treatment //Pancreas. - 2009 - V. 8. - P. 994 - 1002.

135. Etemad B., Whitcomb D.C. Chronic Pancreatitis: Diagnosis, Classification, and New Genetic Developments //Gastroenterology. - 2001. - Vol.120. - P. 682-707.

136. Fan S.T., Lai E.C.S., Mok F. et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy //N. Engl. J. Med. -1993. -T. 328. -P.228-232.

137. Folsch U.R., Nitsche R., LudtkeR.Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis //The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis //N. Engl. J. Med. -1997. - Vol. 336. - P. 237- 242.

138. Frey C.F., Andersen D.K. Comparison of local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (Frey procedure) and duo-

denum-preserving resection of the pancreas head (Beger procedure) //World J. Surg.

- 2003. - Vol. 27. - P. 1217-1230.

139. Gislason H., Horn A., Hoem D. Acute pancreatitis in Bergen, Norway. A study on incidence, etiology and severity //Scand. J. Surg. - 2004. - Vol. 93. -№1.- P.29-33.

140. Glowka T.R., Kalff J.C., Pantelis D. et al. Secondary surgery subsequent to distal pancreatectomy //Hepatogastroenter. - 2010. - Vol. 57, - №101. - P.952-956.

141. Gullo L., Migliori M., Olah A., Farkas G. Acute Pancreatitis in Five European Countries: Etiology and Mortality //Pancreas. - 2002. tom24. -P. 223-227.

142. Gullo L., Migliori M., Pezzilli R., Olah A., Farkas G. An update on recurrent acute pancreatitis: data from five European countries//Am. J.Gastroenterol.-2002. -T. 97. -P. 1959-1962.

143. Gupta R., Patel K., Calder P.C.A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis (APACHE-II, or = 6) //Pancreatology. - 2003. - Vol. 3. - P.406- 413.

144. Hardt P.D., Bretz L., Krauss A. et al. Pathological pancreatic exocrine function and duct morphology in patients with cholelithiasis //Dig. Dis. Sci. -2001. - Vol. 46.

- P. 536-539.

145. Hogan W.J., Sherman S., Pasricha P. Sphincter of Oddi manometry //Gastrointest. Endosc. - 1997. - Vol. 45. - P. 342 - 348.

146. Isenmann R., Runzi M., Kron M. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial //Gastroenterology. - 2004. - Vol. 126.- №4. - P. 1195 - 1198.

147. Johnson C.D. Transient organ failure is not a lethal complication of acute pancreatitis //Pancreas. - 2002. - Vol. 25. - P. 435-440.

148. Johnson C.D., Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis //Gut. - 2004. - Vol. 53. - P. 1340344.

149. Johnson C.D., Howse F., Fitzsimmons D.et al. Quality of life after pancreatectomy //Ann. Surg. Oncology. - 2007. - Vol. 14, - №2 - P.750-751.

150. JohnsonC.D.Руководство по ведению больных с острым панкреатитом //B.MGuideline. UK Working group on acute pancreatitis University Surgical Unit. General Hospital, Southampton UK. -2007. -18 р

151. Kaw M., Al-Antaably Y., Kaw P. Management of gallstone pancreatitis: cholecystectomy or ERCP and endoscopic sphincterotomy //Gastroitest.Endoscopy.-2002.

- Vol. 56.- № 1. -P.61-65.

152. Kaw M., Brodmerkel G.J. ERCP, biliary crystal analysis, and sphincter of Oddi manometry in idiopathic recurrent pancreatitis //Gastrointest. Endosc.-2002. - V. 55. -P.157-162.

153. King N.K., Powell J.J. Redhead D.A simplified method for computed tomographic estimation of prognosis in acute pancreatitis//Scand. J. Gastroenterol .-2003.

- V. 38. - P. 433-436.

154. King N.K.,Siriwardena A.K. European survey of surgical strategies for the management ofsevere acute pancreatitis //Am. J. Gastroenterol. - 2004. -Vol.99.- №4. - P.719 - 728.

155. Kohut M., Nowak A., Nowakowska-Dulawa E., Kaczor R., Marek T: The frequency of bile duct crystals in patients with presumed biliary pancreatitis //Gastrointest.Endosc. - 2001. - Vol. 54. - P. 37-41.

156. Koornstra J.J., Fry L., Monkemuller K. ERCP with balloon-assisted enteroscopy technique: A systematic review //Dig. Dis. - 2008.- № 26. - P. 324- 329.

157. Kung R.D., Cai A.W., Brown J.M. The postcholecystectomy syndrome: a re-viewetiolodi and current ahhroaches to management //Gastroenterology Insights. -2012. - V. 4. - № 1. -P. 1 - 6.

158. Lankisch P.G., Assmus C., Maisonneuve P., Lowenfels A.B. Epidemiology of pancreatic diseases in Luneburg County. A study in a defined german population //Pancreatology. - 2002.- №5. - P. 469-477.

159. Lankisch P.G., WarneckeB.,Bruns D.The APACHE-II score is unreliable to diagnose necrotizing pancreatitis on admission to hospital //Pancreas. - 2002. -

Vol.24.- №3. - P.217 - 222.

160. Lee S.P., Nicholls J.F., Park N.Z. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis //N.Engl.J.Med.- 1992. - Vol.326. - P.589-593.

161. Levy P., Barthet M., Mollard B.R. et al. Estimation of the prevalence and incidence of chronic pancreatitis and its complications //Gastroenterol. Clin. Biol. -2006. - Vol. 30.- №6-7. - P.838-844.

162. Levy P., HastierP., Arotcarena R.Efficacy of lanreotide 30 mg on prevention of pain relapse afteroral refeeding in patients with necrotizing acute pancreatitis. A phase Ilprospective multicentre study //Pancreatology. - 2004.- № 3. - P. 229232.

163. Lin Y., Tamakoshi A., Matsuno S. et al.Nationwide epidemiological survey of chronic pancreatitis in Japan //J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 35.- №2. - P.136-141.

164. Lowes J.R., Rode J., Lees W.R., Russell R.C., Cotton P.B. Obstructive pancreatitis: unusual causes of chronic pancreatitis //Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. -P.1129-1133.

165. Lu N., Feng X.Y., Hao S.J. et al. 64-slice CT perfusion imaging of pancreatic adenocarcinoma and mass-forming chronic pancreatitis //Acad. Radiol. - 2011. -Vol. 18, - №2. - P.81-88.

166. McKayA. Meta-analysis of pancreaticojejunostomy versus pancreatogastrostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy //Br. J. Surg. - 2006. - Vol. 93. - P. 929-936

167. Mishra G., Pineau B.C. Infectious complications of pancreatitis: diagnosis and management //Curr. Gastroenterol. Rep. - 2004. -Vol.6.- №4. - P.280 -286.

168. Misra S.P., Gulati P., Choudhary V., Anand B.S. Pancreatic duct abnormalities in gall stone disease: an endoscopic retrograde cholangiopancreatographic study //Gut. - 1990. - Vol. 31. -P. 1073-1075.

169. Nathens A.B., Curtis J.R., Beale R.J. etal. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis //Crit. Care. Med. -2004.- Vol. 32.- P.2524-2536.

170. Neoptolemos J.P., Carr-Locke D.L., London N.J.etal.Controlled trial of urgent

endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones//Lancet. -1988. - №2. -P.979-983.

171. Neoptolemos J.P., Kemppainen E.A., Mayer J.M. Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary trypsinogen activation peptide: a multicentre study //Lancet. -2000. - Vol. l355. - P. 1955- 1960.

172.NortonS.A. AldersonD.Endoscopic ultrasonography in the evaluation of idiopathic acute pancreaatitis //British J. ofSurg. - 2000. -Vol. 87. -P.1650-1655.

173. Pandol S.J., Lugea A., Mareninova O.A. et al. Investigating the pathobiology of alcoholic pancratitis //Alcohol Clin. Exp. Res. - 2011. - Vol. 35, - №5. - P.830-837.

174. PattiM.G., PellegriniC.A. Gallstone pancreatitis//Surg. Clin. North. Am.-1990.-Vol.70.- P.1277-1295.

175. Pezzilli R., Morselli-Labate A.M. Alcoholic pancreatitis: pathogenesis, incend-ence and treatment with special reference to the associated pain //Int. J. Environ. Res. Public Health. - 2009. - Vol. 6, - №11. - P.2763-2782.

176. Poves I., Fabregat J., Biondo S. Results of treatment in severe acute pancreatitis //Rev. Esp. Enferm. Dig.- 2000. - Vol.92. - №9.- P. 586-594.

177. Prat F., Edery J., Meduri B., Chiche R.etal.Early EUS of the bile duct before endoscopic sphincterotomy for acute biliary pancreatitis //Gastrointest.Endosc.-2001. -Vol.54.- P.724-729.,

178. Raraty M.G., ConnorS. Acute pancreatitis and organ failure: pathophysiology, natural history, and management strategies //Curr. Gastroenterol. Rep. -2004. - Vol.6.- №2. - P.99 - 103.

179. Rau B., Cebulla M. Robert J.H.etal. Early prediction of acute pancreatitis: prospective studycomparing CT-scans, Ranson, Glasgow, APPACHE-II scores, and various serum markers //World J. Surg. -2002. - Vol. 26.- № 5. - P. 612619.

180. Riediger H. Adam U., Fischer E. et al. Long-term outcome after resection for chronic pancreatitis in 224 patients //J. Gastrointest. Surg. - 2007. - Vol. 11, - №8. -P. 949-959.

181. Runzi M., LayerP.,BuchlerM.W.The therapy of acute pancreatitis. General guidelines //Z. Gastroenterol. - 2000. - Vol.38. -P.571-581.

182. Rusch W., Philipp J., Gebhardt Ch. Endoscopic duct obstruction in chronic pancreatitis //Endoscopy. - 1979. - Vol. 11.- №1. - P.43-46.

183. Sah R.P., Pannala R., Chari S.T. et al. Prevalence, diagnosis and profile of autoimmune pancreatitis presenting with features of acute or chronic pancreatitis //Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2010. - Vol. 8, - №1. - P.91-96.

184. Sakaguchi Y., Inaba M., Kusafuka K. et al. Establishment of animal models for three types of pancreatitis and analyses of regeneration mechanisms //Pancreas. -2006. - Vol. 33, - №4. - P.371-381.

185. Schneider A., Lohr S., Singer M. The MANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease //Gastroenterol. - 2007. - V. 42. - P. 1 -19

186. Schneider A., Singer M.V. Alcoholic pancreatitis //Dig. Dis. - 2005. - Vol. 23/-№3-4. - P.222 -231.

187. Sharma V.K., Howden C.W.Metaanalysis of randomized controlled trials of en-doscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis //Am. J.Gastroenterol.-1999. -Vol. 94. - P. 3211 -3214.

188. Shemesh E., Czemiak A.etal. Early endosscopicsphincterotomy in the management of acute gallstone pancreatitis in elderly patients //Am. J. Geriatr. Soc. - 1990.-Vol. 38.- P. 893 -896.

189. Sherman S., Lehman G.A. Sphincter of Oddi Dysfunction: Diagnosis and Treatment //JOP. J. Pancreas (Online). - 2001. -Vol.2. -P.382-400.

190. Shrikhande S. V. Pancreatic anastomoses after pancreaticoduodenectomy: do we need further studies? //World J. Surg. - 2005. - Vol. 29.- P. 1642-1649.

191. Singh L., Bakshi D.K., Majumdar S. et al Mitochondrial dysfunction and apop-tosis of acinar cells in chronic pancreatitis. //J. Gastroenterol. - 2008. - Vol.43.- №6. - P.473-483.

192. Stevens T., Parsi M.A.Endoscopic ultrasound for the diagnosis of chronic pancreatitis //World J. Gastroenterol. - 2010. - Vol.16.- №23. - P.2841-2850.

193. Strate T., Bachmann K., Busch P.et al. Resection vs. drainage in treatment of chronic pancreatitis: long-term results of a randomized trial //Gastroenterology. -2008. - Vol.134, - №5. - P.1406-1411.

194. Strobel O. Buchler M.W., Werner J. Surgical therapy of chronic pancreatitid: Indications, techniques and results //Int. J. Surg. - 2009.- №4. - P.305-312.

195. Tarnasky P.R., Hoffman B., Aabakken L. et al. Sphincter of Oddi dysfunction is associated with chronic pancreatitis //Am. J. Gastroenterol. - 1997. -Vol. 92. - P. 1125-1129.

196. Testoni P.A. Aetiologies of Recurrent Acute Pancreatitis: Acute or Chronic Relapsing Disease? //J.O.P. J. Pancreas (Online). - 2001. -Vol. 2. - P.357-367.

197. Testoni P.A., Caporuscio S., Bagnolo F.etal. Idiopathic recurrent pancreatitis: long-term results after ERCP, endoscopic sphincterotomy, or ursodeoxycholic acid treatment //Am. J. Gastroenterol. - 2000. -Vol. 95. -P. 1702-1707.

198. Toouli J., Brook-Smith M., Bassi C. Guidelines for the management of acute pancreatitis //J. Gastroenterol. Hepatol. - 2002. - Suppl. 17. - S. 15 - 39.

199. Uhl W., Roggo A., Kirschstein T. Influence of contrast-enhanced computed tomography on course and outcome in patients with acute pancreatitis //Pancreas.-

2002. - T. 24. - P. 191- 197.

200. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis //Pancreatology.-2002. -Vol. 2. - P. 565- 573.

201. van Baal M.C., Besselink M.G., Bakker O.J., et al. Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis: a systematic review//Ann. Surg. - 2012. - V. 255. -P. 860-866.

202. vanBrummelen S.E., Venneman N.G., van Erpecum K.J. et al. Acute idiopathic pancreatitis: does it really exist or is it a myth? //Scand .J.Gastroenterol. Suppl. -

2003. - V. 239. - V. 117-122.

203. Van Geenen E.J., van der Peet D.L. et al. Etiology and diagnosis of acute biliary pancreatitis//Nat. Rev.Gastroenterol.Hepatol. - 2010. Epub. - P. 495-502.

204. vanWesterloo D.J., Rauws E.A., Hommes D. et al. Pre-ERCP infusion of semapimod, a mitogen-activated protein kinases inhibitor, lowers post-ERCP hy-peramylasemia but not pancreatitis incidence //Gastrointest.Endosc. - 2008. - V. 68. - P. 246-254.

205. Varshney S., Johnson C.D. Pancreas divisum //Int. J. Pancreatol. - 1999. -Vol. 25. - P. 135-141.

206. Venneman N.G., van Erpecum K.J. Gallstone disease: primary and secondary prevention //Best.Pract. Res.Clin.Gastroenterol. - 2006. - V. 20. - P. 1063-1073.

207. Villatoro E., Bassi C., Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis //Cochrane Database Syst. Rev. -2006.- CD -002941.

208. Vitale G.C., Reed D.N., Nguyen C.T. Endoscopic treatment of distal bile duct stents in patients with chronic pancreatitis //Surg. Endosc. - 2000. - V. 14. - P. 227 -231.

209. Wada K., Takada T., Hirata K. et al. Treatment strategy for acute pancreatitis //J.Hepatobil. Pancreatic. Sci. - 2010. - V. 17. - P. 79-86.

210. Wente M. N. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) //Surgery. - 2007. - Vol. 142. - P. 761-768.

211. Wereszczynska-Siemiatkowska U., MroczkoB., et al. The importance of in-terleukin 18, glutathione peroxidase, and selenium concentration changes in acute pancreatitis//Dig. Dis. Sci. - 2004. - Vol.49.- №4. - P.642 - 650.

212. Werner J., HartwigW.,Uhl W. Useful markers for predicting severity and monitoring progression of acute pancreatitis //Pancreatology. - 2003. - Vol.3.-№2. - P. 115 - 127.

213. Werner J., UhlW., Hartwig W.Modern phase-specific management of acute pancreatitis //Dig. Dis. - 2003. - Vol.21.- №1. -P.38-45.

214. Wilcox C.M., Varadarajulu S., Eloubeidi M. Role of endoscopic evaluation in idiopathic pancreatitis: a systematic review //Gastrointest. Endosc. - 2006. - Vol. 63. -P. 1037-1045.

215. Xu L.H., Qian J.B., Gu L.G., et al. Prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis by epinephrine sprayed on the papilla //J.Gastroenterol. Hepatol. -2011. - V. 26. - P. 1139-1144.

216. Yadav D. Recent advances in the epidemiology of alcoholic pancreatitis //Curr. Gastroenterol. Rep. - 2011. - Vol.13, - №2. - P.157-165.

217. Yamashita Y. Risk factors for and management of delayed intraperitoneal hemorrhage after pancreatic and biliary surgery //J. Surg. - 2007. - Vol. 193. - P. 454459.

218. Yoo J.W., Ryu J.K., Lee S.H. et al. Preventive effects of ulinastatin on post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in high-risk patients: a prospective, randomized, placebo-controlled trial//Pancreas. - 2008. - V. 37. - P. 366-370.

219. Zhang M.M., Cheng J.Q., Lu Y.R. et al. Use of pre-, pro- and synbiotics in patients with acute pancreatitis: a meta-analysis //World J.Gastroenterol. - 2010. - V. 16. - P. 3970-3978.

220. Zheng M., Chen Y., Yang X. et al. Gabexate in the prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials //B.M.C.Gastroenterol.-2007. - V. 7.- P. 6 - 13.

221. Zheng M.H., Bai J.L., Meng B.M. et al. Gabexatemesylate in the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a systematic review and meta-analysis update //Curr.Ther. Res.Clin. Exp. - 2008. - V. 69. - P. 288304.

222. Zheng Z., Xiang G/, et al Pancreaticoduodenectomy versus duodenum-preserving pancreatic head resection for the treatment of chronic pancreatitis //Pancreas. - 2012. - Vol.41.- №1. - P.147 - 152.